Đại cương các bệnh rối loạn tâm thần ở người cao tuổi

Lệ thuộc về thể chất: biểu hiện bằng một trạng thái thích ứng của cơ thể với các chất tác động tâm thần, biểu hiện bằng khả năng dung nạp thuốc (tolerance) và xuất hiện [r]

PHẦN II

ĐẠI CƯƠNG CÁC BỆNH RỐI LOẠN TÂM THẦN

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

1 Khái niệm

Một nhóm các bệnh và hội chứng khởi phát ở lứa tuổi trước tuổi già (50-60 tuổi), hoặc tuổi già (sau 65 tuổi), căn nguyên và cơ chế bệnh sinh chưa rõ hoàn toàn, việc phân định thành các đơn vị bệnh lí độc lập chưa thống nhất, tạm gọi là các bệnh tâm thần ở người cao tuổi (hoặc ở người có tuổi)

Với sự phát triển của khoa học, việc nâng cao chất lượng cuộc sống kéo theo

số người cao tuổi ngày càng chiếm số đông trong dân cư Thời kỳ Lý Bạch có câu "Nhân sinh nhất thập cổ lai hy" Song ngày nay ở Việt Nam số người có trăm tuổi là 2432, theo điều tra dân số 1989

Năm 1980, Tổ chức Y tế Thế giới xem những người từ 60 tuổi trở lên là những người có tuổi và người già Ngày nay quan điểm chung cho những người

từ 65 tuổi trở lên là người già

Phải nói rằng, đa số người cao tuổi vẫn có thể giữ được mức hoạt động tâm thần bình thường cho đến những ngày cuối đời Họ vẫn minh mẫn, nhanh nhẹn, nhớ tốt, hành vi phù hợp, sống vui đời cùng con cháu, bè bạn, láng giềng Song

do những nguyên nhân khác nhau, có tới 2/3 số người già ở các trại dưỡng lão bị rối loạn tâm thần Người bệnh trên 60 tuổi chiếm 25-30% số người nhập viện ở bệnh viện tâm thần (Mayergross.W) Các vấn đề về sức khoẻ tâm thần ở người già là căn nguyên vô cùng lớn làm giảm sút chất lượng cuộc sống, gây đau khổ, tàn phế cho các cụ và là vấn đề quan tâm lớn của gia đình và xã hội

Ngành Tâm thần học lão khoa có nhiệm vụ nghiên cứu bệnh nguyên, bệnh sinh, các biểu hiện lâm sàng của các bệnh tâm thần phát sinh ở người cao tuổi để tìm ra các biện pháp dự phòng và điều trị

2 Nguyên nhân

2.1 Lão hoá sinh học :

Sự suy giảm của các cơ quan và toàn cơ thể do quá trình lão hoá không đồng đều ở tất cả các loài động vật Người ta thấy ở loài côn trùng, cá có rất ít biến đổi hình thái khi già và chết Ngược lại ở các loài động vật bậc cao, ở con người, có

sự suy giảm nhất định về hình thái và chức năng của các cơ quan trong cơ thể Việc cấp máu cho tổ chức não người bắt đầu có biến đổi ở lứa tuổi 45-59, thể hiện trên lưu huyết não đồ Ngược lại, các biến đổi chỉ số của điện não đồ xuất hiện rõ rệt nhất ở lứa tuổi 60-74 (Mancovski 1987), biểu hiện bằng rối loạn nhịp alpha Nhiều tác giả thấy các biến đổi điện não đồ ở người già thường là nhịp alpha chậm (6-8ck/s) kém điều hoà, các nhịp chậm teta, delta biên độ thấp xuất hiện thường xuyên hơn Ở những người già từ 90-100 tuổi, các sóng chậm gặp 25%, đặc biệt hay gặp ở vùng thái dương với biên độ cao hơn 35 v (Mancovsk, 1982)

Các đặc trưng của lão hoá trên điện não đồ biểu hiện bằng: nhịp alpha chậm, giảm biên độ và chỉ số nhịp alpha, điện não đồ có hình dẹt (điện não đồ phẳng), trên nền các dao động nhanh (Phalicor, 1963; Urmanova, 1965) Phần lớn những người trên 60 tuổi có tần số điện não giảm, tăng số lượng sóng chậm, tính phản ứng của điện não đồ giảm mạnh (Spinberg, 1963) Đôi khi ghi được nhịp alpha tăng đồng bộ có dạng hình thoi ở vùng đỉnh, chẩm

Nhiều tác giả khác lại cho rằng, các biến đổi điện não đồ trên trùng lặp với những bệnh thường gặp ở tuổi già như: cao huyết áp, vữa xơ mạch não, thiểu năng tuần hoàn não, rối loạn dinh dưỡng tế bào, u não (Egorova, 1973; Pharber, 1975)

Cùng với các biến đổi trên, ở người trên 60 tuổi còn có biến đổi điện thế phát sinh, như tăng thời gian tiềm tàng khi kích thích (Beck, 1969; Mancovski Belenog, 1985)

Những biến đổi điện sinh lý trên có thể giải thích các biến đổi hình thái và chức năng của hoạt động thần kinh cao cấp trong quá trình lão hoá Giảm độ năng động thần kinh, phản xạ kém nhạy bén, giảm khả năng tự điều chỉnh chức năng của các cơ quan, giảm khả năng ghi nhớ, giảm các tần số xung động hướng tâm và li tâm ở tất cả các khâu của cung phản xạ (Frolkis, 1970, 1982) là đặc điểm của quá trình lão hoá ở con người

Về mặt hình thái học, quá trình lão hoá biểu hiện rõ nhất ở tổ chức gan và não bằng việc lắng đọng chất lipofuscin trong bào tương (Walter J., Israel M 1965) Riêng đối với tế bào thần kinh, nhiều tác giả thấy có sự thoái hoá myelin của các sợi trục, giảm số lượng các đuôi gai và giảm chức năng hoạt động của một số men ty lạp thể Trọng lượng của não giảm, mật độ các tế bào não giảm Ứ đọng các gốc tự do do quá trình oxy hoá trong tế bào làm biến đổi chức năng và hình thái của tế bào là nguồn gốc thúc đẩy nhanh chóng quá trình lão hoá

Quá trình lão hoá sinh học, cho đến nay được hiểu là do 2 quá trình sau quyết định:

+ Một số gene qui định thời gian tồn tại của tế bào và cá thể loài Ví dụ con người không thể sống quá 200 năm; đời sống côn trùng tính bằng tháng; cuộc đời

vi sinh vật tính bằng ngày, giờ

Một số tác giả cho rằng, một số bệnh như: bệnh đái đường, vữa xơ mạch não, thiếu máu ác tính là do các gene di truyền quyết định

Năm 1946, Medawar cho rằng: có loại người không có gen chết, nghĩa là nếu không bị những yếu tố bất lợi của môi trường tác động vào thì con người đó "trẻ mãi không già" Tiếc thay, càng sống lâu thì người ta lại càng phải đối chọi với

vô vàn nguy cơ như: nhiễm trùng, thú dữ, đói ăn, chiến tranh, thảm hoạ Ngược lại có loại người lại có các gene qui định về thời gian sống và bệnh tật

+ Các yếu tố tác động của môi trường đa dạng như: điều kiện sống (môi trường nứơc, không khí, ánh sáng, độ ẩm, chất dinh dưỡng, các vitamin, các nguyên tố đa, vi lượng )

Ở con người, môi trường tâm lí xã hội đóng một vai trò rất đáng kể Ngoài ra còn phải kể đến các yếu tố khác như các biến đổi nội tiết, thay đổi điều kiện sống, bệnh nhiễm trùng, bệnh mãn tính

Những cá nhân ăn uống không đầy đủ sẽ chóng già hơn những người được nuôi dưỡng tốt Những người già rất khó thích ứng với việc chuyển nhà (từ nông thôn ra thành phố, từ nhà chuyển ra trại dưỡng lão), người thân (bạn đời, con cháu) mất đột ngột và càng nhanh già hơn Những người bị bệnh mãn tính (loét

dạ dày tá tràng, hen phế quản, viêm xoang mãn tính, đái tháo đường, vữa xơ mạch máu ) chóng già hơn những người cùng lứa tuổi Nhiều người dự đoán đến một lúc nào đó, con người được bảo vệ khỏi bệnh tật và chỉ phải đối phó với các bệnh do sự thoái hoá tuổi già mà thôi

2.2 Thoái hoá não (thoái hoá thần kinh) :

Thoái hoá não được Binswauger đề cập tới lần đầu tiên năm 1878 Gower (1908), Kraepelin (1909) cho rằng đây là sự thoái hoá sinh học sớm của hệ thần kinh và gọi đó là quá trình già sớm Quá trình già sớm có thể xảy ra ở độ tuổi từ

40 đến 60 tuổi Cũng như quá trình lão hoá sinh lý, quá trình này được qui định bởi các yếu tố nội sinh và ngoại sinh Đặc điểm của người bệnh bị thoái hoá não

là quá trình nhận thức bị suy giảm trước khi các biểu hiện lão hoá ngoại hình xuất hiện Chỉ số trí tuệ giảm sút, nhiều chức năng tâm lí bị biến đổi, các dấu hiệu thần kinh, rối loạn hành vi, nhân cách xuất hiện sớm và ngày càng nặng Đặc điểm hình thái của thoái hoá thần kinh vừa có những nét chung lại vừa

có những nét riêng cho từng bệnh Người ta chú trọng nghiên cứu những đặc điểm này ở một số bệnh như: Alzheimer, Pick, Jacob Creutzfeldt, Huntington, thoái hoá thần kinh di truyền, Parkinson, thoái hoá gan-bèo (bệnh Wilson)

2.3 Các tổn thương thực thể não :

Chấn thương sọ não, u não, rối loạn tuần hoàn não, xuất huyết não, nghẽn mạch não, nhồi máu não rải rác, nhồi máu não dưới vỏ, vữa xơ mạch não, bệnh thuỷ thủng não do u, nhiễm mỡ não, động kinh, cũng là các nguyên nhân của rối loạn tâm thần ở người cao tuổi

2.4 Các bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc :

Viêm não người lớn, viêm não do HIV, giang mai não, ngộ độc carbon monoxide, viêm tắc thành cục nhiều động mạch, ngộ độc rượu, đều có thể gây

ra rối loạn tâm thần ở người cao tuổi

2.5 Các bệnh toàn thân và hệ thống ảnh hưởng đến não :

+ Thiếu vitamin B12

+ Thiếu vitamin PP (Pellagra)

+ Tăng canxi huyết

+ Luput ban đỏ hệ thống

+ Các bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân khác có ảnh hưởng đến não

+ Cường giáp, nhược giáp

2.6 Các yếu tố tâm lí xã hội :

Do việc tiếp thu kiến thức, thông tin mới có nhiều khó khăn, người già chủ yếu dựa vào vốn kiến thức, kinh nghiệm và thói quen cũ Do khó thay đổi nên thường có xung đột giữa các thế hệ trong một gia đình Đó là một chấn thương tâm lý trường diễn

Đối với người già bị bỏ rơi (sống trong an dưỡng đường) cộng với các khó khăn trong kinh tế, sinh hoạt, cảm giác cô đơn (con cháu sống xa) cũng là một tác động tâm lí đối với họ

Đặc biệt, người già không muốn di chuyển chỗ ở, không muốn xa ngôi nhà

cũ thân thuộc của họ (Phạm Khuê, 1998) Việc theo con ra thành phố, chuyển ra sống ở trại dưỡng lão làm đảo lộn mọi tập quán, thói quen cũ của họ và dễ gây nên các rối loạn tâm thần

Những chấn thương tâm lí đủ lớn như: người thân mất đột ngột, con cháu bị tai nạn, tù tội, thảm hoạ (cháy nhà, động đất, bão lụt, ) cũng vượt quá sức đề kháng tâm thần của người cao tuổi

3 Phân loại

Việc phân loại các bệnh tâm thần ở người cao tuổi chưa có sự thống nhất chung Đa số các tác giả dựa vào thời gian phát sinh và xếp vào 2 nhóm lớn

3.1 Các bệnh loạn thần trước tuổi già :

+ Trầm cảm trước tuổi già

+ Hoang tưởng trước tuổi già

+ Bệnh loạn thần trước tuổi già ác tính (Bệnh Kraepelin)

3.2 Các bệnh loạn tâm thần tuổi già :

+ Mất trí tuổi già (sa sút tuổi già)

+ Trầm cảm tuổi già - hưng cảm tuổi già

+ Các rối loạn lo âu

+ Các loại lạm dụng ( hội chứng phụ thuộc): rượu, thuốc

+ Rối loạn nhân cách

+ Các rối loạn hoang tưởng và tâm thần phân liệt phát muộn

lý và sinh hoá não

Về lâm sàng, trạng thái mất trí tiến triển thường khởi đầu bằng rối loạn trí nhớ, các rối loạn ngôn ngữ, rối loạn động tác (rối loạn hoạt động) Rối loạn trí tuệ thường bổ sung trong quá trình rối loạn trí nhớ ngày càng rõ rệt

Các biến đổi đặc trưng trong não thường là giảm sút đáng kể các neuron, teo lan toả vỏ não, giãn rộng hệ thống não thất

Dưới kính hiển vi điện tử, người ta quan sát thấy các mảng thần kinh (ái bạc) chứa nhiều chất A  amyloid và các thể hạt (gramulovascular bodies) trong thành mạch máu não

Các biến đổi sinh hoá não gồm sự giảm sút đáng kể men transferaza, acetylcholin và một số chất dẫn truyền và điều chỉnh thần kinh khác Các biểu hiện lâm sàng và biến đổi đặc trưng đã nêu trên không nhất thiết song hành

cholin-acetyl-1.2 Vài nét về lịch sử và dịch tễ học :

Năm 1907, giáo sư Alois Alzheimer (1864-1915) người Đức, mô tả bệnh cảnh lâm sàng ở một bệnh nhân nữ trên 50 tuổi, bị mất trí tiến triển, với các rối loạn hành vi, nhân cách, cảm xúc và gọi là bệnh sa sút trước tuổi già (Pra''semile Demenz) Sau đó, Kraepelin gọi bệnh này là bệnh Alzheimer Nhiều tác giả khác

đã đi sâu nghiên cứu về lâm sàng , dịch tễ học, giải phẫu bệnh, bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnh này Năm 1936, các tác giả Rothschild và Kassamin gặp 4% các bệnh nhân AD trong 487 lần mổ tử thi

Năm 1952, Sjogren ước tính tỷ lệ bị AD vào khoảng 0,1% và chiếm 8% các trường hợp loạn tâm thần trước tuổi già và tuổi già Ngày nay theo số liệu nghiên cứu dịch tễ học của Mortimer J.A và CS; Rocca W.A và CS (1991), tỷ lệ bệnh

AD có sự tăng lên đáng kể theo lứa tuổi: chiếm 5% ở những người trên 65 tuổi

và 20% ở những người trên 85 tuổi

Alzheimer có thể trở thành đại dịch ở Mỹ vào thế kỉ 21: khoảng 14 triệu người bị AD so với 4 triệu người hiện nay (Hiệp hội Alzheimer, Hoa Kỳ, 1997) Năm 1997, toàn Thế giới có 389 triệu người trên 65 tuổi Như vậy có kho ảng

20 triệu người bị AD (theo báo cáo của WHO- 1998)

Năm 2000, Nguyễn Kim Việt nghiên cứu trên quần thể gồm 8965 người thuộc thành phố Thái Nguyên, gặp 0,64% số người bị sa sút trí tuệ, trong đó số người trên 60 bị sa sút trí tuệ là 7,9%

Hiện nay ở Mỹ, với 4 triệu bệnh nhân AD, hàng năm tốn 100 triệu USD để săn sóc và điều trị số bệnh nhân này Dự kiến đến năm 2020, số bệnh nhân AD sẽ

là 8 triệu người Ngày 15/3/99, Hội nghị Quốc tế về Alzheimer họp tại Mỹ đã đề

ra chiến lược nhằm dự phòng, săn sóc và điều trị bệnh nhân AD

1.3 Bệnh căn, bệnh sinh :

Trải qua gần 100 năm nghiên cứu về các lĩnh vực lâm sàng, dịch tễ học, di truyền học, miễn dịch học, độc học, giải phẫu bệnh lý, sinh hoá thần kinh song đến nay chỉ tồn tại các giả thiết về bệnh căn và bệnh sinh của AD Một điều chắc chắn là AD là một bệnh thoái hoá não nguyên phát Kraepelin (1909) cho rằng đó

là sự thoái hoá sinh học sớm của hệ thần kinh và gọi là quá trình già sớm Nhiều tác giả khác nhận thấy các tế bào não bị suy thoái 20 năm trước khi bệnh Alzheimer xuất hiện trên lâm sàng

Quá trình lão hoá, cho đến nay được hiểu là do 2 yếu tố quyết định Thứ nhất

là do một số gene qui định thời gian tồn tại của giống loài Thứ 2 là các yếu tố của môi trường thiên nhiên xã hội tác động làm biến đổi nội môi tế bào (quá trình oxy hoá, ứ đọng các gốc tự do, nhiễm độc, nhiễm trùng, đặc biệt là vi rút, thiếu vitamin hoặc các chất kích thích sinh học) gây nên rối loạn chuyển hoá và dinh dưỡng, làm biến đổi cơ sở di truyền, thúc đẩy nhanh quá trình lão hoá sớm

Vai trò di truyền trong phát sinh AD là rõ ràng song không phải là tất cả Trong số 80 bệnh nhân AD, Sjogren gặp 36 bệnh nhân có tiền sử gia đình có người bị AD Laurent B cho rằng tỉ lệ di truyền chỉ chiếm 10%

Nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả có thể tổng hợp lại các gen sau có quan hệ đến việc phát bệnh Alzheimer tip II:

+ Gen presenilin 2 (PS-2) nằm trên nhiễm sắc thể số 1

+ Gen presenilin 1 (PS-1) nằm trên nhiễm sắc thể số 14

+ Gen amyloid precursor protein (APP) nằm trên nhiễm sắc thể số 21

Đối với thể AD khởi phát muộn (tip I), người ta thấy có vai trò rõ rệt của gen apolipoprotein E (APOE) và có thể là một yếu tố gây AD muộn Các dạng của APOE gồm: APOE  3, APOE  4 và APOE  2 Người ta cũng thấy rằng: APOE

 3 thường gặp hơn so với APOE  4 và APOE  2 (Lovestone S., 1998; Poirier J

và CS., 1995; Saunders A.M và CS., 1996)

Doll R (1993) cho rằng AD có liên quan đến việc sử dụng các dụng cụ bằng nhôm (aluminium) vì thấy có hàm lượng nhôm cao trong tổ chức não lão hoá Một số tác giả khác cho rằng có sự phản ứng sai lệch của cơ thể: tạo ra các kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng tổ chức não là nguồn gốc gây bệnh Alzheimer

Nhiều tác giả khẳng định rối loạn chủ yếu trong AD là sự suy giảm các chất dẫn truyền thần kinh cholinergic; có sự thoái hoá của các neuron thuộc hệ này, nó

1.4 Giải phẫu bệnh và sinh hoá phân tử :

+ Về đại thể thấy não bị thoái hoá, giảm trọng lượng so với não bình thường, khe giữa các cuộn não và các não thất rộng ra Trên phim XQ thường có bơm khí (PEG) thấy teo não lan toả cùng với tăng số lượng dịch não tuỷ giữa các cuộn não và trong các não thất tạo hình ảnh tràn dịch não (hydrocephalus) Đối với AD tip II, teo rõ nhất là vỏ não vùng đỉnh và thái dương, còn ở típ I thấy teo lan toả các vùng não, đặc biệt là vùng trước trán và thái dương

Các biểu hiện trên có thể phát hiện qua chụp CT Scanner, MRI, hoặc chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET) và chụp cắt lớp với photon (SPECT)

+ Về vi thể thấy giảm đáng kể số lượng neuron, rõ nhất là 3 lớp ngoài vỏ não Đặc biệt rõ là ở các hồi hải mã, nhân đỏ, vỏ não vùng trán và thái dương-đỉnh Dưới kính hiển vi điện tử, người ta thấy 2 dấu hiệu đặc trưng cho bệnh Alzheimer:

- Xuất hiện các mảng tơ thần kinh (neuron-fibrillary tangles) với các sợi xoắn kép Các mảng tơ thần kinh được cấu tạo bởi protein, taurine (TAU) lắng đọng trong các tế bào thần kinh Các tế bào chứa các mảng tơ thần kinh có sự giảm sút chức năng rõ rệt so với những tế bào thần kinh khác

Sự suy giảm diễn ra chủ yếu ở các tế bào thần kinh (ở vỏ não, hạch nền) sử dụng acetylcholin làm chất trung gian dẫn truyền Đây là cở sở khoa học cho giả thuyết cholinergic và áp dụng cho điều trị đặc hiệu hiện nay

- Sự xuất hiện của các mảng lão hoá (senile plaques) được cấu tạo bởi chất amyloid protein, mảng amyloid(amyloid plaques), với những dấu vết các neuron tạo nên hình ảnh giống tế bào thần kinh bị thoái hoá do nhiễm độc

- APP - Secretase

- Secretase - Secretase (1

Lắng đọng Amyloid

Hình 1: Chuyển hoá APP (theo Lovestone S., 1998)

1: 3 men phân giải APP

2: Tách theo men  và : tạo thành các mảng lão hoá

3: Tách theo : không tạo thành các mảng lão hoá

Các mảng lão hoá tìm thấy trong não của bệnh nhân AD được hình thành bởi từng điểm lắng đọng protein dạng tinh bột (amyloid protein) bao quanh các tế bào thần kinh thoái hoá Các điểm amyloid đó được tạo thành do một lọai protein tiền tinh bột - amyloid precursor protein (APP) được tác động bởi 3 men phân giải APP Việc tách APP theo men phân giả  và  tạo ra protein dạng tinh bột Thuốc được tạo ra theo ý tưởng tăng cường thoái biến theo kiểu  và ức chế thoái biến APP theo kiểu  và  đang được nghiên cứu để nhằm giảm sự tạo thành các mảng lão hoá

GSK-3

Mảng tuổi già

Chuyển hóa

APP

Mất cấu trúc tế bào và Phosphoryl hoá TAU

Mảng tơ

Giảm tế bào thần kinh

các gene môi trường APP và PS

Hình 2: Cơ chế sinh học phân tử của AD (theo Lovestone S., 1998)

GSK- 3: glucogen synthase kinase- 3

Trong tương lai, dựa vào các cơ chế vừa trình bày, việc điều trị AD có nhiều triển vọng Các nghiên cứu trên cơ sở cơ chế sinh bệnh học Alzheimer tạo điều kiện thực tế cho việc tìm ra các thuốc hữu hiệu trong điều trị AD

2 Lâm sàng

2.1 Các triệu chứng báo hiệu :

2.1.1 Quên tên: sự lãng quên (quên tên bố, mẹ, vợ, con) lặp đi lặp lại và ngày càng tăng, cuối cùng quên cả tên mình

2.1.2 Hay ghi chép lặt vặt : tạo điểm tựa để nhớ

Các biểu hiện trên thể hiện sự giảm sút trí nhớ, không chỉ gặp trong AD, mà còn gặp trong nhiều bệnh khác như: mất trí mạch máu (vascular dementia), mất trí trong bệnh Lewy Bodies, teo não vùng trán- thái dương, các bệnh sa sút (dementia) khác

2.2 Các triệu chứng thời kì toàn phát :

2.2.1 Mất nhớ (amnesia) :

Mất nhớ là triệu chứng đầu tiên, xuất hiện rất sớm (thời kì đầu với các triệu chứng báo hiệu như quên tên, nhầm, lẫn lộn ngày tháng, đồ vật, chỗ ở, ), ngày càng nặng và không phục hồi Biểu hiện mất nhớ với các sự việc vừa xẩy ra Người bệnh vừa ăn xong, khách đến thăm lại than phiền "từ sáng đến giờ chúng

nó chưa cho tôi ăn miếng nào" Một người vốn trước đây cẩn thận, tỉ mỉ, chu đáo bỗng một ngày nào đó quên tắm, quên rửa mặt, quên cài khuy áo, quên kéo khoá quần, Như người sống trong mộng, họ quên ngày quên tháng, quên vợ mình tên

gì, bao nhiêu tuổi, có mấy người con, tên chúng nó là gì, quên đường về nhà con, quên đường về nhà mình Không may ra khỏi nhà họ cứ đi tìm lối về nhà và lang thang khắp nơi Càng ngày họ quên cả nét mặt của chồng "ông này là ai tôi không biết", không nhận ra mình trong gương

Giai đoạn muộn, người bệnh hầu như chỉ sống trong quá khứ với những mảng hồi tưởng thời trẻ chắp vá lẫn lộn và quên cả tên mình Việc khởi đầu và

Sa sút (mất trí)

tiến triển của rối loạn trí nhớ ngày càng tăng và không hồi phục được gọi là quên theo qui luật Ribot

2.2.2 Rối loạn ngôn ngữ :

Biểu hiện sớm là khó tìm từ để biểu lộ ý tưởng khác nhau; phát âm khó khăn hơn; nói không được trôi chảy Sau đó là mất nhận thức (agnosia), mất ngôn ngữ (aphasia) Có khi người bệnh nói được song không hiểu mình nói gì, hoặc không hiểu được tiếng nói người khác (giai đoạn cuối cùng)

2.2.3 Rối loạn phối hợp động tác (dyspraxia) :

Dấu hiệu sớm là không chú ý đến trang phục, khó khăn trong mặc quần áo Các công việc quen thuộc trong nhà cũng thực hiện rất khó khăn Những công việc cũ như lau nhà,dọn vườn cũng gặp trở ngại Tiếp đến việc mua bán khó khăn: "Người bệnh đi chợ với một túi tiền rồi bảo người bán hàng muốn bán gì thì bán" Khả năng điều khiển xe bị ảnh hưởng không tốt

Các biến đổi trên là do sự biến đổi trương lực cơ, đầu tiên là yếu cơ, hay bị chuột rút, sau đó là run kiểu ngoại tháp do tổn thương các hạch nền và vùng trán

Về sau các ảnh hưởng không tốt trong việc vệ sinh cá nhân như: tắm, giặt quần áo, thay quần áo, công việc nội trợ, càng nghiêm trọng hơn Dáng đi của người bệnh bị ảnh hưởng nhiều: chậm chạp và cứng nhắc, đi cà giật, bước đi ngắn, người lao về phía trứơc Nặng hơn người bệnh phải có người giúp đỡ mặc quần áo, tắm giặt, không còn khả năng cầm thìa, đũa trong lúc ăn

2.2.4 Rối loạn chức năng nhận thức :

Rối loạn trí nhớ là căn nguyên đầu tiên làm suy giảm chức năng nhận thức Thêm vào đó khả năng chú ý của người bệnh cũng giảm Thường người bệnh có rối loạn về định hướng không gian và thời gian: các sai lệch về thứ, ngày, đường

về nhà Người bệnh mất khả năng tính toán đơn giản, không có khả năng hiểu

tình trạng của mình, không còn khả năng phê phán, đánh giá

2.2.5 Trầm cảm :

Trầm cảm thường xuất hiện nhiều hơn ở giai đoạn sớm của bệnh Các nghiên cứu về rối loạn khí sắc ở bệnh nhân AD gặp từ 25 đến 85% Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm trong AD là thất thường, không ổn định Trong khi ở bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm nặng với ý định và hành vi tự sát, lại có lúc chuyển sang khoái cảm với hành vi tăng động, nhi hoá hoặc biểu hiện bối rối Đôi khi người bệnh thờ ơ, bàng quan Có lúc người bệnh có cơn kích động trầm cảm: đập đầu vào tường, kêu cứu, kêu la thảm thiết, huỷ hoại thân thể Đặc điểm trầm cảm ở

AD là thường kháng điều trị

2.2.6 Các triệu chứng loạn thần (psychotic symptoms) :

Trong các nghiên cứu có thông báo gặp từ 10 đến 30% có hoang tưởng, thường là hoang tưởng bị hại (delusions of persecution) Các hoang tưởng này

chi phối hành vi và đôi khi là căn nguyên gây kích động ở người bệnh Alzheimer kèm theo lo âu, bối rối

Ảo giác cũng hay gặp, nếu kết hợp với tình trạng mù mờ ý thức có thể gặp các biểu tượng kỳ quái, xuất hiện phong phú kiểu mộng thức: người bệnh chứng kiến đám ma của mình hoặc có mặt trong cuộc chiến tàn phá thành phố hay đang tham gia vào việc huỷ diệt trái đất

2.2.7 Các biến đổi nhân cách và hành vi :

Trong thời kỳ đầu của bệnh, nhân cách người bệnh còn rất ít biến đổi Song ở giai đoạn sau các biến đổi nhân cách và hành vi biểu hiện rõ nét Thường là các rối loạn hành vi biểu hiện trước: hành vi lập đi lập hoặc hành vi tăng động (behavioral disturbance) Hành vi tăng động với những biểu hiện gây náo động gặp ở 70% bệnh nhân và 20% bệnh nhân có cơn kích động hung bạo

3 Phân loại

3.1 Phân theo typ :

Việc phân lọai AD dựa theo cơ chế bệnh sinh và lâm sàng gặp nhiều khó khăn Một số tác giả dựa vào phỏng đoán bước đầu và lứa tuổi khởi phát bệnh chia AD thành 2 loại sau:

+ Alzheimer typ I: khởi phát ở lứa tuổi già (phát muộn), sau 65 tuổi, thường

là sau 70 tuổi, tiến triển chậm, chủ yếu là rối loạn trí nhớ Còn gọi là bệnh mất trí tuổi già kiểu Alzheimer

+ Alzheimer typ II: khởi phát trước 65 tuổi Biểu hiện thoái hoá nhanh và

tương đối đồng bộ các chức năng của vỏ não Trong tiền sử có người thân bị AD Rối loạn do PS1, PS2 và APP gây nên Còn gọi là bệnh mất trí trước tuổi già Alzheimer

3.2 Theo tổ chức YTTG (ICD-10,1992) mất trí trong bệnh Alzhe ime r được s ắp xế p như sau :

+ F00.0: Alzheimer, khởi phát sớm (bệnh Alzheimer, typ II)

+ F00.1: Alzheimer, khởi phát muôn (bệnh Alzheimer, typ I)

+ F00.2: Alzheimer thể không điển hình hoặc hỗn hợp (không đặc trưng cho F00.0 và F00.1 mất trí hỗn hợp Alzheimer và mạch máu)

+ F00.9: Alzheimer không biệt định

3.3 Theo DSM IV-1994 mất trí trong bệnh Alzheimer được xếp vào 2 nhóm:

+ 290.1: Khởi phát trước tuổi già (65 tuổi)

290.10: Không có biến chứng

290.11: Với mê sảng

290.12: Với hoang tưởng

290.13: Với trầm cảm

+ 290.XX: Khởi phát sau tuổi già (sau 65 tuổi)

Theo Lovestone S việc chẩn đoán sớm AD dựa vào các bước quan trọng là

phát hiện sự suy giảm quá trình nhận thức

Người thầy thuốc giữ chìa khoá trong việc chẩn đoán sớm bệnh Thông thường bệnh nhân bị AD ở giai đoạn sớm không có khả năng nhìn nhận mình bị bệnh Song việc phát hiện suy giảm quá trình nhận thức cũng không dễ dàng gì ngay cả với những người thầy thuốc vì nó biểu hiện mơ hồ, không cụ thể Sự mất khả năng hiểu thấu sự vật, hiện tượng một cách đáng kể và mất trí nhớ chỉ là biểu hiện hiếm

+ Dấu hiệu sớm của suy giảm quá trình nhận thức:

Dấu hiệu sớm nhất của suy giảm quá trình nhận thức là tình trạng mơ màng (inevitably subtle), xảy ra đáng kể và tái diễn so với bình thường

Dấu hiệu sớm thường gặp hơn cả là 2 tiêu chuẩn sau: mất trí nhớ và giảm tính tích cực Tác giả khuyên nên sử dụng 2 trong 3 câu hỏi sau để phát hiện tình trạng trên:

- Có phải ngài có người bà con hoặc chính ngài có những thay đổi trong năm qua không?

- Ngài có người bà con hoặc chính ngài có một vài khó khăn trở ngại so với năm qua?

- Tại sao vậy?

+ Sàng lọc đối với sự suy giảm quá trình nhận thức:

Sự phát hiện suy giảm quá trình nhận thức dựa vào công cụ sàng lọc Tác giả khuyên nên sử dụng test AMTS (abbreviated mental test score) gồm 10 điểm Nếu đạt dưới 8 điểm là có biểu hiện, cần tiến hành thêm các thử nghiệm nhận thức khác Nếu từ 8-9 điểm cần nhắc lại test này sau 6 tháng

4.2 Tiến hành chẩn đoán :

Khi phát hiện có suy giảm quá trình nhận thức qua AMTS, người thầy thuốc

sẽ phải xác định đó là một hội chứng sa sút bắt đầu và đi tìm căn nguyên của hội chứng này- đó là chẩn đoán hiện tại

Cần phải tiến hành thêm các bước sau:

+ Phỏng vấn thêm về những thay đổi trong hành vi, nhân cách và trí nhớ + Người bệnh buộc phải trải qua thử nghiệm nhằm phát hiện rõ hơn sự suy giảm nhận thức Thường sử dụng công cụ MMSE (mini mental state examination)

Để tìm nguyên nhân của tình trạng sa sút cần phải loại trừ u màng não và nhược giáp, đồng thời cũng dựa vào bệnh sử và lâm sàng để loại trừ các bệnh mạch máu, bệnh Lewybody hoặc mất trí do tổn thương thuỳ trán Cần thiết thì phải sử dụng CT-scan, MRI-scan hoặc điện não

Tóm lại có 4 bước để chẩn đoán:

- Bước 1: AMTS: nếu dưới 8 điểm chuyển sang bước 2

- Bước 2: Phỏng vấn (tìm hiểu) tiền sử và kiểm tra quá trình nhận thức (thực nghiệm) Nếu có biểu hiện suy giảm rõ rệt, đáng kể và tồn tại 6 tháng, người bệnh có sa sút chuyển sang bước 3

- Bước 3: Sàng lọc sa sút (dementia screen) Nếu không tìm thấy một bệnh rõ rệt khác, chuyển sang bước 4

- Bước 4: Tiến hành chẩn đoán, cân nhắc tiến triển lâm sàng, các yếu tố mạch máu, bệnh Parkinson, ảo thị giác và các triệu chứng không thuộc quá trình nhận thức khác, CT-MRI

4.3 Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán AD theo ICD-10 :

+ Có biểu hiện mất trí :

Có bằng chứng về sự suy giảm cả trí nhớ và tư duy, đủ gây trở ngại cho hoạt động trong cuộc sống hàng ngày của cá nhân Các lĩnh vực khác thuộc chức năng cao cấp của vỏ não như khả năng tính toán, sự hiểu biết, khả năng học tập, định hướng, khả năng phán đoán, khả năng diễn đạt bằng ngôn ngữ cũng bị suy giảm trên nền ý thức không bị lu mờ

+ Khởi phát từ, suy thoái chậm :

Thường khởi phát khó xác định được thời điểm cụ thể, song toàn phát có thể xảy ra đột ngột trong quá trình tiến triển của bệnh

+ Không có bằng cứ về lâm sàng và các xét nghiệm đặc hiệu cho thấy tình

trạng tâm thần là do một bệnh não hoặc một bệnh lý hệ thống gây nên (như: u não, thuỷ thủng não, rối loạn tuần hoàn não, giang mai thần kinh, suy giáp, tăng canxi máu, thiếu vitamin B12, thiếu niacin: pellagra, luput ban đỏ hệ thống, nhiễm độc )

+ Không bắt đầu đột ngột, không có đột quị, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, xuất hiện sớm trong quá trình bệnh

4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Mc Khann và cs (1984) :

+ Chắc chắn là bệnh Alzheimer khi:

- Có một hội chứng sa sút tâm thần về mặt lâm sàng, được bổ sung bằng nghiệm pháp MMSE hoặc các nghiệm pháp sàng lọc chuẩn khác

- Có sự suy giảm ở cả hai khu vực nhận thức hoặc nhiều hơn

- Có sự thoái giảm tiến triển trí nhớ và các chức năng nhận thức khác

- Không có rối loạn ý thức, lú lẫn

- Bệnh khởi phát trong khoảng từ 40 đến 90 tuổi

- Không có bệnh hệ thống hoặc một bệnh não khác có khả năng giải thích được tình trạng sa sút và sự tiến triển của sa sút đó

4.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM.IV-1994 :

+ Hình thành nhiều khiếm khuyết nhận thức được biểu hiện bằng cả 2 triệu chứng:

- Suy giảm trí nhớ (khả năng nắm bắt thông tin mới hoặc nhắc lại các thông tin cũ bị suy giảm)

- Có một (hoặc nhiều hơn) các rối loạn nhận thức sau đây:

• Mất ngôn ngữ (rối loạn ngôn ngữ)

• Mất dùng động tác (tổn thương khả năng thực hiện các hoạt động vận động mặc dù chức năng vận động không bị tổn thương)

• Mất nhận thức (không thể nhận ra hay phân biệt các vật thể mặc dù chức năng cảm giác còn nguyên vẹn

• Rối loạn các chức năng quản trị (ví dụ: lên kế hoạch, tổ chức, xắp đạt trình

tự, suy nghĩ trừu tượng)

+ Các khiếm khuyết nhận thức trong các tiêu chuẩn A1 và A2, mỗi thứ gây nên suy giảm đáng kể việc thực hiện các chức năng xã hội và nghề nghiệp và đại diện cho sự suy giảm đáng kể mức độ thực hiện các chức năng trước đây

+ Quá trình được đặc trưng bởi khởi phát chậm và suy giảm nhận thức dần dần + Các khiếm khuyết nhận thức trong các tiêu chuẩn A1 và A2 không do bất

kỳ nguyên nhân nào dưới đây:

- Các bệnh lý khác của hệ thống thần kinh trung ương gây nên khiếm khuyết tiến triển về trí nhớ và nhận thức (ví dụ: bệnh lý mạch máu não, bệnh Parkinson, bệnh Huntington, bệnh máu tụ dưới màng cứng, tràn dịch não có áp lực bình thường, u não)

- Các bệnh lý hệ thống được cho là nguyên nhân sa sút trí tuệ (ví dụ: nhược giáp, thiếu vitamin B12 và acid Folic, thiếu Niacin, tăng Canxi máu, giang mai thần kinh, nhiễm HIV

- Bệnh lý do các chất độc

+ Các khiếm khuyết không xảy ra khi bệnh nhân mê sảng

+ Rối loạn không được xem là tốt hơn với các rối loạn nhóm 1 (ví dụ: rối loạn trầm cảm, tâm thần phân liệt)

5 Chẩn đoán phân biệt

5.1 Bệnh Pick :

Cũng là một bệnh mất trí tiến triển do thoái hoá vỏ não Bệnh được Pick L (1868-1935) mô tả năm 1892 qua thông báo trên 100 bệnh nhân, trẻ nhất là 21 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam Đặc điểm khác là quá tình thoái hoá xẩy ra chọn lọc

ở vùng trán, thái dương và một phần thuỳ đỉnh với đặc tính rõ rệt qua quan sát đại thể: phần não thoái hoá trở nên nhăn nhúm, xẹp lại Đặc điểm khác nữa là không tìm thấy các mảng lão hoá và biến đổi tổ chức sợi như trong bệnh Alzheimer

Đặc trưng lâm sàng là sa sút kèm theo các tổn thương đặc trưng của thuỳ trán: vô cảm, trơ như đá hoặc trái lại đùa tếu (euphoria) Nhân cách gười bệnh trở nên tan rã rất nhanh chóng: tha hoá về lối sống, rượu chè, ăn trộm, trai gái Các dấu hiệu loạn thần rõ rệt như ảo giác, hoang tưởng rất ít gặp

Tình trạng sa sút, tiến triển nhanh, dẫn đến mất định hướng, mất nghe, không tiếp xúc với môi trường xung quanh

Theo ICD-10, chẩn đoán bệnh Pick dựa vào các tiêu chuẩn sau:

+ Mất trí tiến triển khởi đầu ở tuổi 50-60, tiến triển chậm

+ Các nét ưu thế tổn thương thùy trán: khoái cảm, cùn mòn, thô lỗ, giải toả bản năng, vô cảm, bồn chồn

+ Các biến đổi về tác phong thường đi trước những rối loạn rõ rệt về trí nhớ

5.2- Bệnh Creutzfeld-Jacob (CJ) :

Bệnh do Creutzfeld H.G (1885-1964) mô tả năm 1920 và Jakob A 1931) mô tả năm 1921 Bệnh còn được gọi là bệnh thoái hoá vỏ não, thể vân và tuỷ (corticostriato- spinal) với các mảng xơ cứng giả Biểu hiện đa dạng của tổn thương thoái hoá gặp ở vỏ não (lớp nông và các lớp sâu) các nhân xám nền, vỏ tiểu não, đồi thị và các tế bào hình sao ở tuỷ sống Vi thể biểu hiện thoái hoá hạt, nhiễm xơ và nhiễm mỡ phân bố rộng ở các vùng kể trên

(1884-Hình ảnh giải phẫu bệnh lý rất giống hình ảnh não của bò điên ở Anh nên có tác giả cho rằng do virut chậm gây ra

Tiền triệu biểu hiện hội chứng suy nhược, mệt mỏi, vô cảm, khó nhớ với những hành vi bất thường: đi loạng choạng, khó nói, yếu chi Sau đó các triệu chứng thần kinh biểu hiện càng rõ: nói ngọng, thất điều, tay chân cứng, đi lại khó khăn Tiếp đó tình trạng sa sút (dementia) xẩy ra nhanh Người bệnh trở nên thờ

ơ, không chú ý, không tiếp thu nổi các thông tin mới, không tiếp xúc với môi trường xung quanh Các biểu hiện tổn thương tiểu não và ngoại tháp như run, cử động giật cục, cứng đờ cũng thường gặp Có thể gặp trường hợp có xu hướng bịa chuyện, một số rối loạn tâm thần như hoang tưởng, ảo thính

Giai đoạn cuối, ngoài tình trạng sa sút còn biểu hiện ngôn ngữ mơ hồ, liệt chi, rối loạn cơ vòng

Đặc điểm và biểu hiện lâm sàng hoàn toàn phụ thuộc vào vùng thần kinh bị thoái hoá

Chẩn đoán bệnh CJ dựa vào các tiêu chuẩn sau:

+ Mất trí tiến triển nhanh từ vài tháng đến vài năm

+ Có nhiều triệu chứng thần kinh thực thể phong phú: liệt cứng tiến triển, run, múa giật, múa vờn, thất điều (rối loạn tháp và ngoại tháp)

+ ĐNĐ đặc hiệu (có dạng 3 pha)

5.3 Mất trí do nguyên nhân mạch máu (vascular dementia) :

Trước đây gọi là mất trí do vữa xơ động mạch (arterio-sklerose dementia), mất trí do nhồi máu não rải rác Khởi bệnh có thể là một đợt tai biến mạch máu não cấp diễn, đột quị Hoặc trong tiền sử có những đợt thiếu máu cục bộ với rối loạn ý thức ngắn, liệt nhẹ thoáng qua hoặc mất khả năng thị giác tạm thời

Rối loạn trí nhớ và tư duy xuất hiện từ từ sau đợt thiếu máu cục bộ hoặc xuất hiện nhanh hơn sau cơn đột quị

Chẩn đoán mất trí căn nguyên mạch máu dựa vào các điểm sau:

+ Có biểu hiện mất trí

+ Có các biểu hiện thần kinh khu trú

+ Khởi phát bệnh có thời điểm và tiến triển phụ thuộc vào tiến triển của bệnh mạch máu

+ Hình ảnh tổn thương não trên CT hoặc MRI

5.4 Mất trí trong bệnh Huntington :

Bệnh do George Huntington (1851-1916), một bác sĩ người Mỹ, mô tả tình trạng mất trí ở các bệnh nhân Chorea, do thoái hoá não lan toả Bệnh thường khởi phát ở lứa tuổi 30- 40, nam nữ ngang nhau Bệnh di truyền do một gen trội duy nhất tự thân

Biểu hiện lâm sàng sớm là các triệu chứng lo âu, trầm cảm, hoang tưởng và

ảo giác Về sau các biểu hiện rối loạn hành vi, nhân cách ngày càng rõ nét Bệnh tiến triển chậm và kéo dài

Chẩn đoán bệnh Huntington dựa vào các điểm sau:

+ Có biểu hiện mất trí kèm theo các rối loạn vận động

+ Tiền sử gia đình có bệnh Huntington

+ Các biểu hiện múa giật không tự chủ, điển hình xuất hiện ở mặt, tay và ở vai Dáng đi kiểu cứng đờ hoặc run khi vận động chủ ý xuất hiện sớm trước khi xuất hiện sa sút rõ rệt

Việc phân định ranh giới giữa mất trí do Parkinson hay kết hợp với bệnh Alzheimer hoặc mất trí mạch máu cũng gặp nhiều khó khăn trên lâm sàng

Để chẩn đoán mất trí do bệnh Parkinson chúng ta cần chú ý những điểm sau:

- Mất trí tiến triển không hồi phục

- Hội chứng Parkinson (liệt run) biểu hiện mức độ trung bình hoặc nặng

- Loại trừ AD, bệnh mạch máu, các bệnh thực thể khác gây mất trí (nhồi máu não, tăng huyết áp, u não, thuỷ thủng não, giang mai thần kinh )

5.6 Mất trí trong bệnh suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV (dementia in human immunodeficiency virus disease):

Biểu hiện lâm sàng là những nét thiếu hụt nhận thức, đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán mất trí, song không tìm thấy căn nguyên cụ thể nào, ngoài HIV dương tính Bệnh nhân than phiền là hay quên, khả năng tập trung kém, khó khăn trong việc đọc sách, báo và tập trung để giải quyết các vấn đề Tính linh hoạt giảm sút, thiếu sáng kiến Một số ít bệnh nhân biểu hiện vô cảm, ngại giao tiếp xã hội Một

số rất ít bệnh nhân có thể biểu hiện các tình trạng rối loạn tâm thần cấp như: trầm cảm, hưng cảm, Paranoid hoặc các cơn co giật

Khám thần kinh thường thấy run, mất thăng bằng, thất điều, tăng trương lực

cơ và tăng phản xạ gân xương lan toả, rung giật nhãn cầu dương tính

Ở trẻ em biểu hiện tình trạng chậm phát triển tâm thần, đầu nhỏ (microencephalus), vôi hoá các hạch nền não và tăng trương lực

Tình trạng trên được gọi là bệnh não hoặc viêm não bán cấp do nhiễm HIV Tóm lại chẩn đoán mất trí trong nhiễm HIV dựa vào các điểm sau:

+ Mất trí (suy giảm quá trình nhận thức)

+ Các dấu hiệu thần kinh như đã mô tả trên

+ HIV dương tính

+ Loại trừ các căn nguyên gây mất trí khác

Tình trạng mất trí do nhiễm HIV thường tiến triển nhanh, sau vài tháng dẫn đến sa sút toàn bộ nặng, kèm các dấu hiệu của hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS) và tử vong

6 Điều trị

6.1 Điều trị dự phòng :

Việc dự phòng tình trạng sa sút tuổi già và phòng bệnh Alzheimer đồng nghĩa với việc sử dụng những biện pháp tác động vào 2 quá trình lão hoá và ngăn chặn việc tạo thành các mảng lão hoá và các mảng tơ thần kinh Song những nghiên cứu dựa trên cơ chế và nguyên nhân của quá trình lão hoá sớm và cơ chế bệnh sinh bệnh Alzheimer còn đang phải thẩm định thêm Dù sao cho đến nay, một số biện pháp và một số thuốc đã được áp dụng

6.1.1 Các biện pháp chung :

6.1.1.1 Tạo môi trường tâm lí xã hội thuận lợi cho người cao tuổi

Toàn xã hội quan tâm săn sóc người cao tuổi là một tiêu chí không chỉ đơn thuần mang mục đích chính trị mà còn mang ý nghĩa hoa học thực thụ Người già cần hoạt động để tránh tình trạng trì trệ, phản xạ kém nhanh nhậy Việc tổ chức tốt đời sống cho người già trong gia đình và cộng đồng là yếu tố rất quan trọng Không nên di chuyển chỗ ở để tránh những đảo lộn sinh hoạt làm người già khó thích ứng Việc tổ chức cho các cụ tham gia các câu lạc bộ sức khoẻ ngoài trời, các câu lạc bộ người cao tuổi, các hoạt động thể dục dưỡng sinh là rất cần thiết

6.1.1.2 Chế độ dinh dưỡng cần đầy đủ và hợp lí:

Người già cần bổ sung đủ năng lượng cho hoạt động Các sinh tố, nguyên tố

đa, vi lượng cần bổ sung hợp lí, đặc biệt là tỉ lệ canxi, photpho để tránh thưa xương Các rối loạn các chức năng sinh lí như: táo bón, rối loạn giấc ngủ, cần điều chỉnh hợp lí và kịp thời Đặc biệt cũng cần chú ý việc lạm dụng rượu, thuốc

lá, thuốc ngủ, thuốc an thần ở người già

6.1.1.3 Việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh mạn tính và duy trì mức độ

ổn định cũng rất quan trọng :

Các bệnh viêm phế quản mạn tính, hội chứng phổi phế quản tắc nghẽn, hen phế quản thường gây đột biến tàn phá sức khoẻ người cao tuổi Bệnh tim mạch, thận, đái đường, u tiền liệt tuyến cũng cần điều trị ổn định và hướng dẫn cách theo dõi, chế độ tiết chế sinh hoạt hợp lí Đặc biệt, bệnh cao huyết áp, giảm huyết

áp có thể gây tình trạng rối loạn tuần hoàn não là căn nguyên làm trầm trọng thêm bệnh Alzheimer

6.1.2 Dự phòng bằng thuốc :

Rất nhiều loại thuốc được giới thiệu là có tác dụng dự phòng và điều trị bệnh

sa sút tuổi già và Alzheimer.Ví dụ: theo Brown T M., 1999, việc phòng bệnh sa sút tuổi già được đề xuất thành 4 bước:

+ Venomin cũng được giới thiệu là một thuốc bổ hoàn hảo cho người cao tuổi, phòng chống lão hoá gồm allicin (tinh dầu tỏi) 0,1mg, procain 50mg, aescin 7,5mg, vitamin A 5000 đv quốc tế, B1, B2, B6 Thuốc được chỉ định cho người cao huyết áp, vữa xơ động mạch, các triệu chứng tâm thần thực thể

+ Với ý tưởng bẫy các gốc tự do, chống các chất oxy hoá và phòng bệnh lão hoá sớm, người ta đưa ra thị trường một loại thuốc hỗn hợp gồm:

Caroten thiên nhiên 50mg tương đương 15mg  caroten

Vitamin E 400đv quốc tế

Vitamin C 500mg

Selenium 50 gamma

Thuốc được mang tên belaf và đang được sử dụng tương đối phổ biến

+ Được nhiều tác giả công nhận nhất là tác dụng của aspirin trong việc dự phòng và điều trị bệnh Alzheimer Nhiều tác giả cho rằng quá trình lão hoá sớm cũng như phát sinh AD là do quá trình viêm hoặc viêm dị ứng, hậu quả của quá trình tự miễn dịch phát sinh các kháng thể kháng não gây ra Ngoài ra, aspirin còn có tác dụng dự phòng các bệnh rối loạn tuần hoàn não, đái đường, nghẽn tắc động mạch vành,

+ Pyracetam có tác dụng dự phòng AD do việc tăng chuyển hoá nội bào, sử dụng oxy hợp lí, chống thoái hoá tế bào thần kinh

Ngoài ra một số loại sinh tố, nguyên tố đa, vi lượng, hormon, các thuốc giãn mạch, các yếu tố tăng trưởng thần kinh cũng được coi là có tác dụng dự phòng chứng sa sút tuổi già và bệnh Alzheimer

+ Rivastigmine (biệt dược là exelon), viên 1,5 mg và 3 mg, lọ 60 viên Thuốc

xuất hiện ở Việt Nam lần đầu tiên năm 1999 Liều dùng được đề nghị là: khởi đầu 1,5 mg, sau đó 1,5 mg x 2 lần trong 2 tuần, tiếp theo cứ 2 tuần tăng liều một lần để đạt 6 mg Liều tối đa 12 mg trong 24 giờ Liều trung bình có tác dụng cải thiện rõ rệt là 9 mg

+ Tacrine: tetrahydroaminoacridine (THA) Từ năm 1994, THA được sử

dụng điều trị bệnh Alzheimer tại Mỹ Cơ chế tác dụng là ức chế men cholinesterase Liều dùng phổ biến là 80 đến 160 mg trong 24 giờ Tuy vậy chỉ

có khoảng 20% bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc và ít tác dụng phụ Ngoài ra thuốc còn được khuyến cáo là độc với gan và không có tác dụng ở giai đoạn muộn của bệnh cũng như không có tác dụng ngăn chặn sự tiến triển của bệnh

+ Galantamin (hoặc nivalin) là thuốc ức chế men acetyl cholinesteraza, có tác

dụng tăng dẫn truyền thần kinh, được sử dụng từ lâu trong các bệnh thần kinh ngoại vi, ngày nay được thử nghiệm trong điều trị bệnh Alzheimer Cùng nhóm này còn có physostigmin, donepezil, heptylphysostigmin,

+ Gliatilin (alpha-glycerylphosphorylcholine) cũng được giới thiệu là có tác

dụng điều trị AD, cải thiện trí nhớ và khả năng nhận biết cũng như tác dụng lên các lĩnh vực hành vi và cảm xúc của người bệnh

+ Các thuốc tiền chất của acetylcholin và các chất chủ vận colinergic (chủ vận muscarin: muscarinic agonist) chưa chứng minh được là có hiệu quả điều trị hơn so với giả dược

Trong tương lai, việc nghiên cứu các chất tác động trên quá trình phân giải TAU và các chất tác động lên APP là hy vọng lớn lao tìm ra các thuốc điều trị

AD hữu hiệu và dự phòng sa sút tuổi già

6.2.1.2 Điều trị triệu chứng :

Điều trị các triệu chứng loạn thần ở bệnh nhân Alzheimer cần được một bác

sĩ chuyên khoa tâm thần đảm nhiệm Nên nhớ rằng việc dùng các thuốc hướng thần ở người già phải rất thận trọng Liều lượng thuốc dùng cho người già nên giảm đi 1 phần 3 đến 1 phần 2 liều người lớn thông thường

Khi người bệnh có kích động, hoang tưởng, ảo giác, trầm cảm nặng, nếu cần thiết, cho nhập viện để theo dõi điều trị

6.2.2 Quản lí săn sóc :

Vì các biện pháp điều trị còn thiếu hiệu quả, việc quản lí săn sóc bệnh nhân đóng vai trò quan trọng Trong điều kiện hiện nay, việc trông nom quản lí chủ yếu tiến hành tại gia đình Từng thời kì ngắn có thể nhập viện để thực hiện chẩn đoán quyết định, thăm dò liều thuốc và can thiệp các khủng hoảng trong quá trình tiến triển của bệnh

Quan trọng nhất là thiết lập mối quan hệ giữa bệnh nhân với các thành viên trong gia đình, với người săn sóc (y tá, hộ lí phục vụ tại nhà) và bác sĩ gia đình Việc tổ chức một môi trường điều trị cũng rất cần thiết Các trường hợp nhẹ

có thể cho sinh hoạt cùng gia đình Các trường hợp nặng được tổ chức săn sóc tại một phòng riêng biệt Bệnh nhân phải được quản lí trong một giới hạn nhất định

để tránh bỏ nhà ra đi mà không biết đường về

ĐỘNG KINH TÂM THẦN VÀ CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN

Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, song ĐK thường khởi đầu ở tuổi trẻ (dưới 20 tuổi) ĐK là bệnh khá phổ biến trong nhân dân (chiếm tỉ lệ từ 0,1-0,5% dân số)

Lâm sàng ĐK rất đa dạng, các triệu chứng xuất hiện có tính chất đột ngột và kịch phát Biểu hiện chủ yếu của các triệu chứng lâm sàng là:

+ Các cơn ĐK xuất hiện có tính chất kịch phát

+ Các rối loạn tâm thần tương đương cơn ĐK Ý nghĩa "tương đương" không hoàn toàn chính xác vì những rối loạn khí sắc hoặc ý thức có thể xuất hiện do cơn ĐK gây ra, có thể là trước hoặc sau cơn ĐK

+ Các rối loạn nhân cách và rối loạn tâm thần khác kéo dài, bền vững và tuần tiến xuất hiện trong suốt quá trình bệnh

Nguyên nhân ĐK là một vấn đề rất phức tạp Cho đến nay còn nhiều trường hợp ĐK (2/3 số bệnh nhân) chưa rõ nguyên nhân mà người ta thường gọi là "ĐK

vô căn" Điều trị bệnh ĐK là việc làm liên tục, lâu dài Quản lý, điều trị tại cơ sở cộng đồng là chủ yếu Vì vậy việc quản lý và điều trị bệnh nhân ĐK là vấn đề vừa có ý nghĩa y học và vừa có ý nghĩa xã hội sâu sắc

+ Quan niệm về “ổ động kinh ”

+ Quan niệm về hệ thống động kinh và hệ thống chống động kinh

+ Quan niệm về hệ thống chống động kinh và hoạt hoá chậm

+ Quan niệm về "não động kinh"

2.1 Quan niệm về ổ động kinh :

Hiện nay, người ta đã xác định được rằng cơ sở của các cơn ĐK thuộc cơ chế

“Xúc phát” Đó là các nhóm neuron có đặc tính sinh lý bệnh học riêng biệt gọi là các neuron ĐK Các nhóm neuron này tạo thành ổ ĐK Như thường lệ, ổ ĐK phát sinh do các thương tổn gây ĐK gọi là các ổ gây ĐK

Việc nghiên cứu các ổ gây ĐK cho thấy chúng có thể là những biến đổi khu trú ở tế bào như: ung thư, tăng sinh thần kinh đệm, u loạn sản, các rối loạn bẩm sinh, các di chứng nhiễm khuẩn, Tất cả đã gây ra rối loạn cấu trúc các mô, biến đổi sự cung cấp máu, biến đổi tính chất và kích thước các khoảng gian bào và rối loạn chức năng giữa các neuron đó

Trong nhiều trường hợp, ổ ĐK được phân chia ra các vùng khác nhau: + Vùng trung tâm với thương tổn trầm trọng các neuron bị hoại tử hoặc bất hoạt (vùng hoại tử)

+ Vùng trung gian với các neuron còn hoạt động một phần

+ Vùng ngoại vi tập trung các neuron ĐK xen kẽ với các tế bào bình thường Trong các trường hợp khác, sự phân chia vùng tổn thương trong ổ ĐK không

rõ ràng Tuy nhiên, người ta cũng dễ nhận thấy ở đó các neuron rất thưa thớt và biến đổi cấu trúc Thay vào đó là sự tăng sinh các Glia

Điểm đặc biệt chú ý trong biến đổi cấu trúc của các neuron ở ổ ĐK là sự giảm bớt số lượng các nhánh của dendrit, biến đổi bề mặt và giảm các tận cùng kèm theo giãn tĩnh mạch của chúng Cũng như vậy, người ta còn nhận thấy sự giảm có chọn lọc các tận cùng xinap “GAMK" Những biến đổi này được xem như là sự biến đổi hình thái học của việc cắt bỏ không hoàn toàn các nhánh thần kinh đến neuron Điều đó đã giúp cho người ta có cơ sở để giải thích sự tăng

cường hoạt hoá các neuron một cách tự phát cũng như tăng tính nhạy cảm của receptor các xinap

Trong những năm gần đây, bằng kính hiển vi điện tử, người ta nhận thấy có những biến đổi siêu cấu trúc các neuron trong ổ ĐK Những biến đối đó là sự hoạt hoá hàng loạt các xinap acxon-dendrit Quá trình ấy, xâm nhập cả màng trước và sau xinap, các túi xinap và khe xinap được coi là tăng hoạt tính xinap Như vậy, cơ sở sinh lý bệnh học các neuron ĐK là sự khử cực kịch phát điện thế màng Để giải thích hiện tượng này người ta đã dẫn ra 3 quan niệm:

* Quan niệm về neuron ĐK:

Sự tổn thương ở màng hay rối loạn chuyển hoá các neuron dẫn đến tăng quá mức độ nhậy của chúng

* Quan niệm về "Ổ ĐK":

Rối loạn điều tiết nồng độ các ion ngoại bào dẫn đến rối loạn cân bằng các chất điện giải làm tăng khả năng hưng phấn của các neuron

* Quan niệm về quần thể neuron:

Sự tổn thương về chức năng và giải phẫu lan toả các neuron, làm tăng tính kích thích hệ thần kinh, trước hết do giảm khả năng ức chế Quan niệm này bắt nguồn từ khái niệm của Ch.Sherrington cho rằng trạng thái hưng phấn của tận cùng neuron là tổng hoà các quá trình hưng phấn và ức chế Người ta cho rằng sự rối loạn cân bằng hưng phấn và ức chế mà hưng phấn chiếm ưu thế là do sự giảm sút quá trình ức chế, liên quan trực tiếp đến hoạt động của các neuron “GAMK”

và monoamin

Từ những năm 60, việc nghiên cứu sự khởi động ĐK (kindling) cho thấy mô hình phù hợp nhất vẫn là ĐK ở người Ở đây, sự kích thích yếu, kéo dài và lặp lại các cấu trúc bề mặt phần nền của thuỳ thái dương gây ra tăng hưng phấn và lan truyền phóng điện ĐK cục bộ sang vùng xung quanh Hiện nay giả thuyết của

Ch Sherrington đã được bổ xung bằng quan niệm cho rằng tính hưng phấn của các neuron phụ thuộc chủ yếu vào các tính chất của màng tế bào, phụ thuộc vào nguồn gốc điện không do xinap và các quá trình ngoài tế bào

Như chúng ta đã biết, để duy trì phân cực của màng neuron, năng lượng lấy

từ nguồn ATP sử dụng cho bơm cation, duy trì sự phân bố Na+, K+ bên ngoài và bên trong màng với sự trợ giúp của Na-ATPaza và K-ATPaza Các ion Ca++ cũng

có ảnh hưởng đáng kể đến quá trình này

Ngoài ra cũng phải kể đến sự ảnh hưởng của ion Mg++đối với Na-ATPaza và K-ATPaza Khi thiếu ATP thì việc vận chuyển ion bị rối loạn và giảm hoạt động của bơm cation có thể do thiếu monoamin như dopamin, noradrenalin, serotonin làm cho màng không ổn định và tăng xu hướng khử cực kịch phát Còn rối loạn

nặng chức năng của bơm, thì 100% các trường hợp xuất hiện cơn co giật Trong thời gian neuron hưng phấn, ion K+ không chỉ thoát ra ngoài màng tế bào mà còn được dự trữ bởi các Glia có ý nghĩa quan trọng

Có thể hoàn toàn tán thành với K.I.Pogodaev (1986), rằng quá trình gây ĐK cần phải được xem xét từ góc độ các hiện tượng diễn ra trong hệ thống neuron -

tế bào thần kinh đệm - tế bào cơ (các tế bào quanh mao mạch và các tế bào nội

mô động mạch và mao mạch) Hệ thống này gắn liền với thế năng điện hoá các ion K+ và Na+ của màng mitochondry và bào tương Khi các neuron "phóng điện", dòng ion K+ của mitochondry và bào tương di chuyển tới các tế bào thần kinh đệm, còn các ion Na+ thì vào neuron Khi "tích điện" thì thấy hiện tượng ngược lại

Cần phải nhấn mạnh một lần nữa rằng glia được coi như là một hệ thống đệm hiệu quả nhất, nó gắn liền với K+ được giải phóng từ tế bào trong quá trình khử cực Bên cạnh đó, những tổn thương gây ĐK cũng có những biến đổi về hình thái Trong những biến đổi đó thì sự biến chuyển trong glia (glioz) là đáng kể nhất Do vậy, có giả thuyết cho rằng trong một chừng mực nào đó, glioz làm rối loạn khả năng tách K+ từ khoảng gian bào của Glia và có thể là một trong những nguyên nhân gây ĐK hoá các neuron

Quá trình ĐK hoá cục bộ các neuron có thể dẫn đến hoạt hoá cả 3 cơ chế đã

đề cập ở trên, mặc dù trong các trường hợp khác nhau thì thành phần và mức độ tham gia của chúng cũng khác nhau

A.A.Ward và A.R.Wyler (1980), đề cập đến tính chất đặc biệt của neuron

ĐK Những neuron riêng lẻ như vậy không có khả năng gây cơn ĐK mà chỉ có một quần thể thích đáng các neuron ĐK khu trú ở vỏ não mới có những nét cơ bản của ổ ĐK

Những rối loạn cung cấp năng lượng cho trao đổi chất và biến đổi cân bằng của các intermediater trong 2 quá trình hưng phấn và ức chế gây ra hoạt tính ĐK

Đó chính là thay đối quá trình trao đổi điện hay thay đổi hoạt động của bơm Na+-

K+ Các rối loạn trong quá trình tạo năng lượng, rối loạn cân bằng intermediater làm thay đổi tính khử cực và làm dao động sự ổn định của màng

Mức độ ĐK hoá các neuron trong ổ ĐK cũng khác nhau Những neuron ĐK hoá được coi như là các"kích nổ"của hoạt tính ĐK Chúng có khả năng phóng điện đều đặn với khoảng cách giảm các spaik ngắn, không phụ thuộc vào chu kỳ ngủ-thức Một số neuron khác ĐK hoá ít hơn có thể bị lôi cuốn vào kích thích

ĐK do ảnh hưởng của các neuron"kích nổ” Ở đây số lượng neuron bị kích thích

ĐK có thể đủ để làm xuất hiện cơn ĐK

Giữa mức độ gây ĐK, các neuron ĐK và tần suất cơn có mối liên quan logarit (Ward A.A., Wyler A.R., 1980) Việc lập mô hình toán học ĐK đã cho thấy rằng: để tạo thành ổ ĐK cần phải có 103-105 neuron ĐK Trong số cơ chế

ĐK hoá neuron cũng cần phải nói đến các biến đổi của glia Các glia bị phù nề có

thể là kết quả của việc tăng nồng độ ion K+ gây ra cản trở cơ học ở các dendrit và làm chúng biến dạng

Những tính chất sinh lý bệnh học cơ bản của ổ ĐK là: tăng khả năng dẫn truyền xinap, tính đồng bộ và đồng pha trong khi phóng điện của các neuron ĐK Kết quả là tăng khả năng phóng điện và tăng đồng bộ kịch phát

Khi nghiên cứu các hiện tượng điện ký ở neuron và ổ ĐK, có thể thấy sự khác biệt khá rõ nét Ở các neuron ĐK thì ghi được các pik biên độ thấp và tần số cao Ngược lại, ở ổ ĐK thì ghi được các spaik, sóng nhọn và đặc biệt là các loạt sóng Pik kịch phát Có sự khác biệt kể trên là do ổ ĐK không chỉ là cộng các neuron ĐK đơn thuần mà là phức bộ các neuron có tổ chức nhất định

Điểm đặc biệt của tổ chức này có liên quan đến những biến đổi cấu trúc xinap neuron của ổ ĐK và liên quan đến các yếu tố ngoài ổ Các loạt sóng pik xuất hiện kịch phát ở ổ ĐK dưới ảnh hưởng của kích thích hướng tâm chứng tỏ

sự rối loạn chức năng thông tin và ghi nhớ của ổ neuron phức hợp, thông tin được tái tạo bằng các cơn ĐK riêng biệt hoặc là được xuất hiện kịch phát

Tính chất quan trọng nhất của ổ ĐK là tính ưu thế Nó có khả năng áp đặt chế

độ làm việc của mình đối với các vùng khác của não Điều đó dẫn đến ổ ĐK thứ phát bậc 2 và bậc 3 hoặc là làm biến đổi chức năng thông tin của tất cả các neuron của não

Một điểm đáng chú ý khác của ổ ĐK là khả năng cảm ứng tạo ra các tiêu điểm

ĐK cấp 2 hoặc cấp 3 Thường gặp là ổ ĐK soi gương (bên bán cầu đối diện) Có thể việc hình thành ổ ĐK soi gương cũng diễn ra theo cơ chế như đối với ổ ĐK tiên phát (cấp 1) trong mô hình kindling-epilepsy, có nghĩa là dưới ảnh hưởng của sự bắn phá liên tục của điểm đối diện soi gương bằng sự phóng điện ĐK từ ổ ĐK cấp 1 mà tạo thành các neuron ĐK bên đối diện

Quan niệm về ổ ĐK được khẳng định trong trường hợp có cơn cục bộ và toàn thể thứ phát Trong trường hợp không xác định được ổ thì việc giải thích cơ chế cơn toàn thể tiên phát sẽ rất khó khăn

Trong Bảng phân loại Quốc tế về ĐK được thông qua năm 1981, ở Kioto, đã

đề nghị tách ĐK toàn thể thứ phát ra khỏi cơn toàn thể tiên phát Bằng cách đó, người ta đã thừa nhận rằng cơn toàn thể tiên phát (co giật, absence) có thể là biểu hiện của tổn thương thực thể (lan toả hoặc nhiều ổ) của não

Ở đây, trên EEG xuất hiện sự phóng điện đồng bộ, đối xứng 2 bên của các cơn ĐK E Marcus và C Watson (1968) đã chỉ ra rằng: tổn thương 2 bên bán cầu đại não có thể gây ra hoạt tính đồng bộ, nhịp toàn thể của các sóng pik, thậm chí cả khi loại bỏ chất trắng dưới vỏ

Bắt đầu từ năm 1971, V.A.Karlov đã công bố các tài liệu nghiên cứu về

ĐK toàn thể do ổ ĐK ở cực trán hoặc vỏ trán nền trong Đây là những trường hợp đặc biệt hay gặp trong trạng thái ĐK Nghiên cứu cho thấy ở 5,6% bệnh

nhân ĐK thái dương có ổ ĐK thuỳ thái dương hoặc trán - thái dương Trên điện não có các cơn phóng điện kịch phát đồng bộ toàn thể sóng pik tần số 2-3,5 ck/s Ở một số bệnh nhân có sự phóng điện rất đối xứng Ngoài ra có 14,5% bệnh nhân ĐK, do tính cục bộ, đã xác định được ổ tổn thương khu trú gây ĐK ở phần trước thuỳ trán Ở những bệnh nhân này quan sát thấy các cơn toàn thể không có cơn cục bộ ban đầu

Các cứ liệu trên đã khẳng định khả năng phát triển cơn toàn thể trong tổn thương gây ĐK ở các cấu trúc vùng nền thuỳ thái dương và vùng trước trán

2.2 Quan niệm về hệ thống động kinh và chống động kinh :

Như chúng ta đã biết, có ổ ĐK chưa phải là đã bị ĐK Về điện não, có thể ghi được các biến đổi bệnh lý, song cơn ĐK không có và bệnh không xuất hiện Ngay từ năm 1935 W.G Lennox đã chú ý đến một số lượng đáng kể các trường hợp bắt được sóng ĐK ở những người hoàn toàn khoẻ mạnh Ngược lại, các cơn ĐK trên lâm sàng khá rầm rộ, lặp đi lặp lại nhiều lần, song giữa các cơn, ổ ĐK vẫn bị che lấp

Rõ ràng là có sự tồn tại một cơ chế để cản trở việc lan truyền sóng ĐK từ ổ Hiện nay, người ta đã xác định được rằng cơ chế đó được hoạt hoá bởi chính ổ

Các kết quả nghiên cứu của V.A.Karlov (1990), khi so sánh 2 nhóm bệnh nhân có cơn co giật lẻ tẻ và trạng thái ĐK, cho thấy có sự tham gia của cấu trúc nhân não trong việc kìm hãm hoạt tính ĐK

Người ta đã xác định được rằng các cơn kịch phát trong cơn riêng lẻ khác biệt hẳn với các cơn kịch phát trong trạng thái ĐK Trong cơn co giật riêng lẻ thì

độ dài của cơn chỉ phụ thuộc một cách tương đối vào tính chất cơn co giật (ngắn nhất là cơn trương lực, dài nhất là cơn co cơ) Còn trong trạng thái ĐK sự phụ thuộc đó rõ nét hơn, nếu giai đoạn co giật cơ càng rõ thì cơn càng kéo dài Trong trạng thái ĐK thì co giật cơ không có pha trương lực nên cơn có thể diễn ra không ngừng, đôi khi kéo dài vài giờ liền Như vậy có thể nghĩ rằng sự bất hoạt một hệ thống thực hiện giai đoạn trương lực của cơn co giật có thể kéo theo ức chế một hệ thống khác là hệ thống cắt cơn trực tiếp

Do các hệ thống đảm bảo giai đoạn trương lực của cơn chủ yếu nằm ở thân não nên hệ thống cắt cơn trực tiếp gắn liền với nó cũng có quan hệ chặt chẽ với cấu trúc thân não Điều này được khẳng định bằng các cứ liệu khác cho thấy tăng

nồng độ CO2 trong máu kèm theo kích hoạt cơ chế cắt cơn trực tiếp (Karlov V.A., Shelikhov V.N., 1967) Điều này có ý nghĩa rất lớn trong trạng thái ĐK (pha trương lực của cơn là sự ngừng thở- tăng CO2 máu nên cắt cơn)

Trong trạng thái ĐK, co giật cơ khi không có ngừng thở, không có tăng CO2máu thì không có kích thích cơ chế khởi động là một trong những nguyên nhân kéo dài cơn (có thể vài chục phút không nghỉ) Cần lưu ý là vị trí chịu ảnh hưởng của CO2 là vùng đuôi của thân não Có thể thấy rằng chính tại đây cũng có các bộ phận trực tiếp tham gia vào cơ chế cắt cơn

Nghiên cứu hoạt động của tim (mạch, huyết áp, điện tim) trong thời gian cơn riêng lẻ và trạng thái ĐK cho thấy có sự khác nhau Cơn riêng lẻ thường kèm theo mạch nhanh, đôi khi loạn nhịp Trong khi đó ở trạng thái ĐK, ngay cả khi

đã cắt cơn co giật bằng thuốc giãn cơ, trong mỗi cơn có thể kèm theo mạch nhanh kịch phát, có thể đạt đén 300 lần/1 phút hoặc hơn nữa và rối loạn nặng về huyết động học Điều đó nói lên rằng sự phóng điện kịch phát tăng đồng bộ trong trạng thái ĐK lan xuống thân não Có thể xem sự lan truyền này như là hậu quả của việc bất hoạt các cơ chế đóng vai trò bảo vệ đối với các chức năng thực vật như sự điều hoà của não đối với hoạt động tim mạch mà cơ chế này hoạt động trong các cơn riêng lẻ

Những kết quả của V.A.Karlov (1990) đã chỉ ra rằng: trong ĐK các trung khu ở thân não hoạt động với 3 tính chất:

+ Ức chế: tham gia trực tiếp cắt cơn

+ Bảo vệ: bảo vệ các chức năng cơ bản

+ Chống co giật: chống các cơn tiếp theo

Như vậy, cơ chế ức chế đóng vai trò quan trọng trong việc xoá bỏ hoạt tính

ĐK và kết quả cuối cùng là hoạt hoá bơm cation

Trong các nghiên cứu thực nghiệm chuyên biệt còn thấy vai trò của vỏ não thuỳ trán trước trong hệ thống chống ĐK Theo dõi thời gian xuất hiện và phát triển cơn co giật, tính chất, thời gian và mức độ tiến triển của nó cũng như một số tính chất khác của cơn:

+ Khi kích thích điện vỏ não vùng trán trước ở giai đoạn trước co giật

+ Khi vỏ não vùng trán trước mất điều hành do điện và sau đó là đặt tác nhân gây ĐK

Việc xuất hiện ổ ĐK kéo theo những biến đổi điển hình ở điện não đồ của các

tổ chức vỏ não và dưới vỏ Trong các cấu trúc duy trì ức chế (nhân đuôi, vỏ vùng trán trước) thường thấy sóng nền thấp Các tác giả cho rằng những cứ liệu thu được đã minh chứng cho việc ức chế hoặc ít nhất cũng là làm thay đổi chức năng của các tổ chức trên

Sự hình thành quan niệm về hệ thống chống ĐK không chỉ có ý nghĩa về mặt

lý thuyết mà còn cả giá trị thực tế to lớn Nó mở ra những hướng mới trong việc điều trị ĐK

"Sự gián đoạn" sóng ĐK từ ổ ĐK cùng với việc phát triển các biểu hiện lâm sàng của bệnh chứng tỏ các cơ chế chống ĐK không đủ mạnh và hình thành hệ thống ĐK Hệ thống ĐK bao gồm các đường dẫn truyền phóng điện ĐK, các cấu trúc hoạt hoá tiêu điểm ĐK và những tổ chức tạo sự lan rộng phóng điện ĐK

Về nguyên tắc có thể có các cơ chế dẫn truyền sóng ĐK từ ổ như sau:

+ Lan toả chất được giải phóng phía trước và tạo hiệu quả kích thích (ion K+hoặc glutamat)

+ Dẫn truyền phóng điện ĐK

- Về chiều ngang: ở vỏ não, dẫn truyền giữa các neuron (interneuron)

- Về chiều dọc: sóng ĐK từ ổ tiên phát ở vỏ não xuống thalamus và các tổ chức khác của thân não, dưới vỏ và sau đó quay ngược lại lan toả rộng trên vỏ não thông qua các đường dẫn truyền đồi thị -vỏ não; thân não-dưới vỏ-vỏ não (các cơn toàn thể thứ phát)

- Dẫn truyền "ngang" qua thể trai sang bán cầu đối diện

Sự dẫn truyền xinap (transxinap) phóng điện ĐK không loại trừ ít nhất là trong một số cấu trúc hyppocamp lan truyền ngoài xinap của hoạt tính ĐK

Tuỳ theo khu trú và các tính chất khác của ổ ĐK, trạng thái chức năng của hệ thống chống ĐK và các tổ chức không chuyên biệt khác của não mà có thể có các cách dẫn truyền hoạt tính ĐK khác nhau

Khi bàn về mối quan hệ qua lại giữa 2 hệ thống ĐK và chống ĐK không thể không đề cập đến vai trò của các tổ chức không chuyên biệt Ví dụ như trong ĐK

có cơn toàn thể, người ta nhận thấy ảnh hưởng tích cực đối với trạng thái tỉnh Trạng thái tích cực ở những bệnh nhân như vậy đã ngăn cản sự phát triển của cơn

và như Lennox đã nói: tính tích cực là sự đối kháng của cơn và ngược lại, những yếu tố dẫn đến làm giảm tính tích cực, tăng đồng bộ (tỉnh táo thư giãn, thích nghi bóng tối), kèm theo phát triển hoạt tính ĐK và tạo điều kiện cho cơn xuất hiện Trong pha ngủ nhanh được thể hiện bởi hệ thống hoạt hoá phần đuôi của thân não, hoạt tính ĐK bị ức chế, do vậy không có khả năng lan truyền

Nghiên cứu pha ngủ chậm cho thấy những giai đoạn trên của nó, đặc biệt là giai đoạn 2, kèm theo sự tăng cường đáng kể hoạt hoá ĐK, đặc biệt đối với ĐK giấc ngủ Điều đó gắn liền với việc tăng cường cơ chế ức chế ngược vỏ thalamus

Sự có mặt của các cơn toàn thể và phóng điện đối xứng, đồng bộ toàn thể trên điện não đồ cho phép các tác giả đương thời đưa ra khái niệm ĐK não trung gian Theo quan niệm này thì cơ sở chính của bệnh là sự dư thừa hoạt tính của các cấu trúc không chuyên biệt ở mức độ trên thân não, có chức năng tích hợp và có mối liên hệ đối xứng giữa 2 bán cầu đại não

Cuối cùng đã hình thành quan điểm mất đồng bộ do thuyết vỏ não - thể lưới của P.Gloor (1979) Sự xuất hiện hoạt tính ĐK toàn thể theo 2 cơ chế (không đủ kích thích hoạt hoá đi lên từ thân não và tăng ức chế của vỏ não với các kích thích hướng tâm)

Khi nghiên cứu điện thế khởi động thính giác thân não, các tác giả khác cũng khẳng định vai trò của sự thiếu hụt các ảnh hưởng hoạt hoá đi lên từ thân não trong bệnh sinh ĐK Các tác giả nghiên cứu 15 bệnh nhân ĐK, kích thích âm thanh khoảng 100 dB với tần số 100hz lưỡng cực và đơn cực, tổng số có 2000 đáp ứng Ở bệnh nhân ĐK, tăng có ý nghĩa thống kê trong giai đoạn tiềm tàng của các yếu tố IV và V các phần tử hợp thành Điều này cho thấy có sự tăng về thời gian truyền tín hiệu âm ở mức não giữa, có nghĩa là giảm hoạt tính các hệ thống ở mức này Tuy nhiên các cứ liệu thu được ở bệnh nhân có cơn toàn thể không chỉ trong ĐK toàn thể tiên phát mà còn ở cả ĐK thứ phát Ở ĐK thứ phát những biến đổi xảy ra không chỉ ở một bên Như vậy có thể nhận định rằng có

sự tham gia của 2 cơ chế mức thân não trong lĩnh vực thực hiện cơn toàn thể trong ĐK tiên phát và thứ phát

Gần đây, những cứ liệu hoàn toàn mới về vai trò của bán cầu trội trong cơ chế ĐK toàn thể đã ghi nhận được bằng cách phân tích trạng thái chức năng các vùng của não qua các chỉ số đồng bộ không gian, điện thế vỏ não, phản ánh hoạt tính chung của não, sự di chuyển khu trú trạng thái vùng vỏ não và mối liên hệ qua lại giữa 2 bán cầu M.N.Livanov, N.E Xviderxkaia (1984) đã nhận thấy rằng, điển hình đối với bệnh nhân có cơn toàn thể, không khởi đầu bằng cơn cục

bộ là tăng khu trú đồng bộ không gian điện thế vỏ não Ở đây các vùng tăng đồng

bộ tối đa khu trú chủ yếu ở các thuỳ vỏ não bán cầu trái (ở người thuận tay phải) Các tài liệu sinh lý thần kinh về bệnh ĐK nói trên đã mở ra hướng mới trong nghiên cứu bệnh sinh của bệnh này

Kết quả phân tích về lâm sàng, EEG và những cứ liệu y học khác cho thấy

có nhiều dạng khác nhau của hệ thống ĐK trên cơ sở các động thái riêng biệt cao Người ta đã trình bày đặc điểm một số dạng của hệ thống ĐK, cụ thể là 3 thể đã được nghiên cứu rộng rãi như cơn Jacson, cơn limbic (thái dương) và cơn toàn thể tiên phát Các hệ thống này được gọi là ĐK cục bộ, ĐK khu vực

và ĐK toàn thể

Dạng cục bộ của hệ thống động kinh được hình thành khi có ổ ĐK ở vùng vỏ não xuất chiếu cảm giác - vận động Sự lan truyền hoạt tính động kinh trên vỏ não diễn ra chủ yếu bằng các cơ chế vỏ não mặc dù các hiện tượng hoạt hoá vỏ não - vỏ thalamus cũng có một ý nghĩa nhất định Cuối cùng thì có thể tạo điều kiện thuận lợi cho cơn động kinh toàn thể thứ phát xuất hiện Những ảnh hưởng

đi xuống được thực hiện chủ yếu theo đường vỏ não - tuỷ sống Hệ thống này có nét điển hình là cục bộ nhất định

Dạng thứ 2 của hệ thống ĐK đó là dạng khu vực, điển hình đối với ổ ĐK limbic (hypocamp, hạnh nhân, vỏ trán-thái dương - nền, .) là một tiểu hệ thống với sự quay vòng các xung trong một loạt các tổ chức Hệ thống ĐK có ổ ĐK ở limbic đã thông qua các tổ chức như hồi viền, fornix, precoumissura, hypocamp

để thực hiện sự lan truyền phóng điện Đặc điểm lâm sàng của các cơn trong trường hợp này phụ thuộc vào sự khu trú ổ ĐK cũng như vào đặc điểm tổ chức

hệ thống ĐK Những hệ thống tương tự như vậy thường có hoạt tính ĐK cao hơn

so với các hệ thống dạng thứ nhất Cụ thể là xu hướng phóng điện đồng bộ 2 bán cầu và hình thành ổ ĐK thứ phát cấp 2 và cấp 3

Dạng thứ 3 là hệ thống ĐK toàn thể tiên phát Như trên đã đề cập cụ thể trong các trường hợp tương tự, trong các cấu trúc nền- não giữa của đại não tìm thấy các ổ ĐK tiên phát với sự hoạt hoá chớp nhoáng các hưng phấn ĐK Trong những trường hợp khác, ổ ĐK theo nghĩa thông thường thì không có và không thể là sự kết hợp giữa rối loạn chuyển hoá các mediator ức chế và bao vây với những rối loạn tổ chức neuron dẫn đến rối loạn tính nhạy cảm

Các nghiên cứu lâm sàng và EEG cho thấy đối với ĐK toàn thể tiên phát, điển hình hơn cả là 2 hiện tượng về điện não-lâm sàng: absence với các cơn kịch phát phóng điện đồng bộ toàn thể sóng pik, tần số khoảng 3 c/s và cơn trương lực

cơ toàn thể bằng nhịp khởi đầu là khoảng 10 c/s Các cơ chế vỏ thalamus có ý nghĩa cơ bản trong việc thể hiện hiện tượng này hay hiện tượng kia Tuy nhiên, trong hiện tượng phóng điện sóng pik 3 c/s, sóng sau pik phản ánh các quá trình

ức chế và có thể giả thuyết rằng việc tham gia của cơ chế ức chế cho phép hạn chế sự lan truyền phóng điện ĐK trong giới hạn các hệ thống thể lưới - vỏ não R.B.Aird và cộng sự (1984) đã đưa ra hệ thống khu vực 2 bán cầu và trong số này trước hết là mô hình tổ chức petitmal

Dù thế nào chăng nữa, các cứ liệu nghiên cứu lâm sàng và EEG cũng cho thấy hệ thống ĐK trong cơn ĐK toàn thể tiên phát là không thuần nhất Như vậy cần phải đề cập đến nhiều hệ thống ĐK trong ĐK toàn thể tiên phát Chúng được thống nhất bởi cơ chế chung về lan truyền phóng điện, bao gồm các cấu trúc não giữa và mối liên hệ cả 2 bên bán cầu đại não

là phức bộ sóng pik Trong phức bộ này sóng là các dao động chậm và được coi như là sự thể hiện của quá trình ức chế

H.Gastaut (1972) coi sóng chậm đi sau pik là sự thể hiện của ảnh hưởng đối kháng với việc tăng cường hệ thống ức chế vùng đuôi thalamus Một loạt các công trình nghiên cứu cũng đề cập đến vai trò ức chế của các sóng chậm trong phức bộ sóng pik Sóng chậm được xem như là sự thể hiện điện thế ức chế sau xinap (Elger C., Wieser H., 1980) Cũng cần phải nhấn mạnh rằng ĐK thể hiện bằng các đợt phóng điện toàn thể, đối xứng toàn bộ 2 bán cầu có các phức bộ sóng pik 3 c/s và

đi theo là các cơn absence đơn thuần thường có diễn biến thuận lợi

Như vậy có thể nghĩ rằng hoạt hoá chậm đi theo ĐK mang tính chất bảo vệ Mối quan hệ qua lại giữa các dạng kể trên của hoạt tính điện sinh học có thể được qui định bằng các qui tắc liên hệ ngược (Bekhterev N.R.,1980)

Các tác giả đã chú ý nghiên cứu tính chất của khả năng tự vệ của hoạt hoá chậm trên mô hình trạng thái ĐK Trong y văn cũng đã đề cập đến hiện tượng: cơn bị cắt một cách thụ động do sự mệt mỏi của các cơ chế năng lượng duy trì hoạt hoá ĐK trong trạng thái ĐK và như vậy hệ thống ĐK trở lên bất hoạt

Các tác giả tiến hành nghiên cứu EEG ở 24 bệnh nhân có trạng thái ĐK được điều trị bằng thuốc giãn cơ và nhận thấy nhiều cơn kịch phát đã bị ức chế ngay sau khi xuất hiện Sau vài giây sóng đơn hình 8-14 c/s, bắt đầu xuất hiện hiện tượng khởi đầu, đánh dấu pha EEG đầu của cơn co giật Nhịp trên được thay thế bằng hoạt hoá chậm và cơn không xuất hiện

Các cứ liệu trên cho phép đưa ra kết luận rằng trong trạng thái ĐK, hệ thống chống ĐK có thể không bị bất hoạt hoàn toàn và nó vẫn có một vai trò nhất định trong việc ức chế hoạt hoá ĐK Trên điện não đồ thấy có hoạt hoá chậm thay thế hoạt hoá ĐK

Nếu cơn co giật ĐK không bị ức chế ngay từ đầu thì sự tham gia của hệ thống chống ĐK (các cơ chế ức chế hoạt hoá ĐK) diễn ra từ trong quá trình cơn Nhịp ĐK được thay thế bằng sự xen kẽ phóng điện ĐK tăng đồng bộ với nhịp chậm và nó đánh dấu quá trình chuyển từ pha trương lực của cơn sang pha co giật cơ Điều này được thể hiện dưới dạng các sóng pik với tần số chậm dần, và cuối cùng ức chế toàn bộ hoạt hoá ĐK

Một mô hình khác, về mối quan hệ giữa hoạt tính ĐK và hoạt tính chậm Người ta nghiên cứu 27 bệnh nhân u vùng trung tâm Kết quả cho thấy trong giai đoạn đầu, biểu hiện lâm sàng duy nhất là cơn ĐK thì trên EEG thấy chủ yếu là sóng kích thích: sóng nhọn, các pik, các phức bộ pik Ở một số bệnh nhân, trên nền này xuất hiện hoạt hoá delta và theta cục bộ Khi làm các xét nghiệm lặp lại, thấy sóng chậm tăng trong khi vẫn có sóng ĐK Điều này phù hợp với động thái nhất định của cơn: đầu tiên là tương đối thường xuyên, sau là chúng mất dần khả năng dẫn đến toàn thể Cơn Jacson mất đi và cơn trở thành hoàn toàn cục bộ Sau

đó, hoạt hoá chậm bị đẩy lùi, kéo theo cơn ĐK thưa hơn và cuối cùng mất hoàn toàn Như vậy, hoạt hoá chậm đã ngăn cản trước hết là hoạt hoá ĐK toàn thể Điều này làm ta nhớ lại mối quan hệ giữa hoạt hoá chậm và hoạt hoá ĐK trong giấc ngủ- delta, trong đó nhịp ĐK delta là đặc tính điện não cơ bản của trạng thái chức năng của não Yếu tố cơ bản nhất là mối quan hệ ngược giữa pha ngủ chậm và cơn ĐK toàn thể: trong cơn ĐK khi thức và cơn không xuất hiện khi ngủ, chúng có thời gian tiềm tàng ngắn và giấc ngủ delta dài

Đương nhiên, hoạt hoá chậm cũng như biện pháp bù trừ bất kỳ nào khác, có thể có hiệu quả trong các giới hạn nhất định N.P.Bekhtereva (1980) cho rằng đối với ổ ĐK hoạt hoá thì hoạt hoá chậm kịch phát không chỉ phản ánh sự bảo vệ

có hiệu quả mà còn dẫn đến rối loạn chức năng não Việc tăng cường sự lan truyền, tăng biên độ và giảm tần số là hiện tượng chuyển từ sinh lý sang bệnh lý với tất cả các hệ quả kéo theo của hoạt động não

Các tác giả đã giả thiết rằng ưu thế trội của hoạt hoá chậm bệnh lý đối với hoạt động thần kinh là sự rối loạn tương quan điện não cơn co giật ở trẻ em kèm theo chậm phát triển tâm lý vận động của trẻ và nhiều khi là phá huỷ cả các kỹ năng đã có

2.4 "Não động kinh" :

Quan sát lâm sàng ở bệnh nhân ĐK cho thấy: cùng với sự tiến triển của bệnh

là những biến đổi tâm lý Điều này dẫn đến suy nghĩ là có thể những biến đổi chức năng không chỉ giới hạn trong hệ thống ĐK mà còn lôi cuốn toàn bộ não Trước hết cần phải lưu ý rằng: trong quá trình bệnh đã diễn ra sự phức tạp hoá hệ thống ĐK, lôi cuốn thêm những đường dẫn truyền và cấu trúc mới vào cuộc và

đó là cơ sở đa dạng hoá cơn ĐK Sự xuất hiện lúc đầu ổ ĐK có phụ thuộc và sau

đó thì không phụ thuộc vào một trong những cơ chế ảnh hưởng "vô tổ chức" của

ổ ĐK đối với hoạt động tích hợp của não Trên thực tế là sự "vô tổ chức" bệnh lý, bởi vì sự "vô tổ chức" này được xây dựng theo kiểu ĐK Có thể hoàn toàn đồng ý với Bekhterev N.P.,(1978) là ổ ĐK đã điều hành não

Trong quá trình ĐK não hoá, các cơ chế như trong ổ ĐK cũng có ý nghĩa nhất định, tuy chúng có xuất hiện ngoài ổ Như vậy, sự thiếu hụt của hệ thống chống ĐK dẫn đến cơn ĐK lặp lại, có ý nghĩa là bắn phá một số lượng lớn neuron bằng những đợt phóng điện mạnh Điều này gây ra các biến đổi chức năng đáng kể: thay đổi mức độ điện thế thường xuyên của não, hoạt động dư thừa của màng neuron, thay đổi các mối liên hệ xinap và chức năng thông tin của neuron

Rối loạn chức năng thông tin của các neuron vào thời điểm tăng hưng phấn

ĐK, ở mức độ nào đó nó gắn liền với cơ chế điện thế sau xinap, có nghĩa là tăng cường độ phản ứng neuron dưới ảnh hưởng của kích thích Điều này có thể giải

thích sự có mặt của hiện tượng sau phóng điện trong dải alpha hoặc beta Hiện tượng này xuất hiện tiếp theo yếu tố muộn của đáp ứng khởi động và khá ổn định

Ở đây diễn ra sự choán chỗ của hiện tượng "sau phóng điện" về phía các cấu

tử sớm hơn của điện thế khởi động Hiện tượng trên thể hiện sự sẵn sàng cao độ của não tham gia vào hoạt tính nhịp tự động và là cơ sở không chỉ cho cơ chế não tham gia vào hoạt tính tăng đồng bộ, mà còn cả rối loạn chức năng thông tin của neuron (Zenkov L.R.,1986)

Tiếp theo, sự giảm chức năng giữa các neuron cũng có ý nghĩa quan trọng Trong ĐK, bình thường giữa các neuron qui định sự lựa chọn các xung truyền đến neuron Nếu có rối loạn cả sự xử lý tín hiệu thì các neuron giải mã kích thích hướng tâm dẫn đến khởi động hoạt hoá ĐK trong toàn bộ não (Zenkov L.R.,1982), xuất hiện quá trình tự duy trì gắn liền với các củng cố đáng kể trên lĩnh vực sinh hoá và phân tử Sự quay trở lại định hình cũ các phản ứng cơ thể trở nên khó khăn do hoạt hoá quá trình dị hoá cần thiết bù cho sự mất quá nhiều năng lượng của các neuron ĐK trên nền thiếu máu (thiếu máu sau cơn, tăng chuyển hoá, thông vòng mạch trong cơn, .) Sự thiếu hụt chuyển hoá neuron trong cơn diễn ra trong cấu trúc: tổn thương chủ yếu các dendrit xa thân neuron, bởi vì chính chúng lưu giữ "trí nhớ" xinap Như vậy là các loại xinap giữa acxon

- soma chiếm ưu thế và đối với chúng điển hình là sự dễ dàng phóng điện thế màng (Akmerov N.U.,1982)

Tóm lại, rối loạn chức năng thông tin do những biến đổi sâu sắc các chức năng và cấu trúc dẫn đến loại giải mã thông tin ĐK

Có thể những biến đổi của glia cũng có ý nghĩa quan trọng, tăng sinh glioz đại não và là một trong những biến đổi bệnh lý cơ bản của mô não trong ĐK

Ý nghĩa chức năng của các glioz chưa được rõ ràng lắm Tuy nhiên người ta nhận thấy có sự chuyển giao plasma từ các glioz cho các neuron Người ta cho rằng chức năng trao đổi này là chuyển thông tin về tình trạng trao đổi chất thông qua trao đổi phân tử ARN, cung cấp protit cho neuron Cũng không loại trừ khả năng bằng con đường kỵ khí tăng cường hấp thu bên trong neuron (hô hấp kị khí glioz)

Người ta đã thấy rằng: nhờ có glioz mà não có được sóng cực chậm, điều đó gắn liền với cơ chế tự vệ ức chế (Roitbak A.I.,1971)

Hưng phấn ĐK kèm theo tăng phân huỷ protid và ARN, do vậy các glioz tăng tổng hợp dự trữ protid và ARN trong bào tương V K.Belexky (1969) thấy cơn ĐK kèm theo sự gián đoạn bào tương tế bào hình sao và nó xuất hiện ở khe glioz - sợi thần kinh Như vậy các cơn dẫn đến suy kiệt dự trữ protid và ARN trong neuron và glia (Pevzner L.Z.,1972) đã gây ra phản ứng bù trừ glia phì đại

Tuy nhiên, chúng vẫn đảm bảo dinh dưỡng cho hoạt tính ĐK đồng thời với tăng quá trình ĐK hoá Cuối cùng glioz tiến triển dẫn đến chèn ép mô não, kém lưu thông mạch máu và các rối loạn khác

Khi đề cập đến ảnh hưởng của ổ ĐK với não, các nhà nghiên cứu thường quan niệm trong giới hạn đại não Tác động của hoạt hoá ĐK đối với tuỷ sống vẫn còn ít được nghiên cứu Tuy nhiên người ta cũng nhận thấy các vẫn đề như cường độ hoạt động theo pha của neuron vận động ngoại vi, rối loạn chức năng tiểu hệ, trương lực, rối loạn sự liên kết hệ thống alpha và gamma, những biến đổi nhất định trong phản xạ neuron - tuỷ sống và các đáp ứng đa xinap (Klushin D.F.,1981) Người ta cũng phát hiện thấy có sự phụ thuộc của phản xạ neuron đối với các thành tố của phức bộ sóng pik: tăng biên độ đáp ứng với sóng pik và giảm đáp ứng với sóng khác (Kitagawa T.,1973)

Nhiều tác giả cũng quan tâm đến mối tương quan giữa các biến đổi trạng thái chức năng của neuron vận động ngoại vi với thể ĐK Trên hai nhóm bệnh nhân được nghiên cứu: ĐK toàn thể và cục bộ (thái dương) (Kitaeva L.V.,1978), các tác giả thấy có những biến đổi không đồng nhất Ví dụ: như trong ĐK toàn thể, điện cơ đồ (EMG) không tìm thấy giải thích (nhưng có thể là như thế), chỉ có dạng đường cong giao thoa, không thấy dạng hàng loạt (1 hoặc 2 phía)

Phản xạ huỷ Hoffman trong ĐK toàn thể cũng biến đổi không đồng nhất (tăng hoặc giảm), nhưng sau thông khí thì luôn luôn giảm Ngược lại trong

ĐK thái dương ở phần lớn bệnh nhân, phản xạ Hoffman tăng, sau thông khí lại càng tăng

Như vậy có thể có những biến đổi khác nhau về trạng thái chức năng bộ máy khoanh đoạn tuỷ sống trong các thể ĐK khác nhau Bên cạnh đó rõ ràng rằng ảnh hưởng của hoạt tính ĐK không chỉ giới hạn trong đại não Nó lan xuống cả tuỷ sống, cụ thể là bộ máy khoanh đoạn vận động Đồng thời kết quả thu được là cơ

sở để hiểu những tổ chức chức năng khác nhau của hệ thống ĐK trong ĐK toàn thể và ĐK cục bộ

3 Động kinh tâm thần (psychicepilepsy)

3.1 Khái niệm :

Động kinh tâm thần (ĐKTT) là thể ĐK cục bộ phức hợp, tương đối phổ biến,

đã được nghiên cứu khá đầy đủ với các quan niệm khác nhau và được khái quát bằng các thuật ngữ khác nhau như ĐK thái dương (temporal epilepsy), được hình thành trên cơ sở định khu ổ ĐK ở vùng thái dương bao gồm tổn thương các cấu trúc vùng limbic, hồi hải mã,

Các thuật ngữ khác như cơn tương đương ĐK (epileptic equivalent), ĐKTT vận động (psychomotor epilepsy), cơn tương đương tâm thần (psychic equivalent) dựa trên cơ sở những diễn biến lâm sàng đa dạng, phức tạp của bệnh

So với các thể ĐK khác thì ĐKTT khá phổ biến Theo các tài liệu nghiên cứu của V A.Karlov (1990) thì tỉ lệ bệnh nhân ĐKTT chiếm 45,13% trong tổng số các bệnh nhân ĐK được nghiên cứu

Phần lớn ĐKTT thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ Cũng theo tài liệu của V.A.Karlov (1990), ĐKTT ở lứa tuổi dưới 16 tuổi chiếm 61,7% Ngược lại thể

ĐK Jacson thường gặp ở lứa tuổi trên 16 tuổi

Về định khu của ổ ĐK trong ĐKTT, người ta nhận thấy có ổ tổn thương ở vùng thái dương trong các cấu trúc của hồi hải mã, vùng limbic Ngoài ra, người

ta còn nhận thấy ổ tổn thương khu trú ở một số cấu trúc khác của đại não như hồi viền, hồi trán trước,

Nhiều trường hợp khác, chưa xác định được ổ ĐK khu trú ở cấu trúc nào của não Đối với các tổn thương ở vùng thái dương, các tác giả nhận thấy ổ ĐK khu trú ở bán cầu trội tăng gấp 2 lần ở bán cầu đối diện Một số trường hợp khác nhận thấy ổ tổn thương lan toả ở vùng thái dương cả hai bán cầu

Các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho rằng ĐKTT là một thể

ĐK cục bộ, do sự phóng điện nơron gây ra cơn từ ổ tổn thương thực thể não Ổ này khu trú toàn bộ hoặc một phần ở thuỳ thái dương, thậm chí nó có thể khu trú

ở một cấu trúc khác của não

Các cấu trúc này nằm trong hệ thống chức năng duy trì chu trình thức ngủ do

hệ limbic-thể lưới đảm nhiệm Hệ thống này cũng duy trì hoạt động tích hợp các yếu tố hợp thành cảm xúc - vận động; thực vật - nội tạng; thần kinh-thể dịch, đảm bảo cho cơ thể hoạt động trong các điều kiện khác nhau (Vein A.M.,1973, 1981), ( Gellhorn E., Loofbourou G.,1966)

Hệ thống phức hợp limbic- thể lưới còn giữ vai trò chủ đạo trong cơ chế thích nghi của cơ thể đối với sự biến đổi thường xuyên của môi trường xung quanh Do

đó, ở góc độ này nhiều tác giả nhận thấy quan niệm "ĐK limbic" phù hợp hơn là

"ĐK thái dương"

Mặt khác, tính phức tạp và đa dạng của chức năng hệ thống limbic-thể lưới

đã qui định tính phức tạp và đa dạng các biểu hiện lâm sàng của ĐKTT Trong

đó, có các cơn có triệu chứng khác nhau như ảo giác, thực vật-nội tạng, rối loạn

cảm xúc, rối loạn trí nhớ

3.2 Nguyên nhân :

Thường gặp hơn cả là các cơn có tính chất kịch phát, xung động, trong đó rối loạn cảm xúc chiếm ưu thế Các rối loạn cảm xúc lặp lại có tính chất chu kỳ, dễ nhầm lẫn với một số rối loạn tâm thần khác như rối loạn khí sắc chu kỳ

K.Earle (1953) nhận thấy ĐKTT thường xuất hiện với tần xuất cao là do khi sinh đẻ, vì một lý do nào đó đầu thai nhi bị chèn ép, gây ra sự tăng đột ngột áp

lực nội sọ, làm cho thuỳ thái dương bị kẹt dưới tiểu não Các cấu trúc này bị tổn thương làm xuất hiện các ổ ĐK ở vùng thái dương

Năm 1971, M.A.Falconer đưa ra một quan niệm khác là các cơn co giật ở trẻ

em do những nguyên nhân khác nhau đều dẫn đến những biến đổi thiếu nghiêm trọng oxy ở vùng nền phía trong của thuỳ thái dương và sau đó trở thành các yếu

Các nguyên nhân gây ĐKTT sau khi sinh đẻ, người ta thường gặp do nhiễm khuẩn là 15%, do chấn thương sọ não là 19,8% Các nguyên nhân kết hợp và các nguyên nhân gây tổn thương lặp lại nhiều lần đối với ĐKTT cũng thường gặp hơn so với thể ĐK khác Theo V.A.Karlov (1990) tỉ lệ này là 35,8%

Khi khám xét lâm sàng thần kinh, các tác giả nhận thấy rằng trong đa số các trường hợp ĐKTT có tổn thương thần kinh khu trú ở các mức độ khác nhau (83,2%), ở một số trường hợp khác chỉ có biểu hiện rối loạn giấc ngủ

3.3 Cận lâm sàng :

Người ta đã tiến hành một số xét nghiệm khác nhau và nhận thấy rằng ở các bệnh nhân ĐKTT thì 68% các trường hợp có biến đổi trên vang não đồ (echoencephalography) 70% các trường hợp ĐKTT phát hiện thấy có hiện tượng não nước bên trong não thất; 19% có tăng áp lực nội sọ Sự kết hợp giữa não nước bên trong và tăng áp lực nội sọ chỉ gặp có 11% và rất tạm thời Hiện tượng lụt các não thất thường gặp cả hai bên nhưng không đối xứng, 10% thấy não nước khu trú trong não thất ba và 20% thấy não nước chỉ khu trú ở sừng thái dương của não thất bên

Các tác giả còn nhận thấy việc xác định tổn thương khu trú trong ĐKTT bằng vang não đồ và điện não đồ phù hợp với nhau ở 89,5% các trường hợp nghiên cứu

Khi sử dụng kỹ thuật chụp não bơm khí (pneumoencephalography), người ta thấy 83,3% các trường hợp ĐKTT có não nước hoặc giãn rộng các não thất Hiện nay người ta có thể sử dụng kỹ thuật CT- scanner thăm dò các tổn thương não trong ĐKTT

Điện não đồ có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán phân biệt đối với cơn vắng ý thức có cơn phóng điện kịch phát đối xứng đồng bộ tần số 3 c/s Tuy nhiên đây không phải là dấu hiệu quyết định mà trong cơn vắng ý thức còn thấy

có các dấu hiệu khác trên điện não đồ Hơn nữa sự phóng điện đồng bộ, toàn thể,

đối xứng tần số 3 c/s có thể nhận thấy trên điện não đồ trước khi có những biến đổi cục bộ của ĐKTT

Kết quả ghi điện não trong ĐKTT thường có hiệu quả không cao Các sóng

ĐK như các phức bộ nhọn-chậm khu trú, xuất hiện không thường xuyên Thường gặp các loại sóng này lan toả Hay gặp nhất là các sóng chậm theta và delta lan toả hay sóng chậm đa hình rải rác ở nhiều vùng não khác nhau Có thể gặp các loạt phức bộ nhọn-chậm kịch phát toàn thể, đồng bộ và đối xứng trên bản điện não Kết quả điện não đồ của các loại cơn cục bộ đơn giản, cục bộ phức tạp, các cơn cảm xúc kịch phát không có gì đặc biệt đáng chú ý

Hình ảnh các loạt phức bộ nhọn-chậm đồng bộ, đối xứng biểu hiện về thời gian khoảng 3-20 giây; tần số 1,5-3,5 c/s; biên độ 300-500 microvol Theo L.R.Zenkov và P.V.Melinichuk (1985) thì các phức bộ nhọn-chậm đồng bộ, đối xứng, nhận thấy ngay từ giai đoạn tiền triệu với thời gian 3-5 giây Như vậy, trên điện não đồ không có các biến đổi đặc trưng cho ĐKTT mà sự xuất hiện các biến đổi chủ yếu gần giống như cơn vắng ý thức (cơn absence) Các tác giả nhận thấy một điều có tính chất nguyên tắc là đặc điểm lâm sàng của cơn ĐKTT không chỉ phụ thuộc vào định khu ổ ĐK ở vùng thái dương một hoặc hai bên hay một số vùng khác nhau của đại não mà còn phụ thuộc vào chế độ làm việc của hệ thống

ĐK và chống ĐK Nhưng dù thế nào chăng nữa thì ĐKTT cũng có một tiên lượng xấu hơn các thể ĐK khác, bởi vì nó chịu sự chi phối khá chặt chẽ của các yếu tố ngoại sinh Cụ thể là bệnh thường rầm rộ và nặng lên khi gặp các yếu tố ngoại sinh không thuận lợi

3.4 Kết quả trắc nghiệm tâm lý :

Kết quả các trắc nghiệm tâm lý đã khẳng định những biến đổi trong ĐKTT Tăng tính ỳ của các phản ứng tâm lý kéo theo các biến đổi nhân cách: tính cầu

kỳ, bướng bỉnh, thù dai, tư duy chậm chạp, trí nhớ giảm nhanh chóng, đó là các dấu hiệu cơ bản của mất trí ĐK

Trong ĐKTT, sự gián đoạn giữa thiếu thông tin và nhu cầu thông tin đóng vai trò quan trọng trong các rối loạn cảm xúc Một yếu tố khác cũng cần lưu ý là tổn thương ở các cấu trúc nền trong thuỳ thái dương gây ra tình trạng hoạt hoá trực tiếp các cấu trúc vùng cảm xúc và toàn bộ phức hợp limbic-thể lưới Điều này có ý nghĩa rất quan trọng trong việc hình thành các rối loạn cảm xúc kịch phát và lâu dài trong các tổn thương ĐK vùng limbic

Kết quả test MMPI (test nhân cách) cho thấy sự lo âu và trầm cảm xuất hiện chủ yếu ở ổ tổn thương thuỳ thái dương bên trái Trong khi các rối loạn cảm xúc khác trong paranoia, nhân cách bệnh và rối loạn dạng phân liệt lại chủ yếu nhận thấy tổn thương ở thuỳ thái dương bên phải Theo ý kiến của nhiều tác giả, các rối loạn dạng phân liệt rất hay gặp trong ĐK Kết quả của test MMPI đã khẳng định những nét nhân cách, hành vi, tư duy giống phân liệt (schizoid) của bệnh nhân ĐKTT Thời gian gần đây bằng các kết quả nghiên cứu hoá sinh não, người

ta đã khẳng định kết quả khảo sát của test MMPI Các nghiên cứu nhận thấy

trong ĐK có sự giảm chuyển hoá catecholamin, cụ thể là dopamin, giảm giống như các kết quả nghiên cứu trong bệnh tâm thần phân liệt

Vì vậy, đối với ĐKTT, chỉ điều trị bằng thuốc thì chưa đủ mà còn phải kết hợp với việc giải quyết các yếu tố ngoại sinh như ngăn chặn các bệnh cơ thể, các stress, đồng thời tạo ra một hoàn cảnh sống hài hoà, một môi trường tâm lý dương tính,v.v

3.5 Lâm sàng :

3.5.1 Cơn tiền đình :

Trong nghiên cứu chức năng thùy thái dương người ta đã xác định được rằng đây là cơ quan phân tích bậc cao nhất của hệ thống thính giác, thăng bằng, khứu giác và một phần vị giác Vì vậy, khi tổn thương thùy thái dương thì các biểu hiện lâm sàng khá đa dạng Theo L.T Urumova và N.X Balagoveshenxkaia (1986), ở bệnh nhân ĐKTT các biểu hiện lâm sàng thần kinh rất khác nhau, đáng chú ý là rối loạn tiền đình

Ở những bệnh nhân cơn ĐKTT xuất hiện dày thấy có hiện tượng rung giật nhãn cầu tự phát với nhịp nhanh Trên rung giật nhãn cầu ký xuất hiện các sóng hình kim nhọn, tần số cao Ở một số trường hợp khác, do rung giật nhãn cầu với tần số quá cao mà trên lâm sàng quan sát thấy nhãn cầu chuyển động rất khó khăn từ hướng này sang hướng khác Các biểu hiện này chỉ nhận biết được trên rung giật nhãn cầu ký Ngoài ra bệnh nhân còn có cảm giác chóng mặt Nhìn chung thấy chủ yếu là các biểu hiện của tăng kích thích chiếm ưu thế

Các tác giả đã kết luận trong ĐKTT có sự tham gia của hệ thống tiền đình ở các mức độ thân não, dưới vỏ và trên vỏ não cùng với rối loạn quan hệ sinh lý giữa các mức độ đó Như vậy, trạng thái chức năng của ĐK và tiền đình có mối quan hệ qua lại Sự tham gia của các mức độ khác nhau của hệ thống tiền đình gián tiếp khẳng định tính phức tạp của hệ thống ĐK trong ĐKTT, nhất là đối với các dạng cơn phức tạp (polymorphis) đều có sự tham gia của các mức độ ở cấu trúc vỏ não, dưới vỏ và thân não chứa hệ thống tiền đình

3.5.2 Cơn rối loạn các giác quan :

Sự thể hiện các cơn kịch phát ĐK cũng khác nhau và chủ yếu phụ thuộc vào định khu ổ tổn thương theo những đặc điểm cấu trúc chức năng của hệ thống ĐK Tính chất đa chức năng của thuỳ thái dương có quan hệ trực tiếp đến khứu giác,

vị giác, thính giác và thăng bằng, thậm chí có liên quan cả đến trí nhớ, cảm xúc

đã làm cho diễn biến lâm sàng của cơn rất khác nhau Người ta thường gặp các cơn có rối loạn tâm thần giác quan, rối loạn tâm lý vận động, tâm lý cảm xúc và tâm lý thực vật Các rối loạn này có thể đơn độc, có thể tuần tự kế tiếp nhau, nhưng cũng có thể xuất hiện đồng thời nhiều rối loạn tâm thần cùng một lúc Các tài liệu nghiên cứu của V.A Karlov (1990) cho thấy rằng 93,4% số bệnh nhân khởi phát bằng cơn đơn giản (monomorphis) Trong đó có 50% trường hợp bắt đầu bằng cơn co giật kịch phát và kết thúc bằng các trạng thái rối loạn tâm thần giác quan 50% số trường hợp khác khởi đầu bằng cơn tâm