THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2016

ái tháo đường (ĐTĐ) type 2 là một bệnh lý mạn tính, đòi hỏi người bệnh(NB) phải tuân thủ điều trị suốt đời. Người bệnh tuân thủ điều trị tốt sẽ làm tănghiệu quả điều trị, ngược lại nếu tuân thủ điều trị không tốt thì có thể dẫn đến nhữngbiến chứng nghiêm trọng và tử vong sớm. Mục đích: nghiên cứu thực trạng vànhững yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của NB ĐTĐ type 2 ngoại trú tạiBệnh viện tỉnh Quảng Ninh năm 2016. Phương pháp: mô tả cắt ngang, nghiên cứutrên 198 NB ĐTĐ type 2. Kết quả: tuân thủ điều trị chung của NB ĐTĐ type 2ngoại trú đạt ở mức độ thấp (5,1%). Trong đó tuân thủ dùng thuốc là 69,2%, hoạtđộng thể lực là 66,7%, dinh dưỡng là 58,1% và kiểm tra đường huyết tại nhà và táikhám định kì là 26,8%. Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủđiều trị bao gồm: tuổi, trình độ học vấn, thời gian mắc bệnh, kiến thức về bệnh, sốlượng bệnh mạn tínhbiến chứng của ĐTĐ đi kèm, mức độ thường xuyên và mức độhài lòng về thông tin nhận được từ NVYT. Kết luận: cần có những biện pháp để hỗtrợ NB ĐTĐ type 2 ngoại trú tuân thủ điều trị tốt hơn trong thời gian tới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐỖ VĂN DOANH

THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA

NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2016

Chuyên ngành : KHOA HỌC ĐIỀU DƯỠNG

Mã số : 60.72.05.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN HỒNG HẠNH

NAM ĐỊNH – 2016

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 là một bệnh lý mạn tính, đòi hỏi người bệnh (NB) phải tuân thủ điều trị suốt đời Người bệnh tuân thủ điều trị tốt sẽ làm tăng hiệu quả điều trị, ngược lại nếu tuân thủ điều trị không tốt thì có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng và tử vong sớm Mục đích: nghiên cứu thực trạng và những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của NB ĐTĐ type 2 ngoại trú tại Bệnh viện tỉnh Quảng Ninh năm 2016 Phương pháp: mô tả cắt ngang, nghiên cứu trên 198 NB ĐTĐ type 2 Kết quả: tuân thủ điều trị chung của NB ĐTĐ type 2 ngoại trú đạt ở mức độ thấp (5,1%) Trong đó tuân thủ dùng thuốc là 69,2%, hoạt động thể lực là 66,7%, dinh dưỡng là 58,1% và kiểm tra đường huyết tại nhà và tái khám định kì là 26,8% Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị bao gồm: tuổi, trình độ học vấn, thời gian mắc bệnh, kiến thức về bệnh, số lượng bệnh mạn tính/biến chứng của ĐTĐ đi kèm, mức độ thường xuyên và mức độ hài lòng về thông tin nhận được từ NVYT Kết luận: cần có những biện pháp để hỗ trợ NB ĐTĐ type 2 ngoại trú tuân thủ điều trị tốt hơn trong thời gian tới

Summary

Type 2 Diabetes is a chronic disease that requires patients to perform treatment adherence lifetime If patient perform treatment adherence well, it will increase treatment effectiveness Conversely, it can lead to serious complications and premature death.Aim: studying the situation and the factors related to treatment adherence among patient with type 2 Diabetes at Outpatient of Quang Ninh Hospital, 2016 Methodology: cross-sectional descriptive, study on 198 patients with type 2 Diabetes Results: Treatment adherence of patient with type 2 Diabetes reached low level (5,1%) Prevalence of treatment adherences include medicine (69,2%), physical (66,7%), nutrition (58,1%), self monitoring of blood glucose and re-examination (26,8%) Moreover, this study showed that factors related to treatment adherence consist age, education level, disease duration, knowledge about the disease and treatment adherence, complications, achievement and satisfaction level about information from healthcare workers Conclusion: Healthcare workers must to support patients with type 2 diabetes for treatment adherence in the future

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã có nhiều công sức đào tạo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, các cán bộ, giảng viên trường Cao đẳng Y tế Quảng Ninh đã tạo điều kiện cho tôi được đi học cũng như tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình làm việc, học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và tập thể cán bộ phòng khám Nội tiết bệnh viện tỉnh Quảng Ninh đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất có thể

để tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn trong lớp Cao học điều dưỡng khóa 1đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài nghiên cứu

Sau cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, những người bạn thân thiết đã cùng tôi chia sẻ những khó khăn và giành cho tôi những tình cảm, sự chăm sóc quý báu trong suốt quá trình học tập

và hoàn thành đề tài này

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ

điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện tỉnh Quảng Ninh năm 2016” là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Kết quả nghiên cứu của

tôi hoàn toàn trung thực và không trùng lặp với bất kỳ kết quả nghiên cứu nào được công bố trước đó

Tác giả

MỤC LỤC

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường 4

1.2 Chẩn đoán xác định đái tháo đường 4

1.3 Phân loại đái tháo đường 5

1.4 Tình hình đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam 5

1.4.1 Tình hình đái tháo đường trên thế giới 5

1.4.2 Tình hình đái tháo đường tại Việt Nam 7

1.5 Điều trị đái tháo đường type 2 8

1.6 Thực trạng về tuân thủ điều trị ở người bệnh đái tháo đường type 2 đã được nghiên cứu 9

1.6.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 9

1.6.2 Một số ngiên cứu tại Việt Nam 14

1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú 18

1.8 Một số thông tin về tình hình người bệnh đái tháo đường type 2 tại nơi nghiên cứu 21

1.9 Khung lý thuyết 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu: 23

2.4 Cỡ mẫu: 23

2.5 Phương pháp chọn mẫu: 24

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.7 Các biến số nghiên cứu: 25

2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 26

2.8.1 Các khái niệm 26

2.8.2 Thang điểm đánh giá tuân thủ chế độ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú 28

2.9 Phương pháp phân tích số liệu: 29

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 29

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 30

2.11.1 Hạn chế nghiên cứu 30

2.11.2 Sai số 30

2.11.3 Biện pháp khắc phục sai số 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Thông tin phản hồi của người bệnh về chất lượng dịch vụ y tế 33

3.3 Kiến thức, thực hành về tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 34

3.3.1 Kiến thức về bệnh đái tháo đường type 2 và tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 34

3.3.2 Thực hành về tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 38

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 43

3.4.1 Các yếu tố cá nhân ảnh hưởng tới tuân thủ dinh dưỡng của người bệnh đái tháo đường type 2 43

3.4.2 Mối ảnh hưởng giữa một số yếu tố về bệnh với tuân thủ dinh dưỡng 44

3.4.3 Mối ảnnh hưởng giữa một số yếu tố cá nhân với tuân thủ hoạt động thể lực 45

3.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ hoạt động thể lực 46

3.4.5 Mối ảnh hưởng giữa tuân thủ dùng thuốc với một số yếu tố cá nhân 47

3.4.6 Mối ảnh hưởng giữa tuân thủ dùng thuốc với một số yếu tố 47

3.4.7 Mối ảnh hưởng giữa tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ với một số yếu tố cá nhân 48

3.4.8 Mối ảnh hưởng giữa tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà và tái khám định kỳ với một số yếu tố về bệnh và tiếp cận thông tin 49

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 50

4.1.1 Giới tính của đối tượng nghiên cứu 50

4.1.2 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 50

4.1.3 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 50

4.1.4 Tiền sử mắc bệnh và các bệnh lý phối hợp 51

4.2 Thực trạng kiến thức về bệnh và tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 51

4.2.1 Kiến thức chung về bệnh và tuân thủ điều trị 51

4.2.2 Kiến thức về bệnh 52

4.2.3 Kiến thức về tuân thủ dùng thuốc 52

4.2.4 Kiến thức về các biện pháp tuân thủ điều trị 53

4.2.5 Kiến thức về hậu quả của việc không tuân thủ điều trị 53

4.2.6 Kiến thức về tuân thủ hoạt động thể lực 54

4.2.7 Kiến thức về lựa chọn thực phẩm phù hợp 55

4.3 Thực trạng về tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 56

4.3.1 Tuân thủ dinh dưỡng 56

4.3.2 Tuân thủ hoạt động thể lực 58

4.3.3 Tuân thủ dùng thuốc 59

4.3.4 Tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà và khám sức khoẻ định kỳ 60

4.3.5 Tổng hợp chung về tuân thủ điều trị cả 4 nhóm yếu tố của người bệnh 61

4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 62

4.4.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ dinh dưỡng 62

4.4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ hoạt động thể lực 63 4.4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc 65

4.4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ kiểm tra đường huyết tại nhà tại

nhà và khám định kỳ 67

KẾT LUẬN 68 KHUYẾN NGHỊ 70TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT Bảo hiểm y tế

BV Bệnh viện

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

ĐTĐ Đái tháo đường

ĐTV Điều tra viên

IDF Hiệp hội ĐTĐ quốc tế

NB Người bệnh

NVYT Nhân viên y tế

WHO Tổ chức y tế thế giới

KS Kiểm soát

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Thống kê của IDF về số người mắc đái tháo đường năm 2015 và dự

đoán đến năm 2040 tại các khu vực trên thế giới 6

Bảng 1.2: Các chỉ số cần kiểm soát của ĐTĐ type 2……… .9

Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.3: Một số thông tin phản hồi cuả người bệnh về chất lượng dịch vụ y tế 33 Bảng 3.4: Sự hài lòng của người bệnh về dịch vụ khám chữa bệnh định kì đái tháo đường ngoại trú 33

Bảng 3.5: Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về bệnh đái tháo đường type 2 34

Bảng 3.6: Kiến thức về tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.7: Hiểu biết về lựa chọn thực phẩm và cách chế biến phù hợp của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.8: Tuân thủ dinh dưỡng của đối tuợng nghiên cứu 38

Bảng 3.9: Tuân thủ hoạt động thể lực của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.10: Tuân thủ kiểm tra đường huyết tại nhà tại nhà và tái khám định kì của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.11: Lý do người bệnh không tuân thủ điều trị 41

Bảng 3.12: Các yếu tố cá nhân ảnh hưởng tới tuân thủ dinh dưỡng của ngườ bệnh đái tháo đường type 2 43

Bảng 3.13: Mối ảnh hưởng giữa một số yếu tố về bệnh với tuân thủ dinh dưỡng 44

Bảng 3.14: Mối ảnh hưởng giữa một số yếu tố cá nhân với tuân thủ hoạt động thể lực của người bệnh 45

Bảng 3.15: Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ hoạt động thể lực 46

Bảng 3.16: Mối ảnh hưởng giữa tuân thủ dùng thuốc với một số yếu tố cá nhân 47

Bảng 3.17: Mối ảnh hưởng giữa tuân thủ dùng thuốc với một số yếu tố 47

Bảng 3.18: Mối ảnh hưởng giữa tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ với một số yếu tố cá nhân 48

Bảng 3.19: Mối ảnh hưởng giữa tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà và tái khám định kỳ với một số yếu tố về bệnh và tiếp cận thông tin 49

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị ngoại trú của người bệnh

đái tháo đường type 2 22

Biểu đồ 3.1: Đánh giá kiến thức về bệnh và tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ type 2 37

Biểu đồ 3.2: Tuân thủ dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.3: Đánh giá mức độ tuân thủ từng biện pháp của đối tượng nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.4: Mức độ tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên

Theo ước tính của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế đến năm 2040 có gần 642 triệu người sống chung với bệnh này Đáng chú ý, chi phí y tế tiếp tục tăng 12% chi phí y tế toàn cầu dành riêng cho điều trị bệnh đái tháo đường trong đó chiếm đa số là ảnh hưởng tới điều trị các biến chứng [24]

Tại Việt Nam theo thống kê trong 10 năm của bệnh viện Nội tiết Trung ương :

số NB mắc ĐTĐ ở nước ta tăng 211% từ 2,7 % dân số năm 2002 lên 5,7 % dân số năm 2012, Việt Nam nằm trong số quốc gia có tốc độ tăng người bệnh đái tháo đường cao nhất thế giới [1]

Đái tháo đường type 2 là bệnh mạn tính nên người bệnh phải điều trị hàng ngày trong suốt cuộc sống của họ Việc tuân thủ chế độ điều trị của người bệnh có ý nghĩa sống còn tới hiệu quả điều trị Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người bệnh không tuân thủ điều trị của bác sĩ ngày một tăng lên đáng kể Nếu họ không thể tiếp tục tuân thủ điều trị, hậu quả chính giảm kiểm soát đường huyết, dẫn đến các biến chứng của bệnh ĐTĐ, bao gồm cả vi mạch máu và bệnh mạch máu lớn và thay đổi chuyển hóa lipid, các biến chứng nghiêm trọng như tổn thương mắt, thận, thần kinh, loét chân dẫn đến cắt cụt chi, nhiễm trùng, vv chi phí dịch vụ y tế tăng lên điều này không chỉ ảnh hưởng trực tiếp tới người bệnh mà còn trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội[23]

Trên thế giới nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ type 2 không còn là vấn đề mới Theo nghiên cứu của Funnell năm 2004[25] sau 6 tháng, chỉ có

73% người bệnh tiếp tục tuân thủ điều trị Nghiên cứu của Mandewo và cộng sự năm 2014 [37] chỉ ra rằng tỷ lệ không tuân thủ với thuốc là 38,9%, chế độ ăn 43.3%

và tập thể dục 26% Trong khi đó nghiên cứu của Sontakke và cộng sự năm 2015 [33] cho thấy 70% người bệnh không tuân thủ lịch trình dùng thuốc Không dùng đủ tất cả các loại thuốc (58,66%), không dùng đúng liều lượng quy định của thuốc (34%), tự ý dùng thêm thuốc khi không có chỉ định của bác sĩ (30%) và không dùng thuốc đúng thời gian yêu cầu (25,33%) Không nhận biết được tác dụng của từng loại thuốc (55,66%), không nhớ dùng thuốc (50.66%)

Tại Việt Nam những năm gần đây cũng đã có một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 tuy nhiên số lượng nghiên cứu vẫn chưa nhiều: Trần Thị Xuân Hòa và Trần Thị Nguyệt năm 2013 [6] cho thấy tỷ lệ người bệnh sử dụng thuốc thường xuyên là 82%, tái khám định kỳ 89%, tập thể dục thường xuyên 70%, thực hiện chế độ ăn kiêng 83% Trong một nghiên cứu khác của Lưu Thị Hương Giang năm 2013[5] tỷ lệ người bệnh tuân thủ chế độ ăn 79%, tập thể dục 63,3%, tuân thủ thuốc 78,1%, hạn chế bia rượu, không hút thuốc 63%, tự theo dõi glucose máu tại nhà 48,6%, tái khám định kỳ đúng hạn 81%, tuân thủ điều trị đầy đủ cả 6 tiêu chí là 10% Các kết quả này cho thấy việc tuân thủ điều trị của người bệnh đang là vấn đề mang tính thời sự Cần thiết phải thực hiện thêm các nghiên cứu khác nghiên cứu toàn diện về tuân thủ điều trị của người bệnh để cung cấp bằng chứng cho các can thiệp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho người bệnh đái tháo đường type 2

Bệnh viện tỉnh Quảng Ninh đang điều trị ngoại trú khoảng 1000 người bệnh đái tháo đường trong đó chủ yếu là người bệnh đái tháo đường type 2 Tuy nhiên chưa

có nghiên cứu toàn diện nào đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 cũng như chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng tới việc tuân thủ điều trị của người bệnh Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng và các

yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện tỉnh Quảng Ninh năm 2016”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện tỉnh Quảng Ninh năm 2016

2 Xác định các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện tỉnh Quảng Ninh năm 2016

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng lượng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [36]

1.2 Chẩn đoán xác định đái tháo đường

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường của WHO và IDF năm 2012[26], dựa vào một trong các tiêu chí:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl)

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc IFCC) Hoặc:

tế Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

Khái niệm về HbA1c:

Hemoglobin (Hb) là một trong những thành phần cấu tạo nên tế bào hồng cầu của máu, có vai trò vận chuyển oxy trong máu Bình thường luôn luôn có sự gắn kết của đường trong máu với Hb của hồng cầu

HbA1c chiếm phần lớn ở người lớn, nó đại diện cho tình trạng gắn kết của đường trên Hb hồng cầu Sự hình thành HbA1c xảy ra chậm 0,05% trong ngày, và tồn tại suốt trong đời sống hồng cầu 120 ngày, thay đổi sớm nhất trong vòng 4 tuần

lễ Do đó xét nghiệm HbA1c cho biết tình trạng kiểm soát glucose máu trong 12 tuần gần nhất Người bệnh chỉ cần thay đổi chế độ ăn trong một vài ngày đã có thể giảm glucose máu, nhưng HbA1c chỉ giảm khi họ tuân thủ chế độ điều trị trong cả quá trình 12 tuần[14] HbA1c thường diễn đạt bằng tỷ lệ % Nồng độ HbA1c

khoảng 5-7% trên NB đái tháo đường cho biết NB đã được ổn định glucose máu tốt trong 12 tuần trước Nếu HbA1c>7.5% glucose máu người bệnh không được kiểm soát tốt [20]

1.3 Phân loại đái tháo đường

Theo khuyến cáo của WHO năm 2003[35]

Bệnh ĐTĐ type 1 chiếm 5-10% của tất cả các trường hợp được chẩn đoán

mắc bệnh ĐTĐ Nhiễm ceton acid là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bị bệnh ĐTĐ loại này NB nhiễm ceton acid thường phải nằm viện điều trị,

và trong hầu hết các trường hợp nguyên nhân là do không tuân thủ điều trị insulin

Bệnh ĐTĐ type 2 chiếm khoảng 90% của tất cả các trường hợp chẩn đoán

của bệnh Nó thường gắn liền với tình trạng thừa cân và kháng insulin Đối với NB ĐTĐ type 2, kiểm soát trọng lượng, chế độ ăn uống và hoạt động thể chất, là nền tảng của việc điều trị Tuy nhiên, chức năng của tế bào beta tuyến tụy giảm theo thời gian, rất nhiều người bệnh cuối cùng phải điều trị bằng thuốc uống hoặc insulin ngoại sinh

ĐTĐ thời kỳ thai nghén phát triển chiếm 2-5% của tất cả các lần mang thai,

nhưng biến mất sau khi sinh Yếu tố nguy cơ bao gồm chủng tộc / dân tộc và tiền sử gia đình của bệnh ĐTĐ và béo phì

Một số dạng khác là kết quả của hội chứng di truyền cụ thể, phẫu thuật, thuốc, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng và bệnh tật khác, và chiếm 1-2% của tất cả các trường hợp được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ

Trong nghiên cứu này chúng tôi tập trung nghiên cứu vào đối tượng người bệnh mắc ĐTĐ type 2

1.4 Tình hình đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Tình hình đái tháo đường trên thế giới

Theo khuyến cáo của WHO năm 2013 trên thế giới có 382 triệu người mắc ĐTĐ trong đó 46% không được chẩn đoán, số người mắc dự đoán tăng lên 592 triệu ca vào năm 2035 tương đương số người mắc tăng lên 55% Cũng theo thống

kê này cứ mỗi 6 giây lại có một người tử vong do ĐTĐ , trong năm 2013 đã có 5,1 triệu người tử vong vì bệnh ĐTĐ [27]

Theo thống kê của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2015[24] : trên thế giới hiện nay có sấp xỉ 415 triệu người trong độ tuổi 20-79 mắc ĐTĐ trên toàn thế giới, trong đó có 193 triệu người chưa được chẩn đoán Hơn 318 triệu người trưởng thành ước tính có dung nạp glucose, đây là nhóm đối tượng có nguy

cơ cao phát triển dịch bệnh Theo WHO năm 2013[27] số người tử vong do HIV / AIDS, Lao và Sốt rét lần lượt là: 1,5 triệu người, 1,5 triệu người và 0,6 triệu người, trong khi đó cuối năm 2015, bệnh ĐTĐ đã gây ra trên 5,0 triệu ca tử vong và có chi phí giữa 673 tỷ USD và USD 1,197 tỷ USD chi tiêu y tế Nếu mức tăng này không dừng lại dự đoán tới năm 2040 có gần 642 triệu người sống chung với bệnh tật Đáng chú ý, chi phí y tế tiếp tục tăng 12% chi phí y tế toàn cầu dành riêng cho điều trị bệnh ĐTĐ trong đó chiếm đa số là ảnh hưởng tới điều trị các biến chứng[24]

Cũng theo thống kê của IDF [24] về số người mắc ĐTĐ năm 2015 và dự đoán số người mắc đái tháo đường đến năm 2040 của các châu lục và một số khu vực trên thế giới như sau:

Bảng 1.1: Thống kê của IDF về số người mắc đái tháo đường năm 2015 và dự đoán

đến năm 2040 tại các khu vực trên thế giới

Châu lục/Khu vực Năm 2015

(triệu người)

Năm 2040 (triệu người) Bắc Mỹ và Vùng biển Caribe 44.3 60,5

Trung Đông và Bắc Phi 35,4 72,1

Tây Thái Bình Dương 153,2 214,8

Về mức độ phổ biến của bệnh ĐTĐ : năm 2015 cứ 11 người trưởng thành thì

có 1 người mắc ĐTĐ và tới năm 2040 tỉ lệ này giảm xuống trong 10 người có một người mắc ĐTĐ [24]

Bệnh ĐTĐ phân chia theo giới tính : năm 2015 có 215,2 triệu đàn ông mắc ĐTĐ và tăng lên 328,4 triệu năm 2040 Trong khi đó con số này ở nữ năm 2015 là 199,5 triệu người tới năm 2040 là 313,3 triệu người [24]

Bệnh ĐTĐ phân bố tại môi trường đô thị và nông thôn : tại vùng đô thị năm

2015 có 269,7 triệu người mắc tới 2040 là 477,9 triệu người Vùng nông thôn năm

2015 có 145,1 triệu người mắc tới 2040 có 163,9 triệu người mắc [24]

Chi phí tài chính cho ĐTĐ: Ngoài việc gây ra gánh nặng tài chính lớn cho các cá nhân và gia đình của họ do sự chi phí của insulin và thuốc thiết yếu khác, bệnh ĐTĐ cũng có một tác động đáng kể tới kinh tế đất nước và hệ thống y tế tại các quốc gia

Điều này là do việc sử dụng gia tăng của dịch vụ chăm sóc sức khỏe, giảm năng suất lao động và thời hạn dài hỗ trợ cần thiết để vượt qua bệnh ĐTĐ và các biến chứng ảnh hưởng, chẳng hạn như suy thận, mù hoặc các vấn đề tim mạch Đa

số các nước dành từ 5% đến 20% tổng chi tiêu y tế của họ cho bệnh ĐTĐ Với chi phí ngày một cao bệnh này là một thách thức đáng kể cho hệ thống y tế và cản trở phát triển kinh tế bền vững của quốc gia [23]

1.4.2 Tình hình đái tháo đường tại Việt Nam

Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ gia tăng đái tháo đường cao nhất thế giới [1] Căn bệnh này đã và đang ảnh hưởng tới mọi người và mọi lứa tuổi trong xã hội Trong khi đó Việt Nam nằm trong nhóm những quốc gia thu nhập trung bình và thấp phải chịu nhiều tác động lớn của căn bệnh ĐTĐ, đặc biệt là tại các thành phố lớn và khu công nghiệp Tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường ở Việt Nam đang có chiều hướng gia tăng nhanh chóng ở khắp mọi miền cả nước và tạo ra gánh nặng kinh tế cho gia đình, xã hội trong quá trình điều trị căn bệnh này

Theo thống kê trong 10 năm của Bệnh viện Nội tiết Trung Ương: số NB mắc ĐTĐ ở nước ta tăng 211% từ 2,7 % dân số năm 2002 lên 5,7 % dân số năm 2012, Việt Nam nằm trong số quốc gia có tốc độ tăng NB đái tháo đường cao nhất trong khu vực Đông Nam Á cũng như trên thế giới Nghiên cứu tại các địa phương cho thấy, toàn quốc có khoảng 5 triệu NB đái tháo đường, điều đáng nói là cứ 10 ca đái

tháo đường thì có 6 ca được chẩn đoán là có biến chứng cực kỳ nguy hiểm, có thể dẫn tới mù lòa, tàn phế, thậm chí là tử vong Ở Việt Nam, mỗi ngày có khoảng 150 người tử vong do các nguyên nhân ảnh hưởng đến bệnh đái tháo đường, tương đương với 54.943 trường hợp tử vong của người trưởng thành mỗi năm [1]

Bệnh đái tháo đường không được điều trị hoặc điều trị kém làm tăng nguy cơ gặp các biến chứng nghiêm trọng tại hầu hết các cơ quan như tim, gan, não, mắt, thận các bệnh lý tại vi mạch máu cũng như ở các mạch máu lớn… và có thể dẫn tới

tử vong sớm Người bị bệnh đái tháo đường có nguy cơ tử vong sớm cao hơn gần gấp 2 lần so với những người không bị bệnh đái tháo đường [17]

Theo các chuyên gia y tế, chính thói quen sinh hoạt không khoa học đã và đang làm tăng số lượng người thừa cân, béo phì, kéo theo gánh nặng bệnh đái tháo đường ở Việt Nam cũng như trên phạm vi toàn cầu [35] Vì vậy vấn đề tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ cần được quan tâm hơn bao giờ hết

1.5 Điều trị đái tháo đường type 2

* Mục đích: [3]

– Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có ảnh hưởng, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ

– Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý

* Nguyên tắc:

– Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường

– Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số

đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu

– Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật)

* Mục tiêu điều trị[3]

Bảng1.2: Các chỉ số cần kiểm soát của ĐTĐ type 2

Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu

> 7,0

> 10,0 HbA1c % ≤ 6,5 > 6,5 đến ≤ 7,5 > 7,5 Huyết áp MmHg ≤ 130/80* 130/80 – 140/90 > 140/90 BMI kg/(m)2 18,5 – 23 18,5 – 23 ≥ 23 Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 – ≤ 5,2 ≥ 5,3 HDL-c mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l 1,5 1,5 – ≤ 2,2 > 2,2 LDL-c mmol/l < 2,5** 2,5 – 3,4 ≥ 3,4 Non-HDL mmol/l 3,4 3,4 – 4,1 > 4,1

* Người có biến chứng thận, có microalbumin niệu: HA≤125/75 mmHg

** Người có tổn thương tim mạch: LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70mg/dl)

1.6 Thực trạng về tuân thủ điều trị ở người bệnh đái tháo đường type 2 đã được nghiên cứu

1.6.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Bệnh ĐTĐ type 2 có biến chứng nghiêm trọng nếu không được quản lý đúng cách Quản lý bệnh ĐTĐ type 2 kém có thể dẫn đến sự ra tăng các biến chứng như bệnh tim mạch, bệnh võng mạc (mù), bệnh thận (suy thận), bệnh thần kinh (rối loạn thần kinh), và cắt cụt chi do vấn đề lưu thông cũng như các bệnh mãn tính khác Những biến chứng có thể dẫn chi phí tài chính lớn cho cá nhân gia đình và xã hội

Nghiên cứu của Farsaei và cộng sự năm 2014 [32]về tuân thủ Insulin ở NB ĐTĐ và tìm hiểu về các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới thiếu sót trong việc tiêm insulin Mục đích của nghiên cứu này là để đánh giá sự tuân thủ điều trị insulin ở

NB ĐTĐ Nghiên cứu cắt ngang này đã được tiến hành trên 507 NB bị ĐTĐ type 1 (n = 251) và ĐTĐ type 2 (n = 256) tại phòng khám bệnh ngoại trú, Khoa y tế học, trực thuộc Đại học Tehran, Iran Kết quả cho thấy ở NB ĐTĐ type 2 có 24,9% tuân

thủ cao khi tiêm insulin 46,3% và 28,8% trong số còn lại có tuân thủ trung bình và thấp khi điều trị insulin Trong khi đó ở nhóm ĐTĐ type 1 lần lượt là : 22,3% tuân thủ cao , 63,4% và 14,3% tuân thủ trung bình và thấp Để lý giải cho sự khác biệt đáng kể ảnh hưởng đến NB tuân thủ thấp trong hai nhóm nhà nghiên cứu đã chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng như: tuổi, hỗ trợ của gia đình, tác dụng phụ của thuốc, khó khăn trong quá trình chuẩn bị và tiêm thuốc…qua đó nhằm nâng cao sự tuân thủ insulin nhà nghiên cứu đã kiến nghị sử dụng bút tiêm insulin trong quá trình điều trị nhằm tạo sự thuận tiện cho NB

Nghiên cứu của Albuquerque và cộng sự năm 2015 [22] về việc tuân thủ chế

độ điều trị ở người bệnh ĐTĐ type 2 với mục đích xác định sự tuân thủ phác đồ điều trị theo quy định; xác định sự khủng hoảng và các biến tâm lý xã hội có ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị Được tiến hành bởi một nghiên cứu định lượng, cắt ngang, mô tả trên 102 người ĐTĐ type 2 tại khoa Nội tiết, Bệnh viện Tondela-Viseu, Bồ Đào Nha Ngiên cứu chỉ ra chỉ có 42,2 % tuân thủ tự kiểm soát đường huyết, 53,9% thậm chí không nhận ra bài tập thể dục như là một phần của điều trị, 41,2 % có đủ kiến thức về ĐTĐ, 78,4% coi thuốc là thành phần quan trọng nhất khi điều trị Nghiên cứu đề nghị tăng cường chương trình giáo dục ở những người bị bệnh ĐTĐ type 2, nhằm tăng cường sự tuân thủ lớn hơn để tự chăm sóc Nghiên cứu chỉ ra nhiều vấn đề bất cập trong tuân thủ chế độ điều trị tuy nhiên đây mới chỉ

là ngiên cứu định lượng, cắt ngang với số lượng mẫu nghiên cứu không quá lớn vì vậy cần tiến hành với cỡ mẫu lớn hơn trong thời gian dài hơn

Nghiên cứu của Sontakke và cộng sự năm 2015 [33]: Đánh giá tuân thủ điều trị ở những NB ĐTĐ type 2 với mục tiêu để đánh giá sự tuân thủ điều trị và nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng không tuân thủ ở những NB ĐTĐ type 2 tại phòng khám trường Cao đẳng Dược tại Ấn Độ Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang với mẫu là 150 NB, bộ câu hỏi được thiết kế để để có được thông tin về sự tuân thủ dùng thuốc, chế độ ăn uống, kế hoạch tập thể dục và tự giám sát đường huyết Kết quả nghiên cứu cho thấy 70% NB báo cáo không tuân thủ lịch trình dùng thuốc Không mua tất cả các loại thuốc (58,66%), không dùng liều lượng quy định

của thuốc (34%), lấy thêm thuốc không theo quy định (30%) và không dùng thuốc cho thời gian yêu cầu (25,33%) Không nhận biết về nhu cầu của từng loại thuốc (55,66%), hay quên (50.66%) và chi phí cao (43,33%) là nguyên nhân phổ biến của không tuân thủ Đánh giá theo Morisky scale thì tuân thủ thuốc mức độ cao, trung bình và tuân thủ thấp lần lượt là 0%, 26% và 74% số NB Bên cạnh đó thường xuyên theo dõi đường huyết và tuân thủ chế độ ăn uống là 46% và 68% số NB

Đây là một nghiên cứu khá chi tiết về mức độ tuân thủ điều trị Nghiên cứu cũng chỉ ra những nguyên nhân chính ảnh hưởng tới tuân thủ của người bệnh đó là thiếu kiến thứ về bệnh, khả năng chi trả kém, hay quên Việc tuân thủ điều trị trong ĐTĐ cần một cách tiếp cận đa chiều mà ngoài việc dùng thuốc bao gồm tuân thủ các quy định chế độ ăn uống và lịch trình tập thể dục và tự kiểm soát đường huyết Nhân viên y tế có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc cải thiện sự tuân thủ điều trị bằng cách tăng tương tác với người bệnh

Theo khuyến cáo của Sajith và cộng sự năm 2014[30] với mục tiêu đánh giá

tự báo cáo tuân thủ thuốc và để xác định các yếu tố ảnh hưởng với tuân thủ kém ở những NB ĐTĐ type 2 Nghiên cứu tiến cứu đã được tiến hành trong thời hạn sáu tháng tại khoa Y học, Bệnh viện Bharati Có tổng cộng 105 ĐTNC đã tham gia Kết quả chỉ ra là 40,95% tuân thủ cao, 37,14% tuân thủ trung bình và 21,90% không tuân thủ Các lý do phổ biến nhất cho người không tuân thủ dùng thuốc theo quy định là đủ kiến thức về điều trị (81,90%), vấn đề tài chính (61,90%), NB cảm thấy tốt hơn (33,33%) và cảm thấy tồi tệ hơn (33,33%), các yếu tố cho không tuân thủ tái khám theo lịch hẹn được xác định là đi lại rất nhiều và lịch trình bận rộn của công việc tương ứng với 33,33% và 13,33% Nghiên cứu này cho thấy một mức độ tuân thủ vừa phải trong những người tham gia Cần nỗ lực để tăng sự tuân thủ điều trị của những NB này để họ có thể nhận ra những lợi ích đầy đủ các liệu pháp được quy định

Nghiên cứu của Mandewo và cộng sự năm 2014 [37]với mục đích xác định các yếu tố ảnh hưởng không tuân thủ điều trị của NB ĐTĐ type 2 tại phòng khám ĐTĐ bệnh viện tỉnh Mutare, Zimbabwe Đây là một nghiên cứu kết hợp phương

pháp định lượng và định tính, kích thước mẫu 208 người được chia đôi làm 2 nhóm :nhóm mẫu và nhóm chứng Các kết quả từ nghiên cứu này chỉ ra rằng tỷ lệ không tuân thủ với thuốc là 38,9%, chế độ ăn 43.3% và tập thể dục 26% Các yếu tố đó đã được tìm thấy có ảnh hưởng đáng kể với những người không tuân thủ điều trị sau khi phân tích đa biến là: hạn chế tài chính, đi du lịch xa khi bị bệnh nặng, ăn uống, thời gian điều trị lâu hơn bệnh ĐTĐ type 2 (hơn 10 năm), thiếu thông tin chi tiết về làm thế nào để tập luyện, khoảng cách tới cơ sở y tế và khả năng chi trả của các loại thuốc bên cạnh đó những yếu tố làm tăng sự tuân thủ là: nhận được sự hỗ trợ từ gia đình (tài chính, vật chất, tinh thần), là một thành viên của câu lạc bộ đái tháo đường type 2 và đã tham dự nhiều hơn hai buổi giáo dục sức khỏe trong sáu tháng, niềm tin vào bản thân,

Theo nghiên cứu của Ganiyu và cộng sự năm 2013 [18] về không tuân thủ khuyến nghị chế độ ăn uống và tập thể dục của NB đái tháo đường type 2 tại bệnh viện Extension II, Botswana Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang với mẫu bao gồm 105 người tham gia nhằm mục tiêu xác định: lý do kém tuân thủ các yêu cầu

về chế độ ăn uống, tập thể dục và sự hiểu biết của họ về vai trò của chế độ ăn uống

và tập thể dục, các yêu cầu trong việc quản lý tình trạng của họ Kết quả cho thấy tỷ

lệ không tuân thủ chế độ ăn uống và tập thể dục tương ứng là 37% và 52% Những

lý do chính cho không tuân thủ chế độ ăn uống là: thiếu kỉ luật (63,4%); thiếu thông tin (33,3%) và xu hướng ăn ngoài (31,7%) Những lý do chính cho người không tuân thủ tập thể dục là: thiếu thông tin (65,7%); quan niệm cho rằng tập thể dục làm trầm trọng thêm bệnh tật của họ (57,6%) và thiếu một đối tác tập thể dục (24,0%)

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ không tuân thủ khá cao và cũng phân tích rất kỹ lý

do dẫn tới tình trạng đó Kết quả của nghiên cứu này giúp cho các nhà quản lý có cái nhìn khá rõ về thực trạng tuân thủ điều trị của NB Tuy nhiên nghiên cứu này chưa xem xét đầy đủ các nội dung của tuân thủ điều trị đồng thời đây mới là nghiên cứu mô tả cắt ngang trong thời gian ngắn vậy nên cần tiến hành thêm nghiên cứu với quy mô lớn hơn xem xét toàn diện hơn tới các nội dung của tuân thủ điều trị

Trong nghiên cứu của Senay Uzun và cộng sự năm 2009[31] tại trường Đại học Điều dưỡng Thổ Nhỹ Kỳ đã tìm hiểu về tuân thủ điều trị ĐTĐ và những khuyến cáo thay đổi lối sống Đây là nghiên cứu đầy đủ, toàn diện nhất khi đề cập đến 5 nội dung của tuân thủ cần thiết khi điều trị ĐTĐ là: tuân thủ dùng thuốc; chế

độ dinh dưỡng; hoạt động thể lực; tự kiểm soát đường huyết và tái khám sức khỏe định kỳ; không hút thuốc lá Nghiên cứu mô tả cắt ngang với mẫu gồm 150 người bệnh ĐTĐ đang được theo dõi điều trị ngoại trú Kết quả cho thấy: tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc 72%, dinh dưỡng 65%, hoạt động thể lực 31%, kiểm soát đường huyết

và khám định kỳ lần lượt là 63% Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng có 11% người bệnh tuân thủ 1 khuyến cáo, 23% người bệnh tuân thủ 2 khuyến cáo, 29 % người bệnh tuân thủ 3 khuyến cáo, 24% người bệnh tuân thủ 4 khuyến cáo, 13 % người bệnh tuân thủ 5 khuyến cáo Ngoài ra, nghiên cứu này cũng đã tìm ra một số yếu tố ảnh hưởng đến sự không tuân thủ điều trị như mức thu nhập của người bệnh và tình trạng mắc kèm theo các bệnh mạn tính khác Để nghiên cứu được đầy đủ hơn nhà nghiên cứu có thể nghiên cứu thêm nội dung tuân thủ điều trị nữa là : hạn chế đồ uống có cồn

Ngoài những yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị mà các nghiên cứu trên

đã chỉ ra, một số nghiên cứu khác đã được tiến hành để xác định các yếu tố khác có ảnh hưởng tới việc không tuân theo những khuyến cáo, kháng nghị đã được đưa ra

Năm 2005, trong một cuộc khảo sát của Barrett [21] ở người Mỹ từ 50 tuổi trở lên có tới 25% nói rằng họ đã không dùng một đơn thuốc được viết bởi bác sĩ của họ trong hai năm qua, trong đó có 40% cho rằng chi phí dịch vụ y tế là lý do chính, 11 % ảnh hưởng tới tác dụng phụ của thuốc, 11% cho rằng thuốc không giúp được gì nhiều, 8% cho rằng họ không cần, và 6% cho rằng thuốc không giúp đỡ cho tình trạng cả họ Qua báo cáo này ta có thể thấy tình trạng không tuân thủ ở mức khá cao và điều này ảnh hưởng mật thiết tới kiến thức của người bệnh về đái tháo đường type 2

Trong nghiên cứu của Delamater năm 2006 [19] đã tiến hành phân tích yếu

tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị và đưa ra các giải pháp nhằm nâng cao sự tuân thủ

người bệnh trong đó có yếu tố cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và hệ thống y

tế Nghiên cứu đã chỉ ra rằng những NB đang hài lòng với mối quan hệ của họ với các nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe thường xuyên liên lạc với nhân viên y tế có tỷ

lệ tuân thủ cao hơn Qua đó thấy cần phải thúc đẩy hơn nữa mối quan hệ tốt đẹp giữa nhân viên y tế và người bệnh nhằm tạo không khí thoải mái, cởi mở, cùng với

đó phải nâng cao chất lượng dịch vụ y tế nhằm nâng cao sự hài lòng của người bệnh

có như vậy mới tăng tỷ lệ tuân thủ đồng nghĩa với tăng hiệu quả điều trị

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng yếu tố hỗ trợ xã hội cũng ảnh hưởng chặt chẽ tới sự tuân thủ người bệnh đặc biệt sự hỗ trợ từ gia đình giúp nâng cao tuân thủ chế

độ ăn cũng như giảm các căng thẳng trong việc quản lý ĐTĐ type 2 Nói về yếu tố bệnh và các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị, nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ thường thấp hơn khi các triệu chứng thay đổi, xuất hiện các biến chứng của bệnh hay khi một chế độ điều trị phức tạp hơn, và khi một phác đồ điều trị đòi hỏi phải thay đổi lối sống Với NB ĐTĐ type 2 cho thấy sự tuân thủ với thuốc tốt hơn là quy định về thay đổi lối sống và tuân thủ tốt hơn các phác đồ đơn giản so với phác đồ phức tạp

Cũng trong một nghiên cứu khác về tuân thủ điều trị của García-Pérez và cộng sự năm 2013 [29] đã phân tích các yếu tố ảnh hưởng trong đó có nhắc đến yếu

tố phức tạp của phác đồ điều trị các tính chất tiến triển mạn tính của bệnh ĐTĐ type

2 có nghĩa là NB không chỉ dùng một loại thuốc cho việc điều trị trong suốt cuộc sống mà sự phức tạp của phác đồ thuốc có khả năng tăng theo thời gian, thuốc đa yếu tố cho bệnh ĐTĐ type 2 và các biến chứng ảnh hưởng có thể tham gia lên đến

10 viên mỗi ngày và không có nghi ngờ rằng sự phức tạp của phương pháp điều trị

có ảnh hưởng sâu sắc đến sự tuân thủ

1.6.2 Một số ngiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam hiện nay sự gia tăng của người mắc các bệnh chuyển hóa trong

đó có ĐTĐ type 2 đang là vấn đề mang tính thời sự, để quyết định hiệu quả điều trị thì tuân thủ điều trị của người bệnh phải đặt lên hàng đầu Những năm gần đây đã

có những nghiên cứu tại một số bệnh viện nhằm đánh giá mức độ tuân thủ cũng như

xác định các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ của người bệnh Tuy nhiên số lượng nghiên cứu chưa nhiều, trong đó một số nghiên cứu chưa đánh giá đầy đủ các yếu tố tuân thủ Trong quá trình tổng quan nhóm nghiên cứu đã tìm và phân tích những nghiên cứu điển hình sau:

Theo nghiên cứu của Trần Thị Xuân Hòa và cộng sự năm 2012 tìm hiểu sự tuân thủ điều trị ngoại trú của người bệnh ĐTĐ type 2 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai với mục tiêu đánh giá sự tuân thủ của người bệnh đây là một nghiên cứu điều tra cắt ngang qua phỏng vấn trực tiếp 112 NB tuổi từ 19 đến 97 điều trị ngoại trú Kết quả chỉ ra tỷ lệ sử dụng thuốc thường xuyên 82%, tái khám định kỳ 89%, tập thể dục thường xuyên 70%, thực hiện chế độ ăn kiêng 83% Tỷ lệ NB có đường huyết ổn định là 23% đặc biệt có sự chênh lệch đáng kể giữa sự tuân thủ điều trị của

NB người đồng bào dân tộc thiểu số và người Kinh Nghiên cứu cho thấy lệ tuân thủ điều trị ở mức khá cao tuy nhiên mới dừng ở mức khảo sát đơn thuần về tỷ lệ

mà chưa đi sâu vào nghiên cứu và phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới việc không tuân thủ ở những đối tượng còn lại[6]

Nghiên cứu của Bùi Thị Khánh Thuận 2009: với mục tiêu xác định mức độ kiến thức, thái độ, hành vi về chế độ ăn và luyện tập ở người bệnh đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Nhân Dân 115 với cỡ mẫu là 100 người Kết quả cho thấy : 62% người bệnh trả lời đúng trên 52% câu hỏi về kiến thức Có hơn 90% người bệnh đã đồng ý rằng chế độ ăn và hoạt động thể lực là quan trọng nhưng chỉ có 72% người bệnh có hoạt động thể lực và một số ít người bệnh không tuân thủ chế độ ăn Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có mối ảnh hưởng giữa thái độ và kiến thức, giữa kiến thức và hành vi , không có mối ảnh hưởng giữa thái độ và hành vi Qua đó thấy rằng kiến thức của người bệnh ĐTĐ về chế độ ăn và luyện tập còn chưa đầy đủ chính vì thế cần tăng cường giáo dục sức khỏe cho người bệnh về hai vấn đề này nhằm nâng cao hiệu quả điều trị [13]

Cũng nghiên cứu về tuân thủ chế độ ăn và luyện tập thể dục nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Dũng năm 2007: ở 150 người bệnh tại Bệnh viện đa khoa Nam Định

đã chỉ ra một tỷ lệ khá cao NB có kiến thức về việc phải ăn nhiều rau thay cơm,

không nên uống rượu bia và duy trì thời gian ăn trong ngày Tuy vậy vẫn còn 54% cho rằng có thể ăn nhiều thức ăn chế biến có nhiều mỡ, 20% cho rằng khi đường huyết về bình thường thì có thể ăn thoải mái và gần 50% cho rằng họ có thể tự xây dựng được chế độ hoạt động thể lực, tập càng nhiều càng tốt và có thể hoạt động thể lực khi đường máu cao Bên cạnh việc xác định kiến thức của người bệnh về chế độ

ăn và luyện tập thể lực nghiên cứu này cũng chỉ ra mối ảnh hưởng giữa hiểu biết về tuân thủ điều trị với giới tính, không có mối ảnh hưởng giữa hiểu biết với trình độ học vấn, nơi ở và gia đình có người mắc bệnh[4]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thảo và cộng sự năm 2009: đã tiến hành đánh giá ảnh hưởng truyền thông giáo dục trên kiến thức, thái độ thực hành và các chỉ số kiểm sóat trên NB ĐTĐ type 2 Nghiên cứu tiền cứu mô tả có can thiệp

161 NB đái tháo type 2 được chọn một cách ngẫu nhiên, hoàn tất câu hỏi phỏng vấn

và làm các xét nghiệm theo mẫu lúc đầu và 6 tháng sau khi được truyền thông giáo dục Nghiên cứu cho thấy chương trình truyền thông giáo dục có cải thiện tốt trên kiến thức, thái độ thực hành và làm giảm có ý nghĩa thống kê HbA1c, đường huyết đói, tiểu đạm đại thể, tiểu đạm vi thể, lipid máu, huyết áp …Các chỉ số vòng eo, cân nặng, béo phì giảm không có ý nghĩa thống kê[11]

Tìm hiểu về mối ảnh hưởng của yếu tố kiến thức của người bệnh về ĐTĐ tới việc tuân thủ diều trị nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên và cộng sự năm 2010bằng phương pháp cắt ngang mô tả trên 130 đối tượng đã cho thấy người bệnh có kiến thức tốt về dinh dưỡng, dùng thuốc và dự phòng biến chứng thì có tỷ lệ thực hành tốt về các lĩnh vực này cao hơn các NB khác cụ thể: tỷ lệ người bệnh có kiến thức tốt về các yếu tố nguy cơ 30,00%,, triệu chứng 68,46%, chế độ dinh dưỡng 16,15%, chế độ tập luyện 88,46%, dùng thuốc 95,38% và các biến chứng của bệnh đái tháo đường 23,08% và tỷ lệ người bệnh có thực hành tốt về chế độ dinh dưỡng 11,54%, tập luyện 95,23%, dùng thuốc 44,62% và phòng ngừa biến chứng 18,46% Như vậy

có thể thấy vai trò không nhỏ việc hiểu biết về bệnh ĐTĐ type 2với việc tuân thủ điều trị Để tăng cường kiến thức cho người bệnh nhằm tăng tỷ lệ tuân thủ và hiệu quả điều trị việc giáo dục sức khỏe là không thể thiếu[8]

Nghiên cứu này một lần nữa khẳng định tầm quan trọng của giáo dục sức khỏe cho người bệnh đối với việc tuân thủ nâng cao hiệu quả điều trị trong đó việc nâng cao sự hài lòng của người bệnh là yếu tố then chốt

Kiểm soát đường huyết đóng vai trò quyết định tới hiệu quả điều trị của người bệnh ĐTĐ type 2 Tuy nhiên tình trạng kiểm soát đường huyết kém đã dẫn tới nhiều biến chứng khiến người bệnh phải nhập viện điều trị Nghiên cứu của Nguyễn Minh Sang và cộng sự năm 2007 về thực trạng kiểm soát đường huyết ở các NB đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa Nội tiết - bệnh viện Bạch Mai dựa vào xét nghiệm HbA1C đã chỉ ra rằng có tới 80,8% số NB kiểm soát đường huyết kém (HbA1C > 7,5%), 12,5% NB được kiểm soát đường huyết tốt (HbA1C < 6,5%) Từ kết quả có thể thấy đa số các NB đái tháo đường týp 2 kiểm soát đường huyết kém Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết là không tuân thủ chế độ điều trị, không theo dõi đường huyết thường xuyên,

bị bệnh đái tháo đường lâu năm Đây là một nghiên cứu thể hiện sự khách quan trong đánh giá sự tuân thủ của người bệnh khi sử dụng kết quả xét nghiệm để phân tích (phương pháp đánh giá trực tiếp)[10]

Một trong các nghiên cứu đầy đủ 4 yếu tố của tuân thủ điều trị là nghiên cứu của Đỗ Quang Tuyển năm 2012:Mô tả kiến thức, thực hành và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở NB đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám, Bệnh viện Lão khoa Trung Ương Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp cắt ngang mô tả, kết hợp nghiên cứu định tính với nghiên cứu định lượng trên

cỡ mẫu 330 người bệnh ngoại trú Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người bệnh tuân thủ chế độ dinh dưỡng là 78,8%; rèn luyện thể lực 62,1%; thuốc 71,2%; tự theo dõi glucose máu tại nhà và tái khám định kỳ 26,4%; tỷ lệ tuân thủ được 1 biện pháp điều trị 15,2%; 2 biện pháp là 32,7%; 3 biện pháp 33,6%; 4 biện pháp là 14,2%; không thực hiện được bất kỳ một biện pháp nào là 4,3% Bên cạnh đó nghiên cứu cũng chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hành tuân thủ dinh dưỡng với tuổi, thời gian mắc bệnh, tuân thủ chế độ hoạt động thể lực với tuổi, giới và thời gian mắc bệnh; thực hành tuân thủ thuốc với số lần dùng thuốc trong ngày; việc

thực hành tuân thủ theo dõi đường huyết và tái khám định kỳ với tuổi, giới và thời gian mắc bệnh, mức độ thường xuyên nhận thông tin từ nhân viên y tế Bên cạnh đó nghiên cứu cũng chỉ ra mối ảnh hưởng giữa kiến thức về tuân thủ điều trị với việc thực hành tuân thủ thuốc, dinh dưỡng, hoạt động thể lực, tự theo dõi đường huyết tại nhà và tái khám định kỳ Như vậy nghiên cứu này cho thấy cần đẩy mạnh hơn nữa việc giáo dục sức khỏe cho người bệnh trong đó nhân viên y tế đóng vai trò nòng cốt[16]

Trong một nghiên cứu tương tự, nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang năm

2013 ngoài nghiên cứu về thực hành tuân thủ điều trị ở 4 nhóm yếu tố đã bổ sung thêm một yếu tố nữa là tuân thủ hạn chế bia/ rượu, không hút thuốc, đông thời tách riêng nội dung tuân thủ tự theo dõi đường huyết và tái khám định kỳ Đây là điểm mới so với các nghiên cứu khác giúp cho việc đánh giá được toàn diện hơn Kết quả: có 79% tỷ lệ người bệnh tuân thủ chế độ ăn; 63,3% tuân thủ rèn luyện thể lực; 78,1% tuân thủ dùng thuốc, 63% tuân thủ hạn chế bia/ rượu, không hút thuốc; 48,6% tuân thủ tự theo dõi glucose máu tại nhà; 81% tái khám đúng lịch hẹn Tuân thủ điều trị đầy đủ 6 tiêu chí là 10% Nghiên cứu cũng chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến tuân thủ chế độ ăn là: giới tính; trình độ học vấn; được hướng dẫn chế độ điều trị, hài lòng về thái độ trình độ của NVYT; ảnh hưởng đến tuân thủ thuốc là: không tự theo dõi glucose máu tại nhà và người bệnh ở xa bệnh viện[5]

Như vậy cần tiến hành nhiều nghiên cứu phân tích sâu hơn nữa nhằm cung cấp các giải pháp tăng tỉ lệ tuân thủ và năng cao hiệu quả điều trị cũng như chất lượng cuộc sống cho người bệnh

1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của người bệnh với mức

độ ảnh hưởng khác nhau Sau đây là một số yếu tố:

Sự phức tạp của phác đồ điều trị: sự tiến triển của bệnh kém theo xuất hiện

các biến chứng khiến cho người bệnh phải thay đổi phác đồ điều trị : tăng cả về số

lần uống thuốc, số lượng thuốc, chuyển từ thuốc uống sang tiêm, có thuốc dùng trước ăn, thuốc dùng sau ăn, có loại thuốc không được sử dụng gần nhau… dẫn tới tình trạng gây cho người bệnh sự phiền toái hoặc quên sử dụng, sử dụng không đúng giờ hoặc sợ các tác dụng phụ của thuốc Sự đòi hỏi tuân thủ nghiêm ngặt của phác đồ điều trị trong thời gian dài khiến người bệnh dần mất kiên nhẫn trong khi

đó một số thuốc có tác dụng chậm hoặc tác dụng không mong muốn đã khiến người bệnh không còn tim vào thuốc điều trị Chính những điều này đã ảnh hưởng không nhỏ tới việc tuân thủ dùng thuốc của người bệnh [35]

Kiến thức về bệnh ĐTĐ type 2: gồm kiếm thức chung cần thiết về bệnh

ĐTĐ type 2, kiến thức về tuân thủ điều trị, phòng ngừa các biến chứng… Không phải tất người bệnh đều có hiểu biết đầy đủ về bệnh ĐTĐ type 2, cũng không phải

cứ trình độ học vấn cao hơn thì có hiểu biết hơn Việc thiếu kiến thức hoặc hiểu sai, hiểu không đầy đủ làm cho việc tuân thủ của người bệnh giảm đồng nghĩa với giảm hiệu quả điều trị Điều này đòi hỏi trách nhiệm ở những người cung cấp dịch vụ y tế cần giáo dục sức khỏe cho NB hiểu đúng, hiểu đủ về bệnh ĐTĐ type 2 Nhất là hiện nay sự phát triển của công nghệ thông tin và truyền thông ngoài ảnh hưởng tích cực cũng gây ra mặt trái làm người bệnh có những thông tin sai lệch [35]

Thay đổi, hạn chế về chế độ dinh dưỡng ảnh hưởng tới dùng thuốc: người

bệnh mắc ĐTĐ type 2 phải tuân thủ một chế độ ăn khá nghiêm ngặt ngoài việc phải đảm bảo về chế độ dinh dưỡng cho các hoạt động của cơ thể người bệnh còn phải thay đổi các thói quen ăn uống như ăn thành nhiều bữa, hạn chế bia, rượu, tránh các

đồ ăn có nhiều đường,…bên cạnh đó việc thường xuyên phải đi ăn tiệc, tiếp khách,

đi liên hoan, làm NB không ăn theo chế độ được khuyến cáo Công việc bân rộn cũng khiến NB ăn không đúng bữa chính những điều này ảnh hưởng rất nhiều tới tuân thủ dinh dưỡng của người bệnh [35]

Chí phí y tế cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của người

bệnh ĐTĐ type 2 là một bệnh mạn tính vì vậy người bệnh phải điều trị suốt đời chính điều này khiến họ phải dành cho điều trị một khoản kinh phí không hề nhỏ trong khi đó khả năng lao động ngày một giảm kéo theo thu nhập giảm, một bộ

phận người bệnh không tạo ra được thu nhập (người già không có lương hưu) Bệnh cạnh đó không phải tất cả người bệnh đều được hưởng 100% BHYT, và một số danh mục thuốc, dịch vụ y tế không được BHYT chi trả kèm theo đó việc đi lại, di chuyển của người bệnh khi đi khám gây tốn kém cho người bệnh đặc biệt là những người ở xa Những điều này không chỉ gây ra gánh nặng kinh tế cho người bệnh, gia đình mà cả xã hội Và đây cũng là lý do khiến NB không tuân thủ điều trị nhất là tuân thủ tái khám định kỳ [35]

Quá trình bệnh lý của bệnh: không phải tất cả người bệnh đều thời điểm

chính xác mình mắc bệnh mà thông thường phát hiện trong một lần khám vấn đề sức khỏe nào đó hoặc phát hiện trong gia đình có người mắc bệnh sau đó đi kiểm tra Việc điều trị kéo dài từ khi phát hiện bệnh có người bệnh phát hiện khi còn khá trẻ việc điều trị nhiều năm và xuất hiện các bệnh kèm theo khiến cho họ dần mất kiên nhẫn khi đó là cơ hội cho sự nặng lên nhanh chóng của bệnh xuất hiện các biến chứng làm suy giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh Chính vì vậy quá trình bệnh lý cũng ảnh hưởng tới mức độ tuân thủ [35]

Dịch vụ y tế bao gồm chất lượng mối quan hệ giữa nhân viên y tế và người

bệnh, thái độ giao tiếp ứng xử, chất lượng của tư vấn giáo dục sức khỏe, sự kết nối liên lạc thường xuyên, sự tiện lợi nhanh chóng, chính xác của các dịch vụ y tế, thời gian chờ đợi để khám, lấy kết quả … những điều này ảnh hưởng tới tâm lý, sự hài lòng, niềm tin của người bệnh Khi sự hài lòng và niềm tin của người bệnh tăng lên đồng nghĩa với tăng mức độ tuân thủ Vì vậy nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cần được quan tâm hang đầu [35]

Hỗ trợ xã hội : người mắc ĐTĐ type 2 muốn quản lý tình trạng bệnh của

mình được tốt ngoài việc tự nỗ lực cần phải có sự hỗ trợ không hề nhỏ của gia đình, bạn bè, những người xung quanh không chỉ về tài chính mà còn về sự động viên chia sẻ, nhắc nhở việc tuân thủ điều trị thậm chí chấp nhận sự thay đổi về môi trường, điều kiện sống cho phù hợp với người bệnh [35]

Bên cạnh đó những yếu tố khác cũng ảnh hưởng tới tuân thủ của người bệnh như tuổi, giới tính, stress, trầm cảm, nghiện rượu, bia, niềm tin vào bản thân,hoàn

cảnh sống…Tuổi của người bệnh có thể ảnh hưởng tới việc quên không sử dụng thuốc hoặc sự suy giảm hoạt động, chức năng của các cơ quan trong cơ thể khiến sự hấp thu thuốc không được tốt Giới tính ảnh hưởng tới những thói quen của người bệnh làm ảnh hưởng tới tuân thủ ví dụ như nam thích uống rượu, bia hoặc thường xuyên đi xa hơn nữ hoặc sự kiên nhẫn điều trị cũng thấp hơn nữ Niềm tin vào bản thân giúp cho người bệnh có động lực thực hiện việc tuân thủ khi họ phải từ bỏ các thói quen không tốt, thay đổi môi trường sống nhằm làm tăng hiệu quả điều trị Yếu

tố tâm lý cũng cực kì quan trọng việc giảm thiểu stress, mệt mỏi giúp cho người bệnh tuân thủ được tốt hơn [35]

Trên đây là một số yếu tố hay gặp ảnh hưởng tới sự tuân thủ điều trị ở người bệnh ĐTĐ type 2 Biết được các yếu tố này giúp cho việc hỗ trợ người bệnh tăng tuân thủ điều trị, giảm thiểu các biến chứng, tăng hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống của người bệnh

1.8 Một số thông tin về tình hình người bệnh đái tháo đường type 2 tại nơi nghiên cứu

Phòng khám Nội tiết tại khoa Khám bệnh, bệnh viện tỉnh Quảng Ninh hiện tại quản lý hàng 1000 người bệnh ĐTĐ, chủ yếu là người bệnh ĐTĐ type 2 Hàng tháng người bệnh đến khám thông qua sổ khám bệnh, hồ sơ bệnh án ngoại trú để kiểm tra và theo dõi kết quả điều trị Mặc dù bệnh viện đã triển khai nối mạng nội

bộ, đầu tư các trang thiết bị máy móc hiện đại phục vụ cho công tác khám chữa bệnh được thuận lợi, được bố trí 2 phòng khám Nội tiết nhưng hiện nay mới chỉ có một phòng khám hoạt động được đảm nhận bởi 01 bác sỹ và 02 điều dưỡng trong khi đó phải khám trung bình cho từ 50 - 60 người bệnh/ngày và chủ yếu tập trung vào buổi sáng nên có những ảnh hưởng nhất định đến chất lượng khám và tư vấn cho người bệnh Các nhân viên y tế không có nhiều thời gian để tư vấn, do vậy NB chủ yếu đến lấy thuốc định kỳ rồi về Hiện tại bệnh viện chưa có nghiên cứu toàn diện nào đánh giá sự tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ type 2 và nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng tới việc tuân thủ điều trị của NB Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu : “Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại Bệnh viện tỉnh Quảng Ninh năm 2016”

1.9 Khung lý thuyết

Khung lý thuyết được dựa vào khuyến cáo của WHO năm 2003[35]

Sơ đồ 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị ngoại trú của người bệnh đái

tháo đường type 2

Nhóm yếu tố thuộc cá nhân

* Đặc điểm nhân khẩu học :Tuổi,giới,

- Quá trình bệnh lý : thời gian mắc

bệnh, thời gian bắt đầu điều trị bệnh

ĐTĐ từ khi phát hiện bệnh, tiền sử gia

đình,bệnh kèm theo

- Sự phức tạp của phác đồ điều trị

Tuân thủ điều trị (Chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, dùng thuốc, kiểm soát đường huyết & tái khám định kỳ)

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Đối tượng nghiên cứu

NB được chẩn đoán ĐTĐ type 2 đang điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện tỉnh Quảng Ninh

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người bệnh từ 30 tuổi trở lên

- NB được chẩn đoán ĐTĐ type 2 đang điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, bệnh viện tỉnh Quảng Ninh và ít nhất từ 6 tháng trở lên

- Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp, đối thoại trực tiếp

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh mắc bệnh dưới 6 tháng

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Địa điểm nghiên cứu: tại phòng khám Nội tiết – Khoa Khám bệnh, bệnh viện tỉnh Quảng Ninh

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4/2016 đến tháng 10/2016

2.3 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.4 Cỡ mẫu:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh 1 tỷ lệ:

2

2 2 /

(

d

q p Z

Trong đó:

 n: Là số người bệnh đái tháo đường type 2 cần cho nghiên cứu

 p: Tỷ lệ tuân thủ điều trị ĐTĐ type 2, chọn p = 0,142 ( theo nghiên cứu của Đỗ Quang Tuyển tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương năm

2012 với cõ mẫu 330 người trong đó tỉ lệ người bệnh tuân thủ điều trị

2.5 Phương pháp chọn mẫu:

Cách chọn mẫu: lựa chọn NB có đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu, tiến hành phỏng vấn thu thập số liệu đến khi đủ 198 ĐTNC thì dừng lại

Người bệnh ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú đến khám định kì hàng tháng, vì vậy

để tránh chọn 2 lần một người bệnh việc tiến hành phỏng vấn được diễn ra trong vòng 1 tháng Các điều tra viên trực hàng ngày tại phòng Nội tiết và lựa chọn người bệnh có đủ tiêu chuẩn để thu thập số liệu trong khi người bệnh đợi kết quả xét nghiệm hoặc đợi bác sĩ kê đơn thuốc

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

* Kỹ thuật thu thập số liệu

- Tổ chức thực hiện thu thập số liệu: Việc tổ chức thu thập số liệu được thực hiện qua các bước sau:

Bước 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu

 Thiết kế bộ câu hỏi: bộ công cụ được thiết kế dựa trên khuyến cáo về tuân thủ điều trị đái tháo đường của tổ chức WHO năm 2003 [35] và bộ công cụ của tác giả Đỗ Quang Tuyển nghiên cứu về tuân thủ điều trị của NB ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ươngnăm 2012 [16] Các câu hỏi trong nghiên cứu được điều chỉnh, bổ sung cho phù hợp với đối tượng và địa bàn nghiên cứu, sau đó in ấn phục vụ cho điều tra và tập huấn

Bước 2: Tập huấn công cụ nghiên cứu

 Đối tượng tập huấn: Tổng 03 giảng viên trường Cao đẳng Y tế Quảng Ninh

 Nội dung tập huấn: Mục đích của cuộc điều tra, kỹ năng làm việc nhóm, kỹ năng phỏng vấn, kỹ năng tiếp xúc với NB

 Thời gian, địa điểm: 01 ngày tại Bệnh viện tỉnh Quảng Ninh

 Giảng viên tập huấn: trưởng nhóm nghiên cứu (nghiên cứu viên)

Bước 3: Tiến hành điều tra

 04 ĐTV trực tại phòng khám và phỏng vấn NB sau khi bác sỹ khám và kê đơn thuốc hoặc phỏng vấn trong thời gian chờ kết quả xét nghiệm

 Mỗi buổi điều tra có 01 giám sát trực tiếp đi cùng các ĐTV, quan sát và kịp thời uốn nắn các sai sót trong quá trình điều tra

Bước 4 : Giám sát điều tra

Sau mỗi buổi điều tra, ĐTV nộp phiếu cho giám sát, giám sát có trách nhiệm thu thập, kiểm tra một cách kỹ lưỡng phiếu điều tra về số lượng, chất lượng nội dung câu hỏi Những phiếu nào điền chưa đủ, đúng yêu cầu thì loại phiếu và phỏng vấn bù người khác

* Công cụ thu thập số liệu

- Phiếu phỏng vấn: Nội dung của phiếu phỏng vấn tập trung vào:

+ Những câu hỏi về các thông tin chung: tên, tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, người chung sống, của đối tượng phỏng vấn từ câu số 1 → 8 và từ câu A1→ A9

+ Kiến thức về tuân thủ điều trị của NB ĐTĐ type 2 từ câu B1→ B10

+ Thực hành tuân thủ dinh dưỡng của NB ĐTĐ type 2 câu C1

+ Thực hành tuân thủ hoạt động thể lực của NB ĐTĐ type 2 từ câu D1→ D2 + Thực hành tuân thủ dùng thuốc của NB ĐTĐ type 2 từ câu E1→ E12

+ Thực hành tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà và khám sức khỏe định kỳ

từ câu F1→ F8

+ Các câu hỏi về thông tin tiếp cận dịch vụ y tế từ câu H1→ H8

2.7 Các biến số nghiên cứu:

(Nội dung chi tiết các biến số nghiên cứu ở phụ lục 3)

 Các nhóm biến số thông tin chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, hoàn cảnh sống, bảo hiểm y tế…

 Nhóm biến số về kiến thức về bệnh ĐTĐ type 2

 Nhóm biến số về thực hành tuân thủ điều trị gồm

- Tuân thủ dinh dưỡng

- Tuân thủ hoạt động thể lực

- Tuân thủ dùng thuốc

- Tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà & khám định kỳ

 Nhóm biến số về dịch vụ y tế

 Nhóm biến số về các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá

2.8.1 Các khái niệm

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 của bệnh viện tỉnh Quảng Ninh áp dụng giống như tiêu chuẩn WHO/IDF 2012 [36]: là chẩn đoán xác định NB mắc ĐTĐ type 2 nếu có 1 trong 3 tiêu chuẩn dưới đây

 Glucose máu lúc đói ≥ 1,26 g/l (≥7mmol/l), làm ít nhất 2 lần

 Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 2g/l (≥ 11,1 mmol/l ) có kèm theo triệu chứng lâm sàng

 Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1mmol/l

- Tuân thủ điều trị của NB ĐTĐ type 2 là sự kết hợp đủ 4 biện pháp: chế độ dinh dưỡng hợp lý, hoạt động thể lực thường xuyên, chế độ dùng thuốc đúng, chế

độ kiểm soát đường huyết tại nhà & khám sức khỏe định kỳ thường xuyên [3]

nguồn gốc động vật ít chất béo và/hoặc nhiều acid béo chưa no có lợi cho sức khỏe như thịt nạc (thịt da cầm nên bỏ da), nên ăn cá ít nhất 3 lần trong mỗi tuần

+ Các thực phẩm nên hạn chế như: Cơm, miến dong, bánh mỳ (chỉ nên ăn tối

đa 1 lần/1 loại/1 ngày), các món ăn rán, quay

+ Các thực phẩm cần tránh không nên ăn: Cần tránh các thực phẩm có chỉ số đường cao trên 55% và hấp thu nhanh như: nước uống có đường, bánh kẹo, đồ ngọt, dưa hấu, dứa, các loại khoai bỏ lò (khoai tây nướng, khoai lang nướng…) Chỉ sử dụng trong các trường hợp đặc biệt khi có triệu chứng hạ glucose máu Ngoài ra cũng không dùng óc, phủ tạng, lòng, gan và đồ hộp…

- Chế độ hoạt động thể lực [35], [28], [34]:

Các loại hình hoạt động thể lực:

 Loại hình hoạt động thể lực với cường độ cao: ít nhất 2-3 lần/tuần ví dụ: chạy, chơi thể thao (cầu lông, bóng chuyền, bóng bàn, chơi tenis, bơi lội, khiêu vũ)…

 Loại hình hoạt động thể lực với cường độ trung bình: tối thiểu 30 phút mỗi ngày bằng cách đi bộ nhanh, đạp xe đạp hoặc các bài tập thể dục tương tự phù hợp với tình trạng sức khỏe và lối sống của người bệnh

 Loại hình hoạt động thể lực với cường độ thấp: tập dưỡng sinh, Yoga, làm các công việc nhẹ ở nhà như nội trợ Theo khuyến cáo của WHO NB ĐTĐ nên hoạt động thể lực với cường độ từ mức trung bình trở lên [34]

- Chế độ dùng thuốc:

Tuân thủ dùng thuốc là chế độ điều trị dùng thuốc đều đặn suốt đời, đúng thuốc, đúng giờ, đúng liều lượng

Theo khuyến cáo của WHO năm 2003[17],[35], và WHO/IDF năm 2006[36]

NB mắc các bệnh lý mạn tính được coi là tuân thủ điều trị thuốc khi phải thực hiện được ít nhất 90% phác đồ điều trị trong vòng 1 tháng Vì vậy NB ĐTĐ được coi là không tuân thủ điều trị nếu số lần quên dùng thuốc (uống/tiêm) > 3 lần/tháng

Những trường hợp quên dùng thuốc uống/tiêm thì nên xin ý kiến bác sỹ và nếu quên thì không nên uống bù/tiêm bù vào lần uống/tiêm sau

- Chế độ kiểm soát đường huyết tại nhà & khám định kỳ [2]:

Với bệnh những NB đang dùng thuốc uống hạ đường huyết nên thử đường huyết tối thiểu 2 lần/tuần Những NB kết hợp cả dùng thuốc viên và thuốc tiêm insulin nên thử đường huyết tối thiểu 1 lần/ngày Vì vậy NB được coi là tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà khi NB đo được đường huyết trên 2 lần/tuần

NB đã được chẩn đoán ĐTĐ tốt nhất là đi khám sức khỏe định kỳ 1 tháng/1 lần

- Thừa cân, béo phì:

Theo chỉ số BMI (theo phân loại của WHO Khu vực Tây Thái bình dương)[17] + Thừa cân: BMI ≥ 23

+ Tiền béo phì: 23 ≤ BMI < 25

+ Béo phì : BMI ≥ 25

2.8.2 Thang điểm đánh giá tuân thủ chế độ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú

2.8.2.1 Đánh giá kiến thức về tuân thủ điều trị bệnh đái tháo đường type 2

Đối tượng nghiên của chúng tôi là những NB đã được điều trị ĐTĐ type 2 từ

6 tháng trở lên nên NB đã được tư vấn cung cấp kiến thức về tuân thủ điều trị Vì vậy để đánh giá mức độ đạt về kiến thức về tuân thủ điều trị khi NB trả lời đạt từ 60% trở lên trên tổng số điểm cao nhất là 34

 Cách đánh giá:

- Đạt khi ≥ 20 điểm

- Không đạt < 20 điểm

2.8.2.2 Đánh giá thực hành về tuân thủ điều trị bệnh đái tháo đường type 2

Đối tượng nghiên của chúng tôi là những NB đã được điều trị ĐTĐ type 2 từ

6 tháng trở lên nên NB đã được nhân viên y tế tư vấn cũng như được cung cấp kỹ năng thực hành về từng biện pháp tuân thủ điều trị Vì vậy để đánh giá mức độ đạt

về thực hành tuân thủ điều trị của từng biện pháp khi NB trả lời đạt từ 60% trở lên trên tổng số điểm của từng biện pháp tuân thủ điều trị

 Tuân thủ dinh dưỡng

 Cách đánh giá:

- Đạt khi ≥ 6 điểm

- Không đạt < 6 điểm

 Tuân thủ hoạt động thể lực

 Cách đánh giá

Tuân thủ hoạt động thể lực đạt khi đạt một trong các điều kiện sau:

- Đi bộ 7 ngày 1 tuần và ít nhất 30 phút 1 ngày

- Đi xe đạp 7 ngày 1 tuần và ít nhất 30 phút 1 ngày

- Chạy ít nhất 3 ngày 1 tuần và ít nhất 30 phút 1 ngày

- Chơi các môn thể thao ít nhất 3 ngày 1 tuần và ít nhất 30 phút 1 ngày

 Tuân thủ dùng thuốc: là phải dùng đúng giờ, đúng khoảng cách, đều đặn suốt đời, số lần quên thuốc ≤ 3 lần/tháng

2.9 Phương pháp phân tích số liệu:

Chuẩn bị: kiểm tra lại toàn bộ các phiếu điều tra thu thập được, loại trừ các phiếu điền không đầy đủ

Nhập liệu, làm sạch số liệu, xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và SPSS 21.0:

- Thống kê mô tả: lập bảng phân bố tần số của các biến số

- Thống kê phân tích: xác định mối ảnh hưởng giữa việc tuân thủ điều trị với một số yếu tố chúng tôi sử dụng phương pháp phân tích đơn biến

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

- Nghiên cứu này được triển khai sau khi thông qua Hội đồng đạo đức của trường Đại học Điều dưỡng Nam Định