Bài giảng Dược lý học: Thuốc tác dụng trên hệ thần kinh thực vật

Bài giảng trang bị cho người học những kiến thức cơ bản về: Một số đặc điểm của hệ thần kinh thực vật (hệ thần kinh tự động), phân loại hệ thần kinh thực vật theo dược lý, các nhóm thuốc tác dụng trên hệ thần kinh thực vật. Mời các bạn cùng tham khảo.

Thuốc tác dụng trên hệ

thần kinh thực vật

1 ĐạI cương

1.1 Một số đặc điểm của hệ thần kinh thực vật (hệ

thần kinh tự động)

 Hệ TKTV điều khiển các hoạt động ngoài ý muốn,

điều hoà chức phận của nhiều cơ quan đảm bảo cho giới hạn sống của cơ thể được ổn định, trong khi môi trường sống luôn thay đổi

Components of the Human

Nervous System

Giải phẫu của hệ TKGC , phó GC

 - Một sợi tiền hạch giao

cảm thường nối tiếp với

 - Một sợi tiền hạch phó

GC nối tiếp với 1 sợi hậu hạch - Sợi hậu hạch phó giao cảm thường rất ngắn

Organization of autonomic & somatic nervous systems

Sympathetic divisions of autonomic nervous system

Parasympathetic division of the autonomic nervous system

Synap

Organization of autonomic & somatic nervous systems

Chất trung gian hóa học của synap

 ở hạch giao cảm, phó giao cảm và hậu hạch phó giao cảm là acetylcholin,

 ở hậu hạch giao cảm là noradrenalin, adrenalin và

dopamin (gọi là catecholamin)

 Acetylcholin bị cholinesterase thuỷ phân

 Noradrenalin và adrenalin bị oxy hoá và khử amin bởi catechol-oxy-methyl-transferase (COMT) và

mono-amin-oxydase (MAO)

Hạch thần kinh thực vật

Tại Synap của hạch TKTV

Kể cả giao cảm và phó

giao cảm Giải phóng Acetylcholine (ACh)

Sympathetic Parasympathetic

ACh

1.3 Phân loại hệ TKTV theo dược lý:

 Hoạt động của hệ thần kinh là nhờ những chất trung gian hoá học Cho nên cách phân loại theo giải phẫu, sinh lý không nói lên đầy đủ và chính xác tác dụng của thuốc

 - Có thể chia hệ TKTV thành hai hệ:

 + Hệ phản ứng với acetylcholin, gọi là hệ

cholinnergic (gồm các hạch giao cảm, phó giao cảm; hậu hạch phó giao cảm; bản vận động cơ vân; một số vùng trên thần kinh trung ương)

 + Hệ phản ứng với adrenalin, gọi là hệ adrenergic

(hậu hạch giao cảm )

* Kh¸i niÖm vÒ receptor

 Các receptor của hệ cholinergic chia làm 2 loại:

 - Loại bị kích thích bởi muscarin gọi là hệ cảm thụ

với muscarin (hệ M-cholin)

 - Loại bị kích thích bởi nicotin gọi là hệ cảm thụ với

nicotin (hệ N-cholin)

 Các receptor của hệ adrenergic chia làm 2 loại:

 - Loại  : 1, 2

 - Loại  : 1, 2

Nicotinic Acetylcholine Receptors

ligand-gated ion channels

locations

Muscarinic ACh Receptors utilise G-proteins to

effect a response

Phân loại thuốc TD tr ờ n hệ TK TV

 Thuốc tác dụng trên hệ cholinergic (hưng phấn, ức chế)

* C¸c thuèc øc chÕ cã thÓ t¸c dông

theo c¸c c¬ chÕ chÝnh

 - Ngăn cản tổng hợp các trung gian hoá học

 - Ngăn cản giải phóng các chất trung gian hoá học

 - Kích thích enzym làm tăng phá huỷ chất

trung gian hoá học.

 - Phong toả tại receptor

Các nhóm thuốc tác dụng trên

hệ TKTV

Thuốc tác dụng trên hệ cholinergic

 - Thuốc phong toả enzym cholinesterase :

 + Thuốc phong toả có hồi phục:

Physostigmin, prostigmin, galantamin

 + Thuốc phong toả không hồi phục: Chất độc chiến tranh (soma, tabun,…) thuốc trừ sâu, ….

Thuốc tác dụng trên hệ adrenergic

2 Thuốc tác dụng lên hệ cholinergic

 2.1 Thuốc tác dụng trên hệ M-cholin:

 2.1.1 Thuốc kích thích hệ M-cholin:

 2.1.1 1 Acetylcholin :

 * Chuyển hoá:

 Acetylcholin được tổng hợp từ cholin và acetyl

coenzym A với sự xúc tác của

cholin-acetyltransferase

 Sau khi tác dụng lên receptor cholinergic ở màng sau sinap, acetylcholin bị mất hoạt tính bởi cholinesterase

Tác dụng của acetylcholin:

 Acetylcholin là chất trung gian hoá học của hệ

cholinergic, tác dụng sinh lý rất phức tạp

 + Liều thấp (10 mcg/kg tiêm tĩnh mạch chó) tác dụng chủ yếu lên hậu hạch phó giao cảm (hệ M-cholin) :

 - Chậm nhịp tim, giãn mạch, hạ huyết áp.

 - Tăng nhu động ruột

 - Tăng co thắt cơ trơn phế quản, gây cơn hen

 - Co đồng tử

 - Tăng tiết các tuyến nước bọt và tuyến mồ hôi

 + Liều cao hoặc khi hệ M-cholin bị ức chế (bởi

atropin sulfat), acetylcholin tác dụng kích thích hạch, kích thích tuỷ thượng thận (hệ N-cholin):

 - Tăng nhịp tim, co mạch, tăng huyết áp

 - Kích thích hô hấp qua phản xạ xoang cảnh

 - Hưng phấn thụ cảm cholin vùng dưới vỏ và cấu trúc

ở thân não gây tăng động kiểu parkinson

 * áp dụng điều trị: Acetylcholin bị huỷ nhanh trong

cơ thể, tác dụng ngắn, đột ngột, ít dùng trong lâm

sàng

2.1.2 Thuốc ức chế hệ M-cholin

 Atropin (thuốc độc bảng A)

 * Nguồn gốc : là alcaloid của lá cây cà độc

dược (Atropa belladona), thiên tiên sử,

 * Công thức:

 * Tác dụng:

 Atropin là chất đối kháng tranh chấp với acetylcholin

ở receptor của hệ M-cholin Chỉ với liều rất cao mới thấy tác dụng đối kháng này trên hệ N-cholin

 + Trên mắt :

 - Làm giãn đồng tử, giảm khả năng điều tiết sức nhìn, chỉ nhìn được từ xa

 - Làm tăng nhãn áp: Do làm cơ mi giãn, ống thông

dịch của nhãn cầu bị ép lại (không dùng cho những

bệnh nhân bị nhãn áp tăng).

 + Trên tuyến bài tiết : giảm tiết (nước bọt, mồ hôi,

dịch dạ dày ruột)

 + Trên cơ trơn :

 Huỷ co thắt cơ trơn các tạng rỗng (dạ dày, ruột,

đường mật, đường tiết niệu),

 Làm giảm nhu động khi ruột tăng nhu động, giãn phế quản khi phế quản đang bị co thắt

 + Trên trung tâm hô hấp : kích thích nhẹ nên có thể dùng điều trị hen

 + Tim: liều thấp kích thích dây X : làm chậm nhịp

tim Liều cao : ức chế receptor muscarinic của tim, gây nhịp nhanh

 + Mạch : làm giãn mạch da, còn lại nhiều hệ mạch không có dây phó giao cảm chi phối (ít ảnh hưởng tới huyết áp).

 + TKTƯ: ức chế hoạt tính các trung tâm vận động

dưới vỏ, giảm bớt rối loạn tiền đình sau phẫu thuật tai trong, say sóng, say tàu xe

 + Khi dùng liều cao: mạch nhanh, giãn đồng tử, liệt điều tiết mắt, da xung huyết khô, tăng mạnh nhiệt độ

cơ thể, kích thích trên não, gây trạng thái thao cuồng

ảo giác, sau đó gây hôn mê

* Chỉ định :

 + Dùng làm thuốc tiền mê (….)

 + Giảm đau do co thắt cơ trơn các cơ quan rỗng

(đường mật, tiết niệu, dạ dày, ruột), (ít dùng)

 + Nhỏ mắt, soi đáy mắt hoặc điều trị viêm mống mắt, viêm giác mạc

 + Điều trị nhiễm độc nấm độc, nhiễm độc thuốc

phong toả cholinesterase

 + Block nhĩ thất, tim đập chậm do cường phó giao cảm

 + Bệnh và hội chứng Parkinson (scopolamin)

 + Trong các cơn hen (hiện nay ít dùng)

 * Chống chỉ định :

 + Bệnh tăng nhãn áp

 + Bí đái do phì đại tuyến tiền liệt

 * Chế phẩm :

 + Atropin sulfat (hoặc base) :

 + Cồn thuốc Belladon , chứa 0,03 % alcaloid,

 + Cao khô Belladon, chứa 1,5 % alcaloid, uống

10mg-20mg/lần x 2 lần/ngày

 + Scopolamin tác dụng như atropin nhưng thời gian ngắn hơn

 + Homatropin (nguồn gốc tổng hợp)

2.2 Thuốc tác dụng trên hệ N-cholin

 2.2.1 Thuốc kích thích hệ N-cholin

 Gồm nicotin và các thuốc tương tự.

 Nicotin là alcaloid của cây thuốc lá, thuốc lào, chiết xuất được

từ năm 1828

 Hút 1 điếu T.lá hấp thu 1 - 3 mg nicotin

 * Tác dụng:

 + Tác dụng trên tim mạch : Gây tác dụng 3 pha:

 - Pha 1: Hạ huyết áp tạm thời.

 - Pha 2: Tăng huyết áp mạnh

 - Pha 3: Hạ huyết áp kéo dài

 + Trên hô hấp: kích thích làm tăng biên độ và tần số.

 + Giãn đồng tử, tăng tiết dịch, tăng nhu động ruột.

 * Cơ chế tác dụng:

 + Lúc đầu: nicotin kích thích hạch phó giao cảm và trung tâm ức chế tim ở hành não, cho nên làm cho tim đập chậm và hạ huyết áp

 + Sau đó:

 Nicotin kích thích hạch giao cảm, trung tâm vận

mạch, làm tim đập nhanh, tăng huyết áp, tăng nhu

động ruột

 Kích thích tuỷ thượng thận làm tăng tiết adrenalin,

qua các recetor nhận cảm hoá học ở xoang động mạch cảnh kích thích phản xạ lên trung tâm hô hấp

 + Sau cùng: là giai đoạn liệt sau khi bị kích thích quá mức làm hạ huyết áp kéo dài

 + Lobelin: là alcaloid của cây Lobelia inflata Dùng

để kích thích hô hấp

 + Xititon: là alcaloid của cây Themopsis, tác dụng

giống lobelin

ưu thế của từng hệ.

 Kích thích tim, làm cho tim đập nhanh.

 Giảm trương lực và nhu động ruột gây táo bón

 Giảm tiết tuyến nước bọt gây khô miệng.

 * Tác dụng phụ:

 - Hạ huyết áp ở thư thế đứng, rối loạn mạch não,

mạch vành, giảm tiết niệu (do phong toả hạch giao cảm)

 - Giảm tiết dịch, giảm nhu động ruột, làm khô miệng, táo bón, giãn đồng tử (do phong toả hạch phó giao cảm)

 * Chỉ định điều trị:

 - Bệnh tăng huyết áp

 - Hạ huyết áp điều khiển trong phẫu thuật

 - Phù phổi cấp

2.2.2.2 Thuốc ức chế N-cholin ở cơ vân (thuốc

giãn cơ vân)

 Cura và các chế phẩm giãn cơ

 * Tác dụng :

 - Ngăn luồng xung động thần kinh tới cơ ở bản vận động cơ vân làm giãn cơ

 - Các cơ không liệt một lúc, mà thứ tự liệt như sau: cơ

mi mắt, cơ mặt, cơ cổ, cơ chi trên, cơ chi dưới, cơ

bụng, cơ liên sườn, cơ hoành (làm bệnh nhân ngừng

hô hấp

 - ức chế trung tâm hô hấp

 - Giãn mạch hạ huyết áp

 - Sản khoa ( mổ lấy thai )

 - Thuốc chống co giật (do uốn ván, nhiễm độc

strychnin)

 *Chống chỉ định : nhược cơ nặng.

 Các loại thuốc:

 + Loại tranh chấp với acetylcholin ở bản vận động:

 (loại cura chống khử cực)

 Làm cho bản vận động không khử cực được

 Giải độc bằng các thuốc phong toả cholinesterase

 - d-tubocurarin: là alcaloid có nguồn gốc thực vật.

 - Galamin (flaxedil, remyolan, tricuran), nguồn gốc TH

 + Loại tác động như acetylcholin: (loại giống acetylcholin)

 Làm cho bản vận động khử cực quá mạnh, trước khi làm liệt

cơ gây giật cơ vài giây

 Thuốc phong toả cholinesterase làm tăng độc tính

 - Succinylcholin (myorelaxin )

 - Decametoni bromid do độc tính cao, hiện nay ít dùng

2.3 Thuốc phong toả cholinesterase

 - Nhóm phong toả enzym có hồi phục

 - Nhóm phong toả enzym không hồi phục hoặc ít hồi phục

.

 2.3.1 Nhóm phong toả cholinnesterase có hồi phục

 * Tác dụng:

 - Các thuốc tạo phức hợp với cholinesterase

 - Phức hợp không bền có thể bị thuỷ phân và

enzym hoạt động trở lại

 - Thuốc gián tiếp làm tăng hiệu lực của

acetylcholin

 - Các thuốc này có tác dụng từ từ và hiệu lực kéo dài

 * Chỉ định :

 + Bệnh tăng nhãn áp (glaucoma)

 + Liệt ruột, bí đái sau mổ

 + Nhược cơ bẩm sinh do thiếu hụt acetylcholin

 + Teo cơ, liệt cơ, nhược cơ thứ phát

 + Điều trị ngộ độc cura

 * Chống chỉ định :

 + Rối loạn dẫn truyền tim

 + Hen phế quản

 * Chế phẩm :

 + Physostigmin (eserin). Cấu trúc hoá học có amin bậc 3, nên có thể thấm vào thần kinh trung ương

+ Prostigmin (neostigmin, proserin) Cấu trúc hoá học

có amin bậc 4, nên không thấm vào thần kinh trung ương

 ống 0,5 mg, tiêm dưới da 0,5 - 2mg /ngày

 Viên 15mg Uống 1 - 2 viên / ngày (thuốc khó hấp thu qua đường tiêu hoá, dễ bị dịch vị phá huỷ)

 + Galantamin (nivalin). Cấu trúc hoá học có amin bậc 3, nên dễ thấm vào thần kinh trung ương

 ống 5 mg, tiêm dưới da 1 - 2 ống /ngày

2.3.2 Nhóm phong toả cholinnesterase

 Triệu chứng kích thích hệ N- cholin: giật cơ, cứng cơ, liệt, đặc biệt liệt cơ hô hấp.

 Triệu chứng kích thích hệ TKTƯ: lú lấn, co giật toàn

thân, mất phản xạ, nhịp thở Cheyne-Stoke, hôn mê.

 - Điều trị nhiễm độc:

 Thuốc huỷ hệ M-cholin: Atropin sulfat tiêm liều cao

(dùng cho đến khi có triệu chứng nhiễm độc atropin)

 Thuốc hoạt hoá cholinesterase; plralidoxim (2-PAM)

 Các biện pháp điều trị hỗ trợ: chống sốc, thở oxy, chống

co giật,

 - Các chế phẩm:

 Chỉ có di-isopropyl-fluor-phosphat (DEP) được dùng

trong y học, nhỏ mắt điều trị bệnh tăng nhãn áp

 Các hợp chất phospho hữu cơ dùng làm thuốc trừ sâu

(parathion, ), chất độc chiến tranh: (sarin, tabun,

soma, )

3 Thuốc tác dụng trên hệ adrenergic

 Chất trung gian hoá học của hệ adrenergic :

 là các catecholamin:

 - Noradrenalin (Norepinephrine): sản xuất ở đầu mút các sợi giao cảm, hậu hạch giao cảm.

 - Adrenalin (Epinephrine): sản xuất ở tuỷ thượng thận.

 - Dopamin: sản xuất ở một số vùng trên thần kinh trung ương.

 Receptor của hệ adrenergic :

 - Loại  : 1, 2

 - Loại  : 1, 2

Receptor của adrenergic

Sự kết hợp của Adrenalin và receptor

Sự kết hợp của Adrenalin và receptors

 Catecholamines- Epinephrine (adrenalin) Norepinephrine (noradrenalin)

3.1 Thuốc cường hệ adrenergic

 3.1.1 Thuốc cường receptor  và 

 3.1.1.1 Adrenalin (độc bảng A)

 + Tác dụng : tác dụng trên cả receptor  và 

 - Trên tim, mạch:

 Adrenalin làm cho tim đập nhanh, mạnh (receptor ).

 Tác dụng này làm tăng áp lực đột ngột ở quai ĐM chủ và

xoang ĐM cảnh, gây phản xạ giảm áp qua dây thần kinh Cyon

va Hering làm cường TT dây X, làm tim đập chậm

 Co mạch 1 số vùng: mạch da, mạch tạng (receptor )

 Giãn mach một số vùng mạch cơ vân, mạch phổi ( )

 Kết quả huyết áp tối đa tăng nhưng tối thiểu giảm nên huyết áp trung bình không tăng.

 Trên ĐV nếu cắt dây X hoặc tiêm atropin sau đó dùng

adrenalin thì tim đập nhanh mạnh và huyết áp tăng.

 - Trên phế quản:

 ít tác dụng trên phế quản người bình thường, nhưng trên người bị co thắt phế quản do hen, adrenalin làm giãn mạnh,

 Cắt cơn hen nặng, song bị mất tác dụng nhanh ở

những lần dùng sau, nên thường không dùng để điều trị hen phế quản

 - Trên chuyển hoá : tăng huỷ glycogen gan để tạo

glucose dẫn tới tăng glucose máu, tăng chuyển hoá cơbản

 + Chỉ định :

 - Ngừng tim đột ngột

 Tiêm vào tâm thất trái 0,5- 0,7 ml dung dịch adrenalin

0,1%, (có thể pha loãng trong 5 ml -10 ml dung dịch NM sinh lý), kết hợp bóp tim.

 - Đắp trực tiếp vào vết thương bên ngoài để cầm máu

 - Trộn với thuốc tê (nồng độ 1/200.000), làm tăng thời gian gây tê, tăng hiệu lực của thuốc tê khi, (co mạch tại chỗ, giảm hấp thu thuốc tê)

 + Chế phẩm :

 Adrenalin chlohydrat , ống 1ml = 1mg

 - ít tác dụng trên receptor , nên ít ảnh hưởng đến

nhịp tim vì vậy không gây phản xạ cường phế vị

 - Tác dụng bền lâu hơn adrenalin, không có giai đoạn giảm huyết áp

 - Tác dụng giãn phế quản yếu.

 - Tác dụng trên dinh dưỡng và chuyển hoá đều kém adrenalin

 Có thể tiêm tĩnh mạch nhỏ giọt 1 - 4 mg pha trong

250 - 500mg dung dịch glucose 5% /ngày, không

tiêm bắp, không tiêm dưới da (vì tác dụng co mạch tại chỗ gây hoại tử)

 3.1.1.3 Ephedrin (độc bảng B) thuốc cường giao

 - Trên tim mạch: Tác dụng chận nhưng kéo dài, làm tăng huyết áp từ từ và kéo dài Dùng điều trị hạ huyết áp

 - Tác dụng ức chế MAO (mono-amin-oxydase)

làm bền vững catecholamin ở hậu hạch giao cảm.

 - Giãn phế quản, kích thích trung tâm hô hấp.

 - Hưng phấn nhẹ trên thần kinh trung ương.

 + Chỉ định : hen phế quản, viêm PQ co thắt

 + Chế phẩm : Ephedrin clohydrat hoặc sulfat

 - Viên 10 mg, uống 10 - 60 mg /ngày

 - ống tiêm 0,01 g ephedrin hydrochlorid tiêm dưới

da, bắp thịt hoặc tĩnh mạch 10 - 20 mg/24 h.

 - Có nhiều ở nhân xám trung ương.

 + Tác dụng : tuỳ thuộc vào liều

 - Liều thấp làm giãn mạch ( mạch thận, mạch tạng, mạch vành )

 - Liều trung bình làm tăng hoạt động tim (tác dụng trên receptor 1)

 - Liều cao gây co mạch, tăng huyết áp (tác dụng trên receptor 1)

 - Không qua được hàng rào máu não

 3.1.2 Thuốc cường receptor 

 3.1.3 Thuốc kích thích -adrenergic :

 Các tác dụng chính :

 - Tác dụng giãn phế quản: các nhánh phế quản, đặc

biệt các phế quản nhỏ có nhiều receptor 2.

 - Tác dụng giãn mạch : cũng là do tác dụng cường 2 : giãn mạch cơ vân, mạch não, mạch vành, mạch gan, mạch ruột Do đó hạ huyết áp nhanh và mạnh

 - Tác dụng trên tim : cường 1 Khi kích thích sẽ làm

tăng tần số, tăng sức co bóp, tăng tốc độ dẫn truyền, tăng tưới máu cho cơ tim

 - Tác dụng trên cơ tử cung: cường 2 gây giãn tử

cung, giảm co thắt dùng điều trị doạ sảy thai

 + Chỉ định :

 + Nhịp chậm thường xuyên

 + Hen phế quản

 + Rối loạn tuần hoàn kèm theo giảm huyết áp

 + Truỵ mạch, suy tim mạnh, choáng

 + Chế phẩm và liều lượng :

 + Isoproterenol (isuprel, aleudrin, )

 + Metaproterenal ( orciprenalin, metaprel )

 + Albuteral (salbutamol, ventolin )

 + Ethylephrin (effortil)

 + lsoxsuprin ( duvadilan )