BẢNG ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ U LYMPHO ĐIỀU TRỊTRIỆU CHỨNG Chẩn đoán:……… I.. Chẩn đoán thể+giai đoạn+điểm tiên lượng:……….. Tổn thương ngoài hạch ghi rõ:……….. Tổn thương các cơ quan xuất hiện tr
Trang 1BẢNG ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ U LYMPHO ĐIỀU TRỊ
TRIỆU CHỨNG
Chẩn đoán:………
I HÀNH CHÍNH Họ và tên: Năm sinh: Giới: Nam/nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ Bệnh kèm theo TSGĐ : Ai: Tên bệnh (bệnh về máu): - Số điện thoại: (bắt buộc + ghi đúng số) – quan trọng nhất của bênh án nghiên cứu + Bệnh nhân:………
+ Người nhà ở cùng BN hoặc thân cận:………
II NỘI DUNG 1 Thời gian chẩn đoán bệnh lần đầu (ít nhất là tháng, VD:tháng 8/2020):………
2 Chẩn đoán (thể+giai đoạn+điểm tiên lượng):………
3 Tổn thương ngoài hạch (ghi rõ):………
4 Bệnh kèm theo (kể rõ tên bệnh):………
5 Phác đồ điều trị trước đó (nếu có): Tên PĐ + số đợt điều trị:………
6 Các xét nghiệm chẩn đoán đợt đầu: - HTĐ + STTX: Có xâm lấn tủy Có Không - Các XN: Hb TC BC Ure Cre AST ALT LDH B2M 7 Tổn thương các cơ quan xuất hiện trong quá trình bênh (nếu có)………
MÃ BA: SỐ NC.……