1 họ và tên người đại diện

Hộ khẩu thường trú của hộ:.[r]

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-o0o -TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

I′ K KHAI CỦA HỘ GIA Đ NH

1 Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa): ……… ……

Ngày/tháng/năm sinh: …./ … / … Giới tính: ………… Dân tộc: ……… Giấy CMND số:……… Cấp ngày……… Nơi cấp…….…………

2 Hộ khẩu thường trú của hộ: …… ố người tr ng hộ ……… người r ng đ : Người tr ng độ tu i a động … người

4 H àn cảnh gia đình Ghi c th c thuộc hộ nghf a c n nghf a kh khăn kinh t hay kh ng ………

………

……… ình trạng nhà trước khi thiên tai ảy ra Ghi c th ại nhàa m c độ s d ng :

………

………

……… ình trạng thiệt hại v nhà Ghi c th đ đ s pa tr ia cháy h àn t àna phải di rời nhà khẩn cấpa hư h ng n ng :

………

……… ………

7 ình trạng nhà hiện nay của hộ

………

………

i in cam đ an nh ng th ng tin trên à đúng s th ta n u sai t i h àn t àn ch u trách nhiệm

Ng䁐y th ng n 20

Người khai

(Ký v䁐 ghi rõ họ tên)

II′ KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đ ng t duyệt tr giúp hội /phường/th trấn: ………đ m t tờ khaia

ác minh th ng tin của hộ gia đình và họp ngày… tháng…….năm… thống nhất k t

u n như sau:

………

………

………

Đ ngh cơ quan c thẩm quy n m t hỗ tr v nhà th quy đ nh./

THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)