Nghiên cứu so sánh kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất với tắc mạch hóa dầu

Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ẩn đoán và ề chẩn đoán và ương pháp chẩn đoán ẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàhình nh, xét ng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM TRUNG DŨNG

NGHIÊN CỨU SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH

SỬ DỤNG HẠT VI CẦU GẮN HÓA CHẤT VỚI TẮC MẠCH HÓA DẦU

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM TRUNG DŨNG

NGHIÊN CỨU SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH

SỬ DỤNG HẠT VI CẦU GẮN HÓA CHẤT VỚI TẮC MẠCH HÓA DẦU

Chuyên ngành: Nội khoa

đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi tận tình trong thời gianhọc tập và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn củatôi PGS.TS Nguyễn Quang Duật và PGS.TS Vũ Văn Khiên đã tận tìnhhướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và cũng làngưới thầy đầu tiên hướng dẫn tôi phương pháp tiếp cận, điều trị các bệnhnhân ung thư gan, truyền cho tôi niềm cảm hứng và say mê khi đi sâu nghiêncứu lĩnh vực này

Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể Bộ môn - Khoa chẩn đoán hình ảnh,Khoa Can thiệp mạch, Khoa giải phẫu bệnh, Khoa Huyết học - Bệnh việnQuân y 103, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận lợi

để tôi hoàn thành nghiên cứu của mình

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án cáccấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án của tôi được hoàn thiện.Tôi xin bảy tỏ sự cảm ơn tới các bệnh nhân thân yêu đã tin tưởng đồng ýtham gia, hỗ trợ và hợp tác giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình - Ba Mẹ và vợ tôi,người thân và bạn bè, đã dành cho tôi sự yêu thương vô bờ và hỗ trợ tôi trong

Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2020

Tác giả

Phạm Trung Dũng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong đề tài là trung thực, không sao chép và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác

Tác giả luận án

Phạm Trung Dũng

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục hình

Danh mục sơ đồ

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học ung thư biểu mô tế bào gan 3

1.2 Sinh lý bệnh ung thư biểu mô tế bào gan 5

1.3 Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 7

1.3.1 Các phương pháp chẩn đoán 7

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán và một số hướng dẫn đồng thuận chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 13

1.3.3 Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh 15

1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn 16

1.4 Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 22

1.4.1 Tiếp cận điều trị 22

1.4.2 Các phương pháp điều trị 22

1.5 Phương pháp tắc mạch hóa chất 27

1.5.1 Vật liệu gắn hóa chất 30

1.5.2 Hóa chất chống ung thư 31

1.5.3 Vật liệu gây tắc mạch 33

1.5.4 Cơ chế tác dụng diệt u 33

gan cho điều trị tắc mạch hóa

chất

1.5.6 Theo dõi, đánh giá sau điều trị 36

1.5.7 Tình hình nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp tắc mạch hóa dầu và tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất trên thế giới và tại việt nam 38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh 41

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 44

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 45

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 49

2.3.1 Chỉ tiêu trước điều trị 49

2.3.2 Chỉ tiêu về kỹ thuật can thiệp 51

2.3.3 Chỉ tiêu theo dõi sau điều trị 51

2.4 Xử lý số liệu 56

2.5 Đạo đức nghiên cứu 56

2.6 Hạn chế của đề tài 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 Kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất so sánh với tắc mạch hóa dầu 59

3.1.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 59

3.1.2 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp 67

3.1.3 Kết quả sau can thiệp của tắc mạch hóa dầu và tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất 69

3.2 So sánh tính an toàn của phương pháp tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất và tắc mạch hóa dầu 83

3.2.1 Theo dõi lâm sàng 83

3.2.2 Thay đổi điểm Child-Pugh sau can thiệp giữa 2 nhóm 84

3.2.3 Thay đổi xét nghiệm máu 85

4.1.2 Đặc điểm kỹ thuật 1084.1.3 Kết quả sau can thiệp của tắc mạch hóa dầu và tắc mạch sử

dụng hạt vi cầu gắn hóa chất 113

4.2 So sánh tính an toàn của phương pháp tắc mạch sử dụng

hạt vi cầu gắn hóa chất và tắc mạch hóa dầu 130

4.2.1 Theo dõi lâm sàng 130

Danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Disease (Hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ)

liver (Hội nghiên cứu bệnh gan châu Á TháiBình Dương)

gan lâm sàng Barcelona)

trình ung thư gan Italia)

chemoembolization

Tomography

37 TMHD Tắc mạch hóa dầu

Giới)

DANH MỤC HÌNH

DANH M C ỤC S Ơ ĐỒ ĐỒ

DANH M C B NG ỤC ẢNG

1.1 Phân loại chức năng gan theo Child–Pugh 16

1.2 Phân nhóm giai đoạn bệnh BLCL B theo Bolondi 19

1.3 Phân chia giai đoạn B phân loại BCLC theo Kinki 20

2.1 Chỉ số tổng trạng ECOG 48

2.2 Phân chia giai đoạn bệnh theo Okuda 51

3.1 Đặc điểm tuổi và giới 59

3.2 Các chỉ số xét nghiệm trước điều trị 62

3.3 Hàm lượng AFP huyết thanh trước điều trị 63

3.4 Đặc điểm mức độ biệt hóa tế bào 64

3.5 Đặc điểm khối u gan 65

3.6 Phân loại giai đoạn bệnh trước điều trị 66

3.7 Số lần can thiệp mạch 67

3.8 Liều lượng Doxorubicin sử dụng trong can thiệp 67

3.9 Mức độ tắc mạch theo vị trí khối u 68

3.10 Đáp ứng lâm sàng sau can thiệp 69

3.11 Thay đổi giai đoạn bệnh trước và 2-3 tháng sau can thiệp 70

3.12 Thay đổi hàm lượng AFP tại các thời điểm theo dõi 71

3.13 Thay đổi hàm lượng AFP 2-3 tháng sau can thiệp 72

3.14 Thay đổi kích thước u 2-3 tháng sau can thiệp 72

3.15 Thay đổi kích thước u tại các thời điểm theo dõi 73

3.16 Đáp ứng của khối u sau điều trị lần 1 74

3.17 Tái phát khối u sau can thiệp 75

3.18 Huyết khối tĩnh mạch cửa sau can thiệp 76

Bảng Tên bảng Trang 3.19 Di căn ngoài gan sau can thiệp 77

3.20 Nguyên nhân tử vong theo dõi sau 36 tháng 78

3.21 Thời gian sống thêm toàn bộ, thời gian sống bệnh không tiến triển và tỉ lệ sống tại các thời điểm 79

3.22 Thời gian sống thêm toàn bộ theo tiêu chuẩn Up to 7 80

3.23 Thời gian sống thêm toàn bộ theo điểm Child-Pugh 81

3.24 Thời gian sống thêm toàn bộ theo Kinki 82

3.25 Mức độ và thời gian của các triệu chứng sau tắc mạch 84

3.26 Thay đổi xét nghiệm máu nhóm I trước và sau can thiệp 85

3.27 Thay đổi xét nghiệm máu nhóm II trước và sau can thiệp 86

3.28 Thay đổi xét nghiệm máu giữa 2 nhóm trước và sau can

thiệp 87

3.29 Biến chứng gần sau can thiệp 88

3.30 Thời gian sống thêm theo phân nhóm bệnh 89

4.1 Kết quả điều trị UTBMTBG bằng TMHD 124

4.2 Kết quả điều trị UTBMTBG bằng tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất và TMHD

125 DANH M C BI U ỤC ỂU ĐỒ ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 60

3.2 Các yếu tố nguy cơ 61

3.3 Hàm lượng AFP huyết thanh trước điều trị 63

3.4 Đặc điểm mức độ biệt hóa tế bào 64

3.5 Đáp ứng lâm sàng sau can thiệp 69

3.6 Đáp ứng khối u sau điều trị lần 1 74

3.7 Nguyên nhân tử vong 78

3.8 Thời gian sống thêm toàn bộ, sống bệnh không tiến triển 79 3.9 Thời gian sống thêm toàn bộ theo tiêu chuẩn Up to 7 80

3.10 Thời gian sống thêm toàn bộ theo Child-Pugh 81

3.11 Thời gian sống thêm toàn bộ theo Kinki 82

3.12 Hội chứng sau tắc mạch 83

3.13 Thay đổi điểm Child-Pugh sau can thiệp 2-5 ngày giữa 2 nhóm 84

3.14 Thời gian sống thêm toàn bộ nhóm AFP ≤ 20 ng/ml 90

3.15 Thời gian sống thêm toàn bộ nhóm AFP > 20 ng/ml 90

3.16 Thời gian sống thêm toàn bộ nhóm u thể khối và nốt 91

Cho đến nay, trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan:phẫu thuật cắt gan, ghép gan vẫn là phương pháp tốt nhất xem như điều trị triệt

để, nhưng ghép gan phức tạp và rất tốn kém Trong thực tế do hạn chế vềchăm sóc sức khỏe và điều kiện kinh tế nên đa số BN được phát hiện muộn,các nghiên cứu cho thấy 70 - 90% BN UTBMTBG có bệnh lý gan mạn tínhhoặc xơ gan làm cho phẫu thuật không hoặc rất ít kết quả , , Các phươngpháp điều trị khác như hóa chất toàn thân chỉ đáp ứng khoảng 20% tổng số

BN ; liệu pháp miễn dịch, hormon không mấy hứa hẹn, xạ trị kết quảthấp , , ,

Năm 2002, hóa tắc mạch qua đường động mạch gan được chấp nhậnrộng rãi như một phương pháp điều trị tạm thời cơ bản cho BN UTBMTBGkhông còn chỉ định phẫu thuật , , Hiệu quả điều trị của phương pháp tắcmạch hóa dầu (TMHD) với lipiodol đã được chứng minh trong các thửnghiệm lâm sàng ở nhiều trung tâm trên thế giới về khả năng làm giảm kích

thước u cũng như kéo dài thời gian sống thêm cho BN khi so sánh với hóa trịliệu toàn thân hoặc điều trị triệu chứng , , Phương pháp tắc mạch sử dụnghạt vi cầu gắn hóa chất được phát triển trên cơ sở phương pháp tắc mạch hóachất thông thường, việc sử dụng hạt vi cầu với hai vai trò vật liệu gây tắcmạch và chất mang hóa chất, giải phóng hóa chất một cách bền vững chophép duy trì nồng độ hóa chất cao và lâu dài hơn trong khối u đồng thời giảmnồng độ thuốc ở vòng tuần hoàn chung

Phương pháp tắc mạch hóa dầu và tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóachất đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới, ở Việt Nam là phương phápthường quy tại nhiều bệnh viện trên cả nước trong điều trị UTBMTBG giaiđoạn trung gian Giai đoạn trung gian bao gồm một phổ rộng các BN với sốlượng u, kích thước u rất khác nhau, nên lựa chọn phương pháp can thiệpmạch nào (tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất hay tắc mạch hóa dầu)cho từng phân nhóm giai đoạn trung gian là vấn đề rất quan trọng trong thựchành lâm sàng để BN có thể nhận được kết quả điều trị tốt nhất Tuy nhiên ởViệt Nam còn ít nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của 2 phương pháp canthiệp mạch theo từng phân nhóm của giai đoạn trung gian Vì vậy, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu so sánh kết quả điều trị ung thư

biểu mô tế bào gan bằng phương pháp tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất với tắc mạch hóa dầu” với mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất, so sánh với tắc mạch hóa dầu.

2 So sánh tính an toàn của tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất

và tắc mạch hóa dầu trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

* Trên thế giới

UTBMTBG đứng hàng thứ 6 trong số các bệnh lý ác tính thường gặptrên thế giới và hàng thứ 4 về số tử vong hàng năm trong các loại ung thư.Hàng năm ước tính có thêm 841.080 ca mới mắc và 781.631 BN tử vong doUTBMTBG Tỉ lệ mắc bệnh phân bố không đồng đều trên thế giới (Hình1.1), hơn 80% số BN ở các nước kém phát triển, nguyên nhân hàng đầu là donhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính chiếm tỉ lệ 40 - 90% các ca mắcUTBMTBG , Ở Mỹ và các nước châu Âu tỉ lệ mắc bệnh khá thấp và chủyếu là do tình trạng nhiễm virus viêm gan C (HCV) và gan nhiễm mỡ không

do rượu ,

Hình 1.1 Tỉ lệ mắc bệnh hiệu chỉnh theo độ tuổi, theo vùng, theo giới

tính đối với bệnh ung thư gan

* Nguồn: theo Bray F và CS (2018)

Khu vực Đông Nam Á có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi khá cao

Nam là nước có tỉ lệ mắc UTBMTBG đứng hàng thứ 4 trong khu vực

Ung thư gan nguyên phát chiếm 8,2% (đứng thứ 4) các ca tử vong doung thư trên toàn thế giới Do tỉ lệ mắc bệnh ở các khu vực khác nhau, cũng

có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong do UTBMTBG ở các khu vực Khu vực ĐôngNam Á trong đó có Việt Nam có tỉ lệ tử vong hiệu chỉnh theo tuổi cao(>13,2/105 người)

đây là bệnh lý có tiên lượng sống kém Nếu không được điều trị hiệu quả, thờigian sống trung bình là dưới 5 tháng Nghiên cứu sử dụng dữ liệu SEER ở Mỹtrong khoảng thời gian 1992 – 1999 thống kê thời gian sống trung bình nhóm

BN không điều trị can thiệp là 58 ngày và tỉ lệ sống sau 1, 2 và 3 năm lần lượtlà 13,0%, 5,5% và 2,6%

* Tại Việt Nam

Việt Nam, chưa có thống kê về tỉ lệ mắc UTBMTBG trên phạm vi toànquốc Tiến hành một điều tra dịch tễ rộng rãi là không dễ dàng do thiếu kinhphí, phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân Nhưng kếtquả điều tra dịch tễ học UTBMTBG ở từng khu vực và bệnh viện đều cho thấytính chất nghiêm trọng của bệnh

Theo điều tra của Phạm Hoàng Anh tại 24 cơ sở y tế ở Hà Nội trong 4năm (1996 - 1999), tỉ lệ mắc UTBMTBG đứng hàng thứ 3 ở nam giới

mắc tăng nhanh ở cả hai giới sau tuổi 35, đạt đỉnh cao sau tuổi 65

Đoàn Hữu Nam và CS (2000) ghi nhận tại Trung tâm Ung bướu thànhphố Hồ Chí Minh: UTBMTBG đứng hàng thứ nhất trong các loại ung thư ởnam giới, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư ở nữ giới và đứng hàng thứ

2 trong các loại ung thư ở cả 2 giới

(15,4%) và tỉ lệ tử vong (23,56%) trong các bệnh lý ác tính ở Việt Nam Tỉ lệ

mắc ở nam giới xếp hàng thứ 1 và ở nữ giới xếp hàng thứ 4 Tỉ lệ mắc hiệu chỉnh

mắc UTBMTBG ở nước ta cao là do tỉ lệ nhiễm HBV ở nước ta cao Theo mộtsố nghiên cứu, tỉ lệ nhiễm HBV ở người trưởng thành từ 8,8 - 19% , Những sốliệu này đã chứng minh UTBMTBG thật sự là một gánh nặng đối với ngành y

tế và toàn xã hội

1.2 SINH LÝ BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Phần lớn quá trình sinh lý bệnh học của UTBMTBG liên quan đến

xơ gan, chiếm khoảng 80% Mối liên quan giữa UTBMTBG và xơ gan đãđược biết đến từ lâu Người ta nhận thấy có sự tăng cao rõ rệt nguy cơ mắcUTBMTBG trên BN xơ gan Ở Pháp 80% xơ gan do rượu và ung thư ganxảy ra là ở xơ gan do rượu Nhật Bản, Việt Nam, một số nước châu Á vàchâu Phi 80 - 95% các ung thư gan phát triển từ xơ gan do nhiễm HBV,HCV mạn tính , ,

Hiện nay nói đến nguyên nhân UTBMTBG là người ta nói đến HBV là nguyên nhân quan trọng mà hầu hết các tác giả trên thế giới đều thừa nhận.HBV là một virus DNA nhỏ thuộc họ virus Hepadnaviruses HBsAg là khángnguyên bề mặt của HBV, có trong máu của người bị nhiễm HBV Ngườimang HBsAg có nguy cơ mắc UTBMTBG gấp 100 lần so với người khôngmang , Thời gian tiến triển của viêm gan B mạn đến xơ gan khoảng 4 năm, tỉ

-lệ ung thư gan xuất hiện trên nền gan xơ khoảng 20% Hơn nữa, trong suốtgiai đoạn nhiễm kéo dài có thể bộ gen của HBV hòa nhập vào nhiễm sắc thểcủa tế bào gan, điều này dẫn đến tính không ổn định về di truyền sẽ gây ra độtbiến điểm, đứt đoạn, chuyển vị và sắp xếp tại nhiều vị trí nơi mà bộ gen củavirus được đặt vào DNA của các tế bào gan một cách ngẫu nhiên Protein X(HBx) được tạo ra từ gen virus, sự giải mã các yếu tố kích hoạt trong suốt thờigian nhiễm virus kéo dài, điều này có thể làm tăng sự biểu lộ của gen điều hòatăng trưởng liên quan đến chuyển dạng ác tính của tế bào gan

Đối với HCV, người ta cũng nhận thấy giữa ung thư gan và viêm gan C

có mối liên quan chặt chẽ HCV không thâm nhập vào trong bộ gen tế bào

gan vì đây là loại virus ARN Cơ chế sinh ung thư của HCV là cơ chế giántiếp thông qua quá trình phát triển xơ gan Xơ gan do HCV có khả năngchuyển dạng ác tính thành UTBMTBG khoảng 3 - 6,5% mỗi năm Gần đây,một số nghiên cứu cho thấy các protein của HCV có thể tương tác với cácprotein tế bào tham gia vào quá trình phát triển tăng sinh và điều hòa hoạtđộng tế bào làm cho sự chuyển đổi thành ác tính của tế bào dễ xảy ra Tỉ lệnhiễm HCV cao ở Nhật Bản, Mỹ, Tây Ban Nha trong đó có tới 50 - 85%

BN UTBMTBG có Anti-HCV (+)

Mặt khác, vấn đề đồng nhiễm HBV và HCV cũng có một tỉ lệ nhất địnhlàm tăng nguy cơ xuất hiện UTBMTBG gan theo sự cộng lực và hiệp lực.Ngoài ra, chúng ta biết rằng cả 2 loại virus này đều gây xơ gan - một tìnhtrạng có thể được xem là tiền ung thư gan

Sán lá gan: Rất nhiều công trình đã nhận thấy vai trò của nhiễm trùngsán lá trong bệnh lý gan Tuy nhiên, cho đến nay, người ta vẫn chưa tìm thấymối liên hệ đối với ung thư gan của sán lá

Rượu: Theo ước tính, những người nghiện rượu (khoảng 80 gr mỗingày) thì tỉ lệ UTBMTBG cao gấp 4 - 5 lần so với những người không nghiệnrượu Và như vậy, người ta nghĩ rằng xơ gan do rượu có biến chứng ung thưhoá Tuy nhiên, ảnh hưởng sinh ung thư trực tiếp của rượu đối với tế bào ganchưa được chứng minh

Thuốc lá: Tỉ lệ mắc UTBMTBG ở những người hút thuốc lá gấp 1,5 lần

so với những người không hút thuốc lá Tuy nhiên, chưa chứng minh đượcmối liên quan giữa các độc chất của thuốc lá với UTBMTBG

Trên thực nghiệm ở động vật, aflatoxin là tác nhân gây ung thư trong đó

aflatoxin B1 (AFB1) là tác nhân có vai trò quan trọng nhất Khi vào cơ thểqua đường tiêu hóa, AFB1 chuyển hóa qua cytochrome P-450 để tạo thànhdạng phản ứng không ổn định AFB1-8-9-epoxide có thể gắn vào DNA từ đó

Bệnh ứ sắt, thiếu alpha-1-antitrypsin và ứ mật nguyên phát liên quan đếnUTBMTBG nhưng cơ chế chưa biết rõ.

1.3 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để chẩn đoánUTBMTBG bao gồm chẩn đoán hình ảnh, các dấu ấn sinh học và mô bệnhhọc Các khuyến cáo trên thế giới hiện nay đi sâu vào phân tích trong nhữngtrường hợp cụ thể, sử dụng phương pháp nào sẽ có giá trị tốt hơn từ đó địnhhướng cho các bác sĩ lâm sàng trong chẩn đoán Việc sử dụng các phân loại

về giai đoạn giúp đưa ra tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị thíchhợp ,

1.3.1 Các phương pháp chẩn đoán

1.3.1.1 Dấu ấn sinh học

Dấu ấn sinh học là chất do khối u hay cơ thể phản ứng lại khối u sảnxuất ra, có thể được phát hiện trong các dịch sinh học hoặc mô Dấu ấn sinhhọc được sử dụng trong chẩn đoán sớm, trong đánh giá giai đoạn và tiênlượng bệnh Các dấu ấn ung thư gan bao gồm các enzyme, isoenzyme,hormone, kháng nguyên ung thư bào thai, các epitope carbonhydrate, các sảnphẩm của gen ung thư và đột biến gen

* Alpha foetoprotein (AFP)

Là một loại protein bào thai Bình thường sau khi trẻ ra đời 3 - 4 tuần,protein này biến mất, chỉ còn rất ít (ở người lớn < 5 ng/ml) Tế bào ung thưgan có khả năng bài tiết protein này, do đó trong UTBMTBG hàm lượng AFPtăng

Về mức tăng hàm lượng AFP cho phép chẩn đoán ung thư gan cho đếnnay đang còn bàn cãi Nhiều nghiên cứu trong nước và quốc tế đã báo cáo vềhàm lượng AFP huyết thanh ở BN UTBMTBG Theo Gopal P và CS (2014)hàm lượng AFP > 20 ng/ml được coi là dương tính thì độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ

lệ dự báo của test dương tính và tỉ lệ âm tính giả của AFP tương ứng là:70,1%; 89,8%; 82,2% và 81,5%, kết quả này cho thấy AFP là dấu ấn ung thư

có giá trị cao trong chẩn đoán UTBMTBG Việc chọn mốc chẩn đoán củaAFP vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau và tùy thuộc theo quan điểm của các tácgiả Khuyến cáo của Hội Gan mật châu Á Thái Bình Dương (Asian PacificAssociation for the Study of Liver - APASL) năm 2010 ngưỡng chẩn đoán củaAFP là 200 ng/ml Cũng với mức AFP > 200 ng/ml là mốc chẩn đoán thìtrong nghiên cứu của Gopal P và CS (2014) độ nhạy của AFP chỉ còn 50%nhưng độ đặc hiệu lại tăng lên đạt 99,4%

Gần đây, đã có nhiều nghiên cứu nhằm cải thiện độ đặc hiệu trong chẩnđoán UTBMTBG bằng cách tìm ra đồng phân đặc hiệu hơn của AFP nhưAFP có ái lực với lectin (AFP-L3, AFP-P4), vì các AFP này chỉ tăng trongUTBMTBG, giúp phân biệt giữa UTBMTBG và bệnh gan mạn tính , ,

Hiệp hội ung thư Nhật Bản đã lấy tỉ lệ AFP-L3 > 15% là mốc chẩnđoán UTBMTBG Tại Việt Nam, Vũ Văn Khiên và CS (2006) đã định lượngAFP-L3 cho 65 BN UTBMTBG và kết quả cho biết độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ

lệ dự báo của test dương tính tương ứng là 96,9%; 92% và 96,9% , nghiêncứu của Nguyễn Đình Song Huy và CS (2018) nghiên cứu trên 2199 BN thấy

tỉ lệ AFP-L3 tăng cao là 57,7%

* Gamma - Glutamyl - Transferase (GGT)

GGT đặc biệt là GGT-II có giá trị trong chẩn đoán UTBMTBG với độnhạy là 89,3%

* Desgamma Carboxy Prothrombin (DCP)

Cơ chế hình thành desgamma carboxy prothrombin trong UTBMTBGchưa được biết rõ Tuy nhiên, người ta vẫn cho rằng desgamma carboxyprothrombin được sản xuất từ chính các tế bào UTBMTBG , Nghiên cứu củaNguyễn Đình Song Huy và CS (2018) tỉ lệ DCP tăng cao là 88,5% Hiệp hộiung thư Nhật Bản đã lấy DCP ≥ 40 mAU/mL là mốc chẩn đoán UTBMTBG

* Alpha - L - Fucosidase

Được sử dụng như một dấu ấn ung thư hữu ích để phát hiệnUTBMTBG Độ nhạy, độ đặc hiệu của Alpha-L-Fucosidase trong chẩn đoánUTBMTBG tương ứng là: 76% và 90,9%

1.3.1.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

* Siêu âm:

Đây là phương pháp thăm dò hình ảnh được lựa chọn đầu tiên vì nó làphương pháp không chảy máu, không độc hại, có thể thăm dò nhiều lần, chokết quả nhanh chóng, dễ dàng trang bị cho đến tận tuyến cơ sở, góp phầnkhông nhỏ trong chẩn đoán ung thư gan sớm

Trong UTBMTBG, tổn thương có thể là các khối tăng âm, cũng có thểlà các khối giảm âm, hoặc xen kẽ tăng và giảm âm Mật độ siêu âm của khốiphụ thuộc vào cấu trúc mô học của nó (mạch máu, mỡ, xơ, ), vì vậy cấu trúckhối u rất đa dạng, hình ảnh được coi là điển hình: hình khảm (vùng tăng âm,giảm âm xen lẫn) hoặc hình một viền giảm âm bao quanh một khối tăng âm

Qua siêu âm cho phép xác định vị trí khối u, số lượng khối u, kíchthước khối u Ngoài ra cho thấy các dấu hiệu chèn ép mạch máu, đường mật ởtrong và ngoài gan do các khối u, các dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch cửa, cóhay không có hạch to và dịch ổ bụng Siêu âm hướng dẫn cho phép chọc tếbào, hoặc sinh thiết để chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học, cũng như có thểtiến hành các thủ thuật điều trị Siêu âm có thể phát hiện được 100% các tổnthương kích thước > 2 cm, 50% các tổn thương từ 1 - 2 cm và khoảng 20% cáctổn thương < 1 cm

- Siêu âm doppler: Cho thấy tình trạng tăng sinh mạch ngay cả đối với

u nhỏ, giúp phân biệt giữa UTBMTBG với các ổ tân tạo và tăng sản tuyếnlành tính, các khối u gan thứ phát và huyết khối ung thư Với phương phápsiêu âm doppler, hình ảnh dòng máu động mạch trong u được thấy ở 95% sốUTBMTBG, trong khi đó chỉ có ở 28% số u lành tính

- Siêu âm cản âm: UTBMTBG thường là các khối u tăng sinh mạch.

Độ nhạy của siêu âm doppler màu và siêu âm doppler xung bị hạn chế trong

mô tả đặc điểm tưới máu của khối u gan do độ nhạy thấp đối với các mạchmáu nằm ở sâu và có dòng chảy chậm, và hay bị nhiễu Trên hình ảnh siêu âmcản âm, đặc điểm điển hình của UTBMTBG là ổ tăng âm mạnh ngay sau tiêmchất cản âm (15 - 20 giây) và giảm âm rõ ở thì muộn hơn (2 - 3 phút) khi so

sánh với nhu mô gan xung quanh Độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự báodương tính của siêu âm cản âm trong chẩn đoán UTBMTBG có thể đạt trên90% Tuy nhiên khả năng chẩn đoán của siêu âm cản âm cũng tùy thuộc vàokích thước khối u Độ nhạy cho chẩn đoán các khối u từ 1 - 2 cm; 2,1 - 3 cm;3,1 - 5 cm lần lượt là 69 - 80%; 97% và 100% Độ chính xác tương ứng là 82

- 87% ; 97% và 100% Khả năng chẩn đoán của siêu âm cản âm với Sonazoiddựa vào hình ảnh ổ khuyết ở thì muộn cũng tương tự như chụp cộng hưởng từ

sử dụng chất đối quang từ SPIO (superparamagnetic iron oxide) và đã đượcđưa vào hướng dẫn đồng thuận chẩn đoán và điều trị UTBMTBG của NhậtBản ,

* Chụp cắt lớp vi tính:

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hiện nay là phương tiện được sử dụngrộng rãi nhất để trong chẩn đoán và điều trị UTBMTBG Kỹ thuật chụp cắtlớp vi tính đa dãy đã gần như thay thế hoàn toàn chụp CLVT đơn dãy trongchẩn đoán các khối u gan Chụp CLVT đa dãy 3 thì (thì động mạch, thì tĩnhmạch cửa và thì muộn) được coi là kỹ thuật chẩn đoán UTBMTBG Hình ảnhđiển hình của UTBMTBG là ngấm thuốc cản quang mạnh thì động mạch, thảitrừ thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn Đây là đặc điểm quan trọngvà tin cậy nhất trong chẩn đoán UTBMTBG, mặc dù một số đặc điểm kháccũng có giá trị như viền ngấm thuốc ngoại vi gợi ý vỏ xơ, cấu trúc dạng khảmbên trong khối u, xâm lấn các nhánh tĩnh mạch cửa Một báo cáo tổng hợp độnhạy của phương pháp chẩn đoán hình ảnh này đạt 68% và độ đặc hiệu đạt93% khi so sánh với chẩn đoán giải phẫu bệnh Mặc dù vậy, độ nhạy củachụp CLVT đa dãy vẫn còn hạn chế trong việc phát hiện các UTBMTBG kíchthước nhỏ dưới 1cm Trong nhiều trường hợp, chụp CLVT đa dãy cũng gặpkhó khăn khi chẩn đoán phân biệt UTBMTBG kích thước nhỏ với một số ugan lành tính như: u mạch máu gan, tăng sản nốt khu trú, u tuyến, nốt tân tạolành tính trong xơ gan Giá trị dự báo dương tính của các đặc điểm này trênchụp CLVT thay đổi từ 59 - 88%

* Chụp cộng hưởng từ:

Chụp cộng hưởng từ (CHT) cung cấp hình ảnh tương phản của khối u

so với nhu mô gan tốt hơn so với chụp CLVT Những tiến bộ về kỹ thuật hiệnnay trong chụp CHT bao gồm kỹ thuật chụp ảnh song song, hệ thống chênhlệch lực với kỹ thuật tăng tốc, kỹ thuật chuỗi xung 3D (3D GRE) tăng độphân giải và cho hình ảnh thể tích, chụp CHT 3Tesla tăng tỉ lệ tín hiệu/nhiễu(signal to noise ratio - SNR) Ngoài ra, sự phát triển của chụp CHT khuếchtán cũng như các chất đối quang từ đã làm tăng hiệu quả phát hiện và mô tảđặc điểm khối u gan của CHT UTBMTBG cho các hình ảnh CHT khác nhauphản ánh các đặc điểm khác nhau về cấu trúc của khối u, các thành phần môđệm cũng như các chất trong tế bào như chất béo, glycogen, ion sắt Tuynhiên độ nhạy của CHT cũng còn thấp khi đánh giá các khối u gan kích thướcnhỏ Để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UTBMTBGtrên nền gan xơ, các chất đối quang từ được sử dụng nhằm đánh giá tình trạngvà đặc điểm ngấm thuốc - thải trừ thuốc của tổn thương so với nhu mô ganlành, so sánh các loại tổn thương khác nhau Các chất đối quang từ bao gồm 2loại, một loại là các chất gadolinium không đặc hiệu và ngoài tế bào, một loạilà các chất đối quang đặc hiệu với gan Các chất đối quang đặc hiệu với ganbao gồm các phân tử oxyt sắt (SPIO) được bắt giữ bởi hệ thống liên võng nội

mô (tế bào Kupffer) hoặc các chất đối quang từ mà được bắt giữ trực tiếp bởi

tế bào gan và được bài xuất theo mật (chất đối quang từ gan mật) ,

1.3.1.3 Các phương pháp chẩn đoán tế bào và mô bệnh học

* Chẩn đoán tế bào học:

Trong chẩn đoán tế bào học ung thư gan, chọc hút kim nhỏ dưới siêu

âm đã đem lại sự an toàn và hiệu quả cao Độ nhạy của phương pháp chọc hút

tế bào từ 90 - 95%, độ đặc hiệu 91 - 93% Các phiến đồ tế bào thường đượcnhuộm bằng Giemsa và/hoặc HE Các đặc điểm cơ bản của ung thư tế bàogan thường là:

+ Các tế bào biểu mô gan thường có kích thước to nhỏ không đều, đứngriêng rẽ hoặc từng đám hoặc thành bè gợi lại cấu trúc bè gan.

+ Trong tế bào xuất hiện các giọt mật nằm trong nguyên sinh chất bắtmàu xanh lục mà không một loại tế bào khác trong cơ thể có đặc điểm này

+ Nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể nhân quái, nhân chia, có nhiều hạtnhân

+ Ngoài ra có thể thấy xuất hiện các hốc sáng trong bào tương của các

tế bào ung thư, các thể vùi ưa axit hoặc bazơ

Ngoài việc xác định có ung thư không, người ta còn chú ý đến độ biệthoá tế bào, là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt độ ác tính và tiênlượng bệnh Có 3 mức biệt hoá tế bào: biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóathấp, ngoài ra có thể có những dạng trung gian giữa 3 dạng trên

* Chẩn đoán mô bệnh học:

Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất Người ta lấy bệnh phẩmbằng sinh thiết kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT Chẩn đoán

mô bệnh học có ưu điểm xác định được cấu trúc và phân lập thể UTBMTBG

Hiện nay, WHO sắp xếp hình ảnh vi thể của UTBMTBG theo 5 loạicấu trúc cơ bản: dạng bè, dạng đặc, dạng giả tuyến, dạng sợi mảnh, dạng xơhóa Hầu hết UTBMTBG có cấu trúc mô học dạng bè chiếm tỉ lệ 70 - 80% và

có thể kết hợp với loại mô học khác trong cùng một u, nhất là ở các khối u cókích thước lớn hơn 2 cm UTBMTBG không có mô đệm phản ứng, đây là đặcđiểm giúp giải thích lý do UTBMTBG thường có mật độ mềm hơn so với hầuhết các trường hợp ung thư biểu mô khác

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán và một số hướng dẫn đồng thuận chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

Khi phát hiện khối u gan bằng siêu âm, nếu BN không có xơ gan thìcần khẳng định UTBMTBG dựa vào tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh, nếu có

xơ gan kèm theo quy trình chẩn đoán dựa theo các hướng dẫn đồng thuận

Với những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán hình ảnh, có thể cho phépkhẳng định chẩn đoán UTBMTBG mà không cần dựa vào các phương phápxâm nhập (chọc hút tế bào, sinh thiết) Một số hướng dẫn đồng thuận được

tham khảo rộng rãi như hướng dẫn của Hội Gan Mật Nhật Bản (Japan Society

of Hepatology - JSH), của Hiệp hội nghiên cứu về bệnh gan của Châu Á Thái Bình Dương (Asian Pacific Association for the Study of the Liver - APASL), của Hiệp hội nghiên cứu về gan của Châu Âu (European Association for the Study of the Liver - EASL) và Hiệp hội nghiên cứu về bệnh gan của Mỹ (American Association for the Study of Liver Diseases -AASLD), hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan của Nhật Bản (Japan HCC guidelines - J-HCC)… Mặc dù tồn tại một số điểm khác biệt, nhưng tất cả các

hướng dẫn đồng thuận đều đã nhấn mạnh đến vai trò quan trọng của cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và điều trị UTBMTBG

Hình 1.2 Khuyến cáo của Hội Gan mật Hoa Kỳ năm 2010 trong chẩn đoán

UTBMTBG

* Nguồn: theo Bruix J và CS (2011)

chẩn đoán dựa theo tính chất ngấm thuốc của khối u trên pha động mạch

Khối tăng sinh mạch hay ít mạch máu được xác định bằng chụp CLVT, MRI

có tiêm thuốc hoặc siêu âm có sử dụng chất tương phản Những khối tăngsinh mạch ở pha động mạch sau đó thải thuốc nhanh ở pha tĩnh mạch (hoặc ítngấm thuốc ở pha sau mạch máu khi siêu âm sử dụng Sonazoid) được chẩnđoán là UTBMTBG Những khối tăng sinh mạch ở pha động mạch nhưngkhông có thải thuốc ở pha tĩnh mạch hoặc pha muộn theo khuyến cáo của HộiGan mật Mỹ và châu Âu cần phải sinh thiết Nhưng những trường hợp nàytheo Hội Gan mật châu Á - Thái Bình Dương, cần đánh giá thêm bằng SPIO-MRI hoặc MRI sử dụng chất đặc hiệu với tế bào gan hoặc siêu âm sử dụngLevovist hoặc Sonazoid Nếu các tổn thương này giảm tín hiệu ở pha saumạch máu khi chụp MRI với chất gắn tế bào gan hoặc tăng tín hiệu trênSPIO-MRI, có thể xác lập chẩn đoán UTBMTBG

Vi t Nam,

Ở Việt Nam, ệt Nam, n m 2012 B Y t ã ra hăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ướng dẫn về chẩn đoán vàng d n v ch n oán vẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ày

đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ẩn đoán và ề chẩn đoán và ương pháp chẩn đoán ẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàhình nh, xét nghi m c ng nh ch ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ệt Nam, ũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ư ỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoánnh c a ch c hút t b o ho c sinhủa chọc hút tế bào hoặc sinh ọc hút tế bào hoặc sinh ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ày ặc sinhthi t Theo hế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ướng dẫn về chẩn đoán vàng d n ch n oán UTBMTBG ẫn về chẩn đoán và ẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc xác đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoánnh khi có m tộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàtrong ba tiêu chu n sau :ẩn đoán và

- Có b ng ch ng gi i ph u b nh.ằng chứng giải phẫu bệnh ứng giải phẫu bệnh ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ẫn về chẩn đoán và ệt Nam,

- Hình nh i n hình trên ch p CLVT có tiêm thu c c n quangảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ốc cản quang ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh

ho c CHT có thu c c n t + AFP > 400ặc sinh ốc cản quang ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ừ + AFP > 400 ng/ml

- Hình nh i n hình trên ch p CLVT b ng có c n quang ho cảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ổ bụng có cản quang hoặc ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ặc sinhCHT có c n t + AFP t ng cao h n bình thảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ừ + AFP > 400 ăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ơng pháp chẩn đoán ường (chưa đến 400ng/ml) +ng (ch a ư đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàn 400ng/ml) +nhi m ễm HBV ho cặc sinh HCV

Các trường (chưa đến 400ng/ml) +ng h p không ợc xác định khi có một đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàủa chọc hút tế bào hoặc sinh tiêu chu n trên c n l m sinh thi t ẩn đoán và ần làm sinh thiết để ày ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang

ch n oán.ẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và

1.3.3 Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh

Đa số khối u gan xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính, chứcnăng gan ảnh hưởng lớn đến quyết định điều trị Đánh giá chức năng gan dựatrên bảng điểm Child-Pugh

Dựa theo tiêu chuẩn xếp loại Child-Pugh được tác giả Child vàTurcotte đề xuất năm 1964 và Pugh bổ xung năm 1973

Bảng 1.1: Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh

Tiêu chuẩn để đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Rối loạn thần kinh- tinh thần

Bilirubin huyết thanh

* Nguồn:theo Pugh R N và CS (1973)

Xếp loại Child-Pugh: A: 5 - 6 điểm, B: 7 - 9 điểm, C: 10 - 15 điểm

1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn

Hiện nay có nhiều cách phân chia giai đoạn bệnh UTBMTBG trên thếgiới, trong đó kinh điển là hệ thống phân loại TNM, Okuda , Gần đây cóthêm nhiều hệ thống phân chia mới như: BCLC (Barcelona Clinic LiverCancer) , JIS (Japan Integrated Staging Score) , CLIP (Cancer of the LiverItalian Program) , Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có hệ thống phân chiagiai đoạn nào được coi là hoàn hảo Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng

hệ thống BCLC

Hệ thống phân loại BCLC dựa trên đặc điểm của khối u, chức nănggan, thể trạng và các triệu chứng liên quan đến ung thư Phân loại BCLCđược sử dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam Ưuđiểm của hệ thống phân loại này là đưa ra một phân loại chính xác cho BNgiúp tiên lượng và định hướng chiến lược điều trị

PEI: tiêm ethanol xuyên qua da; PS: tình trạng hoạt động cơ thể; PST: Kiểm tra tình trạng hoạt động cơ thể; RF: sóng radio.

Sơ đồ 1.1 Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo hệ thống

Barcelona

* Nguồn:theo Llovet M và CS (2005)

Theo hệ thống phân loại BCLC, UTBMTBG giai đoạn trung gian baogồm các BN có đa khối u, chức năng gan Child-Pugh A/B (từ 5 - 9 điểm),chưa xâm lấn mạch và di căn ngoài gan Với BN có 1 khối u kích thước lớn >

5 cm xếp vào giai đoạn nào vẫn còn nhiều tranh cãi giữa các thành viên trongnhóm nghiên cứu Một số tác giả khuyến cáo nên xếp nhóm BN này vào giaiđoạn sớm (BCLC A) vì điều trị phẫu thuật cắt gan vẫn đem lại lợi ích tốt vềthời gian sống thêm Tuy nhiên, nhiều tác giả lại đề nghị xếp vào giai đoạntrung gian vì đã vượt qua tiêu chuẩn ghép gan Milan , , , Tại Việt Nam, theo

hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTBMTBG của Bộ y tế năm 2012 cũng đãxếp BN có 1 u kích thước lớn vào giai đoạn trung gian Sau đó các sáchchuyên khảo về UTBMTBG của Đào Văn Long (2015) , Mai Hồng Bàng(2016) cũng đã thống nhất cách phân loại này.

Giai đoạn BCLC B không đồng nhất về đặc điểm khối u đã gây khókhăn trong việc lựa chọn chiến lược điều trị Có BN rất gần với giai đoạn sớmnên vẫn có thể thực hiện các biện pháp điều trị có tính chất triệt căn (cắt gan,ghép gan, tiêu hủy khối u khu trú qua da), nhưng lại có BN rất gần với giaiđoạn tiến triển (điểm Child-Pugh 8 - 9 điểm) vượt qua tiêu chuẩn ghép gan

mở rộng và cũng không được hưởng lợi khi nhận điều trị can thiệp qua đườngđộng mạch (TACE), chỉ nên chăm sóc giảm nhẹ , Do vậy rất cần có phânloại dưới nhóm cho giai đoạn BCLC B để tối ưu hóa chiến lược điều trị cho

BN Năm 2012, Bolondi L và CS đưa ra hệ thống phân loại Bolondi Hệthống thay thế này kết hợp ‘tiêu chuẩn ngoài Milan và Up to 7’ một khái niệmmới lạ kết hợp kích thước và số lượng khối u, dường như là một hệ thốngphân loại cực kỳ sáng tạo Tiêu chuẩn Milan (1 u kích thước lớn ≤ 5 cm hoặc

2 - 3 khối u, đường kính ≤ 3cm ) được Mazzaferro V và CS (1996) đưa ra vàlà tiêu chuẩn chỉ định trong ghép gan sử dụng phổ biến trên toàn thế giới Dotiêu chuẩn quá chặt chẽ và một số BN dù nằm ngoài tiêu chuẩn Milan nhưngkhi ghép vẫn đem lại hiệu quả, nhiều nghiên cứu nỗ lực để mở rộng chỉ địnhghép gan, năm 2009 cũng chính Mazzaferro V và CS đã đưa tiêu chuẩn Up

to 7 (số lượng u + tổng kích thước khối u = 7) để mở rộng tiêu chẩn Milan,

các BN “vượt quá tiêu chuẩn Milan nhưng trong tiêu chuẩn Up to 7” vẫn

được hưởng lợi (về mặt thời gian sống toàn bộ, thời gian sống không bệnh, tỉ

lệ tái phát u) khi được ghép gan nhưng lợi ích không bằng so với nhóm BNđáp ứng đủ tiêu chí Milan Tuy nhiên, phân nhóm B1, B2 và B3 trong hệthống Bolondi tương đương với điểm số Child-Pugh lần lượt là 5 đến 7, 5 đến

6 và 7, làm cho việc thay thế trở nên phức tạp

B ng 1.2 ảng 1.2 Phân nhóm giai o n b nh BLCL B theo Bolondi.đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ệt Nam,

Phân nhóm BCLC B B1 B2 B3 B4

i m Child-Pugh

Ngo i tiêu chu n Milan v ày ẩn đoán và ày

* Ngu n:theo ồn:theo Bolondi L v CS (2012) à CS (2012)

Ngo i ra, h th ng n y v c b n khuy n ngh phày ệt Nam, ốc cản quang ày ề chẩn đoán và ơng pháp chẩn đoán ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán ương pháp chẩn đoánng pháp t cắc

m ch hóa ch t l l a ch n i u tr ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ất kỳ ày ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàần làm sinh thiết đểu tiên cho b nh nhân B1 v ệt Nam, ày B2 Theo

nh chi n lư ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ược xác định khi có một đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán vàc i u tr t c m ch hóa ch t, không có s khác bi t áng kị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán ắc ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ất kỳ ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ệt Nam, đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang

n o gi a tiêu chí Bolondi v h th ng phân lo i ban ày ữa tiêu chí Bolondi và hệ thống phân loại ban đầu theo BCLC Về ày ệt Nam, ốc cản quang ạn bệnh BLCL B theo Bolondi đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàần làm sinh thiết đểu theo BCLC Về chẩn đoán và

m t tiên lặc sinh ược xác định khi có mộtng b nh, h th ng i u tr n y ệt Nam, ệt Nam, ốc cản quang đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán ày đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc báo cáo l h u ích trongày ữa tiêu chí Bolondi và hệ thống phân loại ban đầu theo BCLC Về

vi c phân t ng các BN UTBMTBG giai o n trung gian vì tiên lệt Nam, ần làm sinh thiết để ở giai đoạn trung gian vì tiên lượng đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ược xác định khi có mộtng

x u i khi ti n tri n c a BN, ất kỳ đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ủa chọc hút tế bào hoặc sinh Scaffaro L A v CS (2015)ày nghiên c u trênứng giải phẫu bệnh

136 BN UTBMTBG, t l s ng theo phân nhóm BCLC B cho th y s khácỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ệt Nam, ốc cản quang ất kỳ ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và

bi t áng k gi a các nhóm, v i t l s ng trung bình các nhóm B1, B2,ệt Nam, đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ữa tiêu chí Bolondi và hệ thống phân loại ban đầu theo BCLC Về ớng dẫn về chẩn đoán và ỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ệt Nam, ốc cản quang ở giai đoạn trung gian vì tiên lượng

29,8), 19,0 tháng (95% CI: 17,2 - 20,9) v 13 tháng, tày ương pháp chẩn đoánng ng (P = 0,013) ứng giải phẫu bệnh

th y tiêu chí Bolondi không ất kỳ có ý ngh a tiên lĩa tiên lượng ược xác định khi có mộtng

B ng 1.3 ảng 1.2 Phân chia giai o n B phân lo i BCLC theo Kinki.đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ạn bệnh BLCL B theo Bolondi

Phân nhóm

Vượt tiêu chuẩn

Milan và trong tiêu

Chăm sóc giảm nhẹ Không điều trị

Chọn lựa điều trị Phẫu thuật

Đốt u cTACE

DEB-TACE (>6cm) HAIC (>6 u) Sorafenib (CP-A)

Ghép gan Đốt u cTACE

HAIC DEB-TACE Chăm sóc giảm nhẹ Thay thế DEB-TACE (u

lớn, CP-7) B-TACE (ít u

B-TACE, HAICChăm sóc nâng đỡ tích

cực

hơn)CP: Child-Pugh; HAIC: Hepatic arterial infusion chemotherapy - Hóa trịliệu truyền qua động mạch gan; B-TACE: Balloon-OccludedTranscatheter Arterial Chemoembolization - Tắc mạch hóa chất sử dụngbóng kín; cTACE: tắc mạch hóa chất thông thường - tắc mạch hóa dầu;DEB-TACE: tắc mạch sử dụng hạt vi cầu gắn hóa chất

* Nguồn:theo Kudo M và CS (2012)

N m 2015, Kudo M v CS ã tích c c s d ng m t h th ng phânăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ày đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ử dụng một hệ thống phân ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ệt Nam, ốc cản quang

lo i m i b ng cách s a ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ớng dẫn về chẩn đoán và ằng chứng giải phẫu bệnh ử dụng một hệ thống phân đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàổ bụng có cản quang hoặci tiêu chí Bolondi Trong h th ng thay thệt Nam, ốc cản quang ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàBolondi ã đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có một ử dụng một hệ thống phân đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàổ bụng có cản quang hoặc ày.c s a i n y (tiêu chí Kinki), BN UTBMTBG giai o nở giai đoạn trung gian vì tiên lượng đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ạn bệnh BLCL B theo Bolondi.trung gian đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc phân th nh 3 nhóm d a trên i m s Child-Pugh (5 ày ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ốc cản quang đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàn 7

ho c 8 ặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàn 9) v ngo i tiêu chu n Milan v Up to 7 (trong ho c ngo i).ày ày ẩn đoán và ày ặc sinh ày

M c dù tặc sinh ương pháp chẩn đoánng t nh h th ng Bolondi m t m c ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ư ệt Nam, ốc cản quang ở giai đoạn trung gian vì tiên lượng ộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ứng giải phẫu bệnh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và nh t ất kỳ đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoánnh, các tiêuchí c a Kinki ủa chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàơng pháp chẩn đoánn gi n v d áp ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ày ễm d ng h n.ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ơng pháp chẩn đoán

- Phân nhóm B1: Ph u thu t l m t phẫn về chẩn đoán và ật là một phương pháp điều trị tốt cho ày ộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ương pháp chẩn đoánng pháp i u tr t t chođã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán ốc cản quang

nh ng BN có ch c n ng gan còn bù t t (Child-Pugh= 5 i m) v 1 kh i uữa tiêu chí Bolondi và hệ thống phân loại ban đầu theo BCLC Về ứng giải phẫu bệnh ăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ốc cản quang đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ày ốc cản quang

+ ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ướng dẫn về chẩn đoán và ốc cản quang ần làm sinh thiết để ẫn về chẩn đoán và ật là một phương pháp điều trị tốt cho ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có một

áp d ng n u can thi p t c m ch hóa ch t trụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ệt Nam, ắc ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ất kỳ ướng dẫn về chẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ày.c l m cho di n tích uệt Nam,

nh i (TMHD siêu ch n l c l l a ch n i u tr ) Khi không th áp d ng, đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ọc hút tế bào hoặc sinh ọc hút tế bào hoặc sinh ày ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang

t ng thông siêu l c, t c m ch s d ng h t vi c u g n hóa ch t ho c

B-đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàặc sinh ốc cản quang ọc hút tế bào hoặc sinh ắc ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ử dụng một hệ thống phân ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ần làm sinh thiết để ắc ất kỳ ặc sinhTACE l nh ng l a ch n thay th ày ữa tiêu chí Bolondi và hệ thống phân loại ban đầu theo BCLC Về ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ọc hút tế bào hoặc sinh ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và

- Phân nhóm B2: tích c c l p l i t c m ch s d ng h t vi c u g nựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ặc sinh ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ắc ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ử dụng một hệ thống phân ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ần làm sinh thiết để ắchóa ch t, ây l m t l a ch n i u tr t t cho các UTBMTBG kích thất kỳ đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ày ộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán ốc cản quang ướng dẫn về chẩn đoán vàc u

l n ớng dẫn về chẩn đoán và ≥ 6 cm Đối với những BN có nhiều hơn 7 HCC, HAIC thay vì tắc 6 cm Điểm Child-Pughốc cản quang ớng dẫn về chẩn đoán vài v i nh ng BN có nhi u h n 7 HCC, HAIC thay vì t cữa tiêu chí Bolondi và hệ thống phân loại ban đầu theo BCLC Về ề chẩn đoán và ơng pháp chẩn đoán ắc

m ch s d ng h t vi c u g n hóa ch t, vì HAIC có hi u qu trong nhómạn bệnh BLCL B theo Bolondi ử dụng một hệ thống phân ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ần làm sinh thiết để ắc ất kỳ ệt Nam, ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh

BN n y N u HAIC không hi u qu , sorafenib có th ày ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ệt Nam, ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc khuy n cáo.ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàTMHD không đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc khuy n cáo n u không ch n l c vì s l m x u iế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ọc hút tế bào hoặc sinh ọc hút tế bào hoặc sinh ẽ làm xấu đi ày ất kỳ đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và

ch c n ng gan ứng giải phẫu bệnh ăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và

- Phân nhóm B3: thay th v c b n ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ơng pháp chẩn đoán ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có một đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán vàc i u tr b ng khái ni mị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán ằng chứng giải phẫu bệnh ệt Nam,

gi m nh ho c không i u tr tảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ẹ hoặc không điều trị tương tự như BN Child-Pugh C, điều quan ặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán ương pháp chẩn đoánng t nh BN Child-Pugh C, i u quanựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ư đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và

tr ng l ph i nh m ọc hút tế bào hoặc sinh ày ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ắc đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàn kh n ng ch a b nh v l i ích ti m n ng Tuyảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ữa tiêu chí Bolondi và hệ thống phân loại ban đầu theo BCLC Về ệt Nam, ày ợc xác định khi có một ề chẩn đoán và ăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vànhiên, đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàốc cản quang ớng dẫn về chẩn đoán vài v i phân nhóm nh c a B3 v i Up to 7 7 i m (B3-a), nên s, ủa chọc hút tế bào hoặc sinh ớng dẫn về chẩn đoán và + đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ử dụng một hệ thống phân

d ng phụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ương pháp chẩn đoánng pháp ph u thu t v ẫn về chẩn đoán và ật là một phương pháp điều trị tốt cho ày đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàốc cản quangt sóng cao t n vì các phần làm sinh thiết để ương pháp chẩn đoánng pháp

đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán ày ợc xác định khi có một ốc cản quang ằng chứng giải phẫu bệnh ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ổ bụng có cản quang hoặc ương pháp chẩn đoán ứng giải phẫu bệnh

n ng gan v t i a hóa hi u qu i u tr T c m ch s d ng h t vi c uăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ày ốc cản quang đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ệt Nam, ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán ắc ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ử dụng một hệ thống phân ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ần làm sinh thiết để

g n hóa ch t ch n l c, B-TACE v HAIC c ng ắc ất kỳ ọc hút tế bào hoặc sinh ọc hút tế bào hoặc sinh ày ũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc ch ỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoánnh thay thế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và

trong trường (chưa đến 400ng/ml) +ng h p B3a Ngợc xác định khi có một ược xác định khi có một ạn bệnh BLCL B theo Bolondi đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàốc cản quang ớng dẫn về chẩn đoán vàc l i, i v i B3b, các l a ch n i u tr ít ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàc

h n ơng pháp chẩn đoán đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàốc cản quang ớng dẫn về chẩn đoán vài v i ch c n ng gan nh truy n hóa ch t ứng giải phẫu bệnh ăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ư ề chẩn đoán và ất kỳ đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàng m ch gan qua daạn bệnh BLCL B theo Bolondi

ho c t c m ch s d ng h t vi c u g n hóa ch t ch n l c ặc sinh ắc ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ử dụng một hệ thống phân ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ần làm sinh thiết để ắc ất kỳ ọc hút tế bào hoặc sinh ọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc ch ỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoánnhtheo v i k t qu i u tr BN Child-Pugh C Vì s lớng dẫn về chẩn đoán và ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán ốc cản quang ược xác định khi có mộtng BN c a B3-a vủa chọc hút tế bào hoặc sinh ày.B3-b l r t nh , s t t h n n u k t h p chúng th nh B3 khi phân tích s ngày ất kỳ , ẽ làm xấu đi ốc cản quang ơng pháp chẩn đoán ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ợc xác định khi có một ày ốc cản quangsót v th i gian s ng thêm to n b ày ờng (chưa đến 400ng/ml) + ốc cản quang ày ộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và

Ngo i ra m t s tác gi khác c ng ày ộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ốc cản quang ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàưa ch tiêu phân nhóm giai o nỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ạn bệnh BLCL B theo Bolondi

(Japanese Society of Transcatheter Hepatic Arterial Embolization) , Yau T vày

CS (2014) v i tiêu chí phân nhóm HKLC (Hong Kong Liver ớng dẫn về chẩn đoán và Cancer) Nh ngưcác phân nhóm n y c ng ch a ày ũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ư đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàưa ra đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc chi n lế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ược xác định khi có một đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán vàc i u tr cho cácị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán

phương pháp chẩn đoánng pháp t c m ch hóa ch t.ắc ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ất kỳ

1.4 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

1.4.1 Tiếp cận điều trị

BN UTBMTBG có cơ hội điều trị tốt nhất và có thời gian sống lâu hơnkhi BN được chẩn đoán sớm và có chỉ định ghép gan, phẫu thuật Tuy nhiênnhững BN được chẩn đoán UTBMTBG thường ở giai đoạn muộn, hầu hết bị

từ chối điều trị hoặc chỉ điều trị tạm thời Khi tiếp cận BN UTBMTBG, chúng

ta cố gắng tìm phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho mỗi BN Chúng

ta cần phải đánh giá nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tái phát sauđiều trị, thời gian sống của BN

1.4.2 Các phương pháp điều trị

1.4.2.1 Điều trị ngoại khoa

Đối với UTBMTBG, phẫu thuật cắt gan là sự lựa chọn tối ưu cho cáctrường hợp UTBMTBG còn chỉ định phẫu thuật, với chức năng gan tốt Cắt

bỏ khối u là biện pháp duy nhất chữa khỏi bệnh, song rất khó cắt bỏ đượctoàn bộ do gan xơ hoặc do các di căn khác Nhờ những tiến bộ về kỹ thuậtcầm máu và gây mê hồi sức, phẫu thuật cắt gan được thuận lợi và ít biếnchứng hơn so với trước đây Thậm chí những trường hợp u gan kích thước lớnhơn 10 cm, phẫu thuật cũng cho kết quả tốt mà an toàn , ,

* Cắt gan: Những năm gần đây, phẫu thuật cắt gan nội soi đã trở nên

phổ biến, với những phát triển về dụng cụ nội soi cho phép cắt gan không gâychảy máu lớn Cắt gan nội soi áp dụng cho các trường hợp u gan ở thuỳ trái,các phân thuỳ trước gan phải, mang lại nhiều lợi ích về mặt hậu phẫu

Chỉ định cắt gan: Áp dụng cho bệnh nhân ở giai đoạn rất sớm theo phânloại BCLC Theo khuyến cáo của Hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ cũng như củaHội nghiên cứu bệnh gan châu Âu (2005), cắt gan là sự lựa chọn tốt nhất chonhững BN UTBMTBG có 1 khối u duy nhất, trên nền không xơ gan hoặc trênnền xơ gan với chức năng gan bảo tồn

Những nước đang phát triển với tỉ lệ mắc bệnh cao như châu Phi thì chỉdưới 10% số BN UTBMTBG còn có chỉ định phẫu thuật cắt gan ở thời điểmphát hiện bệnh, trong khi đó ở các nước phát triển châu Âu và Mỹ con số nàyvào khoảng 25 - 40%, thậm chí 50 - 70% như ở Nhật Bản Tại Việt Nam, theoVăn Tần (2006) tỉ lệ cắt gan được từ 15 - 22% Tuy nhiên với sự phát triểnkhông ngừng của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng như kỹ thuật cắtgan (nhất là cắt gan nội soi) và chuyên ngành gây mê hồi sức nên số lượng

BN được chỉ định điều trị phẫu thuật đã tăng lên và thời gian sống của BNđược cải thiện rõ rệt (tỉ lệ sống còn không bệnh tại các thời điểm 1, 3, 5 nămlần lượt là 79,3%, 56,0%, 46,8%, thời gian sống toàn bộ trung bình là 69,43 ±2,97 tháng theo kết quả nghiên cứu của Trần Công Duy Long năm 2016

* Ghép gan: Là phương pháp tốt nhất hiện nay, nhưng tốn kém và kỹ

thuật phức tạp, áp dụng cho UTBMTBG trên nền gan xơ, cho phép điều trịđồng thời khối u ở gan và bệnh lý gan xơ kèm theo Tuy nhiên, do hiện tượng

di căn bạch huyết, tỉ lệ tái phát khối u trên gan ghép vẫn rất cao sau 5 năm do

sự xuất hiện các tế bào ung thư trong tuần hoàn hệ thống trên cơ sở sử dụngthuốc ức chế miễn dịch để chống thải ghép Tiêu chuẩn Milan là tiêu chuẩnphổ biến trên toàn thế giới Những BN có khối u nhỏ (nằm trong tiêu chuẩnMilan) tỉ lệ sống sau 4 năm không tái phát bệnh là 73%, những người vượttiêu chuẩn Milan tỉ lệ sống là 50% Một số trung tâm ghép gan trên thế giới

áp dụng chỉ tiêu Milan mở rộng: 1 khối u đơn độc dưới 6,5 cm hoặc có ≤ 3khối u với đường kính khối lớn nhất ≤ 4,5 cm và đường kính khối u tổng cộng

≤ 8 cm - chỉ tiêu UCSF (University of California San Francisco), tỉ lệ sốngthêm sau 1 năm, 5 năm ở những người bệnh theo tiêu chuẩn UCSF sau ghépgan lần lượt là 90% và 75,2% , nằm ngoài tiêu chuẩn sống sau 1 năm là 50% 1.4.2.2 Điều trị không phẫu thuật

* Các phương pháp tiêu huỷ tại chỗ:

Tiêu huỷ tại chỗ cũng là một phương pháp điều trị mang tính chất triệtcăn cho các khối UTBMTBG nhỏ không phù hợp cho điều trị phẫu thuật Cáctrường hợp UTBMTBG kích thước dưới 5 cm và tối đa 3 khối u là những chỉđịnh tốt nhất cho các phương pháp tiêu huỷ tại chỗ, mặc dù một số khối ukích thước lớn hơn cũng có thể điều trị phương pháp này Khi khối u gantrung tâm và chức năng gan không ổn định thì tiêu huỷ khối u tại chỗ lại làphương pháp khá an toàn Các phương pháp này cũng có lợi với các trườnghợp u gan tái phát sau phẫu thuật hoặc trong thời gian chờ ghép gan với mụcđích kiểm soát sự tiến triển của khối u

- Tiêm ethanol qua da trực tiếp vào khối u (percutaneous ethanolinjection therapy - PEIT): là phương pháp tiêu huỷ khối u tại chỗ được sửdụng rộng rãi vào những năm 1990 Tuy nhiên, những năm gần đây, phươngpháp này đang dần dần được thay thế bằng kỹ thuật đốt sóng cao tần(Radiofrequency ablation - RFA) Rất nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiênđã cho thấy RFA tốt hơn PEIT trong việc kiểm soát khối u cũng như thời giansống thêm Lợi điểm khác của RFA như: số lần can thiệp ít hơn, kỹ thuật cũng

có thể thực hiện được qua da, trong phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi.Lựa chọn cách thức điều trị RFA căn cứ đặc điểm khối u gan (kích thước, vịtrí ), mức độ xơ gan và tình trạng toàn thân của người bệnh Các trường hợp

u gan kích thước dưới 3 cm là lựa chọn tốt nhất cho RFA, hiệu quả tươngđương phẫu thuật và tỉ lệ sống thêm sau 5 năm khoảng 41 - 50% ,

- Tiêu huỷ khối u bằng vi sóng (microwave ablation), bằng nhiệt lạnh(cryoablation), hoặc bằng lazer: cũng là những phương pháp tiêu huỷ khối uđang được áp dụng với những kết quả bước đầu rất khả quan.

* Điều trị can thiệp đường động mạch:

Hoá tắc mạch qua đường động mạch từ lâu đã được áp dụng rộng rãinhư là một phương pháp điều trị tạm thời cơ bản cho các trường hợpUTBMTBG không còn chỉ định phẫu thuật hoặc các phương pháp tiêu huỷ tạichỗ, với hiệu quả đã được chứng minh trong các thử nhiệm lâm sàng ở nhiềutrung tâm trên thế giới về khả năng làm giảm kích thước khối u cũng như kéodài thời gian sống cho bệnh nhân khi so sánh với điều trị hoá chất toàn thânhoặc điều trị triệu chứng

Hiện nay, can thiệp qua đường động mạch có ít nhất 6 loại kỹ thuậtđược áp dụng:

- TACE (Transarterial chemoembolization): Tắc mạch hóa chất - tiêmthuốc chống ung thư có hoặc không có Lipiodol vào động mạch gan nuôi khối

u, tiếp theo là gây tắc động mạch gan nuôi khối u

- TOCE (Transarterial oily chemoembolization): tiêm thuốc chống ungthư có Lipiodol vào động mạch nuôi khối u, có/không gây tắc mạch

Tắc mạch hóa dầu (TMHD): tiêm thuốc chống ung thư có Lipiodolvào động mạch nuôi khối u, tiếp theo là gây tắc động mạch gan nuôi khối u(TACE/TOCE) - Tắc mạch hóa chất thông thường (Conventionaltransarterial chemoembolization - cTACE)

- TAE (Transarterial embolization): chỉ gây tắc mạch nuôi khối u màkhông sử dụng hoá chất chống ung thư

- TAC (Transarterial chemotherapy): chỉ sử dụng hoá chất chống ungthư đưa vào khối u qua động mạch gan nuôi khối u

- DEB-TACE (Transarterial Chemoembolization using Drug- loadedmicrospheres DC-Beads) tắc mạch sử dụng hạt vi cầu DC-Beads gắn hóachất

- Tắc mạch xạ trị (Radioembolzation) sử dụng các hạt vi cầu có gắndược chất phóng xạ (Ytrium-90), I-131 gắn với lipiodol

* Điều trị hệ thống:

- Hóa trị liệu: Đối với các trường hợp UTBMTBG giai đoạn tiến triểnkhông còn chỉ định điều trị hoá tắc mạch thì điều trị hoá chất toàn thân cũngrất hạn chế trong khi độc tính lại cao do tình trạng suy giảm chức năng gan.Hoá chất toàn thân truyền thống sử dụng các chất gây độc tế bào nhưdoxorubicin, cisplatin, 5 FU, mitomycin C (đơn thuần hoặc kết hợp) đãđược chứng minh trong các thử nhiệm ngẫu nhiên tiến cứu là không kéo dàithời gian sống cho người bệnh Hiện nay, điều trị đích đang là một tiến bộmới trong chuyên ngành ung thư nói chung và ung thư gan nói riêng Các chất

ức chế tăng sinh mạch (các chất có trọng lượng phân tử nhỏ hoặc các khángthể đơn dòng) được sử dụng để điều trị trên cơ sở sinh lý bệnh UTBMTBG làdạng ung thư tăng sinh mạch Sau nghiên cứu pha II đầu tiên chứng minh hiệuquả của sorafenib, một thử nghiệm đối đầu pha III được thực hiện ở quần thểbệnh nhân vùng châu Á - Thái Bình Dương, cũng chứng minh ích lợi củasorafenib với sống còn của bệnh nhân Thời gian sống thêm trung bình ởnhóm dùng thuốc là 6,5 tháng so với nhóm chứng là 4,2 tháng và sự khác biệt

khả năng kích thích đáp ứng miễn dịch của cơ thể và tấn công vào các tế bàoung thư thông qua phản ứng kháng nguyên - kháng thể Trong 10 năm qua, sựphát triển thuốc ở giai đoạn UTBMTBG tiến triển gặp khó khăn bởi sự khôngđồng nhất về kiểu hình phân tử cũng như độc tính cao của các hợp chất Chođến nay chỉ có 4 chất, đó là sorafenib, lenvatinib trong thế hệ thứ nhất vàregorafenib, cabozantinib ở thế hệ thứ hai, đã được sử dụng cho thấy kéo dàithời gian điều trị của BN UTBMTBG trong vài tháng

- Hormon trị liệu: Liệu pháp dựa trên cơ sở tổ chức UTBMTBG chứacác thụ thể của oestrogen và androgen, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ

- Các phương pháp điều trị bằng bức xạ: Bao gồm tia xạ ngoài (bằngmáy Cobalt 60, máy gia tốc, gamma knife, cyberknife) và tia xạ trong bằngdung dịch có đồng vị phóng xạ kết hợp với tắc mạch gan sử dụng lipiodol gắnvới Iod (131I) hoặc Yttrium 90 (90Y) qua đường động mạch Tại Bệnh việnChợ Rẫy với 84 lần điều trị bằng dược chất phóng xạ cho 51 BN đã thu đượckết quả khả quan, an toàn

1.5 PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH HÓA CHẤT

Năm 1974, Doyon (Pháp) và sau đó năm 1978, Yamada (Nhật Bản) đãlàm tắc động mạch gan bằng Gelfoam (TAE) để điều trị UTBMTBG, tuynhiên kết quả thu được chưa tốt Năm 1979, Nakaguma H và CS (người đầutiên bơm lipiodol vào động mạch gan để chẩn đoán và điều trị ung thư gan)bắt đầu thực hiện tắc mạch hóa chất (doxorubicin) không có lipiodol vànghiên cứu mô bệnh học 8 khối UTBMTBG của 8 BN sau điều trị, nhận thấy50% các u bị hoại tử hoàn toàn và 50% hoại tử gần hoàn toàn Năm 1983,Nakamura H và CS đã bắt đầu thực hiện TMHD trên 100 BN UTBMTBG,tác giả bắt đầu sử dụng lipiodol (5 - 20 ml) trộn với doxorubicin (40 - 100mg) thành nhũ dịch bơm vào động mạch gan riêng, theo đó tắc mạch bằngspongel, so sánh 104 BN không sử dụng lipiodol, thấy rằng lipiodol có vai tròlàm hoại tử u nhiều hơn kể cả u vệ tinh và huyết khối ung thư trong tĩnh mạchcửa, điều mà spongel đơn thuần không làm được Tỉ lệ sống ở thời điểm 6tháng, 1 năm, 2 năm của nhóm TMHD là 82%, 53,8%, 33,3% cũng cao hơnnhóm spongel đơn thuần là 67,4%, 45,2%, 16,3% Lipiodol được đánh giá cókhả năng làm tăng hiệu quả của tắc mạch nhờ có ái lực với tổ chứcUTBMTBG, có tác dụng vận chuyển và lưu giữ hóa chất lâu dài trong u Sau

đó nhiều tác giả đã dùng lipiodol như chất chuyên chở thuốc chống ung thư

Vào những năm 1980 - 1985, do hạn chế của dụng cụ can thiệp nên cáctác giả phải bơm hỗn hợp hóa chất - lipiodol từ động mạch gan riêng, thậmchí từ động mạch gan chung nếu không thể đi vào động mạch gan riêng (cóchèn gốc động mạch gan chung để đổi hướng dòng máu từ động mạch vị tá

tràng về phía động mạch gan riêng) Chính vì vậy, kỹ thuật TMHD khôngthực hiện chọn lọc, nguy cơ tổn thương nhu mô gan lành cao

Năm 1989, tác giả Uchida H và CS bắt đầu phát triển kỹ thuật tắcmạch hóa dầu chọn lọc và siêu chọn lọc, can thiệp hóa chất trong phạm viphân thùy và hạ phân thùy Với kỹ thuật này, vai trò của lipiodol càng pháthuy tác dụng nhờ khả năng tập trung cao trong khối u, phương pháp TMHDphát triển và chỉ định ngày càng mở rộng không chỉ cho các khối u gannguyên phát mà cả các khối thứ phát di căn gan

Hầu hết các tác giả đều thấy rằng, với những khối u lớn > 5 cm khôngcòn chỉ định phẫu thuật hoặc tiêm cồn thì nút mạch và tiêm hóa chất độngmạch gan là phương pháp được chọn chỉ định, thời gian sống sau điều trị củabệnh nhân là có ý nghĩa Tuy nhiên, tùy giai đoạn của xơ gan (theo Child-Pugh hoặc theo Okuda) thời gian sống sót cũng khác nhau một cách có ýnghĩa Ngoài ra các nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị TMHD đơnthuần và TMHD kết hợp với PEIT đều cho thấy giá trị của phương pháp kếthợp Chẩn đoán sớm, điều trị sớm, tuân thủ điều trị, và điều trị kết hợp vớiTMHD là chìa khóa để đạt được kết quả điều trị tốt ,

Tại Việt Nam, từ trước tháng 6/1999 phương pháp nút mạch và tiêmhóa chất động mạch gan chưa được thực hiện vì lý do thiếu trang thiết bị,thiếu vật liệu để tiến hành thủ thuật, và chủ yếu là chưa được chú ý tới Mộtsố BN UTBMTBG phải ra nước ngoài với chi phí rất tốn kém để được nútmạch và tiêm hóa chất động mạch gan, một phương pháp hoàn toàn có thểthực hiện được ở Việt Nam

Từ tháng 9/1999 đến tháng 6/2000, Phạm Minh Thông và CS - KhoaChẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, đã tiến hành những ca nút mạch vàtiêm hóa chất động mạch gan đầu tiên trên 12 BN với 20 lần điều trị Cho đến6/2001 đã tăng lên đến 24 BN với 47 lần điều trị Kết quả được ghi nhận về

kỹ thuật Tình trạng lâm sàng của BN cũng được cải thiện như giảm đau, tăngcân, vẫn đi làm việc bình thường ngoài đợt điều trị

Cùng thời gian 7/1999 đến 8/2000, Huỳnh Đức Long và CS - KhoaChẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy và Bộ môn Nội trường Đại học YDược Thành phố Hồ Chí Minh cũng áp dụng điều trị trên 201 BNUTBMTBG không còn chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy với 244lượt TMHD Kết quả trước mắt được ghi nhận và không thấy có biến chứngnghiêm trọng

Tháng 11/2000, Lê Văn Trường và CS - Bệnh viện TƯQĐ 108 bắt đầu

áp dụng điều trị và 10 BN được điều trị bằng phương pháp TMHD cũng đượcbáo cáo Năm 2015, Thái Doãn Kỳ nghiên cứu kết quả điều trị UTBMTBGbằng phương pháp tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads ,

Tại BV QY 103 năm 2003 cũng áp dụng điều trị TMHD trên BNUTBMTBG, các bác sỹ đánh giá đặc điểm nguồn mạch nuôi khối u, theo dõi

sự tiến triển, tái phát và thời gian sống thêm của BN UTBMTBG ,

Cho đến nay, sau những ca bệnh nhân đầu tiên được báo cáo chủ yếu

về những thành công của kỹ thuật, các bác sĩ quan tâm đến vấn đề này đềumuốn đi sâu vào đánh giá kết quả điều trị thực tế trên các BN ở Việt Nam vàmong muốn tìm được một chỉ định, quy trình điều trị cho kết quả tốt nhất

1.5.1 Vật liệu gắn hóa chất

1.5.1.1 Lipiodol trong tắc mạch hóa dầu

Hiện nay, lipiodol vẫn được coi là thành phần không thể thay thế đượctrong kỹ thuật TMHD, lipiodol làm nhiệm vụ vận chuyển hóa chất đến tận tếbào ung thư và giữ lại ở đó Lipiodol còn được đánh giá với vai trò làm tắccác mao mạch nuôi u và hơn nữa, tính cản quang của nó giúp chúng ta kiểmsoát được quá trình bơm thuốc tắc mạch, đánh giá kết quả điều trị khối u sauTMHD trên chụp CLVT

Lipiodol hiện nay không còn được coi là tác nhân gây tắc mạch vì nókhông gây tắc động mạch Nó được sử dụng như một phương tiện để giữ vàkhoanh vùng hóa chất chống ung thư bên trong khối u Nghiên cứu củaKobayashi S và CS (1992) cho thấy các hình thức của epirubicin trộn với

lipiodol không có sự khác biệt về nồng độ epirubicin sau khi tiêm, do đó dạngliên kết nhũ tương là không ổn định, chất ung thư được phát hành nhanhchóng vào lưu thông Trong thực tế, một nghiên cứu khác của Jonhson P J.và CS (1991) cho thấy không có sự khác biệt về tham số động học và dượchọc của doxorubicin có hoặc không có lipiodol Nghiên cứu của Dodds H M.và CS (1996) cho thấy truyền một nhũ dịch epirubicin-lipiodol qua độngmạch gan có kết quả tương tự sau khi truyền tĩnh mạch epirubicin về nồng độepirubicin trong huyết tương

1.5.1.2 C u t o v tính ch t dất kỳ ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ày ất kỳ ược xác định khi có một đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàc ng h c c a h t vi c uọc hút tế bào hoặc sinh ủa chọc hút tế bào hoặc sinh ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ần làm sinh thiết để

H t vi c u thạn bệnh BLCL B theo Bolondi ần làm sinh thiết để ường (chưa đến 400ng/ml) +ng đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có một ử dụng một hệ thống phân ụp CLVT có tiêm thuốc cản quangc s d ng l DC Beadsày TM(Biocompatibles UK,Surrey, UK) DC Beads l ày m t ộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và d ng ạn bệnh BLCL B theo Bolondi v t li u ật là một phương pháp điều trị tốt cho ệt Nam, m m hình ề chẩn đoán và c u có ần làm sinh thiết để tính ch tất kỳ

n

đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàày h i, ồi, c u t o b i ất kỳ ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ở giai đoạn trung gian vì tiên lượng đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàường (chưa đến 400ng/ml) +ng a phân có đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và g n ắc các nhóm sulfonát (SO3-)

đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có một ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ày ộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ứng giải phẫu bệnh ướng dẫn về chẩn đoán và ày các phân tử dụng một hệ thống phân

n m ằng chứng giải phẫu bệnh trong khung polymer (> 95% nướng dẫn về chẩn đoán vàc) Kích thướng dẫn về chẩn đoán và các h t c ạn bệnh BLCL B theo Bolondi có s n ẵn t ừ + AFP > 400 100 900µm, đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có một ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinhc b o qu n ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh trong l vô trùng dọc hút tế bào hoặc sinh ướng dẫn về chẩn đoán và ạn bệnh BLCL B theo Bolondi.i d ng 2ml h t ng m nạn bệnh BLCL B theo Bolondi ật là một phương pháp điều trị tốt cho ướng dẫn về chẩn đoán và ớng dẫn về chẩn đoán vàc v i

-1 ml dung d ch ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàệt Nam, phosphate óng m đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và l ọc hút tế bào hoặc sinh 2ml Các h t ạn bệnh BLCL B theo Bolondi n y có kh ày ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh n ng ăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và g nắc

k t v i hoá ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ớng dẫn về chẩn đoán và ch t ất kỳ ch ng ốc cản quang ung th v gi i ư ày ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh phóng hoá ch t ất kỳ m t ộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và cách n ổ bụng có cản quang hoặc đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoánnh ở giai đoạn trung gian vì tiên lượngbên trong môi trường (chưa đến 400ng/ml) +ng kh i ốc cản quang u S ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và g n ắc k t v ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ày phóng thích hoá ch t ất kỳ đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc

th c hi nựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ệt Nam, theo cơng pháp chẩn đoán chế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và trao đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàổ bụng có cản quang hoặc ion: các h ti ạn bệnh BLCL B theo Bolondi DC Beads mang i nđã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ệt Nam, tích âm,còn hoá ch t ch ng ất kỳ ốc cản quang ung th ư mang i n tích dđã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ệt Nam, ương pháp chẩn đoánng (vì t n ồi, t i ạn bệnh BLCL B theo Bolondi dướng dẫn về chẩn đoán và ạn bệnh BLCL B theo Bolondi.i d ng

mu iốc cản quang hydrochloride) nên g nắc k tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và khi tr nộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và l n;ẫn về chẩn đoán và ở giai đoạn trung gian vì tiên lượng trong môi trường (chưa đến 400ng/ml) + v tng ật là một phương pháp điều trị tốt cho

ch tất kỳ có i n tíchđã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ệt Nam, (ví dụp CLVT có tiêm thuốc cản quang nướng dẫn về chẩn đoán và mu i,c ốc cản quang plasma ) hóa ch tất kỳ sẽ làm xấu đi bị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàẩn đoán và từ + AFP > 400y

từ + AFP > 400 ra kh i, h tạn bệnh BLCL B theo Bolondi DC Beads do tương pháp chẩn đoánng tác i n tích đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ệt Nam, ,

1.5.2 Hóa chất chống ung thư

Hóa chất chống ung thư thường sử dụng trong TMHD là: doxorubicin(36%), tiếp theo là cisplatin (31%), epi/doxo- rubicin (12%), mitoxantrone(8%), mitomycin C (8%) và SMANCS (5%) hóa chất có thể sử dụng đơn trịliệu hoặc kết hợp Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có bằng chứng về tính ưuviệt của một hóa chất nào, hoặc đơn trị so với liệu pháp kết hợp Về liềulượng: liều trung bình của một lần can thiệp của doxorubicin, cisplatin,epirubicin tương ứng là 40 mg (khoảng 20 - 50 mg), 92 mg (10 - 120 mg) và

50 mg (40 - 100 mg) Lu W và CS (2003) cho thấy không có sự khác biệtđáng kể trong việc sử dụng một liều lượng thông thường (10 mg mitomycin,

300 mg carboplatin và 40 mg epirubicin) hoặc một liều thấp của thuốc chốngung thư (liều thấp tỉ lệ thuận với kích thước khối u: 2 - 4 mg mitomycin C nếukích thước khối u < 5 cm, 4 - 6 mg mitomycin C + 10 mg epirubicin nếu kíchthước từ 5 đến 8 cm và 6 - 8 mg mitomycin C + 10 mg epirubicin + 100 mgcarboplatin nếu kích thước > 8cm), nhưng có một tỉ lệ phần trăm tăng lên củasuy gan và suy thận sau khi sử dụng liều cao Thuốc cản quang tan trong nướcthường là xenetic 300 mg% với số lượng bằng lượng lipiodol Tỉ lệ như vậy ta

sẽ có một nhũ dịch “nước trong dầu” ổn định vì các thành phần đã cân bằng tỉtrọng Điều này quan trọng vì nó làm cho lipiodol lưu giữ hóa chất tốt nhấttrong tổ chức u

H t vi c u (DC Beadsạn bệnh BLCL B theo Bolondi ần làm sinh thiết để TM) th i ờng (chưa đến 400ng/ml) + gian g n ắc k t ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và bão hòa hóa ch t ất kỳ phụp CLVT có tiêm thuốc cản quangthu c ộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và v o li u hóa ày ề chẩn đoán và ch t ất kỳ v kích c ày ỡ h t Kh n ng ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và g n ắc k t ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và t i ốc cản quang đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ủa chọc hút tế bào hoặc sinh cáca c a

h t ạn bệnh BLCL B theo Bolondi v i doxorubicin ớng dẫn về chẩn đoán và lày 40 mg/ml, h t g n 25 mg doxorubicin/ml ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ắc đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc khuy nế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàcáo đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàưa ra l li u ki m soát t i u ày ề chẩn đoán và ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ốc cản quang ư Sau khi g n ắc k t, ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và n ng ồi, đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và hóa ch t cóất kỳ

th ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang gi n nh ữa tiêu chí Bolondi và hệ thống phân loại ban đầu theo BCLC Về ổ bụng có cản quang hoặc đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán trong các h t ạn bệnh BLCL B theo Bolondi h ng tu n trong i u ày ần làm sinh thiết để đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ki n ệt Nam, b o ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh qu n trong ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh các

l th y tinh ọc hút tế bào hoặc sinh ủa chọc hút tế bào hoặc sinh ho c ặc sinh xi lanh nh a ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ở giai đoạn trung gian vì tiên lượng nhi t ệt Nam, đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và 2 - 80C tránh ánh sáng, m ày không

l m thay ày đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàổ bụng có cản quang hoặc tính ch t i ất kỳ lý hóa c a ủa chọc hút tế bào hoặc sinh hóa ch t ất kỳ S ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và b o qu n n y c ng ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ày ũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh không

l m ày gi m ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh kh ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh n ngăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và gi i ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh phóng hóa ch t ất kỳ kh i , h t khi ạn bệnh BLCL B theo Bolondi đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàư v o a ày môi trường (chưa đến 400ng/ml) +ng

kh i ốc cản quang u B ng ằng chứng giải phẫu bệnh các phương pháp chẩn đoánng pháp hi n vi, ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ngường (chưa đến 400ng/ml) + ta có th i ển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang xác nh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc sựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và

g n k t v ắc ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ày phân b c a hóa ốc cản quang ủa chọc hút tế bào hoặc sinh ch t ất kỳ v o ày h t, ạn bệnh BLCL B theo Bolondi t p ật là một phương pháp điều trị tốt cho trung l p v b ớng dẫn về chẩn đoán và , ề chẩn đoán và m t , ặc sinh

Nhi u nghiên c u lâm s ng c ng cho th y sau i u tr b ng phề chẩn đoán và ứng giải phẫu bệnh ày ũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ất kỳ đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán ằng chứng giải phẫu bệnh ương pháp chẩn đoánngpháp t c m ch s d ng h t vi c u g n hóa ch t,ắc ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ử dụng một hệ thống phân ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ần làm sinh thiết để ắc ất kỳ n ngồi, đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và hoá ch tất kỳ ở giai đoạn trung gian vì tiên lượng máungo iạn bệnh BLCL B theo Bolondi vi th pất kỳ h nơng pháp chẩn đoán có ý ngh aĩa tiên lượng khi so sánh v i ớng dẫn về chẩn đoán và TMHD Nghiên c u ứng giải phẫu bệnh c aủa chọc hút tế bào hoặc sinhVarela M v CS (2007) ày trên 27 BN UTBMTBG đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán vài u tr ị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán b ng ằng chứng giải phẫu bệnh t cắc

m ch ạn bệnh BLCL B theo Bolondi v i ớng dẫn về chẩn đoán và h t ạn bệnh BLCL B theo Bolondi DC Beads, sau can thi p ệt Nam, n ng ồi, đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinhnh huy t ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và thanh v di này ệt Nam, tích dướng dẫn về chẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàường (chưa đến 400ng/ml) +i ng cong (AUC) c a doxorubicin ủa chọc hút tế bào hoặc sinh th p ất kỳ h n ơng pháp chẩn đoán có ý ngh a ĩa tiên lượng so v iớng dẫn về chẩn đoán vàTMHD (78,97 ± 38,3 ng/ml 38,3 ng/ml so v iớng dẫn về chẩn đoán và 2341,5 3951,9 ng/ml, p= 0,00002 v± 38,3 ng/ml ày.662,6 417,6 ng/ml/phút ± 38,3 ng/ml so v iớng dẫn về chẩn đoán và 1812,2 1093,7 ng/ml/phút, p= 0,001) ± 38,3 ng/ml

1.5.3 Vật liệu gây tắc mạch

Chất gây tắc mạch phổ biến nhất đang được áp dụng là gelatin spongelchiếm 37/52 (71%) các nghiên cứu TMHD Một số vật liệu khác sử dụngtrong tắc mạch bao gồm: hạt polyvinyl alcohol (PVA), vi cầu tinh bột phânhủy (Degradable starch microspheres - DSM)…

1.5.4 Cơ chế tác dụng diệt u

Gan đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc cung c p máu b i hai h th ng m ch máu: ất kỳ ở giai đoạn trung gian vì tiên lượng ệt Nam, ốc cản quang ạn bệnh BLCL B theo Bolondi đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàng m chạn bệnh BLCL B theo Bolondi.gan (cung c p 1/3 lất kỳ ược xác định khi có mộtng máu) v t nh m ch c a (2/3 lày ĩa tiên lượng ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ử dụng một hệ thống phân ược xác định khi có mộtng máu) Tuynhiên, UTBMTBG h u nh ch do ần làm sinh thiết để ư ỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàng m ch gan cung c p ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ất kỳ

C ch tác ơng pháp chẩn đoán ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàng chính c a phủa chọc hút tế bào hoặc sinh ương pháp chẩn đoánng pháp t c m ch s d ng h t viắc ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ử dụng một hệ thống phân ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ạn bệnh BLCL B theo Bolondi

c u g n hóa ch t c ng nh TMHD l gây ra s thi u ần làm sinh thiết để ắc ất kỳ ũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ư ày ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và máu nuôi dưỡ ng kh iốc cản quang

u cùng v i tác d ng ớng dẫn về chẩn đoán và ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ày.c t b o c a hoá ch t ch ng ung th C ch n yủa chọc hút tế bào hoặc sinh ất kỳ ốc cản quang ư ơng pháp chẩn đoán ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ày

d a trên n n t ng sinh lý b nh l ngu n cung c p máu cho kh i u ch ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ề chẩn đoán và ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ệt Nam, ày ồi, ất kỳ ốc cản quang ủa chọc hút tế bào hoặc sinh y uế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và

t ừ + AFP > 400 đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàng m ch, khác bi t so v i nhu ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ệt Nam, ớng dẫn về chẩn đoán và mô gan l nh l ch y u t ngu n t nhày ày ủa chọc hút tế bào hoặc sinh ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ừ + AFP > 400 ồi, ĩa tiên lượng

m ch c a T c m ch ch n l c ho c siêu ch n l c l m t ng hi u qu thi uạn bệnh BLCL B theo Bolondi ử dụng một hệ thống phân ắc ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ọc hút tế bào hoặc sinh ọc hút tế bào hoặc sinh ặc sinh ọc hút tế bào hoặc sinh ọc hút tế bào hoặc sinh ày ăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ệt Nam, ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàmáu t i ch kh i u, trong khi h n ch t n thạn bệnh BLCL B theo Bolondi ỗ khối u, trong khi hạn chế tổn thương phần nhu ốc cản quang ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ổ bụng có cản quang hoặc ương pháp chẩn đoánng ph n nhu ần làm sinh thiết để mô gan l nhày.xung quanh

V tác d ng ề chẩn đoán và ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ày.c t b o, n ng ồi, đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và hoá ch t trong kh i u c ng cao,ất kỳ ốc cản quang ày

th i gian l u gi hoá ch t trong kh i u c ng lâu thì hi u qu tiêu di t tờng (chưa đến 400ng/ml) + ư ữa tiêu chí Bolondi và hệ thống phân loại ban đầu theo BCLC Về ất kỳ ốc cản quang ày ệt Nam, ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ệt Nam, ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và

b o ung th c ng t t Tuy nhiên, song song v i i u ó c n ph i h n chày ư ày ốc cản quang ớng dẫn về chẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ề chẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ần làm sinh thiết để ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và

th p nh t n ng ất kỳ ất kỳ ồi, đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và hoá ch t nhu ất kỳ ở giai đoạn trung gian vì tiên lượng mô gan l nh c ng nh tu n ho n hày ũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ư ở giai đoạn trung gian vì tiên lượng ần làm sinh thiết để ày ệt Nam,

th ng nh m h n ch nguy c suy gan v ốc cản quang ằng chứng giải phẫu bệnh ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ơng pháp chẩn đoán ày đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàc tính to n thân sau can thi p.ày ệt Nam, Trong t c ắc m ch ạn bệnh BLCL B theo Bolondi vi c u, nh c u trúc ần làm sinh thiết để ờng (chưa đến 400ng/ml) + ất kỳ đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàặc sinhc hi u c a các h t vi c u, hoá ch tệt Nam, ủa chọc hút tế bào hoặc sinh ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ần làm sinh thiết để ất kỳ

ch ng ung th ốc cản quang ư đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc g n k t ch t ch v phóng thích theo c ch hoá h c;ắc ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ặc sinh ẽ làm xấu đi ày ơng pháp chẩn đoán ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ọc hút tế bào hoặc sinh

do v y ật là một phương pháp điều trị tốt cho đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có một ưc l u gi lâu h n ữa tiêu chí Bolondi và hệ thống phân loại ban đầu theo BCLC Về ơng pháp chẩn đoán vày đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc gi i phóng m t cách n ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ổ bụng có cản quang hoặc đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoánnh, b nề chẩn đoán và

v ng trong kh i u ữa tiêu chí Bolondi và hệ thống phân loại ban đầu theo BCLC Về ốc cản quang Điểm Child-Pughộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàc tính c a hoá ch t c ng ủa chọc hút tế bào hoặc sinh ất kỳ ũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có một ăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàc t ng cường (chưa đến 400ng/ml) +ng b i sở giai đoạn trung gian vì tiên lượng ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và thi u máu t b o gây ra b i các h t ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ày ở giai đoạn trung gian vì tiên lượng ạn bệnh BLCL B theo Bolondi vi c u DC Beads l m t c ngh n lâuần làm sinh thiết để ày ắc ẽ làm xấu đi

d i lòng các m ch ày ạn bệnh BLCL B theo Bolondi máu t ng sinh cùng v i ăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ớng dẫn về chẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàng m ch nuôi kh i u T cạn bệnh BLCL B theo Bolondi ốc cản quang ắc

m ch vi c u ch s d ng m t tác nhân duy nh t (các h t vi c u ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ần làm sinh thiết để ỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ử dụng một hệ thống phân ụp CLVT có tiêm thuốc cản quang ộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ất kỳ ạn bệnh BLCL B theo Bolondi ần làm sinh thiết để đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có một ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinhc t ihoá ch t) v i ất kỳ ớng dẫn về chẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàặc sinhc tính ã đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có mộtc xác đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoánnh l v a gây thi u máu do t cày ừ + AFP > 400 ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ắcngh n, v a ẽ làm xấu đi ừ + AFP > 400 đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàồi, ng th i gi i phóng hoá ch t ch ng ung th ờng (chưa đến 400ng/ml) + ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh ất kỳ ốc cản quang ư m t ộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và cách n nhổ bụng có cản quang hoặc đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàị UTBMTBG Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoánbên trong kh i u Nh tính ch t ốc cản quang ờng (chưa đến 400ng/ml) + ất kỳ đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàặc sinhc hi u c a các h t ệt Nam, ủa chọc hút tế bào hoặc sinh ạn bệnh BLCL B theo Bolondi vi c u, li u lần làm sinh thiết để ề chẩn đoán và ược xác định khi có mộtnghoá ch t ất kỳ đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàược xác định khi có một ử dụng một hệ thống phân ụp CLVT có tiêm thuốc cản quangc s d ng cho m i l n can thi p cao h n so v i TMHD, do óỗ khối u, trong khi hạn chế tổn thương phần nhu ần làm sinh thiết để ệt Nam, ơng pháp chẩn đoán ớng dẫn về chẩn đoán và đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và

l m t ng hi u qu ày ăm 2012 Bộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ệt Nam, ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vàộ Y tế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán và ày.c t b o trong khi không lo ng i s khu ch tán quáạn bệnh BLCL B theo Bolondi ựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân B1 và ế đã ra hướng dẫn về chẩn đoán vànhi u hoá ch t ra tu n ho n ngo i vi ề chẩn đoán và ất kỳ ần làm sinh thiết để ày ạn bệnh BLCL B theo Bolondi

1.5.5 Các chỉ tiêu lựa chọn bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan cho

điều trị tắc mạch hóa chất.

* Chỉ định , :

- Các tổn thương không phù hợp cho phẫu thuật cắt gan, ghép gan hoặccác biện pháp tiêu huỷ khối u qua da