Một số xét nghiệm bệnh tuyến giáp và cận tuyến giáp

TriÖu chøng sinh ho¸ cña chøng cêng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p trong trêng hîp nµy lµ râ rµng, víi sù gi¶m TSH dï møc hormon tuyÕn gi¸p cã thÓ kh«ng t¨ng nhiÒu, trong trêng hîp n»m ë giíi h¹n [r]

Chơng 8

Các xét nghiệm về bệnh tuyến giáp và tuyến cận giáp

Trong chẩn đoán bệnh nội tiết, tiến hành các xét nghiệm kích thích nếu nghingờ giảm chức năng và các xét nghiệm ức chế nếu nghi ngờ cờng chức năng củatuyến nội tiết sinh ra hormon đó Các xét nghiệm ức chế sẽ ức chế các tuyếnbình thờng nhng nó không ức chế sự tiết ra tự động (ví dụ chức năng của các utăng sinh)

Sự chuẩn bị bệnh nhân có ý nghĩa đặc biệt quan trọng cho các xét nghiệmhormon Kết quả của chúng có thể bị ảnh hởng bởi nhiều yếu tố nh stress, vị trí tthế, trạng thái dinh dỡng, thời gian trong ngày, tình trạng ăn kiêng, các thuốc điềutrị… Tất cả các điều này cần phải đợc ghi chép lại trong bệnh án và cần đợc thảoluận với các bác sỹ lâm sàng về kết quả xét nghiệm

Chuẩn bị mẫu xét nghiệm (trong một số xét nghiệm cần thiết phải tách chiếtlấy huyết tơng) và việc vận chuyển mẫu bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm cần

đúng thời gian, hợp lý (để lạnh)

Không có một xét nghiệm riêng lẻ nào có thể phản ánh đầy đủ tình trạng củacác tuyến nội tiết trong các điều kiện cụ thể mà cần phải phối hợp nhiều xétnghiệm trong đánh giá chức năng của một tuyến nội tiết

8.1 Một số nét đại cơng về hormon tuyến giáp:

8.1.1 Tổng hợp, dự trữ và giải phóng hormon tuyến giáp:

Việc tổng hợp T3 và T4 xảy ra trong nang tuyến giáp, bắt đầu từ sự hấp thu iodtrong máu, dựa vào sự chênh lệch gradien nồng độ, đợc thực hiện bởi bơm iodcủa màng tế bào Thyroglobulin - một glycoprotein khối lợng phân tử 600.000Dalton, chứa tyrosin, và hệ thống enzym peroxidase có chức năng iod hoá tyrosin.Quá trình tổng hợp diễn ra trong nang tuyến và đợc vận chuyển đến đỉnh màngnơi enzym peroxidase hoạt hoá Sự oxi hoá iod, gắn iod vào nhóm tyrosin và ghép

đôi nhóm iodtyrosin với nhau trong phạm vi phân tử thyroglobulin để tạo mộtiodthyronin đợc xúc tác bởi peroxidase tuyến giáp Nếu điều kiện đủ iod hầu hếtphân tử hormon tuyến giáp sẽ đợc tổng hợp thành T4, nhng nếu thiếu iod thì tỉ lệ

T3 sẽ tăng lên

Thyroglobulin đã đợc iod hoá gồm T3 và T4, chúng đợc dự trữ trong chất keo.Dới tác dụng của hormon kích thích tuyến giáp TSH, chất keo đợc hấp thu lại vàotrong tế bào dới dạng những giọt nhỏ và đợc làm tan ra bởi lysosome, T3 và T4 đ-

ợc giải phóng Mono và diiodthyrosine cũng đợc tạo thành Những hợp chất saucùng này đợc khử iod phạm vi rộng trong giới hạn thyroid và iod đợc bảo tồn.TSH kích thích sự hấp thu iod và sự iod hoá thyrogloblin và cả sự giải phónghormon tuyến giáp Peroxidase tuyến giáp bị ức chế bởi các chất kháng giáp nhpropythiouracil và mercaptoimidazol (methimadazol, carbimazol)

Quá nhiều iod sẽ ức chế adenylate cyclase đáp ứng với TSH và ức chế sự iodhoá thyroglobulin Đây là hiệu ứng Wolff- Chaikoff Sau vài ngày với mức iodcao, tuyến giáp hấp thu iod rất thấp Nồng độ của iod trong tuyến giáp giảm

xuống và sự tổng hợp thyroglobulin lại bắt đầu Hiệu ứng này thờng đợc ứngdụng cho chuẩn bị bệnh nhân cờng giáp trớc phẫu thuật.

8.1.2 Vận chuyển hormon tuyến giáp trong máu:

Khi enzym lysosome giải phóng hormon tuyến giáp từ thyroglobulin,T3 và T4

đợc vận chuyển qua màng tế bào nang tuyến và màng đáy của nang vào máu, nơichúng liên kết với protein huyết tơng (3 protein giữ chức năng này, để giảm ái lựccủa iodothyronin, đó là thyroxine binding globulin (TBG), thyroxine bindingprealbumin hoặc transthyretin (TBPA) và albumin) T4 gắn chặt chẽ hơn T3 với 1trong 3 loại protein trên Chỉ 0,015% T4 và 0,33% T3 là không liên kết hay ở dạng tự

do trong huyết tơng của ngời bình thờng, vì vậy nên dù nồng độ T4 toàn phần gấpkhoảng 50 lần T3 nhng nồng độ T4 tự do chỉ gấp 3 lần T3 tự do Thời gian bán hủycủa T4 là 5 - 7 ngày, T3 là 1 - 2 ngày (bảng 2.8.1).

Bảng 2 8.1: Nồng độ hormon TG toàn phần và tự do ở huyết tơng ngời bình thờng.

20,336,61-2

8.1.3 Khái niệm hormon tự do:

Có sự khác biệt trong định lợng nồng độ hormon tuyến giáp Tuy nhiên, tácdụng của horrmon tuyến giáp xuất hiện có liên quan với nồng độ hormon tự dohơn là nồng độ hormon liên kết Ngời ta cho rằng chỉ có hormon tự do là có thểhấp thu vào trong mô, chức năng của protein liên kết là dự trữ hay ngăn ngừa sựthay đổi lớn trong nồng độ hormon tự do

T4 đợc cho là tiền hormon của hầu hết T3, hoạt động sinh học của hormon TG

đều gián tiếp qua T3, thông qua gắn với những receptor đặc hiệu Hầu hết T3 luhành trong máu đợc tạo bởi sự khử iod của T4, phần lớn trong gan và thận

Định lợng nồng độ T3, T4 tự do (T3, T4 không gắn protein) đợc xem là khóhơn định lợng T3, T4 vì nó liên quan đến việc đo lờng lợng rất nhỏ (picromol = 1/12

COOH CH

NH2 Thyroxine (T 4 )

I

I I

TriiodThyronine (T 3 )

NH2 CH COOH CH2

O

tỷ mol) của hormon không gắn protein trong một lợng nanomol (1/9 tỷ mol)hormon toàn phần.

Có hai phơng pháp định lợng hormon tự do, gồm: phơng pháp gián tiếp và

ph-ơng pháp trực tiếp

Phơng pháp gián tiếp để tính nồng độ hormon tự do dựa vào xác định lợngprotein gắn còn trống, nh trong test hấp thụ T3 Kết quả đợc tính qua nồng độ T4toàn phần cho chỉ số FT4 với T4: tỷ lệ TBG là một tín hiệu của FT4 khi nồng độcủa các protein gắn khác bình thờng Phơng pháp định lợng nồng độ hormon tự

do có thể cha đợc hoàn thành những nhóm phơng pháp tách riêng phần tự do trớckhi đo (bằng XN miễn dịch đặc hiệu) và do hormon tự do không tách riêng đợc ratrớc đó ở nhóm thứ nhất, ví dụ nh: siêu lọc, thẩm tách cân bằng và lọc qua gel

đòi hỏi nhiều kiến thức chuyên ngành sâu hơn, thời gian và thể tích mẫu Theocác phơng pháp này thờng có nhiều sai sót trong thời gian ủ thẩm tách cân bằng,những acid béo tự do có thể tách khỏi acid béo nội môi và ái lực hormon gắn cạnhtranh có thể bị thay đổi bởi sự pha loãng mẫu siêu lọc

Phơng pháp trực tiếp liên quan đến việc thực hiện một XN hormon tự do trongthành phần của hormon gắn protein và gắn còn trống, cần không làm sáo trộn cânbằng ban đầu giữa những thực thể này Phơng pháp mô phỏng sử dụng T3 (hoặc

T4) đợc đánh dấu phóng xạ có khả năng với kháng thể nhng không phản ứng vớiprotein gắn Thờng trong thực nghiệm điều kiện này không đợc giải quyết đầy đủ

và kết quả của những XN này do sự phụ thuộc vào nồng độ protein gắn, đặc biệt

là albumin Xét nghiệm 2 bớc bao gồm phản ứng của hormon trong mẫu vớikháng thể pha rắn, lấy mẫu định phân trở lại những vị trí không gắn trên khángthể với hormon đã đánh dấu Xét nghiệm này tránh khỏi những vấn đề liên quanvới protein gắn bất thờng

8.2 Các xét nghiệm hoá sinh về chức năng tuyến giáp:

Hormon tuyến giáp có vai trò đặc biệt quan trọng, là chất điều chỉnh sự pháttriển của cơ thể, kích thích các phản ứng oxy hóa và điều hoà cờng độ chuyển hóacác chất trong cơ thể Để đánh giá chức năng tuyến giáp, thông thờng cần làmmột số xét nghiệm sau:

+ T4 toàn phần (Thyroxin - tetraiodthyronin)

+ T4 tự do (Free T4)

+ T3 (Triiod thyronin)

+ TSH máu (Thyrotropic hormon, Thyroid simulating hormon)

Nồng độ T3, T4 huyết tơng có thể xác định bằng xét nghiệm miễn dịch, baogồm các tác nhân khóa (blocking agent) để giải phóng hormon TG ra khỏi proteingắn, dù những thay đổi T3, T4 thờng xảy ra song song với nhau T3 tăng rõ rệttrong cờng giáp, T4 thay đổi trong bệnh nhân nhợc giáp Vì T3, T4 có lợng proteinlớn gắn trong huyết tơng nên kết quả T3, T4 toàn phần phụ thuộc vào nồng độprotein gắn Do những rối loạn chức năng và bệnh TG cần chẩn đoán xác địnhnên cần phải làm xét nghiệm các hormon TG chính xác

- Cờng chức năng tuyến giáp.

- Phụ nữ khi mang thai

- Dùng các thuốc (estrogen, thuốc tránh thai, hormon giáp, TSH, amiodaron,heroin, amphetamine, một số thuốc cản quang sử dụng trong chụp X.quang…)

- Hội chứng “ Yếu tuyến giáp bình thờng”

- Tăng trong TBG (globulin gắn kết với thyroxin) hay TBPA (thyroxin gắn kếtvới albumin)

+ Giảm trong:

- Suy thận mạn, phản ánh nồng độ protein liên kết thấp

- Nhợc năng tuyến giáp

- Giảm protein máu (suy thận, xơ gan…)

- Dùng thuốc (phenytoin, triiodthyronin, testosteron, ACTH, corticoid…)

8.2.2 Xét nghiệm T 4 tự do:

+ Xét nghiệm này cho giá trị chính xác ở những bệnh nhân mà T4 toàn phần bị

ảnh hởng bởi thay đổi protein huyết tơng hoặc thay đổi vị trí gắn kết protein nh:

- Phụ nữ mang thai

- Dùng thuốc (adrogen, estrogen, thuốc tránh thai, phenytoin…)

- Protein huyết tơng giảm (suy thận, xơ gan…)

+ Bình thờng: 10 - 15 pmol/l (Nguyễn Xuân Phách, Mai Thế Trạch) và

- Khi T4 tự do tăng quá mức giới hạn

- T4 bình thờng trong hội chứng cờng giáp

- Kiểm tra nguyên nhân cờng giáp

+ Tăng trong:

- Cờng giáp

- Bớu giáp độc (bệnh Graves-Basedow)

- Viêm giáp cấp

- Nhợc cơ nặng

- Phụ nữ có thai, tiền sản giật.

đoán phân biệt nhợc năng tuyến giáp nguyên phát (phù niêm) với nhợc năngtuyến giáp thứ phát (thiểu năng tuyến yên)

Xác định nồng độ TSH huyết tơng là 1 XN quan trọng về chức năng tuyếngiáp Những XN miễn dịch sớm có thể phát hiện giới hạn tới 1 mU/l vì thế khôngthể phân biệt đợc giữa nồng độ bình thờng thấp và giảm trong cờng giáp Phơngpháp đo miễn dịch (Immunometric) có giới hạn phát hiện đợc 0,05 mU/l hoặcthấp hơn Vì thế xét nghiệm này có thể phân biệt đợc giữa TG bình thờng với TSHgiảm, đây đợc coi nh XN định hớng đầu tiên về chức năng tuyến giáp

Nồng độ TSH bình thờng chứng minh: bệnh nhân có TG bình thờng

Nồng độ TSH tăng đợc nhận thấy ở nhợc giáp thực sự, khi T4 toàn phần, và

FT4 thấp trong nhợc giáp còn bù, khi sự chế tiết T4 bình thờng có thể đạt nh làkết quả của tuyến yên hoạt động tăng lên

Nồng độ TSH thấp hay không thể phát hiện đợc cần phải tìm hiểu nguyênnhân và phải làm xét nghiệm lại Nồng độ TSH không thể phát hiện đợc thờngxảy ra ở bệnh nhân nhiễm độc hormon TG hoặc trong điều trị với liều quá lớnhormon thay thế

Hiện tợng giảm TSH vẫn còn sau khi mức hormon TG đã trở về bình thờng

đ-ợc nhận thấy ở cả 2 trờng hợp điều trị nhiễm độc giáp và điều trị quá mức nhđ-ợcgiáp TSH dới bình thờng hoặc không phát hiện đợc chức năng ở những bệnh nhânkhông phụ thuộc tuyến giáp, đặc biệt ở ngời già và suốt thời gian ăn kiêng hay

điều trị corticoid và dopamin

Kỹ thuật xét nghiệm mới nhất là IRMA (Immuno radio metric aasay)

Kỹ thuật này có thể đo đợc các nồng độ thấp hơn rất nhiều so với kỹ thuậtRIA (phơng pháp miễn dịch - phóng xạ)

+ Bình thờng (theo RIA - WHO Standard):

- Tuyến giáp bình thờng: 0,4 - 6,0.

- Nhợc giáp: > 6,0 àU/ml

- Cờng giáp: < 0,1 àU/ml

- Giới hạn thấp: 0,1 - 0,39 àU/ml

+ Vai trò của xét nghiệm TSH:

- Chẩn đoán hội chứng nhợc giáp

- Điều trị nhợc giáp (các phơng pháp điều trị cần đa TSH về giá trị bình thờng)

- Phân biệt nguồn gốc của nhợc giáp (tuyến yên hay vùng dới đồi)

- Thiết lập một phơng pháp điều trị thay thế bằng hormon tuyến giáp tơngxứng trong nhợc năng tuyến giáp nguyên phát mặc dù T4 có thể tăng nhẹ

- Thiết lập phơng pháp điều trị bằng hormon giáp để ngăn chặn ung th tuyến giáp

- Giúp chẩn đoán phân biệt hội chứng suy yếu ở ngời có tuyến giáp bìnhthờng với các bệnh nhân nhợc giáp nguyên phát

- Thay thế cho xét nghiệm TRH trong cờng giáp bởi vì phần lớn các bệnhnhân có nồng độ TSH bình thờng sẽ cho TRH bình thờng, còn bệnh nhân có nồng

độ TSH thấp không thể xác định đợc thì cũng không bao giờ định lợng đợc TRH

- Chẩn đoán cờng giáp bằng phơng pháp IRMA

+ ý nghĩa:

- TSH tăng trong:

Nhợc giáp nguyên phát không đợc điều trị: tăng tơng xứng với sự suy giảmchức năng tuyến giáp Tăng từ 3 lần đối với các trờng hợp nhẹ đến 100 lần trongmột vài trờng hợp có phù niêm Nó có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa suygiáp do tuyến yên hay vùng dới đồi Đặc biệt nó có giá trị trong chẩn đoán sớmnhợc giáp và các nhợc giáp cha có triệu chứng biểu hiện trên lâm sàng

TSH huyết tơng đợc đa về giá trị bình thờng là cách điều chỉnh liều dùngthuốc tốt nhất trong điều trị nhợc giáp bằng hormon giáp, nhng nó không đợc chỉ

định cho việc theo dõi điều trị tiếp theo

Viêm tuyến giáp Hashimoto, bao gồm các bệnh nhân có triệu chứng lâmsàng nhợc giáp và khoảng 1/3 trong số đó có triệu chứng lâm sàng bình thờng Dùng thuốc:

Các thuốc có chứa iod (acid iopanoic, ipodate,…)

Kháng dopamin (metochlopramide, domperidone, haloperidol,…)

Nhiễm độc giáp do u tuyến yên

Một số bệnh nhân có hội chứng “Yếu tuyến giáp bình thờng”

Kháng thể kháng TSH

- Giảm trong:

Nhiễm độc giáp do viêm tuyến giáp hay do nguồn hormon giáp từ bên ngoài

đa vào cơ thể

Nhợc năng thứ phát do tuyến yên hay vùng dới đồi

Bệnh nhân có hội chứng “Yếu tuyến giáp bình thờng”

Bệnh tâm thần cấp

Cã thÓ tham kh¶o trÞ sè b×nh thêng cña T3, T4, vµ T4 tù do ë c¸c b¶ng díi ®©y:

B¶ng 2.8.2: Gi¸ trÞ b×nh thêng cña T3, T4 huyÕt thanh ngêi trëng thµnh theoc¸c t¸c gi¶ níc ngoµi

70,78 - 160,87 82,40 - 126,08 72,07 - 128,69

65 - 141,57 51,48 - 154,44 63,3 - 160,87 38,77 - 154,27 56,0 - 123,0 100

71,96 - 131,6 58,0 - 160,0 86,51 - 129,23 64,0 - 148,0 58,0 - 148,0 65,0 - 140,0

9 - 25

10 - 15

10 - 15

B¶ng 2.8.4: Gi¸ trÞ b×nh thêng cña TSH huyÕt thanh ngêi trëng thµnh theo c¸c

t¸c gi¶ trong níc vµ níc ngoµi

Phan V¨n DuyÖt NguyÔn TrÝ Dòng NguyÔn Xu©n Ph¸ch

0,5 0,3 - 3,5 0,3 - 5,0

8.3 Mét sè bÖnh tuyÕn gi¸p vµ xÐt nghiÖm:

8.3.1 BÖnh cêng gi¸p:

* DÊu hiÖu l©m sµng:

Những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của hoạt động quá mức của TG ờng giáp) đợc tóm tắt ở bảng 2.8.5 Hình ảnh lâm sàng cho thấy TGcó thể bị thay

(c-đổi bởi những bệnh hệ thống cùng tồn tại với nó và có thể phụ thuộc vào tuổi củabệnh nhân Một vài trờng hợp nào đó, tự bản thân bệnh TG cũng có dấu hiệu đặctrng, ví dụ nh: những biểu hiện ở da và ổ mắt của bệnh Grave Những thay đổi cóthể thấy ở những hệ thống cơ quan chính gồm:

Bảng 2 8.5: Các triệu chứng và dấu hiệu của cờng giáp.

Nhiều sự biểu hiện của của sự cờng giáp liên quan đến sự tăng hoạt động của

hệ thống tim mạch ở mức tuần hoàn cao, hormon tuyến giáp có hiệu quả kíchthích trực tiếp lên hệ cơ tim: cả tần số và thể tích nhát bóp đều tăng lên ở lúcnghỉ ngơi (bao gồm trong suốt giấc ngủ) và sức cản của mạch ngoại biên giảmxuống, dẫn đến sự tăng rõ rệt cung lợng tim ở những bệnh nhân không bị bệnhtim trớc đó Chứng loạn nhịp, thờng là loạn nhịp trên thất Rung nhĩ hoặc là rungthất, tạo ra một nhịp bất thờng trong cả tốc độ và thể tích nhát bóp, xuất hiện ởhơn 10% bệnh nhân cờng giáp và có thể là một điểm đặc trng xuất hiện ở một vàitrờng hợp ở bệnh nhân đau ngực do thiếu máu cục bộ thì chứng đau thắt ngựcnặng hơn nh là kết quả của sự tăng nhu cầu chuyển hoá ở cơ tim β

+ Cơn khủng hoảng hormon TG:

Chứng cờng giáp nhiều màu sắc có thể là hậu quả của 1 bệnh đe doạ đến tínhmạng ngời bệnh Trong những trờng hợp, (rất hiếm) gặp cơn khủng hoảng tuyếngiáp hay cơn bão tuyến giáp thì các triệu chứng và hội chứng về tim mạch chiếm -

u thế hơn hẳn Suy tuần hoàn là một triệu chứng đặc trng, là kết quả của cả hai cơchế trên và sự giảm thể tích trong lòng mạch vì có sự thoát dịch (sự toát mồ hôiquá mức, những thất thoát dịch qua đờng tiêu hoá ) Những nhà dợc học tìm

cách điều chỉnh sự bất thờng của nhịp tim và thờng không thành công đối vớinhững bệnh nhân tiếp tục cờng giáp Mục đích của quá trình điều chỉnh đó lànhanh chóng điều khiển đợc chứng cờng giáp (nh sử dụng thuốc kháng giáp liềucao, bao gồm cả iod) trong khi điều trị triệu chứng cho bệnh nhân Thuốc ức chế

β nh propanolon đợc sử dụng cho những bệnh nhân này (có lẽ đợc chỉ định chonhững bệnh nhân hiện tại đang có suy tim) và thờng xuyên đo nhiệt độ của bệnhnhân là cần thiết Sử dụng steroid cho những trờng hợp này có thể là một tiêuchuẩn đợc đa thêm vào

+ Hệ thống tiêu hoá:

Sút cân là một đặc trng của cờng giáp dù ăn ngon miệng hơn Sự tăng hoạt

động của dạ dày- ruột dẫn đến sự tăng nhu động ruột nhng thờng ít trờng hợp dẫn

đến tiêu chảy thật sự Hiếm gặp hơn là chứng biếng ăn và có thể tạo nên một bệnhcảnh lâm sàng đợc gọi là "hờ hững" nhiễm độc giáp trạng, thờng gặp ở nhữngbệnh nhân lớn tuổi Buồn nôn và nôn thờng không phổ biến, nhng thờng xuất hiệntrớc khi bắt đầu cơn khủng hoảng giáp trạng Trong tình trạng cờng giáp nặng,chức năng gan có thể bị rối loạn rõ với sự giảm albumin và sự tăng hoạt tính củacác men transaminase, (AST, ALT), alkaline phosphatase trong huyết tơng

+ Hệ thần kinh trung ơng và ngoại biên:

Chứng tăng động chung rất thờng gặp ở các cá thể cờng giáp, thờng kèm theotính dễ xúc động Sự run nhẹ ở đầu chi cũng là một đặc trng Các bệnh nhân phànnàn về tình trạng không ngủ đợc mặc dù thờng xuyên cảm thấy mệt mỏi ởnhững ngời lớn tuổi chứng ngủ lịm có thể trở thành nhân tố lâm sàng chủ đạo vàlàm trầm trọng hơn tình trạng bệnh cờng giáp đã miêu tả ở trên

+ Hệ vận động:

Sự vận động của cơ thể phụ thuộc vào hoạt động của cơ Nhợc cơ (sự yếu cơ)

đặc trng bởi ảnh hởng đến cơ gốc chi Nguyên nhân sự yếu cơ có thể liên quan

đến giảm quá trình phosphoryl hoá creatin thành creatin phosphat Sinh thiết cơcho thấy sự thiếu hụt các sợi cơ typ IIb, thay vào đó là mỡ và sự xâm nhập củacác tế bào lympho Những thay đổi này của cơ trở lại bình thờng khi tuyến giáp

ổn định dần, nhng có thể mất nhiều tuần hoặc nhiều tháng mới trở lại bình thờng.Giai đoạn liệt kết hợp với kali máu giảm trong suốt thời gian của cơn yếu cơ cũng

có thể đợc thấy ở những bệnh nhân cờng giáp ở Phơng Đông

+ Hệ hô hấp:

Chức năng cơ hô hấp có thể bị suy giảm và sự đáp ứng của phổi cũng bị giảm

Sự khó thở có thể là kết quả từ những thay đổi này và ngừng thở thứ phát làmgiảm chức năng tim, làm trầm trọng thêm Những thay đổi này sẽ mất đi khi điềutrị kháng giáp thích hợp

Chức năng cờng giáp kéo dài có thể gây giảm, mất chất khoáng ở xơng do tốc

độ cấu tạo thay thế xơng, dẫn tới tha xơng tăng dần, và tiêu xơng Kết quả nhậnthấy ở một số bệnh nhân đợc điều trị nhiều tyrosin thay thế điều trị chứng nhợcgiáp Calci niệu, phospho niệu cao cũng đợc tìm thấy và sự bài tiết hydroxyprolintrong nớc tiểu tăng dần lên, phản ánh sự tăng thay thế collagen Dù tăng calcihuyết tơng thờng thấy ở những bệnh nhân cờng giáp, nhng chúng thờng nhẹ và đ-

ợc giải quyết khi phơng pháp điều trị kháng giáp có hiệu quả tốt

tỷ lệ nhỏ ở bệnh nhân nam cờng giáp

Sự đổi mới của cortisol tăng trong bệnh cờng giáp, nhng đa số vẫn ở mức bìnhthờng và sự đáp ứng với stress của cơ thể đợc bảo toàn khi không có bệnh tuyếnthợng thận hoặc tuyến yên kèm theo

Nguyên nhân của cờng tuyến giáp:

Định lợng TSH máu là một XN nhạy, chứng tỏ sự giảm nồng độ TSH trong tấtcả các trờng hợp cờng giáp (loại trừ một số trờng hợp phụ thuộc sự giải phóngTSH quá mức của tuyến yên) FT4 thờng cao, kết hợp với sự tăng FT3, và chứngnhiễm độc FT3 thực sự (chỉ tăng một mình T3) có thể xuất hiện

Khi theo dõi sự đáp ứng của chứng cờng giáp với điều trị, mức tăng TSH vẫngiảm trong một khoảng thời gian dài khi FT3, FT4 trở về mức bình thờng; kết quả

định lợng TSH có thể không đợc sử dụng làm căn cứ để theo dõi điều trị Tuynhiên nhiều tác giả cho rằng tiêu chuẩn lý tởng là định lợng FT4, FT3 với TSH chotới khi nồng độ TSH máu trở về bình thờng

Những nguyên nhân của bệnh cờng TG, và tóm tắt sinh bệnh học của chúng

đợc thể hiện ở bảng 2.8.6 Chi tiết của những bệnh này là kết quả sau khi kiểm trachức năng TG trong chẩn đoán và trong điều trị

Bảng 2 8.6: Nguyên nhân chủ yếu của bệnh cờng giáp

- Tự điều khiển chức năng trong phạm vi của một tuyến nhỏ.

- Tự điều khiển chức năng của bớu nhỏ.

- Iod của tuyến giáp cao +/- so với phạm vi tự điều khiển

- Viêm tuyến giáp

- Tế bào tuyến yên chế tiết TSH

- Thuốc Amiodarone.

- Bệnh cờng giáp giả

- Tế bào tuyến giáp lạc chỗ.

tuyến giáp khi tuyến bị tổn thơng.

- Giải phóng thừa hormon TSH kích thích tuyến giáp.

- Hàm lợng iod cao do có sự biến đổi trong quá trình chuyển

hoá của horomon tuyến giáp.

- Cho uống thêm thuốc hormon tuyến giáp.

- Tế bào tuyến giáp còn hoạt động chức năng và tự điều chỉnh

đợc chuyển đến các khối ung th.

- Tiết chất kích thích tuyến giáp.

+ Bệnh Grave:

Bệnh Grave là bệnh tự miễn không rõ nguyên nhân đợc đặc trng bởi tăng sinh

TG đồng đều, có sự liên quan của tổ chức ở mắt (bệnh mắt Grave) và ít phổ biến,

sự liên quan của da (phù niêm trớc xơng chày và sự dày lên bất thờng thuộc tuyếngiáp) và cùng với sự giảm chức năng TG

Bệnh tác động đến phụ nữ một cách rõ rệt hơn, với tỷ lệ nữ/nam là 6/1 và đỉnhcao nhất vào tuần thứ 3, hoặc thứ 4 Nh với bệnh tự miễn dịch khác, rõ ràng là cómột yếu tố di truyền để phát bệnh

- Tình trạng bệnh của tuyến giáp (những vấn đề liên quan đến tuyến giáp):

Bớu giáp của bệnh Grave là loại có kích thớc lớn và lan toả với mật độ mềm.Vì sự tăng lu lợng máu qua tuyến hoạt động quá mức, một tiếng thổi đợc nghethấy trên TG và mạch máu của nó (dới 5% không có bớu giáp) Bớu tuyến giáp to

đặc biệt hoặc tiến vào trong trung thất trên, chèn ép khí quản, và hiếm hơn làchèn mạch cổ

- Mắt:

Hai mắt ở bệnh nhân cờng giáp có thể nhận thấy lỗ nhỏ đặc trng, với màngcứng mắt (củng mạc) lộ ra bên trên và bên dới mống mắt (mí mắt co lại) và mộtkhuynh hớng di chuyển chậm của mi mắt sau cầu mắt khi bệnh nhân nhìn xuống

từ vị trí cao nhất (mi mắt chuyển chậm) Những dấu hiệu này có thể gặp ở một sốbệnh nhân cờng giáp và những triệu chứng có thể có ở bệnh nhân Grave Nhữngthay đổi tơng tự cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân tự miễn dịch khác nh bệnhHashimoto Tính trầm trọng của bệnh mắt không liên quan có ý nghĩa với tìnhtrạng bệnh của tuyến giáp Thực chất những bệnh mắt lại là kết quả của một quátrình trung gian miễn dịch kích thích sự sản xuất của glycoaminoglycan vàcollagen từ nguyên bào sợi trong ổ mắt

- Da của những bệnh nhân Grave có thể có vài tổn thơng da trở nên cũng cóban xuất huyết trớc xơng chày (phù niêm trớc xơng chày) chứa một lợng lớnglycoaminoglycan và thấy ở bệnh nhân kháng thể kích thích tuyến giáp ở mức

cao, dù ngời ta không tin nó là nguyên nhân trực tiếp của tổn thơng da Sự dày lênbất thờng (tơng tự ngón tay dùi trống) là những điểm có thể nhận ra nhng rất ít

Lịch sử tự nhiên của căn bệnh này là một trong những bệnh tái phát và ít(khoảng 10-15%) thuyên giảm của bệnh cờng giáp theo thời gian Khoảng 40%tái phát dần trong thời gian ngắn sau 12 tháng điều trị thuốc kháng giáp, trong đó50% sẽ đạt đợc sự thuyên giảm sau đợt điều trị thứ hai Sự biểu thị thêm vào củatuyến giáp của căn bệnh có thể phát triển có hoặc không có suy chức năng tuyếngiáp, thỉnh thoảng nhiều năm sau khi bắt đầu khởi phát bệnh tuyến giáp

- 3 phơng pháp điều trị kháng giáp cho những bệnh nhân mắc bệnh Grave: Dùng thuốc kháng giáp

và thay thế" dùng cả hai thuốc carbimarol và thyroxin Sự thuyên giảm cuối cùngchỉ đạt đợc 60% các trờng hợp, những tín hiệu dự báo xấu bao gồm mức T3 trớc

điều trị cao, sự hiện diện của bớu lớn và kháng thể kháng recetor TSH vẫn còn khikết thúc đợt điều trị Khi thuốc không có tác dụng giải phóng hormon tuyến giápkhỏi tuyến; có một sự trì hoãn đặc trng 4 - 8 tuần trớc khi tuyến giáp bình thờngtrở lại

Sự giảm các triệu chứng có thể đạt đợc gần nh ở tất cả các bệnh nhân bằngcách sử dụng thuốc ức chế trong một số ít tuần đầu tiên của điều trị để giảm sựrun và nhịp tim nhanh ở những bệnh nhân là phụ nữ có thai phải hết sức thậntrọng điều chỉnh để giữ liều kháng giáp ở mức tối thiểu đặc biệt là suốt ba thángcuối (vì những hỗn hợp này qua nhau sẽ dẫn đến nhợc giáp ở thai nhi)

Phơng pháp điều trị ngăn chặn thay thế không nên dùng khi T4 qua đợc nhauthai 131I có thể đợc dùng để điều trị cờng giáp ở bệnh Grave và những suy chứcnăng tuyến giáp khác iod phóng xạ làm việc khởi đầu bằng cách cản trở hấp thuiod nhng sau khi ức chế nổi bật sự đáp ứng của tế bào tuyến giáp bằng cách gây

ra những tổn thơng phóng xạ trên tuyến giáp và do đó điều chỉnh sự hoạt độngquá mức của tuyến giáp sau một thời gian trì hoãn vài tuần hay vài tháng Mặc dù

tác động chính của dạng điều trị này làm cờng giáp kéo dài, với đến 80% bệnhnhân trở thành nhợc giáp trong vòng mời năm sau điều trị Không có căn cứ nàocủa sự tăng nguy cơ ác tính hoá sau điều trị iod phóng xạ và liều đó có thể lặp lạinếu cần thiết trong tơng lai

Cắt bán phần tuyến giáp là một phơng pháp điều trị hiệu quả cao cho trờnghợp này Tai biến của phẫu thuật bao gồm chảy máu và tổn thơng thần kinh quặtngợc thanh quản và những khó khăn hậu phẫu có thể xảy ra do sự chảy máu dẫn

đến chèn ép khí quản hoặc hạ calci huyết (thờng là tạm thời) Nguy cơ của nhợcgiáp muộn và lâu dài thờng thấp hơn so với điều trị iod phóng xạ tuy nhiên vẫn

đáng chú ý Bệnh nhân nên đợc trở lại trạng thái bình giáp trớc khi phẫu thuậtbằng cách dùng carbimazol hoặc propythiouracil

+ Bớu giáp đa nhân nhiễm độc:

Cờng giáp do bớu giáp đa nhân gặp ở quần thể ngời cao tuổi trên tuổi 50nhiều hơn so với bệnh Grave với bệnh nhân nữ nhiều hơn bệnh nhân nam

đồng vị phóng xạ với nhiều khu vực nóng, lạnh trong toàn tuyến Mức iod đồng vịphóng xạ nhanh có thể nằm ở giới hạn trên bình thờng hoặc cao hơn một chút,nhng thờng không tăng nhiều và siêu âm tuyến giáp có thể dùng để xác định lạinhững nhân tự nhiên của tuyến

+ U lành tính tuyến giáp độc (toxic adenoma):

Một cách riêng biệt, tuyến u hoạt động chức năng độc lập trong tuyến giáp, làmột nguyên nhân hiếm gặp trong cờng giáp Những u độc lập trên khám xét lâmsàng có thể tồn tại ở những dạng u lớn đa nhân nên việc xác định hình ảnh tuyếngiáp là rất quan trọng

- Chẩn đoán: CT-scan tuyến giáp trong những trờng hợp này cho ra một khuvực hấp thu nhanh cao trong khối tế bào, với sự ngăn cản ở khu vực còn lại, đápứng bình thờng những khu vực của tuyến Giai đoạn đầu sự phát triển u tuyến xétnghiệm chức năng tuyến giáp có thể bình thờng nhng sau đó nó sẽ cho kết quả

của cờng giáp Nhiễm độc T3 có thể phổ biến hơn những dạng cờng giáp khác.Kháng thể tuyến giáp thờng không tìm thấy.

- Điều trị: bệnh nhân có u tuyến lành tính nhiễm độc có thể đợc điều trị thànhcông bằng iod phóng xạ với phác đồ tập trung vào u tuyến lành tính có c ờng chứcnăng tuyến hoặc bằng phẫu thuật

+ Khối u tuyến yên chế tiết TSH:

- Rất hiếm u lành tính tuyến yên chế tiết TSH có thể gây ra cờng giáp

- Chẩn đoán: chìa khoá xét nghiệm sinh hoá để quyết định chẩn đoán là tồntại sự chế tiết TSH thay vì xác định sự sản xuất quá mức hormon tuyến giáp Cácnồng độ tăng cao của phần α - TSH có thể tìm thấy trong huyết thanh, sự chế tiếtTSH không tăng do sự điều chỉnh của TRH và một tuyến lan toả nhng không códấu vết miễn dịch của tự miễn dịch tuyến giáp Nếu quá lớn tuyến yên có thể gâynhững tổn thơng tại chỗ, với sự giảm chế tiết các hormon tuyến giáp CT hoặcMRI tuyến yên sẽ xác định đợc sự có mặt của khối bệnh lý

- Điều trị: phối hợp phẫu thuật qua xơng bớm lấy bỏ khối u và làm giảm sựchế tiết TSH của dợc học dòng octreotide tác động dài có thể làm giảm chế tiết vàkích thớc u ở vài trờng hợp Bromocriptine chất chủ vận của hệ dopaminergic cóthể đợc dùng Các thuốc điều trị kháng giáp để kiểm soát cờng giáp nhng không

lý tởng vì các vấn đề tái phát, do đó nó không phù hợp

+ Những nguyên nhân khác:

ở các lĩnh vực bên dới, cụm từ "cờng chức năng tuyến giáp" không đợc dùngmột các chặt chẽ, khi sự tăng của hormon tuyến giáp là hệ quả của nguồn gốcngoài tuyến giáp Mặc dù vậy, để đảm bảo tính liên tục, cụm từ này sẽ đợc dùng

để trình bày tình trạng lâm sàng và hoá sinh của thừa hormon tuyến giáp Một sốnguyên nhân khác gồm:

- Iod: ở những cá thể với bớu giáp do sự thiếu hụt iod trớc đó, sự điều hoà iod

kéo dài vợt quá giới hạn trong chế độ ăn có thể gây tình trạng cờng giáp Hiện ợng này (đôi khi gọi là hiện tợng Job Basedow) thì đặc trng nh xảy ra ở bệnhnhân đã có một mức tự điều chỉnh của tuyến giáp trớc đó Sự giải phóng hormon

t-có thể bị ngụy trang bởi sự thiếu iod Khu vực thừa iod t-có thể gây hiện tợng tơng

tự và trong vài trờng hợp chứng cờng giáp có thể đảo ngợc hoàn toàn khi nguyênnhân điều hoà iod trong bữa ăn ngừng lại Mối liên quan chính xác giữa liều lợngiod và sự đáp ứng của tuyến giáp là một phức hợp rõ ràng, nó không chỉ phụthuộc sự bộc lộ với iod của từng cá thể trớc đó và mức tự điều chỉnh của tuyếngiáp, mà còn phụ thuộc vào thời gian của quá trình sử dụng iod với liều lợng lớn

nh là một phơng pháp điều trị để giảm nhanh hoạt tính của tuyến đã đợc thựchành trong nhiều năm, một cách chừng mực đối nghịch với tác dụng có thể thấyvới sự điều hoà kéo dài quá mức bình thờng Trong chứng cờng giáp do iod sự tậptrung iod phóng xạ giảm một cách đặc trng và sự bài tiết iod của nớc tiểu tăng với

sự giảm TSH trùng hợp và bằng chứng của sự tăng T4 và tăng T3 hoặc mức giớihạn T3 bình thờng cao

- Amiodaron sử dụng loại thuốc chống loạn nhịp có chứa iod có thể gây hậuquả là làm sai lệch kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp Amiodaron có cấutrúc tơng tự hormon tuyến giáp và can thiệp vào quá trình biến đổi T4 thành T3

ngoại vi Hậu quả là mức T4 tăng T3 thấp, với sự tăng của mức rT3 Mức TSH cơbản và TSH kích thích bởi TRH đều cao Thêm vào đó lợng iod cao có trongthuốc có thể tự nó gây ra tình trạng cờng giáp dù ít phổ biến hơn những bất thờng

đã nêu ở trên Có thể kiểm tra xét nghiệm chức năng tuyến giáp cơ bản trớc khi

điều trị bằng amiodaron Nên theo dõi chức năng tuyến giáp trong quá trình điềutrị Mặc dù vậy, phải cẩn thận với sự tăng trên lâm sàng trong giai đoạn đầu, khinhững thay đổi hoá sinh khó nhận biết Thời gian bán thải của thuốc dài có nghĩa

là kết quả của xét nghiệm tuyến giáp sẽ tồn tại trong một thời gian sau khi ngừngthuốc

+ Nhiễm độc giáp giả tạo:

Các trờng hợp cờng chức năng tuyến giáp gây ra do sự tự điều chỉnh củahormon tuyến giáp, do T3 hoặc T4 độ tập trung iod phóng xạ thấp và không có b-

ớu Hiếm khi có tiền sử tự miễn, trớc đó cũng không có kháng thể kháng trực tiếptuyến giáp Nồng độ TSH sẽ đợc phát hiện, T4 và T4 tự do cao nếu bệnh nhân đangdùng T4 và thấp nếu bệnh nhân đang dùng T3 Nồng độ T3 và FT3 có thể cao trong cảhai trờng hợp

+ Mô giáp lạc chỗ:

Khi cơ thể sản xuất đủ lợng hormon giáp có thể dẫn tới cờng giáp Những ung

th khác nh u ác buồng trứng có thể chứa những mô tuyến giáp hoạt động chứcnăng tạo ra những triệu chứng và dấu hiệu nhiễm độc giáp (bớu giáp noãn) Hấpthu đồng vị phóng xạ bên trong sẽ bị giảm và mô chức năng có thể giải thích đ ợctrong những trờng hợp ung th rất hiếm này

+ Những yếu tố kích thích TG khác:

Ung th lá nuôi nh ung th màng đệm, thai trứng nớc và ung th mầm tinh hoàn

có thể tiết ra một loại kích tố giáp bất thờng và sinh ra những bằng chứng hoásinh của cờng giáp dữ dội (nghèo triệu chứng lâm sàng)

Sự co lại của thần kinh giữa.

Trì hoãn pha hồi phục của phản xạ

Một sự biến đổi trong kỳ nghỉ của quá trình tâm thu xảy ra Lạnh ngoại vi là

đặc trng, nguyên nhân do sự thay đổi trong dòng máu dới da, làm giảm dung nạpthuốc, biểu hiện nh cảm lạnh thờng xảy ra Trong ngực, sự giãn nở của tim có thểthấy đợc qua X.quang ngực, có thể xuất hiện kèm tràn dịch màng ngoài tim,thỉnh thoảng dẫn đến tổn thơng chức năng cơ tim Hoạt tính của enzym cơ tronghuyết tơng nh creatin kinase có thể tăng, nhng đau thắt ngực thì không phổ biến,thờng xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân nhợc giáp trên nền bệnh tổn thơng tim lần

đầu nhận hormon giáp điều trị thay thế Những thay đổi của tim hồi phục lại vớiphơng pháp điều trị thay thế hợp lý

+ Hệ thần kinh trung ơng và ngoại biên:

Sự thiếu hụt hormon giáp trong giai đoạn thai nhi hoặc trẻ sơ sinh nếu khôngnhanh chóng điều trị có thể tác hại đến thần kinh trung ơng, cùng với cấu trúc bấtthờng trên xét nghiệm mô ở ngời lớn sự thiếu hụt trong hệ thống thần kinh trongnhợc giáp thờng đợc hồi phục Hình ảnh cổ điển của chứng đần độn may thayhiếm gặp ngày nay Phần lớn do đa vào sàng lọc nhợc giáp ở trẻ sơ sinh và hiệuquả điều trị tốt nếu điều trị sớm

ở ngời lớn, đặc trng tiêu biểu là sự chậm chạp chung của trí óc, sự trống rỗng,tâm lý chậm chạp, buồn ngủ và đôi khi có trạng thái tâm thần Nói chậm, khàn,phù nề hệ thống phát thanh Mất cân bằng tiểu não có thể xuất hiện ở bệnh nhânnhợc giáp kéo dài và có thể không phục hồi nếu điều trị chậm Sự lên cơn cũng cóthể xảy ra trong những trờng hợp nặng Những biểu hiện của thần kinh ngoại biêncũng phổ biến với biểu hiện đè ép dây thần kinh giữa của cổ tay có lẽ đợc biết rõnhất (hội chứng đờng hầm cổ tay) Sự nới lỏng của dây chằng đặc trng bởi sựchậm trễ của phản xạ giật

ít khi nặng nề

+ Da và tóc:

Sự tăng thêm nớc liên kết dẫn đến sự lắng đọng của mucopolysaccharid đợcthấy ở da, thờng phổ biến với những mô khác Phù cứng tăng và kết quả là tăng sựxuất hiện của phù niêm, điển hình ở giảm năng giáp Kết hợp thiếu máu và tăngcaroten huyết tơng có thể làm cho da tái hoặc vàng Tóc có xu hớng dễ rụng, mặc

dù miêu tả cổ điển là rụng hàng lông mày thứ ba bên ngoài (ngày nay hiếm gặp)

+ Xơng:

Sự thiếu hụt hormon giáp khi còn nhỏ dẫn đến những biến đổi rõ ràng củanhững đờng rãnh đợc hình thành bất thờng và ức chế chiều cao tối đa Đa sốnhững trờng hợp bị bệnh kéo dài ở thời niên thiếu dẫn đến việc trì hoãn sự pháttriển của xơng so với độ tuổi Tốc độ đổi mới của xơng giảm dẫn đến những biến

đổi trong những hốc có calci trao đổi Nồng độ của calci và phosphat vẫn bìnhthờng Hoạt tính của akaline phosphatase có khuynh hớng thấp ở trẻ em nhợcgiáp

+ Thận (Sự cân bằng nớc và muối khoáng):

Dòng máu qua thận và sự lọc ở cầu thận đều giảm nên lợng nớc toàn phần củacơ thể tăng trong nhợc giáp sự giảm bài tiết nớc còn là kết quả của sự giảm phânphát đến ống lợn xa và bất thờng ở chức năng thẩm thấu vùng dới đồi và hậu yên

Dù sự trao đổi Na của cơ thể tăng, hiệu ứng pha loãng đặc trng dẫn đến giảm Nahuyết nhẹ Nồng độ ure và creatinin vẫn còn bình thờng.

+ Hệ sinh sản:

ở ngời trởng thành cả hai giới, nhợc giáp dẫn đến thay đổi hoạt động tình dục

và sinh sản Rong kinh do giảm tiết progesteron với chu kỳ rụng trứng ở phụ nữ,

và ít tinh trùng ở nam giới Những thay đổi này có thể liên quan đến sự giảm tiết

LH, đặc biệt ở những trờng hợp bị bệnh kéo dài Những mức kích tố sinh dục cơbản nằm trong giới hạn bình thờng Trừ khi bị bệnh tuyến yên là nguyên nhân củatrạng thái nhợc giáp Sự giảm mức globulin liên kết của hormon sinh dục làmtăng mức hormon sinh dục tự do, với sự giảm nồng độ toàn phần của cả haihormon oestrogen và testosteron theo sau nó và sự biến đổi trong tổng hợp steroidsinh dục

+ Những hệ thống khác:

Sự đổi mới cortisol thờng giảm và ở vài bệnh nhân sự đáp ứng của cortisol vớitình trạng giảm glucose huyết quá mức, dù đáp ứng ngoại sinh điều chỉnh ACTHvẫn bình thờng Nhợc giáp nguyên phát kéo dài có thể dẫn đến suy tuyến yên vàchức năng thợng thận thứ phát, sự đa hormon giáp vào điều trị nên đợc thực hiệnthận trọng ở những trờng hợp này Hoạt động của tuyến sữa quá mức thờng đợctìm thấy, kết quả của tăng giải phóng TRH Cờng chức năng tuyến sữa có liênquan với mức độ tăng lên của TSH, dù sự tăng tiết sữa tơng đối hiếm gặp

Bệnh thiếu máu acid cromic bình thờng có thể có hồng cầu bình thờng hoặckhổng lồ và dờng nh phản ánh sự giảm sản xuất erythropoetin với khối tế bàohồng cầu giảm Hồng cầu khổng lồ thờng gắn với sự thiếu vitamin B12 bệnh thiếumáu ác tính tự miễn, nhng sự thiếu hụt trong đáp ứng với B12 có sẵn và đồng thờikém hấp thu folat ở ruột cũng góp phần vào đó Nếu rong kinh kéo dài hoặc dữdội thì hồng cầu nhỏ lại xuất hiện thay vì hồng cầu khổng lồ nh một phần biểuhiện tình trạng thiếu sắt Yếu tố đông máu VIII và IX huyết tơng có thể giảmtrong nhợc giáp và sự kết dính tiểu cầu giảm, gây ra xu hớng chảy máu nhẹ có thểlàm tăng vọt nguy cơ thiếu máu đang tồn tại tác dụng của hormon TG trên lipid

Sự hấp thu glucose ở ruột và sự hấp thụ glucose ở mô từ huyết tơng đều bị chậmlại làm tình trạng đái tháo đờng tăng và đáp ứng rất nhạy với insulin ngoại sinh,hầu nh chắc chắn dẫn đến giảm độ thanh thải insulin

- Các hormon sinh dục gắn globin

- Enzym biến đổi angiotensin

- Enzym gan (nh Gamma glutamyl trasferase, Glutathion-S-transferase)

+ Các chỉ số tăng do nồng độ các hormon TG giảm:

- Cholesterol huyết tơng

- CK- MB

- Creatinin

- TBG (Thyroid binding globulin)

Định lợng mức TSH huyết tơng cung cấp đồng cơ sở cho ớc lợng hoá sinhtrong nhợc năng TG Khi nồng độ tuần hoàn của hormon giáp giảm, sự giảiphóng TSH tăng và đợc sử dụng để giám sát tình trạng của TG Nồng độ TSH cao

sẽ u tiên duy trì sự bài tiết T3 xảy ra cùng với sự giảm chức năng TG Vì thế tỷ lệ

T3/T4 tăng và nồng độ T4 tơng quan chặt chẽ hơn T3 với hoạt động của tuyến giáptrong những trờng hợp này Liệu pháp thay thế cho bệnh nhợc giáp nguyên phát

có thể đợc giám sát bằng nồng độ TSH huyết tơng, mục đích để khôi phục lại chỉ

số bình thờng

+ Phù niêm tiên phát:

ở phần lớn bệnh nhân nhợc giáp nguyên phát, không có bớu giáp hoặc không

có tiền sử bớu giáp Những cá thể này có nồng độ TSH huyết tơng cao với nồng

độ T4 tự do và toàn phần thấp và đều có một hay nhiều typ kháng thể tự miễntuyến giáp trong huyết thanh, bao gồm cả antiperoxidase, antithyroglobulin, vàkháng thể khoá recepter TSH Kháng thể ức chế sự phát triển của tuyến giáp cũng

đợc miêu tả ở những bệnh nhân này Trong khi phần lớn bệnh nhân có thể là kếtquả của viêm TG Hashimoto thời kỳ cuối nhng thiếu biểu hiện lâm sàng trongpha sớm của bệnh, một cách rõ ràng những quá trình tự miễn dịch khác có thể lànguyên nhân của vài trờng hợp

+ Hậu phẫu và sau xạ trị iod:

Sự giảm mạnh chức năng của tuyến giáp, dù do lý do gì cũng đều có thể dẫn

đến nhợc giáp kéo dài, dù sự phục hồi tạm thời trạng thái tuyến giáp bình thờng

có thể xảy ra sau nhợc năng giáp sớm gây ra do xạ trị

+ Nhợc năng giáp bẩm sinh:

Bảng 2.8.9 Nguyên nhân của nhợc năng giáp bẩm sinh

- Những bất thờng về mặt cấu trúc:

Mất tuyến giáp

Nằm lạc chỗ

- Thiếu hụt enzym (rối loạn phát triển các hormon)

Enzym vận chuyển iod

Enzym đồng hoá iod

Enzym iodtyrosine dehalogenase

- Kém bài tiết iodprotein

- Kháng thể của mẹ (tạm thời)

Sự phát hiện trên lâm sàng của nhợc giáp ở trẻ sơ sinh rất khó ở nhiều nớcphát triển chơng trình sàng lọc đo TSH hoặc T4 trong giọt máu khô lấy từ mẫumáu ở gót (6 ngày khi sàng lọc phenylceton niệu đợc sàng lọc) đợc mở ra vài nămqua đã mang lại kết quả thành công đáng kể Sự phát triển TG không bình thờnghầu hết là do nhợc giáp bẩm sinh Chụp hình lấp lánh thỉnh thoảng đợc dùng đểgiúp gạn lọc chẩn đoán Những nét chung của các phơng pháp dùng để gạn lọcnhững cá thể chẩn đoán khuyết gen (dyshormonogenic) đợc nêu bên dới, dù trongthực hành thông thờng thì thờng không cần thiết phải đa ra một chẩn đoán chínhxác typ enzym thiếu hụt có liên quan

Chứng nhợc giáp có thể đợc xác định về mặt sinh hoá sử dụng TSH và T4trong mẫu huyết thanh trớc khi bắt đầu điều trị Chẩn đoán có thể xác định mộtngày sau bằng cách chuyển bệnh nhân sang liệu pháp T3 trớc khi dừng hormonnày để theo dõi sự tăng TSH xảy ra T3 với thời gian bán huỷ chậm hơn, đợc sửdụng ở những trờng hợp này hơn là T4 nhằm đẩy mạnh hơn đáp ứng của TSH

Sự bất lực trong đồng hoá iod tuyến giáp bắt giữ có thể đợc nhận ra bằng mộttest trao đổi perchlorat bất thờng và thờng kết hợp với bớu giáp Những bệnh nhân

ở dạng nhẹ của typ thiếu hụt này có thể điếc (hội chứng Pendred) nhng lại thờngkhông nhợc giáp Vận chuyển iod vào tuyến giáp không hiệu quả có thể gây ra cảbớu giáp và nhợc giáp, đợc thấy ở những cá thể hấp thụ iod phóng xạ thấp bất th-ờng Sự cản trở vận chuyển ở vài trờng hợp có thể vợt qua đợc bằng điều trị uốngiod liều cao, bớu giáp nhỏ lại và hồi phục chức năng tuyến giáp bình thờng

Sự thiếu enzym iodotyrosine dehalogenase làm tổn thơng sự khử iod củaiodotyrosine, một lợng lớn mono- và di-iodotyrosine xuất hiện trong máu và sựthiếu iod có thể do mất qua nớc tiểu một số lợng lớn chất chuyển hoá khử amincủa những phân tử này Với một liều lớn iod có thể giảm tình trạng nhợc giáp vàbớu giáp Về mặt sinh hoá, sự điều chỉnh ngoài hệ tiêu hoá của mono- và di-iodotyrosine phụ thuộc tốc độ bài tiết qua thận và điều này có thể đợc sử dụng

nh một test chẩn đoán trong điều kiện nh vậy

Sự chệch đi của iod tuyến giáp trong chuyển hoá thành iodoprotein khônghoạt động hoặc kém hoạt động hơn là vào hormon TG sẽ dẫn đến nhợc giáp Sựhấp thụ iod phóng xạ hoạt động sẽ cao, do mức TSH cao làm tăng hoạt động tổnghợp trong tuyến, và số lợng bất thờng của sản phẩm iod hoá của tuyến có thể đợc

đo trong huyết thanh Trờng hợp này cũng cần đến liệu pháp thay thế hormontuyến giáp Kháng thể ức chế receptor TSH của mẹ có thể qua nhau thai gây ranhợc giáp thoáng qua ở bào thai, nhng sẽ tự khỏi vài tuần sau khi sinh Những tr-ờng hợp này giá trị TSH trong huyết thanh thờng tăng ít Test tìm kháng thể khángreceptor TSH sẽ phân biệt những trẻ này với những trờng hợp yêu cầu liệu phápthay thế T4

+ Điều trị bằng lithi:

Liệu pháp điều trị Lithi có thể dẫn đến giảm tổng hợp hormon TG trong cáchtơng tự tác động cấp tính của iod, nhng phổ biến hơn là dẫn đến sự cảm ứng củamột quá trình tự miễn phá hủy TG Bệnh nhân nữ chịu tác động này nhiều nhất vàthờng có tự kháng thể tuyến giáp

Nhiều thuốc khác có thể gây nhợc giáp, nếu không trực tiếp nh thuốc khánggiáp, thì là một tác dụng không mong muốn của một phơng pháp điều trị trạngthái bệnh lý nào khác Ví dụ: trong nhóm gần đây có ethionamide và trớc đây cónhững chất chuẩn bị chứa iod để làm thuốc điều trị bệnh hen suyễn

+ Iod:

Cả sự quá thừa hay thiếu hụt iod trong chế độ ăn đều có thể gây nhợc giáp

Sử dụng liều lớn iod qua đờng uống sẽ thờng dẫn đến ức chế tổng hợp hormongiáp tạm thời, (iod hiếm khi gây ra nhợc giáp kéo dài), đặc biệt ở những cá thể cótuyến giáp bất thờng từ trớc, bao gồm cả bệnh Hashimoto, bệnh Grave hoặckhuyết gen (dyshormonogenic) nhẹ gây thiếu enzym đồng hoá Chụp CT tuyếngiáp tìm thấy bớu giáp và nghiên cứu sự hấp thu iod phóng xạ sẽ chỉ ra sự hấp thụsớm cao (do TSH điều khiển sản xuất hormon TG) Sự giảm đồng hoá iod sẽ làm

sự hấp thu 24h thấp, với lợng iod bài tiết qua nớc tiểu và nồng độ iod huyết tơngcao Một sự giảm iod đa vào trong chế độ ăn sẽ điều chỉnh đợc bớu giáp; có thể cần

đến liệu pháp hormon TG

Thiếu iod môi trờng vẫn còn là một nguyên nhân chính của bớu giáp và nhợcnăng giáp trên toàn thế giới Trong nhiều trờng hợp những nhân tố khác, nh là l-ợng đa vào trong bữa ăn của yếu tố bớu giáp hoặc cùng tồn tại tự miễn dịch hoặcbệnh tuyến giáp khuyết gen cũng góp phần tạo nên trạng thái lâm sàng nhợc nănggiáp Khi vắng mặt những yếu tố này, tuyến giáp bình thờng trên lâm sàng đợcduy trì bởi sự u tiên sản xuất T3 và sự tăng hoạt động TG bù vào, dẫn đến hìnhthành bớu giáp lớn Thiếu iod dẫn đến tăng hấp thu iod phóng xạ của tuyến giáp

và giảm phần iod bài tiết qua nớc tiểu

+ Nhợc giáp thứ phát:

Mất TSH điều khiển chức năng tuyến giáp có thể là kết quả của bất kỳnguyên nhân giảm chức năng tuyến yên nào Việc tìm ra nguyên nhân của loại c-ờng giáp này là quyết định và thờng đợc thực hiện bằng quan sát mức TSH huyếtthanh thấp không phù hợp với mức T4 tự do và toàn phần thấp hay ở giá trị giớihạn dới Tăng tỷ lệ T3/T4 không xuất hiện ở loại nhợc giáp này khi thiếu TSH.TSH không đáp ứng hoặc đáp ứng chậm với sự kích thích của TRH

* Điều trị nhợc giáp:

+ Hôn mê phù niêm:

Nhợc giáp sâu có thể gây ra tình trạng hôn mê phù niêm Tình trạng cấp cứunày gồm có hôn mê liên quan với nhịp tim chậm rõ rệt, giảm thân nhiệt và suytuần hoàn Bệnh nhân nên đợc giám sát thật chặt chẽ Liệu pháp thay thế hormongiáp nên sử dụng T4 qua đờng mũi - dạ dày, hay T3 ngoài đờng tiêu hóa (ruột).Liều glucocorticoid thay thế nên đợc dùng cho đến khi tình trạng thiếu chúng ởtuyến thợng thận đợc giải quyết Sự nhiễm trùng nên đợc điều trị tấn công và sựgiảm nóng xa hơn đợc ngăn chặn để cho phép tiến trình làm ấm lại xảy ra Dù đ-

ợc điều trị thích hợp, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao

+ Điều trị thay thế qua đờng uống:

Nếu nhợc giáp kéo dài, phơng pháp điều trị thay thế nên chính thức đặt ra

Điều trị trong “nhợc giáp còn bù” với TSH có tăng nhng mức T4 bình thờng, nên

chờ cho đến khi những triệu chứng khác xuất hiện hoặc sự tăng cao hơn của TSH

và việc giảm T4 Nếu tình trạng này do bệnh tuyến giáp tự miễn thì ớc tính cókhoảng 5% có nguy cơ chuyển thành nhợc giáp thật Cả T3 và T4 đều có thể sửdụng cho điều trị, T3 làm giảm nhanh các triệu chứng và dấu hiệu, nhng T4 cóthời gian bán hủy dài hơn nên đợc sử dụng thờng xuyên hơn trong lâm sàng T3với thời gian hoạt động ngắn hơn, thờng đợc dùng trớc khi điều trị carcinomatuyến giáp sử dụng iod phóng xạ

Chăm sóc đợc yêu cầu khi bắt đầu điều trị ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máucục bộ hoặc có nguy cơ tiềm ẩn với bệnh, và ở những cá thể nhợc giáp kéo dài,khi nhợc giáp thứ phát do tuyến yên và tuyến thợng thận có thể xuất hiện

Mục tiêu hoá sinh của điều trị là trả lại mức tuần hoàn bình thờng của T4 vàTSH Những cuộc tranh luận đã đa ra đề nghị vấn đề này, nhng ngày nay rõ ràng

là, trong nhợc giáp nguyên phát, dùng T4 ở liều đủ để ức chế sự chế tiết TSH,thậm chí khi mức T3 bình thờng, có thể có tác dụng ngợc và đặc hiệu lên sự đổimới xơng, làm tăng mất xơng và có hiệu quả tơng tự cờng giáp trên chức năngtim và gan

Việc điều khiển hoá sinh của liệu pháp với hormon giáp, ban đầu bao gồm đomức TSH và thyroxin tự do theo thông thờng Khi tuyến giáp bình thờng hồiphục, việc điều khiển thờng xuyên có thể giảm xuống đến hàng năm hoặc 2 nămmột lần đo TSH, khi liều thay thế tuyến giáp thờng vẫn còn hằng định, cần giảmnhẹ ở ngời già ở bệnh nhân nhợc giáp đang có thai nên tăng liều T4 để giữ mứcTSH bình thờng Sự phát triển mới, bệnh không phụ thuộc tuyến giáp theo thờigian sẽ giới hạn sự nhận định kết quả test chức năng tuyến giáp

8.3.3 Bệnh viêm tuyến giáp:

Sự viêm TG có thể cả hoạt động quá mức và giảm hoạt động của tuyến

* Viêm tuyến giáp do hoạt động quá mức:

+ Viêm tuyến giáp tự miễn dịch (điển hình là bệnh Hasimoto): là lý do phổbiến của suy chức năng TG và đợc xem xét một cách chi tiết, cẩn thận Tuy nhiêntrong giai đoạn sớm của quá trình tự miễn dịch gây hại đến tuyến, sự phóng thíchcủa hormon dự trữ ở một vài bệnh nhân có thể dẫn đến cờng giáp thoáng qua

Điều này kéo dài ít nhất hơn 6 tháng trớc khi tổn thơng tiếp diễn dẫn đến sự hồiphục trạng thái bình thờng, thờng tiến triển qua vị trí đặc biệt này rồi mới dẫn đếngiảm năng tuyến giáp kéo dài Một hiện tợng tơng tự có thể thấy trong trờng hợpviêm tuyến giáp sau xơng ức

Chẩn đoán và điều trị: chẩn đoán viêm TG tự miễn đợc mô tả dới đây Tính

chất tạm thời và mức độ cờng giáp nhẹ thờng xuyên có nghĩa là điều trị cơ bản

đem lại kết quả Sử dụng ức chế β không chọn lọc sẽ loại trừ một số triệu chứngtrong suốt thời kỳ hoạt động quá mức của tuyến giáp

Kết quả nhợc giáp của bệnh Hasimoto: thể thông thờng của viêm tuyến giápmiễn dịch, kết quả của viêm tuyến giáp phá hủy từ cả hai cơ chế tấn công thể dịch

và qua trung gian tế bào trên mô TG Phụ nữ thờng chịu tác động nặng nề hơnnam giới TG lớn lên điển hình nhng nhỏ và chắc trong những ca đến sớm, với

cảm nhận đợc thùy hình chóp ở giai đoạn này, sự hoạt động quá mức của TG cóthể xuất hiện thoáng qua, nhng đẩy mạnh sự tổn thơng tuyến một cách nhanhchóng dẫn đến nhợc giáp thờng xuyên, trong giai đoạn đó bớu giáp mất dần đi vàthay vào đó là tổ chức xơ hoá.

Chẩn đoán: những tự kháng thể trực tiếp tuyến giáp đợc miêu tả sớm hầu nhluôn có mặt trong những pha sớm của bệnh, mặc dù chúng có thể mất sau vàinăm Sau thời kỳ đầu TG hoạt động quá mức, điểm đặc trng kinh điển của nhợcgiáp đợc tìm thấy, với nồng độ TSH cao và nồng độ T4 toàn phần và tự do

Quét đồng vị phóng xạ iod (Radioiodine isotope scans): cho hình ảnh hấp thurất thấp hay không hấp thu (cả ở những bệnh nhân mà chế độ ăn trớc đây ít iod).Bằng chứng miễn dịch và sinh hoá của những bệnh tự miễn các cơ quan riêng biệt

nh bệnh đái tháo đờng, bệnh thiếu máu ác tính, bệnh Adison, bệnh thiểu năngtuyến cận giáp cũng có thể đợc tìm thấy

Viêm TG sau xơng ức do bệnh TG tự miễn phát triển suốt giai đoạn sớm sauxơng ức và thờng thì mô học và sinh hoá giống bệnh Hasimoto, có thể sinh ra nh-

ợc giáp, đôi khi kéo theo cờng giáp thoáng qua Ngời ta công bố một loạt các gợi

ý là có tất cả 5 - 9% biểu hiện triệu chứng và 40% bệnh nhân không hồi phục đợc

TG bình thờng sau 1 năm phát bệnh Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân hồi phục chứcnăng tuyến giáp bình thờng, nhng trong số này hơn 20 - 30% trở nên nhợc giáptrong vòng 3 - 4 năm Sau giai đoạn đầu nguy cơ tơng lai của sự phát bệnh tănglên trong quá trình thai nghén Mặc dù sự có mặt của kháng thể kháng giáp trongthời kỳ thai nghén là một yêu tố nguy cơ của bệnh TG sau xơng ức, chỉ một nửa

số phụ nữ này sẽ tiếp tục phát triển thành suy giáp thực sự Biết đợc tình trạngchức năng TG hầu nh chắc chắn góp phần giải quyết nguyên nhân của sự suy nh-

ợc sau sinh đẻ và nên kiểm tra cẩn thận chức năng TG ở tất cả bệnh nhân nh thế

8.3.4 Bệnh ung th tuyến giáp:

Ung th TG ít gặp nhng rõ ràng chiếm phần quan trọng trong tất cả nhữngbệnh tuyến giáp Những type ung th giáp tiên phát và thứ phát đợc trình bày trongbảng 2.8.10

Bảng 2.8.10: Ung th tuyến giáp điển hình.

+ Các u tân sinh chính:

- Ung th biểu mô nhú.

- Ung th biểu mô nang

- Ung th biểu mô thuật tự ghép

- Ung th biểu mô tủy xơng (bài tiết calcitonin; có thể là một trong các triệu chứng củacác bệnh của nhiều tuyến nội tiết)

- U lympho

- Sarcoma xơ

+ Các u tân sinh khác:

- Bệnh lắng đọng thứ phát của các khối ung th ngoài tuyến giáp

Chẩn đoán: ung th (thờng là ung th biểu mô) hầu hết thờng xuất hiện với khối

u chắc nhỏ ở TG, thờng phát triển to lên rất nhanh và cũng thờng có tiền sử chiếuxạ đầu và cổ trớc đó để điều trị những bệnh khác Những nghi ngờ về lâm sàngcủa chẩn đoán sẽ tăng lên do tìm thấy trên siêu âm TG là khối đặc, chẩn đoán ung

th biểu mô TG phải dựa vào xét nghiệm mô học TG Sự đánh giá hoá sinh (xácminh tình trạng của tuyến giáp bình thờng của bệnh nhân và tìm ra chứng cứ củatiến trình tự miễn dịch) góp một phần nhỏ vào chẩn đoán Việc đo thyroglobulinhuyết tơng không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán

+ Điều trị: điểm chú ý của phơng pháp điều trị phẫu thuật lấy đi phần tuyếngiáp bị bệnh và những phần xung quanh nó sau đó là chụp hình lấp lánh toànthân (đa vào cơ thể nguyên tố đánh dấu phóng xạ, ghi những tia sáng phát ra từchất lấp lánh khi đợc chiếu xạ với các cờng độ khác nhau, bằng cách chọn lấplánh cơ thể theo từng mặt cắt, ngời ta có đợc một bản đồ về hoạt động phóng xạtrong nhiều vùng cơ thể, giúp cho việc chẩn đoán ung th hay các rối loạn khác),

và có thể xạ trị sử dụng 131I đối với tuyến giáp chức năng còn lại Điều trị duy trìliều ức chế hormon TG đợc sử dụng tiêu biểu, đôi khi lặp lại việc quét ảnh toànthân và xạ trị thêm ở tại chỗ hay nơi di căn khi cần thiết Trớc khi chụp huỳnhquang cần phải ngừng điều trị thay thế TG và cho phép TSH tăng (khoảng hơn 50mU/l) để làm tăng lên đến cực đại khả năng khám phá tổ chức tân sinh

+ Tumour marker:

Sự đo lờng thyroglobulin huyết thanh là tiêu chuẩn quan trọng trong việc điềutrị ung th giáp khi theo dõi những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ tuyến để kiểmsoát liều ức chế hiệu lực của hormon TG Trong những trờng hợp này mứcthyroglobulin vẫn còn thấp, tăng lên trong u tái phát Carcinoma trung tâm TGgiải phóng calcitonin nên nó đợc dùng làm tumour marker Khối u nằm rải ráchoặc thành nhóm và vì sự liên quan với những triệu chứng của bệnh u tân sinhcủa nhiều tuyến nội tiết (MEN) Bệnh nhân nên đợc loại trừ những biểu hiện củaMEN (ví dụ: cờng chức năng tuyến cận giáp và u tế bào a crom) Nếu bệnh nhân

đợc chẩn đoán là MEN, những liên hệ đầu tiên của chỉ số của bệnh nhân cũngnên đợc sàng lọc với bệnh này Sự điều chỉnh ung th giáp nên thực hiện đồng thờivới giám định đặc biệt tại chỗ

8.3.5 Triệu chứng của kháng hormon tuyến giáp:

Những rối loạn di truyền hiếm gặp này đợc đặc trng bởi sự tăng lên của nồng

độ hormon TG toàn phần và tự do, thiếu TSH huyết tơng và đáp ứng bình thờnghoặc quá mức với TRH Bệnh nhân kháng hormon TG thờng có tuyến giáp khoẻmạnh, sự thiếu này có thể nằm ở recepter T3 của mô Những trờng hợp với sựkháng tuyến yên có chọn lọc là cờng giáp Giảm chế tiết TSH do liều T3 cao và

đáp ứng của TSH với TRH sẽ khác sau rối loạn của u chế tiết TSH Sự bất th ờng

có thể trong RCT T3 của tuyến yên hoặc enzym 5’-monodeiodinase của tuyến yên(Franklyn, 1991 để biết những thông tin mới của chủ đề này)

8.3.6 Sàng Lọc:

Việc sàng lọc bệnh TG có phải là một việc đúng? Chắc chắn trong vài nhómbệnh nhân đợc xét nghiệm chức năng TG, dùng FT4 và đo TSH nhạy là thoả đángnếu không có bằng chứng về lâm sàng của bệnh TG Câu hỏi về việc sàng lọchiện nay đã đợc thảo luận Việc sàng lọc bảo đảm tất cả bệnh nhân có tiền sửbệnh TG trớc đó hoặc đã từng xạ trị ở cổ, bệnh mắt Grave, loạn nhịp nhĩ có tiền

sử bớu giáp hoặc viêm TG Ngời ta thấy ở những bệnh nhân có dùng thuốc khánggiáp thì suy chức năng tuyến giáp kéo dài chiếm u thế, nhóm cá thể này nên đợckiểm tra chức năng TG

Việc sàng lọc bệnh nhân có tăng mỡ máu (ngời có tỷ lệ cao trong chứng nhợcgiáp hơn quần thể bình thờng) Sàng lọc ở ngời có tiền sử cá nhân hoặc gia đìnhkhoẻ mạnh đối với bệnh tự miễn các cơ quan riêng biệt cũng thoả đáng, nh ng tr-ờng hợp này ít rõ ràng hơn Trờng hợp sàng lọc ở phạm vi lớn dùng quần thểthông thờng nh quần thể phụ nữ cao tuổi hay quần thể không phải là bệnh nhântrong bệnh viện Trong mẫu đã đợc định hình của một chơng trình sàng lọc nh thếtạo một cân bằng chống lại sự tăng tỷ lệ giả và sau đó việc tìm ra sự ảnh hởng củacủa bệnh lý ngoài TG dờng nh làm giảm giá trị của việc sàng lọc trong những tr-ờng hợp này Dù sao chơng trình sàng lọc nên đặt trớc mục tiêu cho tốt, ở những cánhân có nguy cơ trong cộng đồng hơn là trên quần thể bệnh viện diện rộng

8.3.7 ý nghĩa của kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp:

Không một test sinh hoá đơn lẻ nào về chức năng TG có thể đợc dùng để chẩn

đoán hay điều chỉnh tất cả các dạng suy chức năng TG Sự hớng dẫn ý nghĩatrong bảng 2.8.9 dựa trên các xét nghiệm TSH và FT4, với XN FT3 chỉ đợc thựchiện khi cần Chẩn đoán phổ biến nhất trong mỗi trờng hợp đợc đa ra trong mỗiloại Đối chiếu với thông tin lâm sàng trong việc quyết định chẩn đoán và do đónhững xét nghiệm khác nên đợc tiến hành

Bảng 2.8.11: ý nghĩa của kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp.

TSH thấp TSH bình thờng TSH cao

FT4 thấp Bệnh lý ngoài tuyến

giáp nặng XN lại

Bệnh tuyến giápthông thờng XN lại

Nhợc giáp Không cần xác

định lại

Nhợc năng tuyếnyên Làm những XNchức năng tuyến yênkhác.

FT4 cao Nhiễm độc giáp: FT3

cao, kiểm tra tự

Điều trị thay thế T4 hiệuquả không ổn định

Kháng hormon TG: FT3

cao, TSH đáp ứng bình ờng hoặc quá mức vớiTRH, nghiên cứu phả hệ

th-U tuyến yên chế tiết TSH:

FT3 cao, không đáp ứng vớiTRH hoặc T3, làm nhữngtest khác kiểm tra chứcnăng tuyến yên

Những thay đổi albumin:thử phơng pháp khác kiểmtra FT4

8.4 Xét nghiệm chức năng tuyến cận giáp:

Thông thờng, ngời ta hay xét nghiệm canxi toàn phần huyết tơng để đánh giáchức năng tuyến cận giáp

90% bệnh nhân tăng canxi máu là do cờng chức năng tuyến cận giáp, u tuyếncận giáp hay u hạt

Giảm canxi máu trong sarcoidosis, suy thận và cờng chức năng tuyến giápthờng đợc phát hiện sau khi các triệu chứng lâm sàng biểu hiện rõ rệt

8.5 Những rối loạn chức năng TG:

Từ hình 2.8.1 ta thấy rằng nếu vùng dới đồi và tuyến yên đợc coi là tồn tại

đơn lẻ có 4 rối loạn có thể có của trục tuyến yên - tuyến giáp, với mỗi loại có đặc

điểm sinh hoá riêng đợc trình bày trong bảng 2.8.12 Sự rối loạn chức năng tuyếngiáp là phổ biến; ngợc lại sự rối loạn của tuyến yên thì hiếm thấy, suy chức năng

tuyến yên hiếm hơn 1000 lần so với bệnh tuyến giáp và u tuyến yên giải phóngTSH là hiếm gặp Tuy nhiên mô hình mẫu này bị phức tạp hoá bởi những nhân tốngoài tuyến giáp mà có lẽ đã gây xáo trộn ‘invivo” hoặc test " invitro":

Hình 2.8.1: Trục vùng dới đồi-Tuyến yên - tuyến giáp.

Bảng 2.8.12: Nồng độ TSH & hormon TG trong các rối loạn trục tuyến yên

CaoThấpThấpCao

Những nhân tố ngoài tuyến giáp có thể tác động đến chức năng TG:

+ Tuổi :

Nồng độ thyroxin và TSH có thể phát hiện đợc trong huyết thanh thai nhi từ

10 - 12 tuần tuổi Trong huyết thanh thai nhi T3, T4 toàn phần, T3, T4 tự do, TBG

và albumin tăng lên trong suốt thời kỳ thai nhi T4 toàn phần và T4 tự do đạt mứcngời lớn ở 36 tuần tuổi nhng T3 toàn phần và T3 tự do đạt giá trị thấp hơn ở ngờilớn trong cùng thời gian đó Nồng độ TSH cũng tăng lên với tuổi thai nhng ở tronghay trên giá trị tham khảo của ngời lớn trong suốt thời kỳ bào thai

Trong suốt 24h đầu sau khi sinh, trong thời gian ngắn sự phóng thích TSH và

T4 xảy ra, có lẽ là do nhiệt độ xung quanh thấp lúc sinh, tác dụng này có thể bịyếu đi ở đứa trẻ đẻ non mà không chết, chứng nhợc giáp bẩm sinh nên đợc xemxét ít nhất sau 3 ngày để tránh kết quả không chính xác

Trong suốt thời thơ ấu, nồng độ T4 và TSH huyết thanh là trong giới hạn củangời trởng thành nhng T3 tự do lại cao hơn Sau tuổi dậy thì không có sự thay đổichức năng tuyến giáp sinh lý trừ phụ nữ có thai Trong huyết tơng tuổi già thì

Vùng d ới đồi

Tuyến yên

Tuyến giáp

nồng độ T4 có thể giảm chút ít không đáng kể và nhu cầu T4 ngoại sinh trongtuyến giáp thiểu năng cũng giảm xuống.

+ Thời kì mang thai:

Trong thời kì mang thai bình thờng thì có một lợng lớn chất kích thíchoestrogen(oestrogen - inđuce) tăng nồng độ TBG huyết thanh và giảm albumin,

T3 và T4 toàn phần vì vậy mà tăng lên rõ rệt Hormon TG tự do có thể tăng nhẹngay từ đầu, có lẽ do sự kích thích tuyến giáp yếu của hCG, có nồng độ rất cao vàsớm trong thời kỳ thai nghén Sau đó hầu hết các phơng pháp ớc lợng nồng độhormon tự do chỉ ra sự giảm xuống nh là sự phát triển thai nghén, mặc dù hầu hếtcác giá trị vẫn còn trong giới hạn bình thờng của ngời không có thai

Có thai thời kỳ sung huyết (nôn dữ dội trong 3 tháng đầu tiên của thời kỳ thainghén) liên quan với nồng độ hormon TG toàn phần hoặc tự do cao làm cho khó

để phân biệt điều này với nhiễm độc giáp nặng (khủng hoảng tuyến giáp), điềunày thờng mất đi vào 3 tháng giữa của thời kỳ bào thai

TRH có thể vợt qua nhau thai đến thai nhi, nhng TSH thì không thể Có bằngchứng khẳng định có thể vợt qua nhau thai vào 3 tháng giữa của quá trình mang thai.Iod và thuốc kháng giáp cũng vợt qua nhau để đến bào thai, làm cho sự điều trị nhiễm

độc giáp trong thời kỳ bào thai khó khăn, và việc đi qua nhau thai của kháng thể khánggiáp là một lý do của nhiễm độc giáp và nhợc giáp sơ sinh thoáng qua

+ Bệnh không phụ thuộc tuyến giáp:

Mặc dù có sự thay đổi lớn trong các test chức năng tuyến giáp ở những bệnhnhân mắc bệnh ngoài tuyến giáp nặng, vẫn có những tranh luận về bản chất và

đặc điểm lâm sàng của những thay đổi quan trọng trong chức năng tuyến giáp vàcác tổ chức liên quan xảy ra “invivo” Để làm sáng tỏ kết quả của test thì nên lấy tliệu trong suốt lúc mang bệnh và cả khi bình phục ở bệnh nhân trong tình trạngkhông ổn định

Trong suốt thời gian mắc bệnh ngoài tuyến giáp thì sự chuyển T4 thành T3giảm xuống, vì vậy T3 toàn phần và T3 tự do huyết tơng giảm xuống đồng thờităng rT3 Nó đợc hiểu là cơ chế bảo toàn năng lợng vì rT3 không hoạt độngchuyển hoá Thêm vào đó độ thanh thải của rT3 giảm trong khi độ thanh thải của

T4 tăng, nồng độ của protein liên kết giảm và TSH có thể hạ thấp hoặc ở mứckhông phát hiện đợc Nồng độ của acid béo tự do và những chất khác có thể cạnhtranh với hormon TG để liên kết với protein có thể tăng Trong ‘invivo’ có thể tạo

ra sự tăng tam thời T4 tự do sau đó là giảm sút Những thuốc cạnh tranh với vị tríliên kết T4 sẽ có hiệu lực nh nhau Sự hấp thu hormon vào tế bào sẽ bị giảm do sự

ức chế một cách gián tiếp hay trực tiếp là kết quả của của sự suy yếu hoạt độngcủa hệ thống vận chuyển hormon của tế bào

Những vấn đề gặp phải trong những phơng pháp khác nhau cũng nh sự trầmtrọng của bệnh đã đợc nghiên cứu Trong invitro những thiếu sót trong phơngpháp dẫn đến kết quả phân tích hormon tự do có những lỗi nghiêm trọng Nhiềunghiên cứu chỉ ra FT4 thấp, nhng một số khác cho rằng bình thờng hoặc ở mứccao Cuối cùng sự kiểm soát của corticosteroid hay dopamin có thể hoàn toànngăn cản sự phóng thích TSH Sự bình thờng trở lại hay hồi phục ngắn ngủi của

các chỉ số tuyến giáp có thể thấy trong suốt quá trình hồi phục của bệnh lý ngoàituyến giáp hay ăn trở lại sau khi đã nhịn đói.

Mặc dù một số nghiên cứu vẫn không rõ ràng cho lắm, nhợc giáp tổ chứctrong khi mắc bệnh ngoài tuyến giáp xuất hiện đợc hay không, và nếu vậy đây là

sự thích nghi có lợi cần để bảo toàn năng lợng Mặc dù tính phức tạp của sự giảmnồng độ T4 tự do có thể báo trớc kết quả không thuận lợi ở bệnh nhân cần chămsóc đặc biệt, sự thử nghiệm điều tiết T4 trong bệnh ngoài tuyến giáp rất khó khăn

và cha từng đợc cải thiện kết quả.Tuy nhiên sự sàng lọc những bệnh nhân nh vậy

đối với bệnh suy chức năng tuyến giáp trớc khi về đến bệnh viện cha đợc đề cập

đến Test thăm dò chức năng tuyến giáp chỉ nên thực hiện ở những bệnh nhân nộitrú nếu có dấu hiệu của sự rối loạn chức năng tuyến giáp hay sau khi tình trạngbệnh nhân ổn định Nếu ngời bệnh thật sự suy giáp TSH sẽ tăng lên nhng chẩn

đoán cờng giáp ở ngời ốm rất khó khi T3 tự do bình thờng giả và việc tìm ra sựgiảm TSH thì không chẩn đoán

+ Suy thận mạn tính:

Nồng độ T3, T4 giảm so với bình thờng trong suy thận mạn tính, điều đó phản

ánh nồng độ protein liên kết thấp Cách tính nồng độ hormon tự do huyết thanhbằng phơng pháp phụ thuộc trở nên thấp so với các phơng pháp tơng tự, cao haybình thờng với những phơng pháp khác Mô hấp thu T4 có thể bị suy yếu Sau khithẩm tách vào máu nồng độ T4 tăng lên; lý do có thể diễn ra ở đây là sử dụngheparin làm chất chống đông trong suốt quá trình thẩm thấu Heparin hoạt hoálipoprotein lipase, sự giải phóng acid béo không este

tử vong khác nhau

Tumor marker (TM) - chất chỉ điểm bệnh ung th - dấu ấn ung th (chất chỉ

điểm ung th) đợc hiểu theo một nghĩa rộng là bất cứ chất nào có liên quan đến sựxuất hiện của khối u hoặc liên quan đến sự phát triển của ung th thì đợc gọi là

TM Trong trờng hợp ung th, các mô lành không sản xuất ra TM mà do chính các

tế bào ác tính sản xuất ra nên các TM này có thể đặc trng cho ung th đó Các nhàHoá sinh lâm sàng thì cho rằng: TM là chất đợc tiết ra từ khối u và có thể định l-ợng đợc nồng độ của chúng trong dịch cơ thể – xa vị trí u (ung th) Trái lại, cácnhà Mô bệnh học thì cho rằng: các TM là các chất có trên bề mặt của TB khối u

và có thể phát hiện đợc qua các mẫu sinh thiết Trên thực tế TM ở cả chất tiết vàtrên bề mặt TB khối u đều đợc ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng Chất chỉ điểmung th trên bề mặt TB (bao gồm chất chỉ điểm (bệnh) bạch cầu, thụ cảm thể bềmặt tế bào và gen ung th)

Các TM đợc sản xuất tại u, bởi TB ác tính hoặc TB đệm, thì đợc coi là mangnguồn gốc của u, còn những chất chỉ điểm đợc sản xuất bởi các TB không ác tính(TB bình thờng) là hậu quả của u thì đợc coi là có mối liên kết với u, ví dụ nhalkaline phosphatase ở những bệnh nhân tắc mật ngoài gan Chơng này chỉ đề cập

đến chất chỉ điểm nguồn gốc của u

+ Có nhiều yếu tố gây ung th nh:

- Các chất hóa học nh hydrocarbua đa vòng (HCPC)

- Yếu tố vật lý nh tia X, tia , …

- Yếu tố sinh học nh virut gây viêm gan B (HBV), virut gây viêm gan C (HCV).HBV, HCV là 2 virut có khả năng gây ung th gan nguyên phát

+ Để chẩn đoán bệnh ung th (K), ngời ta có thể sử dụng nhiều phơng phápkhác nhau nh phơng pháp vật lý, phơng pháp giải phẫu bệnh và phơng pháp hóasinh thông qua việc xác định các dấu ấn ung th “Tumor marker” Mỗi phơng pháp

có u và nhợc điểm riêng Ví dụ: phơng pháp giải phẫu bệnh cung cấp cho chúng

ta thông tin "vàng" về khối u, nhng hạn chế về mặt tâm lý, đau khi chọc hút sinhthiết Phơng pháp hóa sinh “enzym - miễn dịch” xác định chính xác các “Tumormarker”, chỉ cần lấy máu hoặc nớc tiểu để xét nghiệm nên đơn giản hơn, cũng chokết quả chính xác bệnh ung th mà lại không gây đau đớn nhiều cho bệnh nhân

+ Tumor marker - dấu ấn ung th - chất chỉ điểm bệnh ung th, gồm những chất

độ đặc hiệu thấp và/hoặc độ nhậy không cao sẽ làm giảm hiệu quả sàng lọc Tuynhiên, thiếu độ đặc hiệu có hoặc không kèm thiếu độ nhậy về những chất chỉ

điểm bệnh ung th đã biết là giảm giá trị hiệu quả dới mức cho phép Vì thế, ứngdụng của TM trong sàng lọc còn có nhiều hạn chế, và đáng đợc thu hẹp lại đểnguy cơ rủi ro là dới mức phổ biến Ví dụ: phụ nữ mang thai có mối liên quan tớiphân tử gam dạng nớc trong phép đo chất kích thích tuyến sử dụng phôi ở ngời -HCGnh là một bằng chứng sàng lọc ung th nhau thai

- Chẩn đoán:

Chẩn đoán ung th nguyên phát trên một bệnh nhân thờng dựa vào bằng cáctriệu trứng lâm sàng, kết hợp với X.quang và mô bệnh học Kết quả kết hợp (+)với các TM trong huyết thanh có thể hỗ trợ hay khẳng định lại chẩn đoán, có thểgiúp chẩn đoán xác định bởi những chất chỉ điểm đặc hiệu cho ung th và một sốtrờng hợp có thể cung cấp chỉ điểm ung th cơ bản Kết quả (-) chất chỉ điểm ukhông loại trừ ung th nguyên phát (ngoại trừ một số ít các trờng hợp mà chất chỉ

điểm u có độ đặc hiệu 100% với týp u đặc trng)

- Tiên lợng:

ở một số ít trờng hợp nồng độ các TM ở thời điểm có ý nghĩa chẩn đoán cómối liên quan chặt chẽ với kích thớc và sự hoạt động (tiến triển) của u Vì thế cóthể tiên lợng đợc trên lâm sàng Ví dụ: trong ung th nhau thai, nồng độ β-HCGtrong huyết thanh liên quan tới khối u và nồng độ β-HCG ở thời điểm chẩn đoán

càng cao thì tiên lợng càng nặng

- Đánh giá kết quả phẫu thuật:

Mức giảm nồng độ TM sau phẫu thuật có thể cho biết thời gian kéo dài củabệnh và sự cần thiết của trị liệu hỗ trợ (có cần không) Điều này đòi hỏi phải đonồng độ TM thờng xuyên, ví dụ: AFP đợc đo 2 lần/1 tuần ngay sau phẫu thuật ởmột bệnh nhân nam 27 tuổi đợc chẩn đoán u ác tính Kết quả cho thấy thời gianbán hủy của AFP là 6 ngày, trên giới hạn thời gian bán hủy của AFP trong điềukiện bình thờng, gợi ý có thể u đã đợc loại trừ hoàn toàn

- Theo dõi kết quả điều trị:

Chất chỉ điểm u đã đợc chứng minh là không có giá trị cao đối với việc đánh

giá kết quả trong giai đoạn đầu của quá trình điều trị cho điều trị bệnh ban đầu.Thật vậy, nồng độ TM đợc sử dụng là một số liệu chỉ phản ánh sơ lợc kích thớc,

sự hoạt động của khối u, sự cải thiện một vài thông số trong quá trình điều trịkhối u Một vài nhóm nghiên cứu đã bị cuốn hút vào việc sử dụng sự thay đổi %nồng độ TM để đánh giá hiệu quả điều trị và thuật ngữ nồng độ TM đã đợc chọn.Tuy nhiên, những thuật ngữ nh thế có thể bị mất định hớng Ví dụ: trong điều trị

có thể lập ra hoặc thay đổi bởi vì sự tiến triển u có bằng chứng rõ ràng trênX.quang bất chấp nồng độ chất chỉ điểm u có đạt ngỡng nhận biết đợc hay không.Nồng độ chất chỉ điểm u có đạt đợc có thể là dấu hiệu giảm tần suất giám sát, nh-

ng điều này không có nhiều ý nghĩa trong điều trị

- Nghiên cứu tiếp:

Nếu việc điều trị bằng thuốc có khả năng đạt kết quả, công việc tiếp theo làgiám sát bệnh nhân thông qua nồng độ TM kết hợp, thậm chí sau khi nồng độchất này ổn định, bình thờng hoặc cha định lợng đợc Nghiên cứu sau này mang ýnghĩa hơn, nghiên cứu sâu hơn về nồng độ chất chỉ điểm u có thể cung cấp cơ sở

đầu tiên lặp lại quy trình điều trị và bắt đầu điều trị hỗ trợ Các nhà hoá sinh lâmsàng đóng một vai trò thiết thực đảm bảo bất cứ nghiên cứu sâu nào cũng mang ýnghĩa gắn liền với bệnh nhân tuyến cơ sở

Một thầy thuốc không bao giờ kê đơn chỉ dựa vào kết quả (+) TM đơn lẻ nhnglại luôn yêu cầu kết quả xét nghiệm nhanh chóng Ví dụ: nồng độ AFP phát hiện

đợc ngày thứ 151 là 7 kU/l, đến ngày 157 là 12kU/l, một kết quả đáng chú ý, mặc

dù 2 kết quả đều nằm trong khoảng không có u, tức là < 15 ku/l Hoá trị liệu lặplại đã tiến hành sau khi kết quả ngày thứ 162 là 20 kU/l

+ Một số u điểm của các Tumor marker:

Các Tumor marker có những u điểm chính sau:

- Đặc hiệu cho ung th (vị trí khu trú)

- Nồng độ Tumor marker tỷ lệ với thể tích khối u

- Phát hiện đợc từ giai đoạn sớm của bệnh

- Xác định đợc một cách chính xác nồng độ Tumor marker.

+ Định lợng Tumor marker cho phép theo dõi:

- Tiến triển của bệnh

- Hiệu quả điều trị

- Tiên lợng tình trạng bệnh nhân

9.1 Cơ chế gây ung th:

Các chất hóa học (nh HCPC), các yếu tố vật lý (nh tia X, tia , ) có thể làmthay đổi bộ máy thông tin di truyền ở ngời, biến đổi gen tiền ung th (Proto-oncogen) thành gen ung th (Oncogen = gen K) Virut đa thông tin của chúng vàocơ thể, hợp nhất với thông tin của tế bào ngời, tổng hợp ADN theo mã thông tinvirut, kết quả là tổng hợp nên ADN, ARN của virut trong tế bào ngời Có thể tómtắt cơ chế gây ung th theo sơ đồ sau:

HCPC, tia (x, ,  ) Proto-oncogen Oncogen

Reverce transcriptase Virut (ARN) ADN ARN

+ Tiêu chuẩn của Tumor marker:

Các marker để chẩn đoán bệnh ung th có một số tiêu chuẩn sau:

- Đặc hiệu tổ chức, khác với phân tử do tế bào lành (bình thờng) tổng hợp ra

- Đặc hiệu cơ quan, chỉ điểm đợc cơ quan bị ung th

- Dễ lấy, dễ bảo quản các bệnh phẩm nh huyết tơng, nớc tiểu

- Có độ nhạy cao và phản ánh đợc tiến triển của khối u

- Phá0t hiện đợc ở nồng độ thấp do đó có khả năng phát hiện sớm (chẩn đoánsớm) đợc bệnh

9.2 Phơng pháp enzyme - miễn dịch xác định Tumor marker (phơng pháp

Sandwich):

+ Marker là một kháng nguyên đợc chêm (kẹp) giữa 2 kháng thể đơn dòng.Kháng thể thứ nhất đợc gắn vào thành ống nghiệm, kháng thể thứ 2 đợc gắn vớichất phát tin (có thể là chất đồng vị phóng xạ, là chất huỳnh quang hoặc làenzym), nên khi có kháng nguyên do tế bào ung th tiết ra trong huyết tơng thìkháng thể sẽ kẹp lấy, tạo thành phản ứng kháng nguyên - kháng thể, phức hợp KN

- KT này sẽ đợc phát hiện nhờ chất phát tín hiệu:

- Tia phóng xạ với chất phát tín là phóng xạ

- Phát ánh sáng huỳnh quang nếu chất phát tín hiệu là chất huỳnh quang

- Nếu chất phát tín hiệu là enzym thì nhờ phản ứng enzym - màu để xác định

Thờng dùng enzym peroxidase (POD) để phân hủy H2O2 thành H2O và oxy,oxy này oxy hóa một chất không màu thành chất có màu, cờng độ màu tỷ lệ vớinồng độ phức hợp KN - KT, tức là tỷ lệ với nồng độ kháng nguyên cần xác định.

Kỹ thuật xác định Tumor maker theo phơng pháp này có thể tóm tắt nh sau

+ Phơng pháp hóa sinh thờng dùng chất phát tin là enzym và phản ứng pháthiện kháng nguyên - kháng thể nh sau:

Chất không màu Chất màu

Trong đó: POD là peroxidase

Sau khi thực hiện phản ứng cần rửa bỏ kháng thể thừa, chỉ còn phức hợp KN– KT - chất phát tín hiệu Hiện nay kỹ thuật mới TRACE (time resolved amplifiedcriptate emission) không cần giai đoạn phải tách rửa do dùng fluorophore gắn vớikháng thể đặc hiệu

9.3 Một số bệnh ung th và các tumor marker để chẩn đoán bệnh ung th:

9.3.1 Ung th tế bào mầm:

Sử dụng TM có bản chất glycoprotein AFP và β-HCG có u thế, chủ yếu đểphát hiện u tế bào mầm Trong đó, lactate dehydrogenase (LDH) có thể chứngminh khả năng chỉ điểm u, đặc biệt khi AFP và β-HCG bình thờng Bảng 2.9.1

ghi lại đặc tính riêng của AFP và β-HCG và bảng 2.9.2 tóm tắt sự khác nhau giữacác tuýp u tế bào mầm, sự sản xuất AFP và β-HCG cùng với phơng pháp điều trị.Ung th tế bào mầm phổ biến là ung th hỗn hợp và không thuần nhất Tronglâm sàng ngời ta chia ra ung th tinh seminom và ung th tế bào mầm không tinh.

Sự có mặt của AFP cả trong sinh hoá miễn dịch hay nồng độ tăng trong máu chỉ

ra ung th tế bào không tinh (thờng là u ác) hơn là ung th tinh seminom Sự cânxứng mang ý nghĩa của HCG trong u tinh seminom có thể ở tiểu thể  hơn làphân tử nguyên vẹn và điều này rất quan trọng kéo theo sự chọn lựa xét nghiệmvới HCG, AFP phụ thuộc nhau đợc chỉ ra là một chất chỉ điểm ung th tinhsemimom, nhng sự phát triển của xét nghiệm đã hạn chế khả năng (lợi ích) củachất này

Nếu ung th tế bào mầm đợc chẩn đoán và điều trị sớm thì 95% bệnh nhân đợcchữa khỏi Mặc dù 1 - 2% bệnh nhân có tiên lợng tốt, ung th tế bào mầm khôngtinh chết vì tác dụng độc hại của điều trị Quyết định điều trị là dựa hoàn toàn vàonồng độ TM và cần cho sự đảm bảo đợc phân tích kỹ lỡng Hiện tại chỉ 40 - 60%trờng hợp bệnh tiến triển đợc chữa khỏi, nhng kết quả điều trị bệnh đang pháttriển, thành công hơn nữa vì áp dụng phẫu thuật và tác dụng rộng của thuốc và xạtrị đã đợc phối hợp để đạt tối đa mức AFP và/hoặc HCG xuống thấp Sử dụng TMcho sự khác biệt đáng kể trong hiệu quả điều trị không thấy rõ trong ngày, trái lạiphải mất hàng tuần thì những biến chuyển có ý nghĩa của xạ trị mới xuất hiện.+ Chẩn đoán:

Bất cứ nam giới mà dới 45 tuổi có khối u nghi ngờ ở tinh hoàn hoặc không rõnguồn gốc ác tính và phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ có căn nguyên ác tính tiềm ẩn đềunên định lợng AFP và HCG Cần lu ý là: nồng độ AFP và HCG thấp ở giai đoạn ủbệnh cũng không loại trừ đợc mức độ ác tính; có tới 25% u tế bào mầm khôngtinh không có AFP và HCG trong máu và chỉ một lợng nhỏ tỷ lệ bệnh nhân u tinhseminoma hoặc u loạn phát TB mầm là có tăng nồng độ HCG Nồng độ AFP tăngphải đợc kết hợp với lâm sàng và X.quang vì AFP có thể tăng trong bệnh nhânviêm gan nhẹ, ung th gan nguyên phát và một vài bệnh lý ác tính của dạ dày -ruột, còn HCG tăng ở phụ nữ mang thai và ở các bệnh nhân có các u TB khôngphải TB mầm khác Định lợng AFP và HCG trong dịch não tủy có thể chẩn đoán

di căn nếu nghi ngờ có khối u ở não

Bảng 2.9.1: Các tumour marker có thể đợc sử dụng trong việc theo dõi ung

th kết hợp Các marker ở một nhóm cụ thể là cần thiết cho công việc này

Ung th tinh hoàn và các khối u tế

bào mầm khác Alphafetoprotein (AFP).Hormon gonadotrophin(là FSH và LH)

ở rau thai ngời

Phosphatase kiềm của rau thai

Lactate dehydrogenase