Bài giảng Gây mê hồi sức: Các thuốc sử dụng trong gây mê hồi sức

Bài giảng giúp người học biết được các thuốc thường sử dụng trong gây mê hồi sức. Nội dung chính trong bài giảng gồm có: Thuốc tiền mê: An thần, giảm đau nhóm opioids; thuốc mê tĩnh mạch; thuốc mê hô hấp; thuốc dãn cơ; nhóm thuốc tê.

BS HÀ NGỌC CHI

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC

ĐẠI CƯƠNG

Các thuốc thường sử dụng trong GMHS:

+ Nhóm thuốc sử dụng trong gây mê:

* Thuốc tiền mê: An thần, giảm đau nhóm opioids

THUỐC MÊ TĨNH MẠCH

- Các thuốc được sử dụng hiện nay: thiopental, propofol, etomidate và ketamin.

- Mục đích: khởi mê, duy trì mê, an thần.

- Các tính chất của thuốc mê TM lý tưởng:

- Chuyển hóa chủ yếu ở gan.

- Thải qua thận dưới dang không hoạt động, trừ ketamin Ketamin Norketamin tác dụng

# 20 – 30% ketamin

- Etomidate tác động trên các thụ thể GABA

- Ketamin tác dụng đối kháng tại các thụ

thể NMDA Ngoài ra còn có tác dụng các thụ thể opioid và monoaminergic

LIỀU THUỐC MÊ TM THƯỜNG DÙNG

Thuốc Dẫn đầu

(mg/kg)

Duy trì (µg/kg/phút)

PROPOFOL ETOMIDATE KETAMIN Lưu lượng máu

não, CH, ALNS,

EEG

Giảm Giảm ts, tăng bđ

Giảm ít, ± tđ lên

ổ động kinh có trước

Vt Giảm ts và Vt Giảm Vt ít (liều cao) Phản xạ TQ, PQ Ít co thắt TQ Không co thắt

TQ Ít co thắt TQBuồn nôn, nôn ói Giảm Không giảm, ±

tăng Tăng tiết nước bọt Trương lực cơ

vân Giảm Run giật cơ 30 – 60% Tăng, cử động tự ý trong GM Trương lực TC-

Hệ nội tiết Giảm cortisol

máu ít Ức chế TH cortisol tuyến TT Không ảnh hưởngĐau vị trí tiêm Đau nhiều Đau nhiều Đau ít

THUỐC MÊ HÔ HẤP

§ - Các thuốc mê hô hấp gồm:

THUỐC MÊ HÔ HẤP

- Cơ chế tác dụng thuốc mê chưa rõ, tác

dụng tùy thuộc nồng độ thuốc trong TKTW

- Thuốc mê hô hấp được hấp thu và đào thải qua phổi.

- Thuốc được phân phối theo thứ tự:

+ Mô nhiều mạch máu (não, tim, gan,

thận)

+ Cơ vân và da.

+ Mô mỡ.

THUỐC MÊ HÔ HẤP

- Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC: Minimum Alveolar Concentration): Nồng độ tối thiểu của thuốc mê trong phế nang (điều kiện 370C và 1 ATM) ngăn 50% BN đáp ứng với kích thích đau

- Độ mê liên quan đến AL riêng phần của thuốc

mê trong não hơn nồng độ % của khí mê trong PN

- MAC giúp đánh giá và so sánh độ mê

- Các thuốc mê tan trong mỡ cao có MAC thấp

là thuốc mê mạnh và ngược lại

THUỐC MÊ HÔ HẤP

Các yếu tố làm giảm MAC Các yếu tố làm tăng MAC

THUỐC MÊ HÔ HẤP

Isoflurane Desflurane Sevoflurane

THUỐC MÊ HÔ HẤP

- Thuốc được thải qua đường hô hấp, theo hướng ngược lại với hấp thu

- Thuốc được chuyển hóa tại gan:

- Tổng hợp từ năm 1540, sử dụng LS từ

1846

- Thuốc mê hơi đầu tiên được sử dụng

- Thuốc bị phá hủy bởi ánh sáng, nhiệt độ  Bảo quản trong bình sẫm, nơi thoáng mát

- Mùi cay, kích thích đường hô hấp

- Gây cháy nổ cao  Không dùng trong PM

có máy móc điện tử

- Khởi mê và tỉnh mê rất chậm do độ hòa tan trong máu cao

- Đồng vị của enflutrane, sử dụng trên LS từ 1980

- Isoflurane không màu, mùi cay

- Không cháy nổ, ổn định với vôi soda

- Tỉnh mê nhanh, ít đờ  Dùng GM cho các PT về trong ngày

- Hệ TKTW: Ít ảnh hưởng lưu lượng máu não và ALNS, nhu cầu oxy cho chuyển hóa não giảm  Dùng cho PT sọ não

+ Mạch ít thay đổi, hay mạch nhanh nhẹ.

+ Ít gây rối loạn nhịp tim khi dùng kèm adrenaline 4,5 µg/kg

+ Gây dãn mạch vành, cướp máu MV

- Cơ vân và tử cung: Isoflurane gây dãn cơ vân

và cơ tử cung, nồng độ thấp gây tăng lưu

lượng máu tử cung

- Không màu, không cháy nổ.

- Chuyển hóa tạo ra Fluor gây độc thận, tạo chất A khi tiếp xúc vôi soda

- Khởi mê và tỉnh mê nhanh Dùng cho PT trong ngày

- Hệ tim mạch:

+ Ức chế cơ tim ít, ít gây mạch nhanh, hạ

HA và giảm SVR hơn Isoflurane

+ Giảm tiêu thụ oxy cơ tim, dãn mạch

vành nhưng không gây cướp máu mạch

vành

+ Ít gây rối loạn nhịp tim khi dùng kèm với adrenalin 4,5 µg/kg

- Gan: Giảm lượng máu TM cửa nhưng tăng

dòng máu ĐM gan  Lưu lượng máu qua

gan và cung cấp oxy gan không đổi

- Thận:

+ Giảm lưu lượng máu thận

+ Chuyển hóa ở gan gây giải phóng Fluor

vô cơ nhưng dưới ngưỡng độc thận

- Cơ vân và tử cung:

+ Dãn cơ vân, dãn cơ đủ để đặt NKQ ở trẻ nhỏ

+ Dãn cơ tử cung

Thuốc mùi cay nhưng ít hơn isoflurane

- Không màu, không cháy nổ, không bị hủy bởi vôi soda hay ánh sáng

- Ít tan trong máu nên đạt độ mê và tỉnh mê nhanh hơn các thuốc mê hô hấp khác

- Desflurane có nhiệt độ sôi 23,50C sôi ở nhiệt độ phòng  bình bôc hơi đặc biệt (có

hệ thống sưởi và áp lực)

- Hệ TKTW: Giảm sức cản mạch não, giảm

tiêu thụ oxy não, giảm ALNS

- Hệ hô hấp:

+ Ức chế hô hấp: giảm thể tích khi lưu

thông, giảm đáp ức thông khí với tăng CO2 , tăng nhẹ tần số thở  Thông khí phế nang giảm

+ Khi khởi mê có thể gây tiết nước bọt,

ngưng thở, ho và co thắt thanh quản

- Gan và thận: Chưa ghi nhận ảnh hưởng

bất lợi

- Cơ vân: Gây dãn cơ vân

NITROUS OXIDE N2O

- Nitrous oxide hay protoxyde d’azote (N2O) điều chế năm 1772, sử dụng trên lâm sàng

từ 1844

- Có tác dụng gây mê yếu và giảm đau tốt

- Khí không màu, mùi ngọt, không kích thích đường hô hấp

- Không gây cháy nổ nhưng duy trì sự cháy

 Dễ cháy nổ nếu PT sử dung đốt điện hay laser

- Hấp thu qua đường hô hấp, hệ số máu/khí thấp nên khởi mê nhanh

- Không chuyển hóa  thải trừ nguyên vẹn qua đường hô hấp

NITROUS OXIDE N2O

- Hê TKTW:

+ Giảm đau

+ Tăng lưu lượng máu não, tăng ALNS

+ EEG: lúc đầu tăng hoạt động điện não, sau đó tăng biên độ và giảm tần số

NITROUS OXIDE N2O

- Gây dãn nở khí trong các khoang kín cơ thể

- Cuối cuộc mổ: N2O khuếch tán nhanh vào phế nang  giảm FiO2 trong phế nang  Thiếu oxy do khuếch tán

- Ức chế tạo Vitamin B12, acid folic gây suy tủy, thoái hóa thần kinh sau gây mê dài > 6 giờ

NITROUS OXIDE N2O

- Khởi mê và tỉnh mê nhanh.

- Xenon mạnh hơn N2O, vì MAC = 70%

- Không chuyển hóa, không độc với tầng

ozone

- Khí mắc tiền, chưa có máy gây mê dùng cho khí xenon

- Ít ảnh hưởng tim mạch

- Không gây giảm tưới máu cơ quan.

- Không gây khởi phát tăng thân nhiệt ác tính.

- Gây buồn nôn và nôn ói sau mổ như

N2O.

- Phân loại:

+ Amino ester: procain, tetracain

+ Amino amide: Lidocain, prilocain, bupivacain, ropivacain….

THUỐC TÊ

- Lần đầu tiên, người ta phát hiện Cocain

chứa trong lá Coca ở Châu Mỹ La Tinh,

được Gaedicke chiết xuất năm 1855

- Năm 1860, Albert Neimann làm tinh khiết

- Năm 1884, BS William Halsted dùng

Cocain để gây tê tại chỗ, thần kinh mặt,

thần kinh thẹn, thần kinh chày sau

- Năm 1898, August Bier dùng 3ml Cocain 0,5% để gây tê tủy sống

THUỐC TÊ

- Luồng xung động thần kinh dẫn truyền trong

những sợi thần kinh do sự di chuyển của các ion qua màng tế bào: ion Na+ từ ngoài vào trong tế bào, ion K+ từ trong ra ngoài tế bào qua các lỗ nhỏ và tạo ra hiệu số điện thế.

- Thuốc tê tác dụng bằng cách ngăn chặn luồng xung động thần kinh, ngăn không cho màng tế bào khử cực, giữ màng tế bào ở điện thế nghỉ.

THUỐC TÊ

- Các phân tử thuốc tê bám vào màng tế bào hay chui qua màng tế bào làm ổn định cấu tạo, không

để cho các ion Na+, K+ đi qua màng tế bào.

- Thuốc tê làm cho chất Cacium bám chặt hơn

vào màng tế bào, làm cho ion Na+, K+ không thấm qua màng tế bào.

- Thuốc tê thế chỗ của hóa chất trung gian

Acetylcholin( chất giúp dẫn truyền thần kinh)

<3 0,3-1,3

3-15 0,7-1,3

TK giao cảm Đau, sờ nhiệt

THUỐC TÊ

Thứ tự tê của các dây TKNB:

- Ức chế giao cảm: dãn mạch, tăng nhiệt độ da (sợi B tiền hạch).

- Mất cảm giác đau, nhiệt (sợi A , C).

- Mất cảm giác tự thân.

- Mất cảm giác xúc giác, áp lực (A ).

- Liệt vận động ( sợi A )

THUỐC TÊ

­ Thời gian để tác dụng: trung bình: 5 -10 phút,

phụ thuộc: nồng độ thuốc tê, vị trí tê.

- Thời gian tác phụ thuộc: tính chất của thuốc tê,

nồng độ thuốc tê, phương pháp gây tê, vị trí

tê, có pha Adrenalin

- Nồng độ thuốc tê: mỗi loại thuốc tê có nồng độ tác dụng khác dụng khác nhau, độc tính của thuốc

tê tỉ lệ thuận với nồng độ thuốc tê, nồng độ thuốc

tê thấp chỉ đủ tê những thần kinh nhỏ.

THUỐC TÊ

- Liều lượng tối đa:

+ Là liều lượng khi mỗi lần tiêm cho bệnh nhân

mà bệnh nhân có thể chịu đựng được.

+ Cách tính: số lượng thuốc/TLCT.

+ Phụ thuộc: phương pháp sử dụng, vị trí tê, thể trạng BN.

­ Là thuốc tê đầu tiên được khám phá.

- Nồng độ: 4% - 10%.

- Dùng không quá 200mg/lần.

- Đặc tính: Co mạch  giảm chảy máu, phù nề

- Nhược điểm: Mờ giác mạc.

- Độc tính cao: Rối loạn nhịp tim.

- Khó giữ được tinh khiết

- Gây nghiện.

+ Không dùng gây tê tủy sống.

- Tính chất: giảm đau, chống loạn nhịp

- Gây tê niêm mạc, 4-10%.

- Gây tê tại chỗ, 0,5-1,5%.

- Liều: 200mg người lớn, trẻ em 3 mg/kg Nếu có pha adrenalin người lớn 500mg, trẻ em 7

mg/kg.

­ Thuộc nhóm Amino- amide.

- Ưu điểm: liệt vận động ít hơn mất cảm giác.

- Nhược điểm: độc cho tim.

- Là thuốc tê thông dụng để GTTS và GTNMC.

- Thường phối hợp với thuốc giảm đau trung ương vào khoang NMC để giảm đau trong và sau mổ.

- Thường dùng nồng độ 0,1 – 0,5%, liều tối đa 150mg.

- Thời gian tác dụng: 4 – 6 giờ.

­ Thuộc nhóm Amino- amide.

- Tương tự Bupivacain, nhưng ít độc cho tim.

- Liệt vận động ít hơn mất cảm giác.

- Thường dùng để gây tê vùng, giảm đau ản khoa.

- Thường dùng ở nồng độ 0,5 – 1% liều tối đa

300mg.

THUỐC TÊ

Ngộ độc:

- Do dùng quá liều thuốc tê.

- Nồng độ thuốc tê trong máu quá cao.

- Triệu chứng thường nhanh chóng, ồ ạt.

- Thường xuất hiện sớm dấu hiệu thần kinh: nói nhảm, choáng váng, không tự chủ, co giật.

THUỐC TÊ

Tai biến về tim mạch:

- Rối loạn nhịp tim

- Ức chế co bóp cơ tim, gây giãn mạch, tụt huyết áp, có thể đưa đến trụy tim mạch.

- Nguyên nhân: nồng độ thuốc tê trong máu tăng cao đột ngột.

THUỐC TÊ

Gây ngủ, gây ói:

- Bản thân thuốc tê hay chất biến dưỡng của

nó có thể gây ngủ và gây buồn nôn, nôn ói.

- BN phải nhịn ăn uống đúng thời gian qui định

và phải được chăm sóc như BN gây mê.

- Tuyệt đối không để BN tự lái xe hay đi lại một mình.

THUỐC TÊ

Tai biến mô, thần kinh:

- Sử dụng thuốc tê nồng độ cao hay dùng với thuốc co mạch mạnh có thể gây tổn hại TK.

- Lidocain 5% để gây tê tủy sống có thể gây hại đến thần kinh.

- Những chất đệm, chất bảo quản, tá dược

không phù hợp có thể gây viêm tấy da, tổn

thương chổ tiêm.

THUỐC DÃN CƠ

TK_cơ ở tấm vận động, bằng cách ngăn cản sự gắn Acetylcholin trên thụ thể nicotinic ở hậu tiếp hợp.

+ Thuốc dãn cơ khử cực: Succinylcholin

+ thuốc dãn cơ không khử cực: aminosteroid

(vecuronium, rocuronium),

benzylisoqiunoliunnum (atracurium, cistracurium )

THUỐC DÃN CƠ

Kích thích TK gây mở kênh Calci

Phóng thích Ach từ hạt chứa trong tận cùng TK truớc tiếp hợp

Ach gắn vào thụ thể gây mở kênh

→ dòng Na, Ca đi vào làm khử cực tấm tận Điện thế động lan tỏa trên màng TB

THUỐC DÃN CƠ

- Chỉ 20-30% thụ thể ACh bị hoạt hóa khi

co cơ bình thường

- Độ mạnh của thuốc dãn cơ đo bằng liều

ED95: Liều ức chế 95% biên độ đáp ứng cơ với kích thích đơn

- Liều đặt nội khí quản = 2 X ED95

- Dãn cơ khi > 75% thụ thể bị ức chế

- Thuốc gắn vào thụ thể Ach  Khử cực tấm

động TK_cơ Rung cơ

- Thời gian tiềm phục ngắn,vì gắn vào 25% thụ thể Thủy phân nhờ pseudocholinesterase

- Liều đạt nội khí quản: 1 – 1,5 mg/kg

- Gây run và liệt cơ trong vòng 40 – 60 giây, tác dụng kéo dài trong 4 – 6 phút

+ Tiền căn dị ứng succinylcholine.

+ Tiền căn bản thân hay gia đình sốt cao ác tính + Tăng kali máu nặng

+ Giảm pseudocholinesterase huyết tương do di truyền

+ Tăng kali máu ơ bệnh nhân phóng, chấn

thương, thoái hóa thần kinh trong vòng 6 tháng + Tăng áp lực nội sọ, nhãn áp, trương lực DD + Tăng thân nhiệt ác tính.

+ Co thắt cơ hàm thoáng qua.

THUỐC DÃN CƠ KHÔNG KHỬ CỰC

- Cơ chế:

+ Ngăn cản Ach gắn vào thụ thể.

+ Nồng độ thuốc tại thụ thể giảm dần do phân phối vào máu.

+ Hóa giải bằng thuốc kháng cholinesterase.

- Các loại thuốc dãn cơ thường sử dụng trên lâm sàng hiện nay: atracurium,

rocuronium

- Thuốc lựa chọn cho bệnh nhân suy gan, suy thận.

- Chất CH là landanosine có thể gây động kinh

- Liều đặt nội khí quản: 0,5 mg/kg

- Thời gian tiềm phục 2,5 phút, thời gian tác dụng 25 phút

- Tác dụng phụ:

+ Phóng thích histamine  nổi mẩn đỏ, co thắt phế quản, tụt huyết áp.

+ Co giật

ROCURONIUM

- Thuốc dãn cơ tác dụng trung bình

- Không phóng thích histamine, ổn định tim mạch

- Thải nguyên dạng qua gan và thận

- Thời gian tiềm phục tùy thuộc liều:

+ Liều 0,9 – 1,2 mg/kg: đặt nội khí quản nhanh như succinylcholine.

+ Liều 0,6 mg/kg: thời gian tiềm phục 60 – 90 giây

CẢM ƠN