Bài giảng bộ môn Dược lý học: Thuốc kháng sinh

Nội dung chính được trình bày trong bài giảng Thuốc kháng sinh gồm có: Đại cương, đặc điểm chung của các nhóm kháng sinh, nguyên tắc sử dụng kháng sinh, dược động học của các thuốc kháng khuẩn, các tai biến và độc tính chủ yếu của thuốc kháng khuẩn, các chống chỉ định chủ yếu khi sử dụng thuốc kháng khuẩn, một số vấn đề về tương tác các kháng sinh. Mời các bạn cùng tham khảo.

THUỐC KHÁNG SINH

1 Đại cương

1.1 Định nghĩa

1.2 Kìm khuẩn và diệt khuẩn

Tỷ lệ

Nồng độ tối thiểu diệt khuẩn (MBC) Nồng độ tối thiểu kìm khuẩn (MIC)

Tỷ lệ này  1: diệt khuẩn

Tỷ lệ này > 4 : kìm khuẩn

1.3 Phân loại

Thường được sắp xếp theo nhóm có cấu trúc hoá học gần nhau Có những nhóm chính sau:

1  - lactam (các Penicilin, các Cephalosporin )

2 Aminoglycosid ( Streptomycin, Gentamycin…)

3 Lincosamid ( Linomycin, Clindamycin )

4 Macrolid ( Erythromycin, dẫn chất Spiramycin )

5.Tetracyclin ( Tetracyclin, Clotetracycin, Oxytetracyclin, Doxycyclin )

6 Phenicol ( Cloramphenicol, Thiamphenicol )

7 Rifamycin : Rifamycin ( Rimactan ), Rifampin

8 Quinolon

Quinolon kinh điển

Quinolon thế hệ mới

9 Sulfonamid

4 dưới nhóm

10 Nhóm kháng sinh đa peptid : Polymycin, Bacitracin

11 Nhóm thuốc tổng hợp:

5 - nitroimidazol ( Metronidazol )

Nitrofuran

12 Kháng sinh chống nấm : Nystatin, Amphotericin B, Griseofulvin

2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC NHÓM KHÁNG SINH

2.1 Nhóm  - lactam : Penicilin và Cephalosporin

2.1.1 Penicilin:

* Tác dụng diệt khuẩn:

Cầu khuẩn Gram ( + ), tụ cầu, liên cầu, phế cầu

Cầu khuẩn Gram ( - ) : Lậu cầu, não mô cầu…

Trực khuẩn Gram ( + ) : Uốn ván, bạch hầu, than, hoại thư sinh hơi, xoắn khuẩn:

- Tác dụng mạnh khi vi khuẩn đang ở giai đoạn phân chia;

Kém tác dụng trên vi khuẩn đã trưởng thành

* Cơ chế tác dụng :

Thuốc ức chế tạo vách của vi khuẩn Gram ( + ) và một số vi khuẩn Gram ( - )

Không tác dụng với :

- Trực khuẩn Gram ( - ) : thương hàn, lỵ, E coli, trực khuẩn lao, Nấm, virus

- Tụ cầu tiết  - lactamase

* Độc tính : Dị ứng

Ít độc nhất trong các loại kháng sinh

* Chỉ định: Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp:

- Viêm đường hô hấp, viêm họng, viêm phổi, viêm xoang

- Viêm khớp nhiễm khuẩn

- Áp xe

- Lậu, giang mai

- Uốn ván

- Viêm màng não, viêm màng trong tim ( Osler )

- Bệnh than

- Hoại thư sinh hơi

- Chế phẩm : Penicilin G, Penicilin V ( Vegacilin )

Penicilin chậm, tác dụng kéo dài: Procain Penicilin ( 24 giờ ) Benzathin Penicilin ( 4 tuần )

Các Penicilin chậm chỉ tiêm bắp, không tiêm tĩnh mạch

2.1.2 Các Penicilin bán tổng hợp

- Mục đích:

Tăng tác dụng với tụ cầu tiết  - lactamase

Mở rộng phổ tác dụng

Ổn định pH dạ dày

- Chế phẩm : Meticilin, Oxacilin ( Bristofen, Cloxacilin, Flucloxacilin )

Ampicilin và dẫn xuất Amoxicilin, Hetacilin, Metampicilin (Magnipen)

2.1.3 Các chất ức chế enzym  - lactamase

Acid clavulanic + Amoxicilin = Augmentin:

Ống 1 g T/M, viên 250 mg, 500 mg ,750mg

Acid clavulanic + Ticarcilin = Claventin ( Timentin )

Sulbactam + Ampicilin = Unasyn :

Ống 500 mg, 1000 mg t/m Tazobactam + Piperacilin = Zosyn

2.1.2 Các Cephalosporin :

Được chiết xuất từ nấm, hoặc bán tổng hợp có mang vòng  - lactam:

gồm 4 thế hệ

Thế hệ thứ nhất : Cefazolin, Cephalothin, Cephadroxil, Cephalexin, Cefaclor

* Đặc điểm :

+ Phổ tác dụng gần giống Ampicilin, Meticilin

+ Diệt các vi khuẩn Gram ( + ) mạnh, các tụ cầu tiết  - lactamase

+ Ít thấm qua hàng rào máu não

+ Các trực khuẩn Gram ( - ), Các trực khuẩn ruột, E coli, lỵ, thương hàn nhưng yếu

* Chỉ định điều trị:

+ Nhiễm khuẩn mà bệnh căn chưa rõ

+ Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng

+ Nhiễm khuẩn kháng Penicilin

+ Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm xương, khớp…

+ Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu

+ Viêm thận

+ Có thể phối hợp với AG

Thế hệ thứ hai : Cefamandol ( Kefandol ), Cefoxitin, Cefuroxim ( Curoxim,

Zinnat - viên 250 mg )

* Đặc điểm : Phổ tác dụng rộng hơn hệ 1

+ Tác dụng mạnh với  - lactamase hơn thế hệ 1

+ Tác dụng diệt cả vi khuẩn gây bệnh đường ruột, vi khuẩn kỵ khí nhưng yếu

+ Ít thấm qua hàng rào máu não

* Chỉ định:

+ Nhiễm khuẩn hô hấp

+ Nhiễm khuẩn vùng bụng, tiết niệu, phụ khoa

+ Nhiễm khuẩn da

+ Bệnh lậu đã kháng Penicilin

*Thế hệ thứ 3 : Cefotaxim ( Claforan ), Ceftriazon ( Rocephin ), Cefotetan,

Ceftizoxim ( Cefizox ), Ceftazidim, Cefoperazon

* Đặc điểm : phổ tác dụng rộng, qua được hàng rào máu não

+ Diệt vi khuẩn Gram ( + ) yếu hơn các Penicilin và

Cefalosporin thế hệ 1

+ Diệt vi khuẩn Gram ( - ) mạnh hơn thế hệ 1 và thế hệ 2

nhất là bệnh do lậu cầu khuẩn

+ Diệt các trực khuẩn ruột đã kháng thế hệ 1, do tiết  - lactamase

Các thuốc này chỉ dùng dạng tiêm

* Chỉ định:

Dành cho các nhiễm khuẩn nghiêm trọng, khi vi khuẩn đã kháng Cephalosporin thuộc 2 thế hệ trước: viêm màng não do vi khuẩn Gram ( - )

Thế hệ thứ 4: Cefepim ( Axepim ), Maxipim

* Tác dụng:

- Tương tự như hệ 3

- Ổn định về tác dụng, hiệu lực với vi khuẩn kháng  - lactamase hơn hệ 3

- Điều trị các nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram (-) kháng lại Cefalosporin hệ 3

Mới chỉ có ở dạng tiêm

2.1.3 Các beta - lactam khác:

Trong cấu trúc có vòng  - lac tam nhưng không thuộc nhóm Penicilin, cũng không thuộc nhóm Cephalosporin, hiện đang được phát triển

Imipenem: Thuộc nhóm Carbapenem mang nhân Penem

* Tác dụng:

Phổ kháng khuẩn rất rộng, gồm các khuẩn ái khí và kỵ khí, liên cầu, tụ cầu ( kể cả chủng tiết  - lactamase ), cầu khuẩn ruột ( Enterococci ),

Pseudomonas

* Chỉ định:

- Nhiễm khuẩn mô mềm, toàn thân

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục

- Nhiễm khuẩn xương khớp

- Nhiễm khuẩn bệnh viện

Không hấp thu qua đường uống, chỉ tiêm tĩnh mạch 1 - 2 g / ngày

Aztreonam: là Monobactam

* Đặc điểm tác dụng:

- Kém tác dụng trên khuẩn Gram (+) và kỵ khí

- Tác dụng mạnh trên khuẩn Gram (-) tương tự như Cephalosporin thế hệ

3 hoặc A.G

- Kháng  - lactamase

- Không tác dụng theo đường uống, hấp thu tốt theo đường tiêm

- Dùng cho bệnh nhân dị ứng với Penicilin hoặc Cephalosporin

Tiêm bắp 1 - 4 g / ngày, tiêm T/M 2 g / ngày

2.2 Nhóm aminoglycozid (A.G): đều lấy từ nấm, cấu trúc mang đường ( ose )

và có chức amin Một số là bán tổng hợp:

Streptomycin, Gentamycin, Tobramycin, Amikacin, neomycin

* Đặc điểm

- Không hấp thụ khi uống ( thường dùng tiêm bắp thịt )

- Kháng sinh diệt khuẩn : Gram ( - ) và Gram ( + )

- Độc tính: chọn lọc với dây thần kinh VIII và với thận ( có hồi phục )

Các thuốc:

Streptomycin:

- Tác dụng đặc hiệu với trực khuẩn lao ( lao cấp )

- Có thể dùng trong nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim do liên cầu; phối hợp cùng với Penicilin

Gentamycin:

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Nhiễm trực khuẩn Gram (-): viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, viêm tai

Amikacin:

Tác dụng bền vững hơn các thuốc trên, thường dùng khi các thuốc trên

đã bị kháng

Neomycin

Thuốc bôi - điều trị nhiễm khuẩn da niêm mạc trong bỏng, vết thương vết loét, có thể phối hợp với Polymycin hoặc corticoid

Thuốc uống - để “chuẩn bị “ ruột cho phẫu thuật, thường phối hợp với erythromycin

2.3 Nhóm Lincosamid : Clidamycin, Lincomycin

* Tác dụng:

- Kháng sinh diệt khuẩn, dùng cả đường uống và tiêm bắp

- Phân phối mạnh vào các mô và dịch sinh học

+ Đặc biệt thuốc có thể thấm vào mô xương rất tốt

+ Thuốc không ảnh hưởng đến sự phát triển của xương như

Tetracyclin vì không đọng lâu tại đó

*Chỉ định:

- Viêm xương, cốt tuỷ viêm, viêm khung chậu, viêm xoang

- Viêm phổi, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết

* Tác dụng phụ : gây viêm ruột kết mạc giả khi dùng dài ngày

2.4 nhóm Macrolid:

Những Macrolid chính : Erythromycin, Oleandomycin, Spiramycin ( Rovamycin )…

- Kháng sinh nhóm này có tác dụng tương tự như Penicilin Thường dùng để điều trị nhiễm khuẩn Gram ( - ), thay thế Penicilin khi:

+ Dị ứng với Penicilin

+ Tụ cầu kháng Penicilin

* Ưu điểm:

+ Khuyếch tán tốt vào tổ chức: mô, phổi, amidan, Phế quản thanh mạc

và xương

+ Rất ít tác dụng phụ

+ Không tạo kháng thuốc

Dùng để điều trị nhiễm khuẩn hô hấp, ho gà, bạch hầu, không điều trị được viêm màng não vì không thấm qua được hàng rào máu - não Ưu điểm là độc tính thấp, nhưng lại rất nhanh bị kháng thuốc, do đó được xếp vào nhóm kháng sinh hạn chế sử dụng

Những Macrolid mới : ( Spiramycin, Azithromycin, Clarithromycin… )

* Chỉ định:

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp, răng hàm mặt, đường sinh dục

- Viêm màng não

- Viêm màng trong tim, viêm khớp cấp

- Nhiễm khuẩn toàn thân

- Dị ứng với Penicilin

2.5 Nhóm Tetracyclin: (Tetracyclin, Oxytetracyclin, Tetran, Doxycyclin, Methacyclin )

* Đặc điểm tác dụng:

- Là kháng sinh phổ rộng, kìm khuẩn

- Tác dụng đặc hiệu với phẩy khuẩn tả

- Tác dụng cả với virus lớn : mắt hột, ho gà

* Độc tính:

- Độc với thận, có thể gây suy chức năng thận

- Độc với gan: tổn thương gan

- Lắng đọng lâu ở xương, ức chế phát triển tổ chức xương

* Tương tác:

- Một số ion kim loại có thể tạo chelat với Tetracyclin, cho nên không dùng với các chế phẩm có ion kim loại: thuốc kháng acid tại dạ dày, chế phẩm sắt, thuốc tẩy muối

- Không dùng phối hợp Tetracyclin với các chế phẩm của sữa

- Tetracyclin kìm khuẩn cho nên không dùng phối hợp với nhóm beta lactam

* Chỉ định:

- Bệnh tả, bệnh do trực khuẩn Gram ( - )

- Sốt hồi qui

- Viêm phế quản

- Viêm tuyến tiền liệt mạn tính (dùng Doxycyclin)

- Bệnh do virus

*Chống chỉ định:

- Trẻ em dưới 8 tuổi

- Phụ nữ có thai, phụ nữ nuôi con bằng sữa

- Bệnh gan, thận mãn tính

2.6 nhóm Phenicol ( Cloramphenicol, Thiamphenicol và các chế phẩm ):

là kháng sinh kìm khuẩn

* Đặc điểm :

- Phổ tác dụng rộng, đặc biệt tác dụng trên vi khuẩn gây thương hàn

- Hấp thu tốt khi uống Nồng độ cao ở vùng hạch mạc treo ruột, nên khi uống có tác dụng chọn lọc với bệnh thương hàn

- Ưu điểm là khả năng thấm tốt qua hàng rào máu não nên thường dùng trong viêm màng não do trực khuẩn Gram ( - )

* Cơ chế:

Thuốc ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn: gắn vào tiểu phần 50 s ở

ribosom của vi khuẩn

* Độc tính:

- Suy tuỷ do:

+ Liều cao, thời gian từ 5 - 7 ngày

- Hội chứng xám ( Grey baby syndrome )

- Truỵ tim mạch ở bệnh nhân thương hàn dùng liều cao

- Thiếu máu, không phụ thuộc liều dùng

- Viêm dây thần kinh thị giác, thần kinh ngoại biên

- Gây phản ứng quá mẫn, mề đay

* Chỉ định :

- Bệnh thương hàn, phó thương hàn, dùng liều thấp ( dùng xen kẽ với Ampicilin, Amoxicilin, Biseptol )

- Nhiễm khuẩn mắt và tai

- Viêm màng não do trực khuẩn Gram ( - )

- Nhiễm rickettsia

2.7 Nhóm Quinolon

2.7.1 Thế hệ 1 ( kinh điển ) bao gồm các thuốc :

Acid nalidixic: Flumequin

Acid oxolinic: Negrnam

Acid piromidic: Nevigramol

Các thuốc này tác dụng chủ yếu lên vi khuẩn Gram ( - ): ( nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn ruột ) Thường phối hợp với các kháng sinh nhóm Aminoglycozid

* Độc tính:

- Máu: giảm bạch cầu

- Thần kinh: lú lẫn, nhức đầu, mất ngủ

- Gây suy gan, suy thận

- Độc với thai

- Độc với trẻ sơ sinh

- Độc với sụn, gân: làm tiêu sụn, đứt gân

2.7.2 Thế hệ 2 : ra đời từ năm 1980

Rosoxacin

Pefloxacin

Ofloxacin ( Oflocef )

Ciprofloxacin ( Ciflo, Ciprobay )

Norfloxacin ( Nococin, Zoroxin )

Thuộc dẫn chất của Fluoroquinolon

* Ưu điểm:

- Phổ tác dụng rộng hơn thế hệ 1

- Hấp thu tốt qua đường uống

- Tác dụng mạnh với vi khuẩn gram ( - ), tụ cầu

* Chỉ định:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục

- Nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễm khuẩn huyết

- Viêm màng trong tim

- Viêm màng não

PABA + DIHYDROPTERIDIN

- Nhiễm khuẩn xương, viêm khớp, viêm tuỷ xương

- Viêm tiền liệt tuyến, lậu

- Bệnh do trực khuẩn mủ xanh : viêm tai giữa ( có thể phối hợp với nhóm beta lactam khi nhiễm khuẩn Gram ( - ), với nhóm Rifamycin khi nhiễm khuẩn do tụ cầu )

* Độc tính : như thế hệ 1

Không dùng cho trẻ < 15 tuổi, phụ nữ có thai

* Tương tác : cần tránh phối hợp

Norfloxacin, Enoxacin với Theophylin và dẫn chất ( làm tăng tác dụng của Theophylin )

2.8 Sulfamid

Có rất nhiều loại Hiện hay dùng chế phẩm phối hợp :

Co - trimoxazol: Sulfamethoxazol + Trimethoprim viên 400 g; 80 mg Dịch tiêm truyền: Dextrose 5 ml 5% T/ M /90 phút

* Cơ chế tác dụng:

PABA ( Para amino benzoic acid ) là nguyên liệu tạo acid folic, một chất rất quan trọng giúp cho vi khuẩn phát triển Trong quá trình tổng hợp từ PABA thành acid folic, cần hai loại enzym xúc tác ở hai khâu khác nhau ( theo sơ đồ )

Sulfamid do tranh chấp được với PABA, nên ức chế được enzym Dihydrofolat synthetase

Trimethoprim ức chế được enzym Dihydrofolat reductase Vậy khi phối hợp Sulfamid với Trimethoprim thì sẽ ức chế được hai enzym ở hai khâu khác nhau trong quá trình tổng hợp các purin - “ thức ăn” cần cho sinh sống của vi khuẩn Hai loại thuốc này tạo nên tác dụng hiệp đồng tăng mức, mạnh hơn gấp 4 - 100 lần so với khi dùng từng thuốc đơn độc

* Chỉ định:

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu - uống nhiều nước

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp

- Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá ( lỏng lỵ, tả, thương hàn )

( - )

DIHYDROFOLAT

Acid dihydrofolic

( - ) Trimethoprim, pyrimethamin

ADN ARN

3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

3.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

3.2 Phải biết chọn đúng kháng sinh

3.3 Biết chọn thuốc thích hợp

3.4 Phải sử dụng đủ liều

3.5 Phải sử dụng đủ thời gian quy định

Nếu đã sử dụng kháng sinh trên 1 tuần mà bệnh không giảm thì phải thay thế kháng sinh hoặc kết hợp kháng sinh

Căn cứ vào mục đích điều trị: điều trị lao phải kéo dài nhiều tháng, điều trị các nhiễm khuẩn khác tuỳ từng loại mà quy định thời gian dùng cho thích hợp

3.6 phải biết sử dụng kháng sinh dự phòng

+ Phòng bội nhiễm do phẫu thuật: nên dùng đường tiêm, tiêm một liều ngay trước khi mổ và tiếp tục 1 - 2 liều trong vòng 24 giờ sau mổ

+ Phòng nguy cơ viêm nội tâm mạc do liên cầu khuẩn trong bệnh thấp tim

DIHYDROFOLAT

REDUCTASE

TỔNG HỢP CÁCPURIN

ACID TETRAHYDROFOLIC

3.7 Phải biết phối hợp kháng sinh khi thật cần thiết

Trước đây, mục đích phối hợp kháng sinh là để mở rộng tác dụng của kháng sinh, nhưng ngày nay ít dùng vì đã có nhiều loại kháng sinh có hoạt phổ rộng Ngày nay, mục đích chủ yếu của việc phối hợp kháng sinh là làm giảm nguy cơ kháng thuốc ( như trong điều trị lao thì bắt buộc phải kết hợp thuốc )

Còn các trường hợp khác nên hạn chế việc phối hợp kháng sinh Với kháng sinh phổ rộng chỉ dùng khi chắc chắn có nguy cơ nhiễm khuẩn

4 Dược động học của các thuốc kháng khuẩn

4.1 Các thuốc kháng khuẩn dễ khuếch tán vào phổi, tập trung được nồng độ

cao trong tổ chức phổi: Penicilin G, Spiramycin, các Macrolid, fluorquinolon

…, sử dụng trong điều trị các bệnh về đường hô hấp

4.2 Các thuốc khuếch tán tốt vào xương: Lincomycin, Clindamycin,

Fluorquinolon, Cefazolin

4.3 Thuốc kháng khuẩn dễ vào tế bào, áp dụng tốt trong các nhiễm khuẩn

toàn thân: Ampicilin, các Cefalosporin, Gentamycin, Macrolid, Rifamycin, Clindamycin, FQ

4.4 Thuốc kháng khuẩn không hấp thu qua đường tiêu hoá, không bị dịch tiêu

hoá phá huỷ: Kanamycin, Neomycin, Streptomycin, Paromomycin, Colistin, Bolymicin B, Vancomycin là kháng sinh thuộc nhóm Macrolid, được dùng điều trị bệnh viêm ruột kết mạc giả

4.5 Thuốc kháng sinh dễ thấm qua hàng rào máu não và tuỷ sống

* Loại có tỷ lệ thấm rất cao ngay cả với liều thông thường: Cloramphenicol, loại phối hợp giữa Sulfamethoxazol với Trimethoprim ( Bactrim, Biseptol ), các Cefalosporin thế hệ III, các Fluorquinolon

* Loại chỉ thấm qua hàng rào máu não khi sử dụng với liều cao, còn ở liều trung bình thì tỷ lệ thấm kém: các Penicilin, Ampicilin, Gentamycin

* Loại chỉ thấm khi não hoặc màng não bị viêm, thuốc mới vào thần kinh trung ương được: Rifamycin, Loniazid, Streptomycin

4.6 Thuốc kháng khuẩn đào thải qua thận và bài tiết qua nước tiểu, nhưng

vẫn còn hoạt tính kháng khuẩn, được sử dụng tốt trong các bệnh viêm nhiễm

ở đường tiết niệu: Thiamphenicol, Biseptol ( Bactrim ), Nitrofurantoin, các Quinolon

4.7 Các thuốc sau chuyển hoá đào thải qua mật và qua gan nhưng vẫn còn

hoạt tính kháng khuẩn, được chỉ định tốt trong nhiễm trùng đường mật và apxe gan: Ampicilin, Lincomycin, các Macrolid, có nồng độ trong mật cao