(Ký, ghi rõ họ tên) Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu. nhé..[r]
Trang 1VnDoc - Tải tài liệu, văn bản pháp luật, biểu mẫu miễn phí
THUỐC PHÓNG XẠ VÀ HỢP CHẤT ĐÁNH DẤU THANH TOÁN BHYT
ST
T
Loại
Giá đề nghị TT (đồng )
Tê
n
Giá
(đồng
)
Tên HCĐ D
Đơn vị (kit/lọ )
Đơn giá (đồng )
Địn h mức sử dụn g nhà SX
Địn h mức SD thực tế
Thàn
h tiền (đồng )
Tên TP X
Đơn vị (mci )
Đơn giá (đồng )
Liều SDB Q
Tỷ lệ SD thự
c tế bìn h quâ n
Thàn
h tiền (đồng )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên) Trưởng phòng KHTH(Ký, ghi rõ họ tên)
Ngày tháng năm …
Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên) Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu
nhé