(Luận văn thạc sĩ) phân tích hiệu quả và chi phí các phương pháp đóng da bằng sử dụng keo dán sinh học demarbond và đóng da bằng phương pháp khâu da truyền thống trong mổ lấy thai

Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này so sánh hiệu quả lành thương, hiệu quả về sự hài lòng của người bệnh, tỷ lệ giới thiệu dịch vụ của người bệnh cho người khác và chi phí giữa 2 phương

VÕ THỊ LÀNH

PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG DA BẰNG

SỬ DỤNG KEO DÁN SINH HỌC DEMARBOND VÀ ĐÓNG DA BẰNG PHƯƠNG PHÁP KHÂU DA TRUYỀN THỐNG TRONG MỔ LẤY THAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP HỒ CHÍ MINH-2018

VÕ THỊ LÀNH

PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG DA BẰNG

SỬ DỤNG KEO DÁN SINH HỌC DEMARBOND VÀ ĐÓNG DA BẰNG PHƯƠNG PHÁP KHÂU DA TRUYỀN THỐNG TRONG MỔ LẤY THAI

Chuyên ngành: Kinh Tế Phát Triển (QTLVSK)

Mã số chuyên nghành: 8310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS TRƯƠNG ĐĂNG THỤY

TP HỒ CHÍ MINH-2018

Sự lựa chọn tối ưu của việc đóng da sau khi sinh mổ vẫn chưa có cơ sở thực hành để người bệnh ra quyết định sau khi được Bác Sĩ và tư vấn viên giải thích

Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này so sánh hiệu quả lành thương, hiệu quả về sự hài lòng của người bệnh, tỷ lệ giới thiệu dịch vụ của người bệnh cho người khác và chi phí giữa 2 phương pháp đóng da bằng keo dán da sinh học dermabond và bằng chỉ khâu da truyền thống trong mổ lấy thai

Thiết Kế Nghiên Cứu:

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đóng da bằng keo dán Dermabond cho 100 trường hợp có đường mổ được dán bằng keo Dermabond và 100 trường hợp có đường mổ tương tự được khâu bằng chỉ theo phương pháp truyền thống, nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện quốc tế Hạnh Phúc từ ngày 01/02/2018 đến ngày 09/04/2018, theo dõi hiệu quả lành thương sau mổ 24 giờ, 7 ngày và 30 ngày, khảo sát mức độ hài lòng của người bệnh, người bệnh giới thiệu dịch vụ của bệnh viện cho người khác và chi phí

Các kết quả:

Đặc điểm vị trí địa lý, số lần mổ, độ tuổi là tương tự nhau ở cả hai nhóm Hiệu quả lành thương sau mổ 24 giờ, 7 ngày cũng như 30 ngày ở cả hai nhóm đều không chảy máu vết mổ, không phù nề vết mổ và không có nhiễm trùng vết mổ, vết mổ liền sẹo chắc, nhưng khả năng vận động sau mổ ở nhóm có dùng keo dán da dễ dàng hơn điều này giúp người bệnh ngăn ngừa được các biến chứng như liệt ruột, tắc ruột, dính ruột

và thuyên tắc tĩnh mạch, viêm phổi Và 100 người bệnh ở nhóm có dùng keo dán da không cần thay băng vết mổ và không cần phải cắt chỉ sau mổ 7 ngày điều này hổ trợ rất tốt về mặt tinh thần của người bệnh giúp cho tiến trình lành thương thuận lợi hơn

Sự hài lòng của người bệnh ở nhóm có dùng keo dán da cao hơn đáng kể so với nhóm không dùng keo dán da (Sig = 0,000) Tỷ lệ người bệnh giới thiệu dịch vụ của bệnh

đang kể (sig=0,000) so với nhóm đóng da bằng chỉ khâu

Phần Kết Luận:

Đóng da bằng keo dán da dermabond hoặc chỉ khâu truyền thống đều có hiệu quả lành thương như nhau nhưng ở nhóm đóng da bằng keo dán da dermabond với chi phí thấp hơn nhưng sự hài lòng của người bệnh và tỷ lệ người bệnh giới thiệu dịch vụ cho người khác cao hơn so với nhóm đóng da bằng chỉ khâu Cả hai phương pháp đều được

chứng minh là an toàn và thành công cho việc đóng da sau khi sinh mổ vì thế có thể làm cơ sở để phầu thuật viên cũng như nhân viên tư vấn giải thích giúp người bệnh đưa

ra quyết định chọn lựa phương pháp đóng da bằng keo dán da dermabond hay chỉ khâu

**************

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.1 Đặt vấn đề

Cho tới nay, nhiều ứng dụng về keo dán da sinh học dermabond đã được nghiên cứu và

mô tả Nó được sử dụng trong phẫu thuật vùng mặt, phẫu thuật thần kinh ngoại vi,

phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật đầu cổ, phẫu thuật tứ chi hoặc phẫu thuật vú Một số nghiên cứu khác về so sánh việc sử dụng keo dán da fibrin và 2-octyl-cyanoacrylate trong phẫu thuật đã kết luận rằng cyan Goacrylate là chất kết dính mô lý tưởng cho đóng mép vết thương với độ dính an toàn cao, có độ kéo dãn tốt và giá thành thấp Keo dán sinh học Dermabond là hợp chất hóa học có tên gọi là Cyanoacrylates, có 4

loại chia thành hai nhóm với sự khác biệt ở chuỗi carbon ngắn và dài Một nghiên cứu

thử nghiệm ngẫu nhiên đồng thời hai phương pháp: Khâu vết thương và dùng keo dán cyanoacrylate, kết quả cho thấy thời gian liền vết thương là 28 ngày, giảm 30% so với dùng chỉ khâu Kiểm tra mô vết mổ khi dán keo bằng hiển vi điện tử không có bằng

chứng về sự bất lợi tái tạo mô và cũng không cho thấy có bằng chứng dị ứng từ keo dán

Các nghiên cứu trên đã kết luận rằng thói quen tháo băng để kiểm tra vết khâu sau

phẫu thuật là không cần thiết vì mọi việc đã trở nên rõ ràng và ngay trước mắt phẫu thuật viên, do đó tiết kiệm được thời gian và nguồn lực Về mặt học thuật kiểm tra mô

vết mổ sau khi dủng keo dán da sinh học dermabond bằng kính hiển vi điện tử thì không tìm thấy bằng chứng về sự bất lợi tái tạo mô cũng như không tìm thấy bất kỳ

bằng chứng dị ứng nào từ keo dán da sinh học này Năm 1998, Cục Quản lý Thực

phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã ký duyệt chấp thuận cho lưu hành và sử dụng hai loại

sản phẩm keo dán vết mổ có công thức hóa học là: N-butyl-2-cyanoacrylate và cyanoacrylate được sử dụng để làm liền vết thương, thay thế chỉ khâu

2-octyl-Mặc dù việc sử dụng keo dán da sinh học Dermabond đã được sử dụng ở nhiều nước, nhiều nghiên cứu ở nước ngoài đã chứng minh hiệu quả hồi phục vết thương, đảm bảo tính thẩm mỹ, giảm chi phí song việc áp dụng keo dán da sinh học Dermabond ở Việt Nam còn rất hạn chế

Thông qua các lý do trên và số liệu khảo sát thực tế 10 người bao gồm 5 bác sĩ và 5

bệnh nhân mổ đẻ lấy thai tại TP HCM Kết quả phân tích cho thấy lợi ích trước mắt khi dùng keo dán da sinh học dermabond đó là dễ quan sát vết mổ sau mổ và góp ý của các bác sĩ là giá của ống keo dán cao nên tiếp tục nghiên cứu thêm xem giữa chi phí và

lợi ích của keo dán da sinh học Dermabond có phù hợp hay không Để có cơ sở cho các bác sĩ cũng như bệnh nhân chọn lựa dùng hay không dùng keo dán da sinh học

dermabond để đóng da sau mổ lấy thai tác giả đã chọn đề tài nghiên cứu “Phân tích

hiệu quả và chi phí các phương pháp đóng da bằng sử dụng keo dán sinh học

demarbond và đóng da bằng phương pháp khâu da truyền thống trong mổ lấy thai” làm

luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ

1.2 M ục tiêu

1.2.1 Mục tiêu chung: Nghiên cứu nhằm phân tích chi phí và hiệu quả của phương pháp đóng da sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da dermabond, kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở dữ liệu thực nghiệm cung cấp cho nhân viên y tế có thể tư vấn cho bệnh nhân lựa chọn phương pháp đóng da sau mổ

lấy thai

1.2.2 Mục tiêu cụ thể:

- Phân tích hiệu quả lành thương vết mổ giữa hai phương pháp đóng da vết mổ sau mổ

lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da sinh học dermabond

- Phân tích sự hài lòng của bệnh nhân giữa hai phương pháp đóng da vết mổ sau mổ

lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da sinh học dermabond

- Phân tích kết quả lành thương và sự hài lòng của người bệnh và chi phí đóng da vết

mổ sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da sinh học dermabond

1.2.3 Câu hỏi nghiên cứu:

- Chi phí của đóng da vết mổ sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond

và không dùng keo dán da sinh học dermabond gồm nhưng chi phí nào?

- Hiệu quả của việc lành thương vết mổ dựa trên những yếu tố nào?

- Hiệu quả dựa trên sự hài lòng của bệnh nhân như thế nào?

- Chi phí bình quân của đóng da vết mổ sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da sinh học dermabond khác nhau như thế nào?

1.3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Toàn bộ người bệnh có chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện quốc tế Hạnh Phúc từ ngày 01/02/2018 đến ngày 09/03/2018

1.4 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Đề tài sử dụng hai cách thiết kế như sau: Nghiên cứu can thiệp có đối chứng Phương pháp định lượng, sử dụng phần mềm Excel và SPSS 22.0 để thống

kê mô tả mẫu và phân tích số liệu khảo sát

Phương pháp thu thập dữ liệu: Nghiên cứu dùng bảng hỏi để người khảo sát hỏi bệnh nhân, đồng thời thu thập số liệu dựa trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong suốt thời gian bệnh nhân nằm viện và gọi điện thoại trực tiếp cho người bệnh ở ngày thứ 7 và ngày thứ 30 sau mổ khi bệnh nhân xuất viện Dữ liệu sau khi thu thập được ghi mã và

hiệu chỉnh loại bỏ phiếu điền sai và có thể yêu cầu người được khảo sát trả lời lại, sau

đó dữ liệu được nhập vào phần mềm SPSS 220.0 để tính toán

1.5 Ý nghĩa của nghiên cứu

Ý nghĩa thực tiễn: Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở dữ liệu để các bác sĩ và nhân viên y

tế tham khảo về hiệu quả cũng như chi phí của các phương pháp đóng da trong mổ lấy thai có dùng và không dùng keo dán da sinh học dermabond, từ đó bác sỹ và nhân viên

y tế có thể tư vấn giúp người bệnh có cở sở chọn lựa phương pháp đóng da phù hợp, cũng là cơ sở dữ liệu để xây dựng giá gói phẩu thuật phù hợp hơn để nâng cao hiệu quả điều trị

1.6 Cấu trúc luận văn

Luận văn bao gồm phần mở đầu nêu vấn đề nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu, đối tượng và phạm vi nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu và ý nghĩa thực tiễn của nghiên

cứu Nội dung chính của luận văn gồm có 5 chương như sau:

Chương 1 Giới thiệu

Chương 2 Trình bày cơ sở lý thuyết

Chương 3 Phương pháp nghiên cứu khoa học

Chương 4 Kết quả và bàn luận

Chương 5 Kết luận và kiến nghi

CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT

các tuyến, cũng được tìm thấy trong da

Da có tính chất đàn hồi có thể co giãn về nhiều phía, có tính chất nhớt, tính chất tạo hình, cùng các lớp biểu mô, cũng như các mô liên kết, các tuyến, lông và nang lông,

thớ cơ, và là điểm tận cùng các dây thần kinh, hệ thống mạch máu và bạch mạch Các

tế bào da luôn được thay thế mới hoàn toàn trong vòng 4-6 tuần lễ, do vậy da là một trong các loại mô tế bào sinh trưởng rất nhanh của cơ thể con người

Hình 2.1.1 Cấu trúc của da

Ngu ồn: placencare.vn

L ớp biểu bì (Epidermis): Là lớp bên ngoài cùng của da con người, thường dày từ

0.07 – 1.8 mm, gần như trong suốt, những những nơi có lớp da dày thường gồm sáu

lớp tế bào nhưng ở những vùng da mỏng nhất cũng có ít nhất hai lớp tế bào là lớp mầm

và lớp phủ ngoài sừng hóa

Hình 2.1.2 Cấu tạo của nơi da dày

( Ngu ồn: Mô phôi đại cương NXB YHHN)

Hình 2.1.3 Cấu tạo của nơi da mỏng

( Ngu ồn: Mô phôi đại cương NXB YHHN)

Lớp biểu bì gồm có năm lớp:

Lớp tế bào sừng: lớp sừng là lớp tế bào ngoài cùng chúng gồm các tế bào dẹt không

chứa nhân và cấu tạo toàn bộ là chất sừng càng gần bề mặt da thì các tế bào này không dính chặt vào nhau nữa và dần dần bong tróc ra, các tế bào bị tróc ra này quyện với

mồ hôi và chất bã tạo thành chất bẫn trên bề mặt da mà khi kỳ cọ chúng ta có cảm giác

Hình 2.1.4 Cấu tạo lớp gai

( Ngu ồn: Mô phôi đại cương NXB YHHN)

Lớp đáy: là lớp sâu nhất gồm một lớp tế bào có dạng hình trụ đứng sát vào nhau tạo thành hàng rào và nhân tế bào nằm ở giữa lớp tế bào lớp này là lớp cơ bản lớp này có vai trò sản sinh những tế bào mới để thay những tế bào đã già, hết chức năng

Bên cạnh các phần chính ở trên, một số phần của da như nang lông, tuyến mồ hôi, tuyến bả, răng, móng và tuyến ngoại tiết, là phần phụ của da nằm trong biểu bì

Con người có thể tồn tại trong môi trường và chống lại tất cả những ảnh hưởng có hại

của môi trường bên ngoài và ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể là nhờ vào chức năng bảo vệ của lớp biểu bì, Các sắc tố melanin cũng thuộc lớp biểu bì các

sắc tố này có vai trò trong việc biểu hiện đặc trưng màu sắc của da cũng như ngăn chặn các tia cực tím tác động đến làn da, ngoài ra lớp biểu bì còn có vai trò rất quan trong trong việc tổng hợp các vitamin D khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trước chin giờ ba mươi phút buổi sáng

Lớp trung bì (Dermis): Được ngăn cách với lớp biểu bì của da bằng lớp cơ bản được

gọi là màng đáy, lớp trung bì được cấu tạo bắt đầu bằng lớp rất mỏng khoảng 1/ 10

mm, trên bề mặt lớp này là các gai hình nón nổi lên ăn sâu vào trong lòng biểu bì nên còn gọi là nhú bì hay là gai bì Ở lớp trung bì có rất nhiều đầu mút của các sợi thần kinh và cũng có rất nhiều mạch máu nhỏ làm nhiệm vụ nuôi dưỡng cho vùng da Lớp trung bì chính thức có nhiệm vụ nâng đỡ, chống lại các va chạm bên ngoài, lớp này dày khoảng 0,4 mm bao gồm các mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì, các tuyến mồ hôi, các tuyến thần kinh, , tuyến bã và nang lông

Lớp trung bì là một lớp xơ chắc, được tạo thành từ các tế bào liên kết, bó sợi liên kết, các chất gian bào, cơ dựng long, các tuyến ống và nang lông, mạch máu, và thần kinh

lớp trung bì thường dày hơn lớp biểu bì từ 15 đến 40 lần

Tế bào đặc trưng của lớp trung bì là các nguyên bào sợi, tế bào collagen còn gọi là chất

tạo keo chiếm 77% trọng lượng lớp trung bì

Trung bì có chức năng nuôi biểu bì thông qua lớp nhú, là cơ quan bài tiết chất nhờn,

mồ hôi, và đào thải chất bã, các chất độc, ngoài ra còn có chức năng điều chỉnh thân nhiệt, cũng là cơ quan nhận cảm giác và đặc biệt có tính mềm dẻo, tính đàn hồi, hồi

phục vị trí và hình dáng trong và sau khi cử động làm da không bị nhăn, ngoài chức năng bài tiết lớp trung bì còn hấp thu một số hóa chất, thuốc qua chân lông và ống tuyến, tái tạo mô hạt giúp vết thương mau lành, và lớp trung bì còn tạo ra các loại men

và chất chế tiết, đáp ứng các phản ứng viêm cũng như các phản ứng dị ứng gọi chung

là là hàng rào sinh học

Lớp hạ bì (Hypodermis): phía dưới trung bì là hạ bì, bao gồm mô liên kết mỡ và các

phần phụ của biểu bì như mạng lưới mach máu, thần kinh, gốc lông và tuyến mồ hôi đều xuất phát từ hạ bì, lớp hạ bì dày từ 0.25cm đến 1cm Không phải vị trí nào của da cũng có lớp hạ bì, một số vùng không có lớp hạ bì thường là lớp da mỏng như da vùng vành tai, mi mắt, cánh mũi, viền môi, nơi tiếp nối da móng tay, móng chân, da bìu, da vùng đầu dương vật, da vùng viền hậu mô Vùng bụng, mông có lớp hạ bì, lớp hạ bì có nhiều ảnh hưởng đến thẩm mỹ hình dáng của cơ thể

Biểu bì là lớp bảo vệ chống lại các áp lực, sự cọ sát, và sự mài mòn của các tác động bên ngoài cơ thể lên da Mô mỡ dưới da tạo thành lớp đệm giúp làm giảm tác động của

sự va đập va chạm, đảm bảo các mô bên dưới được bảo vệ Lớp sừng sẽ dày lên khi da

tiếp xúc nhiều lần trên cùng một vị trí với các lực bên ngoài cơ thể, ví dụ như cục chai

ở chân Da có chức năng miễn dịch thể và miễn dịch tế bào, khi có các kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể qua da, da sản xuất ra tế bào có thể bắt giữ kháng nguyên, xử lý

và trình diện kháng nguyên này với tế bào lympho T, đồng thời các yếu tố sinh học hòa tan cũng góp phần thúc đẩy cơ chế miễn dịch này Bản thân tế bào sừng cũng có tham gia vào miễn dịch, nó tiết ra interferon (Trần Đăng Quyết) Một số chất hóa học như màng hydrolipid và axit bảo vệ có chức năng trung hòa với hóa chất có tính kiềm gây

hại cho da, lớp sừng của da cùng với các axit có chức năng bảo vệ cơ thể khỏi các loại

vi khuẩn và nấm, hệ thống miễn dịch của da sẽ khởi động khi các tác nhân gây hại cho

cơ thể xâm nhập qua khỏi hàng rào bảo vệ đầu tiên

Da là cơ quan điều chỉnh nhiệt độ: khi nhiệt độ bên ngoài cơ thể cao, da đổ mồ hôi giúp làm mát cơ thể và làm co các mạch máu ở lớp hạ bì để giữ nhiệt khi nhiệt độ bên ngoài cơ thể xuống thấp Da cũng là cơ quan kiểm soát cảm xúc, da rất nhạy cảm với

va chạm, chấn đông, áp lực, đau và nhiệt độ nhờ các đầu tận cùng của các dây thần kinh

Khả năng tái tạo và hồi phục của da nhở hệ thống tế bào mỡ, tế bào chất béo dưới da cung cấp nhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình này, khi có tổn thương các chất này sẽ được hệ thống mạch máu cung cấp đến nơi bị tổn thương

2.1.2 V ết thương

Khái niệm

Vết thương được phân loại theo hình dáng của tổn thương đó là vết thương có các đường rạch ngay thằng như các vết cắt, các đường rách không ngay thẳng như các vết rách da và các phần trầy xước mất diện tích da

Vết cắt: thông thường do một vật sắc gây tổn thương sự liền lạc của da như dùng dao

rạch da khi phẩu thuật, có thể gây chảy máu nhiều nếu các mạch máu nằm bên dưới cũng bị cắt đứt, nếu vết cắt sâu thì các dây thần kinh, gân, cơ và xương cũng có thể bị

tổn thương

Vết rách: Thông thường xuất hiện sau chấn thương gây rách da, bề mặt của vùng ta tổn thương thường không thẳng, rìa vết thương nham nhõ, không gọn gang và không thẳng như vết cắt

Vết trầy: Thông thường tổn thương gây nên do bề mặt da bị cọ sát, bào mòn các vùng thường gặp các tổn thương này là vùng bên trên các đầu xương như mắt cá chân, khuỷu tay, đầu gối, cẳng chân

Quá trình lành vết thương

Quá trình lành thương: Lành thương là một quá trình trải qua nhiều giai đoan, xảy ra ngay từ khi bị tổn thương và chia làm 3 giai đoạn chính xảy ra xen kẽ lẫn nhau: giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh tái tạo, và cuối cùng là giai đoạn tạo sẹo

Giai đoạn viêm:

Hai loai phản ứng tại chỗ sẽ xuất hiện ngay lập tức đó là phản ứng mạch máu và phản ứng viêm ngay sau tổn thương da như rạch da, bỏng, lóc da, rách da, trượt da

Mạch máu tại chỗ co lại: Do lớp nội mạc mạch máu bị tổn thương, nên hệ thống đông máu được khởi động, lúc này xuât hiện hiện tượng ngưng tập tiểu cầu tại nơi mạch máu bị tổn thương tạo thành cục máu đông để cầm máu Trong lúc này tiểu cầu sẽ phóng thích rất nhiều các hoạt chất sinh học như là Prostaglandine, protease, thromboxane làm cho mạch máu tại chổ co lại đồng thời tiểu cầu cũng giải phóng ra các yếu tố tăng sinh và hóa hướng động Loạt phản ứng đầu tiên này kéo dài từ năm đến mười phút

Phản ứng giãn mạch máu tại chỗ: là phản ứng tiếp theo phản ưng co mạch máu vì tiểu

cầu cũng giải phóng một số hóa chất như histamine, serotonin và kinin các hoạt chất sinh học này làm giãn mạch máu tại chổ dẫn đến hiện tượng tăng tính thấm thành mạch

phản ứng này xảy ra trong vòng 48 đến 72 giờ đầu

Phản ứng của tế bào tại chổ vết thương: so với phản ứng mạch máu thì phản ứng tế bào

tại chổ xảy ra chậm hơn Cơ thể phản ứng lại với tổn thương bằng cách lôi kéo bạch

cầu đơn nhân, đa nhân, fibroblasts di chuyển đến vùng có vết thương, Các bạch cầu này tiêu diệt vi khuẩn tấn công vào cơ thể qua vết thương, trường hợp vết thương có nhiều vi khuẩn có hiện tượng viêm nhiễm nhiều hơn thì gtiai đoạn viêm sẽ kéo dài hơn ngược lại với các vết thương vô khuẩn giai đoạn viêm sẽ ngắn hơn Ngay tại vết thương đại thực bào chiếm đa số, ngoài vai trò thực bào các đại thực bào này còn tiết ra các hoạt chất hướng động và phát triển để kích thích tế bào nội mạch và tế bào sợi non tăng trưởng

Phản ứng mạch máu và tế bào tại chổ vết thương xảy ra xen kẽ với nhau để chuẩn bị

tạo thành thành tổ biểu mô, tổ chức hạt, và collagen.Giai đoạn tăng sinh

Giai đoạn tăng sinh:

Giai đoạn tăng sinh là giai đoạn tái tạo mô da, tạo thành chất collagene, hình thành

mạch máu mới và vết thương thì co nhỏ lại…xảy ra đồng thời với giai đoạn viêm Tái

tạo mô da giữ vai trò vô cùng quan trọng trong quá trình lành thương, bắt đầu từ giờ

thứ 24 sau mổ, từ xung quanh bờ vết thương và các phần khác như nang lông, tuyến bã.biểu mô phát triển và tăng sinh môt cách nhanh chóng từ xung quanh mép vết thương vào bên trong và đạt tối đa sau 72 giờ Đối với vết thương khâu quá trình này

kết thúc ngay sau 24 đến 48 giờ, trái lại những vết thương hở quá trình này kéo dài từ

ba đến năm ngày cho đến khi tổ chức hạt được hình thành Độ ẩm tại chỗ của vết thương cũng giúp cho làm tăng nhanh quá trình này

Tổ chức hạt được tạo thành từ ngày thứ ba đến ngày thứ tư cho đến khi kết thúc quá trình tái tạo mô da Tổ chức hạt là những tổ chức bao gồm các tế bào viêm, mạch máu

mới và các tế bào sợi trên nền của các chất collagene, glycoprotein, fibrin, và glucosaminoglycane Các tế bào sợi được tạo thành tại vết thương từ giờ thứ 48 hoặc

giờ thứ 72 Collagene được tạo thành nhiều nhất vào ngày thứ tư, sau đó các tế bào collagene tập hợp lại tạo thành sợi và bó sợi Sức căng của bề mặt vết thương tăng dần

dựa trên số lượng collagene tăng dần Trong giai đoạn đầu, collagene nhóm I chiếm đa

số, và dần thay thế bằng collagene nhóm III cho đến giai đoạn tạo sẹo Collagene được

tạo thành đến mức tối đa vào tuần thứ ba, và tiến trình này giảm dần trong quá trình tạo thành sẹo

Giai đoạn hình thành sẹo:

Giai đoạn hình thành sẹo là tiến trính cuối cùng của tiến trình lành thương, sẹo ngày càng chắc hơn, sẹo giảm đỏ dần Đây là tiến trình sữa chữa, tổ chức và điều chỉnh lại các cấu trúc thành phần các sợi Collagene Lúc đầu các bó sợi collagene xắp xếp không tuân theo một quy định nào, dần dần chúng được tổ chức sắp xếp lại theo cấu trúc các

lớp song song, nhờ đó sức căng của sẹo sẽ tăng lên Tiến trình hình thành mạch máu

mới giảm dần cho đến khi không còn mạch máu trên sẹo nữa, giai đoạn này kéo khá dài có thể đến tháng thứ 18 Sự tiến triển của sẹo có thể là sẹo bình thường hay là sẹo

chỉ số Glycosaminoglycanes thấp (nhưng vẫn còn cao hơn bình thường) chỉ số collagen

ổn định, hơi cao hơn bình thường, hoạt động sinh collagen giảm Tương bào hơi nhiều

hơn ở da bình thường, chỉ số Histamine bằng ở da bình thường Hệ thống vi mao mạch

của sẹo gần giống với da bình thường nhưng cấu trúc của nó thì khác, tuy nhiên không

có trạng thái giảm tưới máu, không có trạng thái tắc lòng mạch (hay xảy ra ở sẹo quá phát trong thời kỳ thoái hóa) Tóm lại, sẹo trưởng thành bình thường là sẹo có cấu trúc đều đặn với hoạt động chuyển hóa thấp

Lành sẹo bệnh lý: Là sẹo phì đại và sẹo lồi, nguyên nhân là do rối loại quá trình lành

sẹo, làm kéo dài thời gian lành sẹo, thậm chí không chấm dứt, không trưởng thành, trở thành một vị trí viêm mạn tính Cần phải phân biệt lành sẹo bệnh lý với lành sẹo không hoàn hảo do lỗi khi kéo hai mép vết thương lại với nhau

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến trình lành lặn vết thương

Các yếu tố ảnh hưởng tại chỗ: có tầm quan trọng trong việc rút ngắn các giai đoạn của

tiến trình làm lành vết thương

Độ ẩm ngay tại chỗ vết thương: Độ ẩm có ảnh hưởng rất nhiều tới tiến trình liền sẹo

nếu độ ẩm thích hợp tiến trình lành thương sẽ nhanh hơn vì trong môi trường với độ

ẩm thích hợp, các tế bào biểu mô của da phát triển nhanh hơn, khả năng tiêu thụ năng lượng của các tế này bào tăng, tiến trình phủ kín bề mặt của vết thương có hiệu quả hơn đồng thời trực tiếp hơn, kích thích tiến trình tăng sinh của tế bào sợi., ngược lại

nếu độ ẩm thấp hay tình trạng khô thì tiến trình lành thương sẽ chậm hơn

Tình trạng máu nuôi tại chổ vết thương: Tất cả các nguyên nhân gây thiếu máu tại chổ

vết thương như nhiễm trùng, tụ máu, tụ dịch, dị vật, hay thao tác kỹ thuật đều ảnh hưởng đến tiến trình lành vết thương vì tiến trình lành thương tế bào cần lượng oxy rất cao và không ổn định trong các giai đoạn lành vết thương Trong giai đoạn khởi đầu, vì thiếu máu nuôi dẫn đến lượng oxy cung cấp cho tế bào thiếu, cơ thể thích ứng lại tình

trạng này bằng cách kích thích vùng da gần vùng tổn thương tăng sinh mạch máu để

đưa máu nuôi đến các tổ chức xung quang vết thương đồng thời việc thiếu oxy cũng làm cho tiến trình tái tạo mô da bị chậm lại và tế bào sợi lại tăng sinh

Tình trạng nhiễm trùng tại chổ vết thương: Thiếu máu nuôi, vết thương bẫn, tình trạng

ẩm ướt đều dẫn đến nhiễm trùng tại chổ vết thương, khi vết thương bị nhiễm trùng thì

tiến trình lành thương sẽ bị châm lại, vì vi khuẩn làm tổn thương các tế bào tham gia vào quá trình sửa chữa vết thương, kéo dài giai đoạn viêm, tiêu thụ nhiều oxy và các

chất dinh dưỡng ngay tại vết thương nhiều hơn để cung cấp cho quá trình sửa chữa

Kỹ thuật khâu vết thương: khâu vết thương đúng kỹ thuật là một yếu tố cần thiết cho

tiến trình lành vết thương bình thường Mép vết thương bị nát do răng kẹp phẫu tích quá lớn, cặp quá chặt, mối chỉ khâu quá chặt, đốt cầm máu hay cắt đốt quá mức đều

dẫn đến tình trạng thiếu máu nuôi hay nhiễm trùng vết thương sau này

Mép vết thương khi lành có khuynh hướng co lại Chọn loại chỉ và cách cột nốt chỉ để

sức căng ở bờ vết thương vừa đủ, vì sức căng vừa phải vừa đảm bảo đủ kín vết thương

vừa đảm bảo đủ máu nuôi vùng mô xung quanh vết thương, nếu nốt khâu quá chặc vết thương sẽ hoại tử không lành thương, sức căng ở bờ vết thương quá lớn cũng làm tăng nguy cơ bung vết mổ sau khi cắt chỉ và gây ra sẹo vết mổ lớn, Đối với các lớp cân, cơ

và dưới da dùng chỉ khâu tự tan được, khâu từng lớp để chia đêu sức căng góp phần làm giảm sức căng trên bề mặt vết thương đến mức thấp nhất có thể góp phần giúp sự lành thương tốt, bề mặt vết thương liền đẹp vì thế vai trò của phẫu thuật viên cũng là

yếu tố quyết định trong quá trình lành vết thương

Nguyên tắc khâu vết thương: Việc chọn chỉ khâu phụ thuộc vào vị trí, kích thước, hình dáng và độ sâu của vết thương Chỉ khâu dùng cho vùng mặt thường là chỉ nhỏ, vùng

da đầu thì chĩ lớn hơn, điện tích da tổn thương rộng thì dùng chỉ lớn hơn, chỉ lớn hơn cũng tạo sức của bề mặt vết thương cũng lớn hơn Một điểm quan trọng nữa là ý muốn

của bệnh nhân Với bệnh nhân không muốn quay lại để cắt chỉ, có thể dùng keo dán da

để đóng da Mép vết thương phải được khâu kéo lại với nhau, đảm bảo tổ chức hai mép

vết thương tiếp xúc tốt với nhau từ sâu đến nông, để đạt mục đích này người ta thường dùng các mũi khâu đi theo từng lớp từ lớp sâu đến lớp nông, tránh khâu lớp này vào

lớp kia, theo thứ tự: Lớp cơ, lớp gân, lớp dưới da, lớp da Theo chiều ngang, phải khâu các điểm đối xứng hai bên lại với nhau Theo chiều đứng, các tổ chức hai bên mép vết thương phải được khâu đối xứng với nhau theo từng lớp tránh hai mép vết chồng lên nhau Kỹ thuật khâu da đường ngang trên xương vệ sau khi mổ lấy thai khâu từ trong

ra theo thứ tự lớp phúc mạc, lớp cơ, lớp cân, lớp dưới da và lớp da Theo nguyên tắc khâu theo chiều ngang từ hai mép về trung tâm đối xứng nhau lần lượt từ trong ra ngoài

Dụng cụ khâu: Một yếu tố quan trọng khác là chọn loại dụng cụ với kích thước phù

hợp Kích thước của kim, chỉ và vết thương phải có hợp lý Chọn kềm kẹp kim và nhíp

phải cầm nắm được mép da và không gây tổn thương bề mặt da và mô dưới da Điều

trị: Tùy thuộc vào nguyên nhân gây nên vết thương và vị trí của vết thương đảm bảo nguyên tắc cơ bản sau:

Vết thương phải được làm sạch trước khi khâu, vì vết thương không được làm sạch có

thể bị nhiểm trùng, việc làm sạch đảm bảo vết thương không còn đất cát, dị vật, mô

dập nát hay hoại tử Nếu vết thương có nhiều chất bẩn và mảnh vụn không thể làm

sạch được ngay, vết thương phải cần phải để hở trong hai hoặc ba ngày hoặc cả tuần để

giảm nhiễm trùng và khi có mô hạt và bề mặt vết thương sạch rồi vết thương sẽ được khâu thì hai Trong một số trường hợp cần thiết kháng sinh sẽ được dùng hoặc có thể

vết thương sẽ được cắt lọc tại phòng mổ Đối với các vết trầy xước thường được làm

dụng sẽ được thực hiện sau tứ 5 đến 10 ngày sau khi khâu hay vật liệu Không nên tháo

bỏ sớm vì vết thương sẽ bị bung, hở miệng, nhưng cũng không nên để quá lâu sẽ làm

vết thương nhiễm trùng, dễ tạo thành sẹo ở chân chỉ Dưới đây là bảng thời gian cắt chỉ trung bình một số vị trí thường gặp trên cơ thể con người

Bảng 2.1.1 Thời gian cắt chỉ

Thời gian cắt chỉ (ngày) 2-4 4-6 5-7 5-7 7-12 10-14

Ngu ồn: Trương Lê Đạo, 2008

Chăm sóc tại nhà:

Nếu dấu sinh tồn và các chức năng khác của cơ thể ổn định, vết thương đã được khâu

cầm máu có thể được nhân viên y tế hướng dẫn người bệnh chăm sóc tại nhà như hoạt động nhẹ nhàng, giữ vết thương luôn sạch sẽ và khô ráo, vết thương phải được che đậy ngăn cách với môi trường để tránh bị nhiễm vi khuẩn từ môi trường bên ngoài vào vết thương, bệnh nhân có thể tắm sau 24 giờ đồng hồ nhưng tránh không ngâm thấm vết thương trong nước và chắc chắn là sau đó vết thương khô ráo

Người bệnh sẽ được dùng thuốc giảm đau nếu đau vết thương thuốc giảm đau đơn giản thường dùng là paracetamol, theo đơn thuốc được bác sĩ kê toa

Thay băng vết thương phải được thực hiện bởi người có chuyên môn, người bệnh không được tự ý thay băng

Các giai đoạn nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng vết mổ, trước đây gọi là nhiễm trùng vết thương phẫu thuật, chiếm khoảng 17% các ca nhiễm trùng của các bệnh nhân nhập viện Nhiễm trùng vết mổ được chia làm nhiễm trùng nông một phần, nhiễm trùng sâu một phần và nhiễm trùng sâu vào nội tạng Bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng vết mổ hay không phụ thuộc vào

loại phẫu thuật, vị trí phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, kĩ năng của bác sĩ và hệ miễn

dịch của bệnh nhân tốt tới đâu để có thể chống lại nhiễm trùng Trong trường hợp phẫu

thuật ở vùng xương chậu, ruột, hệ sinh dục và hệ tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ sẽ xảy

ra nếu bệnh nhân nhiễm khuẩn đường ruột như coliform và khuẩn kị khí Ngoài ra, vi

khuẩn thường được tìm thấy trên da là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng như S

aureus, Coagulase Negative Staphylococcus, Klebsiella oxytoca, Klebsiella Phù nề sau

24 giờeumoniae, β-hemolytic Streptococcus group B

Hình 2.1.6 Tỉ lệ nhiễm khuẩn hàng năm tại bệnh viện Y Dược TP HCM

Ngu ồn: Hồ Viết Thắng, 2018

Theo báo cáo của Hồ Viết Thắng (2018) tại bệnh viện Y Dược TP HCM cho thấy tỉ lệ

nhiễm khuẩn năm 2010 ở mức 1,4 đối với tỉ lệ nhiễm khuẩn vùng mổ sanh, ở mức 2,25

đối với tỉ lệ nhiễm khuẩn vùng mổ phụ Năm 2012, tỉ lệ này đã giảm xuống rõ rệt,

nhưng lại tăng dần tới năm 2014 và 2015 mới giảm trở lại Năm 2017 tỉ lệ tỉ lệ nhiễm

khuẩn vùng mổ sanh ở mức 1,34, đối với tỉ lệ nhiễm khuẩn vùng mổ phụ ở mức 0,95 Như vậy, với sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật, trình độ của bác sĩ, sự chăm sóc kĩ lưỡng hơn của bệnh nhân, đã giúp tỉ lệ nhiễm khuẩn giảm hơn so với nhiều năm trước

Những dấu hiệu và giai đoạn của nhiễm trùng vết mổ phụ thuộc vào mức độ nhiễm trùng bao gồm: Chảy mủ từ vết thương; Đau khi chạm vào vết thương; Vết thương sưng, tấy và nóng Tùy vào các vết mổ sẽ có các giai đoạn nhiễm trùng khác nhau mà không được đề cập

Nguy cơ bị nhiễm trùng vết mổ: Nhiễm trùng xảy ra từ 2% đến 3% ở những bệnh nhân

đã từng phẫu thuật và khó phục hồi Bệnh nhân có thể hạn chế khả năng mắc bệnh

bằng cách giảm thiểu các yếu tố nguy cơ

Những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc nhiễm trùng vết mổ: Những ca phẫu thuật ở vùng

đã từng bị tổn thương hay phẫu thuật trước đó sẽ có rủi ro nhiễm trùng vết mổ cao Trong trường hợp phẫu thuật đòi hỏi phải cấy ghép như ghép xương chậu, thay khớp

gối, phẫu thuật chữa suy hô hấp, đặt van tim nhân tạo, … sẽ khiến người bệnh có nguy

cơ cao bị nhiễm trùng vết mổ Ngoài ra, những người cao tuổi, người bị tiểu đường, béo phì, thiếu dinh dưỡng và hút thuốc trước khi phẫu thuật là đối tượng có khả năng

mắc phải nhiễm trùng Đồng thời theo Hồ Viết Thắng (2018) còn có các yếu tố như: Trước phẫu thuật cần làm sạch da, kiểm soát đường huyết, làm sạch lông; Trong phẫu thuật liên quan kháng sinh dự phòng, thời gian phẫu thuật, rửa bụng – rửa âm đạo, đóng vết thương, cung cấp oxygen, nhiệt độ; Sau phẫu thuật liên quan kiểm soát đường huyết, cung cấp oxy, băng vết thương, truyền máu

Phương pháp điều trị quan trọng nhất đối với tình trạng nhiễm trùng vết mổ là làm sạch

vết thương, gạc che vết thương cần được thay nhiều lần trong ngày Bác sĩ sẽ dùng thuốc kháng sinh trong quá trình làm sạch vết thương nhiễm trùng và chỉ định dùng

những loại thuốc khác để tránh bị tái nhiễm trùng Việc điều trị có thể kéo dài nếu có

những dấu hiệu cho thấy vùng nhiễm trùng tiếp tục lấn sâu vào, đặc biệt là gây ra sốt

Hậu quả của việc nhiễm khuẩn vết mổ là rất lớn đối với bản than người bệnh, đối với gia đình và xã hội: hậu quả là: tăng chi phí điều trị, kéo dài thêm thời gian nằm viện, tang thêm thời gian chăm sóc của nhân viên y tế, kháng sinh sử dụng cho người bệnh nhiều hơn, tang sự đề kháng kháng sinh và người bệnh tổn thương về tinh thần, giảm

sức lao động và thời gian lao động Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần có thể kéo dài

thời gian nằm viện thêm từ 7ngày đến 10 ngày Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 814 tới 6.626 bảng tùy thuộc loại phẫu thuật và mức

độ nặng của nhiễm khuẩn vết mổ Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở các nước tiên tiến là 7% Tại các nưóc đang phát triển khoảng 15-25% Ở Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ hai trong nhiễm khuẩn bệnh viện (15-18%), trong các năm từ 1986-

5-1996 có 16.000 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ Hậu quả kéo dài thời gian nằm viện 7-10 ngày, tăng tỉ lệ tử vong: 20.000 tử vong/năm, tăng chi phí 3 tỉ đô la mỗi năm và

lạm dụng kháng sinh và tăng đề kháng kháng sinh Theo kết quả nghiên cứu tại Bệnh

viện Bạch Mai (2002), thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn

vết mổ là 8,2 ngày và 2,0 triệu đồng Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc lạm

dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và điều trị lâm sàng trên toàn cầu (bvydhue.com.vn, 2016)

2.1.3 M ổ lấy thai

Định nghĩa

Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối qua một vết mổ ở thành tử cung đang nguyên vẹn (Nguyễn Hữu Thâm và cộng sự, 2016) Nghiên cứu cũng cho rằng định nghĩa mổ lấy thai không gồm việc mổ bụng lấy một thai ngoài tử cung trong ổ bụng hay lấy thai đã rơi một phần hay toàn bộ vào trong ổ bụng do bị vỡ

tử cung

Phẫu thuật lấy thai là trường hợp lấy thai và nhau thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung (Bệnh viện Từ Dũ, 2016) Đồng thời giáo trình quy trình

kỹ thuật sản phụ khoa của bệnh viện Từ Dũ cũng cho rằng định nghĩa trên không bao

gồm mở bụng lấy thai khi thai lạc chỗ nằm trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đang trong

ổ bụng

Tình hình mổ lấy thai: Ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới ngày nay tỷ lệ

mổ lấy thai ngày càng tăng lên Năm 1985 Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo tỉ

lệ mổ lấy thai tốt nhất là từ 5 – 10%, tỉ lệ vượt hơn 15% thì tai biến xảy ra nhiều hơn

Ở Mỹ, tỷ lệ mổ lấy thai vào năm 1988 là 25% và đã tăng lên đến 32.8% vào năm 2011 Theo WHO mổ lấy thai từ 5 - 7% những năm 1970 đến 2003 là 25 - 30% Ở Pháp tỷ lệ này là 11% vào năm 1981 cũng đã tăng lên 20,2% vào năm 2011 (OECD health Data, 2013) Trung Quốc năm 2010 tỉ lệ này là 46% Trong một cuộc khảo sát thực hiện năm

2007 - 2008 ở 122 bệnh viện công và tư chọn ngẫu nhiên ở các nước Châu Á về tỉ lệ

mổ lấy thai: Đứng đầu là Trung quốc 46%, thứ hai là Việt nam 36%, Thái lan 30%,

thấp nhất là Campuchia 15% (Vũ Thị Nhung, trích theo Nguyễn Hữu Thâm và cs, 2016) Theo các nghiên cứu của bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 2005 thì tỷ lệ mổ

lấy thai còn cao hơn là 39,1% Tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi qua hai năm theo dõi từ 1/12/2014 đến 1/12/2016 ghi nhận tống số sinh là 2566 ca trong đó mổ lấy thai 566 ca chiếm tỉ lệ 22% (Nguyễn Hữu Thâm và cs, 2016) Năm 1985 Tổ chức y tế

thế giới (WHO) khuyến cáo tỉ lệ mổ lấy thai tốt nhất là từ 5 – 10%, tỉ lệ vượt hơn 15% thì tai biến xảy ra nhiều hơn

Đường mổ: Đường trắng giữa trên xương vệ, đường ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

khi có khối u tiền đạo, nhau tiền đạo trung tâm hay nhau tiền đạo gây chảy máu nhiều;

Tử cung có sẹo mổ trong trường hợp các sẹo mổ ở thân tử cung, sẹo của phẫu thuật mổ nang đoạn dưới tử cung từ hai lần trở lên hay mổ lần trước chưa đủ 24 tháng; Chỉ định

mổ vì nguyên nhân của người mẹ như bị bệnh lý toàn thân mạn tính hay cấp tính khi sinh đường dưới có thể nguy cơ cho tính mạng, các bất thường ở đường sinh dục dưới, các dị dạng của tử cung; Nguyên nhân về phía thai khi bị suy dinh dưỡng, chậm tăng trưởng trong tử cung nặng, thai bị bất đồng nhóm máu với mẹ

Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ: gồm các chỉ định tương đối nên cần nhiều chỉ định để có một chỉ định mổ lấy thai Theo Bệnh viện Từ Dũ (2016) đó là: Chỉ định mổ vì nguyên nhân người mẹ khi thai phụ con so có tuổi từ 35 trở lên, có tiền sử điều trị vô sinh, có bệnh lý và yếu tố sinh khó; Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thai như thai to hơn 4000g không phải do thai bất thường, các ngôi bất thường như ngôi vai/ngang, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau, ngôi mông, đa thai nếu thai

thứ nhất không phải là ngôi đầu, chuyển dạ có diễn tiến suy thai khi chưa đủ điều kiện sanh đường dưới; Chỉ định mổ vì bất thường trong chuyển dạ như có cơn co tử cung

bất thường sau khi dùng thuốc mà không thành công, cổ tử cung không xóa hay mở, ối

vỡ non/sớm, bất tương xứng đầu thai với khung chậu; Chỉ định mổ lấy thai vì các tai

biến trong chuyển dạ là chảy máu vì nhau tiền đạo, nhau bong non, dọa vỡ và vỡ tử cung, sa dây rốn khi thai còn sống, sa chi sau khi đã thử đẩy lên nhưng không thành công

2.1.4 Các bước tiến hành mổ lấy thai

Căn cứ theo tài liệu Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa của Bệnh viện Từ Dũ (2016) các bước tiến hành mổ lấy thai như sau:

Bảng 2.1.2 Các bước tiến hành mổ lấy thai

1 Giải thích cho sản phụ và gia đình lý do mổ, các nguy cơ có thể gặp cho mẹ và

bé, ký giấy cam kết truớc mổ

8 Chèn gạc ướt 2 bên, chừa dây ra ngoài

9 Đặt van trên vệ che bàng quang và bộc lộ rõ vùng đoạn dưới tử cung

10 Rạch phúc mạc theo đường ngang khoảng 2 cm duới “đường bám chặt của phúc mạc”

11 Dùng kéo cong đầu tù tách phúc mạc bóc đuợc của đoạn duới lên trên và xuống dưới, mũi kéo cong lên trên tránh tổn thương động mạch tử cung

12 Dùng dao rạch một đoạn nhỏ ngang 1-2 cm trên đoạn dưới rồi dùng 2 ngón tay trỏ xé rộng vết mổ ngang sang 2 bên

Lấy thai và nhau ra khỏi tử cung

13 Phẫu thuật viên lấy thai bằng bàn tay trái trong khi ngời phụ hút máu và nuớc ối (nếu đầu quá cao có thể dùng Forceps)

14 Sau khi phần chỏm lộ ra ngoài vết mổ, người phụ ấn đáy tử cung để giúp đầu thai nhi sổ ra ngoài

15 Trường hợp ngôi ngang: lấy thai bằng chân thai nhi Nếu là ngôi ngược: lấy thai bằng mông (ngôi ngược kiểu mông) hoặc bằng chân (ngôi ngược hoàn toàn)

16 Lau khô, Kẹp cắt rốn chậm, chuyển thai ra ngoài lau sạch, cho bé nằm trên ngực

mẹ (nếu mẹ đuợc gây tê tủy sống hay ngoài màng cứng)

17 Cho 10 đơn vị oxytocin vào chai dịch truyền đang chảy và cho chảy nhanh để tử cung co hồi tốt (không tiêm oxytocin trực tiếp vào tĩnh mạch)

18 Tiến hành lấy rau

19 Lau sạch buồng tử cung bằng gạc to

20 Nếu khi mổ sản phụ chưa chuyển dạ, nong cổ tử cung bằng ngón tay rồi thay gang

Khâu phục hồi cơ tử cung

21 Phục hồi cơ đoạn dưới tử cung bằng chỉ Vicryl 0, bắt đầu bằng khâu 2 góc tử cung, tránh sót góc

22 Tiếp tục khâu cơ tử cung mũi liên tục hay mũi rời cách nhau 1 cm, có thể khâu thêm lớp thứ 2 để vùi lớp đầu, kiểm tra cầm máu

23 Phủ phúc mạc tử cung bằng chỉ Catgut 00 bằng mũi khâu liên tục, kiểm tra cầm máu

24 Bỏ van trên vệ, lấy gạc, lau sạch ổ bụng, kiểm tra 2 buồng trứng, 2 ống dẫn trứng, mặt sau tử cung và túi cùng Douglas phía sau

Đóng bụng

25 Khâu phúc mạc thành bụng bằng chỉ Catgut 00 bằng mũi khâu liên tục

26 Khâu 2 cơ thẳng bụng cho sát vào nhau bằng 2-3 mũi Catgut khâu rời

27 Khâu cân bằng chỉ Vicryl 0

28 Nếu lớp mỡ dày thì khâu bằng chỉ Catgut mũi rời hoặc mũi liên tục

29 Khâu da bằng chỉ prolene 4-0 mũi rời hoặc khâu liên tục dưới da

30 Sát khuẩn lại vết mổ và băng vô khuẩn

31 Phẫu thuật viên giữ tay sạch để lấy máu ứ trong âm đạo và xem tử cung co hồi tốt hay không, Sát khuẩn âm đạo

32 Lau sạch máu dính trên người bệnh trước khi chuyển qua hồi sức

Ngu ồn: Bệnh viện Từ Dũ, 2016

Tại giai đoạn đóng bụng ở bước khâu da bằng chỉ Nylon thì áp dụng với nhóm đối

chứng, còn nhóm thực nghiệm thì nghiên cứu dùng keo dán dermabond thay thế việc dùng chỉ khâu

Bảng 2.1.3 So sánh hai phương pháp mổ lấy thai

Mổ ngang đoạn dưới tử cung Mổ dọc thân tử cung

- Chảy máu ít do đoạn dưới tử cung chỉ

- Nguy cơ dính cao;

- Không có lớp phúc mạc tử cung nên dễ

có sự thông thương dịch trong buồng tử cung với ổ bụng Dẫn đến nguy cơ viêm phúc mạc

Ngu ồn: Nguyễn Hữu Thâm, 2016

2.1.5 Chăm sóc vết thương sau mổ

Nhận định và quan sát vết thương: Vị trí vết thương; Hình dáng và màu sắc vết thương; Tình trạng khô ráo của vết thương; Tình trạng chảy máu tại chổ vết thương Theo Bệnh

viện Từ Dũ (2016) thì theo đõi sau phẫu thuật các vấn đề sau: mạch, huyết áp, tổng

trạng, nước tiểu; Co hồi tử cung, huyết âm đạo; Vết mổ thành bụng; Trung tiện

Theo Bệnh viện Từ Dũ (2016) cho biết việc chăm sóc bao gồm: cho thuốc giảm đau sau phẫu thuật, cho sản phụ ăn uống sớm, vận động sớm, cho con bú sớm, kháng sinh điều trị nếu cần Quá trình chăm sóc cần chú ý thay băng vết thương khi vết thương bị

thấm ướt dịch, khi vết thương bị chảy máu nhiễm trùng, băng bị ướt

Nguyên tắc chăm sóc vết thương: Giúp vết thương thông thoáng; Ngăn ngừa nhiễm khuẩn; Tạo điều kiện thuận lợi cho cho tiến trình lành vết thương

2.1.6 Keo dán da sinh h ọc

Các loại keo dán da sinh học

Keo dán da là loại keo dán y tế đặc biệt được dùng để nối hai mép vết thương lại với nhau, giúp khởi động quá trình lành vết thương ở bên dưới Keo dán da được nghiên

cứu trong phòng thí nghiệm chứng minh khả năng tạo màng phim chắc khỏe và ngăn

cản được xâm nhập của các chủng vi khuẩn Trên lâm sàng, keo dán da được sử dụng vào việc đóng các vết thương nhỏ, đường rạch nhỏ vùng da ít căng Hiện tại trên thị trường đang có một số loại keo dán da sinh học đã được đưa vào sử dụng và một số

loại đang được nghiên cứu để đưa vào sử dụng

Chất keo phẫu thuật mới được gọi là MeTro kết hợp các protein tự nhiên, có tính đàn

hồi cao với các phân tử nhạy sáng làm cho nó đông lại trong 60 giây khi tiếp xúc với tia cực tím Phương pháp sử dụng tia cực tím hóa cứng keo và cho phép nó tạo các liên

kết chặt chẽ với các cấu trúc trên bề mặt mô, và vẫn duy trì tính đàn hồi của nó Ngoài

ra còn có một enzyme phân huỷ có thể được điều khiển để xác định thời gian keo tồn

tại trong vết thương tùy thuộc vào thời gian cần để hồi phục Do có tính đàn hồi cao,

loại keo mới thích hợp để điều trị các vết thương trong các mô co giãn như phổi hoặc tim Nghiên cứu đã thử nghiệm thành công với các vết thương trong động mạch và

phổi ở chuột và lợn và đang chuyển hướng tập trung vào các thử nghiệm trên người (khoahocvacongnghevietnam.com.vn, 2017)

Các nhà khoa học ở phòng thí nghiệm CSIRO tại Melbourne (Úc) đã tìm ra một loại keo giúp hàn gắn vết xương bị gãy và nứt Loại keo này có thể được tiêm trực tiếp vào xương và sẽ hòa tan khi xương được hàn gắn Loại keo này là chất lỏng không màu Sau khi bôi xong chiếu dưới ánh sáng cường độ cao, nó nhanh chóng đông cứng lại, giúp cố định các đoạn xương bị gãy Chỉ cần ba đến năm ngày nghỉ ngơi sau phẫu thuật, người bệnh bị gãy xương đã có thể đi lại và làm việc như một người bình thường Trong khi đó, phần xương bị tổn thương gãy đã được gắn keo cố định sẽ tiếp

tục phát triển cho tới khi liền trở lại keo dán được chế tạo từ các loại chất hữu cơ đặc

biệt, sẽ tự tiêu và sẽ được cơ thể hấp thụ hoàn toàn Chính vì vậy, người bệnh không

cần phải phẫu thuật để lấy keo ra.(https://baomoi.com)

Davis K.P & Derlet RW (2013) cho rằng do các rào cản, bao gồm chi phí, tính khả

dụng và yêu cầu theo toa đối với chất kết dính khi dùng trong y tế, việc sử dụng Cyanoacrylates trong điều kiện còn kém phát triển là một lựa chọn điều trị có thể chấp

nhận được, mặc dù Cyanoacrylates có độc tính tương đối và các đặc tính vật lý khác nhau Nghiên cứu đã mô tả những khác biệt này và khám phá lợi ích trị liệu của keo dán Cyanoacrylates thương mại và cấp y tế ở những địa điểm còn nghèo Bài nghiên

cứu đã đánh giá nhiều nghiên cứu về các vấn đề liên quan như: sự gắn bó với tính chất Cyanoacrylates, ứng dụng để đóng vết thương, ứng dụng cho các vấn đề về da, tác

tạo ra hiệu quả kháng khuẩn, nó phù hợp mô về mặt sinh học và cơ học ở da người,

chịu được lực căng của mô Từ đó kiểm soát vết mổ tốt hơn trong thời kỳ hậu phẫu (https://bsdien.com) Các polyme Cyanoacrylate bị phân hủy bởi sự phân hủy thủy phân, dẫn đến formaldehyde và alkyl-cyanoacetate Giảm thiểu sự hấp thu các dẫn xuất độc hại này tạo ra một sản phẩm ít bị hoại tử và sinh học hơn (Davis K.P & Derlet RW., 2013)

Do nhiều loại keo dán có hiệu quả cao đang trong quá trình nghiên cứu như nêu trên, thì hiện nay keo dán da dùng tại chỗ Dermabond được bệnh viện và các viện thẩm mỹ

sử dụng phổ biến Đặc biệt sử dụng trong nâng ngực nội soi, phẫu thuật tạo hình thành

bụng công nghệ Harmonic, phẫu thuật tim mạch, lồng ngực, phẫu thuật sản khoa, phẫu thuật thẩm mỹ Sản phẩm hiện cũng được các gia trang bị trong tủ thuốc cấp cứu gia đình, sản phẩm hữu dụng và cần thiết Phù hợp cho người cắt môi vì sử dụng keo dán giúp ăn uống thoải mái không sợ đau rát khi tiếp xúc do muối trong thức ăn Và còn nhiều lý do khác, cho nên đề tài đã chọn keo dán dermabond để nghiên cứu

Keo dán da sinh học dermabond

Hình ảnh hộp keo dán da sinh học dermabond trên thị trường như sau:

Hộp keo dán da sinh học dermabond

Ngu ồn https://medstock.ua

Thành phần: Keo dán Dermabond có tên hóa học là Cyanoacrylates (C5H5NO2) Cyanoacrylates (CA) chuỗi dài với các tính chất thuận lợi hơn cho việc sử dụng y tế đã được phát triển Trong số này, hiện tại chỉ có một vài CA được FDA (US Food and Drug Administration) chấp nhận là: 2-octyl cyanoacrylate (OCA, Dermabond) và các công thức khác nhau của n-butyl-2-cyanoacrylates (BCA) (Davis K.P & Derlet RW., 2013) Có 4 dạng hợp chất hóa học được sử dụng là: Ethyl cyanoacrylate; Butyl cyanoacrylate; Methyl cyanoacrylate; Isobutyl cyanoacrylate (www.slideplayer.com)

Cấu tạo: keo dán da sinh học Dermabond có cấu tạo hóa học như sau:

Đặc tính: Vô khuẩn, dính da tại chỗ dạng lỏng Thành phần 2-Octyl Cyanoacrylate, màu tím Không tiêu Một ống sử dụng một lần Tạo nên một màng dính mềm dẻo, linh

hoạt Bảo quản ở nhiệt độ phòng trong vòng 24 tháng

Cơ chế hoạt động: Chuỗi phân tử polyme được tạo thành trong một phản ứng tỏa nhiệt khi tiếp xúc với hơi ẩm để tạo thành một màng phim kết dính Kết dính trong vòng 45-

90 giây sau lớp dính cuối cùng Đạt lực giữ tối đa sau 2,5 phút Lớp phim sẽ bong tróc

dần trong vòng bảy đến mười ngày tương tự biểu mô da

Hình 2.1.8 Cấu trúc hóa học của keo dán da sinh học dermabond

Nguồn www.3dchem.com

Lợi ích: Sau 3 phút sử dụng, Dermabond cho lực giữ vết thương tương tự mô tự liền trong 7 ngày Ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Đạt hiệu

quả thẩm mỹ tương đương với dùng chỉ khâu Tiết kiệm thời gian (Nhanh hơn khâu

bằng chỉ) Bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn Không phải cắt chỉ

Ưu điểm: Dermabond tạo thành một hàng rào ngăn chặn vi khuẩn trong suốt quá trình

liền da, có thể ngăn chặn được năm loại vi khuẩn như Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa…

Chỉ định: Dùng để gắn liền những mép da gần nhau và dễ dàng gắn kết như vết mổ bao

gồm cả những lỗ chọc dò nhỏ được tạo ra trong quá trình vi phẫu và các vết rách do

chấn thương đơn thuần nhưng phải làm sạch hoàn toàn vết rách da Có thể dùng để gắn

kết mô lại nhưng không dùng ở các vết khâu ở sâu dưới da Chuẩn bị da trước khi dùng keo dán Vết thương phải được làm sạch và loại bỏ hoàn toàn mô chết theo quy trình

phẫu thuật chuẩn trước khi dùng Dermabond Đối với vết thương vùng mặt: Với những

vết thương ở gần mắt cần tránh để dung dịch Dermabond tiếp xúc với mắt, bệnh nhân

phải nhắm mắt lại hoặc bảo vệ bằng gạc Sau khi dán da bằng keo dán da sinh học Dermabond, trên da sẽ có một màng phim mỏng trong suốt cần chú ý: Không dùng keo dán da thuốc mỡ hoặc dịch lỏng lên lớp phim này, không cần thay băng hằng ngày Có

thể tắm sau khi dùng Dermabond nhưng không được chà sát mạnh hoặc dùng xà bông Không bóc hoặc cào lớp phim mỏng trên da Lớp phim này có thể tự bong sau năm đến mười ngày Không nên đi bơi khi lớp phim chưa bong tróc

Chống chỉ định: Vết thương có dấu hiệu nhiễm khuẩn, hoại tử, hoặc các vết cắn Vùng niêm mạc hoặc các vùng tiếp giáp da với niêm mạc (ví dụ, khoang miệng, môi) hoặc là vùng lông tóc Bệnh nhân mẫn cảm với cyanoacrylates hoặc với formaldehyde Vết thương ở những vùng có sức căng lớn như khuỷu tay, các khớp ngoại trừ các khớp được cố định trong quá trình liền vết thương hoặc dùng chung với các vật dụng đóng

da khác Dưới da vì keo dán da sinh học Dermabond không tiêu và có thể gây phản ứng nhiễm trùng vết thương Các vùng ẩm thường xuyên hoặc phải chịu ma sát

Tác dụng phụ: Phản ứng dị ứng có thể xảy ra với một số bệnh nhân mẫn cảm với cyanoacrylate Lớp dịch dermabond có phản ứng tỏa nhiệt có thể gây nóng hoặc tạo ra

sự bất tiện với một vài bệnh nhân Dermabond có thể gây kích ứng khi tiếp xúc trực

tiếp với mắt

2.1.7 Chi phí và hi ệu quả

Khái niệm chung về chi phí:

Nguồn lực nói chung và đặc biệt nguồn lực y tế nói riêng luôn hạn hẹp, các nhà kinh tế ứng dụng ngoài việc xây dựng mô hình cho phân bố nguồn lực, họ cũng đã tiêu tốn rất nhiều thời gian vào việc tính toán thang đo và xử dụng các nguồn lực một cách hợp lý

Việc thu thập và phân tích các số liệu về vấn đề chi phí và thức đo hiệu quả của một chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu hay một dịch vụ y tế nào đó sẽ cung cấp

những thông tin có giá trị cho các nhà hoạch định kế hoạch, xây dựng chính sách và các nhà nghiên cứu để họ có thể lập kế hoạch kinh phí; Đánh giá việc sử dụng nguồn

lực con người; nguồn lực tài nguyên và nguồn lực xã hội một cách hiệu quả Hiệu quả

của việc xử dụng các nguồn lực khác nhau trong triển khai chương trình hoặc trong cung cấp một dịch vụ y tế nào đó là phương pháp đánh giá phân tích chi phí hiệu quả, phân tích chi phí lơi ích để xem xét chọn lựa các chương trình và các can thiệp y tế khác nhau

Do nguồn lực giới hạn, lượng giá kinh tế là yếu tố cần thiết trong trong hoạch định chiến lược y tế Trong các phương pháp lượng giá kinh tế, phân tích hiệu quả chi phí là

một công cụ hữu dụng cơ bản để lượng giá và đánh giá hiệu quả của chương trình y tế

hoặc can thiệp y tế (Tan-Torres et al., 2015)

Đối với các nhà kinh tế thì chi phí cơ hội chính là cơ hội sử dụng nguồn lực, chi phí

của bất kỳ một hàng hóa dịch vụ nào đó cho việc sản xuất ra hang hóa hay dịch vụ này chính là sự mất đi cơ hội sản xuất ra hàng hóa hay dịch vụ khác Do vậy chi phí kinh tế không chỉ là chi phí tài chính mà nó còn bao gồm các nguồn lực được sử dụng để tạo

ra hiệu quả của hoạt động đó Những chi phí này có thể bao gồm các nguồn viện trợ, nguồn lực và thời gian của các hộ gia đình tham gia vào hoạt động đó và những tác

dụng phụ có lợi và không có lợi của của hoạt động đó Như vậy chi phí kinh bao gồm chi phí kế toán và chi phí cơ hội

Chí phí của một loại hàng hóa dịch vụ là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản

xuất ra hàng hóa, dịch vụ đó

Để dễ dàng, thuận tiện và có thể so sánh được, nên tất cả các chi phí đều được quy về cùng giá trị được tính bằng đơn vị tiền tệ, số tiền chính là nguồn lực được sử dụng Phân loại chi phí:

Phân loại tất cả các chi phí của một dự án, một hoạt động là rất cần thiết, Một hệ thống phân loại chi phí tốt tùy thuộc vào nhu cầu của một tình huống hoặc một vấn đề cụ thể nhưng phụ thuộc vào ba yếu tố cơ bản: Phân loại chi phí phải hợp lý với tình huống cụ

thể; Phân loại chi phí không được chồng chéo; Phân loại chi phí được lựa chọn phải che phủ toàn bộ các khả năng có thể có được

Phân loại chi phí theo đầu vào (liên quan mật thiết đến sản phẩm đầu ra) phương pháp phân loại này rất thuận tiện và được sử dụng rộng rãi nhất Các loại đầu vào được được nhóm lại trong đó có các thành phần có đặc tính tương tự như nhau Nếu được sử dụng đúng phương pháp này rất có giá trị

Chi phí vốn và chi phí thường xuyên: trước hết cần phân biệt giữa chi phí vốn và chi phí thường xuyên (chi phí cho hoạt động) Sự phân loại hai loại chi phí này dựa trên

thời gian sử dụng có thể có của hàng hóa và dịch vụ được mua

Chí phí cố định và chi phí biến đổi:

Chi phí cố định: chi phí cố định là những khoản chi phí không biến đổi khi mức hoạt động thay đổi, nhưng khi tính một đơn vị hoạt động căn cứ thì định phí thay đổi Khi

mức hoạt động tăng thì định phí tính cho một đơn vị hoạt động căn cứ giảm và ngược

lại ví dụ như lương

Chi phí biến đổi: chi phí biến đổi là những khoản mục chi phí có quan hệ tỉ lệ thuận

với biến động về mức độ hoạt động, là chi phí thay đổi phụ thuộc vào mức sản lượng đầu ra của hàng hóa, dịch vụ

Phân loại theo hoạt động chức năng:

Chi phí trực tiếp những chi phí có quan hệ trực tiếp đến quá trình sản xuất ra từng loại

sản phẩm và dịch vụ và được tính trực tiếp vào giá của đơn vị sản phẩm, loại sản phẩm

dịch vụ ví dụ như tiền lương trả công cho công nhân, nguyên vật liệu dùng trong sản

xuất, công cụ lao động nhỏ dùng vào sản xuất và mọi chi phí trực tiếp khác tính bằng

tiền…chi phí y tế trực tiếp là giá trị của các nguồn lực cần thiết cho việc thực hiện, tiếp

nhận và duy trì các can thiệp y tế hoặc việc điều trị Người bệnh, nhân viên y tế, ngành

y tế và xã hội đều có thể gánh chịu phải gánh chịu chi phí này

Chi phí gián tiếp những chi phí có quan hệ đến hoạt động chung của đơn vị, phân xưởng, doanh nghiệp mà được tính vào giá thành một cách gián tiếp bằng phương pháp phân bổ

Phân tích chi phí theo mức độ: Chi phí ở trung ương; Chi phí ở tỉnh; Chi phí ở vùng; Chi phí ở huyện

Phân loại theo nguồn kinh phí: Kinh phí bộ y tế; Kinh phí được tài trợ bởi tổ chức phi chính phủ; Kinh phí từ các nhà tài trợ khác…

Phân loại theo ai chịu chi phí: Chí phí bên trong; Chi phí bên ngoài; Chi phí rõ ràng; Chi phí không rõ ràng

Tổng chi phí, chi phí trung bình: Tổng chi phí là tổng của tất cả các chi phí để sản xuất

ra một mức sản phẩm nhất định Chi phí trung bình là chi phí cho một sản phẩm đầu ra Chi phí trung bình được tính bằng tổng chi phí chia cho số lượng sản phẩm

Các công thức tính chi phí:

Tổng chi phí (TC) = Chi Phí cố định (FC) + chi phí thay đổi (VC)

= Chi phí vốn + chi phí thường xuyên

TC

Chi phí trung bình= -

Q

TVC

Chi phí thay đổi trung bình (AV) = -

Chi phí biên: Chi phí biên (Cm) là chi phí thêm khi sản xuất thêm một đơn vị sản phẩm hàng hóa nào đó, nói cách khác đó là chi phí nảy sinh khi chuyển từ n sản phẩm sang n+1 sản phẩm

Cmn+1 = TCn+1 – TCn

Trong đó TC= Tổng chi phí (Total Cost)

Nói rộng hơn, chi phí biên thể hiện sự thay đổi về mối quan hệ giữa tổng chi phí với

khối lượng hoạt động của một chương trình nào đó Khái niệm về chi phí biên rất có ích trong đánh giá kết quả rộng lớn của độ bao phủ theo khu vực địa lý của chương trình

Tính chi phí:

Tính chi phí cho người cung cấp dịch vụ: Trong thực hiện tính kinh phí, một số khái

niệm kinh tế chung cần phải được xem xét Chi phí toàn bộ, chi phí thay thế: Theo quy định chung chi phí cần được tính toán dựa trên cơ sở toàn bộ chi phí Chi phí đó cần đại diện chi phí cho mua một vật gì đó trong thời điểm hiện tại chứ không phải giá ban đầu của vật đó Chi phí vốn, chi phí thường xuyên: sự phân biệt giữa chi phí vốn và chi

phí thường xuyên dựa trên thời gian sử dụng đồ vật đó Xử lý đối với đồ vật viện trợ,

có những đồ vật không được mua trực tiếp nhưng chi phí cho những đồ vật đó vẫn phải được tính đến và có như vậy thì toàn bộ giá trị nguồn lực mới được tính hết, tính đủ cho một hoạt động

Tính chi phí cho những phần chiếm chi phí lớn trước để tránh những sai lệch do tính toán Năm bước chính trong tính toán chi phí: Xác định nguồn lực được sử dụng để tạo

ra dịch vụ y tế đang được tính toán; Ước tính số lượng mỗi đầu vào đang được sử

dụng; Định rõ giá trị tiền tê cho mỗi đầu vào và tính tổng chi phí cho đầu vào; Phân bổ chi phí cho mỗi hoạt động; Sử dụng đo lường của sản phẩm dịch vụ để tính chi phí trung bình; Tính chi phí trung bình cho mỗi hoạt động

Do chúng ta thường quan tâm đến chi phí cho các hoạt động khác nhau trong cơ sở y tế hay các chương trình y tế bước tiếp theo sẽ là ước tính chi phí trung bình cho mỗi lần khám hoặc nhận dịch vụ Khi chúng ta đã tính được tổng chi phí cho từng hoạt động,

kết hợp số liệu này với số liệu về mức sử dụng hoạt động đó trong một khoản thời gian

sẽ cho phép chúng ta tính chi phí trung bình cho mỗi hoạt động

Lựa chọn thời gian và chiết khấu: Phần lớn các can thiệp y tế có chi phí và kết quả ở

những thời điểm khác nhau, có thể chi phí một lần hoặc nhiều lần riêng biệt cho các chương trình hoặc các hoạt động khác nhau Câu hỏi đặt ra là chi phí ngày hôm nay và chi phí sau mười năm nữa có bằng nhau hay không

Phương pháp so sánh chi phí hiệu quả ở các thời điểm khác nhau gọi là chiết khấu; Chiết khấu là phương pháp dùng để điều chỉnh giá trị của chi phí và kết quả ở các thời điểm khác nhau về cùng một thời điểm chung, thông thường chiết khầu điều chỉnh giá

trị tương lai thành giá trị hiện tại

Các yếu tố lựa chọn thời gian cần xem xét là: