Bài giảng Vai trò của hình ảnh học trong một số vấn đề về bệnh gan - BS. Võ Tấn Đức

Bài giảng Vai trò của hình ảnh học trong một số vấn đề về bệnh gan trình bày các nội dung chính sau: Giới thiệu các kỹ thuật hình ảnh, bệnh gan lan tỏa, vai trò trong tầm soát và chẩn đoán ung thư gan, làm gì khi phát hiện tình cờ một tổn thương gan khu trú. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ

BỆNH GAN

Võ Tấn Đức

Bộ môn chẩn đoán hình ảnh Đại học Y dược TP.HCM Email: duc.vt@umc.edu.vn

DÀN BÀI

1 GiỚI THIỆU CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH

2 BỆNH GAN LAN TỎA

3 VAI TRÒ TRONG TẦM SOÁT VÀ CHẨN

ĐOÁN UNG THƯ GAN

4 LÀM GÌ KHI PHÁT HiỆN TÌNH CỜ MỘT TỔN THƯƠNG GAN KHU TRÚ

1 GiỚI THIỆU CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH trong chẩn đoán bệnh gan

3 CHT với chất tương phản đặc hiệu mô (gan-mật)

4 CHT đặc biệt: đàn hồi, tưới máu, phổ

Đo độ đàn hồi mô (elastography)

 Siêu âm (fibroscan,

(tăng nếu độ cứng tăng)

 đánh giá độ xơ gan

2 BỆNH GAN LAN TỎA VIÊM GAN

 Nguyên nhân

 VGSV:

 Hepatitis A, B, non-A non-B, delta

 Viruses khác: cytomegalovirus,

Epstein-Barr, herpes simplex, rubella, yellow fever

2 BỆNH GAN LAN TỎA VIÊM GAN

 Siêu âm

 Độ p/a và kthước thay đổi,

thường gan to, p/a kém, p/a dày

trong gan nhiễm mỡ

 p/a bộ ba khoảng cửa: thường

tăng mạnh, giảm trong viêm mạn

 MRI

 Tăng T1 and T2 relaxation times

của gan

 h/a dải băng tín hiệu cao //

khoảng cửa (phù nề khoảng cửa)

2 BỆNH GAN LAN TỎA

XƠ GAN

 ĐN: xơ hóa nhu mô gan tạo các nốt

không có tm ở trung tâm

 Loại:

 Chronic sclerosing cirrhosis: hđộng tái

tạo tb gan kém  ít nốt tái tạo, gan

Dấu hiệu bất thường và hình thái gan

thường hay dày tùy thuộc vào số tế bào

nhiễm mỡ, viêm và xơ hóa

độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 82-95%->Phân biệt di căn gan rải rác đa ổ.

đoạn tiến triển ).

hiệu 100%.

Dấu hiệu tăng áp lực TMC:

lách (≥ 10mm)

 Hình ảnh

chuyển dạng

xoang của TM cửa (Cavenous

transformation):

Tuần hoàn bàng

hệ quanh cửa, gặp trong

thuyên tắc tĩnh mạch cửa lâu trên 12 tháng ->

do thời gian dài nên thường kèm bệnh lý lành

tính.

2 BỆNH GAN LAN TỎA

XƠ GAN / CT

 Gđ sớm: gan bt

 Gan nhiễm mỡ: có tt tb

gan đang hoạt động

 Nhu mô không đồng nhất

 Khoảng cửa gan (bờ trước

TM cửa phải  bờ sau HPT IV) và các khe trong gan giãn rộng (do gan teo)

 Lách to, báng, giãn TM cửa, THBH,…

 MRI

 Các biến đổi về hình thái

 Bất thường tín hiệu nhu mô lan tỏa

 Mảng xơ tín hiệu cao lan tỏa hay khu trú Mảng xơ hội tụ (giả u / hình chêm) gần bờ gan và co kéo lõm bao gan.

 ứ sắt: nhẹ đến trung bình  tín hiệu nhu mô giảm nhẹ trên T2Ws (xơ gan không liên quan bệnh ứ sắt di truyền, quá tải sắt do tụy  không thấy h.a này)

 Nhiễm mỡ: thường gặp ở người nghiện rượu

 Các nốt

 MRI

 Các biến đổi về hình thái

 Bất thường tín hiệu nhu mô lan tỏa

 Các nốt

 Nốt tăng sinh không chứa sắt: đồng t/h trên T1Ws,

T2Ws, đôi khi tăng t/h ở T1Ws, giảm ở T2Ws; không bắt gado t.đm và đồng t/h nhu mô gan thì cửa

 Nốt loạn sản: T1Ws tăng hay giảm / T2Ws giảm, có thể

có bắt gado t.đm nhưng đồng t/h t.muộn

 Nốt có ứ sắt: giảm trên T1Ws và T2Ws, dễ nhận diện trên

T2*.

 Dh “nốt trong nốt”: ổ carcinoma hóa bên trong nốt ứ sắt

có t/h cao trên T2Ws xung quanh t/h thấp của nốt này

 HCC

3 Vai trò các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

 thầy thuốc và bệnh nhân

Chọn lựa đầu tiên

3 Vai trò các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán

 Kết hợp

 Siêu âm (SA)

 X quang cắt lớp điện toán (CT scan)

 Cộng hưởng từ (MRI)

 AFP

 Sinh thiết

Chẩn đoán

 Là kỹ thuật chọn lựa đầu tiên theo dõi BN nguy cơ cao

 SA với chất tương phản (contrastenhanced ultrasound CEUS): bắt tương phản mạnh trong u thì động mạch, thảithuốc nhanh ở thì cửa và thì muộn  phát hiện 91-96% u giàu tưới máu động mạch

- Hạn chế: mỗi lần tiêm tương phản chỉ khảo sát 1 tổn

thương và chưa được FDA công nhận (VN chưa có)

Chẩn đoán

 X quang cắt lớp điện toán (CT scan)

 Tổn thương giảm đậm độ trước tiêm

 Bắt tương phản mạnh thì động mạch

 Thải thuốc ở thì tĩnh mạch/ thì muộn

Chẩn đoán

MRI với chất tương phản đặc hiệu cho gan

 Khám phá đặc tính riêng tế bào HCC không có tb

Kupffer chức năng và tb gan bình thường (trừ HCC biệthóa tốt) 2 nhóm:

 superparamagnetic iron oxide (SPIO)  đích là hệvõng-nội mô

 Tác nhân đặc hiệu tế bào gan  tb gan hấp thu vàbài tiết qua mật

 Tăng độ chính xác: độ nhạy 81-94%, PPV 81-100%

Chẩn đoán

 Đánh giá chính xác bằng chẩn đoán hình ảnh

UT gan rất quan trọng, đóng vai trò quyết định

các chiến lược điều trị triệt để (RFA, PT cắt gan, ghép gan)

 Hiện nay, siêu âm: phát hiện tổn thương

 Tổn thương phát hiện qua siêu âm theo dõi cần được khảo sát thêm bằng XQCLĐT và/ hoặc

MRI có tiêm tương phản.

G iai đoạn

 Hệ thống phân giai

đoạn theo Hội ung

thư gan lâm sàng

4 Làm gì khi phát hiện khối u gan tình cờ

(too small to characterize lesions = TSTC)

 ở BN không có bệnh ác tính biết trước

CT gan thì tĩnh mạch  nhiều nốt nhỏ đậm độ thấp, khả năng:

+ nang: đđ nước, bờ viền rõ

+ hemangioma: bắt TP dạng nốt ngoại vi / đm, lan dần vào trong + di căn: không đồng nhất, bờ không đều, bắt TP ở ngoại vi

kém hơn đđ ở đm

 Nguyên tắc: TSTCs ở những người không

 Đừng nói: “không thể loại trừ di căn”

 Kể cả K vú không có di căn gan lúc phát hiện, khảnăng di căn gan về lâu dài rất thấp

Tổn thương giàu mạch nuôi

Tiếp cận 1: Hemangioma

 Bản chất: u mạch với các khoang dòng chảy chậm

 Cách bắt thuốc: ĐM, TMcửa, cân bằng, muộn.

 < 1cm: bắt mạnh, toàn bộ, ngay thì ĐM # ĐMCB.

 > 1cm: nốt viền / ĐM  lan dần, chậm,

hướng về trung tâm, giảm đđ dần, nhưng vẫn cao > các khoang mm / gan.

Hemangioma nhỏ

Bắt thuốc mạnh toàn bộ thì động mạch Đậm độ # ĐMCB trên các thì.

MRI > CT: p/h các tt nhỏ tưới máu kém

Tiếp cận 2:

nhưng đđ thấp hơn các khoang mạch máu (hemangioma); bắt thuốc hơi chậm và đđ

 Không phải là u tân sinh, mà là tăng sản

do bất thường bẩm sinh mạch máu

 Mô học: tế bào gan có vẻ lành tính / mô

gan bình thường (không xơ).

 Không đóng vôi, không đồng nhất, không

vỏ bao nhưng có vách xơ.

 CT: khối đđ thấp

 MRI: khối t/h thấp nhẹ trên T1Ws, cao nhẹ trên T2Ws với sẹo trung tâm cao hơn.

 Kiểu bắt thuốc “ửng sáng mao mạch” /

điển hình:

 ĐM: bắt mạnh, sáng đồng nhất (đđ < ĐMCB),

đa thùy + sẹo trung tâm đđ thấp

 TMcửa: đồng đđ nhu mô gan

 Muộn: sẹo trung tâm và vách xơ bắt thuốc, đđ

> nhu mô gan

Lưu ý: FNH nhỏ có thể không thấy được sẹo

trung tâm trên HAH lẫn GPB.

Hình CT: 2 FNH to và nhỏ nằm cạnh nhau, cùng tính chất: bắt thuốc mạnh / ĐM, đồng đđ thì TM-C và muộn; ngược lại, sẹo trung tâm đđ thấp / ĐM & TM-C, bắt thuốc ở thì muộn

FNH điển hình:

Hình MRI: khối tín hiệu thấp / T1Ws, cao nhẹ /T2Ws với trung tâm cao mạnh hơn; bắt thuốc kiểu capilary blush với sẹo trung tâm bắt thuốc ở thì muộn.

FNH không điển hình:

Hình CT: khối dạng đa thùy, phát triển ngoài gan:

- t.đm: bắt thuốc kiểu capilary blush,

- t.TMcửa và muộn: đđ thấp nhẹ so nhu mô gan /, sẹo trung tâm

không bắt thuốc , vách xơ bắt thuốc / muộn, không vỏ bao.

Hemangioma nhỏ, điển hình trên SA và CHT FNH to hình ảnh không điển hình trên SA, điển hình trên CHT với nhiều sẹo trung tâm và vách xơ bắt thuốc ở thì muộn

FNH nhỏ: tín hiệu gần như đồng với gan trên T1W và T2W, thấy rõ hơn trên T1 GRE

Bắt gadolinium mạnh, đồng nhất, đa thùy với vách và sẹo trung âm nhỏ chưa bắt/ ĐM; trên thì cân bằng: đồng tín hiệu nhu mô gan.

Nốt phát hiện tình cờ chỉ thấy được dạng nốt bắt thuốc mạnh, đồng nhất ở thì động mạch trên hình CTA  Hình MRI: đồng tín hiệu trên T1Ws, cao nhẹ trên T2Ws, bắt gadolinium mạnh, đồng nhất thì động mạch và đồng tín hiệu trên các thì sau đó  FNH nhỏ.

BN ♂, 19t (A): CT không thuốc có

đóng vôi (B): bắt thuốc mạnh không

đồng nhất / ĐM (C): wash-out, tăng

bắt thuốc sẹo trung tâm, vách xơ hình

nan hoa, vỏ bao / muộn 10p (D): sẹo

trung tâm và vách xơ t/h thấp / T2W

Khối u to, đa thùy, lệch tâm, sẹo trung tâm, vách nan hoa Bờ lồi,

đa cung, lấm tấm vùng tẩm nhuận mật

Adenoma chảy máu dưới bao

Adenoma chứa mỡ:

US: khối echo kém CT: không bắt thuốc mạnh / các thì

MRI: cao/T1 in phase, T2W; thấp / T1 opposed và T1 xóa mỡ Capillary blush

Di căn giàu mạch nuôi

 U nguyên phát giàu mạch nuôi: u nội tiết (t.giáp, carcinoid),

u tb thận, vài loại carcinoma vú

 Thường hiện diện cùng lúc nốt bắt thuốc kém lẫn mạnh

 Những u lớn thường không đồng nhất do hoại tử trung tâm

KẾT LUẬN

 Hình ảnh học có vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh gan: lan tỏa – khu trú.

 Siêu âm tầm soát K gan / nguy cơ

 Vai trò khảo sát động học các thì của SA – CT –

MRI rất quan trọng  tổn thương khu trú

 MRI đặc trưng mô cao, đánh giá tốt các loại nốt / xơ gan