Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại bệnh viện phụ sản trung ương

Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết thanh, nội soi chẩn đoán nên CNTC ngày càng được chẩn đoán sớm, giúp điều trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: CAO THỊ LÝ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

BẰNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH2014.Y

Người hướng dẫn:

1 PGS.TS VŨ VĂN DU 2.ThS.BS NÔNG MINH HOÀNG

HÀ NỘI - 2020

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

để hoàn thành khóa luận này

Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp ngành y đa khoa

Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

PGS.TS Vũ Văn Du, trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu, trưởng phòng Quản

lý chất lượng, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, phó chủ nhiệm Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

ThS.BS Nông Minh Hoàng, Phó trưởng phòng Quản lý chất lượng, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, người thầy đã giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới cha mẹ, anh chị em và những người thân trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ cùng tôi những lúc khó khăn, động viên và tạo điều kiện để tôi có thể yên tâm dành mọi tâm huyết thực hiện khóa luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 17 tháng 5 năm 2020

Cao Thị Lý

LỜI CAM ĐOAN

Em là Cao Thị Lý, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Vũ Văn Du và Ths.BS Nông Minh Hoàng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

4 Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020

Tác giả

Cao Thị Lý

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVPS Bệnh viện Phụ sản CNTC

ĐTNK

Chửa ngoài tử cung Điều trị nội khoa hCG human chorionic gonadotropin

Mục lục

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung 3

1.3 Sinh lý bệnh và sự tiến triển của chửa ngoài tử cung 5

1.4 Phân loại chửa ngoài tử cung 6

1.5 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung 7

1.6 Triệu chứng 9

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 9

1.6.2 Cận lâm sàng 10

1.7 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 14

1.8 Điều trị chửa ngoài tử cung 15

1.8.1 Điều trị ngoại khoa 15

1.8.2 Điều trị nội khoa 17

1.9 Một số nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung 18

Chương 2 20

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 20

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.4 Thời gian nghiên cứu 21

2.6 Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu 23

2.7 Xử lý số liệu 23

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 23

Chương 3 24

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 24

3.2 Kết quả phẫu thuật 31

Chương 4 37

BÀN LUẬN 37

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 37

4.2.Kết quả điều trị 44 KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3 1 Tiền sử sản khoa 25

Bảng 3 2 Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật tiểu khung 26

Bảng 3 3 Triệu chứng cơ năng 27

Bảng 3 4 Triệu chứng thực thể 28

Bảng 3 5 Số lần định lượng βhCG huyết thanh 28

Bảng 3 6 Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất 29

Bảng 3 7 Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h 29

Bảng 3 8 Kết quả siêu âm 30

Bảng 3 9 Can thiệp trước mổ 31

Bảng 3 10 Kích thước khối chửa khi phẫu thuật 32

Bảng 3 11 Hình thái khối thai trước khi phẫu thuật 32

Bảng 3 12 Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật 33

Bảng 3 13 Cách thức phẫu thuật 33

Bảng 3 14 Liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức phẫu thuật 34

Bảng 3 15 Liên quan số con sống và cách thức phẫu thuật 34

Bảng 3 16 Kết quả giải phẫu bệnh 35

Bảng 3 17 Tổng thời gian điều trị 35

Bảng 3 18 So sánh triệu chứng thực thể với một số nghiên cứu khác 41

Bảng 3 19 So sánh phương pháp điều trị với một số nghiên cứu khác 44

Bảng 3 20 So sánh hình thái khối chửa khi phẫu thuật với nghiên cứu khác 45

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi 24

Biểu đồ 3 2 Phương pháp có thai 27

Biểu đồ 3 3 Vị trí khối chửa ở VTC 31

Biểu đồ 3 4 Phân bố thời gian điều trị 36

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1 1 Vòi tử cung nhìn ngoài [45] 4

Hình 1 2 Các vị trí làm tổ của phôi [1] 7

Tại vương quốc Anh, năm 2011, tỷ lệ CNTC là khoảng 11/1000 trường hợp mang thai, ước tính có khoảng 11000 trường hợp mang thai ngoài tử cung được chẩn đoán mỗi năm [36] Tại cộng hòa liên bang Đức, ngày nay ước tính có khoảng 20 trường hợp CNTC cho mỗi 1000 trường hợp sinh sống [39] Ở Việt Nam năm 2000 tỷ

lệ CNTC là 30,7/1000, năm 2002 là 40,06/1000 trường hợp mang thai [18] Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW) tỷ lệ CNTC năm 2003 là 4,4% [18] Năm 2009

tỷ lệ CNTC tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Uơng theo Thân Ngọc Bích là 9,4% [2] Như vậy tại các nước trên thế giới cũng như tại Việt Nam tần số CNTC ngày càng gia tăng

Chảy máu liên quan đến CNTC vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong mẹ liên quan đến thai kỳ trong ba tháng đầu và là nguyên nhân gây ra 4% của tất

cả các trường hợp tử vong liên quan đến mang thai, mặc dù chẩn đoán và điều trị tốt [37] Nguyên nhân ở đây là do chửa ngoài tử cung khi chưa có biến chứng các triệu chứng thường nghèo nàn, không điển hình nên chẩn đoán sớm CNTC rất khó khăn Chẩn đoán sớm CNTC là điều cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong theo hướng dẫn 2016 [50] Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết thanh, nội soi chẩn đoán nên CNTC ngày càng được chẩn đoán sớm, giúp điều trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt có thể lựa chọn nhiều phương pháp hơn như là điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung, góp phần bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữ

Hiện nay có 2 phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung là điều trị bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hoặc điều trị nội khoa bằng MTX [34] Phẫu thuật trong chửa

2

ngoài tử cung là phương pháp điều trị kinh điển Có nhiều nghiên cứu về tình hình phẫu thuật chửa ngoài từ cung ở bệnh viện Phụ sản Trung ương và các bệnh viện khác trên cả nước nhưng những năm gần đây, nhờ khoa học kỹ thuật, các phương tiện chẩn đoán ngày càng hiện đại cùng với truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản tốt hơn đòi hỏi những nghiên cứu mới để đánh giá được tình hình hiện tại

Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 02 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tháng 12 năm 2019

2 Đánh giá kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tháng 12 năm 2019

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa

Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung [1], [34]

1.2 Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung

Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn trứng, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn (trứng) về buồng tử cung (BTC) VTC nằm giữa 2 lá bờ tự do của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC [18]

Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10 – 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử cung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi

lỗ tử cung vòi và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa:

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp dưới 1mm

- Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4 cm, khẩu kính khoảng 1mm

- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao của niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh

- Đoạn loa dài khoảng 2 cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5

cm Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng Có nhiệm vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [18]

Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp:

- Ngoài cùng là lớp thanh mạc bản chất là phúc mạc

- Tiếp theo là lớp mô liên kết mỏng có mạch máu và thần kinh

- Lớp thứ ba là lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong

- Trong cùng là lớp niêm mạc, lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào:

+ Tế bào hình trụ

4

+ Tế bào chế tiết

+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong CNTC [18]

Hình 1 1 Vòi tử cung nhìn ngoài [45]

Sinh lý và chức năng của vòi tử cung

Sự hoạt động của VTC cũng chịu tác động của Estrogen và Progesteron Estrogen làm tăng sinh mạch và co bóp VTC, Progesteron tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính VTC Hai nội tiết này tạo nên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía BTC và nuôi dưỡng trứng [18], [20]

Thời gian di chuyển của phôi trong vòi tử cung 6 - 7 ngày Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố:

- Sự co bóp của lớp cơ VTC, chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc

- Sự di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung

- Tác dụng của dòng nước trong vòi tử cung

Quá trình thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài VTC Sau thụ tinh, trứng di chuyển ở trong VTC và đến làm tổ ở buồng tử cung Trong quá trình di chuyển, trứng phân chia rất nhanh thành khối có 16 - 32 tế bào (sau phóng noãn 6 - 7 ngày) nhưng không tăng

5

thể tích [20] Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung đều dẫn đến CNTC

1.3 Sinh lý bệnh và sự tiến triển của chửa ngoài tử cung

Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mô học của các vị trí khác như vòi tử cung, buồng trứng hay ổ bụng không giống như buồng tử cung nên khi trứng làm tổ và phát triển tại các vị trí này các khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kích thích nội tiết, sự phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản để đảm bảo sự phát triển của thai Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gây chết bào thai ở giai

đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai làm tổ

Khi trứng làm tổ vòi tử cung, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo thành hồ huyết do đó không được cấp máu đầy dủ dẫn đến một trong hai biến chứng sau:

- Vỡ vòi tử cung: gây chảy máu trong ổ bụng, tùy lượng máu mất mà có các biểu hiện lâm sàng cụ thể Có thể chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hoặc chảy máu ít một đọng lại khu trú ở vùng thấp

- Sẩy thai: vì thai làm tổ sai chỗ nên gai rau dễ bị bong ra gây sảy thai, chảy máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sẩy thai tự nhiên nếu thai nằm trong tử cung

+ Nếu máu chảy được khu trú ở vòi tử cung thì được gọi là ứ máu vòi tử cung Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi dần dần

+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ở cạnh tử cung và sẽ được các cơ quan xung quanh đến khu trú lại như ruột, mạc nối lớn sẽ tạo thành khối máu tụ, thường được gọi là huyết tụ thành nang

+ Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng

Trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sẩy, gây chảy máu, một số trường hợp thai chết tự nhiên tồi tiêu đi dần

Chửa trong ổ bụng hiếm gặp: thai không đủ điều kiện sống sẽ chết sớm hoặc canxi hóa Một số trường hợp gai rau bám vào các cơ quan lân cận, do vậy thai vẫn được cung cấp chất dinh dưỡng và có thể phát triển đến đủ tháng Như vậy, khi phát

6

hiện cần chủ động can thiệp mổ lấy thai chủ động khi thai đã đủ tuổi để phòng tránh biến chứng [1], [18]

Diễn biến của chửa ngoài tử cung

- Thoái triển tự nhiên: một số trường hợp CNTC tự thoái triển bằng cách tự tiêu

đi hoặc được hấp thu qua VTC mà không cần điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật Tuy nhiên, đến nay vẫn không biết chính xác tỷ lệ thoái triển tự nhiên và lý do tại sao khối chửa lại thoái triển

- Nguyên bào nuôi tồn tại: là biến chứng xảy ra khi bệnh nhân được mổ bảo tồn VTC nhưng không lấy hết các nguyên bào nuôi nên các nguyên bào nuôi còn sót lại vẫn tiếp tục phát triển

- Chửa ngoài tử cung mãn tính: là tình trạng khối chửa không hấp thu hoàn toàn khi điều trị bằng phương pháp theo dõi.Tình trạng này xuất hiện khi tồn tại các lông rau gây chảy máu vào trong thành VTC làm cho VTC phồng lên từ từ và không bị vỡ

Nó cũng có thể xuất hiện khi chảy máu mãn tính qua loa VTC và hậu quả là gây chèn

ép Có thể có huyết tụ thành nang thứ phát do chảy máu mãn tính [18]

1.4 Phân loại chửa ngoài tử cung

CNTC có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, trong ống cổ tử cung Thai ở buồng trứng và trong ổ bụng rất hiếm gặp

Thai ở vòi tử cung: 95 - 98% [1]

Nếu chửa ở vòi tử cung, phôi có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau

Hình 1 2 Các vị trí làm tổ của phôi trong thai ngoài tử cung [1]

1.5 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung

Gồm tất các các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung Thường gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động vòi tử cung

- Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu và là nguyên nhân hay gặp nhất gây CNTC [1], [18] Do viêm niêm mạc VTC gây viêm, làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vòi tử cung Viêm dính quanh VTC: là hậu quả viêm nhiễm sau đẻ, sẩy, viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung, viêm đường sinh dục lâu ngày làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn đến sự cản trở

di chuyển của trứng về tử cung [30] Căn nguyên gây viêm thường do Chlamydia hoặc

8

Neisseria gonorrhoeae Phụ nữ trước đây bị viêm bộ phận sinh dục có khả năng mang

thai ngoài tử cung gấp 3 lần những phụ nữ không bị viêm bộ phận sinh dục [35], [38], [44]

- Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung: theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở những bệnh nhân có tiền sử CNTC tăng từ 7 đến 13 lần.Tiền sử mổ CNTC trước đó thì nguy cơ CNTC ở lần có thai sau tăng lên 1,7 lần, tiền sử phẫu thuật tiểu khung làm tăng nguy cơ CNTC lên 3 - 4 lần, tiền sử mổ lấy thai cũng làm tăng nguy cơ CNTC [18]

- Các khối u trong lòng VTC hoặc bên ngoài đè ép VTC [1]

- Sự bất thường của vòi tử cung: do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung không hoàn chỉnh như vòi tử cung kém phát triển, túi thừa, thiểu sản [1]

- Hút thai và sẩy thai tự nhiên: tiền sử hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm gia tăng CNTC [2] Nạo hút thai nhiều lần đồng nghĩa với việc tăng nguy cơ viêm nhiễm VTC, là yếu tố nguy cơ gây CNTC, đặc biệt ở những cơ sở y tế không đảm bảo vô trùng Theo nghiên cứu của Lê Anh Tuấn cho thấy, hút điều hòa kinh nguyệt làm tăng gấp 2 đến 3 lần nguy cơ CNTC [31]

- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin [1]

- Thuốc lá: số lượng điếu thuốc và thời điểm hút thuốc lúc đang thụ tinh cũng là một yếu tố tăng nguy cơ CNTC [18] Theo một nghiên cứu của Nio-Kobayashi J và cộng sự, hút thuốc lá làm thay đổi sialylation trong ống dẫn trứng của phụ nữ, với tác động đến sinh bệnh học của thai ngoài tử cung [40]

- Tiền sử vô sinh làm tăng tỷ lệ CNTC như chuyển phôi qua loa vòi tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm, sử dụng các thuốc kích thích phóng noãn, điều trị IVF có nguy

cơ mang thai ngoài tử cung 1,5 - 2,1% [51]

- Sự gia tăng tính thụ cảm niêm mạc VTC đối với trứng đã thụ tinh hay mất sự

đề kháng của niêm mạc VTC đối với sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tổ chức VTC cũng được coi là nguyên nhân CNTC [11]

9

- Sự thay đổi nhu động của VTC dưới tác động của estrogen và progesterone: do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và TC làm cản trở di chuyển của trứng về buồng TC [11]

- Noãn đi vòng: noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở VTC (khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể

ở bên đối diện) [11]

- Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều thai nên đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung [3]

1.6 Triệu chứng

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng

Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhân không

có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt nên cần khai thác kỹ [18], [30]

Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến gặp bác sĩ, cơ chế do bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không hoàn chỉnh của rau thai Ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục, không theo chu kì, máu đen loãng không như máu hành kinh có thể lẫn ít màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này [1], [18] Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [17]

Đau bụng: là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi CNTC, đau một hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, nếu CNTC vỡ đau khắp ổ bụng Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng hoặc bàng quang [1],[18]

10

1.6.1.2 Triệu chứng thực thể

Thăm âm đạo thấy tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng với tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén Sờ nắn thấy khối cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, khám phần phụ nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán [1] Tuy nhiên khám thấy khối bất thường cạnh tử cung tùy thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc, vị trí và kích thước khối chửa Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối

nề, ranh giới rõ hoặc không nhưng ấn đau có giá trị chẩn đoán với độ nhậy 86,6% và giá trị chẩn đoán dương tính 90% [18]

Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu khi có dấu hiệu khối chửa đã vỡ chảy máu trong túi cùng Douglas thì khi khám sẽ thấy cùng đồ đầy và bệnh nhân kêu đau [1]

Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng không phát hiện dấu hiệu gì bất thường [18]

1.6.1.3 Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân khi CNTC vỡ, người bệnh có triệu chứng choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt Đôi khi có thể sốc do

1.6.2 Cận lâm sàng

1.6.2.1 βhCG (human Chorionic Gonadotropin)

Phát hiện βhCG trong cơ thể là bằng chứng cho thấy sự có mặt của tế bào nuôi, rau thai trong cơ thể

Trong thai nghén bình thường, hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn phôi dâu khi các nguyên bào biệt hóa và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày 6 -

8 sau thụ tinh Thời gian tăng gấp đôi của βhCG từ 36 - 48 giờ Tỷ lệ tăng ít nhất là 66% Nếu tăng quá cao hay quá thấp là biểu hiện của thai nghén không bình thường Trong chửa ngoài tử cung, nồng độ βhCG huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài >7 ngày Theo Vương Tiến Hoà, nồng độ βhCG trong huyết thanh rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn

11

Không có mối liên quan giữa nồng độ βhCG và kích thước khối thai, nếu nồng độ βhCG ≥700 IU/l kết hợp với siêu âm mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì phải nghi ngờ CNTC với độ đặc hiệu 75%, giá trị chẩn đoán dương tính 91,3% [17]

1.6.2.2 Siêu âm

Đối với sản phụ khoa có 2 loại đầu dò được sử dụng:

- Đầu dò đường bụng: hạn chế của siêu âm đường bụng là sóng siêu âm rất dễ bị hấp thụ bởi thành bụng, các quai ruột nên hình ảnh các tạng không rõ ràng Mặt khác muốn phân biệt giữa các tạng trong tiểu khung thì bàng quang phải đầy nước tiểu

- Đầu dò âm đạo: cho hình ảnh các tạng rõ ràng chính xác và cũng không cần

bàng quang đầy nước tiểu Tuy nhiên, siêu âm đầu dò cũng có điểm hạn chế là nếu

không tuân thủ tốt việc vô khuẩn sẽ làm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là các bệnh lây qua đường tình dục vì đầu dò đặt trong âm đạo

Siêu âm đầu dò đường bụng phát hiện CNTC kém hiệu quả hơn so với đầu dò

âm đạo [18]

- Dấu hiệu trực tiếp:

Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm do có

2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động của tim thai [10]

Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [10]

- Dấu hiệu gián tiếp:

Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng, dấu hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20% Dịch ổ bụng phản ánh tình trạng khối chửa rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ [5],[10]

Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8 mm và giảm

âm, đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu trong buồng tử cung Một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC [10]

12

- Theo Vương Tiến Hoà, siêu âm đầu dò âm đạo có khối hình nhẫn hai vòng hoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá trị chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đoán dương tính 93% [17]

Những hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung hay gặp:

- Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung có thể to hơn bình thường, thường không

có túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng nội tiết đã tạo nên một vệt dài âm vang dày đặc giữa lớp cơ tử cung Vì vậy nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung là một gợi ý để chẩn đoán CNTC [16]

- Hình ảnh vòi tử cung: hình ảnh chắc chắn của CNTC là có khối nằm ở vòi tử cung, có túi noãn hoàng, có âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi có hình ảnh này thì quá muộn và nguy cơ vỡ khối chửa rất cao [9]

- Hình ảnh chửa góc tử cung: bình thường trứng làm tổ ở phần đáy hay gần đáy buồng tử cung và phát triển to dần vào giữa buồng tử cung Khi trứng làm tổ ở vùng sừng tử cung nối với VTC gọi là chửa góc Khi trứng làm tổ đoạn vòi TC nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi là chửa kẽ Siêu âm xác định chửa góc khi thấy khối thai nằm chệch một góc buồng tử cung làm cho hình dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc chửa Siêu âm xác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng tử cung Tuy nhiên, việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó khăn [9]

- Hình ảnh chửa ở ống cổ tử cung: khối thai nằm thấp trong ống cổ tử cung Trên hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát triển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung Phần dưới tử cung phình ra làm tử cung biến dạng Thai thường không phát triển, chết và sẩy ra ngoài [9]

- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to hơn bình thường, niêm mạc phát triển nằm ngoài khối thai, bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không phẳng, nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với

cơ tử cung [10]

13

Siêu âm kết hợp với định lượng βhCG rất có giá trị chẩn đoán CNTC Stovall và Ling thấy phần lớn thai trong buồng tử cung đều có thể thấy trên siêu âm khi nồng độ βhCG từ 700 đến 1000 mUI/ml Theo Vương Tiến Hòa cũng cho rằng: khi nồng độ βhCG trên 700 mUI/ml, tăng dưới 66% sau 48 giờ và siêu âm đầu dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đến CNTC [17]

1.6.2.3 Soi ổ bụng

Soi ổ bụng vừa là phương pháp chẩn đoán xác định, vừa là phương pháp điều trị Soi ổ bụng giúp đánh giá tình trạng tiểu khung đồng thời đánh giá tình trạng VTC bên đối diện để đưa ra phương án điều trị thích hợp

Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căng phồng vòi

tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạch máu Có thể thấy

rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas Có thể âm tính nếu soi quá sớm, tỉ lệ

âm tính giả từ 1,6 - 4% tùy từng nghiên cứu

Theo Vương Tiến Hoà (2002) khi nồng độ βhCG trên 700 mUI/ml và siêu âm dầu

dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [17]

Theo Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ (2003) thì nếu hCG dương tính, siêu

âm không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [11]

1.6.2.4 Giải phẫu bệnh lý

Về đại thể: khi chưa vỡ, khối chửa có màu tím, kích thước tùy trường hợp có thể

từ 1 - 6 cm, nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy hốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC [18]

Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trên tiêu bản bệnh phẩm [18]

1.6.2.5 Các xét nghiệm khác

Định lượng Progesteron huyết thanh:

Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít, phản ánh

sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Đây là một xét nghiệm có thể dùng để kiểm soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng Khi nồng độ βhCG huyết thanh < 15

Chọc dò túi cùng Douglas

Do hiệu quả của các phương pháp thăm dò hiện đại, thủ thuật này ít được sử dụng Nhưng kết quả chọc dò âm tính cũng không loại trừ được CNTC ngay khi nó đã

vỡ Dịch chọc hút được có thể làm xét nghiệm định lượng βhCG [18]

1.7 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệm hCG, siêu âm, có điều kiện thì soi ổ bụng để chẩn đoán sớm Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CNTC là nội soi

Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu ít trong ổ bụng ≤ 50 ml

Theo nghiên cứu của Trần Danh Cường thì triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nếu kết hợp với một số xét nghiệm: hCG, chọc dò cùng đồ sau thì khả năng chẩn đoán đúng lên tới 74% với hCG (+) và 95,8% với chọc dò Douglas có máu thẫm không đông [5]

Cũng theo nghiên cứu của Trần Danh Cường: triệu chứng không đặc hiệu cần sử dụng các biện pháp thăm dò để loại trừ, hCG (-) loại trừ 97,4% CNTC, đối với siêu âm không thấy hình ảnh đặc hiệu loại trừ được 97,7% CNTC [5]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh, chẩn đoán CNTC kết hợp 5 yếu tố: lâm sàng, diễn biến nồng độ βhCG huyết thanh không tăng gấp đôi, giá trị tuyệt đối βhCG huyết thanh < 1000 mUI/ml, siêu âm (không có thai trong BTC) và nội soi cho kết quả là 100% [29]

15

1.8 Điều trị chửa ngoài tử cung

Điều trị CNTC bao gồm điều trị ngoại khoa, nội khoa và theo dõi sự thoái triển của khối chửa

Mục đích điều trị:

- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung

- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong

- Ngừa tái phát CNTC

- Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng

1.8.1 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật trong chửa ngoài tử cung là phương pháp điều trị kinh điển Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung hay cắt khối chửa Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật:

1.8.1.1 Phẫu thuật mở bụng

Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC đã vỡ và chưa vỡ Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn VTC bằng cách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và không khâu lại vết rạch hay có khâu lại vết rạch VTC tùy từng trường hợp Có thể tiến hành cắt đoạn và nối tận - tận khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, có trang thiết bị và phần VTC còn lại có độ dài trên 4 cm

Ngày nay, ở những nơi có điều kiện phẫu thuật nội soi, chỉ định mổ mở CNTC ngày càng được thu hẹp Chủ yếu mở bụng được chỉ định trong những trường hợp có

chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi như sốc mất máu, chống chỉ định với gây mê

Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang:

Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khối CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau phẫu thuật [4]

Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp:

16

- Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng mổ lấy thai ngay không trì hoãn, sau

7 tháng có thể chờ đợi và mổ khi đủ tháng hoặc khi chuyển dạ Khi mổ lấy thai, để lại bánh rau, trừ trường hợp rau đã bong

- Chửa ống cổ tử cung: khi thai làm tổ ở buồng cổ tử cung, bệnh nhân chưa có con nên giữ tử cung, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn, trường hợp mẹ đã đủ con phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn [15]

1.8.1.2 Phẫu thuật nội soi

Năm 1974, PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại cộng hòa Pháp, đến 1977, ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi Năm 1997 chính ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi Hiện nay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC Phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biển ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu á Thái Bình Dương [46]

Ở Việt Nam, điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện

Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp điều trị này được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đây là phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ định PTNS Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trường hợp khó chẩn đoán

* Điều trị bảo tồn:

- Chỉ định:

+ Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai

+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Chống chỉ định của gây mê - hồi sức

+ Tình trạng sốc

+ Kích thước khối chửa > 6 cm

+ Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mUI/mL

+ Huyết tụ thành nang

17

- Chống chỉ định tương đối:

+ Dấu hiệu mất máu cấp

+ Dính nhiều vùng tiểu khung

+ Kích thước khối chửa > 4 cm

+ Chửa đoạn kẽ vòi tử cung

+ Dính nhiều ở tiểu khung

- Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ

- Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100 ml

- Đường kính khối thai dưới 4 cm

- Chưa thấy tim thai trên siêu âm

- Nồng độ βhCG không vượt quá 5000 mIU/ml

18

- Bệnh nhân không có chống chỉ định với Methotrexate

Thuốc sử dụng: methotrexate (MTX) là một loại hóa chất chống tăng sinh tế bào của nhóm antifolic thường được sử dụng nhất Những loại thuốc khác đã được nghiên cứu sử dụng nhưng ít hiệu quả hơn rất nhiều [1]

Liều dùng: MTX 50mg/m2 da cơ thể tiêm bắp và có thể lặp lại liều [1]

1.9 Một số nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung

Một nghiên cứu phân tích gộp (Meta-Analysis) của Micheal J Heard và John E.Buster tập hợp 32 công trình nghiên cứu từ 1980 - 1997 với tổng số 1614 bệnh nhân chửa VTC chưa vỡ, được mổ NS bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công là 93,4% (không tính những trường hợp có điều trị kết hợp sau mổ, thông VTC qua chụp tử cung -VTC và qua NS là 77,8%; thai trong TC là 56,6% và CNTC nhắc lại là 13,4% [47]

Trong nghiên cứu của Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B (2003) thấy rằng: phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung giúp tăng tỷ lệ có thai trong tử cung, sau đó so với phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung Nó cũng không làm tăng nguy cơ mắc CNTC tái phát Tuy vậy phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung đi cùng với nguy cơ sót tổ chức rau thai tại VTC [43]

Năm 2004, Nguyễn Văn Hà nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giá trị chẩn đoán sớm

và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ đúng chửa ngoài tử cung 90%, tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung là 15,6% [12]

Năm 2006, Nguyễn Thị Bích Thanh nghiên cứu đề tài “Chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006” Kết quả có 93,37% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi và có 16,57% bệnh nhân được nội soi bảo tồn [29]

Năm 2008, Trần Thị Minh Lý nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu so sánh về chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung bằng nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2002 và năm 2007” Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bằng soi ổ bụng năm 2007 là 75,85% và năm 2002 là 57,55%, tỷ lệ bảo tồn VTC năm 2007 là 18,74% và năm 2002 là 10,19% [22]

19

Năm 2011, Vũ Văn Du nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong CNTC chưa vỡ bằng PTNS” Kết quả nghiên cứu cho thấy: trong 120 bệnh nhân chửa vòi tử cung chưa vỡ được mổ nội soi bảo tồn vòi thì tỷ lệ khỏi bệnh sau mổ nội soi là 90,8%, tỷ lệ thông cơ học sau bảo tồn vòi là 64,9%, tỷ lệ có thai tự nhiên trong buồng tử cung là 40,8%, tỷ lệ CNTC nhắc lại là 7,5% trong đó nhắc lại cùng bên chửa đã bảo tồn là 77,8% [6]

Năm 2014, Bùi Thị Nhẽ nghiên cứu đề tài “CNTC ở thai phụ được thụ tinh trong ống nghiệm trong 5 năm 2009 - 2013 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” Tỷ lệ CNTC ở nhóm này là 4,01%, có 21,4% số CNTC này siêu âm có kèm theo hình ảnh túi

ối trong BTC, điều trị PTNS chiếm 96,3%, mổ mở 3,7%, tỷ lệ giữ được thai sau mổ là 38,5%

Năm 2015, Đinh Thị Oanh nghiên cứu đề tài “Nhận xét chẩn đoán điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2013” Kết quả, trong 363 trường hợp CNTC có 92,9% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt bỏ vòi tử cung chiếm 99,7%, bảo tồn vòi tử cung là 0,3%, truyền máu là 3,3% [25]

Năm 2016, Nguyễn Thị Nga nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa” Trong đó tỷ lệ CNTC được điều trị bằng phẫu thuật là 86,12%, tỷ lệ PTNS là 89,1%; mổ mở là 10,9%, tỷ lệ bảo tồn VTC là 1,2%, tỷ lệ PTNS chuyển mổ mở 0,7% [23]

Năm 2017, Nguyễn Thị Ngọc nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện 198” Trong 225 bệnh nhân CNTC có 92,9% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật, mổ cắt VTC là 78,9%, bảo tồn là 18,7%, có 14,7% phải truyền máu [24]

Năm 2018, Đinh Thu Hương nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị chửa vòi tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng” Trong 350 bệnh nhân có 90,9% bệnh nhân phẫu thuật nội soi và có 8,9% bệnh nhân phẫu thuật nội soi bảo tồn, có 6% bệnh nhân phải truyền máu [21]

20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân đã được chẩn đoán CNTC và được can thiệp phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ ngày 1/12/2019 đến ngày 31/12/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân được chẩn đoán là CNTC và được chỉ định phẫu thuật

- Tuổi: trong lứa tuổi sinh đẻ

- Cơ năng: chậm kinh, đau bụng, ra máu

- Thực thể: dấu hiệu cạnh tử cung (phần phụ nề, ấn đau)

- Siêu âm: có hình ảnh khối thai ngoài TC

- Xét nghiệm βhCG

- Có kết quả chẩn đoán chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu

- Chửa sẹo mổ

- Chửa ống CTC

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

p: là tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật (p = 0,67) [29]

21

d: là độ chính xác tuyệt đối mong muốn, ta lấy d= 0,07

Vậy khi đó ta có cỡ mẫu nghiên cứu là: n = 174

Thực tế chúng tôi lấy từ 01/12/2019 đến 31/12/2019 được 181 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, có hồ sơ lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh viện Phụ Sản Trương ương

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Lấy thông tin từ bệnh án có sẵn

- Các thông tin từ bệnh án sẽ được ghi chép lại vào phiếu thu thập thông tin

2.4 Thời gian nghiên cứu

- Từ ngày 1/12/2019 đến ngày 31/12/2019

2.5 Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn

- Tuổi: chia thành các nhóm: dưới 20 tuổi, từ 20 - 24 tuổi, từ 25 - 29 tuổi, từ 30 -

34 tuổi, và ≥ 35 tuổi

- Tiền sử:

+ Tiền sử sản khoa: số lần có thai, số lần đẻ, số lần nạo hút, số con sống

+ Tiền sử mổ vùng tiểu khung: mổ đẻ, CNTC, mổ khác (mổ u buồng trứng, mổ nội soi gỡ dính thông vòi )

+ Đặc điểm thai nghén: IVF, IUI, Thai tự nhiên

- Chậm kinh: chia thành 2 nhóm: không chậm kinh, chậm kinh

- Đau bụng: chia thành 2 nhóm: không đau bụng, đau bụng

- Ra máu: chia thành 2 nhóm: không ra máu, ra máu

- Dấu hiệu cạnh tử cung (phần phụ nề, ấn đau): có, không Khối cạnh tử cung: không có khối, có khối

- Phản ứng thành bụng: không có phản ứng và có phản ứng

- Thăm khám túi cùng Douglas: có đau và không đau

- Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất, lần 2, ≥ 3 lần

+ Có khối cạnh tử cung hay không

+ Khối cạnh tử cung kèm túi thai trong buồng TC

+ Khối cạnh tử cung điển hình: hình ảnh túi noãn hoàng, phôi thai, tim thai + Khối cạnh tử cung có tim thai hay không

+ Dịch cùng đồ có hay không

- Các thăm dò khác:

+ Nạo buồng tử cung hay không

+ Chọc dò cùng đồ hay không

- Mức độ thiếu máu trước mổ:

+ Không thiếu máu: Hb ≥ 120 g/l

+ Thiếu máu nhẹ: 100 g/l < Hb <120 g/l

+ Thiếu máu trung bình: 80 g/l < Hb ≤ 100 g/l

+ Thiếu máu nặng: Hb ≤ 80 g/l

- Điều trị phẫu thuật: mổ mở hay mổ nội soi

- Vị trí khối chửa: chửa eo vòi, chửa bóng vòi, chửa loa vòi, chửa kẽ sừng, chửa

ở buồng trứng, chửa ổ bụng, chửa ở tạng, chửa vị trí khác

- Tình trạng khối chửa: chưa vỡ, rỉ máu, vỡ, sẩy qua loa, huyết tụ thành nang

- Lượng máu trong ổ bụng: không có máu, < 100 ml, 100 - < 200 ml,

200 – < 500 ml, 500 – < 1000 ml, ≥ 1000 ml

- Kích thước khối chửa: < 3 cm, 3 - 5cm, > 5 cm

- Lượng máu truyền: không truyền, 1 đơn vị, 2 đơn vị, ≥ 3 đơn vị

- Biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí dưới da, tổn thương tạng, tai biến gây mê

2.6 Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu

- Xây dựng phiếu thu thập số liệu được dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu

- Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.7 Xử lý số liệu

- Mã hóa số liệu, nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0

- Các thuật toán thống kê:

+ Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ

+ Kiểm định so sánh: đối với các biến định tính sử dụng test so sánh χ², các so sánh ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05, sử dụng T-Student để so sánh trung bình

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu, không có bất kỳ một can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được sự cho phép của lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Trung ương Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật Các thông tin thu được chỉ sử dụng cho nghiên cứu không sử dụng vào mục đích nào khác

Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy chính xác

24

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ ngày 1/12/2019 đến ngày 31/12/2019, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương có 246 trường hợp CNTC trong đó có 181 trường hợp thuộc đối tượng mà chúng tôi nghiên cứu chiếm tỉ lệ 73,6% Chửa vết mổ là 8 trường hợp chiếm tỉ lệ 3,25%, kết hợp điều trị MTX và phẫu thuật có 39 trường hợp chiếm 15,9%, còn lại là các hồ sơ không đủ số liệu do bệnh nhân trốn viện, hoặc không tìm thấy hồ sơ bệnh án Không có trường hợp nào được điều trị nội khoa trong thời gian này

3.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

26

Bảng 3.2 Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật tiểu khung

Tiền sử CNTC và phẫu thuật

IVF