[r]
Trang 1(1) Ủ Y BAN NHÂN DÂN
XÃ (PH ƯỜ NG, TH Ị
TR N) Ấ
… (2) ……
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
-… (2) …… Xã …(2) , ngày … tháng … năm ….(3)
PHI U L Y Ý KI N C TRI Ế Ấ Ế Ử
V vi c thành l p (gi i th , nh p, chia, Đi u ch nh đ a gi i) đ n v hành ề ệ ậ ả ể ậ ề ỉ ị ớ ơ ị
chính … (4) …
Theo quy đ nh c a Lu t t ch c chính quy n đ a phị ủ ậ ổ ứ ề ị ương và Ngh đ nh ị ị
(gi i th , nh p, chia, Đi u ch nh đ a gi i) đ n v hành chính ả ể ậ ề ỉ ị ớ ơ ị (5) được xây
STT H và tên ọ
Thành l p (gi i ậ ả
th , nh p, chia, ể ậ
Đi u ch nh đ a ề ỉ ị
gi i) ĐVHC ớ (6)
Thành l p (gi i ậ ả
th , nh p, chia, ể ậ
Đi u ch nh đ a ề ỉ ị
gi i) ĐVHC ớ (6) (n u có) ế
Thành l p (gi i ậ ả
th nh p, chia, ể ậ
Đi u ch nh đ ề ỉ ịa
gi i) ĐVHC ớ (6) (n u có) ế
Ký tên
Đ ng ý ồ đ ng ý Không ồ Đ ng ồ ý đ ng ý Không ồ Đ ng ồ ý đ ng ý Không ồ
2 Nguy n Th ễ ị (7)
………
L u ư ý:
đ ng ý và đ ng ý là phi u không h p l đ i v i c tri đó.ồ ồ ế ợ ệ ố ớ ử
Trang 23 Đ án ề (5) và b n tóm t t đ án đã đả ắ ề ược đăng t i trên c ng (trang) thông tin ả ổ
đi n t c a y ban nhân dân c p t nh, c p huy n và niêm y t t i tr s y banệ ử ủ Ủ ấ ỉ ấ ệ ế ạ ụ ở Ủ
(2) Tên c a đ n v hành chính c p xã t ch c l y ý ki n c tri;ủ ơ ị ấ ổ ứ ấ ế ử
(4) N i dung l y ý ki n (ví d : Đi u ch nh đ a gi i hành chính huy n và thànhộ ấ ế ụ ề ỉ ị ớ ệ
l p th tr n );ậ ị ấ
(6) Đ n v hành chính đơ ị ược thành l p, nh p, chia, Đi u ch nh đ a gi i đ n v ậ ậ ề ỉ ị ớ ơ ị hành chính có liên quan tr c ti p đ n đ n v hành chính c p xã t ch c l y ý ự ế ế ơ ị ấ ổ ứ ấ
ki n c tri;ế ử