Bệnh lao phổi

Đặc điểm của lao phổi có nhiều điểm khác so với bệnh lao ở người không nhiễm HIV: hay gặp các thể lao nặng (lao tản mạn), tổn thương lao thường có vị trí ở vùng thấp, tổn th[r]

Phần III

BỆNH LAO PHỔI

BỆNH SINH LAO PHỔI

1 Đại cương

1.1 Đặc điểm bệnh lao:

- Lao phổi là một bệnh nhiễm khuẩn do trực khuẩn lao (Bacillies de Koch: BK) gây ra

- Là một bệnh lây từ người bệnh sang người lành

- Bệnh diễn biến qua 2 giai đoạn:

Lao nhiễm (lao tiên phát): BK lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể Sau 3 tuần đến 3 tháng, dị ứng lao sẽ hình thành (gọi là tình trạng nhiễm lao)

Lao bệnh: 90% người bị lây chỉ ở giai đoạn lao nhiễm Khi sức bảo vệ cơ thể giảm thì lao nhiễm trở thành lao bệnh

- Là một vấn đề xã hội: bệnh lao liên quan chặt chẽ đến chế độ và tập quán sinh hoạt, nghèo đói, lạc hậu, HIV

- Bệnh có thể phòng và điều trị được: Phòng bệnh bằng cách tiêm chủng vắcxin BCG Lao mới mắc được điều trị sớm, đặc hiệu; điều trị đúng phương pháp sẽ khỏi bệnh hoàn toàn

1.2 Trực khuẩn lao:

+ Các vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn lao người (Mycobacteria tuberculosis hominis) và vi khuẩn lao bò (M bovis) Người ta dùng phản ứng niacin để phân biệt vi khuẩn lao người và vi khuẩn lao bò: vi khuẩn lao người có khả năng sản xuất ra axit nicotinic, mà vi khuẩn lao bò không có khả năng này

- Các Mycobacteria không điển hình (atipical mycobacterium) nằm trong nhóm trực khuẩn kháng cồn và kháng axit Trước đây, các vi khuẩn này thường gây tổn thương phổi không điển hình Từ khi có đại dịch HIV/AIDS thì các Mycobacteria không điển hình thường gây bệnh ở những người bị nhiễm HIV

Đó là các chủng: M avium intracellulaire (MAI), M xenopi, M malmoenese, Người ta dùng phản ứng sensitin để phân biệt giữa BK với nhóm này

+ Đặc điểm của vi khuẩn lao:

- Là trực khuẩn ưa khí tuyệt đối, phát triển tốt nhất ở môi trường có phân áp oxy cao

- BK sinh sản chậm: 20h - 24 giờ/1lần Khi gặp điều kiện không thuận lợi,

BK sinh sản chậm, thậm chí “nằm ngủ“ chờ khi thuận lợi sẽ tiếp tục sinh sản

- BK có thể thay đổi dưới tác động của môi trường Nhờ đặc điểm này, người

ta nuôi cấy BK trong môi trường có mật để tạo ra BCG Guerin) BCG là loại trực khuẩn không gây bệnh, dùng để tiêm chủng phòng lao

(Bacillus-Canmette BK có sức đề kháng cao với các thuốc khử trùng thông thường: cồn 900 giết

BK trong vòng 3 - 5 phút, ở nhiệt độ 420C thì BK ngừng phát triển; với nhiệt độ

1000C thì BK chết trong vòng 1 phút; ở ngoài ánh sáng thường thì 10 ngày sau mới mất độc tính; BK sống được 3 tháng trong sách vở; tia cực tím giết BK trong 2-3 phút; axít phenic 5% diệt được BK sau 1 phút, nhưng chất sát trùng diệt BK tốt nhất là cloramin B 3% - 5%

1.3 Đáp ứng miễn dịch trong lao:

Đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao do lympho T và đại thực bào thực hiện thông qua lymphokin gọi là đáp ứng miễn dịch thông qua trung gian tế bào

Khi cơ thể tiếp xúc với BK thì cơ thể sinh ra LT và LDTH Cơ thể tiếp xúc với

BK lần 2 thì các lympho bào này phản ứng và sinh yếu tố hoà tan (lymphokin) Lymphokin hoạt hoá đại thực bào (yếu tố hoá ứng động đại thực bào): MIF (migration inhibition factor: yếu tố ức chế di tản đại thực bào) có tác dụng giữ chân đại thực bào; MAF (macophage activiting factor: yếu tố hoạt hoá đại thực bào) có tác dụng chiêu mộ, hấp dẫn đại thực bào đến nơi có BK và tiêu diệt BK

2 Bệnh sinh lao phổi:

2.1 Nguồn bệnh:

Nguồng bệnh là người bị lao phổi có BK (+) ở đờm

2.2 Đường lây:

+ Bệnh lây theo đường hô hấp là chủ yếu do bệnh nhân nói, ho khạc đờm có

BK hoặc đờm khạc ra khô thành bụi và bay lơ lửng trong không khí Các hạt nước bọt hoặc hạt bụi có đường kính < 10m chứa BK có khả năng tới được phế nang Tại phế nang, BK phát triển và lan tràn

+ Đường tiêu hoá: ít gặp, chỉ xảy ra sau khi uống phải sữa tươi có BK (lao ở

vú bò) Lây truyền theo đường này đòi hỏi số lượng BK phải nhiều gấp hàng nghìn lần so với lây theo đường hô hấp

+ Các đường khác: da và niêm mạc, bào thai rất hiếm gặp

2.3 Những yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm và mắc bệnh lao:

- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải: dùng corticoid kéo dài; nhiễm HIV/AIDS; mắc các bệnh mạn tính (đái tháo đường, bụi phổi, suy thận mạn tính, chửa đẻ, mổ cắt dạ dày )

- Di truyền: người có hệ HLA-DR2 dễ mắc bệnh lao hơn

- Tuổi, giới, chủng tộc cũng thấy liên quan đến nguy cơ nhiễm lao

- Sau chấn thương và sau phẫu thuật

2.4 Cơ chế bệnh sinh lao tiên phát:

Trong lao tiên phát, cơ thể đáp ứng với BK qua 2 quá trình:

+ Quá trình đáp ứng không đặc hiệu

+ Quá trình đáp ứng đặc hiệu

2.4.1 Quá trình đáp ứng không đặc hiệu:

Quá trình đáp ứng không đặc hiệu còn gọi là thời kỳ tiền dị ứng Thời kỳ này kéo dài 2 - 8 tuần BK vào cơ thể qua các hạt nước bọt đến phế nang gây nên phản ứng viêm xuất tiết fibrin-bạch cầu Lúc này, cơ thể chưa có dị ứng với lao,

do đó đáp ứng của cơ thể là một phản ứng viêm không đặc hiệu Đám viêm phế nang này gọi là săng sơ nhiễm Đại thực bào nuốt BK nhưng không tiêu diệt được chúng nên BK vẫn tiếp tục sinh sản Đại thực bào di chuyển theo đường bạch huyết về hạch rốn phổi, đem cả BK về hạch rốn phổi gây viêm hạch rốn phổi cùng bên Đường bạch huyết cũng bị viêm theo cơ chế như vậy 3 yếu tố: săng sơ nhiễm, viêm đường bạch huyết và viêm hạch rốn phổi cùng bên tạo thành phức bộ sơ nhiễm

Khi di chuyển theo đường bạch huyết, một số BK lọt vào dòng máu, đa số chúng bị tiêu diệt, chỉ một số ít sống sót được nằm lại ở những nơi có phân áp oxy cao (đỉnh phổi, khớp, thận) Lúc này, nếu sức đề kháng của cơ thể giảm, BK gây bệnh và tạo nên những huyệt lao lan tràn Sự lan tràn BK thời kỳ này gọi là lan tràn sớm (lan tràn tiền dị ứng) Lúc này, phản ứng Mantoux âm tính

2.4.2 Quá trình đáp ứng đặc hiệu:

Sau khi BK vào cơ thể từ 2 - 8 tuần, cơ thể bắt đầu sản xuất ra kháng thể và các tế bào miễn dịch (lympho bào T, DTH) hình thành miễn dịch và dị ứng lao Phản ứng Mantoux trở nên dương tính Miễn dịch bắt đầu có tác dụng với BK Nếu sức đề kháng tốt sẽ làm ngừng sự lan tràn của BK và gây hoại tử bã đậu, tạo nên môi trường có hại cho BK làm đa số BK bị chết Sau đó, tổn thương được hấp thu, chỗ hoại tử lắng đọng canxi và hình thành vôi hoá Nếu sức đề kháng không tốt, BK lan tràn và chuyển thành lao hậu tiên phát Nếu sức đề kháng không diệt được hết BK, một số chủng BK không hoạt động gọi là BK “ngủ“ Sau này, khi gặp điều kiện thuận lợi, BK sẽ “thức dậy“ hoạt động và thành lao hậu tiên phát

Đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với BK là miễn dịch qua trung gian tế bào; còn miễn dịch dịch thể chỉ có vai trò phụ Diệt BK nhờ lympho Th1 và đại thực bào, thông qua điều hoà miễn dịch Đại thực bào được hoạt hoá bởi IFN  (Interferon ) và các cytokin khác để diệt BK Lympho TCD4 giữ vai trò nhạc trưởng trong đáp ứng miễn dịch tế bào Tăng cảm muộn (DTH) là biểu hiện của

sự tương tác giữa miễn dịch qua trung gian tế bào và trực khuẩn lao Người ta có thể xác định được hiệu quả quá trình đáp ứng miễn dịch này bằng test tuberculin (phản ứng Mantoux)

2.4.3 Đặc điểm của lao tiên phát:

- Mẫn cảm tổ chức cao

- Hay có tổn thương ở hạch rốn phổi và hạch trung thất

- Săng sơ nhiễm thường ở 2/3 dưới phổi

- Tổn thương là viêm xuất tiết và hoại tử bã đậu; rất hiếm có nhuyễn hoá thành hang

- Lan tràn chủ yếu theo đường máu và bạch huyết

- Ít có dấu hiệu lâm sàng

- Đa số tiến triển tốt và khỏi; khi khỏi để lại vôi hoá

2.5 Cơ chế lao hậu tiên phát:

2.5.1 Lao tiên phát tiến thẳng sang lao hậu tiên phát:

Do sức đề kháng của cơ thể giảm, BK tiếp tục sinh sản, lan tràn và phát triển thành lao hậu tiên phát ngay trong thời kỳ lao tiên phát Cơ chế này hay gặp ở người đồng nhiễm lao và HIV/AIDS do lympho TCD4 giảm nhiều

2.5.2 Tái hoạt động nội tại:

Tái hoạt động nội tại là cơ chế phát bệnh chủ yếu BK nằm “ngủ” từ những tổn thương sơ nhiễm cũ, nay do điều kiện thuận lợi, sức đề kháng cơ thể giảm,

BK “thức dậy“ hoạt động, sinh sản, phát triển thành lao hậu tiên phát Thời gian tái hoạt động nội lai có thể từ vài tháng đến vài chục năm

2.5.3 Tái nhiễm ngoại lai:

Tái nhiễm ngoại lai là tình trạng mắc lao mới sau khi lao sơ nhiễm đã khỏi BK mới xâm nhập vào cơ thể và gây bệnh làm xuất hiện tổn thương lao mới Người ta xác định được vào khoảng 30% bệnh nhân mắc lao theo cơ chế này

2.6 Đặc điểm của lao hậu tiên phát:

- Đã có miễn dịch chống lao một phần, phản ứng Mantoux dương tính từ trước

- Tổn thương xuất tiết tăng sinh, nhiều xơ hoá, hay có hoại tử bã đậu, hiếm có viêm hạch rốn phổi

- Nhiều triệu chứng lâm sàng

- Tiến triển từng đợt, bán cấp hoặc mạn tính

- Lan tràn theo đường tiếp cận hoặc đường phế quản là chủ yếu Lan tràn đường máu thường chỉ khu trú ở phổi, ít khi gây bệnh ngoài phổi

- Thường gặp nhiều dạng tổn thương: cục nhỏ, nốt, thâm nhiễm, xơ hang, hạt kê

- Thường khu trú ở thuỳ trên và phân thuỳ 6 của thuỳ dưới

LÂM SÀNG LAO PHỔI

1 Phân loại lao phổi

1.1 Phân loại của Lopo de Carvalho :

Có 4 thể xếp theo số như sau:

Ví dụ: 1a = lao thâm nhiễm , 1b = lao thâm nhiễm có hang

1.2 Phân loại của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (1990) :

Dựa vào tổng diện tích tổn thương lao của 2 phổi và tổng đường kính của các hang lao, Hội lồng ngực Hoa Kỳ chia ra:

+ Lao nhẹ: không có hang, tổng diện tích tổn thương < 1 phân thuỳ phổi + Lao vừa: tổng đường kính các hang < 4 cm, tổng diện tích tổn thương < 1 thuỳ phổi

+ Lao nặng: tổng đường kính các hang hoặc 1 hang > 4 cm, tổng diện tích tổn thương > 1 thuỳ phổi

3 Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (1998)

Phân loại bệnh lao theo điều trị

Lao mới Bệnh nhân chưa bao giờ được điều trị thuốc chống lao hoặc đã dùng thuốc

lao nhưng chưa quá 1 tháng

Lao tái phát - Bệnh nhân đã bị bệnh lao nhưng được xác nhận đã được điều trị khỏi và

hiện tại đang bị lao phổi, AFB (+)

Lao thất bại

điều trị ** - AFB (+) trong quá trình điều trị, hoặc dương tính trở lại từ tháng điều trị

thứ 5 trở đi, hoặc trước điều trị AFB (-) nhưng (+) xuất hiện sau 2 tháng điều trị

Lao tái trị - Đã điều trị  1 tháng và điều trị lại sau  2 tháng bỏ trị

Lao mạn tính ** AFB vẫn còn (+) sau khi tái điều trị đợt 2 theo chế độ DOT *

Chuyển đi Bệnh nhân đang điều trị ở một trạm lao thì chuyển điều trị tới 1 trạm lao

khác

Ghi chú:

* DOT= directly observed treatment = Điều trị dưới sự giám sát trực tiếp (của nhân viên y tế)

** Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi cũng có thể là lao thất bại điều trị, lao mạn tính, nhưng hiếm gặp hơn và phải có bằng chứng mô bệnh hoặc vi khuẩn học

1.4 Phân loại lâm sàng của Liên Xô (cũ):

Lao cơ quan hô hấp thuộc nhóm II, gồm 12 thể:

1 Phức bộ lao tiên phát

2 Lao hạch bạch huyết trong lồng ngực

3 Lao phổi tản mạn

4 Lao phổi thể huyệt

5 Lao phổi thâm nhiễm

6 U lao

7 Lao hang

8 Lao xơ hang

9 Lao xơ phổi

10 Lao màng phổi

11 Lao đường hô hấp trên, khí quản, phế quản

12 Lao cơ quan hô hấp phối hợp bệnh bụi phổi nghề nghiệp

2 Lao tiên phát ở phổi (lao sơ nhiễm)

- Mắt: có thể thấy viêm kết mạc bọng nước nằm ở vùng rìa giác mạc có đường kính 1- 3mm, thường ở một bên mắt; có thể có nhiều nốt phỏng, màu vàng nhạt hoặc xám

- Khám phổi: gõ đục vùng gian sống-bả do hạch rốn phổi và hạch trung thất to; ran nổ nghe thấy ở thuỳ dưới là vị trí thường gặp của săng sơ nhiễm Đôi khi có tiếng rít cục bộ do hạch to chèn ép vào phế quản; xẹp phổi; tràn dịch màng phổi; hội chứng trung thất (do chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thần kinh hoành )

- Có thể gặp lao ngoài phổi: lao hạch ngoại vi, lao màng não (có hội chứng màng não ), lao xương khớp, lao màng bụng (cổ trướng, hạch mạc treo to)

2.3 Cận lâm sàng:

- X quang phổi điển hình gồm: (1) một đám mờ thuần nhất, đường kính khoảng 1 - 7cm, ở người lớn thường có vị trí ở thuỳ dưới, ở trẻ em hay gặp ở thuỳ trên, rất hiếm khi có hang; (2) hạch rốn phổi hoặc trung thất cùng bên to; (3) các đường mờ nối liền giữa hai tổn thương nói trên (viêm mạch bạch huyết) Ba tổn thương này tạo nên hình ảnh "quả tạ" Hình ảnh săng và hạch rốn phổi vôi hoá được gọi là phức hợp tiên phát Ranke

Tổn thương có thể chỉ ở nhu mô phổi hoặc chỉ ở hạch rốn phổi hoặc hạch phế quản

khí-Hình ảnh khác: viêm rãnh liên thuỳ, thường là rãnh liên thuỳ nhỏ bên phải; tràn dịch màng phổi; xẹp phổi thuỳ do hạch chèn ép, thường xẹp thuỳ giữa phải

- Phản ứng tuberculin trong da với 5 đơn vị tuberculin PPD đọc sau 72 giờ (phản ứng Mantoux): có giá trị chẩn đoán khi chuyển từ âm tính sang dương tính hoặc dương tính ở trẻ chưa tiêm chủng BCG Mantoux dương tính khi đường kính cục sẩn  10mm Đối với trẻ đã tiêm chủng BCG, kết quả dương tính khi đường kính cục sẩn  15mm Mantoux thường âm tính đối với trẻ bị suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch,

- Soi trực tiếp hoặc cấy tìm vi khuẩn lao từ đờm, nước rửa dạ dày có tỷ lệ dương tính thấp, ít khi vượt quá 20%

2.4 Chẩn đoán:

- Dựa vào tiền sử có tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi AFB (+); sốt kéo dài, ho kéo dài, trẻ biếng ăn, sút cân, suy dinh dưỡng

- Phản ứng Mantoux dương tính…

- Tìm thấy vi khuẩn lao trong đờm, dịch dạ dày

- Tổn thương X quang gợi ý chẩn đoán

- Mô bệnh, tế bào dương tính (hình ảnh nang lao)

- Các xét nghiệm khác trong chẩn đoán lao dương tính (PCR, ELISA )

2.5 Tiến triển, biến chứng:

- 90% lao tiên phát tự khỏi không cần điều trị, phản ứng tuberculin dương tính (tình trạng nhiễm lao)

- Một số có phản ứng quá mẫn như: ban đỏ nút, viêm kết mạc bọng nước

- Một số chuyển sang lao hậu tiên phát, trong đó có những thể nặng như lao tản mạn, lao màng não, lao màng ngoài tim

3 Lao phổi hậu tiên phát

3.1 Định nghĩa:

Lao hậu tiên phát là bệnh lao xuất hiện ở cơ thể đã có đáp ứng miễn dịch dị ứng với lao - tức là đã mắc lao tiên phát

Lao phổi chiếm tỷ lệ 80% các thể lao hậu tiên phát, là nguồn lây chủ yếu

3.2 Một số thể lao phổi hậu tiên phát:

3.2.1 Lao thâm nhiễm:

- Là thể lao hay gặp nhất ở người lớn với tỷ lệ 60 - 80% Bệnh nhân thường

có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc rõ Khám phổi có thể thấy hội chứng đông đặc, hội chứng hang Hình ảnh thâm nhiễm trên phim X quang là đám mờ có đường kính từ 1cm trở lên Thâm nhiễm lao thường ở phân thuỳ 1 và 2 (thuỳ trên) hoặc phân thuỳ 6 (thuỳ dưới) ở 1 hoặc 2 bên phổi, đậm độ nhạt, bờ không

rõ, hay có phá huỷ, tỷ lệ có hang trên 50%; hay có các huyệt lao lan tràn theo đường phế quản sang vùng phổi lành; có thể gặp tổn thương xơ gây co kéo cơ quan lân cận

- Dựa vào X quang, người ta phân chia một số thể lao thâm nhiễm như sau: Thâm nhiễm tròn Assman

Thâm nhiễm khu trú

Thâm nhiễm mây mù

Thuỳ viêm lao

Phế quản-phế viêm lao

Viêm phổi bã đậu

3.2.2 Lao xơ hang:

- Là thể lao cuối cùng của các thể lao phổi có hang, tiến triển mạn tính, gây nhiều biến chứng Thể lao này thường gặp ở những bệnh nhân không được điều trị hoặc điều trị không đúng hoặc bỏ trị, bệnh nhân suy giảm miễn dịch

- Lao xơ hang có những đặc điểm:

Bệnh sử lâu ngày, thường từ một năm trở lên; có các đợt tiến triển xen kẽ với những đợt ổn định Bệnh nhân suy kiệt, có khi suy kiệt nặng chỉ có "da bọc xương"; hay gặp biến chứng tràn khí màng phổi, ho máu, lao phế quản, tâm-phế mạn, khí phế thũng

X quang phổi: có nhiều tổn thương xơ gây co kéo mạnh các cơ quan lân cận

và có các hang xơ (hang có bờ rõ, méo mó) Đồng thời, trên X quang còn thấy tổn thương mới ở vùng phổi lân cận (thâm nhiễm, hang, các nốt), lan tràn lao theo đường phế quản; thường có dầy dính màng phổi

Tỷ lệ soi, nuôi cấy đờm dương tính cao

3.2.3.2 Lâm sàng:

- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc thường rõ rệt trong lao tản mạn

- Triệu chứng hô hấp: khó thở là triệu chứng thường gặp, có thể khó thở nhẹ, chỉ xuất hiện khi gắng sức hoặc khó thở nặng tím tái; ít gặp ho ra máu

- Triệu chứng thực thể nghèo nàn: nghe phổi ít khi thấy triệu chứng hoặc chỉ thấy rì rào phế nang thô ráp Có thể nghe được ran nổ đối xứng hai bên phổi vùng đỉnh hoặc gian sống-bả; có thể có hội chứng tràn dịch màng phổi Trong lao kê cấp tính, gõ thấy vang do biến chứng khí thũng phổi

- Triệu chứng ở những cơ quan khác: gan và lách to, tổn thương ở họng, thanh quản, màng não và thần kinh trung ương, màng bụng, phần phụ Soi đáy mắt có thể thấy củ hắc mạc

3.2.3.3 Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: Có thể gặp phản ứng tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu có thể tăng tới 40.000, 60.000 BC/mm3), có bạch cầu non trong máu ngoại vi; nhưng có thể bạch cầu giảm (2000 - 4000/mm3) Bạch cầu lympho và mono tăng Tốc độ máu lắng tăng cao; hematocrite giảm, kali máu giảm, phôtphataza kiềm tăng nhẹ

- X quang phổi: Trong lao tản mạn cấp tính (lao kê), hai phổi có nhiều nốt mờ đường kính < 2mm, đối xứng hai bên Có thể thấy hạch sơ nhiễm vôi hoá ở rốn phổi

- Trong lao tản mạn đường máu bán cấp hoặc mạn tính, các nốt mờ kích thước không đều, đường kính 3 - 6mm, đối xứng hai bên, mật độ cao hơn ở nửa trên của phổi; có thể có phá huỷ tạo nên hang riềm mỏng ở ngoại vi phổi (hình ảnh "đóng dấu") Tổn thương xoá hết sau 3 - 4 tháng điều trị lao (ở phần lớn các trường hợp)

- Phản ứng Mantoux trong lao tản mạn cấp tính (lao kê) thường âm tính; tỷ lệ dương tính ở khoảng 50% các trường hợp Lao tản mạn bán cấp và mạn tính thì phản ứng Mantoux dương tính mạnh

- Nuôi cấy đờm, dịch rửa dạ dày: tỷ lệ BK dương tính khoảng 30%

- Xét nghiệm khác: PCR hoặc ELISA dương tính

3.2.3.4 Chẩn đoán:

Chẩn đoán lao tản mạn cấp tính khi bệnh cảnh lâm sàng và X quang gợi ý, đồng thời có bằng chứng vi trùng hoặc mô bệnh học lao ở ít nhất hai cơ quan trở lên Ví dụ: soi, cấy đờm dương tính và sinh thiết màng bụng dương tính

- Đối với lao tản mạn bán cấp, mạn tính: căn cứ vào đặc điểm gợi ý của lâm sàng, X quang phổi; kết quả xét nghiệm vi trùng và mô bệnh dương tính

- PCR, ELISA dương tính là những bằng chứng rất có giá trị để chẩn đoán lao tản mạn

3.2.4 Lao phổi ở người nhiễm HIV/AIDS:

Khoảng 50% số người nhiễm HIV/AIDS bị tử vong vì bệnh lao Nhiễm HIV làm cho lao nhiễm dễ chuyển thành lao bệnh, tăng tỷ lệ lao tái phát và tăng khả năng bị lây nhiễm khi tiếp xúc với nguồn lây Ngược lại, bệnh lao làm cho nhiễm HIV/AIDS tiến triển nặng hơn và nhanh hơn Đặc điểm lâm sàng của lao trên người nhiễm HIV/AIDS như sau:

- Khi lympho TCD4 (+) > 200/mm3 thìlao phổi gặp nhiều hơn lao ngoài phổi, đồng thời đặc điểm lâm sàng và X quang cũng tương tự như lao phổi ở người không nhiễm HIV

- Khi lympho TCD4(+) < 200/mm3 thì lao ngoài phổi gặp nhiều hơn lao phổi Đặc điểm của lao phổi có nhiều điểm khác so với bệnh lao ở người không nhiễm HIV: hay gặp các thể lao nặng (lao tản mạn), tổn thương lao thường có vị trí ở vùng thấp, tổn thương rộng, thay đổi nhanh, ít có phá huỷ nhưng hay có hạch rốn phổi trung thất, tỷ lệ soi đờm dương tính thấp, Mantoux thường âm tính (đường kính cục sẩn từ 5mm trở lên là dương tính) Mô bệnh thấy ít hoại tử bã đậu, ít tế bào khổng lồ

CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI

1 Đại cương

- Hiện nay, việc chẩn đoán quyết định bệnh lao vẫn phải dựa vào những bằng chứng xác định sự có mặt của trực khuẩn lao (BK) ở nơi tổn thương bằng các kỹ thuật nuôi cấy hoặc mô bệnh Nhưng điều này không phải lúc nào cũng thực hiện được một cách dễ dàng

- Không có triệu chứng lâm sàng và X quang đặc thù cho lao phổi, vì nhiều bệnh khác cũng có những triệu chứng như vậy

- Các phương pháp chẩn đoán lao phổi gồm: lâm sàng, X quang, vi sinh học, phản ứng Mantoux và BCG, nội soi, mô bệnh, tế bào học, các xét nghiệm (máu

và dịch màng phổi) và điều trị thử để chẩn đoán Tuỳ theo hoàn cảnh và điều kiện

mà áp dụng tổng hợp các biện pháp này để chẩn đoán lao phổi

2 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi

2.1 Chẩn đoán lâm sàng:

Tuy lâm sàng chỉ cho hướng chẩn đoán, nhưng nó là phương pháp rất cần thiết, đặc biệt là ở tuyến y tế cơ sở Cần phải khai thác tỉ mỉ tiền sử, bệnh sử và khám bệnh để rút ra những định hướng chẩn đoán

2.1.1 Tiền sử:

Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của lao phổi: tiếp xúc với người bị bệnh lao; bị mắc các bệnh: đái tháo đường, tràn dịch màng phổi, dùng corticoid kéo dài, chấn thương ngực, sức ép, tiêm chích ma tuý, mổ cắt dạ dày, viêm đại tràng mạn

2.1.2 Bệnh sử:

- Khai thác các triệu chứng toàn thân gợi ý một hội chứng nhiễm độc lao: mệt mỏi, ăn kém, mất ngủ, sút cân, sốt về chiều, mồ hôi trộm Tuy nhiên, các triệu chứng này không đặc hiệu vì nó còn gặp trong nhiều bệnh khác

- Chú ý các triệu chứng cơ năng như: ho kéo dài trên 2 tuần mà điều trị kháng sinh không kết quả Ho ra máu tuỳ mức độ, máu tươi hoặc máu cục, nhưng thường có đuôi khái huyết Có thể ho có đờm màu xanh, màu vàng hoặc như chất

bã đậu; đau ngực vùng đỉnh phổi; khó thở khi bệnh nặng Nhưng cũng có thể bệnh không có triệu chứng gì, do bệnh nhân không để ý, hoặc bị che lấp bởi các triệu chứng của các bộ phận khác cũng bị tổn thương

- Triệu chứng thực thể: Trong lao phổi, 92% tổn thương khu trú ở vùng đỉnh phổi Do đó, các dấu hiệu khám được ở vùng đỉnh phổi có giá trị gợi ý lao phổi Cần lưu ý một số hội chứng: Hội chứng đông đặc điển hình hoặc không điển hình; hội chứng hang khu trú ở vùng đỉnh phổi Nhưng các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, đối lập với diện tích tổn thương trên X quang Người ta thấy

12 - 30% bệnh nhân bị lao phổi khi khám thực thể không có triệu chứng gì

2.2 Chẩn đoán X quang:

+ X quang là biện pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi Tuy nó không phải là biện pháp quyết định nhưng nó có giá trị gợi ý và cho hướng chẩn đoán lao phổi

- Những dấu hiệu tổn thương sau đây gợi ý lao phổi:

Tổn thương nốt: hạt kê (đường kính < 2mm), nốt nhỏ (2 - 5 mm), nốt lớn (5 - 10 mm)

- Tổn thương thâm nhiễm: các nốt qui tụ thành đám từ 10 mm trở nên, có thể chiếm cả thuỳ hoặc nhiều thuỳ phổi

- Tổn thương hang: Trong lao phổi thường gặp tổn thương hang: hang nhỏ (đường kính < 2 cm), hang lớn ( 4 cm), hang khổng lồ ( 6 cm)

- Tổn thương xơ: Trong tổn thương lao thường có xơ hoá Cần tìm dấu hiệu co kéo rốn phổi, co kéo rãnh liên thuỳ bé, cơ hoành, khí quản, các khoảng gian sườn hoặc dầy dính màng phổi Những dấu hiệu đó nói lên sự tiến triển mạn tính của bệnh

- Vôi hoá: gặp trong các lao cũ và mạn tính, hoặc di chứng lao ổn định

Các tổn thương trên có thể phối hợp với nhau và thường khu trú ở đỉnh phổi hoặc các phân thuỳ đỉnh của thuỳ dưới (phân thuỳ VI), với đặc điểm lan tràn theo

3 đường: đường máu và bạch huyết (từ đỉnh phổi này lan sang đỉnh phổi kia), đường phế quản (lan tràn chéo từ đỉnh phổi bên này sang đáy phổi bên kia) và đường tiếp cận (sang các phân thuỳ khác hoặc màng phổi)

+ Những kỹ thuật X quang thường áp dụng trong chẩn đoán lao:

- Chiếu điện (ngày nay ít được sử dụng): lợi ích của chiếu điện là quan sát tổn thương khi phổi đang hoạt động nhằm xác định vị trí tổn thương; có thể chẩn đoán nhanh và kiểm tra hàng loạt người một lúc giúp cho phát hiện lao ở tuyến

cơ sở Nhưng chiếu điện dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ như: lao huỵêt, lao kê và lao thâm nhiễm diện hẹp

- Chụp X quang chuẩn (bệnh nhân đứng cách xa bóng Rơnghen 1,8m) tư thế thẳng và nghiêng phải hoặc nghiêng trái Dựa vào phim thẳng và nghiêng có thể xác định được vị trí và tính chất tổn thương (hang, u lao, thâm nhiễm) Đây là kỹ thuật thường được áp dụng trong chẩn đoán lao phổi

+ Chụp cắt lớp thường (tomographie) để phát hiện hoặc xác định các u hoặc hang mà phim chuẩn thẳng và nghiêng không thấy rõ; nhất là để kiểm tra lần cuối sau đợt điều trị lao phổi, mà nghi ngờ vẫn còn hang Phương pháp này có thể cắt được các lớp cách 0,5 - 1cm, từ sau ra trước

+ Chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner) có thể cắt lớp ở nhiều bình diện, lớp cắt mỏng (2mm) nên có thể phát hiện sớm được các loại nốt thâm nhiễm, u lao hoặc hang lao nhỏ để có hướng chẩn đoán lao phổi

+ Chụp Lordotic hoặc Fleischner: nhằm phát hiện những tổn thương bị xương đòn che lấp Kỹ thuật di chuyển bóng Rơnghen lên hoặc xuống để bộc lộ

rõ tổn thương bị che lấp bởi xương đòn

2.3 Chẩn đoán vi sinh học:

Chẩn đoán vi sinh học là phương pháp có giá trị quyết định chẩn đoán Muốn có hiệu quả chẩn đoán cao thì khâu lấy bệnh phẩm xét nghiệm là hết sức quan trọng

2.3.1 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm:

Bệnh nhân thức dậy buổi sáng sau khi vệ sinh răng miệng xong thì ho và khạc đờm vào cốc đựng bệnh phẩm Thường lấy bệnh phẩm ở rìa bãi đờm để soi hoặc cấy khuẩn tìm BK

Nếu bệnh nhân không ho và khạc đờm, có thể cho uống thuốc long đờm hoặc khí dung nước muối sinh lý và vỗ ngực để bệnh nhân dễ khạc đờm Những trường hợp không có đờm, người ta cho bệnh nhân ho trước một lam kính hoặc ngoáy tăm bông ở họng để cấy BK, hoặc soi phế quản rửa hút và cấy BK

2.3.2 Kỹ thuật soi trực tiếp (Nhuộm Ziehl-Neelsen):

Kỹ thuật này cho phép phát hiện vi khuẩn kháng cồn và kháng axit (AFB: acid fast bacilli) Phải có 5.000 vi khuẩn/1ml đờm thì kết quả mới được coi là dương tính Chương trình chống lao Quốc gia qui định đọc kết quả như sau:

- Khi không có vi khuẩn/100-300 vi trường: là âm tính

- Có 1 - 9 vi khuẩn/300 vi trường: ghi số cụ thể đếm được

- Nếu có: 10 - 99 vi khuẩn/100 vi trường = (+)

- Nếu có 1 - 9 vi khuẩn/1 vi trường = (++)

- Nếu có  10 vi khuẩn/1 vi trường = (+++)

Với 6 lần dương tính khi soi kính thì kết quả giá trị tương đương với một lần nuôi cấy

2.3.3 Phương pháp thuần nhất:

Làm loãng đờm bằng NaOH rồi ly tâm lấy cặn để nhuộm Ziehl-Neelsen gọi là phương pháp thuần nhất đờm Kỹ thuật này làm tăng độ nhậy tìm thấy AFB Tỷ lệ tìm thấy AFB theo phương pháp thuần nhất cao hơn phương pháp soi trực tiếp đờm

2.3.5 Phương pháp tiêm truyền động vật:

Phương pháp tiêm truyền động vật chỉ áp dụng trong phòng thí nghiệm để nghiên cứu vì tốn kém và chậm có kết quả

Hiện nay, chương trình chống lao quốc gia qui định: ở bệnh nhân ho trên 2 tuần thì xét nghiệm soi đờm 3 lần liên tiếp Nếu 2/3 lần có AFB (+) thì chẩn đoán

là lao phổi Nếu chỉ 1/3 lần AFB (+) thì:

Xét nghiệm lại đờm 3 lần nữa, nếu có thêm một lần AFB (+) thì chẩn đoán lao Hoặc có hình ảnh tổn thương gợi ý lao trên X quang thì chẩn đoán lao Nếu cả 3 lần xét nghiệm âm tính thì cần nuôi cấy

2.3.6 Cấy BK hệ thống Bactec và MGIT

- Dùng máy phóng xạ kế hô hấp Bactec: Cấy BK trong môi trường lỏng Dựa vào lượng CO2 đã được đánh dấu đồng vị phóng xạ Cacbon-14 do BK hoặc Mycobacteri giải phóng ra trong khi sinh sản để xác định vi khuẩn Phương pháp này cho kết quả nhanh sau 9 - 12 ngày nhưng không phân biệt được là BK hay là Mycobacteria không điển hình

- Dùng hệ thống MGIT 960 (Mycobacteria Growth indicator tube): Nuôi cấy

BK trong ống nghiệm có chất chỉ điểm huỳnh quang Phương pháp này có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao

2.3.7 Kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction: phản ứng chuỗi polymerase):

Dựa trên nguyên lý khuếch đại ADN bằng men ADN-polymerasa Chỉ cần có một BK là có thể xác định được trong vài giờ Tuy vậy, phương pháp này có hiệu quả chẩn đoán với độ nhậy cao nhưng độ đặc hiệu không cao

2.4 Thăm dò miễn dịch:

2.4.1 Phản ứng tuberculin:

- Tuberculin là bán kháng nguyên được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy

BK Nó gồm nhiều thành phần của BK nên có thể gây phản ứng ở một cơ thể đã nhiễm lao sau tiêm BCG vắc-xin 48 - 72h:

Nếu cục sẩn tại chỗ tiêm có đường kính (d)  10mm là dương tính; d = 5 – 9mm là nghi ngờ (  ); d < 5mm là âm tính

Mức độ dương tính qui định như sau:

* Ý nghĩa của phản ứng tubeculin:

- Dương tính: Cơ thể bị nhiễm lao hoặc đã được tiêm BCG vắc xin Điều đó nói lên cơ thể đang có kháng thể kháng lao, sức đề kháng miễn dịch đang tốt Trẻ em dưới 2 tuổi: nếu phản ứng mới chuyển sang dương tính thì có giá trị chẩn đoán lao sơ nhiễm

Dương tính mạnh gặp trong lao hạch, lao tản mạn bán cấp và mạn tính Người nhiễm Mycobacteria không điển hình thì phản ứng có thể dương tính yếu

- Âm tính: Cơ thể không nhiễm lao hoặc bệnh lao quá nặng gây suy kiệt Phản ứng âm tính còn gặp trong các nhiễm trùng quá nặng, những trường hợp suy giảm miễn dịch, HIV/AIDS, ung thư, dùng corticoid kéo dài

2.4.2 ELISA (enzyme linked immuno sorbent assay):

ELISA là kỹ thuật miễn dịch gắn men Nguyên lý của phương pháp ELISA là dùng kháng nguyên của BK để phát hiện kháng thể kháng lao trong huyết thanh hoặc dịch não tuỷ cuả bệnh nhân lao Hiệu quả chẩn đoán của phương pháp này với độ nhậy và độ đặc hiêu tương đối cao

Người ta còn có thể dùng các kháng nguyên khác nhau để làm các thử nghiệm phát hiện kháng thể kháng lao

Nhưng các phương pháp này có phản ứng chéo với Mycobacteria không điển hình

2.5 Chẩn đoán nội soi:

- Trong chẩn đoán lao, đôi khi phương pháp nội soi trở nên rất cần thiết Ví

dụ, lao phế quản, lao thanh quản chỉ có thể dùng nội soi mới chẩn đoán được Nội soi giúp người thầy thuốc trực tiếp quan sát tổn thương và sinh thiết hoặc hút đờm, hút dịch để làm chẩn đoán mô bệnh tế bào và xét nghiệm vi sinh

- Các kỹ thuật nội soi: soi thanh quản, soi phế quản, soi màng phổi, soi trung thất, soi ổ bụng, soi ổ khớp Qua nội soi, người thầy thuốc có thể nhìn thấy rõ các tổn thương (hạt lao hoặc vết loét lao) trong các cơ quan này

2.6 Chẩn đoán mô bệnh tế bào học:

+ Chẩn đoán mô bệnh tế bào học là kỹ thuật có giá trị quyết định chẩn đoán Sau khi sinh thiết ở một cơ quan nào đó, bệnh phẩm lấy được sẽ gửi làm chẩn đoán mô bệnh Việc quyết định chẩn đoán lao là khi tìm được nang lao điển hình, gồm có các thành phần: ở giữa là hoại tử bã đậu, xung quanh có các tế bào bán liên và các tế bào khổng lồ Langhans và ngoài cùng là các lympho bào

+ Còn khi chọc hút được chất dịch ở nơi tổn thương thì người ta gửi xét nghiệm tế bào học Phương pháp này chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt vì nó chỉ xác định sự có mặt các thành phần của nang lao riêng rẽ Cho nên, phương pháp này có thể có dương tính giả hoặc âm tính giả Nhưng đây là

kỹ thuật đơn giản, dễ làm, ít tai biến

Hình 27: Nang lao điển hình

+ Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm để xét nghiệm mô bệnh tế bào gồm:

- Sinh thiết phổi hút hoặc cắt thường áp dụng trong chẩn đoán phân biệt lao tản mạn và ung thư thể kê

- Sinh thiết màng phổi (dùng kim Abrams, Castelain) là kỹ thuật rất cần thiết

để chẩn đoán phân biệt ung thư và lao

- Sinh thiết màng bụng (dùng kim Withman), sinh thiết gan (dùng kim Minghini) trong chẩn đoán lao kê, lao tản mạn đường máu

- Sinh thiết thanh quản và phế quản qua nội soi: dùng kẹp bấm sinh thiết hoặc chải phế quản để xét nghiệm mô bệnh, tế bào và cấy BK trong chẩn đoán lao đường hô hấp

- Chọc hạch và sinh thiết hạch xét nghiệm mô bệnh, tế bào học trong chẩn đoán lao hạch và phân biệt với hạch ung thư

- Chọc tuỷ: cấy BK và làm tuỷ đồ trong chẩn đoán lao kê và bạch cầu cấp

- Sinh thiết màng hoạt dịch khớp (dùng kim Silvermann) trong chẩn đoán lao khớp gối

2.7 Xét nghiệm máu và dịch màng phổi:

- Xét nghiệm máu không chẩn đoán được bệnh lao Nhưng lao phổi là bệnh

mạn tính, cho nên, 1 số chỉ tiêu trong công thức máu ngoại vi cũng có giá trị định hướng chẩn đoán lao:

Hồng cầu và huyết sắc tố thường giảm trong bệnh lao Bạch cầu có thể tăng khi bệnh lao tiến triển hoặc giảm khi lui bệnh; bạch cầu N và M tăng khi tiến triển; bạch cầu E và L giảm khi tiến triển và tăng khi lui bệnh

Tốc độ lắng máu thường tăng cao  50 mm/giờ đầu

- Xét nghiệm dịch màng phổi: Cũng giống như xét nghiệm máu, có 1 số chỉ tiêu mà dựa vào đó có thể chẩn đoán lao, trong khi chưa có các xét nghiệm đặc biệt khác Người ta đưa ra công thức dịch màng phổi gồm: albumin tăng > 30g/lít, glucose giảm  0,3g/lít, bạch cầu L  70% là gợi ý chẩn đoán lao

2.8 Chẩn đoán lao phổi BK (-):

Ngày nay, kỹ thuật chẩn đoán đã hiện đại nhưng vẫn còn gặp những khó khăn trong xác định lao phổi mà BK âm tính Cho nên, ngoài việc áp dụng những kỹ thuật chẩn đoán trên, khi chưa chẩn đoán phân biệt được lao phổi với bệnh phổi không do lao thì người ta áp dụng điều trị thử để chẩn đoán Điều trị thử cần theo nguyên tắc sau:

+ Nếu nghĩ đến viêm phổi nhiều hơn thì điều trị thử không đặc hiệu (không dùng kháng sinh chống lao) Thời gian điều trị thử là 2 - 3 tuần Nếu bệnh không đỡ thì chuyển sang điều trị lao và tiếp tục theo dõi để chẩn đoán

+ Nếu nghĩ đến lao phổi nhiều hơn thì điều trị thử đặc hiệu bằng các thuốc chống lao Đồng thời theo dõi trên lâm sàng và diễn biến X quang 3 - 6 tuần, để

có thể chẩn đoán hoặc loại trừ lao phổi Sau thời gian trên nếu không kết quả thì cần tìm nguyên nhân khác

ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI