Đái tháo đường - đại cương và các nhóm thuốc điều trị

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2. https://bjcardio.co.uk/2015/03/embracing-the-future-not-forgetting-the-past/[r]

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TS Đặng Nguyễn Đoan Trang

BM DLS, Khoa Dược, ĐH Y Dược TP HCM Khoa Dược, BV Đai học Y Dược TP HCM

MỤC TIÊU

theo dõi đái tháo đường

cho các đối tương bệnh nhân khác nhau

cách bảo quản và sử dụng insulin

ĐỊNH NGHĨA

- Bệnh mạn tính

- Có yếu tố di truyền

- Do sự thiếu hụt insulin tương đối hay tuyệt đối

Tăng đường huyết, các rối loạn về chuyển hoá đường,

đạm, mỡ và khoáng chất

- Dễ nhiễm trùng

- Các biến chứng cấp và mãn tính

DỊCH TỄ HỌC

(International Diabetes Federation (IDF), 2015)

DỊCH TỄ HỌC

(Theo International Diabetes Federation (IDF) 2014)

DỊCH TỄ HỌC

Tại Việt Nam

(Theo BV Nội tiết Trung ương)

DỊCH TỄ HỌC

-  5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm khoảng 6% dân số

-  Dự đoán: 8 triệu người vào năm 2025

-  Tỷ lệ mắc bệnh tăng 8 – 20% /năm : tốc độ phát triển

ĐTĐ cao nhất thế giới

CHẨN ĐOÁN

- Biểu hiện lâm sàng

- Cận lâm sàng

Xét nghiệm chẩn đoán: đường huyết, HbA1c

Xét nghiệm đánh giá và theo dõi

(HbA1c, lipid huyết, đạm niệu,…)

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào kết quả đo đường huyết

§   Tiền ĐTĐ (pre-diabetes)

- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): ĐH trong thử nghiệm dung

nạp glucose (OGTT) >=140 mg/dL (7,8 mmol/L) và < 200 mg/dL

(11 mmol/L)

-  Rối loạn đường huyết đói (IFG)

ĐH đói >=100 mg/dL (5,6 mmol/L) và < 126 mg/dL (7 mmol/L)

(Theo ADA 2017)

-HbA1c : 5,7 – 6,4%

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào kết quả đo đường huyết

§   ĐTĐ

-  ĐH bất kỳ >= 200 mg/dL (11 mmol/L)

-  ĐH đói >=126 mg/dL (7 mmol/L)

-  Nghiệm pháp dung nạp glucose >=200 mg/dL (11mmol/L)

Cần xét nghiệm 2 lần vào 2 ngày khác nhau

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c

-  HbA1c >= 6,5%: chẩn đoán ĐTĐ

(Điều kiện: Các điều kiện xét nghiệm được chuẩn hoá theo các

tiêu chuẩn quốc tế, vd: xét nghiệm theo tiêu chuẩn DCCT

(Diabetes Control and Complications Trial assay))

- HbA1c <6,5%: không loại trừ ĐTĐ

(WHO, 2011)

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c

Các trường hợp KHÔNG NÊN dùng HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ:

ü  Liên quan đến Hemoglobin

Thay đổi di truyền (Vd HbS, HbC), Hb bị biến đổi (Vd Hb bị

carbamyl hoá ở BN suy thận, Hb bị acetyl hoá ở BN uống nhiều

aspirin): có thể ảnh hưởng đến độ chính xác HbA1c

ü Đời sống HC ngắn

Bất cứ tình huống nào làm đời sống HC ngắn lại hay làm giảm

tuổi thọ trung bình của HC (Vd: mất máu cấp, thiếu máu tán

huyết) sẽ làm kết quả HbA1c thấp giả

ü Các yếu tố khác

VItamins C, E được ghi nhận làm hạ thấp giả kết quả HbA1c, có

lẽ do ức chế sự glycat hoá Hb

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả HbA1c

Clin Chem 2004;50(S6): A110

-  ĐTĐ type 1

-  ĐTĐ type 2

-  ĐTĐ thai kỳ

-  Các loại ĐTĐ khác (khiếm khuyết chức năng tế bào

beta, giảm hoạt tính của insulin do gen, bệnh lý của tụy

ngoại tiết, do thuốc hoặc hóa chất khác, do nhiễm trùng,

các hội chứng về gen)

PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2

Đặc điểm Đái tháo đường típ 1 Đái tháo đường típ 2

Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành

Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ Chậm, thường không rõ triệu chứng

Biểu hiện lâm sàng - Sút cân nhanh chóng

- Tiểu nhiều

- Uống nhiều

- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng

- Thể trạng béo, thừa cân

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường típ 2

- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao

- Dấu gai đen (Aeanthosis nigricans)

- Hội chứng buồng trứng đa nang Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu,

nước tiểu Dương tính Thường không có

C-peptid Thấp/không đo được Bình thường hoặc tăng

Kháng thể:

Kháng đảo tụy (ICA)

Kháng Glutamic acid decarboxylase

65 (GAD 65) Kháng Insulin (IAA)

Kháng Tyrosine phosphatase (IA-2)

Kháng Zinc Transporter 8 (ZnT8)

Dương tính Âm tính

Điều trị Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc viên và/ hoặc

insulin Cùng hiện diện với với bệnh tự miễn

Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn

đoán: tăng huyết áp, rối loạn chuyển

hóa lipid, béo phí

Không có Nếu có, phải tìm các bệnh

lý khác đồng mắc

Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển hóa

(Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017

Diễn tiến lâm sàng điển hình của ĐTĐ type 2

Các biến chứng mach máu nhỏ

Các biến chứng mạch máu nhỏ tiến triển hơn + bệnh lý tim mạch

Bệnh tiến triển hơn Tử vong

Ăn kiêng + tập thể dục

Thuốc uống Phối hợp các thuốc uống Insulin

BIẾN CHỨNG CẤP

- Hôn mê nhiễm ceton acid

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

- Hôn mê hạ đường huyết

BIẾN CHỨNG MẠN

+ Biến chứng mạch máu lớn

- Bệnh mạch vành

- Tai biến mạch máu não

- Bệnh mạch máu ngoại biên

+ Biến chứng mạch máu nhỏ

- Bệnh võng mạc

- Bệnh thận

- Bệnh thần kinh

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường

Viêm tế bào

(Cellulitis)

Streptococci nhóm A hoặc B

S aureus (nếu có bọng nước)

Nhiễm trùng sâu dưới da và mô

mềm

(Deep-skin and soft-tissue

infection)

Hỗn hợp các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí

(Escherichia coli, Proteus species,

Klebsiella species, Bacteroides

species, Clostridium species,

Nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường

- Ngăn ngừa triệu chứng tăng đường huyết

- Giữ cân nặng lý tưởng

- Ngừa và làm chậm biến chứng (bình ổn đường huyết)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

(Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

(Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017

Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau

-  HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol): nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu

đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc (Đối với

người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ týp 2 được điều trị

bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có

bệnh tim mạch quan trọng)

-  HbA1c < 8% (64 mmol/mol): BN có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng,

lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều

bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu

điều trị

-  Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c còn cao, cần

xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh

nhân bắt đầu ăn

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

(Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (theo ADA 2017)

Huyết áp: HATT < 140 mmHg, HATTr < 90

Mục tiêu HA tâm trương thấp hơn có thể phù hợp cho

một số đối tương bn

(Theo JNC 8: HA mục tiêu của bn ĐTĐ: <140/90 mmHg)

TG: <150mg/dL (1,7mmol/L)

HDL-C: > 40mg/dL (nam), > 50 mg/dL (nữ)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

§   Mục tiêu cho người trưởng thành không mang thai

(ADA 2017)

HbA1C < 7 %

Đường huyết đói: 80 – 130 mg/dL

Đường huyết sau ăn: < 180 mg/dL

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG STATIN TRÊN BN ĐTĐ

ACS & LDL ≥50 or in patients with history of

ASCVD who can’t tolerate high dose statin

Moderate + ezetimibe

> 75 years

ACS & LDL ≥ 50 or in patients with history of

ASCVD who can’t tolerate high dose statin

Moderate + ezetimibe

LỰA CHỌN THUỐC VÀ

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

HbA1c > 9%: xem xét chỉ định 2 thuốc uống (dual therapy)

HbA1c > 10% và/hoặc đường huyết > 300mg/dL và/hoặc có

triệu chứng rõ (Vd: cetone niệu)

-> có thể chỉ định ngay insulin

(ADA 2017)

TẦM SOÁT ĐTĐ

ADA 2017 khuyến cáo tầm soát ĐTĐ:

-  Trên các bn thừa cân hoặc béo phì (BMI >= 25 kg/m2 hoặc

BMI >= 23 kg/m2 đối với người Mỹ gốc châu Á) có kèm ít

nhất 1 yếu tố nguy cơ của ĐTĐ, tiến hành trên mọi độ tuổi

-  Trên tất cả bn không phân biệt cân nặng, tiến hành từ 45

tuổi trở lên

Nếu kết quả bình thường, tầm soát lại mỗi 3 năm

INSULIN

NGUỒN GỐC

-   Insulin có nguồn gốc động vật: trích từ tuỵ tạng bò

hoặc heo

- Insulin bán tổng hợp: thay thành phần acid amin khác

nhau ở bò hay heo bằng thành phần acid amin tương tự

insulin ngườii

- Insulin sinh tổng hợp bằng công nghệ di truyền hoàn

toàn giống insulin người (tái tổ hợp từ DNA của E coli)

Insulin do tế bào β của đảo Langerhans tuỵ tiết ra dưới

dạng proinsulin Sau đó, proinsulin bị phân giải thành

Insulin và C-peptid

Insulin bị phân huỷ chủ yếu bởi gan (50%), thận Do

đó, không thể dùng insulin bằng đường uống

NGUỒN GỐC

Chuỗi A: 21 acid amin, chuỗi B: 30 acid amin

PHÂN LOẠI INSULIN

PHÂN LOẠI INSULIN

MỘT SỐ DẠNG INSULIN KHÁC

+ Insulin dạng phun ( Inhaled insulin) :

Được phun vào miệng dưới dạng khí dung và được hấp thu qua màng niêm mạc ở

họng, phải sử dụng với liều cao FDA chấp thuận AFREZZA (MannKind) 27/6/2014

(CCĐ: COPD)

+ Insulin uống: Khả năng hạ đường huyết yếu nên phải dùng liều cao, bị tiêu huỷ

bởi men tiêu hoá nên phải có vỏ bọc (Vẫn trong giai đoạn thử nghiệm)

+ Insulin dạng toạ dược:liều phải mạnh gấp 10 lần bình thường do độ hấp thu tại

trực tràng rất kém (Vẫn trong giai đoạn thử nghiệm)

CHỈ ĐỊNH INSULIN

- HbA1C > 10 % và/hoặc đường huyết > 300mg/dL hoặc có triệu chứng rõ

(Vd: cetone niệu)

- Người bệnh ĐTĐ đang mắc một bệnh cấp tính khác (nhiễm trùng nặng,

nhồi máu cơ tim, đột quỵ…)

- Bệnh nhân suy thận hoặc suy gan bị chống chỉ định dùng thuốc hạ đường

huyết uống

- Người bệnh ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ

- Các thuốc hạ đường huyết uống không hiệu quả hay dị ứng với các thuốc

hạ đường huyết uống

LƯU Ý KHI SỬ DỤNG INSULIN

- Ống tiêm insulin phải thật phù hợp với loại insulin mà

bệnh nhân đang dùng

- Vị trí tiêm insulin phải thay đổi Các vị trí tiêm insulin

thường là cánh tay, bụng và đùi

- Cĩ thể khởi đầu từ liều rất thấp (0,1 – 0,2 UI/kg)

CHẾ PHẨM INSULIN VÀ CÁCH SỬ DỤNG

+ Độ mạnh:

- Thường dùng đơn vị quốc tế (UI), 1UI= 0,04082 mg, 1mg=28 UI

- Hiện nay hàm lượng insulin được biểu thị bằng số đơn vị quốc tế

insulin cho một ml chế phẩm (UI/ml), được ký hiệu là U

Vd : U40 (40 UI insulin cho một ml), U100

+ Độ tinh khiết:

Qui ước : ≤ 30000 ppm

CÁCH SỬ DỤNG VÀ BẢO QUẢN INSULIN

+ Bảo quản lọ/bút tiêm insulin

2 - 8oC khi chưa mở, 25-30oC trong 4-6 tuần khi đã mở lọ/bút

CÁC VỊ TRÍ TIÊM INSULIN

https://s0www.utdlab.com/contents/

image?

imageKey=PI%2F74635&topicKey=PI%2F1 745&source=see_link

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN

TÁC DỤNG CỦA INSULIN

+ Yếu tố làm tăng tiêu thụ insulin:

Tác nhân tại chỗ:

Bụng: nơi hấp thu insulin nhanh nhất, kế đến là cánh tay, đùi

Tiêm sâu dưới da

Xoa bóp hoặc chườm nóng chỗ tiêm

Vận động cơ nơi tiêm

Tác nhân toàn thể:

Nhiệt độ môi trường cao

Tác nhân liên quan đến insulin:

+ Yếu tố làm chậm tiêu thụ insulin

Tác nhân tại chỗ:

Cách tay, đùi

Tiêm nông dưới da

Có loạn dưỡng mỡ, xơ nơi tiêm

Tác nhân liên quan đến insulin:

Loại Insulin có pH toan, loại insulin chiết xuất (bò, heo)

- Dị ứng (phản ứng viêm nơi tiêm, choáng phản vệ)

- Loạn dưỡng mỡ (phì đại mô mỡ, teo mô mỡ dưới da)

- Kháng insulin (khi sử dụng quá 200 đơn vị/ngày trong

2-3 ngày mà đường huyết vẫn không hạ)

Lipoatrophy Lipohypertrophy

TÁC DỤNG PHỤ

1 Tiêm nhiều mũi dưới da (3 – 4 mũi insulin nền và insulin trước bữa

ăn) hoặc truyền insulin dưới da liên tục

2 Xác định lượng insulin trước bữa ăn dựa trên lượng carbohydrate

tiêu thụ, đường huyết trước ăn và mức độ hoạt động thể lực

3 Sử dụng insulin analog cho hầu hết bn (đặc biệt các bn co nguy cơ bị

hạ đường huyết cao)

Khuyến cáo sử dụng insulin trên bn ĐTĐ type 1

(ADA 2017)

Khuyến cáo sử dụng insulin trên bn ĐTĐ type 2

(Hướng dẫn của Bộ y tế 2017)

Điều trị với insulin nền:

- Khởi đầu điều trị với insulin nền (insulin người như NPH (tiêm 1-2 lần/

ngày) hay insulin analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày),

degludec (tiêm 1 lần/ngày) liều khởi đầu 0,1-0,2 đơn vị/kg/ngày

-  Nếu tiêm Insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ

Điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:

- Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi một hoặc

2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết

- Insulin trộn, hỗn hợp cần tiêm trước bữa ăn, thời gian tiêm trước ăn

tùy thuộc loại insulin nhanh trong hỗn hợp

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 


Approaches to glycemic treatment Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S64-S74

Khuyến cáo sử dụng insulin trên bn ĐTĐ type 2 (ADA 2017)

Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, nặng 50 kg, đến khám bệnh vì các triệu

chứng khát nước, tiểu đêm (6 lần/đêm), mệt mỏi, sụt cân (6 kg),

hay bồn chồn lo lắng xuất hiện khoảng 4 tuần nay

Kết quả xét nghiệm:

- Đường huyết đói: 280 mg/dL

- HbA1C : 14 %

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

1 Chẩn đoán trong trường hợp này?

2 Mục tiêu điều trị?

3 Biện pháp điều trị?

4 Phác đồ điều trị có thể áp dụng trên bn này?

5 Bn được cung cấp máy đo đường huyết cá nhân Độ chính xác của máy

này như thế nào? Tần suất tự kiểm tra đường huyết bao nhiêu là phù

hợp ? (Mấy lần/ngày, tuần…)

CÁC THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

NGOÀI INSULIN

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

CÁC NHÓM THUỐC KÍCH THÍCH

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐTĐ TYPE 2

https://bjcardio.co.uk/2015/03/embracing-the-future-not-forgetting-the-past/

Ø   Cơ chế

Kích thích tế bào β tuỵ tạng tiết insulin

Ø   Dược động học

Chuyển hoá qua gan, đào thải qua gan, thận Qua được nhau thai

→ Thận trọng ở bn có bệnh lý gan thận, đặc biệt ở người cao tuổi

→  Không dùng cho phụ nữ có thai

NHÓM SULFONYLUREA

Hàm lượng (viên)

T 1/2 (giờ)

Thời gian tác dụng (giờ)

4-6

40

36

6-12 nhiều ngày

60

1000mg- 3000mg 100mg- 500mg 100mg- 500mg

NHÓM SULFONYLUREA

THẾ HỆ 2

Gliclazide 80mg

30mg * 10- 12 6-12

40-80mg x 2 lần/ngày 30-60mg x 1 lần/ngày

T 1/2 (giờ)

Thời gian tác dụng (giờ)

Ø   Lưu ý:

- Thường uống trước bữa ăn (khoảng 30 phút)

- Đối với dạng thuốc phóng thích chậm (Gliclazide 30mg MR) : nên

uống duy nhất 1 lần/ngày vào buổi ăn sáng hay ngay trước bữa ăn

- Dùng ngay trước bữa ăn hay 15-30 phút trước bữa ăn

Bao gồm : Repaglinide (NOVONORM), Methiglinide, Nateglinide

NHÓM MEGLITINIDE (GLINIDES)

Có cấu trúc tương tự gốc sulfonylurea của glibenclamide

Nateglinide đặc biệt kích thích sự tiết insulin khi đường huyết tăng

cao nhưng ít kích thích tiết insulin khi đói

CÁC NHÓM THUỐC LÀM TĂNG NHẠY CẢM VỚI

INSULIN TẠI MÔ SỬ DỤNG

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐTĐ TYPE 2

https://bjcardio.co.uk/2015/03/embracing-the-future-not-forgetting-the-past/

NHÓM BIGUANIDES

Hiện chỉ còn sử dụng Metformin

- Tăng nhạy cảm với insulin ở mô ngoại biên

- Ức chế quá trình tân tạo đường tại gan

- Cải thiện chuyển hoá lipid

- Không gây hạ đường huyết quá mức, không tăng cân

- Thận trọng trên các đối tượng: suy tim sung huyết, nghiện rượu,

nhiễm toan chuyển hoá

- Không dùng cho bn suy thận nặng (CCĐ: SrCr >=1.4 mg/dL (nữ),

SrCr >=1,5 mg/dL (nam)) và suy tế bào gan nặng

ADA 2017: CCĐ khi eGFR < 30/ml/phút/1,73m2 da

NHÓM BIGUANIDES

NHÓM THIAZOLIDINEDIONE (TZD)

- ↓ tạo glucose ở gan

Bao gồm : Pioglitazone, Rosiglitazone, Englitazone

- ↑ nhạy cảm với insulin, ↓ đề kháng insulin

- ↓ đường huyết, ↓ triglyceride, ↑ HDL-cholesterol

- Phụ thuộc sự hiện diện của insulin để hoạt động

Ø   Lưu ý

- Tác dụng phụ hay gặp nhất là phù nề, có thể đưa đến suy tim sung

huyết → CCĐ cho bn suy tim độ III và độ IV theo phân loại của