Baûn sao giaáy chöùng töû (trường hợp HSSV tử vong, 01 baûn) 8.. Giaáy xaùc nhaän thôøi gian tham gia BHYT, (01 baûn)9[r]
Trang 1BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế
(Dùng cho hồ sơ: Chi trả ngay , Giám định tại 01 bệnh viện , Giám định tại
02 bệnh viện , Giám định tại 03 bệnh viện trở lên , Giám định ngoại tỉnh )
1. Bệnh viện (CSKCB): …………………
2. Bệnh viện(CSKCB): …………………
3. Bệnh viện(CSKCB): …………………
4. Bệnh viện(CSKCB): …………………
5. Bệnh viện(CSKCB): ………………
6. Họ và tên:………
7. Địa chỉ: ………
8. Điện thoại:……….Fax: ………
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1 Phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB, (mẫu 07/GĐYT, 01 bản) 2 Bản giấy tờ tuỳ thân có ảnh, (01 bản) 3 Bản chính hoá đơn mua thuốc, hoá chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí., (01 bản) 4 Bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ, (01 bản) 5 Bản sao giấy ra viện, (01 bản) 6 Giấy ủy quyền, (01 bản, nếu có) 7 Bản sao giấy chứng tử (trường hợp HSSV tử vong, 01 bản) 8 Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, (01 bản) 9 Bản sao thẻ BHYT, (01 bản)
Số HS: 50……/………/CS-BHYT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
Cán bộ TNHS