BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ HỌC Lớp bồi dưỡng tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp viên chức chuyên ngà
Trang 1BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ HỌC
Lớp bồi dưỡng tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp viên chức chuyên ngành y tế
Năm 2019 PHẦN I Thông tin chung
Họ và tên (IN HOA): NGUYỄN LAN PHƯƠNG Nam Nữ
Sinh ngày 07 tháng 09 năm 1977 Nơi sinh: Thái Bình Dân tộc Kinh
Nghề nghiệp: Bác sĩ Năm bắt đầu vào nghề: 2004
Cơ quan công tác: Việ huyết học – Truyền máu trung ương
Chức vụ: Phó trưởng khoa bệnh máu tổng hợp H5
Đơn vị (Phòng/Ban/TT/KhoaMã ngạch:
Bậc lương hiện tại: 3,99
Văn bằng đại học: Trường Đại học y Thái Bình
Hệ: Chính quy Năm tốt nghiệp: 2001 Ngành: Bác sĩ đa khoa Xếp loại: Khá
Văn bằng đại khác (nếu có): Hệ: Năm tốt nghiệp: Ngành: Xếp loại:
………
Văn bằng Sau Đại học cao nhất (nếu có): Trường Thạc sĩ chuyên khoa Huyết học- Truyền máu
Trường: Đại học y Hà Nội
Hệ:.Tập trung Năm tốt nghiệp: 2010 Ngành: Xếp loại (nếu có):
Địa chỉ liên hệ: Khoa H5, viện huyết học truyền máu
ĐT Di động: 0985080077 Email: nguyenlanphuong791977@gmail.com
Phần II: Đăng ký học:
2.1 Loại lớp học (học viên đánh dấu X vào ô tương ứng lớp mà học viên muốn lựa chọn ở bảng dưới đây):
Chức danh nghề nghiệp Hạng I Hạng II Hạng III Hạng IV
Y tế công cộng
Bác sỹ Bác sỹ Y học dự phòng
Dân số viên 2.2 Thời gian học (học viên khoanh tròn số thứ tự tương ứng với lựa chọn mà học viên muốn lựa chọn ở phía dưới):
1 Lớp trong giờ hành chính: Từ Thứ 2 đến thứ 6
2 Lớp ngoài giờ hành chính: Thứ 7 và Chủ nhật
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật.
Ngày tháng năm ……
Người đăng ký
(Kí và ghi rõ họ tên)