Theo dõi và điều trị đái tháo đường tuyến cơ sở

• Sử dụng hiệu quả insulin để quản lý tốt đường máu đòi hỏi có sự hiểu biết về thời gian tác dụng của các loại insulin khác nhau. • Có nhiều loại insulin với thời gian tác dụng khác nha[r]

THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở

TUYẾN CƠ SỞ

ĐIỀU TRỊ

•Dự phòng các biến chứng của ĐTĐ (cấp 2 và cấp 3)

•Làm giảm các triệu chứng của bệnh và các biến chứng

•Cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Mục đích điều trị

2

ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC CHUNG

NGUYÊN TẮC CHUNG

• Phát hiện sớm và điều trị tích cực các biến chứng

ĐTĐ

• Kết hợp với chế độ ăn và luyện tập là cần thiết

• Giáo dục BN và người nhà bệnh nhân tuân thủ điều trị

Nguyên tắc điều trị

4

ĐIỀU TRỊ

• Mục tiêu chung

• Mục tiêu cá thể hóa Căn cứ vào yếu tố:

- Thái độ và nỗ lực của bệnh nhân.

- Các nguy cơ tiềm tàng liên quan đến hạ ĐM và các phản ứng bất lợi khác do điều trị.

- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ.

- Kỳ vọng sống.

- Các biến tim mạch chứng nặng của ĐTĐ đã có, Các bệnh nặng đi kèm

- Điều kiện kinh tế, y tế

Mục tiêu kiểm soát

Cá thể hóa trong điều trị ĐTĐ típ 2

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes

Glycemic targets Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S48-S56

Khởi đầu đơn trị liệu trừ khi

HbA1C lớn hơn hoặc bằng 9%, cân nhắc Liệu pháp hai thuốc

HbA1C lớn hơn hoặc bằng 10%, glucose huyết lớn hơn hoặc bằng 300 mg/dL hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng, cân nhắc Liệu pháp Tiêm phối hợp

HIỆU QUẢ* cao

NGUY CƠ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT nguy cơ thấp

CÂN NẶNG không thay đổi/ giảm cân

TÁC DỤNG PHỤ tiêu hóa/ toan lactic

CHI PHÍ* thấp

Nếu không đạt mục tiêu A1C sau khoảng 3 tháng dùng đơn trị liệu, tiến hành phối hợp 2 thuốc (trật tự thuốc phối hợp không có nghĩa là biểu hiện bất kỳ ưu tiên cụ thể– lựa chọn phụ thuộc vào mỗi bệnh nhân khác nhau và các yếu tố bệnh cụ thể.)

Sulfonylurea Thiazolidinedione Ức chế DPP-4 Ức chế SGLT2 Đồng vận thụ thể GLP-1 Insulin HIỆU QUẢ* cao cao trung bình trung bình cao cao nhất

NGUY CƠ HẠ ĐH nguy cơ trung bình nguy cơ thấp nguy cơ thấp nguy cơ thấp nguy cơ thấp nguy cơ cao

CÂN NẶNG tăng tăng không ảnh hưởng giảm cân giảm cân tăng

TÁC DỤNG PHỤ hạ đường huyết phù, suy tim hiếm gặp niệu-dục, mất nước tiêu hóa hạ đường huyết

CHI PHÍ* thấp thấp cao cao cao cao

Nếu không đạt mục tiêu A1C sau khoảng 3 tháng dùng liệu pháp hai thuốc, tiến hành phối hợp 3 thuốc (trật tự thuốc phối hợp không có nghĩa là biểu hiện bất kỳ ưu tiên cụ thể– lựa chọn phụ thuộc vào mỗi bệnh nhân khác nhau và các yếu tố bệnh cụ thể.)

Nếu không đạt mục tiêu A1C sau khoảng 3 tháng với phác đồ liệu pháp 3 thuốc và bệnh nhân có: (1) đang dùng thuốc uống phối hợp thì, chuyển sang insulin hoặc đồng vận thụ thể GLP-1, (2); đang dùng GLP-1 thì thêm insulin, hoặc (3) đang dùng insulin đã chuẩn liều tối ưu thì, bổ sung đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc insulin bữa ăn Nên duy trì Metformin, còn các thuốc uống khác có thể ngừng tùy theo từng bệnh nhân để tránh làm phức tạp không cần thiết phác đồ điều trị hoặc tăng chi phí (ví dụ, thêm thuốc điều trị đái tháo đường thứ tư)

Insulin

hoặc hoặc hoặc hoặc

hoặc hoặc hoặc hoặc

hoặc

hoặc hoặc

hoặc

hoặc hoặc hoặc

hoặc hoặc

hoặc hoặc hoặc

Ức chế DPP-4 Ức chế SGLT2 + Đồng vận thụ thể GLP1

hoặc

ĐIỀU TRỊ

• Việc lựa chọn phương pháp và thuốc điều trị tăng

ĐM khi mới chẩn đoán cần căn cứ vào: Tr/C LS tăng

ĐM, mức độ tăng ĐM, thể trạng và các bệnh, biến chứng và các tình trạng khác đi kèm

• Mục tiêu điều trị phải đưa mức ĐM về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C trong vòng 3 tháng.

• Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà

dùng thuốc phối hợp sớm.

• Chế độ ăn và luyện tập cần được thực hiện cho mọi

bệnh nhân và ở mọi bước điều trị.

Điều trị tăng ĐM/ ĐTĐ týp 2

8

ĐIỀU TRỊ

• Ở mỗi bước, nếu mục tiêu HbA1c không đạt

được sau 3 tháng, cần chuyển sang bước tiếp

theo

• Việc lựa chọn thuốc viên hạ glucose ở mỗi

bước cần căn cứ vào các yếu tố: hiệu quả

giảm ĐM (HbA1c), nguy cơ hạ ĐM, các tác

dụng phụ quan trọng/chống chỉ định và chi phí

• Áp dụng phác đồ kiểm soát glucose ở bệnh

nhân ĐTĐ týp 2 theo bảng phác đồ điều trị ở

dưới đây:

Điều trị tăng ĐM/ ĐTĐ týp 2

ĐIỀU TRỊ Phác đồ điều trị

11

Điều trị ĐTĐ tại tuyến xã

• Nhiệm vụ của y tế tuyến xã:

- Sàng lọc phát hiện BN nghi ngờ mắc ĐTĐ typ 2 để chuyển tuyến trên chẩn đoán xác định

- Tiếp nhận BN ĐTĐ týp 2 từ tuyến trên chuyển về và thực hiện y lệnh của tuyến trên, (phát thuốc theo

đơn)

- Định kỳ thực hiện khám LS, làm XN G huyết, tư vấn chế độ ăn, cấp phát thuốc theo đơn của tuyến trên

- Định kỳ chuyển BN lên tuyến trên làm XN đánh giá

KQ điều trị ĐTĐ, phát hiện các biến chứng

- Khám LS, XN ĐHMM cho BN ĐTĐ týp 2 khi có diễn biến bất thường, xử lý các tình trạng cấp cứu,

chuyển bệnh nhân lên tuyến trên khi cần thiết

Điều trị ĐTĐ tại tuyến xã

Hình 3.2 Sơ đồ chuyển tuyến bệnh nhân ĐTĐ týp 2 giữa tuyến xã và tuyến trên

5) Chuyển lại tuyến xã sau

xét nghiệm định kỳ

7) Chuyển lại tuyến xã sau

diễn biến bất thường ổn

3) Chuyển tuyến xã khi

điều trị sau chẩn đoán

ĐTĐ đạt mục tiêu

4) Chuyển xét nghiệm định

kỳ tại tuyến trên

6) Chuyển tuyến trên khi

có diễn biến bất thường

Tuyến xã Tuyến huyện, tỉnh

ĐM đói < 9mmol/L, HbA1c < 7,5%, không có chống chỉ định thuốc viên

hạ ĐM , không có biến chứng ĐTĐ

QUẢN

LÝ ĐTĐ TẠI TUYẾN

XÃ

Có chống chỉ định thuốc viên ĐTĐ, có biến chứng của ĐTĐ

Quản lý ĐTĐ tại tuyến trên

Chuyển tuyến trên làm XN định kỳ

Nghi ngờ mắc ĐTĐ theo ĐM mao mạch

Các biến chứng cấp tính hoặc triệu chứng lâm sàng của tăng

ĐM, các bệnh nặng kèm theo

Điều trị các biến chứng cấp, các bệnh nặng kèm theo

Các bệnh kèm theo không ổn định, biến chứng ĐTĐ, không đạt mục tiêu HbA1c với thuốc viên hạ ĐM ± insulin nền

- Chẩn đoán xác định ĐTĐ, týp ĐTĐ, giai đoạn ĐTĐ, HbA1c, THA, RL lipid máu,các biến chứng mắt, thận, thần kinh, tim mạch

- Chỉ định điều trị

Đạt mục tiêu HbA1c với thuốc viên ± insulin nền, không cbiến chứng ĐTĐ

Chống chỉ định thuốc viên, có biến chứng ĐTĐ

Không đạt mục tiêu HbA1c, không chống chỉ định thuốc viên, không biến chứng ĐTĐ

Đạt mục tiêu HbA1c sau 3-6 tháng với thuốc viên hạ ĐM (được sử dụng tại tuyến xã) ± insulin nền

Đạt mục tiêu HbA1c, không chống chỉ định thuốc viên, không có biến

chứng ĐTĐ

Biến chứng cấp của tăng ĐM và các bệnh kèm theo

ổn định, không có biến chứng ĐTD, đạt mục tiêu HbA1c với thuốc viên hạ ĐM ± insulin nền

ĐM > 9 mmol/L, HbA1c > 7,5%, không có chống chỉ định thuốc viên, không có biến chứng ĐTĐ

Rối loạn mỡ máu với nguy cơ tử vong tim mạch cao

- Mỗi 3 tháng: Đo HbA1c, ALT, AST, tổng phân tích, nước tiểu, lipid máu (nếu không đạt mục tiêu), điện tim (nếu có THA)

- Mỗi 6 tháng: Ure, Creatinin (ML cầu thận), lipid máu, điện tim

- Mỗi năm: Soi đáy mắt, XQ tim phổi, Siêu âm OB

- Các xét nghiệm khác tại mỗi lần khi cần thiết

Quản lý ĐTĐ tại tuyến trên

Chuyển tuyến

13

ĐIỀU TRỊ

ThuốcUống

GLIPTIN MEGLITINIDE/REPAGLINIDE

BIGUANIDE

SULFONYLUREA

THIAZOLIDINEDION

ỨC CHẾ α – GLUCOSIDASE

Thuốc uống hạ glucose máu

Đái tháo đường týp 2

ĐIỀU TRỊ

ThuốcUống

GLIPTIN MEGLITINIDE/REPAGLINIDE

BIGUANIDE

SULFONYLUREA

THIAZOLIDINEDION

ỨC CHẾ α – GLUCOSIDASE

Thuốc uống hạ glucose máu

Đái tháo đường týp 2

15

• Ức chế tổng hợp lipid, hoạt hoá quá trình phân huỷ lipid do đó làm giảm Cholesterol và các Triglyceride.

• Làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong

Biguanide

Cơ chế tác dụng

ĐIỀU TRỊ

• Chỉ định:

• Thích hợp hơn cho người có BMI  23

• Sử dụng phối hợp với sulfonylurea và/hoặc ức chế men glucosidase hoặc gliptin.

-• Sử dụng phối hợp với insulin

ĐIỀU TRỊ

• Có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đường

tiêu hoá, nên dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500mg/ngày).

Biguanide

Tác dụng phụ

Bắt đầu với liều thấp 500 mg/ngày, tăng dần liều mỗi 2 -

3 tuần, liều tối đa khuyến cáo là 3000/ngày (Metformin nhanh) và 2000mg/ngày (Metformin XR.)

Biguanide

Chế phẩm và liều dùng

19

ĐIỀU TRỊ

ThuốcUống

GLIPTIN MEGLITINIDE/REPAGLINIDE

BIGUANIDE

SULFONYLUREA

THIAZOLIDINEDION

ỨC CHẾ α – GLUCOSIDASE

Thuốc uống hạ glucose máu

Đái tháo đường týp 2

ĐIỀU TRỊ

• Chỉ định:

• Sử dụng rộng rãi dưới dạng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc nhóm Biguanide, Glitazone, thuốc ức chế α – glucosidase, ức chế DPP–4, insulin.

ĐIỀU TRỊ

• Các loại sulphonylure trên thị trường:

• Thế hệ 1: Tolbutamide; Chlorpropamide; Diabetol… thường đóng viên 500mg, hiện nay ít được sử dụng do độc tính cao đối với thận.

• Thế hệ 2:

• Gồm Glibenclamide (Hemidaonil 2,5mg; Daonil 5mg)

• Gliclazide (Diamicron 80mg; Diamicron MR 30mg; Predian 80mg…)

ĐIỀU TRỊ

• Hạ đường máu, đặc biệt là chlopropamide,

glibenclamide, ở người lớn tuổi và ở người có bệnh

thận và gan.

Sulfonylurea

Tác dụng phụ

ĐIỀU TRỊ

ThuốcUống

GLIPTIN MEGLITINIDE/REPAGLINIDE

BIGUANIDE

SULFONYLUREA

THIAZOLIDINEDION

ỨC CHẾ α – GLUCOSIDASE

Thuốc uống hạ glucose máu

Đái tháo đường týp 2

25

ĐIỀU TRỊ

• Phá vỡ carbonhydrat thành đường đơn (monosaccharide) Tác dụng này làm chậm hấp thu monosaccharide, do vậy làm hạ thấp lượng glucose máu sau bữa ăn

Ức chế α - glucosidase

Cơ chế tác dụng

ĐIỀU TRỊ

• Thế hệ 1 (nhóm Acarbose): Glucobay (50mg và 100mg) Liều thuốc có thể tăng từ 25mg đến 50mg hoặc 100mg/mỗi bữa ăn.

• Thế hệ 2 (nhóm Voglibose): Basen (0,2mg và 0,3mg) Liều

thuốc có thể tăng từ 01 đến 02 viên/mỗi bữa ăn.

Ức chế α - glucosidase

Chế phẩm và liều dùng

ĐIỀU TRỊ

ThuốcUống

GLIPTIN MEGLITINIDE/REPAGLINIDE

BIGUANIDE

SULFONYLUREA

THIAZOLIDINEDION

ỨC CHẾ α – GLUCOSIDASE

Thuốc uống hạ glucose máu

Đái tháo đường týp 2

ĐIỀU TRỊ

• Tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với

(peroxisome proliferator – activated receptor )

vì vậy làm tăng thu nạp glucose từ máu

• Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất glucose

từ gan

Thiazolidinedion

Cơ chế tác dụng

31

ĐIỀU TRỊ

• Hai loại thuốc chính sẵn có là Pioglitazone và Rosiglitazone.

• Liều dùng

• Pioglitazone liều từ 15 đến 45mg/ngày.

• Rosiglitazone (Advandia) liều từ 4 đến 8mg/ngày.

Thiazolidinedion

Chế phẩm và liều dùng

33

ĐIỀU TRỊ

• Tăng cân, giữ nước.

• Rối loạn chức năng gan

Thiazolidinedion

Tác dụng phụ

ĐIỀU TRỊ

ThuốcUống

GLIPTIN MEGLITINIDE/REPAGLINIDE

BIGUANIDE

SULFONYLUREA

THIAZOLIDINEDION

ỨC CHẾ α – GLUCOSIDASE

Thuốc uống hạ glucose máu

Đái tháo đường týp 2

35

ĐIỀU TRỊ

• Liều dùng: Hiện có hai thuốc trong nhóm này

• Repaglinide liều từ 0,5 đến 4mg/bữa ăn Liều tối đa 16mg/ngày.

• Netaglinide liều từ 60 đến 180mg/bữa ăn Liều tối đa 540,0mg/ngày.

Meglitinide/Repaglinide

Chế phẩm và liều dùng

ĐIỀU TRỊ

ThuốcUống

GLIPTIN MEGLITINIDE/REPAGLINIDE

BIGUANIDE

SULFONYLUREA

THIAZOLIDINEDION

ỨC CHẾ α – GLUCOSIDASE

Thuốc uống hạ glucose máu

Đái tháo đường týp 2

39

ĐIỀU TRỊ

• Là những thuốc ức chế DPP – 4

(Dipeptidylpeptidase – 4) để làm tăng nồng độ incretin nội sinh, có tác dụng kích thích bài tiết insulin do tăng glucose máu sau ăn

Gliptin

Cơ chế tác dụng

Có thể sử dụng bổ sung mũi nền insulin ngay sau khi ∆

• Khởi đầu với liều thấp, thường là 0.2 UI/kg/24h.

• Nếu cần, liều inslin có thể tăng lên từ từ 2-4 UI/ngày nếu liều như vậy không đạt hiệu quả trong vòng 3 ngày.

• Nếu tiêm 1 lần, tiêm lúc trước ngủ bằng insulin có tác dụng trung gian.

• Khi phải sử dụng Insulin, có thể phối hợp thuốc viên tác dụng làm tăng nhạy cảm insulin

• Không nên phối hợp insulin nhiều mũi với nhóm sulfonylurea

• Chỉ định đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 lâu ngày, các tế bào  của tuỵ

đã bị phá huỷ hoàn toàn không còn khả năng bài tiết insulin nữa.

• Sử dụng hiệu quả insulin để quản lý tốt đường máu đòi hỏi có sự hiểu biết về thời gian tác dụng của các loại insulin khác nhau.

• Có nhiều loại insulin với thời gian tác dụng khác nhau

41

Vận động thể lực nặng đòi hỏi phải giảm liều insulin, tăng carbohydrate hoặc cả hai Sự điều chỉnh thay đổi cá thể dựa vào hiện tại và mức đường huyết trước, trong và sau luyện tập

Insulin

Chỉnh liều

2 ĐTĐ có thai không kiểm soát được bằng chế độ ăn

3 Chấn thương, stress, nhiễm trùng, phẫu thuật, dùng

corticoide

4 Suy gan, suy thận

5 Dùng thuốc uống không kiểm soát được đường máu

Insulin

Chỉ định

43

ĐIỀU TRỊ

HuyÕt ¸p <130/80 ë bÖnh nh©n ch a cã biÕn chøng ưa cã biÕn chøng

< 125/75 ë bÖnh nh©n cã protein niÖu > 1g/ngµy

Mì m¸u

LDL - C < 2,5mmol/l Cholesterol TP < 4,5 mmol/l Trigyceride < 2 mmol/l

PHÒNG BỆNH ĐTĐ TYP 2

 Điều chỉnh lối sống

 Việc phòng bệnh cần được tiến hành ở cộng đồng

làm giảm tỷ lệ béo phì, tăng cường hoạt động thể lực, giảm lượng calo ăn vào

45

Trân trọng cảm ơn!