BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ HỌC Lớp bồi dưỡng tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp viên chức chuyên ngà
Trang 1BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ HỌC
Lớp bồi dưỡng tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp viên chức chuyên ngành y tế
Năm 2019 PHẦN I Thông tin chung
Họ và tên (IN HOA): LƯU THỊ THU HƯƠNG Nam Nữ
Sinh ngày 10 tháng 04 năm 1985 Nơi sinh: Thái Nguyên Dân tộc Kinh
Nghề nghiệp: Bác sĩ Năm bắt đầu vào nghề: 2010
Cơ quan công tác: Viện huyết học – Truyền máu trung ương
Chức vụ: không
Đơn vị (Phòng/Ban/TT/Khoa): Bệnh máu tổng hợp Mã ngạch: V08.01.03
Bậc lương hiện tại: 3,00
Văn bằng đại học: Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
Hệ: Chính quy Năm tốt nghiệp: 2009 Ngành: Bác sĩ đa khoa Xếp loại: Khá
Văn bằng đại khác (nếu có): Hệ: Năm tốt nghiệp: Ngành: Xếp loại:
………
Văn bằng Sau Đại học cao nhất (nếu có): Bác sĩ nội trú chuyên khoa Huyết học- Truyền máu
Trường: Đại học Y Hà Nội
Hệ:.Tập trung Năm tốt nghiệp: 2012 Ngành: Xếp loại (nếu có): Giỏi
Địa chỉ liên hệ: Khoa H5, Viện huyết học truyền máu Trung Ương
ĐT Di động: 0979177680 Email: drhuong.luu85@gmail.com
Phần II: Đăng ký học:
2.1 Loại lớp học (học viên đánh dấu X vào ô tương ứng lớp mà học viên muốn lựa chọn ở bảng dưới đây):
Chức danh nghề nghiệp Hạng I Hạng II Hạng III Hạng IV
Y tế công cộng
Bác sỹ Bác sỹ Y học dự phòng
Dân số viên 2.2 Thời gian học (học viên khoanh tròn số thứ tự tương ứng với lựa chọn mà học viên muốn lựa chọn ở phía dưới):
1 Lớp trong giờ hành chính: Từ Thứ 2 đến thứ 6
2 Lớp ngoài giờ hành chính: Thứ 7 và Chủ nhật
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật.
Ngày tháng năm ……
Người đăng ký
(Kí và ghi rõ họ tên)