Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục bảo hiểm trong mục biểu mẫu nhé..[r]
Trang 1CƠ QUAN CẤP TRÊN:……….
BHXH…… (1)…… (Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14Mẫu số: C88-HD
tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)
TỔNG HỢP THANH TOÁN ĐA TUYẾN NGOẠI TỈNH của…………(2)……….Quý……… năm……….
STT Tên tỉnh, thành phố
Mã tỉnh, thành phố
Điều chỉnh/bổ sung kỳ
trong kỳ
Điều chỉnh/bổ sung kỳ
trong kỳ
Số lượt
Số tiền
Số lượt
Số tiền
Số lượt
Số tiền
Số lượt
Số tiền
Số lượt
Số tiền
Số lượt
Số tiền
A CHI PHÍ TRONG NĂM
I Thanh toán tại cơ sở khám chữa bệnh
…
II Thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH
…
III Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
Trang 2…
B CHI PHÍ NĂM TRƯỚC
I Thanh toán tại cơ sở khám chữa bệnh
…
III Thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH
…
III Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
…
C TỔNG CỘNG (A+B)
NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, họ tên)
TRƯỞNG PHÒNG………….(3)
(Ký, họ tên)
Ngày ….tháng… năm
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu) Ghi chú: (1): Tên cơ quan thông báo đa tuyến
(2): Tên tỉnh, thành phố nhận thông báo
(3): Phòng thực hiện thông báo đa tuyến
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục bảo hiểm trong mục biểu mẫu nhé