ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG BIỂU MẪU PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI TỈNH NINH BÌNH

Kết quả: 94,7% ĐD cho rằng ghi phiếu cũ chiếm nhiều thời gian làm việc sovới 2,6% ý kiến như vậy đối với phiếu mới. Ghi theo trình tự hợp lý ở phiếu cũ50%, phiếu mới 97,4% . Về sự phù hợp để sử dụng: 3,5% (phiếu cũ) so với 96,5%(phiếu mới). 98,2% muốn thay đổi biểu mẫu phiếu cũ so với 9,6% muốn thay đổibiểu mẫu phiếu mới. Đánh giá ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cho thấy sựtrùng lặp thông tin ở phiếu cũ là 54,4% trong khi đó ở phiếu mới là 0%.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRỊNH THỊ THU THỦY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG BIỂU MẪU PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

NAM ĐỊNH – 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRỊNH THỊ THU THỦY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG BIỂU MẪU PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

TÓM TẮT

Đánh giá kết quả áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến tại Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình được thực hiện tại Bệnh viện Sản- Nhi Ninh Bình từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 9 năm 2017 nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu cải tiến biểu mẫu phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh của điều dưỡng/ hộ sinh tại bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2017

2 Đánh giá kết quả áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến của điều dưỡng/ hộ sinh tại Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2017

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả kết hợp định lượng và định tính Nghiên cứu định lượng được thực hiện qua khảo sát ý kiến của 114 Điều dưỡng, Hộ sinh (trước cải tiến và sau cải tiến) và đánh giá ghi 384 phiếu theo dõi chăm sóc trước cải tiến và 384 phiếu sau cải tiến Nghiên cứu định tính được thực hiện qua 8 cuộc thảo luận nhóm (4 cuộc trước cải tiến và 4 cuộc sau cải tiến) để lấy ý kiến của Lãnh đạo Bệnh viện, Trưởng khoa/ phòng, Điều dưỡng trưởng/ Hộ sinh trưởng, Điều dưỡng/ Hộ sinh của các khoa trong phạm vi nghiên cứu về thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc trước cải tiến và sau cải tiến, hướng cải tiến biểu mẫu

Kết quả: 94,7% ĐD cho rằng ghi phiếu cũ chiếm nhiều thời gian làm việc so với 2,6% ý kiến như vậy đối với phiếu mới Ghi theo trình tự hợp lý ở phiếu cũ 50%, phiếu mới 97,4% Về sự phù hợp để sử dụng: 3,5% (phiếu cũ) so với 96,5% (phiếu mới) 98,2% muốn thay đổi biểu mẫu phiếu cũ so với 9,6% muốn thay đổi biểu mẫu phiếu mới Đánh giá ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cho thấy sự trùng lặp thông tin ở phiếu cũ là 54,4% trong khi đó ở phiếu mới là 0%

Kết luận: Phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh sau cải tiến có nhiều ưu điểm, thuận lợi cho điều dưỡng và hộ sinh cụ thể: (i) Hầu hết ý kiến đánh giá biểu mẫu cải tiến giúp đánh giá và ghi thông tin có tính đặc hiệu theo chuyên khoa (99,1%), ghi đầy đủ thông tin (92,1%); (ii) Đa số ý kiến cho rằng biểu mẫu cải tiến giúp giảm thời gian ghi phiếu (97,4%) Thời gian ghi phiếu trung bình giảm đáng kể khi thực hiện phiếu mới (từ 10,47 phút/phiếu cũ xuống còn 3,87 phút/phiếu mới); (iii) Đã có

sự cải thiện rõ rệt về thông tin ghi trong phiếu được cải tiến (không có sự trùng lặp

thông tin; thông tin được ghi theo trình tự hợp lý (94,7%); ghi thống nhất theo quy định (86,8%); ghi nhận định người bệnh theo trình tự thống nhất và theo đặc thù chuyên khoa (100%); thông tin thể hiện rõ ràng (81,8%)

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa học này, với tất cả tấm lòng tôi xin được trân trọng cảm

ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, cùng các thày cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin được trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Sản- Nhi Ninh Bình cùng các bạn bè đồng nghiệp đã hết sức giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi tham gia khóa học này

Tôi xin được gửi tới thày hướng dẫn của tôi là TS Trần Quang Huy và TS Trương Tuấn Anh lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất, người đã hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và truyền thụ cho tôi kinh nghiệm cũng như kiến thức về nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp- Bệnh viện Sản nhi Ninh Bình đã giúp đỡ tôi trong việc thu thập số liệu Xin gửi lời cảm ơn đến các bạn đồng nghiệp là Điều dưỡng, Hộ sinh đã tham gia vào nghiên cứu, giúp tôi thu thập

số liệu thành công

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình tôi, tới bố mẹ người đã sinh ra và ủng hộ tôi suốt quãng thời gian vừa qua, cũng như các thành viên khác trong gia đình đã luôn động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Học viên

Trịnh Thị Thu Thủy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân tôi và là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam đề cập đến vấn đề này Tất cả các số liệu cũng như kết quả trong luận văn này hoàn toàn trung thực, không trùng khớp với bất kỳ nghiên cứu nào khác

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan của mình!

Học viên

Trịnh Thị Thu Thủy

ĐDV : Điều dưỡng viên

ĐDT : Điều dưỡng trưởng

TDCS : Theo dõi chăm sóc

TDCSNB : Theo dõi chăm sóc người bệnh

TLN : Thảo luận nhóm

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.2 Số lượng người bệnh được phân công chăm sóc 27

Bảng 3.3 Thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh hiện nay tại Bệnh viện 28

Bảng 3 4 Ý kiến nhận xét về thời gian dành cho ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh 30

Bảng 3.5 Nhận xét về nội dung ghi trong phiếu 32

Bảng 3.6 Đánh giá trình tự hợp lý của các nội dung khi nhận xét diễn biến người bệnh 34

Bảng 3.7 Đánh giá mức độ trùng lặp thông tin giữa phiếu cũ và phiếu mới 34 Bảng 3.8 Đánh giá sự thống nhất về quy cách ghi phiếu giữa phiếu cũ và phiếu mới 34

Bảng 3.9 Mức độ quan tâm và sử dụng phiếu TDCSNB của Bác sỹ 35

Bảng 3.10 Lý do Bác sỹ không quan tâm sử dụng thông tin trong phiếu TDCSNB 35

Bảng 3.11 Đánh giá sự phù hợp để sử dụng giữa phiếu cũ và phiếu mới 36

Bảng 3.12 Lý do phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh hiện nay không phù hợp để sử dụng 37

Bảng 3.13 Đánh giá sự mong muốn thay đổi biểu mẫu của Điều dưỡng, Hộ sinh giữa phiếu cũ và phiếu mới 40

Bảng 3.14 Thời gian điều trị của người bệnh và số Điều dưỡng ghi phiếu 43

Bảng 3.15 Phân cấp chăm sóc của người bệnh 43

Bảng 3.16 Phần ghi các thông tin hành chính về người bệnh 43

Bảng 3.17 Phần ghi diễn biến của người bệnh 44

Bảng 3.18 So sánh việc nhận định người bệnh theo trình tự thống nhất 44

Bảng 3.19 Bảng so sánh thông tin được ghi theo đặc thù chuyên khoa 45

Bảng 3.20 Sự rõ ràng của các thông tin ghi trong phần nhận xét diễn biến người bệnh 45 Bảng 3.21 Phần ghi theo dõi người bệnh 45 Bảng 3.22 Ghi các chỉ số theo dõi phù hợp với diễn biến của người bệnh giữa phiếu cũ và phiếu mới 46 Bảng 3.23 Phần ghi xử trí - chăm sóc Điều dưỡng 46 Bảng 3.24 Ghi các hành động chăm sóc đầy đủ theo vấn đề của người bệnh giữa phiếu cũ và phiếu mới 47 Bảng 3.25 Sự trùng lặp về thông tin trong phần ghi chép diễn biến của người bệnh và phần theo dõi người bệnh 47 Bảng 3.26 Tần suất lặp lại của các từ/ cụm từ trong một hồ sơ điều dưỡng 48

MỤC LỤC

Trang

TÓM TẮT i

LỜI CẢM ƠN iii

LỜI CAM ĐOAN iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm/ định nghĩa 4

1.2 Thành phần của hồ sơ điều dưỡng 4

1.3 Tầm quan trọng của hồ sơ điều dưỡng 4

1.4 Các văn bản pháp lý của Hồ sơ điều dưỡng 5

1.5 Thực trạng ghi hồ sơ điều dưỡng hiện nay 10

1.6 Tiêu chuẩn của hồ sơ điều dưỡng 13

1.7 Một số biểu mẫu hồ sơ chăm sóc người bệnh cải tiến ở Việt Nam 14

1.8 Khung nghiên cứu: 15

1.9 Một số đặc điểm của Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình 15

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.6 Các biến số nghiên cứu 20

2.7 Các khái niệm, thang đo, tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá 23

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 25

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 25

2.10 Sai số và biện pháp khắc phục 25

2.11 Quy trình xây dựng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh 26

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Ý kiến của Điều dưỡng/ hộ sinh về việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc 27 3.2 Đánh giá thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh 43

3.3 Hình thức và nội dung của phiếu TDCSNB cải tiến 49

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Ý kiến của Điều dưỡng/ hộ sinh về việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc 51 4.2 Đánh giá thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc 59

4.3 Điểm mạnh, điểm yếu của nghiên cứu 66

KẾT LUẬN 67

1 Nhận xét, đánh giá về biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cũ 67

2 Ưu điểm của mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến 67

KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồ sơ điều dưỡng là tài liệu ghi chép của người điều dưỡng về các thông tin liên quan đến người bệnh và các can thiệp đối với người bệnh đó Đây là một thành phần không thể thiếu của Hồ sơ bệnh án, là bằng chứng pháp lý về hoạt động chăm sóc người bệnh và là phương tiện trao đổi thông tin về người bệnh giữa các thành viên trong nhóm chăm sóc, đồng thời cũng là tài liệu phục vụ cho đào tạo, học tập, nghiên cứu khoa học của điều dưỡng Do đó việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng cần đảm bảo tính chính xác, khách quan, đầy đủ, kịp thời, khoa học và thống nhất giữa các thành viên trong nhóm chăm sóc [10]

Bộ Y tế đã ban hành các thông tư, văn bản quy định các biểu mẫu của hồ sơ điều dưỡng và hướng dẫn cách ghi chép các biểu mẫu đó làm căn cứ pháp lý cho các Bệnh viện thực hiện Tuy nhiên, hiện nay việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng còn nhiều bất cập không chỉ ở Việt Nam mà còn là tình trạng chung của nhiều nước trên thế giới Ghi chép hồ sơ điều dưỡng được cho là một hoạt động chiếm nhiều thời gian của điều dưỡng, theo báo cáo của Ủy ban nhân lực điều dưỡng Maryland năm

2007, sau khi tiến hành khảo sát 933 điều dưỡng của Maryland, có 54% điều dưỡng trả lời họ phải dành 25- 50% thời gian làm việc cho hồ sơ điều dưỡng, 29% cho rằng họ mất tới trên 50% cho hoạt động này và 36% số điều dưỡng cho biết họ đã

sử dụng hồ sơ điện tử trong đó 1/3 số điều dưỡng cho biết họ thường xuyên phải ở lại ngoài giờ để hoàn thành việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng nhưng chỉ 2/3 trong số

đó được chi trả tiền làm việc ngoài giờ từ bệnh viện [30]

Mặc dù thời lượng dành cho việc ghi hồ sơ điều dưỡng tương đối lớn nhưng hiệu quả và giá trị sử dụng không cao, vì việc ghi chép còn mang tính chiếu lệ, hình thức, thiếu chính xác và chưa đầy đủ, chưa kịp thời về các diễn biến, nhu cầu chăm sóc cũng như các can thiệp của điều dưỡng cho người bệnh Một số thông tin ghi trùng lặp, chữ viết xấu, viết tắt không theo quy tắc Ngoài ra, các thông tin về người bệnh còn thiếu tính thống nhất giữa bác sỹ và điều dưỡng Chính vì những tồn tại này mà các bác sỹ thường ít quan tâm đến các thông tin được ghi chép trong hồ sơ điều dưỡng

Năm 2001 Bộ Y tế đã ban hành các biểu mẫu của hồ sơ điều dưỡng nhưng bản thân các biểu mẫu đó cũng thể hiện sự bất cập trong tình hình thực tế hiện nay, như: các thông tin hành chính ở các phiếu ghi lặp đi lặp lại, một số thông tin trong phiếu theo dõi chức năng sống được lặp lại trong phiếu chăm sóc người bệnh, các thông tin về người bệnh và can thiệp điều dưỡng được ghi theo hướng mở vì vậy việc ghi chép thường không mang tính thống nhất Do đó, hiện nay có nhiều bệnh viện đã thực hiện cải tiến các biểu mẫu trong hồ sơ điều dưỡng cho phù hợp với tình hình thực tế nhưng vẫn đảm bảo tính pháp lý, như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện trung ương Huế, Bệnh viện Nhi đồng II, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình Báo cáo kết quả của các bệnh viện này đều cho thấy biểu mẫu được cải tiến mang lại sự thuận lợi cho người sử dụng, rút ngắn thời gian ghi phiếu đồng thời bảo đảm tính đầy đủ, chính xác, kịp thời, thống nhất và tránh được sự trùng lặp của thông tin, góp phần nâng cao hiệu quả chăm sóc, theo dõi và điều trị người bệnh

Năm 2011, Bệnh viện Sản- Nhi Ninh Bình đã thực hiện cải tiến phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh, trong quá trình áp dụng vào thực tế đã phát hiện ra một số bất cập: biểu mẫu kết hợp phiếu chăm sóc người bệnh, phiếu truyền dịch, phiếu theo dõi chức năng sống, trong đó phần theo dõi chăm sóc người bệnh ghi theo hướng

mở vì vậy việc ghi chép vẫn rườm rà gây lãng phí thời gian, hơn nữa có quá nhiều thông tin được đưa vào cùng một phiếu gây khó khăn khi viết và khi đọc lại, các ô thuốc - dịch quá nhỏ không đủ ghi tên thuốc có nhiều ký tự và bất tiện khi cần ghi tăng hoặc giảm tốc độ dịch truyền, nhìn chung mẫu phiếu này bộc lộ những bất cập như tình trạng chung của hồ sơ điều dưỡng tại Việt Nam

Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến

tại Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm/ định nghĩa

- Hồ sơ người bệnh là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong thời gian nằm viện [14]

- Hồ sơ điều dưỡng là những thông tin được viết bằng tay hoặc các bản ghi điện tử, nhằm miêu tả sự chăm sóc và cung cấp dịch vụ đến người bệnh của Điều dưỡng Hay nói cách khác hồ sơ chăm sóc là một bản kê khai chính xác, đầy đủ về những việc xảy ra và xảy ra khi nào đối với người bệnh [23]

1.2 Thành phần của hồ sơ điều dưỡng

Theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án, Hồ sơ chăm sóc gồm:

a- Phiếu chăm sóc

b- Phiếu theo dõi chức năng sống

c- Phiếu theo dõi truyền dịch

d- Phiếu truyền máu

đ- Phiếu công khai thuốc

e- Phiếu theo dõi chuyển dạ đẻ (biểu đồ chuyển dạ)

g- Phiếu thử phản ứng thuốc

1.3 Tầm quan trọng của hồ sơ điều dưỡng

Hồ sơ điều dưỡng là một phần rất quan trọng và không thể thiếu của hồ sơ bệnh án Tầm quan trọng của nó đã được rất nhiều tác giả không chỉ ở Việt Nam mà trên thế giới khẳng định, như: Hồ sơ điều dưỡng giúp việc giao tiếp được dễ dàng, thuận tiện (trao đổi, hợp tác giữa các thành viên trong nhóm/ đội chăm sóc về tình trạng và các can thiệp trên người bệnh); để thúc đẩy quá trình chăm sóc người bệnh tốt hơn; cung cấp các cấu trúc ghi chép phù hợp để chất lượng chăm sóc người bệnh đáp ứng được các tiêu chuẩn chuyên môn và pháp lý; là điều kiện tiên quyết cho chất lượng chăm sóc; Hỗ trợ trong việc thiết lập các chuẩn cho phát triển giáo dục điều dưỡng và thực hành lâm sàng, ngoài ra nó còn là kho dữ liệu cho việc chăm

sóc sức khỏe trong tương lai và nó cũng hữu ích trong việc cung cấp cơ sở dữ liệu cho các mục đích khác như: quản lý rủi ro, cung cấp kinh nghiệm cho sinh viên và bảo vệ trong các trường hợp người bệnh khiếu kiện [19], [23], [28], [32]

Hồ sơ điều dưỡng có tầm quan trọng đặc biệt vì [10]:

a) Cung cấp bằng chứng pháp lý

b) Tài liệu thông tin giữa các thành viên trong đội, nhóm chăm sóc và điều trị c) Cung cấp tài liệu nghiên cứu y học và chăm sóc NB

d) Cung cấp tài liệu học tập cho học sinh, sinh viên y khoa, SVĐD

đ) Bằng chứng đánh giá hoạt động chăm sóc, tinh thần trách nhiệm, khả năng của điều dưỡng

1.4 Các văn bản pháp lý của Hồ sơ điều dưỡng

1.4.1 Thông tư 07/ 2011/ TT- BYT, ngày 26 tháng 01 năm 2011 của Bộ Y tế

“Hướng dẫn điều dưỡng về công tác chăm sóc người bệnh trong Bệnh viện”[3]

Điều 15 của Thông tư quy định:

1 Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ- BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế và theo tính chất chuyên khoa do bệnh viện quy định

2 Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các yêu cầu sau:

a) Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan

b) Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của bác sỹ điều trị Những khác biệt trong nhận định, theo dõi

và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh;

c) Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng

3 Hồ sơ bệnh án phải được lưu trữ theo quy định tại Khoản 3 Điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.”

1.4.2 Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/ 2009/ QH12, ngày 23/11/2009 [14]

Điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định:

1 Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một

hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2 Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

a) Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;

b) Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;

c) Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;

3.Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

a) Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước;

b) Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh

án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm;

c) Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định tại điểm a và điểm b khoản này

4 Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây:

a) Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;

b) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y

tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được

mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép;

c) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ

sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này

5 Các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này khi sử dụng thông tin trong

hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị

với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

1.4.3 Quyết định 4069/2001/QĐ- BYT, ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ Y tế [2]

1.4.3.1 Bộ Y tế đã ban hành các biểu mẫu của hồ sơ bệnh án, trong đó quy định các loại phiếu ghi chép điều dưỡng:

a- Phiếu chăm sóc

b- Phiếu theo dõi chức năng sống

c- Phiếu theo dõi truyền dịch

d- Phiếu truyền máu

đ- Phiếu công khai thuốc

e- Phiếu theo dõi chuyển dạ đẻ (biểu đồ chuyển dạ)

g- Phiếu thử phản ứng thuốc

1.4.3.2 Hướng dẫn ghi chép một số biểu mẫu

1.4.3.2.1 Hướng dẫn ghi chép phiếu chăm sóc

2 Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi

trách nhiệm của điều dưỡng

3 Không ghi trùng lặp thông tin:các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu

theo dõi chức năng sống…) sẽ không ghi lại trên phiếu này

4 Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sỹ điều trị, nếu điều dưỡng phát hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sỹ

*Hướng dẫn ghi Phiếu chăm sóc

1 Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm

mà người điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh

2 Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của người bệnh mà người điều dưỡng theo dõi được Kể cả những than phiền, kiến nghị của người bệnh

3 Cột thực hiện y lệnh/ chăm sóc:

- Về chăm sóc: ghi những hành động chăm sóc (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế,

chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh )

- Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm

vi quyền hạn, trách nhiệm của điều dưỡng sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sỹ hoặc các xử trí thông thường (thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt cao )

- Về đánh giá kết quả: ghi những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc

nếu có như: sau khi hút làm thông đường mũi miệng người bệnh thấy dễ thở hơn

- Về thực hiện y lệnh: Ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ xung đột xuất

theo hồ sơ bệnh án Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi đã thực hiện theo y lệnh Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi rõ: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và kết thúc truyền, khối lượng dịch

đã truyền và những bất thường xẩy ra trong suốt quá trình truyền dịch

1 Cột kí tên: điều dưỡng ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng được chữ kí

2 Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễn biến bệnh của người bệnh Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn biến của người bệnh nặng hoặc có diễn biến bất thường

1.4.3.2.2 Hướng dẫn ghi chép phiếu theo dõi chức năng sống

1 In khổ A4 dọc, 2 mặt như nhau,

2 Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, cân nặng, nhịp thở…mạch màu đỏ, nhiệt

độ màu xanh

3 Treo ở bảng đầu giường

4 Sử dụng theo dõi thường quy và theo dõi cấp cứu

5 Những diễn biến bất thường ghi vào phiếu chăm sóc

1.4.3.3.3 Hướng dẫn ghi chép phiếu theo dõi truyền dịch

1 In khổ A4 dọc

2 Cài ở đầu giường

3 Hết ngày kẻ ngang để ghi tiếp

1.4.4 Công văn 243/KCB-NV về việc chấn chỉnh ghi chép thông tin người bệnh trên

hồ sơ bệnh án, ngày 04 tháng 4 năm 2013 của Cục quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y

tế

“Ghi chép hồ sơ bệnh án là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học,… Việc giám sát, kiểm tra theo dõi chất lượng ghi chép

hồ sơ bệnh án là công việc thường xuyên của cán bộ quản lý bệnh viện và Sở Y tế Tuy nhiên, qua công tác giám sát, kiểm tra bệnh viện trong thời gian qua, ở một số

cơ sở khám chữa bệnh, các thông tin của người bệnh được ghi trong hồ sơ bệnh án

ở một số bệnh viện còn chưa đầy đủ theo đúng yêu cầu của mẫu hồ sơ bệnh án, đặc biệt là phần (I) thông tin hành chính:

1 Họ và tên

2 Sinh ngày

3 Giới

10 Bảo hiểm y tế giá trị đến ngày

11 Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin

Cục Quản lý khám, chữa bệnh đề nghị các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các Trung tâm Y

tế Ngành khẩn trương chấn chỉnh việc ghi chép hồ sơ bệnh án; thường xuyên tổ chức kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án để đảm bảo ghi chép đầy đủ các thông tin theo đúng yêu cầu của mẫu hồ sơ bệnh án[9]

1.5 Thực trạng ghi hồ sơ điều dưỡng hiện nay

Hồ sơ điều dưỡng là một phần quan trọng không thể tách rời của hồ sơ bệnh

án, tuy nhiên việc ghi chép các biểu mẫu trong hồ sơ điều dưỡng vẫn còn tồn tại nhiều bất cập và luôn là vấn đề bàn luận của các nhà quản lý điều dưỡng, vì vậy có nhiều tác giả đã nghiên cứu, đánh giá về thực trạng này

Vấn đề mà điều dưỡng Việt Nam hay than phiền đó là thời gian ghi chép hồ

sơ điều dưỡng chiếm phần lớn thời gian trong tổng số thời gian chăm sóc người bệnh của họ Trong khi đó lượng công việc của điều dưỡng tương đối nhiều và đa dạng Theo Cheevakasemsook và cộng sự thì thời gian làm việc của điều dưỡng chủ yếu dành cho 5 công việc chính: ghi chép hồ sơ điều dưỡng, thực hiện y lệnh, chuẩn

bị thuốc, quản lý thuốc và đánh giá lại người bệnh, tác giả cũng cho rằng hồ sơ điều dưỡng không phù hợp và ít hiệu quả đã gây ảnh hưởng lớn tới công việc hàng ngày của điều dưỡng[27] Theo báo cáo của Lê Quang Cường và cộng sự về tình hình quá tải của một số bệnh viện tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã đưa ra kết quả có sự quá tải Bệnh viện thể hiện qua công suất sử dụng giường bệnh luôn từ 165% đến 200% và số giường bệnh thực kê vượt so với số giường chỉ tiêu đến

200% Tuy lượng công việc của điều dưỡng nhiều và thường xuyên quá tải người bệnh nhưng qua một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng điều dưỡng đã phải dành ra một lượng thời gian tương đối lớn trong ngày làm việc cho hồ sơ điều dưỡng Theo báo cáo của Ủy ban nhân lực điều dưỡng Maryland năm 2007, sau khi tiến hành khảo sát 933 điều dưỡng của Maryland, có 54% điều dưỡng trả lời họ phải dành 25- 50% thời gian làm việc cho HSĐD, 29% cho rằng họ mất tới trên 50% cho hoạt động này và 36% số điều dưỡng cho biết họ đã sử dụng hồ sơ điện tử trong đó 1/3 số điều dưỡng cho biết họ thường xuyên phải ở lại ngoài giờ để hoàn thành việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng nhưng chỉ 2/3 trong số đó được chi trả tiền làm việc ngoài giờ từ bệnh viện[26] Một nghiên cứu tương tự của Lisa M Korst và cộng sự năm 2005, qua khảo sát 2160 điều dưỡng nhóm tác giả đã ước lượng khoảng thời gian mà điều dưỡng dành cho hồ sơ điều dưỡng là 15,8% (trong đó có 10,6% trên giấy và 5,2% trên máy vi tính) và họ cho rằng lượng thời gian này là chấp nhận được [31] Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến khoảng thời gian cụ thể mà điều dưỡng phải dành ra để ghi chép hồ sơ điều dưỡng, đây là một vấn đề mà trong khuôn khổ đề tài này muốn đề cập đến để xác định xem thời gian

cụ thể điều dưỡng đang dành cho hồ sơ chăm sóc là bao nhiêu và có thực sự cần thiết phải cải tiến HSĐD để giúp giảm bớt thời gian này hay không?

Mặc dù điều dưỡng dành nhiều thời gian cho việc ghi hồ sơ điều dưỡng nhưng các nghiên cứu trong nước và trên thế giới đều chỉ ra rằng việc ghi chép hồ

sơ điều dưỡng còn rất nhiều bất cập, vô hình chung nó đã trở thành thách thức đối với các nhà quản lý điều dưỡng Trong một nghiên cứu về tính phức tạp của hồ sơ điều dưỡng, nhóm tác giả đã nêu lên các vấn đề tồn tại trong ghi chép hồ sơ điều dưỡng, như: Những đánh giá ban đầu của điều dưỡng khi người bệnh nhập viện không đầy đủ, ít thông tin về người bệnh; Thường không đưa ra chẩn đoán điều dưỡng hoặc đưa ra nhưng không chính xác và không phù hợp có thể dẫn đến can thiệp điều dưỡng không phù hợp với tình trạng người bệnh; các thông tin thường viết lặp đi lặp lại hoặc không có đủ ý nghĩa; có nhiều mẫu hồ sơ chăm sóc bất tiện như có quá nhiều dữ liệu, không nhất quán và việc lặp đi lặp lại các nội dung gây

lãng phí thời gian[27] Qua một số nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng có sự bất hợp lý giữa các thông tin được ghi chép trong hồ sơ với tình trạng thực tế của người bệnh, thậm chí các thông tin được ghi chép một cách thiếu chính xác, thiếu tính kịp thời

và tính toàn diện dẫn đến mất giá trị cũng như độ tin cậy về các thông tin trong hồ

sơ điều dưỡng [22], [29], [33] Ngay cả Nhật Bản - đất nước của nền y học tiên tiến

và hệ thống chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp cũng phải thừa nhận rằng việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng còn rất nhiều thách thức thể hiện qua báo cáo của Miwa SONODA (JICA Việt Nam), ngoài vấn đề bất cập về thời gian dành cho ghi chép thì việc ghi chép của điều dưỡng còn thiếu sự mô tả thông tin đầy đủ, tin cậy và thích hợp về các vấn đề của người bệnh, kế hoạch chăm sóc mơ hồ, khó khăn trong việc đánh giá dựa vào bằng chứng và sử dụng các từ viết tắt không đầy đủ Ngoài

ra những bất cập còn nằm ngay trong bản thân của mẫu hồ sơ điều dưỡng, có quá nhiều mẫu phiếu không cần thiết để sử dụng cho chăm sóc người bệnh trực tiếp, một số mẫu phiếu không cho phép điều dưỡng thể hiện được đầy đủ quy trình điều dưỡng [16]

Vậy ở Việt Nam việc ghi chép của điều dưỡng ra sao? Nguyễn Thị Bích Lưu

và cộng sự năm 2012 đã nhận xét rằng hồ sơ điều dưỡng chưa được ghi chép kịp thời về các diễn biến bệnh, nhu cầu chăm sóc và các can thiệp điều dưỡng, thiếu tính thống nhất giữa bác sỹ và điều dưỡng, một số thông tin đưa ra còn trùng lặp, chữ viết xấu, viết tắt không tuân theo quy tắc Một vài nghiên cứu khác của Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Bệnh viện An Giang và Bệnh viện Trung Ương Huế đã chỉ ra rằng diễn biến của người bệnh và các can thiệp của điều dưỡng theo diễn biến cũng như các can thiệp chăm sóc về giáo dục sức khỏe, vệ sinh, dinh dưỡng chưa được ghi kịp thời vào hồ sơ điều dưỡng hoặc được ghi chép nhưng mang tính chiếu

lệ, thiếu chính xác và chưa đầy đủ do đó bác sỹ ít quan tâm đến các thông tin ghi chép của điều dưỡng [11], [12], [18]

Như vậy qua các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam, chúng ta nhận thấy những bất cập trong việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng không chỉ là vấn đề đáng quan tâm ở nước ta mà nó còn mang tính toàn cầu và câu hỏi đặt ra là chúng ta phải làm

gì để cải thiện tình trạng trên? Câu trả lời đã được đề cập đến qua kiến nghị của các tác giả sau khi đánh giá được thực trạng, đó là cần phải cải tiến biểu mẫu ghi chép

hồ sơ điều dưỡng và xem xét đến việc kết hợp một số phiếu với nhau để dễ hệ thống hóa, giảm sự trùng lặp các thông tin[11], [17], [18] Một số gợi ý được đưa ra với các biểu mẫu hồ sơ cải tiến đa số đều tập trung vào việc đơn giản hóa thành các bảng biểu để giúp ghi chép nhanh và dễ dàng hơn, đồng thời có giá trị trong việc trao đổi thông tin giữa các NVYT[12]; nên xây dựng biểu mẫu chăm sóc theo mục đánh dấu “có/ không” hoặc dấu “x” để đơn giản hóa việc ghi chép [15]

Trên thực tế việc ghi chép và các biểu mẫu của hồ sơ điều dưỡng còn nhiều vấn đề cần quan tâm, bàn luận, các ý kiến về việc xây dựng một biểu mẫu ghi chép mới là điều cần thiết Tuy nhiên, chúng ta cần căn cứ vào các tiêu chuẩn của một hồ

sơ điều dưỡng đạt chất lượng để xây dựng được một biểu mẫu mới phù hợp với điều kiện thực tế nhưng vẫn đảm bảo đúng quy định

1.6 Tiêu chuẩn của hồ sơ điều dưỡng

Trong nghiên cứu của Jefferies D và cộng sự đã đưa ra bảy tiêu chuẩn của một hồ sơ điều dưỡng:

1 Lấy người bệnh làm trung tâm

2 Thể hiện công việc thực tế của điều dưỡng

3 Phản ánh các đánh giá lâm sàng của điều dưỡng

4 Được trình bày theo một trình tự hợp lý

5 Được viết đúng thời gian thực tế

6 Ghi lại sự thay đổi trong chăm sóc

7 Đáp ứng các yêu cầu pháp lý [30]

Theo điều 15, thông tư 07/ 2011/ TT- BYT, ngày 26 tháng 01 năm 2011 của

Bộ Y tế “Hướng dẫn điều dưỡng về công tác chăm sóc người bệnh trong Bệnh viện” đưa ra yêu cầu của tài liệu chăm sóc người bệnh phải đạt được các tiêu chuẩn:

1 Các thông tin về NB được ghi chính xác, khách quan

2 Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh giữa những người hành nghề

3 Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng [3]

1.7 Một số biểu mẫu hồ sơ chăm sóc người bệnh cải tiến ở Việt Nam

- Một số biểu mẫu kết hợp cả 3 mẫu phiếu: phiếu chăm sóc người bệnh, phiếu theo dõi chức năng sống và phiếu truyền dịch[5], [6], [7], [11] Các biểu mẫu này có ưu điểm tích hợp được 3 phiếu trong một, tuy nhiên cũng có nhược điểm: nhiều thông tin trong một phiếu dẫn đến khó quan sát, kết hợp phiếu truyền dịch cùng phiếu chăm sóc và theo dõi người bệnh dẫn đến một số bất cập như: khi cần thay đổi tốc độ dịch truyền sẽ không có chỗ để ghi tốc độ mới, cột dịch truyền nhỏ không đủ để viết tên, hàm lượng các loại dịch truyền có tên dài Hơn nữa biểu mẫu

in trên khổ giấy A3 nên không thuận tiện khi bảo quản (lưu HSBA)

- Một số biểu mẫu kết hợp 2 mẫu phiếu: phiếu chăm sóc người bệnh và phiếu theo dõi chức năng sống [1], [13] Đây là biểu mẫu có tính ưu việt cao, phối hợp được phần theo dõi và chăm sóc người bệnh trong một phiếu, các thông tin điền vào phiếu dưới dạng tích dấu “x” hoặc viết câu ngắn, giúp tiết kiệm thời gian ghi phiếu nhưng vẫn đầy đủ các thông tin, đảm bảo tính khoa học, chính xác Biểu mẫu in trên khổ giấy A4 do đó thuận tiện cho việc quan sát và bảo quản phiếu

- Một số Bệnh viện thiết kế biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh áp dụng chung trong toàn Bệnh viện nhưng đa phần các Bệnh viện đều thiết kế biểu mẫu hồ sơ điều dưỡng cải tiến theo phân cấp chăm sóc hoặc theo tính chất chuyên khoa để nâng cao giá trị thực tiễn và hiệu quả của biểu mẫu [4], [7], [8]

- Tất cả các biểu mẫu cải tiến đều chung một kết cấu: sử dụng bảng biểu và tình trạng người bệnh cũng như các hoạt động chăm sóc của điều dưỡng được ghi sẵn, Điều dưỡng chỉ cần tích dấu “x” vào cột thời gian tương ứng hoặc ghi số lượng, tính chất các dịch bài tiết bằng các từ ngữ ngắn gọn, dễ hiểu, giúp tiết kiệm thời gian ghi phiếu cho điều dưỡng

1.8 Khung nghiên cứu:

1.9 Một số đặc điểm của Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình

- Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình là Bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng

II, được thành lập ngày 4 tháng 2 năm 2010 Với nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và các khu vực lân cận như Nam Định, Thanh Hóa, Hòa Bình Bệnh viện đã luôn hoàn thành tốt và xuất sắc các nhiệm vụ được giao, ngày càng phát triển được nhiều kỹ thuật mới, trở thành địa chỉ tin cậy đối với người dân trong tỉnh cũng như các tỉnh lân cận

- Tổng số nhân lực điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên hiện tại là 319

- Tổng số giường bệnh kế hoạch là 440 giường, trong khi đó số giường bệnh thực kê lên tới 769 giường

- Tổng số nhân lực điều dưỡng/ bác sỹ: 319/114=2,7/1

- Số lượt người bệnh đến khám bệnh và điều trị nội trú năm 2016 lần lượt là: 76,039; 38,095

- Năm 2011 Bệnh viện đã xây dựng biểu mẫu cải tiến phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh, trong quá trình áp dụng vào thực tế đã phát hiện ra sự bất cập: biểu mẫu kết hợp của phiếu chăm sóc người bệnh, phiếu truyền dịch, phiếu theo dõi chức năng sống, trong đó phần theo dõi chăm sóc người bệnh ghi theo hướng mở vì vậy việc ghi chép vẫn rườm rà gây lãng phí thời gian, hơn nữa có quá nhiều thông tin

Khảo sát ý kiến về phiếu

Đánh giá ghi phiếu TDCSNB cải tiến

Thảo luận nhóm về phiếu TDCSNB cải tiến

Khảo sát ý

kiến về phiếu

TDCSNB cải

tiến

được đưa vào phiếu vì vậy gây khó khăn khi viết và khi đọc lại, ô thuốc - dịch nhỏ không đủ ghi tên thuốc có nhiều ký tự và bất tiện khi cần ghi tăng hoặc giảm tốc độ dịch truyền do đó biểu mẫu này đã không còn phù hợp để sử dụng trong tình hình hiện nay

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

* Đối tượng Điều dưỡng/hộ sinh tham gia ghi chép phiếu TDCSNB

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng điều dưỡng:

+ Điều dưỡng viên/ hộ sinh viên thuộc khoa: Truyền nhiễm, Ngoại Nhi, Sản + Đối với điều dưỡng viên/ hộ sinh viên yêu cầu phải đang trực tiếp làm công tác CSNB

+ Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

Đang trong thời gian nghỉ (nghỉ đi học, nghỉ ốm, nghỉ thai sản)

* Phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh trước cải tiến và phiếu theo dõi chăm sóc

người bệnh cải tiến

Tiêu chuẩn lựa chọn :

- Phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh trước cải tiến:

+ Lựa chọn các HSBA đã ra viện: vì nghiên cứu được bắt đầu lấy số liệu từ đầu tháng 2 do đó chúng tôi lựa chọn các HSBA ra viện có số ngày điều trị từ 3 đến

7 ngày trong tháng 12 năm 2016 và tháng 1 năm 2017 để đảm bảo rằng các HSBA

đó đã được thống kê trong sổ ra- vào viện giúp cho việc lên danh sách và chọn xác xuất HSBA đủ tiêu chuẩn được ngẫu nhiên

- Phiếu theo dõi chăm sóc NB cải tiến:

+ Các HSBA ra viện có số ngày điều trị từ 3 đến 7 ngày trong tháng 4 và tháng 5 năm 2017 (sau khi áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến được 2 tháng)

Tiêu chuẩn loại trừ:

HSBA có số ngày điều trị nhỏ hơn 3 ngày và lớn hơn 7 ngày

2.1.2 Nghiên cứu định tính

- Lãnh đạo Bệnh viện, trưởng khoa/ phòng

- Điều dưỡng trưởng, Hộ sinh trưởng

- Điều dưỡng viên, Hộ sinh viên có khả năng cung cấp nhiều thông tin (nhanh nhẹn, giao tiếp tốt, thẳng thắn, có kiến thức tốt )

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện tại 3 khoa lâm sàng của Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình: Khoa Ngoại nhi, khoa Sản và khoa Truyền nhiễm

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 9 năm 2017

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả kết hợp định tính và định lượng

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

a) Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả ý kiến của điều dưỡng/hộ sinh về ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh: Có 114 điều dưỡng, hộ sinh

- Cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả thực trạng các phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:

2

2 ) 2 1

5 , 0 5 , 0 96 , 1

Có 8 cuộc thảo luận nhóm đã thực hiện (mỗi giai đoạn 4 cuộc thảo luận nhóm), đối tượng và số lượng tham gia ở mỗi cuộc thảo luận nhóm trước và sau cải tiến là như nhau, cụ thể:

+ Cuộc thảo luận nhóm 1: 9 người, gồm: Lãnh đạo Bệnh viện, Trưởng phòng

Kế hoạch tổng hợp, Trưởng phòng Quản lý chất lượng, Trưởng khoa và Điều dưỡng trưởng các khoa: Ngoại nhi, Truyền nhiễm, Sản

+ Cuộc thảo luận nhóm 2: 8 Điều dưỡng khoa Ngoại nhi

+ Cuộc thảo luận nhóm 3: 9 Điều dưỡng khoa Truyền nhiễm

+ Cuộc thảo luận nhóm 4: 10 Hộ sinh khoa Sản

b) Phương pháp chọn mẫu

- Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả ý kiến của điều dưỡng/hộ sinh

về ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh:

Lấy mẫu toàn bộ: Có 114 điều dưỡng, hộ sinh đủ tiêu chuẩn được lựa chọn tham gia nghiên cứu Các đối tượng nghiên cứu được phân bố ở các khoa như sau:

Số phiếu chăm sóc được

+ Cách chọn mẫu HSBA vào nghiên cứu: Rà soát trong sổ ra viện các HSBA

đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu, sau đó tổng hợp lại danh sách và đánh số thứ tự từng HSBA, tiến hành rút ngẫu nhiên số HSBA theo cỡ mẫu

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Sử dụng bộ câu hỏi tự điền

- Sử dụng Hồ sơ bệnh án lưu trữ để lấy dữ liệu điền vào bộ phiếu có sẵn

- Tổ chức thảo luận nhóm lấy ý kiến của đối tượng nghiên cứu

- Người tham gia thu thập số liệu: 05 điều dưỡng trưởng/hộ sinh trưởng

do nghiên cứu viên (là học viên) làm trưởng nhóm thực hiện thu thập số liệu

2.6 Các biến số nghiên cứu

* Các biến số nghiên cứu về ý kiến của Điều dưỡng, hộ sinh

- Thông tin cá nhân

năm sinh của ĐTNC

- Thông tin về phiếu theo dõi chăm sóc

Ghi chép chiếm nhiều thời gian Có

Không

Nhị phân

Phiếu TDCSNB hiện nay có

thuận tiện để theo dõi người

bệnh

Có Không

Nhị phân

phiếu TDCSNB hiện nay có

thuận tiện để bảo quản/ lưu trữ

Có Không

Nhị phân

Thông tin ghi chép trong phiếu

TDCSNB hiện nay có được

Bác sỹ quan tâm và sử dụng

Có Không

Nhị phân

Phiếu TDCSNB hiện nay có

phù hợp để sử dụng

Có Không

Nhị phân

Mong muốn được sử dụng biểu

mẫu phiếu TDCSNB này

Có Không

Nhị phân

Muốn thay đổi biểu mẫu này Có

Không

Nhị phân

* Các biến nghiên cứu về ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc

- Thông tin chung

Thời gian điều trị của NB Số ngày tính từ khi

nhập viện đến khi ra viện

Số điều dưỡng tham gia ghi chép

- Nhóm biến về phần ghi chép các thông tin

Thông tin được ghi đầy đủ 1 Có

- Nhóm Tần suất lặp lại của các thông tin

Tinh thần/ ý thức Số lần lặp lại Biến rời rạc Tình trạng ăn uống Số lần lặp lại Biến rời rạc Tình trạng giấc ngủ Số lần lặp lại Biến rời rạc

Lấy bệnh phẩm xét nghiệm Số lần lặp lại Biến rời rạc Hướng dẫn nội quy Số lần lặp lại Biến rời rạc Hướng dẫn chế độ vệ sinh Số lần lặp lại Biến rời rạc Hướng dẫn chế độ ăn uống Số lần lặp lại Biến rời rạc Hướng dẫn vận động Số lần lặp lại Biến rời rạc Tình trạng tiết sữa Số lần lặp lại Biến rời rạc

Máu ra âm đạo/ sản dịch Số lần lặp lại Biến rời rạc Tình trạng tầng sinh môn Số lần lặp lại Biến rời rạc Tình trạng vết mổ/ vết thương Số lần lặp lại Biến rời rạc

2.7 Các khái niệm, thang đo, tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá

Bộ công cụ được thiết kế với 02 mẫu phiếu:

- Căn cứ vào các nội dung được ghi trong phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh hiện tại

- Căn cứ Điều 15, thông tư 07/ 2011/ TT- BYT, ngày 26 tháng 01 năm 2011 của Bộ Y tế “Hướng dẫn điều dưỡng về công tác chăm sóc người bệnh trong bệnh viện”

- Căn cứ quyết định 4069/2011/QĐ-BYT, ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ

Y tế, hướng dẫn cách ghi chép các thông tin trong phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống và phiếu theo dõi truyền dịch

- Phiếu số 1: Bộ câu hỏi “Khảo sát ý kiến của Điều dưỡng, Hộ sinh về việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc”, gồm 10 câu hỏi Bộ câu hỏi cấu trúc do nhóm nghiên cứu xây dựng sử dụng để khảo sát ý kiến của điều dưỡng/ hộ sinh về việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc Bộ câu hỏi này được phát cho các điều dưỡng/ hộ sinh tham gia nghiên cứu tự điền thông tin trả lời cho từng câu hỏi sau khi được nghiên cứu viên giải thích về mục đích, cách trả lời từng câu hỏi và cách điền mẫu phiếu, mẫu phiếu khảo sát này được sử dụng để khảo sát ý kiến của điều dưỡng/ hộ sinh trước và sau khi cải tiến biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh (Phụ lục 1)

- Phiếu số 2: Bộ câu hỏi “Đánh giá thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc của điều dưỡng/ hộ sinh”, gồm 6 câu hỏi Bộ công này được xây dựng dựa trên hướng dẫn ghi chép phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu theo dõi truyền dịch ban hành kèm theo quyết định 4069/2001/QĐ-BYT, ngày 28 tháng 9 năm 2001 về việc ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án Bản thảo bộ công cụ được xin ý kiến của lãnh đạo Bệnh viện, điều dưỡng trưởng Sở y tế, điều dưỡng trưởng và điều dưỡng/hộ sinh chăm sóc người bệnh để hoàn thiện Tiếp theo bộ công cụ này được thử trên 30 HSBA đã ra viện để hoàn thiện tiếp trước đánh giá chính thức, sau đó đưa vào sử dụng đánh giá các phiếu TDCSNB trong HSBA(Phụ lục 2)

- Hướng dẫn thảo luận nhóm: Hỏi về tình hình ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh hiện tại, có cần thiết phải thay đổi biểu mẫu mới, nếu thay đổi sẽ theo hình thức nào Thảo luận nhóm được thực hiện ở 2 giai đoạn:

+ Trước khi cải tiến biểu mẫu: TLN để lấy ý kiến thực trạng ghi phiếu TDCSNB, những nội dung cần cải tiến biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh

+ Sau khi áp dụng biểu mẫu cải tiến: TLN nhóm để lấy ý kiến đánh giá kết quả sau khi áp dụng biểu mẫu cải tiến

+ Các cuộc thảo luận nhóm do nghiên cứu viên trực tiếp điều hành, có sự hỗ trợ của 01 thư ký, các nội dung của cuộc họp được thư ký ghi lại

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

- Số liệu định lượng sau khi thu thập về được làm sạch bằng cách đánh số thứ tự các phiếu theo từng khoa và theo thời gian, đồng thời loại bỏ các phiếu không đủ tiêu chuẩn

- Số liệu sau khi làm sạch được nhập liệu vào phần mềm EPIDATA

- Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

- Số liệu định tính được phân tích theo chủ đề Nội dung các cuộc thảo luận nhóm được mã hóa theo chủ đề Các ý kiến tiêu biểu được trích dẫn để minh họa cho vấn đề nghiên cứu

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện khi được sự đồng ý của Ban lãnh đạo bệnh viện

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện không bị ép buộc

- Thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được bảo mật

- Trong suốt quá trình nghiên cứu không gây ra bất cứ một hậu quả xấu nào cho các đối tượng nghiên cứu

2.10 Sai số và biện pháp khắc phục

- Khi khảo sát ý kiến của Điều dưỡng, Hộ sinh có người chỉ trả lời qua loa

mà không đọc kỹ nội dung của phiếu, vì vậy dẫn đến trả lời chưa đúng trọng tâm, chưa thực tế Để khắc phục điều này chúng tôi đã giải thích và hướng dẫn rất kỹ cho đối tượng nghiên cứu về những nội dung của bộ câu hỏi và dành thời gian đủ để họ

có thể đọc kỹ phiếu trước khi điền

- Một yếu tố nữa gây ra sai số đó là người tham gia thu thập số liệu lúc đầu khi tham gia lấy số liệu đã không hiểu cặn kẽ vấn đề dẫn đến thu thập số liệu chưa đúng yêu cầu Khi phát hiện ra vấn đề này ngay ở những phiếu đầu tiên chúng tôi đã hủy những phiếu đó và hướng dẫn lại một cách chi tiết cho họ về cách thu thập số liệu

2.11 Quy trình xây dựng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh

Bước 1: Tổng hợp các ý kiến của Điều dưỡng và khảo sát việc ghi phiếu

theo dõi chăm sóc người bệnh hiện tại về những tồn tại của biểu mẫu cũ

Bước 2: Tổ chức thảo luận nhóm để xin ý kiến về việc xây dựng biểu mẫu

mới và các nội dung nên chỉnh sửa

Bước 3: Xây dựng biểu mẫu mới

Bước 4: Xin ý kiến góp ý, đánh giá

Bước 5: Xin phép Lãnh đạo Bệnh viện để được áp dụng biểu mẫu mới

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Ý kiến của Điều dưỡng/ hộ sinh về việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu chiếm tới 86% là nữ, chỉ có 14% nam giới; Trong đó

tỷ lệ có thời gian công tác trên 5 năm chiếm 40%, còn lại chủ yếu là có thời gian công tác dưới 5 năm chiếm 60%, nhóm tuổi chiếm nhiều nhất là từ 25 đến 35 tuổi (77%) Trình độ trung học chiếm tỷ lệ cao 68%

Bảng 3.2 Số lượng người bệnh được phân công chăm sóc

Điều dưỡng Hộ sinh

Số lượng người bệnh được phân công chăm sóc 11,79 ± 0,26 13,19 ± 0,48

Số lượng người bệnh mỗi Điều dưỡng được phân công chăm sóc trong một ngày làm việc bình quân là 11,79 người và Hộ sinh chăm sóc là 13,19 người bệnh Bình quân chung mỗi Điều dưỡng, Hộ sinh phải chăm sóc cho 12,18 người bệnh trong một ngày làm việc

Bảng 3.3 Thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh hiện nay tại Bệnh viện

với thông tin của bác sỹ 30 (26,3 ) 84 (73,7) 3 (2,6) 111 (97,4)

Có 77,2% số Điều dưỡng, Hộ sinh được hỏi cho rằng việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh theo mẫu cũ còn mang tính hình thức và 71,1% cho rằng các thông tin chưa được ghi kịp thời Trong khi đó đối với mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh mới thì tỷ lệ này lần lượt là 20,2% và 35,1%

Các cuộc thảo luận nhóm với đối tượng nghiên cứu cũng cho thấy thực trạng ghi phiếu TDCSNB đối với mẫu phiếu cũ còn nhiều bất cập, như: việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh mang tính hình thức, rườm rà, ghi phiếu chưa kịp thời, chưa đầy đủ và đôi khi thiếu tính chính xác như ý kiến của Lãnh đạo Bệnh

viện tham gia thảo luận đã khái quát: “ Thực sự việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc

người bệnh hiện nay quá mang tính hình thức, không thể hiện được nội dung mà điều dưỡng đã làm, ghi chép thì rườm rà thừa vẫn thừa mà thiếu vẫn thiếu và đôi khi còn đưa ra các thông tin thiếu chính xác ”

“Hầu hết các nội dung ghi vào phiếu chưa kịp thời, chủ yếu hoàn thiện sau khi hết ngày, thậm chí có điều dưỡng còn để đến khi bệnh nhân ra viện mới viết

làm cho việc ghi phiếu chỉ mang tính hình thức.” (Trưởng phòng Quản lý chất lượng Bệnh viện)

Các Trưởng khoa tham gia thảo luận nhóm cũng đồng quan điểm:

“Tôi thấy ghi chép phiếu chăm sóc hiện nay đang quá rườm rà, ghi chép chỉ mang tính hình thức, chủ yếu là để đối phó còn để sử dụng thì hầu như không có, chữ nghĩa thì viết nhiều nhưng thông tin chưa đầy đủ, chưa chính xác ” (Lãnh đạo khoa Truyền nhiễm)

Điều dưỡng khoa Truyền nhiễm cũng có ý kiến tương tự:

“ Em thấy bắt buộc thì phải ghi cho đúng quy định thôi còn ghi xong thì cũng để đấy chứ không mấy khi sử dụng ít khi ghi phiếu ngay sau khi làm cho bệnh nhân xong mà chủ yếu là lúc nào xong hết việc thì mới viết được, cũng có lúc phải đem về nhà để viết vì phải viết rườm rà quá nên không kịp”

Ý kiến của Điều dưỡng khoa Ngoại nhi cũng nhất trí với những ý kiến trên:

“ Bệnh nhân đông vì vậy chủ yếu phải tập trung vào công việc tiêm truyền và hướng dẫn bệnh nhân làm thủ tục bảo hiểm, cho mượn, đổi đồ vải Không thể làm xong cho một bệnh nhân lại ngồi viết chăm sóc luôn được mà phải sau buổi làm việc hoặc có lúc còn phải đến cuối ngày mới viết được chăm sóc thỉnh thoảng trực thứ 7, chủ nhật không viết kịp thì người làm ngày thứ 2 lại phải viết hỗ trợ”

Một ý kiến khác của Điều dưỡng khoa Truyền nhiễm:

“ Theo tôi thấy thì đôi khi nhận xét về tình trạng bệnh nhân, các chỉ số theo dõi, hành động chăm sóc cũng ghi chưa đầy đủ và có lúc chưa chính xác lắm như khi bệnh nhân có khí dung thì cũng không ghi nên cũng bị phạt nhiều khi bệnh nhân sốt cần phải chườm nhưng nhiều người không ghi hành động chăm sóc đó vào phiếu bệnh nhân bị đi ngoài như ở khoa tôi cũng rất nhiều nhưng vẫn có bạn viết

là phân bình thường ”

Trong khi đó đối với mẫu phiếu mới hầu hết Lãnh đạo Bệnh viện, Trưởng khoa, Điều dưỡng trưởng khoa cho rằng sau khi cải tiến biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh thì chất lượng ghi phiếu của Điều dưỡng, hộ sinh được cải