Tại Việt Nam, tần suất của GDM ngày càng tăng. Song song với tăng tần suất của GDM là các vấn đề liên quan đến kết cục xấu của thai kỳ. Việc tầm soát GDM đang trở thành một vấn đề thiết yếu của chăm sóc tiền sản tại Việt Nam. Hiểu được giá trị của các công cụ tầm soát, thực hiện đúng chương trình tầm soát sẽ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc thai phụ với GDM.
Trang 1Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-6: Rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ
Bài Team-Based Learning 4-6: Rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ
Tầm soát đái tháo đường thai kỳ: công cụ và chiến lược
Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong bài, sinh viên có khả năng
1 Trình bày được các yếu tố nguy cơ mắc GDM ở thai phụ
2 Trình bày được thời điểm thực hiện tầm soát GDM ở thai phụ
3 Trình bày cách thực hiện nghiệm pháp OGTT và chiến lược tiếp cận chẩn đoán một giai đoạn
Tại Việt Nam, tần suất của GDM ngày càng tăng Song song với tăng tần suất của GDM là các vấn đề liên quan đến kết cục xấu của
thai kỳ Việc tầm soát GDM đang trở thành một vấn đề thiết yếu của chăm sóc tiền sản tại Việt Nam Hiểu được giá trị của các công
cụ tầm soát, thực hiện đúng chương trình tầm soát sẽ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc thai phụ với GDM
BƯỚC TIẾP CẬN ĐẦU TIÊN LÀ PHÂN NHÓM NGUY CƠ
Do định nghĩa GDM là thuật ngữ dùng để chỉ mọi tình trạng rối loạn về biến dưỡng đường xảy ra khi mang thai và sẽ, trong phần lớn
các trường hợp, sẽ trở về bình thường sau khi sanh khoảng 6 tuần Như vậy, ngoài các thai phụ với bất thường đường huyết đã biết từ
trước, tức đái tháo đường type 1 và 2, thì mọi thai phụ đều có thể có nguy cơ phát triển GDM Do quản lý GDM là khác nhau giữa đái
tháo đường có sẵn từ trước và tình trạng rối loạn chỉ xuất hiện trong khi mang thai, nên việc nhận biết một thai phụ có hay không có
rối loạn đường huyết từ trước, có hay không có yếu tố nguy cơ là một công đoạn quan trọng của chiến lược tầm soát GDM
Các yếu tố nguy cơ cao của đái tháo đường thai kỳ
Dù rằng mọi phụ nữ có thai đều phải là đối tượng của chương trình tầm soát GDM nhưng cần chú ý đến các đối tượng sau trong chiến
lược tầm soát
Một số chủng tộc *: châu Á tiểu lục địa Ấn Độ, các chủng tộc đa đảo (Polynesian) được xem là một yếu tố nguy cơ của GDM
Tiền căn gia đình đái tháo đường
Tuổi mẹ khi mang thai > 40 tuổi
Béo phì *
Tiền căn thai kỳ trước có rối loạn dung nạp đường
Tiền căn sanh con to
Tiền sử sanh con có dị tật bẩm sinh không tìm được nguyên nhân
Rối loạn phóng noãn kiểu buồng trứng đa nang
Sử dụng thuốc: corticosteroids, thuốc kháng virus, hoặc nhiễm HIV
Ngoại trừ BMI thể hiện thừa cân (chưa đủ chuẩn của béo phì) và chủng tộc được xếp hàng thứ yếu, các yếu tố nguy cơ khác đều là
mạnh Một số yếu tố nguy cơ khác được xem là rất mạnh, như trong trường hợp của tiền căn thai kỳ trước có GDM hay như trường
hợp của rối loạn phóng noãn kiểu buồng trứng đa nang, với các rối loạn biến dưỡng carbohydrate đã xảy ra từ trước, và là một thành
phần của bệnh sinh của tình trạng rối loạn phóng noãn
Khi có bất cứ một trong các yếu tố nguy cơ trên, một chiến lược tầm soát GDM thích hợp cần được tiến hành
CÔNG CỤ TẦM SOÁT GDM
Các công cụ tầm soát: glycemia bất kỳ, glycenia đói và sau ăn, tiếp cận 2 thì, tiếp cận chẩn đoán 1 thì
Có rất nhiều công cụ tầm soát GDM và do đó cũng có nhiều chiến lược tầm soát GDM khác nhau
Cho đến năm 2010, tầm soát GDM vẫn chưa được chính thức đưa vào các Chương trình Quốc gia, cũng như chưa được đưa vào
Hướng dẫn Quốc Gia của Bộ Y tế nước ta Tầm soát GDM chỉ được thực hiện tại các tuyến có điều kiện mà thôi Do đó, chưa có một
hướng dẫn chính thức về tầm soát GDM
Tại Việt Nam, thực hành tầm soát GDM chủ yếu dựa trên các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization -
WHO), của Nhóm nghiên cứu của Hiệp hội đái tháo đường và thai kỳ thế giới (International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups - IADPSG) và của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabete Association - ADA)
1 Phó Giáo sư, Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drntkphung@hotmail.com
2 Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: bsdiemtrinh.noitrusan@gmail.com
Trang 2Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-6: Rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ
Một cách tổng quát, tầm soát GDM có thể được thực hiện bằng:
Đường huyết đói và đường huyết sau ăn: Thai phụ được thực hiện glycemia đói và glycemia 2 giờ sau một bữa ăn bình thường
Test này không đòi hỏi sự chuẩn bị trước của sản phụ
Chiến lược tiếp cận 2 thì (two-step approach) gồm định lượng glycemia sau uống 50 gram glucose mà không cần nhịn đói trước
Nếu kết quả bất thường, thì bệnh nhân sẽ dược thực hiện thì 2 là một định lượng glucose 3 giờ sau một liều nạp 100 gram glucose
trước đó có chuẩn bị bằng nhịn đói.Các cut-off của test dung nạp 100 gram glucose đường uống như sau:
o Glycemia đói ≥ 95 mg/dL
o 1 giờ sau ≥ 180 mg/dL
o 2 giờ sau ≥ 155 mg/dL
o 3 giờ sau ≥ 140 mg/dL
Chiến lược tiếp cận chẩn đoán 1 thì (one-step diagnostic approach) sử dụng test dung nạp 75 gram glucose (Oral Glucose
Tolerance Test - OGTT): Thai phụ duy trì chế độ ăn bình thường 10 giờ trước khi thực hiện nhịn 8 giờ Glycemia được đo vào lúc
đói Cho thai phụ uống 75 gram glucose Định lượng lại glycemia một giờ, và hai giờ sau uống glucose Theo IADPSG và ADA,
chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi 3,4:
o Glycemia đói ≥ 5.1 mmol/L (92 mg/dL) và / hoặc
o Glycemia sau 01 giờ ≥ 10 mmol/L (180 mg/dL) và / hoặc
o Glycemia sau 02 giờ ≥ 8.5 mmol/L (153 mg/dL)
Những trường hợp có giá trị cao đáng kể cũng được xem là đái tháo đường trong thai kỳ:
o Glycemia đói ≥ 7 mmol/L (OGTT hay ĐH đói) và/hoặc
o Glycemia sau 02 giờ ≥ 11 mmol/L (OGTT)
Test dung nạp 75 gr Glucose là test được khuyến cáo
Chiến lược tầm soát 2 giai đoạn có ưu thế lý thuyết là không đẩy bệnh nhân đi quá nhanh vào tiến trình chẩn đoán
Tuy nhiên, chiến lược tiếp cận chẩn đoán 1 giai đoạn cho phép nhận diện được nhiều trường hợp GDM hơn Việc có nhiều GDM được
nhận diện hơn sẽ giúp quản lý rối loạn dung nạp carbohydrate trong thai kỳ tốt hơn và có thể làm giảm được kết cục xấu trong thai kỳ,
do một nghiên cứu đáng tin cậy cho thấy rằng kết cục xấu vẫn có thể xảy ra,
dù rằng nồng độ glycemia ở người mẹ là không thật cao.5
LỊCH TẦM SOÁT GDM
Tất cả phụ nữ có thai đều nên thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường huyết uống 75 gram glucose (OGTT)
Thời điểm thực hiện tầm soát
Thời điểm thực hiện tầm soát lần đầu lệ thuộc vào sự hiện diện các yếu tố nguy cơ
Nếu thai phụ không có yếu tố nguy cơ, thì thực hiện OGTT vào tuần thứ
24 đến tuần thứ 28 của thai kỳ Không nên thực hiện test muộn hơn tuần thứ 28 của thai kỳ
Nếu thai phụ có yếu tố nguy cơ, thì thực hiện OGTT ở lần khám thai đầu tiên Nếu kết quả OGTT bình thường, vẫn phải thực hiện lại OGTT vào tuần thứ 24 đến tuần thứ 28 của thai kỳ
Nếu thai phụ biết có GDM, thì phải tầm soát đái tháo đường tồn tại ở thời điểm 6-12 tuần hậu sản bằng OGTT Tiêu chuẩn chẩn đoán được dùng là tiêu chuẩn của người không mang thai Việc theo dõi này cho người với tiền căn đái tháo đường thai kỳ phải duy trì sau đó, tầm soát mỗi 3 năm
Hình 1: Chiến lược tầm soát GDM
Lưu đồ cho thấy chiến lược tầm soát GDM được bắt đầu bằng việc nhận diện các yêu tố nguy cơ sau đó là một OGTT ở thời điểm thích hợp tùy theo việc
có hay không có yếu tố nguy cơ
Thai phụ với tầm soát GDM dương tính phải được tiếp tục bằng một chương
trình quản lý thích hợp (xem bài TBL 4-6: Quản lý thai phụ với GDM)
3 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups - IADPSG
4 ADA, 2014
5 ADA, 2014
