Bài giảng Bệnh não do gan: Chẩn đoán - điều trị

Bài giảng Bệnh não do gan: Chẩn đoán - điều trị trình bày các nội dung chính sau: Phân loại bệnh não do gan, bệnh não gan tối thiểu, Ammoniac máu động mạch. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

BỆNH NÃO DO GAN: CHẨN ĐỐN – ĐIỀU TRỊ

PGS.TS.BS BÙI HỮU HOÀNG

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

BỆNH NÃO DO GAN: ĐỊNH NGHĨA

Porto-systemic encephalopathy (PSE) hay Hepatic

encephalopathy (HE) là Bệnh não do gan (BNG):

là rối loạn chuyển hoá có thể hồi phục, ảnh hưởng trên chức năng của hệ TKTW,

xảy ra do tình trạng suy gan nặng hoặc có sự thông nối cửa-chủ,

sau khi đã loại trừ các bệnh khác ảnh hưởng đến não

Tần số BNG ở BN xơ gan mất bù là 16-21%; nếu kể cả BNG thể tiềm ẩn, 20-80% BN xơ gan có BNG

Khi đã bị 1 lần BNG, nguy cơ tái phát trong 1 năm là 40%; khoảng 30% BN tử vong trong bệnh cảnh hôn

mê gan AASLD/EASL Practice Guideline 2014 - Hepatology

BỆNH NÃO DO GAN: ĐỊNH NGHĨA

Porto-systemic encephalopathy (PSE) hay Hepatic

encephalopathy (HE) là Bệnh não do gan (BNG):

– là rối loạn chuyển hoá có thể hồi phục, ảnh hưởng trên chức năng của hệ TKTW,

– xảy ra do tình trạng suy gan nặng hoặc có sự

thông nối cửa-chủ,

– sau khi đã loại trừ các bệnh khác ảnh hưởng đến não

Tần số BNG ở BN xơ gan mất bù là 16-21%; nếu kể cả BNG thể tiềm ẩn, 20-80% BN xơ gan có BNG

Khi đã bị 1 lần BNG, nguy cơ tái phát trong 1 năm là 40%; khoảng 30% BN tử vong trong bệnh cảnh hôn

mê gan AASLD/EASL Practice Guideline 2014 - Hepatology

Phân loại Bệnh não do gan

 Underlying disease:

 Type A : HE associated with Acute liver failure

 Type B : HE associated with portal-systemic Bypass

with no intrinsic hepatocellular disease

 Type C : HE associated with Cirrhosis and portal

hypertension or portal-systemic shunts.

 Severity of manifestation:

 Covert HE (Minimal HE, Grade 1)

 Overt HE (Grade 2, 3, 4)

 Time course:

 Episodic HE

 Recurrent HE (< 6 months)

 Persistent HE

 Precipitating factors: spontaneous or precipitated

 The patient has HE, type C, grade 3, recurrent, precipitated by

pneumonia

AASLD/EASL Practice Guideline 2014 - Hepatology

BỆNH NÃO DO GAN:

CHẨN ĐOÁN

Bệnh não gan tối thiểu

(Minimal HE)

Khơng cĩ triệu chứng lâm sàng

Chỉ cĩ các Test lượng giá

tâm thần hoặc tâm-thần kinh

cĩ thể phát hiện một vài

thay đổi sớm về:

- Chức năng tâm thần

(Dưới lâm sàng,

Tiềm ẩn)

PSYCHOMETRIC HEPATIC ENCEPHALOPATHY SCORE (PHES)

NUMBER CONNECTION TEST

DIGIT SYMBOL TEST SERIAL DOTTING LINE TRACING

Thay đổi nhân cách nhẹ

(hưng phấn hoặc lo âu)

Đãng trí

Giảm tập trung và chú ý

Làm tính cộng và trừ

chậm

Rối loạn giấc ngủ

Bệnh não do gan: Grade 1

Covert HE

(Dưới lâm sàng,

Tiềm ẩn)

Lừ đừ, ngủ gà

Thờ ơ, vô cảm

Mất định hướng thời gian

Thay đổi rõ về nhân cách,

hành vi không thích hợp

Nói líu nhíu, nói lắp

Dấu run vẫy (+)

Bệnh não gan: Grade 2

Overt HE

(Bệnh não gan

lộ rõ )

Flapping Tremor: dấu run vẫy (asterixis: không giữ yên)

Dấu hiệu này còn gặp trong tăng urê huyết,

suy hô hấp, ngộ độc barbiturate

Yêu cầu BN đưa 2 tay ra

trước và cố gắng giữ yên ở

tư thế:

- duỗi khớp cổ tay

- dạng, duỗi các ngón

Xuất hiện rối loạn trương lực

tư thế không đối xứng và

không theo nhịp độ nhất

định (run giống kiểu vỗ cánh)

Do TKTW mất sự phối hợp

giữa các nhóm cơ gấp-duỗi

Hay ngủ (nhưng có thể đánh

thức được)

Lú lẫn (mất định hướng

thời gian và không gian)

Nói líu nhíu nặng hơn và có

thể nói lảm nhảm

Ảo giác, hung hăn, kích động

Dấu run vẫy rõ

Co rút cơ, cứng cơ, run

giống Parkinson, Babinski

(+)

Tăng phản xạ, clonus (+),

nystagmus (+),

Overt HE

Giai đoạn đặc trưng của Bệnh não gan: Hôn mê không yên lặng

Bệnh não gan: Grade 3

Hôn mê, không đáp ứng với

kích thích đau

Thở nhanh sâu (rối loạn

chuyển hóa)

Hơi thở mùi gan (Fetor

hepaticus)

Mất phản xạ

Áp lực máu não tăng

Bệnh não gan: Grade 4

Overt HE

(Bệnh não gan

lộ rõ )

Yếu tố thúc đẩy:

Suy thận: giảm thải urê, NH 3 và nitơ

Tăng sản xuất NH3:

Chế độ ăn nhiều đạm (thịt đỏ)

Xuất huyết tiêu hoá

Nhiễm trùng

Rối loạn điện giải (giảm kali máu)

Táo bón (vi khuẩn tăng sinh)

Kiềm chuyển hoá (tăng khuếch tán NH 3 vào não)

Yếu tố thúc đẩy:

Mất nước:

Nôn ói

Tiêu chảy

Xuất huyết

Dùng lợi tiểu quá nhiều (giảm K+, kiềm máu)

Chọc tháo dịch báng lượng nhiều

Thuốc: Benzodiazepines, narcotic, rượu

Shunt cửa-chủ:

TIPS

Shunt tự nhiên

Tắc mạch máu:

Huyết khối TM cửa

Huyết khối TM gan

Điện não đồ có thể giúp chẩn đoán và đánh giá đáp ứng

điều trị

Thường là hoạt động điện có tần số chậm (sóng “delta”< 4 Hz) xuất hiện ở vài nơi trên EEG với sóng 3 pha, nhưng không đặc hiệu

Những thay đổi này không đặc hiệu cho

BN bệnh não gan

(Reprinted from Markand ON

Electroencephalogram in metabolic encephalopathies

Electroencephalogr Clin

Neurophysiol Suppl 1999;50:301-310; with permission from Elsevier.)

Nồng độ NH3 máu động mạch > 100 mmol/L được xem là có bất thường

Tăng NH3 đơn thuần không thể xác định

chắc chắn chẩn đóan và NH3 bình thường

cũng không cho phép lọai trừ nhưng cần

xem xét lại chẩn đoán

NH3 máu tĩnh mạch không chính xác do

một phần NH3 được hấp thu từ ruột

AMONIAC MÁU ĐỘNG MẠC

Ammoniac máu động mạch

Các xét nghiệm khác

Công thức máu, xét nghiệm chức năng gan, AST, ALT

Tầm soát ngộ độc thuốc và rượu

Đường huyết, creatinine máu, điện giải đồ

CT scan đầu: loại trừ các bệnh thực thể ở não

MRI đầu:

tăng đậm độ trên

phim T1 và thay

đổi đậm độ các

hạch não

Bệnh sử - Yếu tố thúc đẩy Triệu chứng lâm sàng

Trạng thái tâm thần chung Mức độ của dấu run vẫy

Các test đánh giá tâm thần (test nối số)

Điện não đồ

Đo nồng độ amoniac máu động mạch

Chẩn đoán