TRẦN THỊ THU THỦY KHẢO sát mức độ PHÙ hợp với HƯỚNG dẫn điều TRỊ TRONG kê đơn CHO BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 được QUẢN lý NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN nội TIẾT NGHỆ AN KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược sĩ hà nội 2020

Khảo sát mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 .... Mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuố

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ THU THỦY

KHẢO SÁT MỨC ĐỘ PHÙ HỢP VỚI HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

TRONG KÊ ĐƠN CHO BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2020

TRONG KÊ ĐƠN CHO BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 ThS Nguyễn Thị Thảo

2 DSCK I Bùi Huy Cường

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Dược lâm sàng

2 Bệnh viện Nội tiết Nghệ An

LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS Nguyễn Thị Thảo – Giảng viên tại bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và DSCK I Bùi Huy Cường –

Trưởng khoa Dược tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin trân trọng cảm ơn ThS Nguyễn Hữu Duy và ThS Cao Thị Bích Thảo –

Giảng viên tại bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã góp ý và đưa

ra những lời khuyên quý báu để giúp tôi hoàn thiện đề tài nghiên cứu này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc và cán bộ nhân viên tại Khoa khám bệnh – Bệnh viện Nội tiết Nghệ An đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn DS Hoàng Phạm Quý và DS Nguyễn Thị Ngọc Anh,

công tác tại khoa Dược, Bệnh viện Nội tiết Nghệ An đã hết lòng giúp đỡ và đưa ra những góp ý chân thành để tôi hoàn thiện đề tài nghiên cứu này

Tôi vô cùng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược

lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã đưa ra những lời khuyên quý giá và định hướng cho tôi trong quá trình nghiên cứu

Cuối cùng, đề tài này không thể hoàn thành nếu thiếu sự cổ vũ, giúp đỡ từ gia đình, bạn bè Tôi muốn bày tỏ lòng trân trọng sâu sắc đến gia đình tôi, những người luôn khích

lệ tôi vượt qua những thử thách trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 20 tháng 6 năm 2020

Sinh viên

Trần Thị Thu Thủy

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 3

1.1.4 Phân loại 4

1.1.5 Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường typ 2 4

1.1.6 Biến chứng 5

1.2 Tổng quan về điều trị ĐTĐ typ 2 6

1.2.1 Mục tiêu điều trị 7

1.2.2 Chiến lược giám sát đường huyết 9

1.2.3 Chiến lược điều trị để phòng ngừa và kiểm soát biến chứng mạn tính 12

1.3 Tổng quan các nghiên cứu về kê đơn cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trên thế giới và tại Việt Nam 14

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 14

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 15

1.4 Sơ lược về địa điểm nghiên cứu 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Kĩ thuật chọn mẫu 18

2.3 Quy trình nghiên cứu 19

2.3.1 Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá 19

2.3.2 Thu thập dữ liệu và áp dụng tiêu chí đánh giá 19

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 20

2.4.1 Khảo sát mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong việc chỉ định một số

xét nghiệm cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 20

2.4.2 Khảo sát mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 20

2.4.3 Khảo sát mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc nhằm dự phòng biến cố tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 21

2.5 Một số quy ước trong nghiên cứu 22

2.5.1 Quy ước về một số bệnh mắc kèm 22

2.5.2 Quy ước yếu tố nguy cơ BTMDXV 22

2.5.3 Quy ước về mục tiêu điều trị 22

2.5.4 Quy ước về tính liên tục trong kê đơn 23

2.5.5 Quy ước về thay đổi phác đồ 23

2.5.6 Quy ước về đánh giá chức năng thận 23

2.6 Xử lý số liệu 23

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

Lưu đồ lấy mẫu 24

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 25

3.1 Mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong chỉ định một số xét nghiệm cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 25

3.1.1 Mức độ phù hợp trong giám sát đường huyết 25

3.1.2 Mô tả tần suất ghi nhận bộ lipid máu 27

3.1.3 Mức độ phù hợp trong đánh giá chức năng thận 27

3.1.4 Mức độ phù hợp trong giám sát huyết áp 28

3.2 Mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 28

3.2.1 Mô tả hiệu quả kiểm soát đường huyết 28

3.2.2 Mức độ phù hợp trong lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết 29

3.2.3 Mô tả về giám sát an toàn khi kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết 32

3.3 Mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc nhằm dự phòng biến cố tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 33

3.3.1 Mức độ phù hợp trong kê đơn thuốc kiểm soát huyết áp 33

3.3.2 Mô tả kê đơn thuốc kiểm soát lipid máu 36

3.3.3 Mô tả kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu 38

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 40

4.1 Bàn luận về kết quả nghiên cứu 40

4.2.1 Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 40

4.2.2 Bàn luận về mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong việc chỉ định một số xét nghiệm cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 41

4.2.3 Bàn luận về mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 41

4.2.4 Bàn luận về mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc nhằm dự phòng biến cố tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 46

4.2 Bàn luận về ưu nhược điểm của nghiên cứu 51

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ACC American College of Cardiology – Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ ACEI Angiotensin-converting enzyme inhibitor – thuốc ức chế men

chuyển angiotensin ADA American Diabetes Association – Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ AHA American Heart Association – Hội Tim mạch Mỹ

ARB Angiotensin II receptor blockers – Chẹn thụ thể angiotensin

ESC European Society of Cardiology – Hiệp hội Tim mạch châu Âu ESH European Society of Hypertension – Hiệp hội Tăng huyết áp châu

Âu HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HDĐT Hướng dẫn điều trị

IDF International Diabetes Federation – Liên đoàn Đái tháo đường quốc

tế

NMCT Nhồi máu cơ tim

RLLPM Rối loạn lipid máu

TKĐK Tái khám định kì

Ức chế SGLT2 Ức chế kênh đồng vận chuyển Na-glucose 2

VNHA Vietnam National Heart Association – Hội Tim Mạch Học Quốc

Gia Việt Nam

YTNC Yếu tố nguy cơ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Mục tiêu về đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trưởng thành 7

Bảng 1.2 Chiến lược điều trị bằng statin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 năm 2017 13

Bảng 1.3 Phân loại statin 14

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 25

Bảng 3.2 Mức độ phù hợp trong chỉ định xét nghiệm HbA1c 26

Bảng 3.3 Mức độ phù hợp trong chỉ định xét nghiệm HbA1c sau khi không đạt mục tiêu điều trị 26

Bảng 3.4 Mức độ phù hợp trong ghi nhận giá trị huyết áp 28

Bảng 3.5 Phân bố giá trị HbA1c theo tuổi 28

Bảng 3.6 Phân bố các nhóm hoạt chất thuốc kiểm soát đường huyết 29

Bảng 3.7 Phân bố phác đồ thuốc kiểm soát đường huyết 30

Bảng 3.8 Thay đổi phác đồ thuốc trong 3 tháng trước thời điểm ghi nhận không đạt mục tiêu HbA1c 31

Bảng 3.9 Mức độ phù hợp trong chuyển bậc điều trị thuốc kiểm soát đường huyết khi không đạt mục tiêu HbA1c 31

Bảng 3.10 Phân bố đơn có metformin theo chức năng thận 32

Bảng 3.11 Kê đơn thuốc đường huyết ở mức liều khuyến cáo 32

Bảng 3.12 Phân bố nhóm hoạt chất thuốc kiểm soát huyết áp 34

Bảng 3.13 Mức độ phù hợp trong kê đơn thuốc kiểm soát huyết áp 34

Bảng 3.14 Tính liên tục trong kê đơn thuốc kiểm soát huyết áp 35

Bảng 3.15 Mô tả hiệu quả kiểm soát lipid máu 36

Bảng 3.16 Phân bố phác đồ thuốc kiểm soát lipid máu 36

Bảng 3.17 Phân bố các nhóm statin 37

Bảng 3.18 Mô tả kê đơn statin ở các đơn thuốc có yếu tố cần kê đơn statin 37

Bảng 3.19 Tính liên tục trong kê đơn statin cho bệnh nhân mắc BTMDXV 38

Bảng 3.20 Mô tả dự phòng biến cố tim mạch bằng aspirin 38

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết 10

Hình 1.2 Sơ đồ điều trị với insulin 11

Hình 3.1 Lưu đồ lấy mẫu 24

Hình 3.2 Tần suất ghi nhận bộ lipid máu 27

Hình 3.3 Tần suất thực hiện các xét nghiệm về chức năng thận 27

Hình 3.4 Phân bố lượt khám đạt huyết áp mục tiêu theo từng tháng 33

Hình 3.5 Tần suất giám sát chức năng thận và kali máu cho bệnh nhân được kê đơn ACEI/ARB/Lợi tiểu thiazid liên tục 12 tháng 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, với gần nửa tỷ người đang mắc đái tháo đường (ĐTĐ) trên toàn thế giới, bệnh lý này trở thành một trong những vấn đề sức khỏe đáng báo động trên toàn cầu Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) cảnh báo, ĐTĐ là một trong những bệnh lý phát triển nhanh nhất trong thế kỉ 21 Hàng năm, chi phí dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân ĐTĐ chiếm tới 5 - 10% tổng ngân sách y tế của mỗi quốc gia, trong đó chủ yếu là cho điều trị biến chứng [2]

Tại Việt Nam, trước thực trạng tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 1208/QĐ-TTg phê duyệt Chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012 - 2015, trong đó có dự án phòng chống ĐTĐ Ngày 20/03/2015, Thủ tướng Chính phủ tiếp tục ký quyết định số 376/QĐ-TTg, phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống các bệnh không lây nhiễm, giai đoạn 2015 - 2025 [7] Hiện nay, mạng lưới phòng chống ĐTĐ được thiết lập tại 6 bệnh viện Nội tiết, 6 Trung tâm Nội tiết, 4 Trung tâm Sốt rét - Nội tiết, 2 Trung tâm Phòng chống các bệnh xã hội, 1 Trung tâm Dinh dưỡng và 45 Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh [7]

Bên cạnh đó, Bộ Y tế liên tục xây dựng, ban hành các hướng dẫn về chuyên môn nghiệp vụ cho công tác chẩn đoán, điều trị và quản lý ĐTĐ Trong đó, các hướng dẫn cập nhật nhất đến thời điểm hiện tại là: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 ban hành năm 2017, Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ

2 ban hành năm 2017 và Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm ban hành năm 2019

Quản lý bệnh nhân ĐTĐ theo các khuyến cáo từ các hướng dẫn điều trị (HDĐT) sẽ góp phần tăng hiệu quả điều trị Bên cạnh đó, với mạng lưới phòng chống ĐTĐ được thiết lập đến tuyến cơ sở và quản lý hơn 90% bệnh nhân ĐTĐ, việc quản lý chăm sóc tốt bệnh nhân ĐTĐ ngay tại tuyến cơ sở là vô cùng quan trọng để cải thiện tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân ĐTĐ, đồng thời góp phần giúp giảm bớt gánh nặng kinh tế do ĐTĐ gây ra [73] Tuy nhiên, giữa HDĐT và thực hành lâm sàng luôn có điểm cách biệt, nên việc thực hiện khảo sát mức độ phù hợp với HDĐT của Bộ Y tế trong kê đơn cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 quản lý ngoại trú tại các bệnh viện tuyến cơ sở là cần thiết Bệnh viện Nội tiết Nghệ An là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh, thực hiện công tác khám và điều trị các bệnh chuyên khoa nội tiết và rối loạn chuyển hóa Hiện tại, bệnh

chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát mức độ phù hợp với hướng dẫn điều trị trong

kê đơn cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An”, với ba mục tiêu:

1 Khảo sát mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong việc chỉ định một số xét nghiệm cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An

2 Khảo sát mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An

3 Khảo sát mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc nhằm dự phòng biến cố tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết

do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid và gây tổn thương ở nhiều

cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [5]

1.1.2 Dịch tễ

Năm 2000, ước tính toàn cầu có 151 triệu người trưởng thành mắc ĐTĐ, đến năm

2009 đã tăng 88% lên 285 triệu Năm 2019, ước tính có 9,3% dân số từ 20 - 79 tuổi, tương đương với 463 triệu ca mắc ĐTĐ và con số này được dự báo sẽ tăng lên tới 10,2% (578 triệu ca) vào năm 2030 và 10,9% (700 triệu ca) vào năm 2045 [54] Năm 2016, ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 7 với 1,6 triệu ca tử vong, đến năm 2019 đã

có 4,2 triệu ca tử vong do ĐTĐ và các biến chứng, trong đó số ca tử vong dưới 60 tuổi chiếm hơn một nửa [34], [54] Sự phổ biến toàn cầu của ĐTĐ, trong đó ĐTĐ typ 2 chiếm đến 90%, đang trở thành mối lo ngại lớn đối với tất cả các quốc gia [54] Gánh nặng bệnh tật do ĐTĐ gây ra không chỉ đang đè nặng lên ngành y tế mà còn tác động đến cả nền kinh tế và toàn xã hội Ước tính trong năm 2015, chi phí toàn cầu cho ĐTĐ

là 1,31 nghìn tỷ USD, chiếm đến 1,8% GDP [43]

Ở Việt Nam, xu hướng bệnh tật không nằm ngoài quy luật chung của thế giới Việt Nam đang trong giai đoạn chuyển dịch dịch tễ học với các bệnh không lây nhiễm, đặc biệt là ĐTĐ đang có xu hướng ngày càng tăng [64] Năm 1990, nghiên cứu của tác giả

Tạ Văn Bình tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 1,2% và đến năm 2001, tỷ lệ này tăng lên 4% [3] Điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung Ương cho thấy rằng sau 10 năm (từ 2002 - 2012) tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc tăng thêm 200% từ 2,7% lên 5,42% [28]

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [5], [6]:

a) Glucose huyết tương lúc đói (FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L)

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (OGTT) ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

Trong điều kiện tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ

1.1.4 Phân loại

Bệnh ĐTĐ được phân loại như sau [5], [11], [54], [29]:

- ĐTĐ typ 1 là bệnh tự miễn đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào sản xuất insulin của tuyến tụy Bệnh tiến triển nhanh, gặp ở người trẻ dưới 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộ: khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi

- ĐTĐ typ 2 đặc trưng bởi sự kết hợp của kháng insulin đi kèm thiếu hụt insulin tương đối Thể bệnh này chiếm 90 - 95% các trường hợp ĐTĐ, thường xảy ra ở người trung niên và lớn tuổi nhưng ngày càng có xu hướng trẻ hóa Bệnh có triệu chứng lâm sàng

âm thầm nên thường được phát hiện muộn khi đã tiến triển nặng Bệnh ĐTĐ typ 2 thường có yếu tố gia đình và là hậu quả của sự kết hợp nhiều yếu tố

- ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai

kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai

- Các tình trạng tăng đường huyết khác: do các bất thường về di truyền, do bệnh lý tụy,

do bệnh lý nội tiết, do thuốc/hóa chất…

1.1.5 Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường typ 2

Nguy cơ ĐTĐ typ 2 gia tăng theo tuổi, béo phì, ít vận động Bệnh cũng thường xuất hiện ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, những người có tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu (RLLPM) và ở một số sắc tộc Yếu tố di truyền ảnh hưởng mạnh trong ĐTĐ typ 2, tỷ lệ cùng mắc ĐTĐ của cặp sinh đôi cùng trứng là 90% và hầu hết bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đều có người thân mắc ĐTĐ [5], [10]

Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ typ 2 có liên quan đến béo phì, chế độ dinh dưỡng không hợp lý và ít vận động Do đó, tỷ lệ này gia tăng nhanh ở các nước có sự chuyển dịch nhanh chóng về kinh tế, người dân thay đổi lối sống sang ít vận động, ăn các loại thức ăn nhanh giàu năng lượng làm gia tăng tỷ lệ béo phì Tại các quốc gia này, ĐTĐ typ 2 có thể xuất hiện ở lứa tuổi dưới 40 tuổi [5], [10]

1.1.6 Biến chứng

ĐTĐ typ 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh [9] Hàng năm, chi phí dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân ĐTĐ chiếm tới 5 - 10% tổng ngân sách y tế của mỗi quốc gia và chủ yếu là cho điều trị biến chứng [2] Phân tích dựa trên dữ liệu chi trả bảo hiểm tại Việt Nam năm 2017 ghi nhận khoảng 1,4 triệu bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2, trong đó 55% xuất hiện các biến chứng và đẩy cao chi phí điều trị lên 2 - 3 lần [73] Tổng chi phí trực tiếp bảo hiểm y tế chi trả cho người bệnh ĐTĐ typ 2 năm 2017 là 10.111 tỷ VND và khoảng 70% là các khoản chi trả liên quan đến biến chứng đi kèm [73]

1.1.6.1 Biến chứng cấp tính

 Hôn mê nhiễm toan ceton

Đây là biến chứng nặng có thể gặp ở mọi typ ĐTĐ nhất là typ 1, khi gặp điều kiện thuận lợi như: nhiễm trùng, stress Bệnh xảy ra khi thiếu insulin nặng kèm tăng hoạt các hormon tăng đường huyết như catecholamin, glucagon do stress Biến chứng này thường hiếm gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [10], [11]

 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Đây là biến chứng cấp của ĐTĐ, thường là typ 2, xảy ra khi đường máu tăng rất cao

hoặc mất nước nặng [10]

 Hạ glucose huyết

Hạ đường huyết là tình trạng đường huyết hạ thấp dưới 3,9 mmol/L Đây là biến chứng thường gặp và có thể dẫn đến tử vong nếu không phát hiện và xử trí kịp thời Biến chứng hạ glucose huyết có thể xuất hiện khi bệnh nhân ĐTĐ được điều trị bằng insulin

hoặc sulfonylurea [11]

1.1.6.2 Biến chứng mạn tính

Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ được chia ra biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ hoặc theo cơ quan bị tổn thương

1.2 Tổng quan về điều trị ĐTĐ typ 2

Mục tiêu quan trọng trong điều trị ĐTĐ là dự phòng và kiểm soát các biến chứng Những biến chứng mạch máu nhỏ thường liên quan đến tình trạng đường huyết tăng cao nên có thể phòng tránh khi đường huyết của bệnh nhân được kiểm soát tốt [11] Tuy nhiên, các nghiên cứu lớn như UKPDS (1998), ADVANCE (2009), ACCORD (2008) chứng minh rằng chỉ kiểm soát đường huyết không làm giảm tỷ lệ mắc biến chứng mạch máu lớn hay giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [30], [32], [67] Trong khi đó, các bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng và phân tích gộp cho thấy có thể dự phòng biến chứng mạch máu lớn và giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nếu kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch [33], [52], [63], [68]

Do đó, các hướng dẫn điều trị ĐTĐ hiện nay đều khuyến cáo để điều trị ĐTĐ typ 2 cần kiểm soát đường huyết song song với kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc

biệt là kiểm soát huyết áp và lipid máu [5], [38], [40], [55]

1.2.1 Mục tiêu điều trị

1.2.1.1 Mục tiêu về kiểm soát đường huyết

Hầu hết các HDĐT trong và ngoài nước đều cho rằng mục tiêu quan trọng của kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là đảm bảo HbA1c dưới 7% Tuy nhiên, các hướng dẫn điều trị đều đồng thuận mục tiêu về đường huyết nên được cá thể hóa tùy tình trạng của bệnh nhân Mục tiêu về đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được thể hiện ở Bảng 1.1 [5], [6], [38], [40], [55]

Bảng 1.1 Mục tiêu về đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trưởng thành Đối tượng bệnh nhân HbA1c

Glucose huyết tương mao mạch

(mmol/L) Lúc đói Sau ăn 1 - 2 giờ

- Sức khỏe trung bình/phức tạp: có từ 3 bệnh mạn tính mắc kèm hoặc suy giảm từ 2 hoạt động cụ thể

của cuộc sống hàng ngày (tính theo thang Instrumental ADL) hoặc suy giảm nhận thức nhẹ Bệnh

mạn tính mắc kèm là tình trạng đủ nghiêm trọng để yêu cầu thuốc hoặc quản lý lối sống và bao gồm: viêm khớp, ung thư, suy tim sung huyết, trầm cảm, khí phế thũng, té ngã, THA, bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên, nhồi máu cơ tim và đột quỵ

- Sức khỏe yếu/rất phức tạp: là khi cần chăm sóc dài hạn (long-term care) hoặc có các bệnh mạn tính giai đoạn cuối hoặc suy giảm nhận thức từ trung bình đến nặng hoặc phụ thuộc từ 2 hoạt động sống hàng ngày (tính theo thang ADL) Bệnh mạn tính giai đoạn cuối như suy tim sung huyết giai đoạn

3 hoặc bệnh phổi phụ thuộc oxy, bệnh thận mạn tính cần lọc máu hoặc ung thư di căn không kiểm soát được

*Cá thể hóa mục tiêu

Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% nếu có thể đạt được mà không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng phụ của thuốc: người mắc ĐTĐ trong thời gian ngắn, ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch [5], [6], [38], [40], [49], [55]

Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể nới lỏng hơn: HbA1c < 8% với những bệnh nhân

có tiền sử hạ đường huyết nghiêm trọng (tiền sử hạ đường huyết ở mức độ 3, gây thay đổi trạng thái tinh thần và/hoặc thể chất cần hỗ trợ [38]), lớn tuổi, có các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý mắc kèm hoặc mắc ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị dù đã giáo dục cho bệnh nhân cách quản lý đường huyết, giám sát glucose phù hợp và sử dụng các thuốc kiểm soát đường huyết ở mức liều có hiệu quả kể cả insulin [5], [6], [38], [40], [49], [55]

1.2.1.2 Mục tiêu về kiểm soát huyết áp

Mục tiêu về huyết áp theo khuyến cáo từ các hướng dẫn điều trị được tổng hợp ở Phụ lục 1 [5], [24], [37], [38], [40], [55], [72] Dù có sự khác biệt về mức huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân ĐTĐ ở các hướng dẫn điều trị, các khuyến cáo đều chỉ ra rằng phải kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tối thiểu dưới 140/90 mmHg và có thể kiểm soát tích cực hơn để đạt mức dưới 130/80 mmHg Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 do Bộ Y tế ban hành năm 2017, mục tiêu huyết áp dưới 140/90 mmHg phù hợp với đa số bệnh nhân ĐTĐ typ 2, riêng nhóm bệnh nhân mắc kèm bệnh thận mạn cần đạt mục tiêu huyết áp dưới 130/80-85 mmHg [5]

1.2.1.3 Mục tiêu về kiểm soát lipid máu

Cách tiếp cận trong kiểm soát lipid máu cho bệnh nhân ĐTĐ có sự khác biệt giữa HDĐT rối loạn lipid máu của Hội tim mạch học châu Âu (ESC) và HDĐT đái tháo đường của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) ADA không đặt ra mục tiêu về lipid máu cho bệnh nhân ĐTĐ Trong khi đó, ESC đưa ra các mục tiêu cụ thể về lipid máu cho bệnh nhân ĐTĐ và nhấn mạnh LDL là mục tiêu ưu tiên cần đạt

Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 do BYT ban hành năm 2017, mục tiêu về lipid máu cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là [5]:

- LDL < 2,6 mmol/L, nếu chưa có biến chứng tim mạch

- LDL < 1,8 mmol/L, nếu đã có bệnh tim mạch

- TG < 1,7 mmol/L

- HDL > 1,0 mmol/L ở nam và > 1,3 mmol/L ở nữ

Trong đó, LDL là mục tiêu cần được ưu tiên nhất trong điều trị

1.2.2 Chiến lược giám sát đường huyết

1.2.2.1 Chỉ định xét nghiệm để giám sát đường huyết

Việc định kì xét nghiệm HbA1c là vô cùng quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị

và thay đổi phác đồ kịp thời cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 HbA1c tồn tại trong suốt đời sống của hồng cầu (khoảng 120 ngày) Hồng cầu mới thành lập không chứa HbA1c và hồng cầu sắp bị đào thải chứa nhiều HbA1c nhất Do đó, HbA1c phản ánh nồng độ glucose trung bình trong máu trung bình 6 - 8 tuần trước khi đo [5] HbA1c thường được khuyến cáo đo 3 tháng một lần để theo dõi sát tình trạng kiểm soát glucose huyết ở bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị hoặc có thay đổi trong điều trị, nếu glucose huyết thường xuyên ổn định có thể đo 6 tháng một lần [5], [6], [38], [40]

1.2.2.2 Sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết

 Các yếu tố cân nhắc khi lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 do Bộ Y tế ban hành năm 2017 khuyến cáo có thể sử dụng các nhóm thuốc sau để kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân: metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Na-glucose 2 (ức chế SGLT2), sulfonylurea (SU), ức chế enzym DPP-4 (DPP-4i), đồng vận thụ thể GLP-1, insulin, repaglinid, pioglitazon, acarbose và việc lựa chọn thuốc nào cần cân nhắc các yếu tố về hiệu quả, nguy cơ tụt đường huyết, ảnh hưởng lên cân nặng, tác dụng phụ và chi phí [5] Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của ADA năm 2019 cập nhật rằng ngoài các yếu tố kể trên còn cần cân nhắc cả yếu tố bệnh mắc kèm (BTMDXV, suy tim, bệnh thận mạn) khi lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết [38] Các thuốc đã được chứng minh có lợi trên bệnh nhân mắc kèm BTMDXV, suy tim hay bệnh thận mạn đều là đều thuộc nhóm ức chế SGLT2 hoặc đồng vận GLP-1 Tuy nhiên, việc tiếp cận các thuốc này tại bệnh viện tuyến cơ sở

có thể còn hạn chế vì đây là các thuốc mới, chi phí cao và chỉ được quỹ BHYT thanh toán từ 30-70% [4]

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết [6]

 Khởi đầu điều trị

Metformin là thuốc đầu tay khi khởi đầu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [5] Liều metformin theo khuyến cáo là từ 500 - 2000 mg/ngày [5] Metformin nên được hiệu chỉnh liều theo chức năng thận và chống chỉ định khi eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2 [5] Nếu bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với metformin thì có thể khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea [5] Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 do

Bộ Y tế ban hành khuyến cáo khi bệnh nhân có HbA1c ≥ 9% nên cân nhắc khởi đầu điều trị bằng phác đồ hai thuốc có chứa metformin; khi bệnh nhân có HbA1c ≥ 10% hoặc glucose máu ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L) hoặc bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết rõ ràng (tiểu nhiều hoặc khát nhiều) thì có thể cân nhắc khởi đầu điều trị bằng insulin [6], [40] Insulin thường được phối hợp với metformin và/hoặc các thuốc kiểm soát đường huyết khác [5], [6]

 Chuyển bậc điều trị

Bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ không chứa insulin có thể được hiệu chỉnh liều các thuốc kiểm soát đường huyết dựa theo đường huyết lúc đói, đường huyết sau ăn

2 giờ [5] Sau 3 tháng điều trị với phác đồ đó, nếu vẫn không đạt được mục tiêu về HbA1c, các HDĐT khuyến cáo nên chuyển bước điều trị cho bệnh nhân [5], [6], [40] Nếu bệnh nhân đã dùng từ 1 - 2 thuốc kiểm soát đường huyết, bệnh nhân nên được chuyển bước điều trị bằng cách phối hợp thêm 1 thuốc khác nhóm và việc lựa chọn thuốc phối hợp dựa trên các yếu tố đã trình bày ở phần trên [5], [6], [40] Nếu bệnh nhân

đã được điều trị bằng phác đồ 3 thuốc kiểm soát đường huyết thì bệnh nhân cần được chuyển sang phác đồ có insulin [5], [6], [40] Bệnh nhân được điều trị với phác đồ có insulin nếu không đạt mục tiêu HbA1c thì được chuyển bậc theo Hình 1.2 [5], [6]

Hình 1.2 Sơ đồ điều trị với insulin

1.2.3 Chiến lược điều trị để phòng ngừa và kiểm soát biến chứng mạn tính

1.2.3.1 Chiến lược sử dụng thuốc kiểm soát huyết áp

 Theo dõi huyết áp

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 do Bộ Y tế ban hành năm 2017, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần được đo huyết áp định kỳ tại mỗi lần thăm khám [5]

 Sử dụng thuốc kiểm soát huyết áp

THA là yếu tố nguy cơ cao của cả BTMDXV và các biến chứng mạch máu nhỏ [45] Kiểm soát huyết áp dưới 140/90 mmHg đã được chứng minh giúp làm giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [31], [33], [48] Do đó, các hướng dẫn điều trị đái tháo đường và tăng huyết áp đều khuyến cáo bệnh nhân ĐTĐ mắc kèm THA cần điều trị ngay bằng thuốc kiểm soát huyết áp [5], [24], [40], [72]

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 ban hành năm 2017 của Bộ

Y tế khuyến cáo thuốc điều trị THA cho bệnh nhân ĐTĐ phải bao gồm thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) và thường cần phải phối hợp nhiều thuốc huyết áp (nhiều hơn hai thuốc ở liều tối đa) để đạt được mục tiêu huyết áp

và nếu phối hợp 3 loại thuốc, bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu [5] IDF cũng đồng thuận với quan điểm này, khi cho rằng cần khởi đầu điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bằng ACEI hay ARB, nếu không đạt mục tiêu thì thêm chẹn kênh calci hoặc lợi tiểu thiazid [55] Tuy nhiên, theo ADA, bất kì nhóm thuốc nào trong 4 nhóm: ACEI, ARB, lợi tiểu kiểu thiazid hoặc chẹn kênh canxi dihydropyridin đều có thể sử dụng để điều trị THA cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 vì các thuốc này đã được chứng minh là làm giảm các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ [38], [40]

Hầu hết các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo không phối hợp thuốc ức chế men chuyển với ức chế thụ thể angiotesin [5], [38], [40]

Các khuyến cáo của các HDĐT tăng huyết áp của Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam (VNHA 2018), Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ/Hội tim mạch Mỹ (ACC/AHA 2017) và Hiệp hội Tim mạch châu Âu/Hiệp hội Tăng huyết áp châu Âu (ESC/ESH 2018), HDĐT đái tháo đường của IDF 2017, ADA 2017 cho rằng khi bệnh nhân có protein niệu/albumin niệu cần phải được kê đơn ACEI hay ARB dù có THA hay không [24], [37], [40], [55], [72] Để giám sát an toàn khi sử dụng thuốc, cần lưu ý nếu bệnh nhân đang dùng thuốc ACEI, ARB, lợi tiểu thiazid cần phải theo dõi chức năng thận và nồng độ kali máu ít nhất mỗi năm một lần [5], [38]

1.2.3.2 Chiến lược sử dụng thuốc kiểm soát rối loạn lipid máu

 Chỉ định xét nghiệm để giám sát lipid máu

Theo khuyến cáo từ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 do Bộ Y

tế ban hành năm 2017, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần được làm xét nghiệm bộ thông tin về lipid máu hàng năm, bao gồm: Cholesterol toàn phần, LDL, HDL và Triglycerid [5]

 Sử dụng thuốc để kiểm soát lipid máu

Chiến lược kiểm soát lipid máu cho bệnh nhân ĐTĐ theo HDĐT đái tháo đường của ADA và HDĐT rối loạn lipid máu của ESC có sự khác biệt ADA đưa ra khuyến cáo về

sử dụng statin ở mức mạnh, trung bình hay yếu cho các đối tượng cụ thể, dựa theo các đặc điểm: mắc BTMDXV, độ tuổi và nguy cơ mắc BTMDXV [38], [39], [40] Trong khi đó, ESC đặt ra mục tiêu về lipid máu cho bệnh nhân ĐTĐ và sử dụng thuốc hướng tới đạt mục tiêu điều trị

Tại Việt Nam, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 vừa khuyến cáo về đối tượng bệnh nhân ĐTĐ cần được kê đơn statin, vừa đặt ra mục tiêu điều trị

Bảng 1.2 Chiến lược điều trị bằng statin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo Hướng

dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 năm 2017 Đối tượng cần được

kê đơn statin

Mục tiêu LDL (mmol/L) Khuyến cáo

Trên 40 tuổi

< 2,6 Dùng statin

> 1 YTNC tim mạch

Lưu ý: Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu dù đã sử dụng statin ở liều tối đa dung

nạp, có thể đặt mục tiêu điều trị là giảm LDL từ 30–40% so với ban đầu

Chú thích: [40]

- Yếu nguy cơ tim mạch gồm có: LDL ≥ 2,6 mmol/L, hút thuốc, THA (HATT ≥ 140 và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg), bệnh thận mạn, albumin niệu (albumin/creatinin ≥ 30 mg/g), tiền sử gia đình BTMDXV sớm (bố, mẹ, anh chị em ruột mắc BTMDXV trước 55 tuổi ở nam hoặc trước

65 tuổi ở nữ)

- BTMDXV bao gồm: Hội chứng mạch vành cấp, tiền sử nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, tái thông mạch vành hoặc tái thông động mạch khác, đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, bệnh động mạch ngoại biên

- Statin liều cao: statin mạnh, phân loại statin tại Bảng 1.3

Bảng 1.3 Phân loại statin [36], [40]

Statin mạnh Statin trung bình Statin yếu

Atorvastatin 40-80 mg

Rosuvastatin 20-40 mg

Atorvastatin 10 - 20 mg Rosuvastatin 5 - 10 mgSimvastatin 20 - 40 mg Pravastatin 40 - 80 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg BID Pitavastatin 2 - 4 mg

Simvastatin 10 mg Pravastatin 10 - 20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20 - 40 mg

 Rosuvastatin 40mg chống chỉ định ở bệnh nhân châu Á [13]

1.2.3.3 Chiến lược sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

Với bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ, cần dự phòng thứ phát sau biến cố tim mạch bằng aspirin, nếu bệnh nhân dị ứng với aspirin có thể dự phòng bằng clopidogel [5], [38], [40]

Với bệnh nhân không ghi nhận biến cố tim mạch nhưng có tăng nguy cơ tim mạch, nên dự phòng nguyên phát bằng aspirin Nguy cơ tim mạch tăng ở các bệnh nhân nam trên 50 tuổi, nữ trên 60 tuổi có kèm ít nhất 1 trong các yếu tố sau: tiền sử gia đình có bệnh tim mạch, THA, hút thuốc lá, RLLPM, có albumin niệu [5] Tuy nhiên, sử dụng aspirin trong dự phòng nguyên phát biến cố tim mạch còn gây tranh cãi khi cân nhắc giữa lợi ích trên tim mạch và nguy cơ gây chảy máu [41], [44] Theo khuyến cáo từ HDĐT đái tháo đường của ADA, chỉ nên dự phòng nguyên phát bằng aspirin cho nhóm bệnh nhân có tăng nguy cơ tim mạch mà không tăng nguy cơ chảy máu [38], [39], [40] Khi dự phòng biến cố tim mạch bằng aspirin, HDĐT đái tháo đường typ 2 của Bộ Y

tế khuyến cáo sử dụng mức liều 81-325-500 mg/ngày [5] Trong khi đó Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng aspirin ở mức liều thấp hơn, 75-162 mg/ngày [38], [40] Khuyến cáo từ các HDĐT đái tháo đường của Bộ Y tế và ADA đều thống nhất mức liều clopidogrel trong dự phòng biến cố tim mạch là 75 mg/ngày [5], [38], [40]

1.3 Tổng quan các nghiên cứu về kê đơn cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trên thế giới

và tại Việt Nam

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nhiều nghiên cứu khảo sát thực trạng kê đơn cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã được thực hiện trên thế giới

 Một số nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết

Một số nghiên cứu tại Ba Lan (2005), Đức (2007), Hàn Quốc (2014), Nhật Bản (2017) và thậm chí ở phạm vi toàn châu Á (Nghiên cứu Diabcare-Asia 1998, 2003) đều cho thấy rằng insulin ít được kê đơn hơn thuốc kiểm soát đường huyết đường uống và metformin vẫn là hoạt chất được kê đơn nhiều nhất [70], [71], [75], [76] Kết quả tương

tự cũng được thể hiện trong nghiên cứu DISCOVER được thực hiện ở phạm vi toàn cầu

từ năm 2014 - 2019 [65]

 Một số nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát huyết áp

Kết quả từ một số nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt trong kê đơn thuốc kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Trong nghiên cứu của Suk J H tại Hàn Quốc (2014) và nghiên cứu của Ishida T tại Nhật Bản (2019), ARB là nhóm hoạt chất được kê đơn nhiều nhất cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [56], [70] Trong khi đó, nghiên cứu tại Ấn Độ (2018) lại chỉ ra rằng, ở phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ có THA, ACEI được

kê đơn nhiều hơn ARB [51]

 Một số nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát lipid máu

Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng bằng statin có sự khác biệt giữa các quốc gia nhưng nhìn chung chưa cao và tỷ lệ kê đơn statin cho nhóm cần dự phòng thứ phát cao hơn nhóm cần dự phòng nguyên phát Khảo sát trên phạm vi toàn quốc tại Thụy Điển (2007

- 2014), xác suất kê đơn thuốc kiểm soát lipid máu phù hợp hướng dẫn điều trị dao động

từ 36 - 47% trong dự phòng nguyên phát và 59 - 69% trong dự phòng thứ phát [57] Nghiên cứu năm 2009 tại Đức cho thấy tỷ lệ kê đơn statin ở nhóm cần dự phòng nguyên phát và cần dự phòng thứ phát lần lượt là 18,5% và 38,1% [42]

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các khảo sát về thực trạng kê đơn điều trị ĐTĐ typ 2 cũng đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện đa khoa và bệnh viện chuyên khoa trên khắp cả nước

 Một số nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết

Một số nghiên cứu tại các bệnh viện tuyến cơ sở cho thấy metformin và sulfonylurea

là hai nhóm thuốc được lựa chọn nhiều nhất để kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2016 ghi nhận metformin được ghi nhận sử dụng nhiều nhất, chiếm khoảng 60%, tiếp đó là nhóm sulfonylurea [22] Theo nghiên cứu tại Bệnh viện nội tiết tỉnh Bắc Giang năm 2017,

metformin là thuốc được lựa chọn nhiều nhất với tỷ lệ 87,2 - 89,7%, tiếp đến là sulfonylurea với tỷ lệ 66,6 - 67,95% [25]

 Một số nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát huyết áp

Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy, có sự khác biệt trong lựa chọn thuốc kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Theo nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2017, hai nhóm thuốc điều trị THA được sử dụng nhiều nhất là lợi tiểu và ARB [12] Trong khi đó, nghiên cứu tại Bệnh viện nội tiết tỉnh Bắc Giang năm 2017 cho thấy nhóm thuốc ACEI chiếm tỷ cao nhất (55,2%) [25]

 Kê đơn thuốc kiểm soát lipid máu cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Tỷ lệ kê đơn statin cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 quản lý ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2017 là 50,3%, trong đó 42,3% số bệnh nhân được kê đơn statin trung bình, 8% số bệnh nhân được kê đơn statin yếu và không ghi nhận thấy kê đơn statin mạnh [12] Trong nghiên cứu tại Bệnh viện nội tiết tỉnh Bắc Giang năm 2017, chỉ có 1 loại thuốc kiểm soát lipid máu là benzafibrat và việc bệnh nhân không được sử dụng statin được tác giả đánh giá là không phù hợp với khuyến cáo [25]

Mặc dù, trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về thực trạng kê đơn cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nhưng chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào khảo sát mức

độ phù hợp giữa việc kê đơn cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được quản lý ngoại trú so với khuyến cáo từ hướng dẫn điều trị quốc gia

1.4 Sơ lược về địa điểm nghiên cứu

Nghệ An là tỉnh có diện tích lớn nhất Việt Nam, thuộc vùng Bắc Trung Bộ Dân số Nghệ An (theo điều tra dân số năm 2019) là 3.327.791, xếp thứ 4 cả nước Tại Nghệ An, những năm gần đây, tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 trong cộng đồng dân cư đang có xu hướng gia tăng theo thời gian và theo mức độ phát triển kinh tế Theo điều tra của Bệnh viện Nội tiết Nghệ An, năm 2010 tỷ lệ mắc ĐTĐ toàn tỉnh là 5,36% đến năm 2017 đã tăng lên đến 7,13% và dự kiến năm 2019 tăng lên hơn 8% [1] Theo một nghiên cứu tại 30 huyện, thành tại Nghệ An năm 2010 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ typ 2 mới được phát hiện và tỷ lệ tiền ĐTĐ trong cộng đồng dân cư ở độ tuổi 30 - 69 tuổi là 9,39% và 17,97% [26]

Bệnh viện Nội tiết Nghệ An là tuyến cuối cùng về công tác khám và điều trị các bệnh chuyên khoa nội tiết và rối loạn chuyển hóa trong tỉnh và khu vực Tính trong 11 tháng đầu năm 2019, Bệnh viện Nội tiết Nghệ An đã khám và tư vấn gần cho 8000 người tiền ĐTĐ, khám sàng lọc bệnh ĐTĐ cho gần 1500 bệnh nhân [1] Với số lượng bệnh

nhân ĐTĐ đến khám và tư vấn tại bệnh viện rất lớn cùng với việc tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ trên toàn tỉnh đang có xu hướng tiếp tục gia tăng, việc kê đơn hợp lý để điều trị và kiểm soát biến chứng cho bệnh nhân ĐTĐ càng trở nên quan trọng và cấp thiết Tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An, hiện vẫn áp dụng các khuyến cáo từ hướng dẫn điều trị đái tháo đường do Bộ Y tế ban hành để làm cơ sở cho chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Do đó, nhóm nghiên cứu đã thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An về khảo sát mức độ phù hợp so với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2

do bộ Y tế ban hành năm 2017 trong kê đơn cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được quản lý ngoại trú tại bệnh viện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có chẩn đoán ĐTĐ typ 2 tái khám ngoại trú theo diện bảo hiểm y tế (BHYT) tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân tái khám định kì hàng tháng đầy đủ trong suốt 12 tháng kể từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2019 và thời điểm khám định kì (TKĐK) không lệch quá

5 ngày so với ngày đúng hẹn tái khám

Tiêu chuẩn loại trừ

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu thông qua thu thập dữ liệu điện tử và bệnh án giấy tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An

2.2.2 Kĩ thuật chọn mẫu

Nhóm nghiên cứu lấy mẫu toàn bộ những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ

Quy trình lấy mẫu như sau:

Bước 1: Dựa vào dữ liệu khám ngoại trú theo diện bảo BHYT tại Bệnh viện Nội tiết

Nghệ An từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2019, trích xuất danh sách toàn bộ bệnh nhân chẩn đoán bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin – mã ICD E11 (Danh sách 1)

Bước 2: Dựa vào thông tin về thời gian tái khám trong danh sách 1, nhóm nghiên

cứu chọn ra danh sách bệnh nhân tái khám định kì đầy đủ hàng tháng trong suốt 12 tháng, từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 và thời điểm TKĐK không lệch quá 5 ngày so với ngày đúng hẹn tái khám (Danh sách 2)

Bước 3: Dựa vào danh sách 2, nhóm nghiên cứu tiếp tục loại trừ bệnh nhân dưới 18

tuổi và phụ nữ có thai để thu được danh sách bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ (Danh sách 3)

2.3 Quy trình nghiên cứu

2.3.1 Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá

Bước 1: Tổng hợp các khuyến cáo về điều trị ĐTĐ typ 2 từ Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị Đái tháo đường typ 2 do Bộ Y tế ban hành năm 2017

Với những khái niệm: “bệnh tim mạch”, “yếu tố nguy cơ tim mạch” chưa được định nghĩa rõ ràng ở Hướng dẫn điều trị đái tháo đường typ 2 do Bộ Y tế ban hành năm 2017, chúng tôi đối chiếu với tài liệu tham khảo của hướng dẫn điều trị này (ADA 2017) để

làm rõ cụ thể và trình bày trong phần Một số quy ước trong nghiên cứu

Bước 2: Xây dựng các tiêu chí đánh giá mức độ phù hợp với hướng dẫn điều trị

trong kê đơn cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ngoại trú dựa vào các khuyến cáo đã tổng hợp

được Bộ tiêu chí đánh giá được trình bày cụ thể tại Phụ lục 2

2.3.2 Thu thập dữ liệu và áp dụng tiêu chí đánh giá

Nhóm nghiên cứu thu thập dữ liệu từ cơ sở dữ liệu của phần mềm quản lý bệnh viện

và bệnh án giấy Mỗi bệnh nhân được thu thập các thông tin sau:

- Các thông tin chung bao gồm: số bảo hiểm y tế, mã bệnh án, tên, tuổi, giới tính được thu thập tại thời điểm T1 từ phần mềm quản lý bệnh viện

- Các thông tin về thời điểm tái khám, xét nghiệm, bệnh mắc kèm và dùng thuốc được thu thập tại tất cả các thời điểm TKĐK từ T1 đến T12, trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện, cụ thể thu thập các thông tin sau:

+ Ngày tái khám + Xét nghiệm máu gồm: lipid máu, HbA1c, creatinin máu, kali máu + Xét nghiệm nước tiểu gồm: albumin niệu, protein niệu, creatinin niệu + Bệnh mắc kèm: được ghi nhận từ phần chẩn đoán trong đơn thuốc

BHYT

+ Thông tin về dùng thuốc được ghi nhận từ đơn thuốc BHYT, bao gồm:

biệt dược, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng

- Riêng các thông tin về: chiều cao, cân nặng, huyết áp, nhóm nghiên cứu thu thập tại tất cả các thời điểm TKĐK từ T1 đến T12, từ bệnh án giấy do không có dữ liệu điện tử

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Khảo sát mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong việc chỉ định một số

xét nghiệm cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2

 Mức độ phù hợp trong giám sát đường huyết

- Tỷ lệ bệnh nhân được giám sát đường huyết phù hợp khuyến cáo

- Tỷ lệ lượt chỉ định xét nghiệm HbA1c phù hợp khuyến cáo sau khi không đạt mục tiêu

- Mô tả tần suất xét nghiệm HbA1c trong 6 tháng cuối năm

 Mức độ phù hợp trong giám sát huyết áp

- Tỷ lệ bệnh nhân được ghi nhận huyết áp phù hợp khuyến cáo

- Mô tả tần suất ghi nhận huyết áp

 Mô tả tần suất ghi nhận bộ lipid máu

Giá trị LDL thu thập từ dữ liệu điện tử không phân biệt được là LDL xét nghiệm trực tiếp hay LDL được tính gián tiếp Do đó, nhóm nghiên cứu không khảo sát tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm bộ lipid máu phù hợp khuyến cáo như trong bộ chỉ tiêu đánh giá (Phụ lục 2) Thay vào đó, chúng tôi chỉ mô tả tần suất ghi nhận bộ lipid máu này

 Mức độ phù hợp trong đánh giá chức năng thận

- Tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá chức năng thận phù hợp khuyến cáo

- Mô tả về tần suất bệnh nhân được đánh giá chức năng thận

2.4.2 Khảo sát mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc

kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2

 Mô tả hiệu quả kiểm soát đường huyết

- Mô tả phân bố giá trị HbA1c ở hai nhóm 18 - 64 tuổi và từ 65 tuổi trở lên

 Mức độ phù hợp trong lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết

- Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết không chứa insulin được chuyển bậc điều trị phù hợp khuyến cáo khi chắc chắn không đạt HbA1c mục tiêu

- Mô tả phân bố các nhóm hoạt chất thuốc kiểm soát đường huyết

- Mô tả phân bố các phác đồ thuốc kiểm soát đường huyết

- Mô tả về thay đổi phác đồ trong vòng 3 tháng trước thời điểm không đạt HbA1c mục tiêu

 Mô tả về giám sát an toàn khi kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết

- Mô tả kê đơn metformin theo chức năng thận

- Mô tả kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết ở mức liều khuyến cáo theo tờ thông tin sản phẩm tại bệnh viện

2.4.3 Khảo sát mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc

nhằm dự phòng biến cố tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2

2.4.3.1 Khảo sát mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong kê đơn thuốc kiểm

soát huyết áp

 Mô tả hiệu quả kiểm soát huyết áp

- Tỷ lệ lượt khám đạt huyết áp mục tiêu theo từng tháng

 Mức độ phù hợp trong lựa chọn thuốc điều trị THA

- Tỷ lệ đơn kê thuốc kiểm soát huyết áp phù hợp khuyến cáo

- Tỷ lệ đơn kê từ 3 thuốc kiểm soát phù hợp khuyến cáo

- Tỷ lệ đơn kê phối hợp thuốc kiểm soát huyết áp không phù hợp khuyến cáo

- Mô tả phân bố các hoạt chất thuốc kiểm soát huyết áp

- Mô tả tính liên tục trong kê đơn thuốc kiểm soát huyết áp

 Mức độ phù hợp trong giám sát an toàn khi sử dụng thuốc kiểm soát huyết áp

- Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn các thuốc ACEI, ARB, lợi tiểu thiazid liên tục trong

12 tháng được giám sát kali máu và chức năng thận phù hợp khuyến cáo

2.4.3.2 Mô tả về kê đơn thuốc kiểm soát lipid máu

Kết quả LDL thu thập từ dữ liệu điện tử không phân biệt được giá trị LDL xét nghiệm trực tiếp và LDL được tính gián tiếp theo công thức Công thức này có thể ước tính không chính xác LDL khi TG quá cao Thực tế nhóm nghiên cứu ghi nhận một số giá trị LDL bị lỗi (giá trị âm hoặc thấp bất thường) Do đó, chúng tôi chỉ mô tả tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu về HDL và TG trong tổng mẫu và trong 2 nhóm có mắc kèm BTMDXV và không mắc kèm BTMDXV

 Mô tả về hiệu quả kiểm soát lipid máu

- Mô tả tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu về HDL và TG trong tổng mẫu và trong 2 nhóm

có mắc kèm BTMDXV và không mắc kèm BTMDXV

 Mô tả về lựa chọn thuốc điều trị kiểm soát lipid máu

- Mô tả phân bố các phác đồ thuốc kiểm soát lipid máu

- Mô tả tỷ lệ kê đơn statin ở những đơn thuốc có yếu tố cần kê đơn statin

- Mô tả về tính liên tục trong kê đơn thuốc kiểm soát lipid máu

2.4.3.3 Mô tả về kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu

 Mô tả về lựa chọn thuốc chống kết tập tiểu cầu

- Mô tả tỷ lệ kê đơn thuốc CKTTC ở những đơn thuốc cần dự phòng nguyên phát biến cố tim mạch bằng thuốc CKTTC

- Mô tả tỷ lệ kê đơn thuốc CKTTC ở những đơn thuốc cần dự phòng thứ phát biến

 Bệnh tim mạch do xơ vữa

Theo ADA, bệnh tim mạch do xơ vữa bao gồm bệnh mạch máu não, bệnh mạch vành và bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa [38], [39], [40] Các chẩn đoán cụ thể được chúng tôi trình bày ở Phụ lục 3

 Bệnh thận mạn

Bệnh nhân được coi là mắc bệnh thận mạn khi có một trong các chẩn đoán xác định sau: suy thận mạn, bệnh thận mạn (ICD N18), có chẩn đoán suy thận trong 3 tháng liên tục [8]

2.5.2 Quy ước yếu tố nguy cơ BTMDXV

 Trong phạm vi dữ liệu có thể thu thập được, quy ước các yếu tố nguy cơ BTMDXV là: THA, bệnh thận mạn, ACR > 3 mg/mmol [8], [40]

2.5.3 Quy ước về mục tiêu điều trị

 Đạt mục tiêu TG khi: TG < 1,7 mmol/L [5]

 Đạt mục tiêu HDL khi: HDL > 1 mmol/L với nam, HDL > 1,3 mmol/L với nữ [5]

 Đạt mục tiêu về huyết áp khi: HATT < 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg nếu bệnh nhân không có bệnh thận mạn, HATT < 130 mmHg và HATTr < 85 mmHG nếu bệnh nhân có bệnh thận mạn [5]

 Mục tiêu HbA1c chắc chắn không đạt khi: HbA1c ≥ 8% ở bệnh nhân 18 - 64 tuổi hoặc ≥ 8,5% ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên [5]

2.5.4 Quy ước về tính liên tục trong kê đơn

 Khi khảo sát tính liên tục trong kê đơn các thuốc kiểm soát huyết áp, thuốc kiểm soát lipid máu, chúng tôi quy ước liên tục là không có tháng nào gián đoạn điều trị kể từ khi

có yếu tố cần kê đơn lần đầu tiên cho tới tháng 12 Chúng tôi chỉ thu thập yếu tố cần kê đơn lần đầu tiên trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 10 để có thể khảo sát tính liên tục trong ít nhất 3 tháng

2.5.5 Quy ước về thay đổi phác đồ

 Thay đổi phác đồ ở phác đồ không có insulin là thay đổi về hoạt chất thuốc kiểm soát đường huyết [5], [6], [40]

 Thay đổi phác đồ ở phác đồ có insulin là thay đổi liều insulin hoặc hoạt chất thuốc uống phối hợp với insulin [5], [6], [40]

2.5.6 Quy ước về đánh giá chức năng thận

 Trong nghiên cứu này, chúng tôi có mô tả về việc kê đơn metformin theo chức năng thận Tờ thông tin sản phẩm Glucophage® 1000 mg XR có khuyến cáo việc kê đơn metformin theo eGFR (mL/phút/1,73 m2), tuy nhiên không trình bày công thức tính eGFR [19] Trong nghiên cứu này, chúng tôi dùng công thức “Modification of Diet

in Renal Disease” (MDRD) hiệu chỉnh để đánh giá eGFR:

eGFR (mL/phút/1,73m2) = 186 x creatinin máu (mg/dL)-1,154 x tuổi-0,203 x (0,742 nếu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Lưu đồ lấy mẫu

Riêng các chỉ tiêu có liên quan đến huyết áp, do không ghi nhận được trên phần mềm quản lý bệnh viện, nhóm nghiên cứu thu thập dữ liệu từ bệnh án giấy bằng cách lấy mẫu thuận tiện và số lượng mẫu được thu thập dữ liệu huyết áp là 176 bệnh nhân

Lấy mẫu toàn bộ

769 BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

10022 BN khám ngoại trú BHYT tại BV NTNA năm 2019 có chẩn đoán ĐTĐ typ 2

Loại 9253 BN không tái khám đủ 12 tháng hoặc khoảng cách giữa 2 lần TKĐK quá 5 ngày, có thai, hoặc dưới 18 tuổi

Thu thập thông tin cận lâm sàng từ phần mềm quản lý bệnh viện

Mẫu nghiên cứu mục tiêu 1 (N=769)

Lấy mẫu thuận tiện

Thu thập dữ liệu về bệnh mắc kèm và sử dụng thuốc từ phần mềm quản lý bệnh viện

Mẫu nghiên cứu mục tiêu 2 và 3(N=350)

Hình 3.1 Lưu đồ lấy mẫu

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu khảo sát các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu về tuổi và giới tính Riêng các bệnh nhân ở mục tiêu 2 và 3, do chúng tôi có thu thập đơn thuốc BHYT nên có thể dựa vào chẩn đoán trên đơn để khảo sát đặc điểm về bệnh mắc kèm Các thông tin về bệnh mắc kèm được ghi nhận tại mọi thời điểm năm

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Mẫu nghiên cứu

mục tiêu 1 (N = 769)

Mẫu nghiên cứu mục tiêu 2, 3 (N = 350) Tuổi (%)

số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Trong số các chẩn đoán liên quan đến BTMDXV, nhóm nghiên cứu thấy rằng 2 chẩn đoán được ghi nhận phổ biến nhất là xơ vữa động mạch và cơn ĐTN (286 bệnh nhân và 137 bệnh nhân)

3.1 Mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong chỉ định một số xét nghiệm cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2

3.1.1 Mức độ phù hợp trong giám sát đường huyết

3.1.1.1 Mức độ phù hợp trong chỉ định xét nghiệm HbA1c cho tổng mẫu

Nhóm nghiên cứu khảo sát tần suất xét nghiệm HbA1c trong 6 tháng cuối năm 2019

Bảng 3.2 Mức độ phù hợp trong chỉ định xét nghiệm HbA1c Phù hợp khuyến cáo Tần suất XN (lần/6 tháng) (N = 769) Số bệnh nhân (%)

3.1.1.2 Mức độ phù hợp trong chỉ định đo HbA1c khi không đạt mục tiêu điều trị

Trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 9, chúng tôi ghi nhận có 378 lượt xét nghiệm chắc chắn không đạt mục tiêu HbA1c Kết quả khảo sát về đặc điểm lượt chỉ định xét nghiệm HbA1C tiếp theo được trình bày tại Bảng 3.3

Bảng 3.3 Mức độ phù hợp trong chỉ định xét nghiệm HbA1c sau khi không đạt

mục tiêu điều trị Phù hợp khuyến cáo Thời điểm XN HbA1C sau khi

3.1.2 Mô tả tần suất ghi nhận bộ lipid máu

Nhóm nghiên cứu khảo sát tần suất ghi nhận bộ lipid máu trong cả năm 2019 Kết quả được trình bày ở Hình 3.2

Hình 3.2 Tần suất ghi nhận bộ lipid máu

Toàn bộ mẫu nghiên cứu được ghi nhận bộ lipid máu từ 3 lần/năm Hơn một nửa số bệnh nhân (54,7%) được ghi nhận bộ lipid máu từ 7 lần/năm và thậm chí một số bệnh nhân còn được ghi nhận bộ lipid máu vào tất cả các lần tái khám (3,4%)

3.1.3 Mức độ phù hợp trong đánh giá chức năng thận

Tần suất bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm creatinin máu VÀ albumin niệu/protein niệu trong cả năm được thể hiện ở Hình 3.3

Hình 3.3 Tần suất thực hiện các xét nghiệm về chức năng thận

Nhóm nghiên cứu ghi nhận 100% mẫu nghiên cứu được thực hiện giám sát chức năng thận phù hợp khuyến cáo (xét nghiệm creatinin máu và protein niệu/albumin niệu

90,9 74,1 54,7 36,4 21,3 10,9

tất cả các lần thăm khám Gần 80% mẫu nghiên cứu được xét nghiệm creatinin máu vào tất cả các lần tái khám Khi so sánh giữa xét nghiệm protein niệu và albumin niệu, chúng tôi thấy rằng 100% mẫu nghiên cứu được xét nghiệm protein niệu từ 1 lần trở lên cao hơn nhiều so với tỷ lệ xét nghiệm albumin niệu từ 1 lần trở lên là 45,3%

3.1.4 Mức độ phù hợp trong giám sát huyết áp

Nhóm nghiên cứu khảo sát trên 176 bệnh nhân đã thu thập giá trị huyết áp từ bệnh

án giấy Tỷ lệ ghi nhận giá trị huyết áp phù hợp khuyến cáo được trình bày tại Bảng 3.4

Bảng 3.4 Mức độ phù hợp trong ghi nhận giá trị huyết áp Phù hợp khuyến cáo Tần suất ghi nhận (N = 176) Số bệnh nhân (%)

3.2 Mức độ phù hợp so với hướng dẫn điều trị trong kê đơn các thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2

3.2.1 Mô tả hiệu quả kiểm soát đường huyết

Nhóm nghiên cứu ghi nhận 739 lượt xét nghiệm HbA1c cho bệnh nhân 18 - 64 tuổi

và 481 lượt xét nghiệm HbA1c cho bệnh nhân 65 tuổi trở lên trong năm 2019 Phân bố giá trị HbA1c ở các nhóm tuổi tuổi được trình bày tại Bảng 3.5

Bảng 3.5 Phân bố giá trị HbA1c theo tuổi HbA1c (%) Số xét nghiệm (%)

Chúng tôi ghi nhận gần một nửa số kết quả HbA1c là < 7% ở cả hai nhóm tuổi Tỷ

lệ giá trị HbA1c chắc chắn không đạt mục tiêu ở nhóm 18 - 64 tuổi là 21,1% và ở nhóm

từ 65 tuổi trở lên là 17,5%

3.2.2 Mức độ phù hợp trong lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết

3.2.2.1 Mô tả các nhóm hoạt chất thuốc kiểm soát đường huyết được kê đơn

Nhóm nghiên cứu thu thập được 4206 đơn thuốc, trong đó ghi nhận 4188 đơn thuốc

có kê thuốc kiểm soát đường huyết Phân bố các nhóm hoạt chất thuốc kiểm soát đường

huyết được trình bày ở Bảng 3.6

Bảng 3.6 Phân bố các nhóm hoạt chất thuốc kiểm soát đường huyết

Trong số các hoạt chất, metformin là hoạt chất được kê đơn nhiều nhất (87,6%)

Nhóm sulfonylurea được kê đơn phổ biến chỉ sau metformin (60,3%), trong đó gliclazid

chiếm phần lớn Hai hoạt chất ít được ghi nhận nhất là vildagliptin và acarbose, chiếm

8,9% và 0,7% số đơn khảo sát

3.2.2.2 Mô tả phác đồ các thuốc kiểm soát đường huyết

Nhóm nghiên cứu tiếp tục khảo sát tỷ lệ các phác đồ thuốc kiểm soát đường huyết

trong tổng số 4188 đơn thuốc trên Kết quả được trình bày ở Bảng 3.7

Kết quả, nhóm nghiên cứu ghi nhận có 72,2% số đơn kê thuốc kiểm soát đường

huyết chỉ gồm các thuốc đường uống, cao hơn nhiều so với tỷ lệ đơn thuốc có kê insulin

(27,8%) Phác đồ kê đơn nhiều nhất là phác đồ phối hợp 2 thuốc uống – 49,1%, trong

đó 47,1% số đơn là phối hợp hai nhóm hoạt chất metformin và sulfolnyure Hai phác đồ

phổ biến tiếp theo là phác đồ đơn độc metformin (14,6%) và phác đồ phối hợp insulin

với metformin (11,9%) Nhóm nghiên cứu cũng ghi nhận được 284 đơn thuốc có phối

hợp SU với insulin trong tổng số 1165 đơn thuốc có ghi nhận kê insulin

Bảng 3.7 Phân bố phác đồ thuốc kiểm soát đường huyết Phác đồ Phác đồ (N = 4188) Số đơn (%)