Bài giảng Cập nhật điều trị ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian - TS. BS. Lê Bá Thảo

Bài giảng Cập nhật điều trị ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian trình bày các nội dung chính sau: Hướng dẫn điều trị HCC, thế nào là kháng trị TACE,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết bài giảng.

TS BS LÊ BÁ THẢO

BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

GLOBOCAN 2012 GLOBOCAN 2018

Globocan 2018

Globocan 2018

PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO HƯỚNG DẪN

BCLC 2016

Bruix J et al Gastroenterology 2016 Apr;150(4):835-53

Hướng dẫn điều trị HCC (Việt Nam 2012)

Phác đồ điều trị ung thư tế bào biểu mô gan (Bộ Y tế 2012)

• Phương pháp điều trị tại

Bệnh nhân: LUU VAN N Nam sinh năm 1952 Vào viện: 07 08 2015

Đau HSP khoảng 1 tháng > siêu âm phát hiện u gan

Ca lâm sàng 1

HCC đa ổ

Không huyết khối TM cửa

Ca lâm sàng 1

Chẩn đoán: HCC đa ổ Child – Pugh: A (5)

BCLC: B

DEB – TACE

Ca lâm sàng 1 (10.2015: 2 tháng sau TACE 1)

HCC of segment II, V, VII, VIII

còn hoạt tính

Ca lâm sàng 1 (01.2016: 3 tháng sau TACE 2)

HCC đa ổ , vài nốt còn hoạt

tính

Ca lâm sàng 1 (04.2016: 3 tháng sau TACE 3)

HCC đa ổ, hấp thu lipiodol

Vài nốt loạn sản

Dịch bụng lượng ít

Ca lâm sàng 1 (06.2016: 2 tháng sau TACE 4)

HCC đa ổ, hấp thu lipiodol

Vài nốt loạn sản

Dịch bụng lượng ít

Ca lâm sàng 1 (8.2016: 4 tháng sau TACE 4)

HCC đa ổ hấp thu lipiodol

Vài nốt HCC mới

Ca lâm sàng 1 (08.2016)

TACE 5

Ca lâm sàng 1 (10.2016)

Ca lâm sàng 1 (11.2016)

SORAFENIB

Baseline Demographics and

Markus Peck-Radosavljevic, et al ILCA2015 P-231

EU and Canada (n=148)

Asia (n=156)

Japan (n=91)

China (n=80)

Total (N=475) Mean age(SD), y 65.9(11.0) 63.7(9.9) 72.9(9.2) 57.9(11.7) 64.3(12.1)

Dân số HCC giai đoạn trung gian là không đồng nhất

Heterogeneous:

• Tumor burden

– Large unresctable or multinodular

• Liver function: Child–Pugh A and B

– A5–B9 – Ascites, encephalopathy

Intermediate HCC1,2

Single large nodule (>5 cm) or multifocal disease

Asymptomatic (ECOG 0)

No vascular invasion or extrahepatic spread

Preserved liver

function

(Child–Pugh

A or B)

1 Forner A et al Lancet 2012;379:1245–55

2 Piscaglia F et al Dig Liver Dis 2010;42(Suppl 3)S258–63

Điều trị bước 1 HCC theo từng giai đoạn

• Không phải tất cả HCC giai đoạn trung gian có thể xem xét TACE Vài chống chỉ định tương đối và tuyệt đối bao gồm gánh nặng u (tumor burden) và suy chức năng gan

• Chỉ định tốt nhất TACE là những BN không triệu chứng với u đơn độc hay nhiều ổ giới hạn không có xâm lấn mạch máu hoặc lan rộng ngoài gan và chức năng gan bảo tồn (Child–Pugh class A or B-7 points without ascites)

Bruix J et al Gastroenterology 2016 Apr;150(4):835-53

TKI, Immunotherapy

Classification of HCC lesions from Consensus meeting of TACE refractory 50th Liver Cancer Study Group of Japan, 2014

Consensus meeting on 50th LCSGJ, June 6 2014 Kudo M, et al KAN・TAN・SUI 2015;70(1):81-85

Number Size

≤ 3 nodules 4-7 nodules Multiple (>7)

≤ 3 cm Resection/

RFA

> 3 cm-5 cm

Huge (> 5 cm)

Good response subgroup to TACE

Kudo M et al., Liver Int 2016 Feb 22 [Epub ahead of print]

nơi khác (Asia-Pacific 38.6%; Europe 27.7%; USA 14.4%; Latin America 8.3%)

Global NIS GIDEON

BCLC stage at initial diagnosis and start of sorafenib therapy

Kudo M et al., Liver Int 2016 Feb 22 [Epub ahead of print]

• Patients in Japan tended to have BCLC stage A at initial diagnosis; however, a majority

had progressed to BCLC stage B and C at the start of sorafenib treatment

o Thực hiện TACE không đúng gây thêm tác hại (Kỹ thuật làm TACE đúng)

o Bệnh nhân HCC tử vong: chết do ung thư 50% and suy chức năng gan 50%

o Bảo tồn chức năng gan còn lại rất quan trọng

o TACE làm suy giảm chức năng gan , dẫn đến chết do suy gan

o Tổn thương gan cấp thoáng qua do TACE (TACE syndrome) khác với suy chức năng gan

Treatment strategy to prolong patient survival

in patients with TACE failure/refractoriness

Kudo M, et al Oncology 2014;87(suppl 1):22–31

Patient benefits (survival)

Decline in liver function

Treatment response by TACE

1 Intrahepatic lesion

i Two or more consecutive insufficient responses of the treated tumor

(viable lesion >50%) even after changing the chemotherapeutic agents and/or reanalysis of the feeding artery seen on response evaluation CT/MRI

at 1–3 months after having adequately performed selective TACE

ii Two or more consecutive progressions in the liver (tumor number

increases as compared to tumor number before the previous TACE procedure) even after having changed the chemotherapeutic agents and/or reanalysis of the feeding artery seen on response evaluation CT/MRI at 1–3 months after having adequately performed selective TACE

2 Continuous elevation of tumor markers immediately after TACE even though

slight transient decrease is observed

3 Appearance of vascular invasion

4 Appearance of extrahepatic spread

Consensus meeting on 50th LCSGJ, June 6 2014 Kudo M, et al Oncology 2014;87(suppl 1):22–31

refractory and 70% thought 2 consecutive is appropriate for judgement

Ogasawara S, et al Oncology 2014;87(6):330-41

Continued TACE vs Sorafenib after intermediate stage TACE refractory

Time to disease progression Overall Survival

Ogasawara S, et al Oncology 2014;87(6):330-41 Arizumi T, et al Liver Cancer 2015;4:253-262

Sorafenib (n=20) 22.3 (7.0-37.4) months

TACE (n=36) 7.7 (5.6-9.9) months

Sorafenib (n=32) 24.7 (17.16-54.7) months TACE (n=36) 13.6 (8.96-17.43) months

 To prolong the survival of HCC patients, it is important to switch treatment from TACE to other treatment such as Sorafenib as soon as the criteria for TACE failure/ refractoriness are fulfilled, even if HCC is still in the intermediate stage

Continued TACE vs Sorafenib after intermediate stage TACE refractory

Time to liver dysfunction

(Child Pugh C)

Transition of Child-Pugh score

Ogasawara S, et al Oncology 2014;87(6):330-41 Arizumi T, et al Liver Cancer 2015;4:253-262

 Ineffective TACE after TACE refractory induced deterioration of liver function, which causes shortening the patients’ life and also is critical for the safe treatment with Sorafenib

Arizumi T, Ueshima K, Kudo M et al Oncology 2014;87 Suppl 1:32-6

OS of Sorafenib classified by the number of

consecutive ineffective TACE

 2 consecutive ineffective TACE is key point for conversion to next treatment

from TACE If tumors are un-controlled, TACE should not be repeated

Primary endpoints: OS, TTSP

Secondary endpoints: TTP, DCR, safety

SHARP1 Asia–Pacific2

RANDOMIZE 2:1

Sorafenib

Endpoints: OS, TTSP, TTP, DCR, safety (no primary endpoint defined)

Sorafenib (n=299) Median OS: 10.7 months

Placebo (n = 303) Median OS: 7.9 months

HR=0.69

p < 0.001

SHARP OS1

Sorafenib (n=150) Median OS: 6.5 months

Placebo (n = 76) Median OS: 4.2 months

Các tác dụng ngoại ý (AE) thường gặp trong

nghiên cứu SHARP và AP Trials

1 Llovet JM, et al N Engl J Med 2008;359:378-390 2 Cheng A-L, et al Lancet Oncol 2009;10:25-34

AEs = adverse events

SORAFENIB

Patient: Nguyễn N Nam SN: 1959 Vào viện: 30.10.2017

Đau nhẹ HSP, ăn kém, đi cầu phân đen, lượng ít

Tiền căn: VGSV B đang điều trị Tenofovir

DEB-TACE 5 lần

Sinh hiệu: bình thường

Bụng mềm, không báng

ECOG: 0-1

HCC gan (P) đã TACE, còn hoạt tính Huyết khối TMC nhánh HPT V-VII

HCC HPT IV-VII-VIII thâm nhiễm lan tỏa Huyết khối nhánh trước TMC (P)

Xét nghiệm Kết quả Xét nghiệm Kết quả

Chẩn đoán: HCC lan tỏa

Xét nghiệm Kết quả Xét nghiệm Kết quả

HCC HPT IV-VII-VIII dạng thâm nhiễm lan tỏa

HCC nghèo mạch máu rãi rác nhu mô

Không thấy huyết

khối TMC

Xét nghiệm Kết quả Xét nghiệm Kết quả

HCC đa ổ dạng nốt và thâm nhiễm/ Báng bụng lượng it, xơ gan Huyết khối không

hoàn toàn TMC

nhánh phải

Xét nghiệm Kết quả Xét nghiệm Kết quả

52

• 152 centers in 21 countries in North and South America, Europe, Australia, and Asia

• All patients received best supportive care

• Treat until progression, unacceptable toxicity, or withdrawal

Regorafenib

160 mg orally once daily

3 weeks on/1 week off (4-week cycle) (n=379)

Placebo

(n=194)

• HCC patients with documented

radiologic progression during

J Bruix et al Lancet 2017 Jan 7;389(10064):56-66

(95% CI)

10.6 months (9.1, 12.1)

7.8 months (6.3, 8.8)

HR 0.63 (95% CI: 0.50, 0.79)

P<0.0001 (1-sided)

Primary endpoint: OS

Treatment strategy for Sorafenib-Regorafenib

Chiến lược điều trị từ TACE - Sorafenib-Regorafenib

become TACE failure Sorafenib Regorafenib

Chiến lược điều trị từ TACE - Sorafenib-Regorafenib