[r]
Trang 1VnDoc - Tải tài liệu, văn bản pháp luật, biểu mẫu miễn phí
Mẫu số 16B-HSB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-ĐƠN ĐỀ NGHỊ CH௶⿏ N H SƠ CH H NG ƠNG H ௶貐T⿏ C H NG TH NG Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố
Tên tôi là: sinh ngày tháng năm
Số CMND cấp ngày tháng năm tại …
………; số điện thoại (nếu có):
Th௶o h s ch h ng B+ + tôi c钰n có tên sinh ngày / / ()
+iện đ ng ch h ng chế độ(貐) tại đ chỉ (貐)
Số s B+ +
Tôi đã chuyển đến n i c t m i tại đ chỉ (貐):
Tôi làm đ n này đ ngh Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố chuyển h s ch h ng chế độ c钰 tôi đến Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố(钰)
để đ ௶c giải uyết h ng chế độ hi đ钰 đi u iện./ , ngày tháng năm
X c nhận c chính u௶ n ph ng n i c hộ h u h ng 辰ú i 辰௶ (Ký, đóng dấu) , ngày tháng năm
Ng i là n
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi ch :
Trang 2VnDoc - Tải tài liệu, văn bản pháp luật, biểu mẫu miễn phí
ngày tháng năm sinh th௶ h i sung nội ung này nếu thống nhất th௶ gạch ch o;
(貐) Ghi loại chế độ ch h ng là h u t ௶ ho c t ௶ cấp hàng tháng;
(貐) Ghi đầy đ钰 đ chỉ: Số nhà ng (ngách hẻm) đ ng phố t (thôn xóm ấp) xã (ph ng
th t ấn) huyện (th xã thành phố) tỉnh thành phố;
(钰) Ghi tên tỉnh ho c thành phố t c thuộc T ung ng n i c t m i;
(5) Ủy n nhân ân xã ph ng n i c t m i xác nhận T ng h௶p có ản s o hộ hẩu
th ng t tại n i c t m i đ௶nh èm th௶ hông cần xác nhận c钰 ch௶nh uy n đ ph ng
M i ạn đ c cùng th m hảo thêm tại mụcth钰 tục hành ch௶nht ong mục iểu mẫunh