HÀ mỹ NGỌC KHẢO sát TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH COLISTIN TRÊN BỆNH NHÂN lọc máu LIÊN tục tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN đội 108 KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược sĩ hà nội – 2020

Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên các bệnh nhân được chỉ định colistin có lọc máu liên tục tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 .... Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HÀ MỸ NGỌC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH COLISTIN TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÁU LIÊN TỤC

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2020

KHÁNG SINH COLISTIN TRÊN

BỆNH NHÂN LỌC MÁU LIÊN TỤC

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 PGS.TS Nguyễn Thành Hải

2 TS Nguyễn Đức Trung

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Dược Lâm Sàng

HÀ NỘI – 2020

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Bộ

môn Dược lâm sàng, người thầy đã định hướng, chỉ dẫn và giúp đỡ tôi từ những ngày đầu làm quen với nghiên cứu khoa học cho đến khi hoàn thiện đề tài Em xin chân thành cảm ơn thầy!

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn trân trọng đến TS Nguyễn Đức Trung – Chủ nhiệm

Khoa Dược Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người đã luôn hỗ trợ và chỉ bảo cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu Em xin chân thành cảm ơn thầy!

Tôi xin cảm ơn Ths Nguyễn Thị Thu Thủy, các thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng

và Phòng Đào tạo Trường Đại học Dược Hà Nội đã luôn quan tâm và cho tôi những lời khuyên quý báu

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo, Phòng Sau đại học, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Vi sinh vật, các y bác sĩ tại Khoa Hồi sức Tích cực, Khoa Dược tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đặc biệt là các dược sĩ tại Ban Dược lâm sàng và

Ths Nguyễn Thu Huyền, đã giúp đỡ và hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi muốn cảm ơn gia đình và bạn bè, những người đã luôn động viên, cho tôi động lực để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp

Hà Nội, ngày 18 tháng 6 năm 2020

Hà Mỹ Ngọc

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về lọc máu liên tục – CRRT 3

1.1.1 Định nghĩa liệu pháp lọc máu liên tục 3

1.1.2 Nguyên lý cơ bản của liệu pháp lọc máu liên tục 3

1.1.3 Các cơ chế áp dụng trong lọc máu liên tục 4

1.1.4 Phân loại các kĩ thuật lọc máu liên tục 4

1.1.5 Chỉ định lọc máu liên tục 6

1.1.6 Thời điểm thích hợp để bắt đầu lọc máu liên tục 8

1.2 Chiến lược sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu liên tục 8

1.2.1 Ảnh hưởng của quá trình lọc máu liên tục tới kết quả điều trị nhiễm khuẩn 8 1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới dược động học của kháng sinh 9

1.2.3 Nguyên tắc điều chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu liên tục 11

1.3 Sử dụng colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục 13

1.3.1 Tổng quan về colistin 13

1.3.2 Đặc điểm PK/PD liên quan đến hiệu chỉnh liều trên lọc máu liên tục 16

1.3.3 Độc tính trên thận 18

1.3.4 Hiệu chỉnh liều colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Quy trình lấy mấu 22

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 23

2.2.4 Các quy ước dùng trong nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp thu thập và xử lí số liệu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên các bệnh nhân được chỉ định colistin có lọc máu liên tục tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 28

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng colistin 28

3.1.2 Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng colistin 32

3.2 Đặc điểm sử dụng colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 37

3.2.1 Đặc điểm về chỉ định colistin 37

3.2.2 Đặc điểm về đường dùng colistin 40

3.2.3 Đặc điểm về chế độ liều colistin 41

3.2.4 Đặc điểm về thời gian dùng colistin 44

3.2.5 Đặc điểm về hiệu quả điều trị của phác đồ colistin 45

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng colistin tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 46

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng colistin 46

4.1.2 Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng colistin 49

4.2 Đặc điểm sử dụng colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 50

4.2.1 Đặc điểm về chỉ định colistin 50

4.2.2 Đặc điểm về đường dùng colistin 52

4.2.3 Đặc điểm về chế độ liều colistin 52

4.2.4 Đặc điểm về hiệu quả điều trị của phác đồ colistin 55

4.3 Một số hạn chế của nghiên cứu 55

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Ảnh hưởng của kĩ thuật lọc máu đến thải trừ kháng sinh 10

Bảng 1.2 Chuyển đổi các đơn vị liều colistin 13

Bảng 1.3 Đặc điểm dược động học liên quan đến hiệu chỉnh liều trên CRRT 16

Bảng 1.4 Điểm gãy nhạy cảm của colistin trên một số chủng vi khuẩn 17

Bảng 1.5 Một số nghiên cứu về liều colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục 19

Bảng 1.6 Chế độ liều đề xuất bởi Garonzik và cs (2017) 20

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 28

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân 29

Bảng 3.3 Đặc điểm Khoa phòng điều trị 29

Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 30

Bảng 3.5 Đặc điểm lọc máu liên tục của bệnh nhân 31

Bảng 3.6 Đặc điểm về kỹ thuật lọc máu liên tục 32

Bảng 3.7 Đặc điểm các thông số lọc máu liên tục 32

Bảng 3.8 Đặc điểm chung các xét nghiệm vi sinh 33

Bảng 3.9 Các chủng vi khuẩn phân lập được 34

Bảng 3.10 Phân loại mức độ đề kháng liên quan đến các chủng phân lập được 34

Bảng 3.11 Tính nhạy cảm các chủng vi khuẩn với colistin 35

Bảng 3.12 Đặc điểm vi khuẩn đích trên bệnh nhân 36

Bảng 3.13 Đặc điểm vi sinh trên các BN được chỉ định colistin theo kinh nghiệm 36

Bảng 3.14 Phân loại chẩn đoán nhiễm khuẩn tại thời điểm chỉ định colistin 37

Bảng 3.15 Vị trí của phác đồ colistin trong điều trị 38

Bảng 3.16 Đặc điểm phác đồ colistin ban đầu 38

Bảng 3.17 Đặc điểm phác đồ phối hợp ban đầu 39

Bảng 3.18 Đặc điểm thay đổi phác đồ colistin 39

Bảng 3.19 Đặc điểm phác đồ trước và sau khi có kết quả vi sinh trên các BN chỉ định colistin theo kinh nghiệm 40

Bảng 3.20 Đặc điểm đường dùng 40

Bảng 3.21 Đặc điểm liều nạp colistin 41

Bảng 3.22 Đặc điểm về chế độ liều duy trì trong những ngày CRRT 42

Bảng 3.23 Phân bố mức liều theo chức năng thận những ngày lọc máu liên tục 42

Bảng 3.24 Liều duy trì những ngày ngoài đợt lọc máu liên tục 43

Bảng 3.25 Đánh giá liều hợp lí ở những ngày nằm ngoài đợt lọc máu liên tục 43

Bảng 3.26 Đặc điểm điều chỉnh liều colistin theo từng đợt lọc máu 44

Bảng 3.27 Đặc điểm về thời gian sử dụng colistin 44

Bảng 3.28 Hiệu quả điều trị 45

DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Kĩ thuật SCUF 5

Hình 1.2 Kĩ thuật CVVH 5

Hình 1.3 Kĩ thuật CVVHD 5

Hình 1.4 Kĩ thuật CVVHDF 6

Hình 1.5 Hiệu chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu liên tục 12

Hình 1.6 Cơ chế diệt khuẩn do li giải tế bào 14

Hình 2.1 Quy ước đợt lọc máu liên tục 26

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AKI Acute kidney injury - Tổn thương thận cấp

ARC Augmented renal clearance – Tăng thanh thải thận

AUC Area under curve - Diện tích dưới đường cong

AUCss,24h Diện tích dưới đường cong trong 24 giờ ở trạng thái cân bằng

BN Bệnh nhân

CBA Colistin base activity - Colistin dạng có hoạt tính

Clcr Creatinin clearance - Độ thanh thải creatinin

CLSI Clinical & Laboratory Standards Institute - Viện chuẩn hóa lâm sàng và

xét nghiệm Hoa Kỳ CMS Colistimethate sodium – Colismethat natri

EUCAST Ủy ban thử nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh Châu Âu

FDA Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ

IBW Ideal body weight - Cân nặng lý tưởng

IHD Intermittent hemodialysis - Thẩm tách máu ngắt quãng

KSĐ Kháng sinh đồ

MDR Multidrug-resistant - Đa kháng thuốc

MIC Minimum inhibitory concentration - Nồng độ ức chế tối thiểu

MIU Một triệu đơn vị quốc tế

NC Nghiên cứu

PDR Pandrug-resistant - Toàn kháng

PK/PD Pharmacokinetics/Pharmacodynamics - Dược động học/Dược lực học

RIFLE Risk – Injury - Failure - Loss - Endstage renal diseases

Nguy cơ – Tổn thương – Suy – Mất – Bệnh thận giai đoạn cuối SCUF Slow Continuous Ultrafiltration (Siêu lọc liên tục chậm)

TM Tĩnh mạch

Vd Thể tích phân bố

XDR Extensively drug-resistant - Kháng mở rộng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, kháng kháng sinh là một trong những vấn đề y tế cấp bách nhất trên thế giới Gần một thế kỉ sau khi những bệnh nhân đầu tiên được điều trị thành công nhờ kháng sinh, nhiễm trùng vi khuẩn lại trở thành mối đe dọa với sức khỏe của con người Cuộc khủng hoảng này được cho là có nguyên nhân chính bởi tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh Kèm theo đó, việc phát triển các kháng sinh mới gặp phải rất nhiều khó khăn Vì vậy, tối ưu hóa phác đồ kháng sinh là một vấn đề hết sức cấp thiết [100]

Khi việc chỉ định β – lactam, aminoglycosid hoặc quinolon không còn đạt hiệu quả như mong đợi trong việc điều trị các chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng, colistin – một kháng sinh từng bị rút khỏi thị trường do độc tính cao, nay đã được đưa trở lại trong phác đồ kháng khuẩn như một lựa chọn cuối cùng [27], [64] Do đó, việc sử dụng colistin trên lâm sàng như thế nào để đảm bảo hiệu quả tối ưu, giảm thiểu tác dụng không mong muốn và hạn chế sự phát sinh các chủng vi khuẩn đề kháng đang là một mối quan tâm lớn Vấn đề này càng trở nên khó khăn hơn khi áp dụng colistin trên nhóm bệnh nhân lọc máu liên tục – CRRT [74] Một số nghiên cứu PK/PD đã chỉ ra rằng, quá trình CRRT làm tăng thải trừ colistin và CMS khỏi cơ thể, dẫn đến nồng độ colistin trong máu đạt dưới mức tối ưu [52], [70] Trong nghiên cứu của Karaiskos I và cs, các tác giả sử dụng liều duy trì 9 MIU trên bệnh nhân CRRT, tương đương với mức liều khuyến cáo cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường, nhằm đạt mục tiêu Css,avg=2 mg/L [41] Tuy nhiên, kết quả ghi nhận Css,avg=1,72 mg/L, thấp hơn điểm MIC nhạy cảm của

Enterobacteriaceae và A baumannii (MIC ≤2 mg/L)

Do colistin mới quay trở lại phác đồ điều trị [65], có rất ít các nghiên cứu đánh giá về liều của kháng sinh này trên bệnh nhân lọc máu liên tục [53], [63] Đến nay mới chỉ duy nhất một nghiên cứu lớn được thực hiện trên 215 bệnh nhân (9 bệnh nhân CRRT) của Garonzik và cs (2017) [75] nhằm xây dựng chế độ liều colistin phù hợp Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu về phân tích việc sử dụng colistin trên lâm sàng đã được tiến hành [2], [5], [6], [7], tuy nhiên chưa có một nghiên cứu cụ thể trên đối tượng bệnh nhân lọc máu liên tục để làm cơ sở lựa chọn liều hợp lý Bên cạnh đó, sự không đồng nhất trong các tài liệu hướng dẫn (FDA, EMA,…) và thực hành lâm sàng tại các cơ sở điều trị đã gây nhiều khó khăn cho các cán bộ y tế trong việc tối ưu hóa phác đồ colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là Bệnh viện Đa khoa, tuyến cuối của ngành Quân y và là Bệnh viện hạng đặc biệt của Quốc gia Tại đây thường xuyên tiếp nhận các

ca bệnh nhiễm khuẩn nặng, trong đó nhiều trường hợp cần lọc máu liên tục Hiện nay, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đang tiến hành triển khai hoạt động của dược sĩ lâm sàng vào việc sử dụng colistin, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu cụ thể tổng kết thực trạng sử dụng kháng sinh colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục tại bệnh viện

Vì những lý do trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên bệnh nhân được chỉ định colistin có lọc máu liên tục tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108

2 Khảo sát đặc điểm sử dụng colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục tại Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về lọc máu liên tục – CRRT

1.1.1 Định nghĩa về lọc máu liên tục

Hiện nay, có nhiều phương thức hỗ trợ thận được áp dụng trong quá trình điều trị các bệnh nhân mắc bệnh nặng Có thể kể đến như: lọc máu liên tục hay liệu pháp thay thế thận liên tục (Continuous renal replacement therapy – CRRT) [1]; thẩm tách máu ngắt quãng (Intermittent hemodialysis - IHD); và các liệu pháp thay thế thận gián đoạn kéo dài (Prolonged intermittent renal replacement therapies - PirRTs), là sự kết hợp giữa CRRT và IHD [36], [93]

CRRT là một liệu pháp hỗ trợ thận, nhằm mục đích loại bỏ các chất hòa tan một cách liên tục, đồng thời cho phép rút dịch từ từ, duy trì sự đẳng trương của cơ thể Từ

đó giúp dung nạp huyết động tốt hơn ở những bệnh nhân có tình trạng không ổn định,

bị sốc và quá tải chất lỏng nghiêm trọng [1], [50]

Trước đây, phần lớn tài liệu trên thế giới đều dùng thuật ngữ “Liệu pháp thay thế thận liên tục – CRRT” do ban đầu biện pháp này chỉ để thay thế cho chức năng thận bị suy giảm trên những bệnh nhân khó kiểm soát huyết động Tuy nhiên, trong những năm gần đây, chỉ định của CRRT được mở rộng sang nhóm bệnh nhân suy đa tạng, bệnh lý

tự miễn, tim mạch, thần kinh, nhiễm độc nặng…, kể cả những bệnh nhân hoàn toàn không suy thận Chính vì thế “Liệu pháp thay thế thận liên tục – CRRT” còn được gọi

là “Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục - Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT” [10], [50], hay tổng quát hơn, là “Liệu pháp hỗ trợ đa tạng – Multiorgan Support Therapy – MOST”[1], [51]

Tại Việt Nam, giới y khoa có nhiều thuật ngữ Việt hóa để gọi tên liệu pháp CRRT Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng thuật ngữ “Lọc máu liên tục” tương tự như đa

số các tài liệu hiện hành tại Việt Nam [1], [9]

1.1.2 Nguyên lý cơ bản của liệu pháp lọc máu liên tục

Máu của bệnh nhân được lấy ra từ tĩnh mạch lớn (thường là TM cảnh trong, TM dưới đòn hoặc TM bẹn) qua một nòng của ống thông TM (catheter) cỡ lớn (11.5 – 13.5 French), rồi được đưa vào một hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm dây dẫn và quả lọc (filter) Hệ thống này giúp loại bỏ các phân tử chất tan bằng màng bán thấm (semi-

permeable membrane) Sau đó máu sẽ được đưa trả lại cơ thể bệnh nhân qua nòng còn lại của ống thông đó (ống thông hai nòng - Dual-lumen) [10]

1.1.3 Các cơ chế áp dụng trong lọc máu liên tục

Siêu lọc (ultrafiltration)

Siêu lọc là sự chuyển dịch của nước qua màng bán thấm dưới tác dụng của sự chênh lệch áp lực Áp lực dẫn dịch siêu lọc có thể là dương (áp lực đẩy dịch) hoặc âm (áp lực hút dịch), áp lực cao hơn sẽ tạo ra tốc độ lọc cao hơn và ngược lại [10], [50] Khuếch tán – thẩm tách (diffusion – dialysis)

Khuếch tán – thẩm tách là hiện tượng chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp Hiện tượng khuếch tán – thẩm tách được thúc đẩy nhờ có dịch thẩm tách chảy ngược chiều với dòng máu [10], [50] Đối lưu (convection)

Đối lưu là sự chuyển dịch các chất hòa tan qua màng bằng lực lôi kéo của nước Quá trình được tối ưu hóa bằng việc sử dụng dịch thay thế có tốc độ lớn, sẽ vận chuyển được các chất có trọng lượng phân tử lớn với số lượng nhiều vượt qua quả lọc, điều mà

cơ chế khuếch tán – thẩm tách không thể làm được [10], [50]

Hấp phụ (adsorption)

Hấp phụ là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu đi qua màng, chỉ xảy ra ở các loại màng lọc tổng hợp Khi màng lọc đã bị các phân tử “độc chất” lấp đầy thì cần phải thay mới Bởi vì cơ chế này xuất hiện ở các lỗ lọc nhiều hơn

ở bề mặt màng, nên cấu trúc lỗ lọc lớn hơn sẽ giúp khả năng hấp phụ lớn hơn [10], [50]

1.1.4 Phân loại các kĩ thuật lọc máu liên tục

Hiện nay, trên thực hành lâm sàng có 4 kĩ thuật lọc máu liên tục được sử dụng phổ biến nhất, phân biệt với nhau nhờ đặc điểm về cơ chế và các thành phần tham gia

hệ thống lọc máu

SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration: Siêu lọc liên tục chậm)

Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế siêu lọc, chủ yếu có tác dụng loại bỏ nước, kéo theo một lượng nhỏ các chất hòa tan khác nhưng không đủ để có sự thay đổi mang

ý nghĩa lâm sàng [1], [50] SCUF được áp dụng chủ yếu để quản lý bệnh nhân bị phù do bệnh lý và quá tải chất lỏng không đáp ứng với lợi tiểu, có thể suy giảm chức năng thận kèm theo Mục đích của siêu lọc máu liên tục chậm là kiểm soát cân bằng dịch ở bệnh nhân chứ không nhằm thải trừ các chất hòa tan trong máu [50]

Hình 1.1 Kĩ thuật SCUF [40]

CVVH (Continuous Veno – Venous Hemofiltration: Siêu lọc TM – TM liên tục)

Phương thức này sử dụng cơ chế siêu lọc – đối lưu, máu chạy qua quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước (dịch thay thế 1) hoặc sau quả lọc (dịch thay thế 2), không dùng dịch thẩm tách [1], [50]

Hình 1.2 Kĩ thuật CVVH [40]

CVVHD (ContinuousVeno – VenousHemodialysis: Thẩm tách TM-TM liên tục)

Phương thức này sử dụng cơ chế khuếch tán Máu và dịch thẩm tách chạy ngược chiều nhau, không dùng dịch thay thế [10], [50]

Hình 1.3 Kĩ thuật CVVHD [40]

Phương thức này gần tương tự thẩm tách máu ngắt quãng và chỉ có hiệu quả trong

việc loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến trung bình [10], [50]

CVVHDF (Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration: thẩm tách – siêu lọc máu TM – TM liên tục)

Phương thức này kết hợp các cơ chế khuếch tán, siêu lọc, đối lưu nhằm đạt được

ưu điểm của tất cả các cơ chế trên [1], [50]

Hình 1.4 Kĩ thuật CVVHDF [40]

1.1.5 Chỉ định lọc máu liên tục

Các chỉ định lọc máu liên tục được chia làm 2 nhóm, thứ nhất là các chỉ định liên quan đến thận (nhằm cải thiện tình trạng suy thận) và các chỉ định không liên quan đến thận (thực hiện khi chưa có dấu hiệu suy thận) Do tình trạng phức tạp của bệnh nhân lọc máu liên tục, sự phân chia này không phải lúc nào cũng chính xác, tuy nhiên sẽ giúp thuận tiện cho việc thực hành trên lâm sàng [50]

Chỉ định tại thận

(a) Quá tải dịch

Trước khi quyết định tiến hành CRRT, các bác sĩ lâm sàng sẽ bắt đầu điều trị thử với thuốc lợi tiểu Chỉ định lọc máu liên tục thường được xem xét khi bệnh nhân quá tải chất lỏng hoặc có nguy cơ cao tích tụ chất lỏng; bệnh nhân có nền bệnh thận; điều trị thất bại, có khả năng thất bại hoặc gặp biến chứng khi sử dụng thuốc lợi tiểu [51]

(b) Thiểu niệu hoặc vô niệu

Bắt đầu CRRT khi lượng nước tiểu <0.3 mL/kg/h trong 24 tiếng hoặc bệnh nhân

vô niệu từ 12 tiếng trở lên Ngoài ra, còn một số chỉ định tại thận khác như: nitơ máu và

có các triệu chứng thiệu niệu, tăng kali máu liên quan đến thay đổi điện tâm đồ, nhiễm toan nặng [50], [77]

Chỉ định ngoài thận

(c) Loại bỏ thuốc và độc tố

CRRT hiệu quả trong việc loại bỏ các chất có tỷ lệ liên kết với protein cao, các chất có thời gian bán hủy rất dài, các chất có Vd lớn hoặc mức độ gắn kết mô cao, các chất dễ xảy ra hiện tượng “bật bóng” (rebound phenomenon) [50], [51] Hiện tượng bật bóng là sự xuất hiện của các triệu chứng đã biến mất hoặc đã được kiểm soát trong quá trình dùng thuốc, nhưng chúng quay trở lại khi bệnh nhân ngưng dùng thuốc hoặc giảm liều [107]

(d) Loại bỏ tác nhân cản quang

CRRT có khả năng giảm nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang, nhất là khi bắt đầu trước hoặc cùng lúc với việc sử dụng thuốc cản quang [51]

(e) Loại bỏ cytokin

Nhiều chất trung gian nội sinh trong quá trình nhiễm trùng huyết có thể bị loại

bỏ nhờ cơ chế đối lưu (trong khi cơ chế thẩm tách không có tác dụng trong trường hợp này) Nhiều nhà nghiên cứu đã nhận thấy hiệu quả của CVVH trong điều trị nhiễm trùng huyết [51], tuy nhiên lưu ý rằng, cần cài đặt tốc độ lọc lớn hơn thường quy (≥35 mL/kg/giờ) [15]

(f) Một số chỉ định khác

Lọc máu liên tục còn được áp dụng trong điều trị suy tim ứ huyết, hội chứng ly giải khối u, hội chứng vùi lấp, tăng thân nhiệt đe doạ tính mạng, phẫu thuật dùng máy tim phổi nhân tạo,…

Tại Việt Nam, trong đề tài cấp Nhà nước “Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh” ĐTĐL 2008.G/29 [1], lọc máu

liên tục được chỉ định trong điều trị suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn, viêm tụy, suy thận cấp

Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cần thận trọng khi không nâng được huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và thuốc vận mạch; bệnh nhân gặp rối loạn đông máu nặng hoặc giảm tiểu cầu nghi ngờ do heparin [1]

1.1.6 Thời điểm thích hợp để bắt đầu lọc máu liên tục

Nên bắt đầu CRRT vào thời điểm nào, sử dụng chiến lược bắt đầu CRRT sớm hay trì hoãn sẽ mang lại lợi ích nhiều hơn cho bệnh nhân, đến nay vẫn là một vấn đề gây nhiều tranh cãi [14], [104], [106]

Đối với các bệnh nhân AKI, hiện nay chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả khi tiến hành CRRT sớm Song, quan điểm của phần lớn các chuyên gia đều khuyến khích nên bắt đầu CRRT trước khi có biến chứng lâm sàng Nhiều nghiên cứu cho thấy bắt đầu CRRT trong vòng 24 giờ đối với bệnh nhân AKI giúp tăng tỷ lệ sống sót [14], [104] Tuy nhiên, mới đây, trong 1 nghiên cứu phân tích meta của Zhang Ling và cs (2020) [106], đã đưa ra kết quả cho thấy bắt đầu CRRT sớm không mang lại lợi ích cụ thể cho bệnh nhân AKI, thậm chí trì hoãn CRRT mang đến những kết quả khả quan hơn

Đối với bệnh nhân viêm tụy cấp, trong nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình (2007),

so với nhóm chứng, nhóm bệnh nhân được lọc máu liên tục sớm sẽ cải thiện tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng, giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong Ngoài ra, trên nhóm bệnh nhân được cứu sống, CRRT giúp rút ngắn thời gian điều trị [1]

1.2 Chiến lược sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu liên tục

1.2.1 Ảnh hưởng của quá trình lọc máu liên tục tới kết quả điều trị nhiễm khuẩn

Hầu hết các nghiên cứu cho thấy lọc máu liên tục giúp cải thiện huyết động, giảm

tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn [83], [1], [8] Một số nghiên cứu khác lại không phát hiện được sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm bệnh nhân có và không lọc máu liên tục khi điều trị nhiễm khuẩn Tuy nhiên, những nghiên cứu này được thực hiện trên đối tượng trẻ em [13] hoặc cài đặt tốc độ dịch thay thế thấp [79] Từ đó cho thấy, nhìn chung, áp dụng kĩ thuật lọc máu liên tục mang lại kết quả khả quan trong điều trị nhiễm khuẩn

Không chỉ loại bỏ các cytokin và độc tố, kĩ thuật lọc máu liên tục có ảnh hưởng đến quá trình thải trừ của nhiều loại kháng sinh [50] Cùng với đó, quần thể bệnh nhân lọc máu liên tục thường có tình trạng sức khỏe nghiêm trọng, làm thay đổi các thông số dược động và dược lực học của kháng sinh [32], [96] Vì những lí do trên, nhằm tối ưu hóa hiệu quả của phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu liên tục, các bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc một số vấn đề dưới đây để xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh phù hợp đối với bệnh nhân lọc máu liên tục

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới dược động học của kháng sinh

Khi bắt đầu sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu liên tục, cần cân nhắc đến các yếu tố có thể ảnh hưởng đến quá trình phân bố, hấp thu và thải trừ của thuốc [32] Có thể phân chia các yếu tố ảnh hưởng thành 3 nhóm: các yếu tố thuộc về bệnh nhân, các yếu tố thuộc về kĩ thuật lọc máu và các yếu tố đặc điểm của thuốc

Yếu tố thuộc về bệnh nhân

Suy giảm chức năng đường tiêu hóa khiến bệnh nhân giảm hấp thu kháng sinh Giảm gắn kết protein làm tăng tỷ lệ phân tử thuốc tự do, do đó lượng thuốc bị

thải trừ qua CRRT cũng nhiều hơn Hiện tượng này xảy ra khi bệnh nhân xuất hiện một

số tình trạng như: giảm albumin huyết tương, giảm pH, tăng bililirubin huyết tương, tăng acid béo tự do; xơ gan, hội chứng thận hư, bỏng nặng… hoặc khi sử dụng salicylat, sulfonamid gây ức chế cạnh tranh [32]

Thay đổi thể tích phân bố (do tổn thương tế bào nội mô, cổ trướng và dò rỉ phúc

mạc, tràn dịch màng phổi, dẫn lưu sau phẫu thuật…) dẫn đến thay đổi nồng độ thuốc trong máu, ảnh hưởng đến hiệu quả lọc [32] Tuy nhiên đặc điểm này chỉ thấy rõ khi sử dụng các thuốc kháng sinh có thể tích phân bố nhỏ hơn 0,7 L/kg

Thanh thải của thận: nhiều bệnh nhân có chỉ định lọc máu liên tục do suy giảm

chức năng thận Khi đó, tổng độ thanh thải Cltot được xác định lại dựa trên thanh thải

nội tại và thanh thải do lọc máu (Phụ lục 2) Vì vậy, thuốc phải được hiệu chỉnh liều

[21]

Hiện tượng tăng thanh thải thận (ARC): nhiều bệnh nhân hồi sức sử dụng các

thuốc vận mạch kết hợp đồng thời với lọc máu liên tục Điều này làm tăng thải trừ anion

ở ống thận, cuối cùng thanh thải của thận tăng, ảnh hưởng đến PK/PD của kháng sinh Với kháng sinh phụ thuộc vào thời gian (β – lactam), quá trình lọc làm giảm nồng độ đáy, từ đó làm giảm thời gian T>MIC Với kháng sinh phụ thuộc nồng độ (Cpeak/MIC),

Cpeak bị ảnh hưởng không đáng kể bởi ARC nên ARC ít có ý nghĩa lâm sàng trong việc hiệu chỉnh liều Còn đối với kháng sinh vừa phụ thuộc nồng độ, vừa phụ thuộc thời gian (quinolon, vancomycin), ARC có thể làm giảm AUC của các kháng sinh này [19], [102] Yếu tố thuộc về lọc máu

 Kĩ thuật lọc máu

Mỗi kháng sinh có thể bị thải trừ bởi một hoặc nhiều cơ chế lọc máu, phụ thuộc vào kích thước của chúng và cơ chế lọc máu được áp dụng [12]

Bảng 1.1 Ảnh hưởng của kĩ thuật lọc máu đến thải trừ kháng sinh

Kích thước phân tử <500 Da 500 – 5000 Da 5000 – 50000 Da >50000 Da

Cơ chế thải trừ Khuếch tán

Đối lưu Đối lưu

Đối lưu Hấp phụ Đối lưu

 Hệ số sàng

Hệ số sàng SC thể hiện khả năng một thuốc cụ thể được lọc qua màng

SC = 𝐶𝑢𝑓

𝐶𝑝 = 1 – PPB Trong đó: Cuf, Cp: nồng độ thuốc trong dịch thải và nồng độ thuốc trong máu

 Màng lọc [32]

 Kích thước lỗ lọc

 Hiệu ứng Gibbs-Donnan: các protein tích điện âm, có kích thước lớn (như albumin) bị giữ lại ở bên tiếp xúc với máu của màng lọc Điều này dẫn đến việc giữ lại các loại thuốc tích điện dương Ngược lại, các phân tử thuốc tích điện âm, kích thước nhỏ có thể dễ dàng đi qua màng [50]

 Các màng lọc có nguồn gốc tự nhiên thường có lỗ lọc nhỏ, chỉ các phân tử nhỏ (không quá 500 Da) có thể đi qua Màng lọc làm từ vật liệu sinh tổng hợp

có kích thước lỗ lọc lớn, cho phép các tiểu phân lớn hơn đi qua màng [50] Yếu tố thuộc về thuốc

 Kích thước phân tử thuốc (Trình bày trong Bảng 1.1)

 Thể tích phân bố

Những thuốc có Vd lớn thường có xu hướng được phân phối khắp các mô, vậy nên chỉ một tỷ lệ nhỏ tồn tại trong huyết tương Hơn nữa những thuốc này thường được thải trừ chủ yếu qua gan, nên ít bị ảnh hưởng bởi lọc máu liên tục Thể tích phân bố của một kháng sinh được quyết định bởi tính thân nước/thân lipid và khả năng gắn kết protein huyết tương [32]

 Tính thân nước/thân lipid: các kháng sinh thân nước có giá trị Vd thấp Trong trường hợp bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng, Vd tăng, làm giảm phân bố của thuốc vào khoảng kẽ [71], [85]

 Khả năng liên kết protein huyết tương: do thuốc thường liên kết với các protein có kích thước lớn, nên phức hợp protein của thuốc khó vượt qua màng lọc Ngoài ra, các loại thuốc có mức độ gắn kết với protein cao dẫn đến tỷ lệ thuốc tự do thấp, nên không được thải trừ nhiều bởi lọc máu liên tục [85]

 Thanh thải nội tại của thuốc

Thanh thải nội tại của thuốc bao gồm thanh thải tại thận và ngoài thận (chủ yếu tại gan) Lọc máu liên tục sẽ không chiếm ưu thế trong tổng độ thanh thải nếu thanh thải nội tại của thuốc lớn (>4 mL/kg/phút) Từ đó, khi thanh thải ngoài cơ thể FrEC >25 – 30% so với tổng độ thanh thải thì liều duy trì của thuốc cần hiệu chỉnh [71]

1.2.3 Nguyên tắc điều chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu liên tục

Dựa trên các yếu tố ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu liên tục, các nhà khoa học đã rút ra hai nguyên tắc cơ bản sau đây:

Nguyên tắc 1: Thể tích phân bố V d và nồng độ mục tiêu trong huyết tương của thuốc quyết định liều nạp, tổng độ thanh thải Cl tot quyết định liều duy trì [32], [88]

Cltot được xác định bởi cả thanh thải do CRRT (ClCRRT) và không do CRRT (Cl CRRT) Đối với các thuốc có tỷ lệ liên kết protein cao và thanh thải ngoài thận chiếm ưu thế, không cần thiết điều chỉnh liều duy trì

non-Nguyên tắc 2: Liều duy trì được hiệu chỉnh dựa trên sự thay đổi chức năng thận

Nếu thanh thải ngoài cơ thể chiếm tỷ lệ quan trọng trên lâm sàng, hay Fr EC >25 – 30%, cần tăng liều duy trì [32], [88]

Tùy thuộc vào kháng sinh có đặc tính diệt khuẩn phụ thuộc vào thời gian hay nồng độ, mà điều chỉnh khoảng đưa liều và liều duy trì tương ứng [88] Từ 2 nguyên tắc trên, Choi Gordon và cs [32] đã xây dựng chiến lược hiệu chỉnh liều kháng sinh trên

bệnh nhân CRRT như trong Hình 1.5 Trong cách thức hiệu chỉnh này, độ thanh thải do

CRRT được tính theo công thức trong Phụ lục 2

Hình 1.5 Hiệu chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu liên tục

C p : nồng độ đích của thuốc trong huyết thanh

Ngoài ra, các nhà khoa học khác [42], [88] đề xuất thêm các công thức hiệu chỉnh

liều riêng theo từng phương thức lọc máu, được trình bày chi tiết ở Phụ lục 4

Bên cạnh đó, có thể tiếp cận việc điều chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhân lọc máu liên tục theo một số hướng khác [88] Cụ thể:

- Dựa trên các nghiên cứu đã có về độ thanh thải của thuốc trong CRRT Tuy nhiên, nguồn dữ liệu này khá hạn chế Đồng thời, mỗi nghiên cứu lại thực hiện trên một quần thể bệnh nhân có đặc trưng riêng cùng các kĩ thuật và thông số CRRT khác nhau Vì thế, không phải trường hợp nào cũng có thể áp dụng kết quả có sẵn

- Xác định liều theo công thức hiệu chỉnh của Kroh (dựa trên liều cho chức năng thận bình thường, thanh thải ngoài cơ thể và thanh thải nội tại) [59]

- Xác định liều duy trì và khoảng đưa liều dựa trên liều dành cho bệnh nhân vô niệu và FrEC [85]

- Đối với những thuốc có nồng độ điều trị hẹp hoặc có đích dược động học cụ thể, nên sử dụng TDM – Therapeutic Drug Monitoring (theo dõi nồng độ thuốc trong điều trị)

- Điều chỉnh thuốc dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

1.3 Sử dụng colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục

Từ chiến lược sử dụng kháng sinh nói chung cho bệnh nhân lọc máu liên tục, dựa trên các đặc điểm PK/PD đặc trưng của colistin, có thể xây dựng kế hoạch cụ thể để tối

ưu hóa phác đồ colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục

1.3.1 Tổng quan về colistin

Colistin là một kháng sinh polymyxin sinh bởi vi khuẩn Bacillus colistinus [11],

[16], [92] Hiện nay, colistin được coi như một trong những liệu pháp kháng khuẩn cuối cùng cho nhiễm trùng vi khuẩn Gram âm đa kháng [68]

Dạng thuốc và hàm lượng

Trong các chế phẩm thương mại, colistin có hai dạng chính: colistin sulfat và colistin methansulfonat (CMS) CMS tan trong nước nên được sử dụng cho đường tiêm Colistin sulfat được sử dụng theo đường dùng ngoài hoặc đường uống để dự phòng phẫu thuật và điều trị nhiễm khuẩn tiêu hóa [3] Cả hai dạng đều có thể dùng đường khí dung

Hội nghị quốc tế về polymyxin đầu tiên ở Prato, Ý (2013), đã tuyên bố nên quy ước liều colistin theo đơn vị quốc tế (IU) hoặc mg colistin dạng hoạt tính (CBA – colistin base activity) để tránh sai sót [53], [76], [95]

Bảng 1.2 Chuyển đổi các đơn vị liều colistin

Hoạt tính kháng khuẩn và vi khuẩn kháng thuốc

 Cơ chế hoạt động

Cơ chế diệt khuẩn của colistin đến nay vẫn đang gây tranh cãi Có thể kể đến các quan điểm: diệt khuẩn do ly giải tế bào, diệt khuẩn qua con đường tiếp xúc, diệt khuẩn

do gây chết nhanh tế bào do tích lũy gốc hydroxyl

Hình 1.6 Cơ chế diệt khuẩn do li giải tế bào

Cơ chế đầu tiên được đồng thuận nhiều nhất Colistin tương tác tĩnh điện với màng ngoài của vi khuẩn Gram âm, cạnh tranh với các cation hóa trị hai [31], [34], [89], sau đó phá vỡ màng ngoài tế bào và giải phóng lipopolysacarid [80] Điều này làm tăng tính thấm của vỏ tế bào, rò rỉ chất nguyên sinh và chết tế bào

Trong giả thuyết colistin diệt khuẩn qua con đường tiếp xúc, colistin vào giữa lớp màng trong và màng ngoài của tế bào vi khuẩn làm thay đổi các thành phần lipid, tế bào

bị ly giải do mất cân bằng áp suất thẩm thấu [24], [25]

Trong giả thuyết colistin tiêu diệt tế bào thông qua tích lũy các gốc hydroxyl, phân tử colistin xuyên màng và chuyển đổi thành H2O2 nhờ superoxid disutase (SOD) Tiếp theo, H2O2 hình thành gốc tự do • OH qua phản ứng Fenton [58], [103] Nồng độ •

OH đủ lớn sẽ dẫn đến oxy hóa làm tổn thương ADN, lipid và protein, gây chết tế bào

Colistin có tác dụng diệt khuẩn cực kỳ nhanh chóng, gây khó khăn cho việc định lượng đầy đủ các thông số cần thiết [44], [67]

 Phổ kháng khuẩn

Colistin thể hiện phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu có tác dụng với một số vi khuẩn

Gram âm bao gồm Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp và Citrobacter spp

Ngược lại, colistin không hoạt động trên vi khuẩn Gram dương, anaerobes và

một số vi khuẩn Gram âm (Proteus spp., Providencia spp., Morganella morganii, Serratia spp và Burkholderia cepacia) [23], [60]

 Cơ chế đề kháng của vi khuẩn

Các vi khuẩn có hai con đường đề kháng với colistin: đề kháng nội tại (Proteus spp., Serratia spp., and Burkholderia spp.) và đề kháng thu được (K pneumoniae, P aeruginosa, và A baumannii)

Đối với A baumannii, cơ chế phổ biến nhất là biến đổi lipid A phosphat bởi các nhóm tích điện dương, làm giảm ái lực tĩnh điện giữa colistin và LPS Đối với P aeruginosa, cơ chế đề kháng có liên quan đến các gen điều hòa PmrAB, PhoPQ, ParRS

và CprRS [43], [62] Ở Enterobacteriaceae, sự biểu hiện của enzyme transferase Ara4N và PEtn được điều chỉnh bởi hệ thống điều hòa hai thành phần PmrA/PmrB Khi

L-có mặt colistin, thay đổi biểu hiện gen dẫn tới sửa đổi lipid A

Chỉ định

Hiện nay liệu pháp kết hợp colistin được sử dụng rộng rãi nhằm tăng hiệu quả diệt khuẩn, giảm liều, hạn chế độc tính thận, đề phòng việc kháng thuốc Ngoài ra việc

chỉ định phác đồ kết hợp còn dựa trên một số bằng chứng về khả năng đáp ứng in vivo

kém khi tiêm colistin tĩnh mạch Tuy nhiên bằng chứng chứng minh hiệu quả của liệu pháp kết hợp so với đơn trị trên lâm sàng còn nhiều hạn chế [95]

Với trường hợp nhiễm trùng do CRAB (carbapenem-resistant A Baumannii -

hoặc nhiều kháng sinh khác có MIC nhạy cảm Nếu không có sẵn kháng sinh thứ 2 nhạy cảm với tác nhân gây bệnh, nên dùng colistin đơn độc [35], [78], [90], [95]

Đối với các trường hợp nhiễm trùng do CRPA (carbapenem-resistant P

được sử dụng kết hợp với một hoặc nhiều kháng sinh khác có chỉ số MIC nhạy cảm Nếu như tác nhân kết hợp thứ 2 không có sẵn, nên dùng colistin đối với một kháng sinh không còn nhạy cảm (VD: carbapenem), ưu tiên thuốc có MIC thấp nhất so với điểm nhạy cảm giới hạn tương ứng (susceptibility breakpoints) [39], [86], [95]

Với trường hợp nhiễm trùng do CRE (carbapenem-resistant enterobacteriaceae –

vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem), thường trong nhiễm trùng máu, colistin nên được dùng cùng một hoặc nhiều kháng sinh khác có chỉ số MIC nhạy cảm [82], [95],

[105] Tuy nhiên bằng chứng lâm sàng còn hạn chế, không thống nhất và chỉ nổi trội ở bệnh nhân nặng Nếu kháng sinh thứ 2 không có sẵn, nên dùng colistin với một kháng sinh không còn nhạy cảm (VD: carbapenem), ưu tiên thuốc có MIC thấp nhất so với điểm nhạy cảm giới hạn tương ứng (susceptibility breakpoints) [95]

Đối với bệnh nhân được chẩn đoán/nghi ngờ nhiễm HAP/VAP do vi khuẩn Gram

âm XDR cần điều trị với colistin đường tĩnh mạch, nên được bổ trợ thêm colistin khí dung [84], [99]

1.3.2 Đặc điểm PK/PD liên quan đến hiệu chỉnh liều colistin khi lọc máu liên tục

Dược động học

Thông số dược động học của colistin có liên quan đến hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân lọc máu liên tục được trình bày trong Bảng 1.3

Bảng 1.3 Đặc điểm dược động học liên quan đến hiệu chỉnh liều trên CRRT

Kassamali Z và cs

(2015) [56]

Thể tích phân bố

Vd, colistin = 0,17 L/kg

Vd, CMS = 0,4 L/kgWallace S J và cs

(2012) [101]

Điện tích Colistin tích điện dương

CMS tích điện âm Honore P M và cs

(2014) [48]

Kích thước colistin

±1748 Dalton

Mohamed Ami F

và cs (2012) [72]

Liên kết protein

Thải trừ CMS chủ yếu được bài tiết dưới dạng không đổi

qua nước tiểu (70%)

Colsitin chủ yếu thải trừ ngoài thận Thanh thải colistin không bị giới hạn bởi tốc độ hình thành vì

t1/2,colistin > t1/2,CMS

Dựa vào các thông số dược động học, nhìn chung, colistin có thể tích phân bố nhỏ, tích điện dương và thân nước Đối chiếu theo mục 1.2.2, có thể thấy colistin dễ dàng được thải trừ bởi CRRT [46] Đặc biệt, khi quá trình lọc máu liên tục dựa trên cơ

chế đối lưu (CVVH hoặc CVVHDF), colistin không bị tái hấp thu, nhờ vậy, ngăn cản

sự tích lũy colistin kéo dài [61]

Dược lực học

Đặc tính dược lực học của colistin bao gồm nồng độ ức chế tối thiểu (MIC), tác dụng hậu kháng sinh (PAE) của colistin và chỉ số fAUC/MIC Trong đó, trên bệnh nhân lọc máu liên tục, nên chú ý nhiều hơn đến 2 trị số MIC và fAUC/MIC Giá trị MIC gợi

ý mục tiêu Css, avg trong điều trị và thông số fAUC/MIC gợi ý cách thức hiều chỉnh liều colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục theo chiến lược của Choi Gordon và cs [32]

Về nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)

Điểm gãy nhạy cảm của colistin trên các chủng vi khuẩn đang được quy định khác nhau giữa Viện chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm Mỹ (CLSI) và Ủy ban thử nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh Châu Âu (EUCAST) [95] Từ dữ liệu dược động học hiện nay, cho thấy điểm gãy quy định đề kháng thuốc ≥4 µg/mL là quá cao so với nồng

độ thuốc có thể đạt được trên bệnh nhân

Bảng 1.4 Điểm gãy nhạy cảm của colistin trên một số chủng vi khuẩn

thấy trong 3 chỉ số fCmax/MIC, fT>MIC và fAUC/MIC, khả năng diệt khuẩn có tương quan tốt nhất với chỉ số fAUC/MIC Từ đây, chúng ta có thể lựa chọn cách thức hiệu chỉnh liều colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục dựa theo chiến lược của Choi Gordon

và cs [32]

1.3.3 Độc tính trên thận

Nhiễm độc thận là tác dụng phụ phổ biến nhất liên quan đến colistin trong hầu hết các nghiên cứu lâm sàng có sử dụng colistin đường tiêm

Cơ chế gây độc thận của colistin

Hiện nay, chết tế bào theo chương trình (apoptosis) và hoại tử (necrosis) được xem là cơ chế chính liên quan đến độc tính thận của colistin Colistin làm tăng tính thấm của màng tế bào biểu mô ống thận, tăng vận chuyển cation, anion và nước, từ đó làm trương tế bào và ly giải tế bào, dẫn đến hoại tử ống thận cấp tính Quá trình độc thận

phụ thuộc vào nồng độ và thời gian phơi nhiễm colistin [37], [38] Theo Dai và cs,

colistin làm giảm hoạt tính của hệ thống chống oxy hóa gây rối loạn ty thể, hậu quả là tăng các yếu tố gây apoptosis, giải phóng cytochrom c và sinh các gốc oxy hoạt động, cuối cùng dẫn đến chết và hoại tử tế bào [33]

Quá trình nhiễm độc thận được tăng cường bởi các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ có thể được chia làm 3 nhóm: đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng colistin

và đặc điểm các thuốc dùng kèm

Một số đề xuất nhằm giảm độc tính thận khi sử dụng colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục

Đối với bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng colistin, M Honoré và cs [46] đã

đưa ra một số chú ý về kĩ thuật CRRT để tránh độc thận do colistin gây ra Cụ thể:

Liều lọc và chế độ lọc: nên lựa chọn kĩ thuật CVVH và CVVHDF [73] (chưa

nhận thấy có sự khác biệt về hiệu quả giảm độc tính thận của colistin giữa hai kĩ thuật này), khuyến khích cài đặt tốc độ lọc tiêu chuẩn là 35 mL/kg/giờ theo KDIGO để thực

tế đạt được ít nhất 25 mL/kg/giờ [57]

Loại màng lọc: các màng có khả năng hấp phụ cao như màng AN69 ST giúp

tăng thanh thải colistin, tránh tích tụ colistin kéo dài

Chống đông: citrate là chất chống đông máu được ưu tiên lựa chọn vì chống tắc

quả lọc hiệu quả, đảm bảo khả năng hấp phụ của màng [45], [49]

1.3.4 Hiệu chỉnh liều colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục

Một số nghiên cứu về liều colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục

Bảng 1.5 Một số nghiên cứu về liều colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục

J Li và cs

(2005) [66]

- Nghiên cứu mô tả trên 1 BN suy đa tạng dùng

CVVHDF

Chế độ liều thử nghiệm 150

mg CMS (2.46 mg/kg IBW) mỗi 48h không phù hợp

Liều CMS ở

BN CVVHDF nên cao hơn trong NC Markou và cs

(2012) [70]

- Nghiên cứu mô tả dược động học quần thể trên 3 BN ARF dùng CVVHDF

Liều duy trì từ 1 MIU mỗi 8 giờ đến 2 MIU mỗi 18 giờ ứng với Css dưới mức tối ưu

Tuy nhiên Cltot của colistin giảm so với BN có chức năng thận bình thường

5 BN ICU dùng CVVHDF

Css của colistin thấp hơn giá trị MIC hiện tại và fAUC/MIC thấp hơn khuyến cáo [18] khi dùng chế độ liều

160 mg CMS mỗi 8 giờ

Chế độ liều 160

mg CMS (2 MIU) mỗi 8 giờ

Với liều duy trì 9 MIU, 24 giờ sau 1 liều nạp 9 MIU thì chỉ một nửa số BN đạt Css ≥ 1.72 mg/L, thấp hơn MIC của

A baumannii và P

aeruginosa

Liều nạp 12 MIU và liều duy trì 6.5 – 7.5 MIU mỗi 12 giờ

và 8 BN CVVH

- Liều lọc: 1.6 – 3.0 L/h

Tất cả BN đều đạt mục tiêu

Css=2.5 mg/L sau khi dùng liều nạp 9 MIU và liều duy trì

3 MIU mỗi 8h (tương ứng 6 MIU và 2 MIU nếu BN nhẹ hơn 60kg)

Liều nạp 9 MIU, sau 8 giờ dùng liều duy trì 3 MIU mỗi 8 giờ không phụ thuộc cân nặng

Hiện nay, xu hướng tiếp cận việc hiệu chỉnh liều colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục dựa trên các mô hình phân tích PK/PD thay vì công thức chung có sẵn dành cho các kháng sinh Kết quả của một số nghiên cứu dược động học, nhằm tìm ra mức liều colistin phù hợp cho các bệnh nhân CRRT được tổng hợp trong Bảng 1.5

Tất cả các nghiên cứu trên đều dùng phương pháp TDM (Therapeutic drug monitoring – Theo dõi nồng độ thuốc trong điều trị) để đánh giá liều colistin phù hợp trên bệnh nhân lọc máu liên tục Kết quả của các nghiên cứu khá dao động, số lượng bệnh nhân trong mỗi nghiên cứu không lớn Nhìn chung, từ các nghiên cứu này cho thấy, mức liều 2 MIU mỗi 8 giờ trên tờ thông tin sản phẩm tại bệnh viện và Dược thư Việt Nam như hiện nay là chưa đủ cho bệnh nhân lọc máu liên tục

Khuyến cáo về điều chỉnh liều colistin

Hiện nay các cơ quan quản lý y tế trên thế giới đã và đang cập nhật các hướng dẫn sử dụng về liều dùng đường tiêm của colistin dựa trên kho dữ liệu dược động học

hạn chế Liều hàng ngày theo hướng dẫn của EMA và FDA được trình bày trong Phụ

lục 3

Bảng 1.6 Chế độ liều đề xuất bởi Garonzik và cs (2017)

Liều

nạp

Tất cả bệnh

nhân

Liều nạp (mg CBA)=Css mục tiêu x 2 x IBW (kg)

Liều nạp tối đa khuyến cáo là 9 MIU Liều duy trì đầu tiên nên dùng sau đó 12h

CRRT

Với mỗi giờ lọc máu liên tục, bổ sung 10% liều hàng ngày CBA

để đạt đích Css,avg=2 mg/L Liều hàng ngày gợi ý là 440 mg/ngày (tương ứng khoảng 12 MUI/ngày)

Theo Đồng thuận quốc tế về sử dụng hợp lý kháng sinh polymyxin 2019, các

chuyên gia đã đưa ra chế độ liều đề xuất dựa theo nghiên cứu của Nation RL, Garonzik

SM, ThamLikitkul V, và cs (2017) [75] Công thức đề xuất tính liều được đưa ra như

Bảng 1.6

Khi chỉnh liều colistin trên bệnh nhân CRRT, cần cân nhắc đến vấn đề độc tính (nếu tăng liều quá cao) và nồng độ colistin trong máu có thể không đạt ngưỡng điều trị (gây bởi thanh thải do lọc máu) Một số nghiên cứu cho thấy, không có sự tái hấp thu colistin trong quá trình lọc máu nên colistin bị mất liên tục, tránh tích lũy trong thời gian dài gây độc tính Đồng thời fAUC/MIC được xác định là tham số tốt nhất để đánh giá hiệu quả diệt khuẩn của colistin, do đó, muốn tối ưu hóa tham số này thì cần tăng liều colistin Từ đây, một số nhà khoa học khuyến khích mức liều nạp 9 MIU và liều duy trì 4,5 MIU mỗi 8h cho những bệnh nhân lọc máu liên tục [46], [47] cùng điều kiện sử dụng màng lọc có khả năng hấp phụ tốt và thuốc chống đông citrat

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân nội trú có sử dụng đồng thời colistin và lọc máu liên tục tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ 01/01/2018 đến 19/05/2020 lưu trữ tại kho bệnh án của bệnh viện

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án của những bệnh nhân sử dụng colistin trong điều trị nội trú trong khoảng thời gian từ 01/01/2018 đến 19/05/2020, có tiến hành đồng thời lọc máu liên tục

trong thời gian sử dụng colistin

 Tiêu chuẩn loại trừ

HSBA của bệnh nhân có một trong các đặc điểm như sau:

- Bệnh án không tiếp cận được

- Dùng colistin ít hơn 72 giờ

- Phụ nữ có thai hoặc trẻ em dưới 18 tuổi

- Đối với bệnh nhân sử dụng 2 đợt colistin liên tiếp cách nhau dưới 14 ngày, chỉ đợt đầu tiên (có lọc máu liên tục) được đưa vào nghiên cứu

- Đối với bệnh nhân sử dụng 2 đợt colistin liên tiếp cách nhau trên 14 ngày, đưa vào nghiên cứu đợt sử dụng colistin có lọc máu liên tục

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả hồi cứu trên bệnh án

2.2.2 Quy trình lấy mấu

Từ phần mềm quản lý thuốc của bệnh viện, chúng tôi trích xuất danh sách bệnh nhân có sử dụng colistin đồng thời có sử dụng dịch lọc Prismasol trong khoảng thời gian nghiên cứu Qua thử nghiệm trên bệnh án điện tử và bệnh án giấy, chúng tôi thấy các

thông tin thu thập vào phiếu (Phụ lục 1) trong bệnh án điện tử trùng khớp với thông tin

trên bệnh án giấy Sau đó, tiến hành tra mã bệnh án trên phần mềm bệnh án điện tử của bệnh viện đối với những bệnh nhân điều trị từ 1/1/2019 đến 19/5/2020 và thu thập bệnh

án giấy tại kho bệnh án của bệnh viện đối với các bệnh nhân điều trị từ ngày 1/1/2018 đến 31/12/2018 (thời điểm bệnh viện chưa sử dụng bệnh án điện tử)

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên các bệnh nhân được chỉ định colistin có lọc máu liên tục tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108

 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng colistin

- Đặc điểm nhân khẩu học: tuổi, giới, cân nặng, chuyển tuyến/nhập thẳng

- Đặc điểm khoa phòng điều trị tại thời điểm bệnh nhân được chỉ định colistin

- Đặc điểm bệnh mắc kèm: số bệnh mắc kèm, các loại bệnh mắc kèm

- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi nhập viện và khi chỉ định colistin

- Đặc điểm về thời gian nằm viện và kết quả điều trị ra viện:

 Số ngày nằm viện cả đợt

 Kết quả điều trị ra viện: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng sức khỏe (khỏi/đỡ giảm, không thay đổi, nặng lên, tử vong/xin về)

- Đặc điểm về quá trình lọc máu liên tục CRRT

 Số đợt CRRT trong khi dùng colistin và độ dài mỗi đợt, số đợt CRRT có ghi chép đầy đủ các thông số lọc máu

 Lý do chỉ định CRRT

 Số ngày CRRT trong thời gian sử dụng colistin của mỗi bệnh nhân

 Đối với các đợt CRRT có đầy đủ thông số lọc máu: kĩ thuật CRRT, tốc độ lọc máu, tốc độ dịch thẩm tách, tốc độ dịch thay thế, tốc độ dịch rút

 Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng colistin

- Đặc điểm vi sinh chung:

 Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh

 Tổng số bệnh phẩm thu thập được và phân loại bệnh phẩm

 Thời điểm chỉ định xét nghiệm vi sinh gần nhất trước chỉ định colistin

- Các chủng vi khuẩn phân lập được và tính nhạy cảm với kháng sinh

 Bệnh phẩm dương tính và tên các vi khuẩn phân lập được

 Tính nhạy cảm với colistin của các chủng vi khuẩn dựa theo giá trị MIC

 Đặc điểm đa kháng của chủng vi khuẩn phân lập được dựa theo KSĐ

- Đặc điểm vi sinh trên các bệnh nhân được chỉ định colistin theo đích vi khuẩn

- Đặc điểm vi sinh trên bệnh được chỉ định colistin theo kinh nghiệm

Khảo sát đặc điểm sử dụng colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108

- Đặc điểm chỉ định:

 Chẩn đoán nhiễm khuẩn tại thời điểm chỉ định colistin

 Vị trí phác đồ colistin: phác đồ khởi đầu/phác đồ thay thế, phác đồ kinh nghiệm/phác đồ theo đích vi khuẩn

 Đặc điểm phác đồ colistin ban đầu

 Đặc điểm thay đổi phác đồ colistin

- Đặc điểm về đường dùng của colistin

- Đặc điểm về chế độ liều colistin trên các bệnh nhân lọc máu liên tục

 Liều nạp: tỷ lệ bệnh nhân được dùng liều nạp, phân bố các mức liều nạp, liều nạp trung bình, khoảng cách giữa liều nạp và liều duy trì đầu tiên, so sánh liều nạp trên từng bệnh nhân với mức liều nạp khuyến cáo

 Chế độ liều duy trì những ngày có CRRT: đặc điểm liều duy trì, phân bố tổng liều duy trì theo chức năng thận, tỷ lệ điều chỉnh liều duy trì khi bắt đầu và kết thúc CRRT, số lần điều chỉnh liều duy trì trong một đợt CRRT

 Chế độ liều duy trì ở những ngày nằm ngoài đợt lọc máu liên tục

- Thời gian sử dụng colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục

- Đặc điểm hiệu quả của phác đồ colistin:

 Hiệu quả lâm sàng khi kết thúc điều trị colistin: tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, thất bại lâm sàng

 Hiệu quả vi sinh: tỷ lệ khỏi/không khỏi vi sinh

2.2.4 Các quy ước dùng trong nghiên cứu

Về phân loại mức độ kháng thuốc của vi khuẩn

Phân loại mức độ đa kháng của vi khuẩn dựa trên kết quả nhạy/kháng của

vi khuẩn ghi nhận trên KSĐ

- Vi khuẩn đa kháng (MDR): là vi khuẩn không nhạy cảm với ít nhất 1 kháng sinh

trong ≥3 nhóm kháng sinh được thử [69]

- Vi khuẩn kháng mở rộng (XDR): là vi khuẩn không nhạy cảm với ít nhất 1 kháng sinh của tất cả các nhóm được thử nhưng còn nhạy cảm với ít nhất 1 kháng sinh trong ≤2 nhóm được thử [69]

- Vi khuẩn toàn kháng (PDR): là vi khuẩn không nhạy cảm với tất cả kháng sinh của tất cả các nhóm được thử [69]

Về phác đồ khởi đầu, phác đồ thay thế

- Phác đồ có colistin được xác định là phác đồ khởi đầu nếu đây là phác đồ kháng sinh đầu tiên được chỉ định cho bệnh nhân kể từ khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn liên quan đến sử dụng colistin

- Phác đồ có colistin được xác định là phác đồ thay thế nếu phác đồ colistin không phải phác đồ kháng sinh đầu tiên được chỉ định cho bệnh nhân kể từ khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn liên quan đến sử dụng colistin, trong đó colistin được dùng bổ sung thêm hoặc thay thế hoàn toàn phác đồ trước đó

Về phác đồ điều trị theo kinh nghiệm và phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn:

- Phác đồ có colistin được xác định là phác đồ điều trị theo kinh nghiệm khi được

sử dụng trước thời điểm có kết quả XN vi sinh hoặc kết quả vi sinh âm tính

- Phác đồ có colistin được xác định là phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn khi được

sử dụng sau thời điểm có kết quả XN vi sinh, chủng phân lập được là chủng Gram

âm ghi rõ trong lý do sử dụng colistin (trong biên bản hội chẩn hoặc tờ điều trị)

Về phương thức lọc máu liên tục (CRRT)

Nghiên cứu chỉ khảo sát những ngày lọc máu liên tục trong đợt điều trị colistin của bệnh nhân Trong một đợt điều trị colistin, bệnh nhân có thể được chỉ định một hoặc nhiều đợt lọc máu liên tục

- Về ngày có lọc máu liên tục: Là ngày trong bệnh án có ghi chép về việc sử dụng thủ thuật lọc máu liên tục

- Về đợt lọc máu liên tục: Được xác định từ ngày đầu tiên có CRRT đến ngày cuối cùng có CRRT, trong thời gian đó không có 2 ngày liên tiếp dừng CRRT Một đợt sử dụng colistin có thể ứng với nhiều đợt CRRT Giữa 2 đợt CRRT phải có tối thiểu 2 ngày không lọc máu liên tục

- Về ngày nằm ngoài đợt lọc máu liên tục: Nếu coi Ngày 0 là ngày cuối cùng của

1 đợt CRRT, thì những ngày không lọc máu kể từ Ngày 2 trở về sau được coi là ngày nằm ngoài đợt CRRT Ngày nằm ngoài đợt CRRT bao gồm cả những ngày trước đợt CRRT đầu tiên

Hình 2.1 Quy ước đợt lọc máu liên tục

Về liều colistin

- Liều nạp: Liều nạp được xác định là có sử dụng trên bệnh nhân nếu liều đầu tiên

sử dụng cao hơn các liều tiếp theo

- Căn cứ so sánh liều: Theo nghiên cứu của Garonzik và cs năm 2017 [75]

Về hiệu quả lâm sàng

Hiệu quả lâm sàng được xác định dựa theo ghi chép trên bệnh án khi kết thúc sử dụng colistin:

- Bệnh nhân được coi là đáp ứng hoàn toàn về mặt lâm sàng nếu như cải thiện

toàn bộ các dấu hiệu/triệu chứng của nhiễm khuẩn về bình thường

- Bệnh nhân được coi là đáp ứng một phần về mặt lâm sàng nếu như khỏi hoặc

giảm nhẹ ít nhất 2 dấu hiệu/triệu chứng của nhiễm khuẩn

- Bệnh nhân thất bại lâm sàng: các trường hợp còn lại [6]

Về hiệu quả vi sinh

Đánh giá hiệu quả vi sinh trên các bệnh nhân thỏa mãn tất cả hai tiêu chuẩn sau: bệnh nhân được chỉ định điều trị theo đích vi khuẩn hoặc bệnh nhân được chỉ định điều trị theo kinh nghiệm được chỉ định xét nghiệm vi sinh trước khi sử dụng colistin và kết quả vi sinh trả về dương tính; bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh lại trên mẫu bệnh phẩm tương tự trong quá trình điều trị colistin Nếu bệnh nhân có nhiều xét nghiệm

vi sinh trong quá trình điều trị colistin, đánh giá hiệu quả vi sinh được thực hiện với kết quả mẫu bệnh phẩm tương tự gần thời điểm ngừng colistin nhất [6]

- Khỏi vi sinh được định nghĩa là: kết quả cấy lại âm tính

- Thất bại vi sinh được định nghĩa là: kết quả cấy lại dương tính với vi khuẩn ban đầu hoặc cấy ra vi khuẩn Gram âm khác

Về kết quả điều trị khi ra viện

Tình trạng được đánh giá bởi bác sĩ điều trị ghi trong bệnh án

2.3 Phương pháp thu thập và xử lí số liệu

Số liệu được nhập, quản lý bằng Microsoft Excel 2016 và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0 Các dữ liệu là biến liên tục có phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn Các dữ liệu có phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị Các dữ liệu là biến phân đoạn được biểu diễn theo

số bệnh nhân, số lượt và tỷ lệ %

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh trên bệnh nhân được chỉ định colistin

có lọc máu liên tục tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng colistin

Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

Có tổng số 45 bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu Đặc điểm chung của 45 bệnh nhân được trình bày trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Số bệnh nhân xác định được cân nặng (N=45) 35 (77,9%)

Cân nặng (kg), trung vị (khoảng tứ phân vị) 60 (41 – 68)

án với trung vị cân nặng là 60 kg Tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến/nhập thẳng tương đương nhau (51,1% và 48,9%) Trung bình thời gian nằm viện cả đợt là 30,4 ± 17,4 (ngày), dao động trong khoảng lớn, từ 6 đến 80 ngày Hơn một nửa bệnh nhân (68,9%)

tử vong hoặc xin về vào cuối đợt điều trị

Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm bệnh mắc kèm trên các BN nghiên cứu được trình bày tại Bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân

Đặc điểm Khoa phòng điều trị

Đặc điểm phân bố theo khoa điều trị của 45 BN được trình bày tại Bảng 3.3

Bảng 3.3 Đặc điểm Khoa phòng điều trị

Khoa điều trị (N=45)

Khoa Hồi sức tích cực

Khoa Bệnh lây đường hô hấp và cấp cứu

Khoa Nội thận và lọc máu

38 (84,4%)

6 (13,3%)

1 (2,2%)

Nhận xét:

Hầu hết bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (84,4%)

Đặc điểm chức năng thận

Chúng tôi khảo sát chức năng thận của bệnh nhân tại 2 thời điểm: khi nhập viện

và khi bắt đầu dùng colistin Khi bắt đầu dùng colistin, bệnh nhân có thể đang trong ngày lọc máu liên tục hoặc không Đặc điểm chức năng thận của các bệnh nhân được trình bày trong Bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

Chức năng thận thời điểm nhập viện (N=45)

Số bệnh nhân được xét nghiệm creatinin

Nồng độ creatinin huyết thanh (µmol/L)a

Độ thanh thải creatinin (mL/phút)b

45 (100,0%) 149,0 (97,5 – 231,5) 37,1 (15,0 – 71,4)

Chức năng thận thời điểm bắt đầu dùng colistin (N=45)

Số bệnh nhân có xét nghiệm creatinin

Số bệnh nhân đang lọc máu

Số bệnh nhân không lọc máu

45 (100%)

17 (37,8%)

28 (62,2%)

Chức năng thận trên các bệnh nhân không lọc máu tại

thời điểm bắt đầu dùng colistin (N=23) c

Độ thanh thải creatinin (mL/phút)d

Phân bố độ thanh thải creatinin