Bài giảng môn Nội bệnh lý: Bệnh đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng G máu. Bài giảng này sẽ trình bày một số kiến thức cơ bản về chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường. Mời các bạn cùng tham khảo.

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Lê Văn Chi

Tăng G máu gây tổn thương nhiều hệ

thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu

và thần kinh”

insuline, hoặc cả hai

Tăng G máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, RL chức năng hay suy

nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận,

TK, tim và mạch máu “

- Tần suất bệnh ĐTĐ trên thế giới:

ĐTĐ chiếm 60-70% các bệnh nội tiết

2012: 371 triệu

> 65 tuổi ở các nước phát triển

45-64 tuổi ở các nước đang phát triển

3,2 triệu tử vong do biến chứng ĐTĐ /

năm # 6 trường hợp/phút

- Tần suất bệnh ĐTĐ trong nước:

2000: 791.653 người ĐTĐ

 2030: 2.342.879 người (TCYTTG)

• Thành phố Huế

+ 1992: 0,96%,

+ 2007 (người trên 15 tuổi): ĐTĐ 6,57%, Rối loạn G máu đói: 7,58%.

Nguồn: TCYTTG - 4.2002

- Yếu tố môi trường

Tuổi, béo phì, tĩnh tại.

Hội chứng chuyển hóa.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 T chuẩn của WHO và IDF năm 2006

http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2006/en/index.html

15

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 T chuẩn của WHO và IDF năm 2006

Chẩn đoán (+) nếu có 1 trong 2 tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất 2 lần XN ở 2 thời điểm khác nhau:

Giai đoạn trung gian:

+ Rối loạn G máu đói (IFG):

6,1 ≤ Go < 7,0 mmol/l

VÀ (nếu đo) G2 < 7,8 mmol/l

+ Rối loạn dung nạp G (IGT):

7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l

VÀ Go < 126 mg/dl (7 mmol/l)

http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html

23

2 T chuẩn chẩn đoán của ADA 2010

Chẩn đoán xác định khi có 1 / 4 tiêu chuẩn (tiêu chuẩn 1, 2 và 3 cần được XN lại ở một thời điểm khác):

Giai đoạn trung gian (Tiền đái tháo đường):

• Rối loạn glucose máu đói:

5,6 ≤ Go < 7,0 mmol/l

• Rối loạn dung nạp glucose:

7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l

• 5,7% ≤ HbA1c < 6,5%

- Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene.

4 ĐTĐ thai nghén.

Béo phì, TS GĐ ĐTĐ, Chủng tộc Chứng gai đen HC buồng trứng đa nang

ICA 512

Âm

thuốc uống, insulin

- Hạ glucose máu: ĐTĐ typ 1 và 2.

- Nhiễm toan acid lactic: ĐTĐ typ 2

- Nhiễm toan cetone ĐTĐ: ĐTĐ typ 1,

hiếm gặp ở ĐTĐ typ 2

3 Biến chứng nhiễm trùng

4 BC khác: tăng HA, Bàn chân ĐTĐ

ĐIỀU TRỊ

1 Giáo dục bệnh nhân

Nội dung:

+ Lý do cần điều trị đặc hiệu

+ Ảnh hưởng của điều trị

+ Hiệu quả của tiết thực và luyện tập

+ Ý nghĩa việc tự theo dõi G máu tại

34 12/24/2020

2 Chế độ vận động

Nguyên tắc: vận động đều đặn hàng ngày Vận động vừa sức và kéo dài có lợi hơn quá gắng sức với thời gian ngắn

Nguy cơ mắc bệnh lý mạch vành  tầm soát bệnh tim mạch:

35 12/24/2020

2 Chế độ vận động

Lưu ý hạ G máu trong và sau tập luyện

Luôn có sẵn đường và dùng ngay khi nghi ngờ hạ G máu

36 12/24/2020

2 Chế độ vận động

ĐTĐ týp 2: tiết thực + vận động giúp:

+ Duy trì cân nặng đã đạt được

+ Ngăn ngừa tăng cân trở lại

+ Làm giảm huyết áp

+ Điều chỉnh rối loạn lipid máu

37 12/24/2020

3 Tiết thực

Áp dụng cụ thể cho mỗi bệnh nhân với sự tham gia của chuyên gia tiết thực

Lưu ý lượng thức ăn của mỗi bữa ăn,

lượng carbohydrate, chỉ số đường máu, lượng protein, cholesterol, chất xơ

Giờ giấc ăn phải đều đặn, nên chia 5, 6

bữa: 3 bữa chính + 2 hoặc 3 bữa phụ

đối với ĐTĐ týp 1

39 12/24/2020

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 1 BẰNG THUỐCĐiều trị bằng insulin

- Liệu pháp Ins qui ước: 1-2 mũi Ins/ngày

- LP Ins tăng cường: 3 nhanh-1 chậm

42

ADA CDA IDF NICE (UK)

72–126 (4,0–7,0)

91–120 (5,1–6,5)

72–144 (4,0–8,0)

Thuốc uống ĐTĐ và/hoặc insulin.

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 BẰNG THUỐC

Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở

bệnh nhân ĐTĐ týp 2

WHO/WPRO

2005

IDF 2007

ADA 2010 Go

mg/dl mmol/l

80-110 (44-6,1)

< 100 (< 5,5)

70-130 (3,9-7,2)

G sau ăn 1-2 h

mg/dl mmol/l

80-145 (4,4-8,0)

< 140 (< 7,8)

< 180 (< 10) HbA1c % ≤ 6,5 < 6,5 < 7,0

 GLUCOSE MÁU

Impaired insulin secretion

THUỐC

CÁ NHÂN HOÁ điều trị trong việc chọn

thuốc và đề ra mục tiêu điều trị:

Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào:

- T.chất, đặc điểm của thuốc

1 METFORMIN

• Giảm SX G ở gan

• Cải thiện khả năng gắn ins

• Tăng vchuyển G ngoại biên

• Tác dụng khác ngoài G máu: cân nặng, BL tim mạch

• Không gây tai biến hạ G máu

- Tăng cân (2 kg)  XẤU cho tim mạch.

- Tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch: 

4 ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)

• Giảm G máu sau ăn, không gây tai biến hạ G máu

Giảm HbA1c 0,5-0,8%.

• TD ngoài G máu: giảm BL tim mạch vành mức độ nặng

4 ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)

• Ít hiệu quả hơn SU và Metformin.

• TD phụ: tiêu hoá, đầy hơi.

• Tỉ lệ ngừng thuốc do TD phụ:

25-45%

4 ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)

• Acarbose (GLUCOBAY), Voglibose (BASEN), Miglitol.

• Nhai Acarbose trước ăn, bắt đầu với liều thấp nhất 25 mg Tăng liều mỗi 4-8 tuần, tối đa 200 mg x 3 lần/ngày.

5 THIAZOLIDINEDIONES (TZDs)

= GLITAZONES : Insulin sensitizers

Tăng nhạy cảm với Ins ở mô mỡ, cơ, gan Kiểm soát G máu dài hạn tốt hơn SUs

6 INSULIN

• Giảm HbA1c ở bất kỳ mức độ nào.

• Không có liều tối đa.

6 INSULIN

• Chỉ định điều trị:

Tăng G máu cao lúc được chẩn đoán

Tăng G máu khi dùng tối đa thuốc uống.Mất bù:

- Nhiễm trùng, stress , chấn thương

- Tăng G máu kèm nhiễm ceton máu và/hoặc nhiễm ceton niệu

- Sụt cân không kiểm soát được

- SD thuốc gây ĐTĐ: Glucocorticoid

• Loại có TD dài và không có đỉnh (Ins

Glargin, Ins detemir) giảm nguy cơ hạ

G máu

64

8 CHẤT ĐỒNG VẬN GLP-1 (Exendin 4: EXENATIDE)

GLP-1  tăng tiết insulin, giảm tiết

glucagon, giảm nhu động DD  giảm G máu sau ăn

Biệt dược: BYETTA

Được FDA chấp thuận vào 2005

TDD 2 lần/ngày

Giảm HbA1c 0,5-1%

 giảm G máu sau ăn

• Tiêm dưới da trước ăn

• Điều trị hỗ trợ với insulin thường hay

insulin nhanh

Chất ức chê ́ DPP 4

• Sitagliptin (Januvia) MSD 10.2006

• Vildagliptin (Galvus) Novartis 11.2008

• Saxagliptin (Onglyza) Astra Zeneca 7.2009

• Linagliptin (Tradjenta) Boehringer Ingelheim

5 2011

• Alogliptin (Nesina) Takeda 1.2013

69

70

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (IDC 2010)

A1c < 7% MỤC TIÊU Go: 70-120, G sau ăn < 160

Tự chăm sóc

Giáo dục Tự theo dõi G máu Tiết thực, vận động Chỉnh liều

Tiết thực và vận động

Chuyên gia tiết thực

Không ảnh hưởng P

+ GLP-1 Agonist

Giảm cân Không TB hạ G máu Tiêm

Phối hợp 2 thuốc

Thiếu Ins Thiếu Incretin ĐK Ins

+ TZD (Pio )

Cải thiện đề kháng Giảm nguy cơ TM Cải thiện lipid

Đắt

Phù, tăng cân, ah xương

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (IDC 2010)

+ Ins nền, hay

TZD, DPP-4, GLP-1

+ Ins nền, hay TZD, SU

Nếu không đạt mục tiêu sau 3

tháng

Phối hợp 3 thuốc

+ Ins nền, hay SU, DPP-4, GLP-1

Ins nền, Ins bữa ăn chính

± thuốc uống Ins hỗn hợp ± thuốc uống

Insulin nền, Ins các bữa ăn ± thuốc uống

ADA-EASD 2012 74

Bệnh nhân: thái độ,

mong muốn điều trị

Nguy cơ phối hợp với hạ

Đơn trị

Tiết thực, kiểm soát cân nặng, hoạt động thể lực

Metformin: hiệu quả cao; hạ G máu: ít; cân nặng: giảm, không ảnh hưởng; TD phụ: tiêu hóa, nhiễm toan lactic; giá rẻ

Không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng

Hạ G Rẻ

Cao Thấp Tăng cân

Phù, S.tim, gãy xương

Rẻ

Vừa Thấp Không Hiếm Đắt

Cao Thấp Giảm DD-R Đắt

Cao nhất Cao

Tăng

Hạ G Thay đổi

+ TZD DPP-4 I GLP-1 Ins

3 thuốc

+ SU DPP-4 I GLP-1 Ins

+ SU TZD Ins

+ SU TZD Ins

+ TZD DPP-4 I GLP-1

Ins nền nhưng không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 -6 tháng

Insulin (nhiều mũi/ngày)

Ins

ADA-EASD 2012 79

Thuốc không insulin

Ins nền ( + thuốc uống)

0,1-0,2 UI/kg

HbA1c ≥ 9%