Thực trạng nhà tiêu hợp vệ sinh của hộ gia đình và hiệu quả can thiệp bằng tiếp thị xã hội tại huyện Mai Châu, Kim Bôi tỉnh Hoà Bình (2013-2015) (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2015 ước tính vẫn còn 2,4 tỷ người, tương đương với 1/3 dân số thế giới thiếu khả năng tiếp cận với điều kiện vệ sinh được cải thiện; và 946 triệu người vẫn thực hành đi tiêu bừa bãi (chiếm 13% dân số thế giới); 90% trong số đó sống ở khu vực nông thôn, tập trung ở khu vực châu Phi cận Sahara và Nam Á [1], [2]. Cũng chỉ có khoảng 45% dân số tại các nước có thu nhập trung bình và thấp sống trong cộng đồng có mức bao phủ nhà tiêu đạt 75% trở lên và 24% dân số sống trong cộng đồng với mức bao phủ nhà tiêu trên 95% [3]. Điều kiện vệ sinh không đảm bảo đã ảnh hưởng xấu tới sức khoẻ, góp phần làm gia tăng bệnh tiêu chảy, suy dinh dưỡng, giun sán đặc biệt là ở trẻ em, đồng thời gây ô nhiễm nghiêm trọng môi trường sống. Ngược lại, việc xây dựng và sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh sẽ giúp giảm thiểu ô nhiễm môi trường, phòng chống dịch bệnh, cải thiện điều kiện sống và mang lại cuộc sống văn minh. Ước tính mỗi 1 USD đầu tư để đáp ứng mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ về nước và vệ sinh ở các nước đang phát triển sẽ mang lại ít nhất từ 5-12 USD. Đóng góp chính cho lợi ích kinh tế là tiết kiệm thời gian liên quan đến việc tiếp cận tốt hơn các dịch vụ vệ sinh và nước (chiếm 80%), bên cạnh đó là việc giảm chi phí chăm sóc sức khỏe do ít bệnh tật hơn và ngăn ngừa tử vong [4]. Nhận thức được tầm quan trọng việc của đảm bảo nhà tiêu hợp vệ sinh, từ năm 2013 Liên Hợp Quốc đã chọn ngày 19/11 hàng năm là Ngày nhà tiêu thế giới. Tại Việt Nam, trong thời gian qua đã có nhiều chương trình và dự án của Chính phủ cũng như tài trợ từ các tổ chức và cá nhân nhằm gia tăng tỷ lệ hộ gia đình sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh khu vực nông thôn. Mặc dù kết quả đánh giá đã cho thấy hiệu quả rõ rệt của các giải pháp can thiệp tuy nhiên trong quá trình triển khai vẫn còn những tồn tại nhất định, đặc biệt là khó khăn trong việc duy trì bền vững và nhân rộng mô hình. Tỷ lệ hộ gia đình có nhà tiêu hợp vệ sinh đến năm 2015 mới chỉ đạt 65%, tương đương với khoảng 20 triệu người dân nông thôn chưa tiếp cận với nhà tiêu hợp vệ sinh và 5 triệu người vẫn còn tình trạng phóng uế bừa bãi [5]. Tiếp thị xã hội ngày càng thể hiện vai trò quan trọng trong thực hành y tế công cộng như tiếp thị xã hội về tiêm chủng mở rộng, tiếp thị xã hội bao cao su,v.v... Phương pháp này dựa trên nguyên lý cơ bản của tiếp thị thương mại, tác động đến cộng đồng cụ thể là các nhóm đối tượng đích nhằm thay đổi hành vi của họ theo hướng có lợi cho sức khỏe nói riêng và cho xã hội nói chung. Hay nói khác là mang đến cho người dân “sản phẩm sức khoẻ” phù hợp, thoả mãn nhu cầu của chính họ [6]. Trong giai đoạn từ 2003-2006, một số hoạt động tiếp thị xã hội nhà tiêu hợp vệ sinh nông thôn đã được thí điểm tại tỉnh Thanh Hóa, Quảng Nam và bước đầu đã cho thấy đây là một cách tiếp cận hiệu quả, bền vững nhằm tăng độ bao phủ tiếp cận vệ sinh nông thôn [7]. Hòa Bình là một tỉnh miền núi ở Tây Bắc Việt Nam, có nhiều dân tộc sinh sống và tỷ lệ nhà tiêu hợp vệ sinh thấp hơn tỷ lệ trung bình của cả nước (khoảng 50% vào năm 2013) [8]. Mặc dù trong thời gian gần đây trên địa bàn tỉnh đã triển khai các can thiệp nhằm nâng cao nhận thức, hành vi của người dân về nhà tiêu hợp vệ sinh nhưng chủ yếu tập trung ở hoạt động tuyên truyền, vận động, và/hoặc hỗ trợ kinh phí để người dân xây dựng nhà tiêu mà chưa can thiệp toàn diện vào nhóm cung ứng dịch vụ vệ sinh đặc biệt là nhóm thợ xây dựng và cửa hàng bán vật liệu/cấu kiện vệ sinh. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra: Việc xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh hộ gia đình tại tỉnh Hòa Bình hiện nay như thế nào? Những yếu tố nào liên quan tới việc xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh? Giải pháp can thiệp tiếp thị xã hội nhà tiêu hợp vệ sinh có vai trò như thế nào trong việc tăng tỷ lệ nhà tiêu hợp vệ sinh hộ gia đình tại tỉnh Hòa Bình? Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Thực trạng nhà tiêu hợp vệ sinh của hộ gia đình và hiệu quả can thiệp bằng tiếp thị xã hội tại huyện Mai Châu, Kim Bôi tỉnh Hoà Bình (2013-2015)” với các mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh hộ gia đình tại cộng đồng huyện Mai Châu và Kim Bôi tỉnh Hòa Bình năm 2014. 2. Đánh giá hiệu quả giải pháp can thiệp bằng tiếp thị xã hội nhà tiêu hợp vệ sinh nhằm tăng tỷ lệ nhà tiêu hợp vệ sinh hộ gia đình tại cộng đồng huyện Mai Châu và Kim Bôi tỉnh Hòa Bình năm 2015.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

DƯƠNG CHÍ NAM

THỰC TRẠNG NHÀ TIÊU HỢP VỆ SINH CỦA HỘ GIA ĐÌNH VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP BẰNG TIẾP THỊ XÃ HỘI TẠI HUYỆN MAI CHÂU, KIM BÔI

TỈNH HÒA BÌNH (2013-2015)

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các sơ đồ

Danh mục các ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Ảnh hưởng của phân người tới môi trường, kinh tế, xã hội, sức khoẻ 4

1.1.1 Ảnh hưởng của phân người tới môi trường, kinh tế và xã hội 4

1.1.2 Ảnh hưởng của phân người tới sức khỏe cộng đồng 6

1.2 Nguyên tắc chung trong quản lý phân người hợp vệ sinh 10

1.2.1 Sự tồn lưu của mầm bệnh trong phân người 10

1.2.2 Nguyên tắc chung trong quản lý phân người hợp vệ sinh 11

1.3 Một số nghiên cứu về thực trạng xây dựng, sử dụng bảo quản nhà tiêu hộ gia đình và các yếu tố liên quan 13

1.3.1 Nghiên cứu về thực trạng xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu 13

1.3.2 Nghiên cứu về các yếu tố liên quan tới xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hộ gia đình 18

1.4 Một số mô hình, giải pháp can thiệp đã triển khai nhằm tăng tỷ lệ bao phủ nhà tiêu hợp vệ sinh với cộng đồng nông thôn Việt Nam 24

1.4.1 Vệ sinh tổng thể do cộng đồng làm chủ 24

1.4.2 Giáo dục vệ sinh môi trường, vệ sinh cá nhân có sự tham gia của cộng đồng 26

1.4.3 Câu lạc bộ sức khỏe cộng đồng 27

1.4.4 Giáo dục hành động 28

1.4.5 Tiếp thị xã hội nhà tiêu hợp vệ sinh 29

1.5 Phân tích điểm mạnh, điểm yếu, cơ hội, thách thức trong thực trạng quản lý an toàn phân người và khuynh hướng tiếp cận chuỗi cung cầu vệ sinh môi trường 34

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 38

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 38

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 38

2.2 Phương pháp nghiên cứu 38

2.2.1 Giai đoạn 1 - Nghiên cứu mô tả 38

2.2.2 Giai đoạn 2 - Nghiên cứu can thiệp cộng đồng 45

2.2.3 Bộ công cụ nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu 46

2.3 Xây dựng nội dung và hình thức can thiệp 48

2.3.1 Xác định các vấn đề cần can thiệp 48

2.3.2 Phương pháp can thiệp: Xây dựng các tài liệu hướng dẫn lập kế hoạch, tổ chức các hoạt động truyền thông 48

2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 53

2.5 Tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 55

2.6 Xử lý số liệu 57

2.7 Tổ chức điều tra thực địa và vai trò của học viên 57

2.8 Hạn chế của nghiên cứu và cách khắc phục 58

2.9 Đạo đức nghiên cứu 59

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 Thực trạng và yếu tố liên quan đến xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh hộ gia đình tại cộng đồng Mai Châu, Kim Bôi 62

3.1.1 Đặc điểm xã hội học của đối tượng nghiên cứu 62

3.1.2 Thực trạng xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh hộ gia đình 65

3.1.3 Các yếu tố liên quan đến thực trạng xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh hộ gia đình 71

3.1.4 Kết quả nghiên cứu định tính phân tích bốn yếu tố trong tiếp thị vệ sinh tại địa bàn nghiên cứu 76

3.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp giải pháp tạo nhu cầu và phát triển chuỗi cung ứng vệ sinh nông thôn tại huyện Mai Châu, Kim Bôi 84

3.2.1 Kết quả các hoạt động can thiệp tiếp thị xã hội nhà tiêu hợp vệ sinh84 3.2.2 Kết quả phát triển chuỗi cung ứng dịch vụ vệ sinh 87

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 98

4.1 Thực trạng và yếu tố liên quan đến xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh hộ gia đình tại cộng đồng Mai Châu, Kim Bôi 98

4.1.1 Đặc điểm xã hội học của các đối tượng trong nghiên cứu 98

4.1.2 Thực trạng xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh hộ gia đình 99

4.1.3 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh 111

4.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp giải pháp tạo nhu cầu và phát triển chuỗi cung ứng vệ sinh nông thôn tại huyện Mai Châu, Kim Bôi 119

4.2.1 Các hoạt động can thiệp tiếp thị xã hội nhà tiêu hợp vệ sinh 119

4.2.2 Phát triển chuỗi cung ứng dịch vụ vệ sinh 121

4.2.3 Sự thay đổi kiến thức của người dân 125

4.2.4 Hiệu quả can thiệp về xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh 128

4.3 Khả năng nhân rộng và duy trì bền vững 131

KẾT LUẬN 134

KIẾN NGHỊ 136

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 137

TÀI LIỆU THAM KHẢO 138

PHỤ LỤC 154

Phụ lục 1: Phiếu khảo sát hộ gia đình 154

Phụ lục 2: Bảng kiểm quan sát nhà tiêu 166

Phụ lục 3: Khung hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm đầu kỳ 176

Phụ lục 4: Khung hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm cuối kỳ 186

Phụ lục 5: Một số hình ảnh đặc trưng của nhà tiêu tại địa bàn nghiên cứu 192

Phụ lục 6: Các sản phẩm truyền thông, tài liệu hướng dẫn 197

Phụ lục 7: Thư của Ngân hàng Thế giới đề nghị nhân rộng mô hình “Tiếp thị vệ sinh nhà tiêu hộ gia đình” 202

1 BOD Biochemical Oxygen Demand (Nhu cầu oxy sinh hoá)

2 CHCs Community Health Clubs (Câu lạc bộ sức khỏe cộng

đồng)

4 CLTS Community-Led Total Sanitation (Vệ sinh tổng thể do

10 PHAST Participatory Hygiene and Sanitation Transformation

(Giáo dục vệ sinh môi trường, vệ sinh cá nhân có sựtham gia của cộng đồng)

13 SD&BQ Sử dụng và bảo quản

16 TC, CĐ, ĐH Trung cấp, Cao đẳng, Đại học

22 TTYTDP Trung tâm y tế dự phòng

25 UNICEF United Nations International Children's Emergency

Fund (Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc)

27 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Bảng phân tích SWOT trong thực trạng quản lý an toàn

phân người và khuynh hướng tiếp cận chuỗi cung cầu vệ

sinh môi trường

36

2.2 Số lượng hộ gia đình được điều tra tại mỗi xã 42

3.2 Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu 623.3 Đặc điểm dân tộc của đối tượng nghiên cứu 633.4 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 633.5 Thông tin nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 64

3.7 Thông tin về các tiện nghi trong hộ gia đình 653.8 Cơ cấu nhà tiêu của hộ gia đình có sở hữu nhà tiêu riêng 663.9 Tỷ lệ từng loại nhà tiêu đạt tiêu chuẩn xây dựng tại hộ gia

đình có nhà tiêu

68

3.10 Tỷ lệ từng loại nhà tiêu đạt tiêu chuẩn sử dụng và bảo

quản tại hộ gia đình có nhà tiêu

69

3.11 Tỷ lệ từng loại nhà tiêu đạt tiêu chuẩn xây dựng, sử dụng

và bảo quản tại hộ gia đình có nhà tiêu

71

3.12 Mối liên quan giữa nghề nghiệp của đối tượng nghiên

cứu với việc xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp

vệ sinh

71

3.13 Mối liên quan giữa dân tộc của đối tượng nghiên cứu với 72

3.14 Mối liên quan giữa trình độ học vấn của đối tượng nghiên

cứu với việc xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp

vệ sinh

72

3.15 Mối liên quan giữa điều kiện kinh tế hộ gia đình với việc

xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh

73

3.16 Mối liên quan giữa thói quen sử dụng nhà tiêu hợp vệ

sinh với việc xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp

vệ sinh

73

3.17 Mối liên quan giữa sự sẵn có thợ xây với việc xây dựng,

sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh

74

3.18 Mối liên quan giữa sự sẵn có cửa hàng bán thiết bị vệ

sinh với việc xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp

vệ sinh

74

3.19 Mối liên quan giữa đặc điểm địa lý, địa hình với việc xây

dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh

75

3.20 Mối liên quan giữa tâm lý trông chờ của người dân với

việc xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh

75

3.21 Mối liên quan giữa truyền thông, vận động với việc xây

dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh

76

3.22 Danh sách và chi phí sản phẩm, vật liệu để xây nhà tiêu

tại các cửa hàng bán lẻ

80

3.24 Các sản phẩm tiếp thị xã hội nhà tiêu hợp vệ sinh 853.25 Kết quả thúc đẩy tạo chuỗi cung cầu nhà tiêu hợp vệ sinh 863.26 Danh sách các cửa hàng tiện ích được thành lập trong

thời gian can thiệp

88

3.27 Hiệu quả thay đổi kiến thức của người dân về những bệnh

do tiếp xúc phân người gây ra

90

3.28 Hiệu quả thay đổi kiến thức của người dân về những bệnh 91

3.29 Hiệu quả thay đổi kiến thức của người dân về hiểu biết

các loại nhà tiêu

91

3.30 Hiệu quả thay đổi kiến thức của người dân về hiểu biết

các loại nhà tiêu hợp vệ sinh

3.36 Hiệu quả thay đổi về loại nhà tiêu hợp vệ sinh trước và

sau can thiệp theo tiêu chuẩn xây dựng

96

3.37 Hiệu quả thay đổi về loại nhà tiêu hợp vệ sinh trước và

sau can thiệp theo tiêu chuẩn sử dụng và bảo quản

96

3.38 Hiệu quả thay đổi về loại nhà tiêu hợp vệ sinh trước và

sau can thiệp theo tiêu chuẩn xây dựng, bảo quản và sử

dụng

97

4.1 So sánh kết quả tỷ lệ hộ gia đình có nhà tiêu thuộc loại

hợp vệ sinh qua các nghiên cứu

102

4.2 Các điều kiện cần thiết để làm nên một cửa hàng tiện ích

thành công

124

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Thực trạng nhà tiêu hiện có tại hộ gia đình 653.2 Tỷ lệ nhà tiêu đạt tiêu chuẩn hợp vệ sinh về xây dựng tại

hộ gia đình

67

3.3 Tỷ lệ nhà tiêu đạt tiêu chuẩn hợp vệ sinh về sử dụng và

bảo quản tại hộ gia đình

69

3.4 Tỷ lệ nhà tiêu đạt tiêu chuẩn hợp vệ sinh về xây dựng, sử

dụng và bảo quản tại hộ gia đình

70

3.5 Số hàng bán của cửa hàng tiện ích trong thời gian can

thiệp

89

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang

1.1 Sơ đồ đường lây truyền bệnh từ phân người 72.1 Các giải pháp phát triển mô hình kinh doanh cửa hàng

Ảnh Tên ảnh Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2015 ước tính vẫn còn2,4 tỷ người, tương đương với 1/3 dân số thế giới thiếu khả năng tiếp cận vớiđiều kiện vệ sinh được cải thiện; và 946 triệu người vẫn thực hành đi tiêu bừabãi (chiếm 13% dân số thế giới); 90% trong số đó sống ở khu vực nông thôn,tập trung ở khu vực châu Phi cận Sahara và Nam Á [1], [2] Cũng chỉ cókhoảng 45% dân số tại các nước có thu nhập trung bình và thấp sống trongcộng đồng có mức bao phủ nhà tiêu đạt 75% trở lên và 24% dân số sống trongcộng đồng với mức bao phủ nhà tiêu trên 95% [3]

Điều kiện vệ sinh không đảm bảo đã ảnh hưởng xấu tới sức khoẻ, gópphần làm gia tăng bệnh tiêu chảy, suy dinh dưỡng, giun sán đặc biệt là ở trẻ

em, đồng thời gây ô nhiễm nghiêm trọng môi trường sống Ngược lại, việcxây dựng và sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh sẽ giúp giảm thiểu ô nhiễm môitrường, phòng chống dịch bệnh, cải thiện điều kiện sống và mang lại cuộcsống văn minh Ước tính mỗi 1 USD đầu tư để đáp ứng mục tiêu phát triểnThiên niên kỷ về nước và vệ sinh ở các nước đang phát triển sẽ mang lại ítnhất từ 5-12 USD Đóng góp chính cho lợi ích kinh tế là tiết kiệm thời gianliên quan đến việc tiếp cận tốt hơn các dịch vụ vệ sinh và nước (chiếm 80%),bên cạnh đó là việc giảm chi phí chăm sóc sức khỏe do ít bệnh tật hơn vàngăn ngừa tử vong [4] Nhận thức được tầm quan trọng việc của đảm bảo nhàtiêu hợp vệ sinh, từ năm 2013 Liên Hợp Quốc đã chọn ngày 19/11 hàng năm

là Ngày nhà tiêu thế giới

Tại Việt Nam, trong thời gian qua đã có nhiều chương trình và dự án củaChính phủ cũng như tài trợ từ các tổ chức và cá nhân nhằm gia tăng tỷ lệ hộgia đình sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh khu vực nông thôn Mặc dù kết quảđánh giá đã cho thấy hiệu quả rõ rệt của các giải pháp can thiệp tuy nhiêntrong quá trình triển khai vẫn còn những tồn tại nhất định, đặc biệt là khó

khăn trong việc duy trì bền vững và nhân rộng mô hình Tỷ lệ hộ gia đình cónhà tiêu hợp vệ sinh đến năm 2015 mới chỉ đạt 65%, tương đương với khoảng

20 triệu người dân nông thôn chưa tiếp cận với nhà tiêu hợp vệ sinh và 5 triệungười vẫn còn tình trạng phóng uế bừa bãi [5]

Tiếp thị xã hội ngày càng thể hiện vai trò quan trọng trong thực hành y

tế công cộng như tiếp thị xã hội về tiêm chủng mở rộng, tiếp thị xã hội baocao su,v.v Phương pháp này dựa trên nguyên lý cơ bản của tiếp thị thươngmại, tác động đến cộng đồng cụ thể là các nhóm đối tượng đích nhằm thay đổihành vi của họ theo hướng có lợi cho sức khỏe nói riêng và cho xã hội nóichung Hay nói khác là mang đến cho người dân “sản phẩm sức khoẻ” phùhợp, thoả mãn nhu cầu của chính họ [6] Trong giai đoạn từ 2003-2006, một

số hoạt động tiếp thị xã hội nhà tiêu hợp vệ sinh nông thôn đã được thí điểmtại tỉnh Thanh Hóa, Quảng Nam và bước đầu đã cho thấy đây là một cách tiếpcận hiệu quả, bền vững nhằm tăng độ bao phủ tiếp cận vệ sinh nông thôn [7]

Hòa Bình là một tỉnh miền núi ở Tây Bắc Việt Nam, có nhiều dân tộcsinh sống và tỷ lệ nhà tiêu hợp vệ sinh thấp hơn tỷ lệ trung bình của cả nước(khoảng 50% vào năm 2013) [8] Mặc dù trong thời gian gần đây trên địa bàntỉnh đã triển khai các can thiệp nhằm nâng cao nhận thức, hành vi của ngườidân về nhà tiêu hợp vệ sinh nhưng chủ yếu tập trung ở hoạt động tuyêntruyền, vận động, và/hoặc hỗ trợ kinh phí để người dân xây dựng nhà tiêu màchưa can thiệp toàn diện vào nhóm cung ứng dịch vụ vệ sinh đặc biệt là nhómthợ xây dựng và cửa hàng bán vật liệu/cấu kiện vệ sinh

Câu hỏi nghiên cứu đặt ra: Việc xây dựng, sử dụng và bảo quản nhàtiêu hợp vệ sinh hộ gia đình tại tỉnh Hòa Bình hiện nay như thế nào? Nhữngyếu tố nào liên quan tới việc xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hợp vệsinh? Giải pháp can thiệp tiếp thị xã hội nhà tiêu hợp vệ sinh có vai trò nhưthế nào trong việc tăng tỷ lệ nhà tiêu hợp vệ sinh hộ gia đình tại tỉnh HòaBình? Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Thực trạng nhà tiêu hợp vệ sinh của hộ gia đình và hiệu quả can thiệp bằng tiếp thị xã hội tại huyện Mai Châu, Kim Bôi tỉnh Hoà Bình (2013-2015)” với các mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến xây dựng, sử dụng

và bảo quản nhà tiêu hợp vệ sinh hộ gia đình tại cộng đồng huyện Mai Châu

và Kim Bôi tỉnh Hòa Bình năm 2014

2 Đánh giá hiệu quả giải pháp can thiệp bằng tiếp thị xã hội nhà tiêuhợp vệ sinh nhằm tăng tỷ lệ nhà tiêu hợp vệ sinh hộ gia đình tại cộng đồnghuyện Mai Châu và Kim Bôi tỉnh Hòa Bình năm 2015

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Ảnh hưởng của phân người tới môi trường, kinh tế, xã hội, sức khoẻ

1.1.1 Ảnh hưởng của phân người tới môi trường, kinh tế và xã hội

Đại tiện là nhu cầu sinh lý thiết yếu của con người Trung bình sốlượng phân được thải ra ngoài là khoảng 29g/người/ngày đối với phân khô và128g/người/ngày đối với phân ướt, trẻ em từ 1-4 tuổi là 85g/người/ngày [9].Nhìn chung, các quan điểm thường chấp nhận rằng ở người lớn số lần đại tiệndao động giữa tối thiểu ba lần mỗi tuần đến tối đa ba lần mỗi ngày [10] Vớitrẻ em dưới 2 tuổi và khoẻ mạnh thì số lần đại tiện trung bình từ 1-2 lần/ngày[11]

Quản lý phân người không tốt sẽ gây ra các hậu quả xấu đến môitrường Sản phẩm bài tiết của người có thể làm ô nhiễm các nguồn nướcngầm, nước mặt như hồ, sông Mức độ ô nhiễm phụ thuộc vào nước thải vàthực hành xử lý nước thải, yếu tố khí hậu, dân số và mật độ dân cư [12] Mộtphân tích tổng hợp ở 31 tỉnh của Trung Quốc cho thấy trong năm 2014, lượngnitơ thải ra từ phân người ở khu vực nông thôn là 2.118 triệu kg mỗi năm(1.219-31.409) cao hơn so với ở khu vực thành thị là 1.485 triệu kg (626-2.495) [13] Phân người là một trong những thành phần thiết yếu của dòngchảy vật chất và năng lượng của hệ sinh thái Đưa chúng ra khỏi chu kỳ tựnhiên, hoặc vận chuyển đến môi trường không phù hợp ở dạng hóa học khôngphù hợp gây ra nhiều vấn đề môi trường trong thời gian dài và làm đảo lộnchu trình tự nhiên của carbon, nitơ, phốt pho và nước [14] Một nghiên cứu tại

108 quốc gia thu nhập thấp và trung bình cho thấy 109 kg phốt pho, nitơ vàBOD (Biochemical Oxygen Demand - nhu cầu oxy sinh hoá) được thải vàomôi trường do các chất thải bài tiết của con người (phân và nước tiểu) Trongkhi đó, với điều kiện như hiện tại chỉ có thể loại bỏ được khoảng 22% BOD,11% nitơ, 17% phốt pho và 35% Coliforms [15]

Theo báo cáo của Ngân hàng Thế giới thì Campuchia, Indonesia,Philippines và Việt Nam mất khoảng 9 tỷ USD mỗi năm vì vệ sinh kém (dựatrên giá năm 2005) Tương đương với khoảng 2% tổng sản phẩm quốc nội,thay đổi từ 1,3% ở Việt Nam, 1,5% ở Philippines, 2,3% ở Indonesia, 7,2% ởCampuchia Tác động kinh tế hàng năm là xấp xỉ 6,3 tỷ USD ở Indonesia, 1,4

tỷ USD ở Philippines, 780 triệu USD ở Việt Nam và 450 USD triệu ởCampuchia [16] Năm 2006, Cộng hoà Dân chủ Nhân dân Lào đã mất khoảng

193 triệu USD do ảnh hưởng của điều kiện vệ sinh kém, tương đương khoảng5,6% GDP [17] Tại Bangladesh, chỉ tính riêng chi phí điều trị cho bệnh tiêuchảy trong năm 2015 đã lên 72,02 triệu USD, tương đương với khoảng 4,58%GDP [18] Tại Việt Nam, thiệt hại kinh tế do vệ sinh kém gây ra hàng năm lêntới 780 triệu USD, tương đương 9,26 USD/người và 1,3% GDP [5]

Ngược lại, điều kiện vệ sinh được cải thiện cùng với sử dụng nước antoàn và thực hành vệ sinh cá nhân tốt là yếu tố cơ bản cho sức khỏe và cho sựphát triển kinh tế, xã hội Bên cạnh đó, cải thiện cung cấp nước và vệ sinhcũng sẽ mang lại sự thoải mái, an toàn, địa vị, sự tự hào và tiện lợi đồng thời

có tác động lớn hơn đến môi trường sống [19] Theo tài liệu tổng quan về vệsinh quốc tế năm 2008, cải thiện vệ sinh là bước đầu tiên tạo ra môi trườngcho việc nâng cao lòng tự trọng, sự tự tin Bằng cách cung cấp nhà tiêu antoàn, đủ gần sẽ đặc biệt có giá trị đối với phụ nữ và trẻ em gái - những ngườiluôn có nguy cơ bị quấy nhiễu khi đi vệ sinh tại những nơi vắng vẻ vì không

có nhà vệ sinh [20]

Tình trạng nhà tiêu cũng được chứng minh có ảnh hưởng tới việc đếnlớp của học sinh đặc biệt với học sinh nữ Nếu như không có nhà vệ sinhriêng cho học sinh nữ, các em sẽ không đến trường, đặc biệt khi đang trongchu kỳ kinh nguyệt Điều này được một nghiên cứu tại Nam Phi khẳng định:học sinh nữ sợ phải sử dụng nhà tiêu tại trường học vì sợ tấn công tình dục, vịtrí ở quá xa, chất lượng không tốt và đang trong chu kỳ kinh nguyệt [21]

Lợi ích kinh tế của việc vệ sinh được cải thiện bao gồm chi phí cho hệthống y tế thấp hơn, số ngày nghỉ làm hoặc nghỉ học vì bệnh tật hoặc chămsóc người thân bị bệnh và tiết kiệm thời gian (không phải xếp hàng tại các cơ

sở vệ sinh chung) Năm 2007, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đánh giá cứ 1 đô

la đầu tư vào vệ sinh có thể thu lại 9 đô la lợi ích [22] Nghiên cứu củaHoàng Văn Minh năm 2011, tổng lợi ích kinh tế do việc tăng sử dụng nướcsạch và nhà tiêu hợp vệ sinh (HVS) tại xã nghiên cứu trong 1 năm là hơn 42triệu đồng [23]

1.1.2 Ảnh hưởng của phân người tới sức khỏe cộng đồng

Phân người được cho là nguyên nhân gây nên sự lây lan của nhiều bệnhtruyền nhiễm như các bệnh tiêu chảy, giun sán,v.v… và là một nhân tố quantrọng gây nên tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ em [24] Phân tích

về gánh nặng bệnh tật cho thấy thiếu khả năng tiếp cận nước sạch, vệ sinh làyếu tố nguy cơ thứ ba có tác động đến sức khỏe ở các nước đang phát triểnvới tỷ lệ tử vong cao Số liệu phân tích tổng hợp từ 132 quốc gia có thu nhậptrung bình và thấp năm 2016 ước tính có 1,6 triệu ca tử vong và 105 triệuDALYs (Disability Adjusted Life Years - số năm sống được điều chỉnh theomức độ bệnh tật) được cho là do điều kiện nước sạch và vệ sinh môi trường(VSMT) không đầy đủ, chiếm 2,8% tổng số ca tử vong và 3,9% tổng sốDALYs 60% gánh nặng bệnh tật do bệnh tiêu chảy, 13% với bệnh nhiễmtrùng đường hô hấp cấp tính, 16% với bệnh suy dinh dưỡng, 43% với bệnhsán máng, 80% với bệnh sốt rét, 100% với bệnh giun truyền qua đất và mắthột được cho là do điều kiện nước sạch và VSMT không đầy đủ [3]

Các con đường lây truyền bệnh qua đường phân-miệng chính được thểhiện trong sơ đồ dưới đây đã minh họa tầm quan trọng của các can thiệp đặcbiệt là xử lý phân an toàn trong việc ngăn ngừa lây truyền bệnh

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ đường lây truyền bệnh từ phân người

Nguồn: Theo UNICEF Philippines, Gatmaitan L (2014) [25]

Tiêu chảy là bệnh liên quan rõ rệt tới vệ sinh kém Trong năm 2015, cókhoảng 1,3 triệu ca tử vong trên thế giới là do bệnh tiêu chảy Số ca tử vong

do tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổi là 499.000 ca (tương đương 74,3 ca/100.000trẻ), chiếm 8,6% trong tổng số 5,82 triệu ca tử vong ở nhóm tuổi này và lànguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở trẻ em dưới 5 tuổi [26] Điềukiện nhà tiêu không đảm bảo được xem là nguyên nhân của 432.000 trườnghợp tử vong do tiêu chảy năm 2016 [27] Gánh nặng bệnh tật tử vong do cáctrường hợp tử vong do tiêu chảy vì thiếu tiếp cận với các điều kiện nước sạch

và VSMT là 49,8 triệu DALYs và riêng với nhóm trẻ em dưới 5 tuổi là 104,6

triệu DALYs [3] Nghiên cứu tại Ethiopia năm 2011 chỉ ra rằng trẻ em sống

trong các hộ gia đình (HGĐ) không có nhà tiêu có nguy cơ bị mắc bệnh tiêuchảy cao gấp 6 lần so với trẻ sống tại các HGĐ có nhà tiêu (OR=6,74; 95%CI:4,70-9,67) [28] Tác giả Nguyễn Thanh Hà và cộng sự đã khảo sát trên 4.698HGĐ tại 54 xã thuộc 6 tỉnh đại diện cho 6 vùng sinh thái của Việt Nam cho thấynguy cơ mắc bệnh tiêu chảy cao hơn ở nhóm HGĐ không có nhà tiêu HVS

(AOR=2,1; 95%CI: 1,55-2,81) và nhóm có nhà tiêu không HVS về xây dựng,

sử dụng và bảo quản (XD, SD&BQ) (AOR=2,38; 95%CI: 1,71-3,3) [29]

Nhiễm giun đường ruột, đặc biệt là các loại giun đũa, tóc, móc/mỏ cònkhá phổ biến ở khắp thế giới và được xem như vấn đề sức khỏe cộng đồngquan trọng, đặc biệt ở các nước nghèo, đang phát triển trong vùng nhiệt đới vàcận nhiệt đới [30] Theo WHO, năm 2015 ước tính có khoảng 1,5 tỷ người bịnhiễm giun truyền qua đất [31] Nhiễm giun sán gây nhiều ảnh hưởng xấu tớisức khỏe gồm thiếu máu, suy dinh dưỡng, suy giảm thể chất, ảnh hưởng pháttriển nhận thức, do đó làm giảm việc tới trường, suy giảm giáo dục, dẫn đếngiảm năng suất sản xuất kinh tế trong tương lai Gánh nặng bệnh tật do nhiễmgiun truyền qua đất trong năm 2017 là 1,92 triệu DALYs [32] Trong khi đó,tình trạng nhiễm giun đường ruột đã được chứng minh có mối liên quan mậtthiết với việc sử dụng phân người không đúng cách cũng như sử dụng nhàtiêu không HVS Nghiên cứu khác tại Hà Nội cho thấy sử dụng phân tươihoặc chỉ ủ phân dưới 1 tháng làm phân bón có liên quan đáng kể với tỷ lệđồng nhiễm 3 loại giun đũa, giun tóc và giun móc [33] Nghiên cứu tại QuảngNinh cũng chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm giun truyền qua đất ở học sinh tiểu họccao hơn 26,51 lần ở nhóm sống tại HGĐ không có nhà tiêu HVS (95%CI:11,19-62,79, p<0,001) [34]

Suy dinh dưỡng gây ra cái chết cho 3,1 triệu trẻ em hàng năm haychiếm khoảng 45% tổng số trẻ em chết mỗi năm tại các nước có thu nhập thấp

và trung bình [35] Một nghiên cứu gần đây ở 65 quốc gia đã chứng minhrằng ở những cộng đồng có môi trường bị ô nhiễm phân do đi tiêu bừa bãi,nhà tiêu không HVS và xử lý phân trẻ em không đúng cách thường có nhiềutrẻ em suy dinh dưỡng thể thấp còi hơn [36] Kết quả phân tích dữ liệu từ 137quốc gia đang phát triển cũng đã xác định thiếu tiếp cận với điều kiện vệ sinhđược cải thiện là một trong hai yếu tố rủi ro hàng đầu đối với tình trạng còicọc ở trẻ em [37] Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hoạt động can thiệp vệ

sinh tổng thể do cộng đồng làm chủ (CLTS) do quỹ Bill & Melinda Gates tàitrợ năm 2011 tại Mali cho thấy trẻ em ở các làng có triển khai CLTS ít có khảnăng bị còi cọc (35% so với 41%, PR=086; 95%CI: 0,74-1,0) so với trẻ em ởcác làng đối chứng [38] Tác động của điều kiện vệ sinh tới tình trạng suydinh dưỡng trẻ em cũng được tìm thấy trong nghiên cứu tại Kenya [39],Bangladesh [40] Tại Việt Nam, năm 2015 ước tính có khoảng 1,5 triệu trẻ em

bị suy dinh dưỡng thể thấp còi có liên quan tới điều kiện vệ sinh kém, hầu hết

số này sống ở vùng sâu, vùng xa và vùng nông thôn [5] Kết quả điều traĐánh giá các mục tiêu về phụ nữ và trẻ em năm 2014 (MICS, 2014) [24] vàmột nghiên cứu ở 6 tỉnh cũng cho kết quả tương tự [41], trẻ thấp còi thườngthấy ở những vùng ô nhiễm phân do phóng uế bừa bãi, sử dụng nhà tiêukhông HVS, xử lý phân trẻ em không đúng cách

Với 4,2 triệu người chết mỗi năm (1,6 triệu trong số trẻ em dưới 5tuổi), nhiễm trùng đường hô hấp cấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tạicác nước đang phát triển Mặc dù vệ sinh không trực tiếp liên quan tới tất cảnhiễm trùng hô hấp cấp, nhưng một nghiên cứu đánh giá gần đây về hiệu quảcủa các biện pháp can thiệp nước sạch và VSMT được tiến hành trên 200trường học tại Mali đã cho thấy tỷ lệ học sinh trong nhóm can thiệp báo cáo

có ít nhất một triệu chứng của bệnh nhiễm trùng đường hô hấp (ho, sổ mũi,nghẹt mũi hoặc đau họng) thấp hơn so với nhóm đối chứng (OR=0,75;95%CI: 0,56-0,86) [42] Do vậy, cải thiện vệ sinh có thể là một giải phápchống lại tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp cấp

Các bằng chứng khoa học trên thế giới đã chỉ ra rằng việc tiếp cận vớinhà tiêu HVS là nguyên nhân quan trọng trong việc giảm tỷ lệ mắc và chết dotiêu chảy cũng như các bệnh giun truyền qua đất đồng thời tăng cơ hội sốngsót của trẻ em [36], [43], [44], [45], [46], [47] Một phân tích tổng hợp 135bài báo được xuất bản từ năm 1970 đến tháng 2/2016 về tác động của nướcuống, vệ sinh và rửa tay bằng xà phòng đối với bệnh tiêu chảy ở trẻ em của

tác giả Wolf J và cộng sự cho thấy các biện pháp can thiệp vệ sinh làm giảm25% nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy, và có thể giảm thêm 45% khi đạt được tỷ lệbao phủ vệ sinh trên 75% [48] Kết quả một nghiên cứu khác cho thấy nhàtiêu HVS có thể làm giảm hơn 1/3 nguy cơ mắc tiêu chảy và giảm đáng kểcác ảnh hưởng có hại cho sức khỏe đối với hàng triệu trẻ em ở các nước đangphát triển [24] Nghiên cứu tại Ethiopia đã chỉ ra rằng có thể giảm 60% tiêuchảy ở trẻ em trong các HGĐ xử lý phân của trẻ một cách an toàn hơn so vớinhững trẻ từ các HGĐ còn lại (OR=0,38; 95%CI: 0,27-0,53) [28] Nghiên cứucủa Dearden KA và cộng sự chỉ ra việc được tiếp cận với sự cải thiện nhà vệsinh còn có thể giảm nguy cơ còi cọc [49] Một đánh giá tổng hợp về tác độngcủa điều kiện vệ sinh cho thấy có thể giảm tới 27% tỷ lệ mắc giun đũa, 20%đối với giun tóc và 35% đối với giun móc/mỏ [50].

Ngoài những tác động trên đối với trẻ em, nhiều nghiên cứu đã chothấy việc cải thiện hành vi rửa tay, nước sạch, VSMT và can thiệp dinh dưỡng

có tác động tích cực đến sự vận động của trẻ nhỏ [51], [52]

1.2 Nguyên tắc chung trong quản lý phân người hợp vệ sinh

1.2.1 Sự tồn lưu của mầm bệnh trong phân người

Thành phần của phân người chủ yếu là niêm mạc ống tiêu hoá, thức ănchưa tiêu hoá, chất xơ và muối, trứng giun sán và hàng chục đến hàng trămloại virus gây bệnh khác nhau Nhiều loại virus trong số chúng có thể nhiễmvào trong đường tiêu hóa do ăn phải thực phẩm chứa virus Kết quả phân tíchmẫu phân trẻ em trong một nghiên cứu ở Mỹ đã phát hiện được 48 loại viruskhác nhau [53] Một nghiên cứu khác trên 227 mẫu phân trẻ em từ 6-7 tuổikhông có triệu chứng của bệnh tiêu chảy tại Matlab từ tháng 6 đến tháng10/2016 cho thấy có tới 80,2% mẫu phân dương tính ít nhất 1 trong số 13 loạivirus đường ruột trong tổng số 17 loại virus được phân tích, với 53,3%(97/182) mẫu phân lập được hơn 1 loại virus [54] Kết quả tương tự cũngđược tìm thấy trong nghiên cứu của Lekana-Douki SE và cộng sự tại Gabon

(một quốc gia ở Trung Phi) với 60,9% mẫu phân (193/317 mẫu) có ít nhấtmột loại virus đường ruột trong đó rotavirus A là loại virus phát hiện nhiềunhất (27,1% mẫu) [55] Một nghiên cứu phân tích 2.107 mẫu đất tạiKakamega, Bungoma và Vihiga thuộc phía tây Kenya năm 2017 cho thấy cótới 17,8% mẫu đất tìm thấy trứng giun truyền qua đất, trong đó trứng giun đũaphổ biến nhất (13,0%), tiếp theo là trứng giun tóc (6,9%) [56]

Các tác nhân gây bệnh có thể sống nhiều ngày trong đất, nước, thậmchí nhiều tháng như trứng giun sán, để rồi từ đất, nước thải gây nhiễm vào câytrồng đặc biệt là các loại rau, củ, quả ăn sống Đường lây truyền các mầmbệnh từ phân sang người có thể qua tay bẩn, ruồi, nguồn nước bị ô nhiễm,nước thải, rác thải, đất, thực phẩm,v.v Về mặt dịch tễ học của các bệnhtruyền nhiễm đường tiêu hóa, các yếu tố như phân, rác, đất, nước, thực phẩm

là một trong các mắt xích hình thành nên một chu trình dịch Trong hầu hếtcác bệnh truyền nhiễm ở người thì người là vật chủ chính, mầm bệnh từ phânngười do không được quản lý tốt trong quá trình thu gom, vận chuyển và sửdụng đã phát tán ra môi trường làm ô nhiễm đất và các nguồn nước Nếu cácnguồn nước sử dụng cho ăn uống, sinh hoạt của con người không đảm bảo vệsinh sẽ làm tăng nguy cơ lây truyền dịch bệnh

1.2.2 Nguyên tắc chung trong quản lý phân người hợp vệ sinh

“Xử lý phân người an toàn” nghĩa là tiêu diệt được hầu hết các mầmbệnh, trứng giun sán có trong phân, làm cho phân người trở nên an toàn đốivới môi trường và con người [36] Tuy nhiên, giải quyết vấn đề VSMT ở cácnước đang phát triển hiện nay còn nhiều nan giải, đặc biệt là ô nhiễm môitrường bởi phân người do hai nguyên nhân Thứ nhất là do tập quán quản lýphân (thói quen sử dụng các nhà tiêu không HVS làm cho phân người bị rơivãi, qua súc vật nuôi và côn trùng,v.v phát tán gây ô nhiễm môi trường).Thứ hai là do tập quán sử dụng phân để bón ruộng, nuôi cá (sử dụng phân

tươi, phân ủ không đúng kỹ thuật và không đủ thời gian để bón lúa, rau vànuôi cá,v.v nên các mầm bệnh trong phân chưa bị tiêu diệt hết) [57].

Tại Việt Nam, việc sử dụng phân người trong nông nghiệp từ lâu đã trởthành một tập quán do nông nghiệp chiếm tỷ trọng lớn trong cơ cấu kinh tế.Nghiên cứu của Đặng Thị Vân Quý và cộng sự cho thấy, tại 2 xã của tỉnh HàNam vẫn còn 63% HGĐ sử dụng phân, trong đó 60,3% sử dụng phân tươi và33,3% sử dụng phân ủ dưới 2 tháng đối với xã Tiên Phong Tỷ lệ tương ứng ở

xã Châu Sơn là 20%, 60% và 15% [58] Chính vì vậy, việc quản lý phânngười được quan tâm bởi vừa có ý nghĩa phòng bệnh, vừa chống ô nhiễm môitrường, vừa có ý nghĩa kinh tế Tuy nhiên giải quyết ô nhiễm môi trường dophân người ở Việt Nam từ nhiều năm qua vẫn luôn là vấn đề rất bức xúc vìvới số lượng hơn 12 ngàn tấn phân người thải ra hàng ngày trên mặt đất đã vàđang góp phần làm ô nhiễm nguồn nước bề mặt ở các mức độ khác nhau

Quản lý phân người tốt nhất là sử dụng nhà tiêu HVS Trong hoàn cảnh

và điều kiện của nước ta khi phân người còn được sử dụng trong canh tácnông nghiệp thì bất kể loại công trình vệ sinh nào cũng phải giải quyết đượccác mục tiêu cơ bản là [59]: (i) Cô lập được phân người, ngăn không cho phânchưa được xử lý tiếp xúc với người, động vật và côn trùng; (ii) Có khả năngtiêu diệt được các tác nhân gây bệnh có trong phân và không làm ô nhiễm môitrường Trong tài liệu “Hướng dẫn về vệ sinh và sức khỏe” của WHO, nhữngnguyên tắc về quản lý nhà tiêu cũng được đưa ra với nội dung tương tự Theo

đó, nguyên tắc chìa khóa trong quản lý phân an toàn là thiết kế, cấu trúc, quản

lý và sử dụng nhà tiêu được sắp xếp để tách biệt người dùng với phân tránh cảtiếp xúc chủ động (từ mặt đất) và tiếp xúc thụ động (ruồi, sinh vật khác) [60]

Để đạt mục tiêu trên, công trình vệ sinh phải đảm bảo: không làmnhiễm bẩn đất, nguồn nước tại nơi xây dựng; không có mùi hôi thối; khôngthu hút ruồi nhặng và gia súc; tạo môi trường để phân, chất thải được phânhủy và diệt mầm bệnh; thuận tiện khi sử dụng và được người dân chấp nhận

Hiện nay có nhiều loại nhà tiêu HVS được khuyến khích sử dụng ở nước

ta bao gồm nhà tiêu tự hoại, thấm dội nước (thuộc nhóm nhà tiêu dội nước),nhà tiêu khô 2 ngăn, khô chìm có ống thông hơi (thuộc nhóm nhà tiêu khô).Bên cạnh đó, nhà tiêu biogas về cơ bản là một dạng của nhà tiêu tự hoại mặc

dù có một số điểm khác biệt về cấu trúc so với nhà tiêu tự hoại thông thườngnhưng vẫn được xếp vào loại nhà tiêu HVS Ngoài các loại nhà tiêu nói trên,tùy thuộc vào điều kiện cụ thể của mỗi địa phương có thể thay đổi cách thiết

kế nhưng vẫn đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh về xây dựng (XD) Ví dụ nhà tiêu

tự hoại/thấm dội nước có thể được xây/lắp bằng ống bi xi măng Hoặc tạivùng Đồng bằng sông Cửu Long hai loại nhà tiêu được nghiên cứu đặc biệtphù hợp là nhà tiêu tự hoại vượt lũ bằng vật liệu composite và nhà tiêu tự hoạivượt lũ bằng vật liệu bê tông cốt thép

Các loại nhà tiêu này là nhà tiêu HVS nếu đảm bảo các yêu cầu về kỹthuật XD, SD&BQ theo hướng dẫn kiểm tra vệ sinh, quy chuẩn về nhà tiêu của

Bộ Y tế [61], [62] Tùy từng địa bàn và điều kiện kinh tế mà HGĐ lựa chọn loạihình nhà tiêu phù hợp Trong tài liệu “Hướng dẫn lựa chọn xây dựng và sử dụngnhà tiêu chi phí thấp cho hộ gia đình” của Cục Quản lý môi trường y tế và QuỹNhi đồng Liên Hợp quốc (UNICEF) đã chỉ ra ưu, nhược điểm và điều kiện ápdụng của từng loại nhà tiêu HVS [63]

1.3 Một số nghiên cứu về thực trạng xây dựng, sử dụng bảo quản nhà tiêu hộ gia đình và các yếu tố liên quan

1.3.1 Nghiên cứu về thực trạng xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu

Theo WHO và UNICEF, năm 2010 có khoảng 2,6 tỷ người thiếu khảnăng tiếp cận với sự cải thiện vệ sinh, trong đó phần lớn sống tại châu Á,vùng cận Sahara châu Phi và khu vực Đông Á Sự chênh lệch về độ bao phủnhà tiêu giữa các khu vực là rất lớn Trong khi 100% người sống ở thành thịtại các nước phát triển có khả năng tiếp cận nhà tiêu HVS thì tại các nướcđang phát triển tỷ lệ bao phủ nhà tiêu ở thành thị là 68% và nông thôn là 40%

Như vậy, phần lớn dân nông thôn đang thiếu công trình vệ sinh [64] Cũngtheo báo cáo của WHO, tỷ lệ người dân ở khu vực Đông Á được sử dụng điềukiện vệ sinh cải thiện năm 2010 chỉ đạt 69% [65]

Năm 2014, nghiên cứu của tác giả Singh MK về tình hình VSMT ởvùng nông thôn Ấn Độ như sau: 30,7% HGĐ có nhà tiêu trong nhà, 1,9%HGĐ sử dụng nhà tiêu công cộng và 67,3% đại tiện bên ngoài Những thôngtin này tính cho cả Ấn Độ lần lượt là 46,9%, 3,2% và 49,8% và đối với các khuvực đô thị là 81,4%, 6% và 12,6% [66]

Nghiên cứu của Heijnen M năm 2014 chỉ ra rằng, việc dùng chung nhà

vệ sinh tương đối hiếm ở châu Âu (2,5%) và Đông Địa Trung Hải (7,7%),nhưng lại phổ biến ở châu Mỹ (14,2%), Tây Thái Bình Dương (16,4%), ĐôngNam Á (31,3%) và phổ biến nhất ở châu Phi (44,6%) [67]

Kết quả đánh giá của WHO và UNICEF năm 2015, sau 25 năm thựchiện mục tiêu thiên niên kỷ, việc sử dụng các công trình vệ sinh theo ước tính

đã tăng từ 54% lên 68% trên toàn cầu tuy nhiên vẫn chưa đạt mục tiêu Thiênniên kỷ (77%), tương ứng thiếu gần 700 triệu người so với chỉ tiêu [68] Ngoài

sự thiếu hụt so với mục tiêu đề ra, vẫn còn tồn tại sự chênh lệch giữa các khuvực về tỷ lệ người dân được tiếp cận với sự cải thiện vệ sinh

Tại Việt Nam cũng đã có rất nhiều nghiên cứu về thực trạng nhà tiêuHGĐ được triển khai trong thời gian gần đây, bao gồm cả quy mô quốc giacũng như nghiên cứu trường hợp tại các địa phương, các dân tộc khác nhautrong cả nước Một số nghiên cứu có thể liệt kê bao gồm:

Điều tra VSMT toàn quốc năm 2006 với kết quả: 75% HGĐ có nhà tiêunhưng chỉ có 33% HGĐ ở khu vực nông nông Việt Nam có nhà tiêu thuộcloại HVS Số HGĐ không có nhà tiêu tập trung nhiều ở vùng Đồng bằng sôngCửu Long, Tây Nguyên và vùng các dân tộc thiểu số Tỷ lệ nhà tiêu HGĐ đạttiêu chuẩn vệ sinh theo Quyết định 08/2005/QĐ-BYT còn rất thấp Chỉ có18% HGĐ có nhà tiêu đạt tiêu chuẩn vệ sinh về XD, SD&BQ, 22,5% HGĐ

có nhà tiêu đạt tiêu chuẩn vệ sinh về XD và 22,2% HGĐ có nhà tiêu đạt tiêuchuẩn vệ sinh về SD&BQ [69].

Theo kết quả điều tra dân số năm 2009, toàn quốc có 54% HGĐ sửdụng nhà tiêu HVS, tăng 3 lần so với năm 1999 Sau 10 năm, tỷ lệ sử dụngnhà tiêu HVS ở thành thị tăng 1,6 lần từ 54,3% lên 87,8% Tại nông thôn, tỷ

lệ này tăng từ 4,4% lên 39%, tương đương tăng 9 lần sau 10 năm [70]

Trong nghiên cứu của Bùi Hữu Toàn và cộng sự năm 2009 tại huyệnChương Mỹ, tỷ lệ HGĐ có nhà tiêu thuộc loại HVS là 27,5%, tỷ lệ đạt tiêuchuẩn vệ sinh về XD, SD&BQ theo Quyết định 08/2005/QĐ-BYT còn quáthấp (11,8%) Trong đó đạt tiêu chuẩn vệ sinh về XD là 15%, đạt tiêu chuẩn

về SD&BQ là 12,5% [71]

Nghiên cứu của Trương Đình Bắc thực hiện tại 2 huyện Tân Châu và

An Phú của tỉnh An Giang năm 2009 với 61,3% số HGĐ điều tra có sử dụngnhà tiêu, trong đó có 32,6% nhà tiêu thuộc loại HVS mà chưa xem xét chấtlượng XD, SD&BQ Ba loại nhà tiêu hiện đang được sử dụng phổ biến ở địaphương là cầu tiêu ao cá (67,4%), tự hoại (19,0%), thấm dội nước (13,6%) vàvẫn còn tới 36,9% HGĐ phóng uế ra ruộng vườn, kênh, mương Tỷ lệ nhà tiêuHGĐ đạt tiêu chuẩn vệ sinh theo Quyết định 08/2005/QĐ-BYT là 11,8% [72]

Trong nghiên cứu về độ bao phủ nhà tiêu HGĐ tại hai tỉnh Kon Tum và

An Giang (2009), tỷ lệ HGĐ có nhà tiêu ở Kon Tum là 69,2% và ở An Giang

là 47,3% Nhưng chỉ 15,6% nhà tiêu ở Kon Tum và 41,2% nhà tiêu ở AnGiang thuộc loại HVS Loại nhà tiêu HVS phổ biến ở Kon Tum là tự hoại vàphổ biến ở An Giang là thấm dội nước và tự hoại [73]

Điều tra của Bộ Y tế năm 2010 cho thấy 70,3% HGĐ được điều tratrong nghiên cứu có nhà tiêu, tỷ lệ HGĐ có nhà tiêu thuộc loại HVS là 42,2%(trên tổng số hộ điều tra), 30,9% HGĐ có nhà tiêu đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh

về XD, SD&BQ theo Quyết định 08/2005/QĐ-BYT [41]

Tác giả Ngô Thị Nhu nghiên cứu tại 3 xã của huyện Vũ Thư, tỉnh TháiBình năm 2010: nhà tiêu thấm dội nước chiếm 21,7%; nhà tiêu tự hoại là15,8%; nhà tiêu không HVS chiếm tỷ lệ 50,2% Trong các loại nhà tiêu HVS,nhà tiêu thấm dội nước chiếm 48,5%; nhà tiêu tự hoại là 35,5% [74].

Nghiên cứu của Chu Văn Thăng năm 2011 về thực trạng nhà tiêu của1.800 HGĐ của 6 xã ở 6 tỉnh cho thấy 20,7% HGĐ không có nhà tiêu, 51,8%HGĐ có nhà tiêu thuộc loại HVS Nghiên cứu cũng phát hiện 31,7% HGĐ cónhà tiêu đạt tiêu chuẩn vệ sinh về XD; 29,8% HGĐ có nhà tiêu đạt tiêu chuẩn

về SD&BQ; 27,2% HGĐ có nhà tiêu đạt tiêu chuẩn vệ sinh cả về XD,SD&BQ, trong đó cao nhất ở Vũng Tàu (81%) còn các tỉnh khác đều thấp(dưới 50%) và thấp nhất ở Đắk Lắk và Thái Nguyên 18,7% HGĐ sử dụngphân người trong nông nghiệp, trong số này chỉ có 18,8% ủ phân đủ 6 tháng

Có sự khác biệt về các loại hình nhà tiêu giữa các tỉnh điều tra, Hà Nam chủyếu là tự hoại với 77,8%, Thái Nguyên chủ yếu là 2 ngăn ủ phân tại chỗchiếm 66,2%, Vũng Tàu chủ yếu là nhà tiêu thấm dội nước lên tới 95,1%, cáctỉnh còn lại chủ yếu là nhà tiêu không đạt tiêu chuẩn vệ sinh [75]

Tại các tỉnh phía Bắc, nghiên cứu của Trần Đắc Phu năm 2011 cho thấy

tỷ lệ HGĐ có nhà tiêu khá cao (97,3%), 69,7% số HGĐ có nhà tiêu thuộc loạiHVS Tỷ lệ HGĐ có nhà tiêu thuộc loại HVS đạt tiêu chuẩn HVS về XDtrong tổng số HGĐ có nhà tiêu thuộc loại HVS là 75,2%; 65,0% HGĐ có nhàtiêu thuộc loại HVS đạt tiêu chuẩn HVS về SD&BQ và 60,9% HGĐ có nhàtiêu đạt tiêu chuẩn HVS cả về XD, SD&BQ [76]

Tác giả Nguyễn Hoàng Thanh và cộng sự điều tra tại hai xã tỉnh HàNam năm 2011 cho thấy vẫn còn 4,7% (Hoàng Tây 7%, Nhật Tân 2,3%)HGĐ không có nhà tiêu Tỷ lệ HGĐ sử dụng nhà tiêu một ngăn và hai ngăn là46,4% (Hoàng Tây 45,2% và Nhật Tân 47,2%) Kết quả quan sát đánh giá nhàtiêu theo bảng kiểm quan sát chỉ có 46,8% HGĐ có nhà tiêu HVS [77]

Nghiên cứu của Trần Đắc Phu (2012) cho thấy có 80,4% HGĐ có nhàtiêu nhưng chỉ có 22,7% nhà tiêu thuộc loại HVS đạt tiêu chuẩn về XD,18,1% đạt tiêu chuẩn về XD, SD&BQ [78].

Nghiên cứu mô tả cắt ngang về thực trạng VSMT của các HGĐ đồngbào dân tộc Mông huyện Bắc Yên, tỉnh Sơn La của Trần Thị Phương và cộng

sự năm 2014 cho thấy: tỷ lệ HGĐ có nhà tiêu ở mức rất thấp, dao động từ3%-37% Loại nhà tiêu được sử dụng nhiều nhất là nhà tiêu chìm khô có ốngthông hơi Tiêu chí nhà tiêu đảm bảo về XD được thực hiện tốt nhất là “khôngxây dựng ở nơi thường xuyên bị ngập úng” (71,6%); chỉ số tiêu chuẩn đạtthấp nhất là “có nắp đậy lỗ tiêu” (20,3%) và “ống thông hơi có lưới chốngruồi” (20,3%) Tỷ lệ nhà tiêu đảm bảo về SD&BQ đều rất thấp theo từng tiêuchí: hầu hết các tiêu chí đều chỉ đạt ở mức dưới 20% [79]

Năm 2016, theo kết quả báo cáo của Bộ Kế hoạch và Đầu tư vàUNICEF thì tỷ lệ HGĐ sử dụng nhà tiêu HVS (bao gồm tự hoại, bán tự hoại,thấm dội nước và hai ngăn) là 83,3%, ở nông thôn thấp hơn thành thị (77% sovới 96,2%) Ba vùng có tỷ lệ HGĐ dùng nhà tiêu HVS thấp nhất gồm TâyNguyên (63,3%), Đồng bằng sông Cửu Long (67,3%) và Trung du miền núi

phía Bắc (67,6%) Tỷ lệ HGĐ đi tiêu bữa bãi là 9,4% [80]

Nghiên cứu của một nhóm tác giả năm 2016 về xu hướng HGĐ tiếpcận với nước và công trình vệ sinh được cải thiện giai đoạn từ 2000 đến 2011tại Việt Nam cho thấy: Có sự phát triển vượt bậc trong việc cải thiện nước và

vệ sinh với tỷ lệ HGĐ được tiếp cận công trình vệ sinh được cải thiện năm

2011 đạt 77% Sự phân bố khác nhau giữa các vùng, khu vực sinh sống, cácnhóm chỉ số về điều kiện kinh tế và giữa các nhóm dân tộc [81]

Điều tra 211 chủ hộ tại 4 xã của 2 huyện Yên Khánh, Kim Sơn tỉnhNinh Bình năm 2016 cho thấy vẫn còn 10,43% HGĐ sử dụng nhà tiêu mộtngăn hoặc nhà tiêu không thuộc loại HVS 80,57% sử dụng nhà tiêu tự hoại

và 9,0% sử dụng nhà tiêu 2 ngăn [82]

Năm 2018, báo cáo khảo sát đầu kỳ Chương trình Phát triển trẻ thơtoàn diện 2017-2021 của UNICEF Việt Nam cho thấy chỉ có 27,2% HGĐđang sử dụng công trình vệ sinh cải tiến Trong số 3 tỉnh khảo sát, Điện Biên

có tỷ lệ cao nhất với 35,7%, tiếp đến là Kon Tum (28,9%) và thấp nhất là GiaLai (16,7%) Báo cáo cũng cho thấy tình trạng phóng uế bừa bãi vẫn còn phổbiến ở Gia Lai và chiếm hơn một nửa số hộ được khảo sát [83]

Theo kết quả tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019: tỷ lệ hộ sử dụngnhà tiêu HVS (tự hoại và bán tự hoại) hiện có là 88,9%, tăng gần 35% so vớinăm 2009 Tuy vậy, vẫn còn 11,1% HGĐ không sử dụng nhà tiêu HVS, trong

đó đa phần là các hộ ở khu vực nông thôn (chiếm tỷ trọng 94% trong tổng số2,97 triệu hộ đang sử dụng nhà tiêu không đạt chuẩn vệ sinh) [84]

1.3.2 Nghiên cứu về các yếu tố liên quan tới xây dựng, sử dụng và bảo quản nhà tiêu hộ gia đình

Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy có rất nhiều yếu tố liên quangiữa tỷ lệ HGĐ có nhà tiêu thuộc loại HVS và/hoặc nhà tiêu đạt tiêu chuẩn vệsinh về XD, SD&BQ Bao gồm cả các yếu tố cá nhân từ chủ hộ/người đạidiện HGĐ (giới tính, dân tộc, trình độ học vấn, nghề nghiệp), đến đặc điểmHGĐ (quy mô HGĐ, đặc điểm lứa tuổi các thành viên, điều kiện kinhtế,v.v…) cũng như các yếu tố về khả năng tiếp cận tới các đơn vị cung ứngdịch vụ/sản phẩm vệ sinh (sự sẵn có, khoảng cách, giá cả,v.v…) và khả năngtiếp cận thông tin truyền thông,v.v…

Kết quả phân tích hồi quy logistic về các yếu tố liên quan đến tỷ lệHGĐ có nhà tiêu tại Bahir Dar Zuria (Ethiopia) năm 2013, nhóm tác giảAwoke A và cộng sự đã chỉ ra rằng: Độ bao phủ nhà vệ sinh cao hơn khoảng

2 lần trong nhóm HGĐ có thu nhập từ 5000 Birr/năm trở lên (1 USD=17,5Birr) (AOR=1,55; 95%CI: 1,06-27,27) Sự sẵn có nhà vệ sinh cũng cao hơngấp hai lần ở các HGĐ được nhân viên y tế đến thăm ít nhất ba lần trong mộttháng (AOR=2,29; 95%CI: 1,33-3,43) Các HGĐ nằm cách trạm y tế chưa

đến 30 phút đi bộ (AOR=1,57; 95%CI: 1,11-22,22) so với các HGĐ ở khoảngcách hơn 30 phút đi bộ [85] Tương tự, một nghiên cứu năm 2018 cho thấy tỷ

lệ cao hơn ở nhóm HGĐ có con đi học (AOR=1,88; 95%CI: 1,17-3,02) vàchủ hộ có trình độ học vấn trung học và cao đẳng (AOR=1,98; 95%CI: 1,34-2,87) so với nhóm tương ứng còn lại Các HGĐ có thành viên gia đình thamgia kích hoạt CLTS có khả năng sở hữu nhà tiêu cao gấp 3 lần so với nhữngngười không tham gia kích hoạt CLTS [86]

Nghiên cứu của tác giả Yimam T năm 2014 cho thấy sự hiện diện củatrẻ em dưới 5 tuổi, học sinh học cấp hai, tình trạng giáo dục và công việc của

mẹ là những yếu tố liên quan tới việc sử dụng nhà tiêu HGĐ Theo đó, HGĐ

có con học trung học cơ sở (THCS) có khả năng sử dụng nhà tiêu cao gấp3,739 lần so với các hộ không có con học THCS (95%CI: 1,884-7,419) Mức

độ sử dụng nhà tiêu cao gấp 2,437 lần đối với những bà mẹ có thể đọc và viết

so với những người không biết đọc và viết (95%CI: 1,032-5,756) Mặt khác,các bà mẹ nông dân có khả năng sử dụng nhà tiêu ít hơn 67,9% so với các bànội trợ (95%CI: 0,136-0,757) [87] Ở Ethiopia, một nghiên cứu năm 2018 chothấy các HGĐ có chủ hộ có trình độ học vấn tiểu học trở lên có khả năng sửdụng nhà tiêu gấp đôi so với các HGĐ có chủ hộ mù chữ [88] Ở Nigeria,thực hành đại tiện mở (phóng uế bừa bãi) giữa các HGĐ cũng đã được chứngminh là chịu ảnh hưởng bởi trình độ học vấn của chủ hộ trong nghiên cứunăm 2018 của Abubakar IR Theo đó chủ hộ càng có trình độ học vấn cao họcàng có khả năng hiểu được tầm quan trọng của các công trình vệ sinh Họcũng có nhiều khả năng kiếm được nhiều tiền hơn so với nhóm mù chữ và cóthể sống ở một vị trí địa lý tốt hơn để XD công trình vệ sinh [89]

Tại khu vực cận Sahara, kết quả một nghiên cứu năm 2018 cho thấyHGĐ có chủ hộ là nữ có khả năng tiếp cận với các công trình vệ sinh được cảithiện cao hơn 6,5% so với HGĐ có chủ hộ là nam, OR=1,063(p<0,0001) Khả năng tiếp cận với các công trình vệ sinh được cải thiện cũng

cao hơn ở nhóm HGĐ có chủ hộ là người trung niên (OR=1,017, p<0,003) vàcao tuổi (OR=1,06, p<0,0001) so với HGĐ có chủ hộ là người trưởng thànhnhưng ở độ tuổi trẻ; HGĐ có chủ hộ học vấn tiểu học (OR=1,419, p<0,0001),THCS (OR=1,509, p<0,0001) và THPT (OR=1,814, p<0,0001) cao hơn sovới nhóm không đi học Ngược lại, HGĐ có quy mô thành viên trung bình(OR=0,988, p<0,02) và lớn (OR=0,933, p<0,0001) ít có khả năng tiếp cận vớicông trình vệ sinh được cải thiện hơn so với HGĐ có quy mô nhỏ Nghiêncứu cũng phát hiện ra rằng hộ nghèo ở nông thôn giảm 6,6% khả năng tiếpcận với công trình vệ sinh được cải thiện so với hộ nghèo ở thành thị [90].

Tại Việt Nam, điều tra VSMT toàn quốc năm 2006 đã chỉ ra rằng ngườinghèo, người có trình độ học vấn thấp, người dân tộc thiểu số, người dân sống

ở vùng núi ít có cơ hội tiếp cận với nhà tiêu HVS so với người giàu, ngườihọc vấn cao, người Kinh, người sống ở vùng đồng bằng, trung du Cụ thể: Tỷ

lệ HGĐ có nhà tiêu thuộc loại HVS trên tổng số hộ điều tra chiếm tỷ lệ caonhất ở nhóm có trình độ từ trung học chuyên nghiệp trở lên (65,6%), tập trungchủ yếu vào nhà tiêu tự hoại (33,9%) và thấm dội nước (22,6%) Nhóm hộkhông nghèo có tỷ lệ nhà tiêu loại HVS cao hơn hai lần so với hộ nghèo(38,8% so với 18,2%), với p<0,01 Trong số nhà tiêu loại HVS, hộ khá giả tậptrung xây nhà tiêu tự hoại và thấm dội nước, còn hộ nghèo có xu hướng chọnnhà tiêu hai ngăn [69]

Một nghiên cứu khác của Bùi Hữu Toàn và cộng sự tại Chương Mỹnăm 2012 [71]: tỷ lệ nhà tiêu thuộc loại không HVS ở nhóm hộ nghèo caohơn 2,5 lần nhóm hộ không nghèo với p<0,05 (17,2% và 34,0% theo thứ tự)

Nghiên cứu về “Thực hành sử dụng nước sinh hoạt, nước ăn uống vànhà tiêu hợp vệ sinh tại hộ gia đình nông thôn khu vực phía nam, năm 2012‐2013” [91], tác giả Đặng Ngọc Chánh và cộng sự cho thấy: lý do lớn nhấtkhiến HGĐ không XD nhà tiêu HVS trong điều tra năm 2012 là do không biết

kỹ thuật XD (81,5%), thấy không cần thiết (14,8%) Trong năm 2013 là dokhông có tiền (59,0%), cảm thấy không cần thiết (38,6%).

Năm 2014, số liệu báo báo đánh giá các mục tiêu phụ nữ và trẻ em [24]cũng chỉ ra việc sử dụng nhà tiêu HVS có tương quan chặt chẽ với mức sốngHGĐ Tỷ lệ HGĐ sử dụng nhà tiêu HVS ở nhóm nghèo nhất là 38,4% và đạt

tỷ lệ cao nhất là 99,9% ở nhóm giàu nhất Các hộ dân tộc thiểu số có tỷ lệ sửdụng nhà tiêu không HVS hoặc không có nhà tiêu khá cao (48,5%) so với các

hộ Kinh/Hoa (12,1%) Báo cáo cũng cho thấy cả nước có 5,8% HGĐ không

có nhà tiêu, tỷ lệ này cao nhất ở Tây Nguyên (21,9%), tiếp đến là ở vùngTrung du và miền núi phía Bắc (12,9%); cao nhất ở nhóm chủ hộ không cóbằng cấp (26,9%) và nhóm chủ hộ chỉ học tiểu học (9,0%)

Kết quả điều tra trên đối tượng người Dao ở một số xã đặc biệt khókhăn tỉnh Thái Nguyên năm 2014 đã cho thấy: tỷ lệ hộ nghèo không sử dụngnhà tiêu cao gấp 1,3 lần hộ không nghèo (PR: 1,2-1,41) Ngoài ra hành vi sửdụng nhà tiêu còn liên quan với trình độ học vấn, phương tiện truyền thông vàkiến thức, thái độ của người Dao về VSMT (PR>1, p<0,05) [92]

Tác giả Nguyễn Thị Liên Hương trong nghiên cứu của mình năm 2015[43]: nhóm buôn bán/kinh doanh có nhà tiêu HVS cao hơn gấp 2,883 lần sovới nhóm lao động tự do/làm thuê (95%CI: 1,43-5,79); trong khi đó nhóm nộitrợ có tỷ suất chênh là 2,481 so với nhóm lao động tự do (95%CI: 1,33-4,64).Nhóm HGĐ không nghèo có nhà tiêu HVS cao hơn 3,756 lần so với nhómnghèo (95%CI: 1,96-7,19) Kết quả nghiên cứu chưa phát hiện mối liên quangiữa thực trạng sử dụng nhà tiêu HVS với các yếu tố như tuổi và giới, dân tộc

và trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu

Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2015 của Bộ Y tế đã chỉ rarằng: Vẫn còn 18 tỉnh có tỷ lệ bao phủ nhà tiêu HVS dưới 50% trong đó tậptrung chủ yếu ở miền núi phía Bắc và Tây Nguyên Còn trên 7% số HGĐnông thôn không có nhà tiêu vẫn phóng uế bừa bãi, ảnh hưởng đến môi

trường làm tăng nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy, bệnh đường ruột, suy dinhdưỡng thể thấp còi ở trẻ dưới 5 tuổi Tỷ lệ HGĐ sử dụng nhà tiêu HVS thấp là

do nhận thức hạn chế của người dân về vệ sinh, thói quen không sử dụng nhàtiêu đã tồn tại từ rất lâu; sự quan tâm, vào cuộc của chính quyền địa phương

và nguồn lực đầu tư cho lĩnh vực vệ sinh còn hạn chế Ngoài ra, khó khăn vềđội ngũ nhân lực, theo dõi, giám sát và đánh giá chương trình còn nhiều hạnchế ở một số địa phương [93]

Nghiên cứu của Trần Thị Tuyết Hạnh và cộng sự năm 2016 về xuhướng HGĐ tiếp cận với nước và công trình vệ sinh được cải thiện giai đoạn

từ 2000 đến 2011 tại Việt Nam cho thấy: tỷ lệ HGĐ được tiếp cận các côngtrình nước và vệ sinh được cải thiện cao hơn ở nhóm thành thị so với khu vựcnông thôn (OR=2,2; 95%CI: 1,9-2,5), ở có mức thu nhập cao nhất so vớinhóm có thu nhập thấp nhất (OR=42,3; 95%CI: 29,8-60,0), nhóm ngườiKinh/Hoa so với nhóm dân tộc thiểu số (OR=3,5; 95%CI: 2,9-4,1) Tương tự,chủ HGĐ có trình độ học vấn THCS trở lên có nhiều khả năng tiếp cận vớicông trình vệ sinh được cải thiện so với chủ hộ không biết chữ (OR=1,8;95%CI: 1,5-2,3) [81] Một nghiên cứu khác cũng của tác giả năm 2016 tạihuyện Chí Linh (Hải Dương) đã chỉ ra rằng: Các HGĐ sống ở thành thị cókhả năng tiếp cận với nguồn nước và công trình vệ sinh được cải thiện caohơn 1,84 lần so với những người sống ở nông thôn (OR=1,84; 95%CI: 1,73-1,96); hộ không nghèo cao hơn 2,12 lần so với nhóm nghèo (OR=2,12; 95%CI: 2,00-2,25); nhóm có chủ hộ đã nghỉ hưu, làm thương mại và dịch vụ, hoặclàm các nghề khác cao hơn 1,49, 1,97 và 1,34 lần so với các HGĐ có chủ hộ

trở lên (p<0,05) Nhóm có trình độ học vấn từ THPT trở lên có kiến thức đạtchiếm 93,7% cao hơn so với nhóm dưới THPT; tương tự tỷ lệ thực hành đạt

về sử dụng nhà tiêu HVS cũng cao hơn (93,7% so với 50,2%, p<0,05) Bêncạnh đó, nhóm nghề nông có kiến thức đạt và thực hành đạt về sử dụng nhàtiêu HVS thấp hơn những người có nghề nghiệp khác (p<0,05) [95]

Kết quả phân tích các yếu tố liên quan trong điều tra trên 481 HGĐ tại

xã Dũng Phong huyện Cao Phong tỉnh Hòa Bình năm 2018 [96]: những HGĐ

có kinh tế không nghèo đạt tỷ lệ sử dụng nhà tiêu HVS cao hơn so với nhữngHGĐ nghèo (p<0,05); những người dân có kiến thức về việc “biết kiểm tra,hướng dẫn về xây dựng, sử dụng nhà tiêu HVS” sử dụng nhà tiêu HVS caogấp 3,43 lần so với người không biết (p<0,05)

Báo cáo khảo sát của UNICEF năm 2018 cho thấy dân tộc Kinh có tỷ lệHGĐ tiếp cận với công trình vệ sinh cải tiến (theo tiêu chuẩn quốc tế, các loạicông trình vệ sinh cải tiến bao gồm: xả/dội nước ra hệ thống thải hoặc bểphốt; xả/dội nước vào hầm phân; nhà tiêu biogas; nhà tiêu khô nổi 2 ngăn vànhà tiêu chìm có ống thông hơi) chiếm cao nhất (84%), cao hơn nhiều so vớidân tộc Thái (48%), Mông (25%), Giẻ Triêng (21,3%) cũng như các nhómdân tộc còn lại (dưới 20%) Bên cạnh đó, có sự chênh lệch rõ rệt giữa nhómgiàu nhất (81% HGĐ tiếp cận với công trình vệ sinh cải tiến) và nhóm nghèonhất (2% HGĐ); cũng như nhóm HGĐ có chủ hộ có trình độ học vấn từTHPT trở lên (65%) so với các nhóm còn lại (dưới 32%) [83]

Kết quả nghiên cứu tại 15 xã thực hiện CLTS năm 2012 đã chỉ ra một

số yếu tố ảnh hưởng đến việc XD nhà tiêu tại địa bàn bao gồm: (i) điều kiệnkinh tế còn khó khăn, 69,3% HGĐ cho biết do không đủ tiền nên chưa có ýđịnh cải tạo hoặc xây mới nhà tiêu; (ii) trình độ học vấn thấp (33,9% số chủ

hộ được phỏng vấn mù chữ hoặc không biết đọc biết viết) nên một bộ phậnđáng kể người dân không thấy được tầm quan trọng của việc quản lý phânngười cũng như việc sử dụng nhà tiêu HVS (27,4% không biết bất kỳ bệnh

nào có thể mắc khi tiếp xúc với phân người; 32,7% cho rằng nhà tiêu vẫndùng tốt, mặc dù nhà tiêu đó không đạt tiêu chuẩn về XD); (iii) Phong tục, tậpquán lạc hậu, vẫn còn một bộ phận người dân ở vùng sâu, vùng xa vẫn cònthói quen đi vệ sinh ra vườn/rừng vì đó là thói quen từ lâu, đồng thời họ cũngcho rằng nguồn phân sau khi đi vệ sinh sẽ trở thành chất dinh dưỡng nuôi câytrồng; (iv) mạng lưới cung ứng vật liệu XD và dịch vụ vệ sinh tại địa bànchưa thực sự phát triển (một số xã miền núi chưa có cửa hàng kinh doanh vậtliệu XD và cấu kiện vệ sinh; hộ kinh doanh bị thiếu vốn, khó tiếp cận vốnvay,…); (v) số thợ chuyên xây nhà tiêu còn ít, trình độ thấp cộng với việcchưa được tham gia một khóa đào tạo nào về kỹ thuật XD nhà tiêu mà chủyếu XD dựa trên kinh nghiệm [97].

1.4 Một số mô hình, giải pháp can thiệp đã triển khai nhằm tăng tỷ lệ bao phủ nhà tiêu hợp vệ sinh với cộng đồng nông thôn Việt Nam

1.4.1 Vệ sinh tổng thể do cộng đồng làm chủ

Vệ sinh tổng thể do cộng đồng làm chủ (Community-Led TotalSanitation - CLTS) là một phương pháp được Kamal Kar (Ấn Độ) phát triểnvào khoảng cuối năm 1999 đầu năm 2000 ở Bangladesh Sau đó, CLTS pháttriển sang các khu vực khác như Nam Á, Đông Nam Á, châu Phi, các nước

Mỹ La tinh, vùng Trung Đông và hiện nay cách tiếp cận này đã được áp dụngtrên 60 quốc gia trên thế giới [98], [99] Năm 2011, Ethiopia đã áp dụngCLTS như một chiến lược vệ sinh quốc gia [100], cũng như ở nhiều quốc giachâu Phi cận Sahara khác [101] Tại Việt Nam, mô hình CLTS bắt đầu được

Tổ chức phát triển Hà Lan, UNICEF, Cục Y tế dự phòng và Môi trường - Bộ

Y tế thí điểm từ năm 2009 tại các tỉnh Điện Biên, Lào Cai, Lai Châu (do Tổchức phát triển Hà Lan tổ chức) và Điện Biên, Kon Tum (do UNICEF tổchức) Năm 2010, UNICEF tiếp tục triển khai tại tỉnh Điện Biên, Kon Tum và

mở rộng thêm ra các tỉnh Ninh Thuận, An Giang và Đồng Tháp Sau đó, Tổchức phát triển Hà Lan tiếp tục thí điểm CLTS tại các huyện đã thực hiện từ

2009 và tiến hành mở rộng tại huyện Bắc Hà tỉnh Lào Cai và huyện MườngẲng tỉnh Điện Biên.

Không giống các cách tiếp cận khác trợ cấp bằng tiền mặt hay vật liệucho HGĐ hoặc tập trung vào hướng dẫn kỹ thuật XD nhà vệ sinh, CLTS tậptrung vào động cơ thay đổi hành vi vệ sinh của cộng đồng nhằm đạt được vàduy trì tình trạng không phóng uế bừa bãi thông qua việc hướng dẫn cộngđồng phân tích thực trạng vệ sinh, thói quen đi vệ sinh và hậu quả của nó[102] Sử dụng rộng rãi sự phê phán của cộng đồng, CLTS bắt đầu từ quátrình “kích hoạt”, trong đó nhân viên trợ giúp bên ngoài giúp cộng đồng lập

sơ đồ thải phân ở khu vực họ sinh sống, tạo ra sự ghê sợ và xấu hổ trong cộngđồng khi họ nhận ra rằng đã ăn phải “phân” của nhau Về mặt lý thuyết, cúsốc tập thể này đã kích thích cộng đồng có hành động tập thể và chấm dứt sựphóng uế bừa bãi [98]

Một số báo cáo đánh giá ban đầu cho thấy CLTS đã mang lại những kếtquả khả quan trong việc xoá bỏ thói quen phóng uế bừa bãi của người dân vàtạo ra nhu cầu muốn có nhà tiêu để sử dụng Nghiên cứu của Trần Đắc Phukhẳng định CLTS là mô hình có hiệu quả nhằm vận động người dân XD và sửdụng nhà tiêu HVS, giải quyết vấn đề phóng uế bừa bãi góp phần bảo vệ môitrường, phòng chống dịch bệnh [103] Nghiên cứu năm 2015 của tác giảNguyễn Thị Liên Hương, tỷ lệ HGĐ có nhà tiêu HVS tại xã can thiệp CLTScao gấp 2,1 lần xã chứng (95%CI:1,54-2,84) [43]

Tuy nhiên, mô hình can thiệp CLTS vẫn chưa giải quyết hết những vấn

đề liên quan đến nhà tiêu, đặc biệt là sự gia tăng độ bao phủ nhà tiêu HVS.Một nghiên cứu tại Ethiopia kết luận rằng mặc dù các chương trình CLTS đãthành công trong việc giảm tỷ lệ phóng uế bừa bãi, nhưng không thấy có sựtiến triển nhiều trong việc tiếp cận với công trình vệ sinh được cải thiện, tăng

từ mức 3% năm 1990 lên 28% vào năm 2017 [104] Nghiên cứu về tính bềnvững của CLTS tác giả Crocker J và cộng sự cũng đã kết luận rằng CLTS

không nên là một giải pháp độc lập để giải quyết vấn đề nhà tiêu bởi tính hiệuquả và độ bền của nhà tiêu thấp [99] Báo cáo của Bộ Y tế và UNICEF cũngcho thấy không có hoạt động cung ứng dịch vụ xây nhà tiêu ở các xã vùngsâu, vùng xa trên địa bàn thí điểm Điều này có nghĩa là tại các thôn bản đókhi người dân đã chấm dứt được thói quen phóng uế bừa bãi, bắt đầu có nhucầu sử dụng nhà tiêu thì phần cung ứng chưa có thể đáp ứng nhu cầu củangười dân Do đó tỷ lệ các HGĐ có nhà tiêu HVS còn thấp [78], [105]

Trong bối cảnh này, mối quan tâm lớn nhất là những kết quả ban đầucủa CLTS có thể kéo dài bao lâu tại các xã vùng sâu, vùng xa nơi còn thiếuhoạt động cung ứng dịch vụ XD và lắp ráp nhà tiêu Bởi vậy việc hỗ trợ cộngđồng tại vùng sâu, vùng xa phát triển được chuỗi cung ứng dịch vụ xây nhàtiêu là khâu trọng yếu để đảm bảo sự thành công một cách bền vững củaCLTS cũng như các mô hình khuyến khích vệ sinh khác [106]

Kết quả triển khai tại 2 xã tỉnh Kon Tum cũng cho thấy còn một số vấn

đề cần được lưu ý như bài học kinh nghiệm: Người dân địa bàn triển khai làdân tộc thiểu số, có những từ ngữ không thể chuyển sang tiếng dân tộc vì vậydẫn đến khó khăn trong quá trình truyền thông; năng lực của cộng tác viêncòn hạn chế làm giảm hiệu quả công tác truyền thông; trình độ dân trí khôngđồng đều, hiệu quả truyền thông không được như ý muốn; tâm lý quen dựavào sự hỗ trợ của Nhà nước, chưa có sự phối hợp với các chương trình cùngtriển khai, nhiều hộ không tìm được vị trí làm nhà tiêu,v.v [107]

1.4.2 Giáo dục vệ sinh môi trường, vệ sinh cá nhân có sự tham gia của cộng đồng

Phương pháp Giáo dục VSMT, vệ sinh cá nhân có sự tham gia củacộng đồng (Participatory Hygiene and Sanitation Transformation-PHAST)với mục tiêu nhằm thúc đẩy các hành vi vệ sinh cho người dân để giảm thiểucác bệnh liên quan và khuyến khích cộng đồng quản lý một cách hiệu quả cácdịch vụ về nước sạch và VSMT Sau khi đã hiểu được các vấn đề liên quan

tới nước sạch, vệ sinh cá nhân và VSMT tại địa phương thông qua các hoạtđộng có tính chất cùng tham gia, người dân sẽ được khuyến khích xây dựng

và triển khai các kế hoạch để cải thiện tình trạng trên [98] Cách tiếp cận thamgia này dựa vào 2 nguyên tắc: 1) Cộng đồng sẽ muốn thay đổi hành vi của họmột khi hiểu được những hậu quả của việc tiếp tục thực hành những hành vi

vệ sinh yếu kém; 2) Những hệ quả thay đổi trong hành vi sẽ được thúc đẩy và

sở hữu bởi cộng đồng, tạo ra sự bền vững hơn [98]

PHAST đã được xây dựng vào những năm 1990 và được thực hiện ởnhiều nơi châu Phi và châu Á Ở Việt Nam, PHAST đã được áp dụng thử ở 3tỉnh Nghệ An, Hà Tĩnh, Đắk Lắk như là một phần của chương trình mục tiêuquốc gia cấp nước và VSMT nông thôn giai đoạn 1 Kết quả đánh giá chothấy PHAST đã mang lại mức tăng trưởng nhanh về tỷ lệ nhà tiêu HVS sau 3năm triển khai Hầu hết các công trình (99%) đã được sử dụng 2 năm sau khi

XD, phần lớn các hộ đã biết SD&BQ đúng cách nhà tiêu chìm có ống thônghơi và hai ngăn sinh thái Tuy nhiên, mô hình tiếp cận này cũng gặp phải một

số thách thức như: chi phí các loại nhà tiêu, công cụ và phương pháp truyềnthông, quan tâm về giới, giám sát XD nhà tiêu, theo dõi SD&BQ [98]

tình trạng vệ sinh bằng cách thay đổi các chuẩn xã hội Cách tiếp cận này đưavào yếu tố “câu lạc bộ”

Phương pháp này đã được chứng minh hiệu quả ở 2 huyện Makoni vàTsholotsho tại Zimbabwe Trong một năm, huyện Makoni thực hiện 1.244buổi giảng về tăng cường sức khỏe do 14 người huấn luyện, chi phí trungbình là 0,21 USD cho mỗi người thụ hưởng với 11.450 thành viên câu lạc bộ.Tại quận Tsholotsho, 2.105 thành viên đã tham gia 182 buổi được tổ chức bởi

3 giảng viên, chi phí 0,55 USD cho mỗi người trong số 12.630 người thụhưởng Trong vòng 2 năm, 2.400 nhà vệ sinh đã được XD ở Makoni vàTsholotsho, độ che phủ nhà vệ sinh tăng lên 43% tương phản với 2% ở khuvực đối chứng, với 1.200 nhà vệ sinh được XD trong 18 tháng Vệ sinh cánhân của các thành viên câu lạc bộ cũng có sự khác biệt đáng kể (p<0,001) sovới nhóm đối chứng [108] Theo đánh giá của Cục Quản lý môi trường y tế[98], CHCs có tác động tích cực đến tình hình VSMT ở các dự án cộng đồng.Tuy nhiên CHCs chưa chú trọng vào vệ sinh HGĐ, thúc đẩy các hoạt độngnhằm tăng tỷ lệ nhà tiêu HVS HGĐ

1.4.4 Giáo dục hành động

Phương pháp Giáo dục hành động (Participatory Action OrientedTraining-PAOT) khuyến khích các HGĐ thay đổi hành vi về nước sạch,VSMT, vệ sinh cá nhân một cách thiết thực nhất Ý tưởng cơ bản của PAOT

là lấy các ví dụ hay tại địa phương như là thiết bị giặt tay tự chế tạo, ít tốnkém, làm nắp đậy giếng sử dụng vật liệu sẵn có Điều quan trọng là những cảithiện này phải cụ thể, đặc trưng trong khuôn khổ của địa phương, phù hợp vớitừng HGĐ hơn là những giải pháp được bên ngoài giới thiệu Cách tiếp cậnPAOT được đặc trưng bởi: sử dụng các gương tốt của địa phương, nhấn mạnhcác cách cải thiện đơn giản và ít tốn kém, phát triển kỹ năng thông qua thựchiện các cải tiến, khuyến khích và hỗ trợ HGĐ với những gì họ đạt được, hỗtrợ sự tham gia của mọi người, trợ giúp, chia sẻ ý tưởng và giải pháp [98]