Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện xanh pôn

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CTCH Chấn thương chỉnh hình KTC Kỹ thuật cao BN Bệnh nhân TKTƯ Thần kinh trung ương GĐNV Giảm đau ngoại vi NMC Ngoài màng cứng PCA Giảm đau

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC ANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI

BỆNH VIỆN XANH PÔN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC ANH

Mã sinh viên: 1501022

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 TS Nguyễn Tứ Sơn

2 ThS Nguyễn Thị Dừa

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Dược Lâm Sàng

2 Bệnh viện Đa khoa Xanh pôn

HÀ NỘI – 2020

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS Nguyễn

Tứ Sơn – Giảng viện bộ môn Dược Lâm Sàng là người đã trực tiếp hướng dẫn và luôn

đồng hành cùng tôi từ khi bắt đầu nghiên cứu tới lúc kết thúc Thầy đã luôn tận tình chỉ

bảo, chia sẻ và giải đáp các vướng mắc trong quá trình thực hiện để tôi có thể hoàn thành

nghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Thị Dừa – Trưởng khoa Dược bệnh

viện Xanh pôn đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện khóa luận tại

bệnh viện

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn bộ các cán bộ, nhân viên khoa Dược, khoa Chấn

thương chỉnh hình và khu Kỹ thuật cao đã ủng hộ, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, cùng các thầy cô trường Đại học Dược

Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận

tốt nghiệp

Cuối cùng, khóa luận của tôi không thể hoàn thành nếu không có sự trợ giúp và

động viên từ gia đình, bạn bè đã luôn ở bên cạnh tôi, cảm thông chia sẻ và là chỗ dựa

vững chắc về tinh thần để tôi hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 6 năm 2020

Sinh viên

Nguyễn Thị Ngọc Anh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CTCH Chấn thương chỉnh hình

KTC Kỹ thuật cao

BN Bệnh nhân

TKTƯ Thần kinh trung ương

GĐNV Giảm đau ngoại vi

NMC Ngoài màng cứng

PCA Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (Patient Controlled

Analgesia) NSAID Thuốc chống viêm không steroid

TDKMM Tác dụng không mong muốn

ADR Tác dụng bất lợi (Adverse Drug Reaction)

APS Hiệp hội đau Hoa Kì (Pain American Society)

COX Cylooxygenase

FRS Wong – baker faces pain rating scale

JASP Hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the

study of pain) NRS Numberical Rating Scale

WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

KVKS Kháng viêm không steroid

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ……… ……….1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐAU 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Cơ chế gây đau 3

1.1.3 Phân loại đau 3

1.2 ĐAU SAU PHẪU THUẬT 4

1.2.1 Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật 4

1.2.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật 5

1.2.3 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tới các hệ cơ quan 5

1.2.4 Thực trạng đau sau phẫu thuật trên Thế giới và Việt Nam 6

1.3 ĐÁNH GIÁ ĐAU 7

1.3.1 Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS) 8

1.3.2 Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS) 9

1.4 ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT 10

1.4.1 Nguyên tắc chính trong điều trị đau sau phẫu thuật 10

1.4.2 Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật 11

1.5 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT 13

1.5.1 Phân loại thuốc giảm đau 13

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT 16

1.6.1 Gây tê ngoài màng cứng 16

1.6.2 Gây tê tủy sống 16

1.6.3 Tiêm thấm hoặc đặt catheter truyền liên tục tại vết mổ 17

1.6.4 Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Cách lấy mẫu, cỡ mẫu 19

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 19

2.2.4 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 21

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 21

2.3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 21

2.3.2 Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 21

2.3.3 Khảo sát về hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật 21

2.3.4 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 21

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 23

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 23

3.1.2 Chỉ định phẫu thuật 23

3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ (mổ phiên hay mổ cấp cứu) 24

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm 24

3.1.5 Phân loại bệnh nhân theo loại phẫu thuật 25

3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU 26

3.2.1 Danh mục thuốc giảm đau 26

3.2.2 Tỷ lệ các thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật 27

3.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng 29

3.2.4 Đặc điểm về liều dùng và tổng số ngày dùng thuốc của bệnh nhân sau phẫu thuật 30

3.2.5 Tỷ lệ phần trăm các biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau được sử dụng 31

3.3 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU 34

3.3.1 Điểm đau của bệnh nhân tại các điểm thời đánh giá 34

3.3.2 Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau và các biện pháp phối hợp thuốc với các mức độ đau của bệnh nhân 37

3.3.3 Phân bố mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất trong ngày) theo chỉ định phẫu thuật 45

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 46

4.1.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân 46

4.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 47

4.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM DAU 48

4.2.1 Danh mục thuốc giảm đau 48

4.2.2 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau tại khoa Chấn thương chỉnh hình và khu Kỹ thuật cao 49

4.2.3 Các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng 51

4.2.4 Khoảng liều sử dụng của thuốc giảm đau trong ngày 52

4.3 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU 53

4.3.1 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nặng nhất trong ngày 53

4.3.2 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nhẹ nhất trong ngày 53

4.3.3 Mức độ đau tại thời điểm khảo sát 54

4.4 ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU 54

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các thuốc được lựa chọn để điều trị đau sau phẫu thuật 12

Bảng 1.2 Các lựa chọn điều trị liên quan đến mức độ đau sau phẫu thuật [36] 12 Bảng 1.3 Các thuốc giảm đau opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật 14

Bảng 1.4 Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau 15

Bảng 1.5 Liều khuyến cáo với một số thuốc giảm đau ngoại vi [3] 15

Bảng 1.6 Các thuốc giảm đau non-opioid thường dùng để điều trị đau sau phẫu thuật 16

Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính 23

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật 24

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ 24

Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm 25

Bảng 3.5 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp loại phẫu thuật 25

Bảng 3.6 Danh mục thuốc / phương pháp giảm đau mà bệnh nhân được sử dụng tại khoa CTCH và khu KTC 26

Bảng 3.7 Danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật bệnh nhân tự túc 27

Bảng 3.8 Tỷ lệ% các thuốc giảm đau sử dụng tại khoa CTCH và khu KTC 28

Bảng 3.9 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng 30

Bảng 3.10 Khoảng liều sử dụng trong 24h của các thuốc giảm đau 31

Bảng 3.11 Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 31

Bảng 3.12.Tỷ lệ các biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng (N=73) 32

Bảng 3.13 Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) trong các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân 34

Bảng 3.14 Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) trong các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân 36

Bảng 3.15 Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (tại thời điểm khảo sát) trong các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân 36

Bảng 3.16 Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau với các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) 38

Bảng 3.17 Kết nối giữa việc sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) trong ngày đầu tiên của bệnh nhân 40

Bảng 3.18 Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau với các mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) 43

Bảng 3.19 Kết nối giữa việc sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) trong ngày đầu tiên của bệnh nhân 44

Bảng 3.20 Bảng phân bố mức độ đau trong ngày đầu tiên (thời điểm đau nặng nhất trong ngày) theo chỉ định phẫu thuật 45

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Thang điểm cường độ đau dạng nhìn 8

Hình 1.2 Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS) 9

Hình 1.3 Các phối hợp trong giảm đau đa phương thức 11

Hình 2.1 Thang đánh giá đau trả lời bằng số ([30], [36], [13] 20

Hình 3.1 Biểu đồ thể hiện tỷ lệ sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc theo ngày 33

Hình 3.2 Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất trong ngày) trong các ngày sau phẫu thuật 35

Hình 3.3 Tỷ lệ % phân bố điểm đau (tại thời điểm khảo sát) theo các mức đau của BN trong ngày 37

Hình 3.4 Tỷ lệ sử dụng các dùng thuốc giảm đau theo mức độ đau 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong những vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh Mặt khác, đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khác nhau như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, miễn dịch… từ đó làm chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật Ở giai đoạn sớm sau mổ, đau có thể dẫn đến các biến chứng như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch… từ đó góp phần làm tăng tỉ lệ các biến chứng, thậm chí là tử vong sau phẫu thuật [34], [45], [28] Bên cạnh đó, đau cấp tính sau mổ nếu không được quan tâm, điều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng ngay cả khi thương tổn ban đầu đã được giải quyết hoàn toàn [34], [37]

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hội nghiên cứu đau quốc tế (JASP) coi việc được điều trị đau là quyền con người, trong khi ở nhiều trung tâm, đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [22], [43] Để bệnh nhân phải chịu đau đớn trong quá trình nằm viện là điều không thể chấp nhận cả ở khía cạnh chuyên môn cũng như đạo đức Chính vì vậy, cùng với nhiều chuyên khoa khác, việc điều trị đau nói chung và đặc biệt đau sau phẫu thuật là nhiệm vụ quan trọng trong thực hành của cán bộ Y tế Kiểm soát đau tốt giúp bệnh nhân phục hồi sớm chức năng của các cơ quan, cho phép vận động sớm, tránh các biến chứng, tạo cảm giác thoải mái và yên tâm mỗi khi đến bệnh viện

Tuy nhiên trên thế giới chống đau sau mổ còn là một vấn đề lớn với nhiều thách thức Trong các thập niên gần đây, hiểu biết về đau cũng như sự phát triển về mặt dược lý và các kỹ thuật giảm đau tiên tiến đã đạt được những bước tiến lớn, nhưng kiểm soát đau trên thực tế giường như không đạt được hiệu quả như mong muốn [21], [47] Ngay ở các nước có nền y học phát triển vẫn có tới 31-39% bệnh nhân phải chịu đau nhiều hoặc rất đau sau phẫu thuật [53], [48], [27] Như vậy, vấn đề chống đau sau mổ cho bệnh nhân là vấn đề cần được quan tâm nhằm từng bước cải thiện tình trạng đau cho bệnh nhân

Bệnh viện Xanh Pôn là một trong những bệnh viện hàng đầu trực thuộc Sở Y tế,

thành phố Hà Nội Bệnh viện có nhiều khoa và các đơn vị chuyên sâu khác nhau, chữa trị những căn bệnh phổ biến Hai lĩnh vực chuyên sâu và là thế mạnh hàng đầu của Bệnh viện Xanh Pôn có thể kể đến là Nhi khoa và Ngoại khoa Bệnh viện Xanh Pôn có thể được xem là một trong những bệnh viện hàng đầu về phẫu thuật và tạo hình với nhiều đơn vị chuyên sâu về phẫu thuật như: phẫu thuật chỉnh hình, lồng ngực, tiết niệu, thần kinh … Đi liền với phẫu thuật thì giảm đau là một trong những nhiệm vụ rất quan trọng trong chăm sóc hẫu phẫu Hiện tại, chưa có đề tài nghiên cứu nào được triển khai tại bệnh viện Xanh pôn về vấn đề sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật Đó cũng là lí do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân phẫu thuật

tại bệnh viện Xanh pôn”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐAU

1.1.1 Khái niệm

Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (International Association for the stydy pain – JASP): Đau là một cảm giác khó chịu, có tính chất cảm tính, đi kèm với những tổn thương có thật hoặc tiềm tàng của các tổ chức, hoặc được mô tả là có những tổn thương đó [23]

Cảm giác đau có thể phát sinh do: viêm dây thần kinh, tổn thương các dây thần kinh hay thần kinh bị xâm lấn bởi ung thư [31]

1.1.2 Cơ chế gây đau

Đau là một cảm giác khó chịu gồm một chuỗi các tương tác phức tạp giữa thần kinh ngoại biên và thần kinh trung ương Tiến trình gây đau được điều chỉnh bởi chất truyền thần kinh ức chế và chất truyền thần kinh kích thích cũng như các đáp ứng về tâm lý và sinh lý Từ khi chịu kích thích đến khi nhận biết cảm giác đau phải trải qua 4 quá trình cơ bản: sự tải nạp (transduction), sự dẫn truyền (transmission), sự điều chỉnh (modulation) và sự nhận biết cảm giác đau (perception) [7], [23]

1.1.3 Phân loại đau

1.1.3.1 Phân loại đau theo đặc điểm thời gian

Phân loại theo đặc điểm thời gian, đau có thể chia thành 3 loại: đau cấp tính, đau mạn tính không ung thư và đau ung thư [23]

Đau cấp tính đa phần liên quan tới chấn thương, bệnh tật Đau cấp tính thường là đau cảm thụ (nociceptive pain), dễ xác định vị trí đau, tính chất và thời gian biểu Nguyên nhân gây đau cấp tính có thể là sau phẫu thuật, các bệnh lý cấp tính, chấn thương, xét nghiệm, thủ thuật y khoa … Do đó, đau xảy ra ngay khi cơ thể bị tổn thương và thường chấm dứt khi điều trị khỏi tổn thương Đau cấp tính nếu không điều trị hoặc điều trị không đủ sẽ gây tăng hoạt tính giao cảm (tăng nhịp tim, đổ mồ hôi, giãn đồng tử), thay đổi chuyển hóa mô, tạo stress tâm lý, tổn thương hệ miễn dịch [7], [23]

Đau mạn tính không ung thư có nguồn gốc thần kinh tâm thần, vô căn với vị trí, tính chất và thời gian biểu rất mơ hồ Đau có thể kéo dài vài tháng, hàng năm, có thể liên tục hoặc xen lẫn các cơn đau kịch phát cấp tính Nguyên nhân gây đau thường khó xác định, nguyên nhân gây đau đầu tiên đã hết nhưng cơn đau vẫn kéo dài tưởng như

không bao giờ hết và trở thành trọng tâm của đời sống bệnh nhân Đau mạn tính có nguồn gốc thần kinh như: loạn dưỡng giao cảm phản xạ, đau sau herpes, đau thần kinh sinh 3, đau thần kinh do tiểu đường [7], [23]

Đau ung thư liên quan tới bệnh lý hoặc tình trạng đe dọa tính mạng Đau ung thư có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân như: khối u xâm lấn, chen ép tổ chức, điều trị hóa

trị, xạ trị, phẫu thuật, sinh thiết [23]

1.1.3.2 Phân loại đau theo sinh lý bệnh của đau

Theo sinh lý bệnh của đau, đau có thể phân loại thành 2 loại: đau thần kinh và đau cảm thụ Đau thần kinh gây nên do kích thích từ những tổn thương của hệ thống thần kinh ngoại vi hoặc trung ương Loại đau này thường có cảm giác nóng, bỏng, kiến cắn, châm chích như điện giật, lạnh buốt hoặc nóng rát [24], [23] Đau cảm thụ gây nên

do những kích thích cơ học hoặc hóa học ở bộ phận nhận cảm Đau bản thể là loại đau xuất phát từ những thụ cảm của các tổ chức cơ quan như da, cơ xương, các mô Đau nội tạng là loại đau xuất phát từ các thụ cảm của cơ quan nội tạng như dạ dày, gan, ruột, thận [24], [23]

1.2 ĐAU SAU PHẪU THUẬT

Đau sau phẫu thuật là loại đau xuất hiện sau khi tác dụng giảm đau của thuốc tê, thuốc mê hết hiệu lực Đau sau phẫu thuật được coi là một dạng đau cấp tính có liên quan đến tổn thương trực tiếp đầu dây thần kinh và phản ứng viêm do mô bị tổn thương Nếu không điều trị tốt, đau sau phẫu thuật sẽ gây ra những biến chứng nặng như: choáng, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, nguy cơ huyết khối tắc mạch, mất ngủ Vì vậy việc sử dụng thuốc giảm đau là hết sức cần thiết [5], [1], [30],

Đau sau phẫu thuật có thể được chia thành đau cấp tính và mạn tính [30]:

- Đau cấp tính là đau ngay sau phẫu thuật cho đến ngày thứ 7 sau mổ

- Đau mạn tính là đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật

1.2.1 Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật

Các nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật có thể do: cắt da và tổ chức dưới da, cắt mô sâu, chấn thương, hiện tượng đông máu; đau tại vị trí phẫu thuật do chèn ép, co kéo dây thần kinh; đau do quá trình tiêm truyền gây tổn thương tổ chức, kích thích tĩnh mạch, chệch ven, tụ máu; do đặt dẫn lưu, xông dạ dày, xông tiểu; đau, đặt nội khí quản, quá trình thở sâu; do bệnh nhân cử động, di chuyển, hay thực hiện các liệu pháp vật lý hồi phục; đau do có các biến chứng phẫu thuật như xoắn và tắc mạch Các nguyên nhân

khác như: nôn, bí tiểu, băng quá chặt … [40]

1.2.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật

Có hai yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng đau sau phẫu thuật bao gồm yếu tố thuộc

về bệnh nhân và yếu tố thuộc về phẫu thuật Trong đó, yếu tố thuộc về bệnh nhân bao

gồm: tuổi, giới tính, trình độ văn hóa, tâm lý sợ đau, lo lắng, tiền sử đau trước đó, các

bệnh mắc kèm, tiền sử lạm dụng thuốc Yếu tố thuộc về phẫu thuật gồm: vị trí và tính

chất của phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và phương pháp vô

cảm [36], [54],[17]

Vị trí phẫu thuật có thể ảnh đưởng đến mức độ và thời gian đau sau phẫu thuật

như sau [36]:

- Đau dữ dội kéo dài hơn 48 giờ là do các thủ tục phẫu thuật mở rộng ở vùng thượng

vị, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật thận, trĩ, trực tràng, phẫu thuật các khớp và

xương chính (ngoại trừ hông), phẫu thuật cột sống

- Đau dữ dội kéo dài dưới 48 giờ là do: cắt túi mật, cắt bỏ tuyến tiền liệt, cắt tử cung mổ lấy thai

- Đau vừa phải kéo dài hơn 48 giờ là do: phẫu thuật tim, phẫu thuật hông, phẫu thuật

thanh quản và hầu họng

- Đau vừa phải trong thời gian ngắn hơn là do: cắt ruột thừa, sửa chữa thoát vị bẹn, cắt

tử cung âm đạo, cắt bỏ vú, phẫu thuật đĩa đệm giữa

- Đau nhẹ thường gây ra bởi các thủ thuật phụ khoa nhỏ

1.2.3 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tới các hệ cơ quan

Đau sau mổ bên cạnh lợi ích duy nhất được coi là tích cực vì cung cấp một cảnh

báo có tổn thương mô, làm bệnh nhân và phần chi phẫu thuật bị đau gây phản ứng bất

động để hồi phục nhanh hơn thì hầu như gây nhiều ảnh hưởng bất lợi cho người bệnh

như:

- Về tâm lý: Gây lo lắng, sợ hãi và ám ảnh cho bệnh nhân Đau có thể làm thay đổi

tâm lý và tính tình, khiến cho người bệnh trở nên giận dữ và có biểu hiện chống lại

thầy thuốc, không hợp tác điều trị Người bệnh càng đau thì càng lo lắng nhiều và từ

lo lắng nhiều thì cảm nhận đau lại càng tăng lên, thường gây mất ngủ, khó điều trị

phục hồi [49]

- Về sinh lý: Những đáp ứng về sinh lý của stress và chấn thương bao gồm rối loạn

chức năng hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, mất cân đối trong chuyển hóa và

chức năng cơ… Phần lớn những thay đổi này có thể được loại bỏ bằng các kỹ thuật giảm đau và thuốc giảm đau [49]

- Về hô hấp: dễ xẹp phổi, viêm phổi do ứ đọng [49]

- Về tim mạch: Đau kích thích thần kinh giao cảm dẫn đến tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim Hậu quả làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, tăng nguy

cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu do tăng ứ đọng tĩnh mạch, tăng kết dính tiểu cầu…[49]

- Về tiêu hóa và tiết niệu; Ảnh hưởng của luồng cảm nhận đau nội tạng hay đau bản thể gây liệt ruột, buồn nôn và nôn ói sau phẫu thuật Đau gây giảm trương lực cơ bàng quang và niệu đạo gây khó tiểu [49]

- Về nội tiết và chuyển hóa: Đau làm tăng trương lực giao cảm, kích thích vùng đồi thị, tăng tiết hormon và dị hóa (cortisol, ACTH, ADH, GH…), giảm bài tiết hormon đồng hóa (insulin, testosteron…) Hậu quả gây ứ muối, ứ nước, tăng đường huyết, tăng acid béo tự do, thể ceton và lactate [49]

1.2.4 Thực trạng đau sau phẫu thuật trên Thế giới và Việt Nam

1.2.4.1 Trên thế giới

Trong một cuộc khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ trên 300 người đã trải qua phẫu thuật năm 2014, có tới 86% bệnh nhân trải qua cơn đau hậu phẫu nói chung và trong số đó có tới 75% bệnh nhân báo cáo đau ở mức độ từ trung bình đến rất nặng giai đoạn hậu phẫu [26], [19]

Theo một nghiên cứu ngẫu nhiên của Apfelbaum năm 2003 trên người trưởng thành có trải qua các phẫu thuật ở Hoa Kì cho thấy, có tới 80% bệnh nhân phẫu thuật cảm thấy đau sau mổ Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ trung bình đến nặng hoặc khủng khiếp chiếm tới 88%, 10-50% tiến triển đến đau mạn tính Tỷ lệ bệnh nhân báo cáo là được giảm đau đầy đủ nhỏ hơn 50% và đau là nguyên nhân của 38% trường hợp phải tái nhập viện không muốn sau mổ [51], [11]

Năm 1995, một khảo sát toàn quốc của Warfield and Kahn tương tự như của Apfelbaum, đánh giá tình trạng quản lý đau cấp tính và thái độ đối với đau sau phẫu thuật ngẫu nhiên trên bệnh nhân Nghiên cứu này tiến hành trên 500 bệnh nhân, kết quả ghi nhận lại được là: có 77% bệnh nhân cảm thấy đau chung sau phẫu thuật, 21% bệnh nhân bị đau nhiều, 18% bệnh nhân bị rất nặng Nghiên cứu của Apfelbaum và Warfield cho thấy, 39% bệnh nhân đau nhiều - rất đau năm 2003 so với 31% năm 1995 là tăng nhẹ, nhưng tỷ lệ bệnh nhân bị đau ở mức độ rất nặng (extreme) năm 2003 là 18% so với

8% năm 1995 lại gần như tăng gấp 2 lần, như vậy là có sự gia tăng về tỷ lệ bệnh nhân bị đau ở mức độ rất nặng.[51], [53],[11]

Đau cấp tính xảy ra phổ biến trên nhiều loại phẫu thuật khác nhau, bao gồm phẫu thuật mô cứng và mô mềm, mặc dù đã sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật Bằng chứng từ một nghiên cứu thuần tập của Đức trên 50523 bệnh nhân với 179 loại phẫu thuật cho thấy điểm số đau trong ngày hậu phẫu đầu tiên cao nhất đối với các phẫu thuật sản khoa, chấn thương chỉnh hình Trong một nghiên cứu của Hà Lan được thực hiện ở

1490 bệnh nhân phẫu thuật nội trú, 41% bệnh nhân báo cáo đau trung bình hoặc nặng vào ngày phẫu thuật, tỷ lệ này giảm còn lần lượt là: 30%, 19%, 16%, 14% vào các ngày

1, 2, 3, 4 sau phẫu thuật [26]

Như vậy, mặc dù đã cải thiện sự hiểu biết về các cơ chế đau, tăng nhận thức về mức độ phổ biến của đau sau phẫu thuật, những tiến bộ trong phương pháp điều trị đau để cải thiện tình trạng đau sau phẫu thuật trong những thập kỷ gần đây nhưng đau sau phẫu thuật không được kiểm soát đầy đủ vẫn tiếp tục là một vấn đề phổ biến [26]

Vấn đề đau sau mổ đã được biết đến từ lâu, nhưng gần đây mới được chú trọng và quan tâm đặc biệt Tuy nhiên, để kiểm soát đau sau mổ tốt, vẫn còn nhiều thách thức như sau: Thiếu đơn vị giảm đau, thiếu phương tiện, nhân lực, thiếu hiểu biết về ảnh hưởng có hại của đau, thiếu hợp tác của phẫu thuật viên, do bệnh nhân hoặc nhân viên

y tế (sợ biến chứng, đánh giá đau [53]

1.2.4.2 Ở Việt Nam

Tại Việt Nam, điều tra của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% bệnh nhân đau ở mức độ đau vừa – rất đau ở tuần đầu tiên sau mổ Tỷ lệ này lần lượt là 22% ở tuần thứ 2, và 7% ở tuần thứ 3 Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau sau mổ ở mức độ đau vừa – rất đau ở tuần đầu tiên chiếm hơn một nửa Tình trạng giảm đau sau mổ chưa được kiểm soát một cách đầy đủ [11]

1.3 ĐÁNH GIÁ ĐAU

Để điều trị đau hiệu quả và an toàn, bước quan trọng đầu tiên là phải đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau Tuy nhiên, đau là cảm nhận chủ quan của bệnh nhân

và chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố Trên thực tế, việc đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa vào thông báo của bệnh nhân Do đó, ngoài cảm nhận chủ quan của bệnh nhân cần xem xét đến các yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, kiểu thở), biểu hiện cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau

[38], [45], [8]

Có nhiều phương pháp lượng giá đau được áp dụng trên lâm sàng Đối với đau cấp tính có nguyên nhân rõ ràng như đau sau mổ, sau chấn thương, các thang điểm lượng giá một chiều (unidimensional pain rating scales) thường được sử dụng, cho phép bệnh nhân tự thông báo nhanh về mức độ đau hiện tại của họ [11]

Một thang điểm lý tưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu, dễ sử dụng đối với bệnh nhân và nhân viên y tế, thời gian đánh giá nhanh và cho phép sử dụng lặp lại nhiều lần Đối với người lớn các thang điểm sau đây thường được sử dụng trong đánh giá mức độ đau [11]: thang điểm đau trả lời bằng số (Numerical rating scale, NRS), thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual analogue scale, VAS), thang điểm cường độ đau bằng lời nói (Verbal rating scale, VRS), thang điểm cường độ đau theo vẻ mặt của Wong-baker (Faces pain assessment scale, FRS) Thang NRS, VAS, và VRS được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng và nghiên cứu Bệnh nhân thích sử dụng thang VRS do tính đơn giản, tuy nhiên thang này thiếu độ nhạy và dữ liệu mà tạo ra dễ bị hiểu nhầm Thang điểm cường độ đau theo vẻ mặt của Wong-baker (FRS) thì chỉ phù hợp với đánh giá đau cho trẻ em [25] Do đó, hai thang VAS và NRS sẽ được phân tích chi tiết hơn trong phần tiếp theo của tổng quan

1.3.1 Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS)

VAS là một thước đo dài 100 mm có chữ cả hai đầu và không có dấu Bệnh nhân được đề nghị đánh dấu vào thước để chỉ cảm giác đau VAS thường được sử dụng với cường độ đau điểm trong nghiên cứu, phía trên trái là “không đau”, bên phải là đau không thể tưởng tượng được [20]

Hình 1.1 Thang điểm cường độ đau dạng nhìn

VAS cho phép lựa chọn đơn giản và nhanh chóng, đồng thời tránh những thuật ngữ miêu tả không chính xác Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi nhiều sự tập trung và phối hợp, không phù hợp đối với trẻ em dưới 5 tuổi [20]

Ưu điểm: nhanh chóng, dễ dàng sử dụng, có thể dịch sang ngôn ngữ khác, được

xem là một trong những công cụ tốt nhất cho phân tích sự thay đổi về cường độ đau [25]

Nhược điểm: công cụ này rất nhạy cảm với những thay đổi đau có thể gây trở

ngại cho sử dụng Khó khăn do công cụ này khó hiểu đặc biệt đối với bệnh nhân rối loạn chức năng nhận thức, bệnh nhân bị khuyết tật như giảm thị lực [25]

Trên lâm sàng, điểm VAS < 4 có thể coi là chấp nhận dược và không cần điều trị thêm Bệnh nhân có thể coi được chuyển về bệnh phòng nếu như đang ở phòng hồi tỉnh [36] Nếu điểm VAS ≥ 4 nhân viên y tế cần điều trị để giảm mức độ đau của bệnh nhân [36] Điểm VAS có thể áp dụng cho người lớn và trẻ em trên 10 tuổi (biết đếm và lượng gá số học) [36]

1.3.2 Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS)

Thang đánh giá đau bằng số bao gồm một loạt các con số (từ 0 đến 10) Câu trả lời số thấp nhất (0) thể hiện không đau và số cao nhất (10) thể hiện đau không tưởng tượng được, người bệnh được yêu cầu chọn một số hoặc một điểm trên thang điểm này [12]

Ưu điểm: Nhanh chóng dễ dàng có kết quả và so sánh được với kết quả đau trước

đó NRS dễ dàng đưa được sang ngôn ngữ khác và được sử dụng để phát hiện tác dụng điều trị Rất dễ để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng [25], [36]

Nhược điểm: Một số bệnh nhân không thể thực hiện bởi vì công cụ bằng lời nói

giảm độ nhạy cảm đối với đau, không dùng được với bệnh nhân không nói được và những người khiếm nhận thức [25], [36]

Hình 1.2 Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS)

( [30], [36], [13])

Cả 2 thang VAS và NRS đều là các công cụ đánh giá được sử dụng thường xuyên nhất trên lâm sàng nhất [36], [30] Nhưng thang NRS được sử dụng phổ biến hơn trong tình trạng cấp Để phù hợp với việc đánh giá tình trạng đau cấp tính sau phẫu thuật trên

bệnh nhân, chúng tôi lựa chọn thang NRS là thang đánh giá đau cho bệnh nhân trong nghiên cứu này [42], [30]

1.4 ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT

Mục tiêu điều trị đau sau phẫu thuật : Cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân; tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân phục hồi nhanh chóng; giảm tỷ lệ mắc bệnh; cho phép bệnh nhân xuất viện sớm hơn [36]

1.4.1 Nguyên tắc chính trong điều trị đau sau phẫu thuật

1.4.1.1 Để bệnh nhân tham gia vào kế hoạch điều trị đau

Nhân viên y tế cần phải có những trao đổi trước với bệnh nhân về các lựa chọn điều trị, mục tiêu và lợi ích của việc lựa chọn điều trị này Bệnh nhân và người chăm sóc sẽ cần phải tìm hiểu một số thông tin thông qua sử dụng tài liệu, các video ngắn [44]

1.4.1.2 Phát hiện sớm và điều trị đau có kế hoạch

Tất cả các bệnh nhân nên được theo dõi thường quy về đau sau phẫu thuật Đánh giá đau một cách toàn diện bao gồm cả về vị trí đau, mức độ đau, các yếu tố ảnh hưởng và phương pháp điều trị trước đó Bệnh nhân phải được điều trị một cách nhanh chóng ngay khi phát hiện đau Điều này rất cần thiết để chẩn đoán, xác định tác động của đau về thể chất và tinh thần của người bệnh để xây dựng một kế hoạch điều trị phù hợp [29]

1.4.1.3 Giảm đau đa phương thức

Khái niệm giảm đau đa phương thức là phương pháp kết hợp sử dụng 2 hoặc nhiều tác nhân giảm đau có cơ chế khác nhau để đạt được hiệu quả giảm đau vượt trội

mà không làm tăng tác dụng phụ của các tác nhân đơn lẻ [36] Cách tiếp cận đa phương

thức được cho là kỹ thuật giảm đau ưa chuộng, được dùng càng sớm càng tốt Ví dụ: phối hợp morphin với các thuốc (paracetamol/ NSAID/ kỹ thuật giảm đau khác (phong bế thần kinh) làm tăng cường tác dụng giảm đau; làm giảm liều mỗi thuốc giảm đau; cải thiện tác dụng giảm cảm nhận đau nhờ tác dụng hiệp lực/ cộng lực, giảm độ nặng tác dụng phụ của mỗi thuốc [6]

Các thuốc phối hợp trong giảm đau đa phương thức [6] (hình 1.3)

Hình 1.3 Các phối hợp trong giảm đau đa phương thức

1.4.1.4 Dự phòng đau sau phẫu thuật

Dự phòng đau sau phẫu thuật là phương pháp sử dụng kỹ thuật giảm đau hoặc thuốc giảm đau trước khi kích thích đau, chuẩn bị tốt tâm lý cho bệnh nhân trước phẫu thuật và phương pháp vô cảm thích hợp [41] Mục đích sử dụng thuốc dự phòng trước và trong phẫu thuật: giảm liều lượng thuốc tê, thuốc mê; giảm liều thuốc giảm đau sau phẫu thuật; cải thiện tình trạng bệnh nhân về tinh thần, giảm lo lắng và thời gian nằm viện ngắn hơn [10] Các thuốc dùng để dự phòng đau [11]: ketamine; thuốc ức chế β, kích thích α trước, trong mổ; gabapentin trước mổ; lidocaine; COX-2, paracetamol trước hoặc trong; dexamethason; dexmedetomidin

1.4.1.5 Lập hồ sơ đau của bệnh nhân và lộ trình điều trị

Ba loại thông tin bên giường bệnh cần được ghi lại bao gồm: mức độ đau, đáp ứng của bệnh nhân với thuốc giảm đau và tác dụng phụ trong quá trình điều trị Những dữ liệu này phải được thu thập thường xuyên trong quá trình phẫu thuật dựa trên mức độ đau [6]

1.4.1.6 Chuẩn bị cho bệnh nhân xuất viện

24h trước khi ra viện, bệnh nhân phải được đánh giá và xem lại nhu cầu giảm đau, đặc biệt chú ý các yếu tố nguy cơ và biến cố bất lợi tiềm năng để kê toa dùng thuốc thích hợp [6]

1.4.2 Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật

Bốn khuyến cáo trong chăm sóc giảm đau hậu phẫu [19]:

1 Bác sỹ cần tư vấn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về các lựa chọn điều trị giảm đau sau phẫu thuật và mục tiêu điều trị giảm đau sau phẫu thuật Phụ nữ có thai cần phải được tư vấn về ảnh hưởng của phương pháp điều trị với thai nhi và

trẻ sơ sinh, đặc biệt là ảnh hưởng của opioid và thuốc giảm đau

2 Người nhà bệnh nhân cần phải được hướng dẫn cách đánh giá đau cũng như tư vấn về thuốc giảm đau và các phương thức giảm đau

3 Các bác sỹ tiến hành đánh giá trước phẫu thuật bao gồm: bệnh mắc kèm, yếu tố tâm lý, tiền sử đau mãn tính, phác đồ điều trị thuốc giảm đau trước đó, định hướng điều trị đau sau phẫu thuật

4 Bác sỹ cần phải điều chỉnh kế hoạch giảm đau dựa trên cơ sở đầy đủ các diễn biến lâm sàng của người bệnh

Điều trị đau sau phẫu thuật nên được thực hiện từng bước, giảm đau theo phương pháp đa mô thức 4 nhóm thuốc giảm đau sau phẫu thuật trình bày trong bảng 1.1 [36]

Bảng 1.1 Các thuốc được lựa chọn để điều trị đau sau phẫu thuật

Thuốc giảm đau Non-opioid + Paracetamol

+ NSAIDs, bao gồm cả NSAIDs chọn lọc COX-2 + Gabapentin, pregabalin

+ Tramadol (thường được phối hợp paracetamol) Opioids mạnh + Morphine/ Diamorphine/ Pethidine

+ Piritramide + Oxycodone

+ Clonidine

Bảng 1.2 Các lựa chọn điều trị liên quan đến mức độ đau sau phẫu thuật [36] Mức độ đau Các lựa chọn điều trị

Đau nhẹ 1 Paracetamol và gây tê tại vùng mổ

2 NSAIDs (Trừ khi có CCĐ)

3 Giảm đau tại chỗ

Bổ sung thêm opioid yếu hoặc thuốc hỗ trợ giảm đau cùng với lượng nhỏ opioid tiêm tĩnh mạch nếu cần thiết

Đau trung bình 1 Paracetamol và gây tê tại vùng mổ

2 NSAIDs (Trừ khi có CCĐ)

3 Phong bế thần kinh ngoại biên (tiêm một lần hoặc tiêm truyền liên tục) hoặc tiêm opioid (IV PCA)

Đau nặng 1 Paracetamol và gây tê tại vùng mổ

2 NSAIDs (Trừ khi có CCĐ)

3 Giảm đau ngoài màng cứng/gây tê đám rối thần kinh/gây tê dây thần kinh ngoại biên chính hoặc tiêm opioid (IV PCA)

1.5 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT

1.5.1 Phân loại thuốc giảm đau

Theo vị trí tác dụng trên thần kinh cảm giác, thuốc giảm đau được chia làm 2 nhóm bao gồm giảm đau trung ương (opioid) và giảm đau ngoại vi [3]

1.5.1.1 Thuốc giảm đau trung ương

- Phân loại [3]:

Nhóm thuốc giảm đau trung ương chia thành 2 nhóm theo mức độ giảm đau: + Giảm đau mạnh: morphin, meperidin, fentanyl, methadon …

+ Giảm đau trung bình: codein, tramadol, propoxyphen …

- Cơ chế – tác dụng: Opiod có tác động giảm đau do gắn chuyên biệt vào receptor

nằm ở não, tủy sống và ngoại biên, Đường truyền cảm giác đau lên vỏ não kích thích các receptor µ opiod ở sừng lưng tủy sống nên ngăn các xung lực đau từ ngoại biên lên não Opioid hoạt hóa đường truyền xuống ức chế (ở não giữa và hành tủy) làm sự dẫn truyền xung lực ức chế được dễ dàng, không cho cảm giác đau truyền lên não Các receptor µ opioid ngoại biên ở đầu cuối thần kinh cảm giác: Khi hoạt hóa các receptor này làm giảm hoạt tính thần kinh cảm giác và giảm phóng thích chất truyền Ca2+ nhờ opioid, chất kích thích ᾳ2 adrenergic, chất ức chế kênh

Ca2+(Ziconotid) Ức chế đau tại noron hậu sinap nhờ opioid (mở kênh K+ gây quá phân cực) hoặc các kháng neuropeptid tác động tại receptor tachykinin (NK1) [7]

- Nguyên tắc dùng sử dụng [3]: Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng

và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực; Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tùy mức độ đau; Lưu ý dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

- Các thuốc giảm đau nhóm opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật được trình bày trong bảng 1.3 [36]

1.5.1.2 Thuốc giảm đau ngoại vi

- Cơ chế – Tác dụng: Các thuốc giảm đau ngoại vi ức chế sự tạo thành

prostaglandin, là chất trung gian hóa học khởi phát phản ứng viêm – khơi mào việc tạo ra các chất trung gian hóa học khác như serotonin, bradikinin, histamin… ở ngọn sợi cảm giác (ngoại vi) [3] Tác dụng giảm đau từ nhẹ đến vừa, tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là đau do viêm, không giảm đau sâu trong nội tạng, không gây ức chế hô hấp và không gây lệ thuộc thuốc khi dùng kéo dài [4]

Nguyên tắc sử dụng [3]: Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh; khả năng mẫn

cảm của bệnh nhân với thuốc, điều kiện kinh tế; Việc đánh giá khả năng giảm đau của thuốc này hơn thuốc kia chỉ có tính tương đối, vì đau là phản ứng phụ thuộc nhiều vào tâm lý, do đó thuốc được chọn sẽ là thuốc nào mà bệnh nhân cho là hợp lý nhất; Những dẫn chất ức chế chọn lọc COX-2, những dạng bào chế đặc biệt như viên sủi, viên bao tan trong ruột thường đắt, tuy có giảm được tỷ lệ loét dạ dày nhưng không có ưu thế vượt trội về giảm đau Do đó nên cân nhắc kỹ về hiệu quả/ kinh tế khi kê đơn; Tránh vượt quá mức liều giới hạn (bảng 1.5); Tôn trọng các nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau (bảng 1.4)

Bảng 1.3 Các thuốc giảm đau opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật

Tên thuốc Đường dùng Liều dùng Lưu ý

Mophine Tiêm tĩnh

mạch/ tiêm dưới da/ tiêm bắp (không được khuyến cáo do gây đau)

IV PCA: bolus: 1-2mg, lockout: 5-15 phút (thường là 7-8 phút), không truyền dịch nền

Tiêm dưới da: 0,1-0,15 mg/kg mỗi 4-6 giờ

Theo dõi điểm đau,

an thần, nhịp hô hấp, tác dụng phụ

Không nên dùng thuốc opioid hoặc thuốc an thần khác

Codein Đường uống 3mg/kg/ngày kết hợp với

paracetamol

Yêu cầu tối thiểu là

30 mg codein/ viên dạng phối hợp với paracetamol Tramadol Tiêm tĩnh mạch

chậm/ tiêm bắp Dùng đường uống càng sớm càng tốt

50 - 100 mg cách 6 giờ Tramadol làm giảm

tái hấp thu serotonin

và norepinephrine và

là một chất chủ vận opioid yếu Trong hiệu quả giảm đau,

100 mg tramadol tương đương với 5-15

mg morphin

Bảng 1.4 Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau

STT Mức độ đau Thuốc giảm đau Thuốc phối hợp

1 Đau nặng GĐTƯ mạnh NSAID/ paracetamol/aspirin

+ Thuốc bổ trợ

2 Đau trung bình GĐTƯ yếu NSAID/ paracetamol/aspirin

+ Thuốc bổ trợ

+ Thuốc bổ trợ

Trường hợp đau ở mức độ nhẹ: Thuốc GĐNV được lựa chọn hàng đầu Trong trường hợp đau có kèm viêm thì sẽ phù hợp nếu chọn các NSAID Paracetamol có thể sử dụng trong mọi trường hợp, dùng đơn độc trong trường hợp đau nhẹ hoặc phối hợp ở mức độ đau trung bình – nặng

Trường hợp đau cường độ mạnh: gãy xương đùi, đau sau mổ, bỏng nặng, ung thư giai đoạn cuối … mức liều của các opioid đòi hỏi khá cao, vượt quá mức liều thông thường Như vậy, nguy cơ gặp TDKMM tất nhiên sẽ nhiều Như vậy để đạt đủ khả năng giảm đau thì phải phối hợp thuốc Phối hợp với thuốc giảm đau ngoại vi (paracetamol và các NSAID) là cách phối hợp phổ biến nhất Không được phối hợp với các opiod cùng nhóm với nhau vì sẽ dẫn đến tăng ADR

Bảng 1.5 Liều khuyến cáo với một số thuốc giảm đau ngoại vi [3]

Thuốc Liều giảm đau tối đa 1 lần

Bảng 1.6 Các thuốc giảm đau non-opioid thường dùng để điều trị đau sau phẫu

thuật

Paracetamol

Truyền tĩnh mạch bắt đầu

30 phút trước khi kết thúc phẫu thuật

Dùng đường uống càng sớm càng tốt

4 lần x 1 g paracetamol / ngày Liều lượng được giảm trong trường hợp BN suy gan:

3 lần x 1 g paracetamol / ngày

Paracetamol nên được kết hợp với NSAIDs và/hoặc opioids or giảm đau ngoài màng cứng cho BN đau trung bình – nặng

NSAIDs

Tiêm tĩnh mạch bắt đầu ít nhất 30-60 phút trước khi kết thúc phẫu thuật Đường uống nên bắt đầu ngay khi khả thi

Ketorolac: 3 x 30-40 mg / ngày (chỉ ở dạng tiêm)

và/hoặc opiods hoặc giảm đau ngoài màng cứng đối với BN đau ở mức độ trung bình-nặng

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT

1.6.1 Gây tê ngoài màng cứng

Gây tê ngoài màng cứng có luồn catheter là phương pháp giảm đau được coi là hiệu quả nhất và ngày càng phổ biến trong kiểm soát đau sau phẫu thuật, sau chấn thương

và sản khoa Hiệu quả giảm đau ưu việt hơn của gây tê ngoài màng cứng so với sử dụng opioid đường toàn thân đã được chứng minh với bất cứ thuốc giảm đau, vị trí catheter, loại phẫu thuật cũng như phương pháp và thời điểm đánh giá đau nào [9]

1.6.2 Gây tê tủy sống

Kết quả phân tích nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên của Meylan (2009) về lợi ích và nguy cơ của morphin đường tủy sống cho các bệnh nhân có phẫu thuật lớn cho thấy sử

dụng morphin (liều từ 100-500 mcg) ở bệnh nhân phẫu thuật bụng, tim mạch lồng ngực hoặc tủy sống có tác dụng làm giảm điểm đau từ 1-2 cm (trên thang điểm VAS 10 cm) trong 24 giờ sau mổ, đồng thời cũng giảm tiêu thụ morphin đường toàn thân (phẫu thuật bụng rõ hơn so với phẫu thuật tim mạch) [9]

1.6.3 Tiêm thấm hoặc đặt catheter truyền liên tục tại vết mổ

Các phân tích nhiều nghiên cứu của Raines, Richman và Liu đều xác nhận đây

là kỹ thuật giảm đau hiệu quả có tác dụng làm giảm nhu cầu sử dụng các opioid đường toàn thân cũng như tỷ lệ các TDKMM liên quan đến nhóm thuốc này như ngứa, buồn nôn, nôn và nguy cơ ức chế hô hấp, trong khi không làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ [9]

1.6.4 Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA)

1.6.4.1 Nguyên lý hoạt động của PCA đường tĩnh mạch

Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát là thuật ngữ dùng để chỉ một phương pháp sử dụng bơm tiêm điện hoặc phương tiện dùng một lần cho phép bệnh nhân tự dùng các liều nhỏ thuốc giảm đau (thường là opioid) khi cần thiết Khái niệm có thể áp dụng với nhiều loại thuốc và các đường dùng thuốc khác nhau (tĩnh mạch, ngoài màng cứng, giảm

đau vùng) [9] PCA vận hành dựa trên nguyên lý của vòng phản hồi ngược đơn giản

(simple feedback) trong đó cảm nhận đau của bệnh nhân sẽ làm xuất hiện mong muốn

dùng thuốc giảm đau từ đó dẫn đến hành vi bấm nút yêu cầu [9]

1.6.4.2 Cài đặt các thông số trên bơm tiêm PCA

Việc cài đặt các thông số của máy PCA (như liều bolus, thời gian khóa, các giới hạn liều, liều duy trì) có thể ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau và các TDKMM của phương pháp [9]

- Liều tấn công (loading dose, initial dose): Hầu hết các máy PCA đều có phần cài

đặt thông số này, liều tấn công được phân bố tự động khi bơm tiêm bắt đầu hoạt động Đây chính là liều opioid cần thiết để đạt được giảm đau cho bệnh nhân trước

khi bắt đầu quá trình tự kiểm soát đau [9]

- Liều bolus (bolus dose, demand dose): Còn gọi là liều yêu cầu, là lượng thuốc

giảm đau được tiêm vào bệnh nhân sau mỗi lần bấm nút yêu cầu thành công Liều bolus có thể ảnh hưởng đến thành công hay thất bại của phương pháp PCA, nếu quá nhỏ sẽ không đủ giảm đau, quá lớn sẽ làm tăng các TDKMM Trên lâm sàng

liều bolus với morphin thường là 1mg, trong khi với fentanyl là 10-50 mcg [9]

- Thời gian khóa: Thời gian khóa là khoảng thời gian từ khi kết thúc phân bố một

liều bolus đến khi bệnh nhân có thể yêu cầu thành công một liều bolus tiếp theo (là khoảng thời gian ngắn nhất giữa hai liều bolus thành công) Thời gian khóa được coi là một trong những đặc tính an toàn của PCA, có tác dụng ngăn bệnh nhân dùng quá liều opioid, thời gian này phải đủ dài để đánh giá được hiệu quả giảm đau hay TDKMM trước khi kích hoạt liều tiếp theo Là số liều bolus (thường tính là ml) tối

đa BN có thể nhận được trong một khoảng thời gian nhất định (1 hoặc 4 giờ) bất kể số lần ấn nút yêu cầu là bao nhiêu Đối với morphin giới hạn liều phổ biến là 10

mg trong 1h hoặc 30 mg trong 4h [9]

- Liều truyền duy trì (background infusion): Hầu hết các máy PCA có thể cài đặt

đồng thời tốc độ truyền tĩnh mạch liên tục với hy vọng cách dùng này kết hợp với các liều bolus yêu cầu có thể cải thiện hiệu quả giảm đau và cho phép bệnh nhân ngủ tốt hơn mà không bị thức giấc do đau hoặc bị đau, tuy nhiên cách dùng này

không tính đến mức độ an thần của bệnh nhân[9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân sau khi được tiến hành phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình và khu Kỹ thuật cao của bệnh viện đa khoa Xanh pôn từ ngày 01/05/2020- 31/05/2020

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân nhỏ hơn 15 tuổi

+ Bệnh nhân không thể trả lời đầy đủ các câu hỏi của nghiên cứu, có thể do: trạng thái thần kinh, tâm thần không ổn định, khiếm khuyến về các giác quan nghe, nhìn, phát âm, không có khả năng hiều ý nghĩa của thang đánh giá đau NRS + Bệnh nhân không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân chuyển viện trong quá trình nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Cách lấy mẫu, cỡ mẫu

Tất cả các bệnh nhân điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình và khu Kỹ thuật cao đạt tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ trong khoảng thời gian từ 1 tháng 5 đến 31 tháng 5 năm 2020

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả, dọc theo thời gian

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

- Thu thập các thông tin về bệnh nhân theo mẫu phiếu trong Phụ lục 1 Các thông tin về bệnh nhân được lấy trong bệnh án giấy tại khoa Chấn thương chình hình và khu Kỹ thuật cao, gồm có:

1 Trước phẫu thuật gồm: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, tiền sử phẫu thuật, tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân

2 Sau phẫu thuật gồm: lí do phẫu thuật, tên phẫu thuật, loại phẫu thuật, phương pháp vô cảm, các thuốc dùng trong phương pháp vô cảm, các thuốc giảm đau được sử dụng, đường dùng, liều dùng, thời điểm dùng

- Khảo sát mức độ đau sau phẫu thuật của bệnh nhân Thông tin này thu thập bằng

cách hỏi trực tiếp bệnh nhân

+ Công cụ đánh giá: sử dụng thang đánh giá đau trả lời bằng số (NRS) để hỏi bệnh nhân về tình trạng đau sau phẫu thuật (hình 2.1)

Hình 2.1 Thang đánh giá đau trả lời bằng số ([30], [36], [13])

+ Hướng dẫn bệnh nhân cách dùng thang NRS và ý nghĩa của thang: Thang đo chạy từ 0 đến 10, với mức độ đau tăng dần từ trái sang phải từ không đau (0) đến đau không chịu được (10) Sau đó bệnh nhân sẽ tích vào điểm từ 0 – 10 mà bản thân cho là đúng với cảm giác đau hiện tại Mức độ đau được xác định và quy đổi từ điểm đau NRS như sau [30], [36], [13]:

Không đau: 0 Đau nhẹ: 1-3

Đau trung bình: 4-6 Đau nặng: 7-10

- Tiến hành khảo sát mức độ đau của bệnh nhân theo 3 câu hỏi:

1 Bệnh nhân cảm thấy đau nặng nhất vào lúc nào, tương ứng với điểm đau theo thang NRS khi ấy là bao nhiêu điểm?

2 Bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất vào lúc nào, tương ứng với điểm đau theo thang NRS khi ấy là bao nhiêu điểm?

3 Điểm đau tại thời điểm khảo sát của bệnh nhân theo thang NRS là bao nhiêu điểm?

- Thời điểm khảo sát:

+ Đối với ngày thứ nhất: bệnh nhân sau khi được tiến hành phẫu thuật phần lớn được chuyển về 2 khoa điều trị vào buổi chiều trong ngày Do vậy đối với ngày thứ nhất, chúng tôi khảo sát bệnh nhân theo 3 câu hỏi trên 1 lần duy nhất trong ngày, vào khoảng khung giờ 17-18 giờ

+ Đối với các ngày kế tiếp: khảo sát bệnh nhân theo 3 câu hỏi trên 2 lần trong ngày, lần 1 vào khoảng khung giờ 9-11h, lần 2 vào khoảng 17-18h trong ngày

- Thời gian đánh giá: theo dõi và khảo sát mức độ đau của bệnh nhân từ ngày thứ nhất sau phẫu thuật đến khi bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau và đồng thời bệnh nhân báo cáo là không đau nữa

- Ghi lại diễn biến đau mà bệnh nhân thuật lại, đánh giá của bệnh nhân về hiệu quả của thuốc giảm đau đang được sử dụng Theo dõi, ghi lại các tác dụng không mong muốn mà bệnh nhân gặp phải

2.2.4 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu

Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm Excel 2019 và SPSS 20

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm về bệnh nhân trong nghiên cứu: tuổi, giới của bệnh nhân

- Đặc điểm về phẫu thuật trong nghiên cứu: chỉ định phẫu thuật, loại phẫu thuật, phương pháp vô cảm, các thuốc sử dụng để vô cảm

2.3.2 Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật

- Danh mục thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật

- Khoảng liều thấp nhất – cao nhất của các thuốc giảm đau theo ngày

- Đường dùng của các thuốc giảm đau đã sử dụng theo ngày

- Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau

- Các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau sau phẫu thuật

2.3.3 Khảo sát về hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật

- Điểm đau của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá, gồm có:

+ Điểm đau tại thời điểm bệnh nhân cảm thấy đau nặng nhất trong ngày

+ Điểm đau tại thời điểm bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất trong ngày

+ Điểm đau tại thời điểm kháo sát trong ngày

Với các ngày thứ hai sau phẫu thuật trở đi, số lần khảo sát mức độ đau là 2 lần trong ngày Do đó, tiến hành so sánh và chọn điểm cao nhất trong 2 lần đánh giá

- Kết nối các mức độ đau sau phẫu thuật với các nhóm chỉ định phẫu thuật

- Kết nối việc sử dụng thuốc giảm đau với các mức độ đau của bệnh nhân

- Kết nối việc phối hợp các thuốc giảm đau với các mức độ đau của bệnh nhân

- Kết nối giữa các mức độ đau với các loại chỉ định phẫu thuật

2.3.4 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu

- Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu

- Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần

mềm Excel 2010

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian khảo sát và đánh giá từ ngày 01 tháng 05 năm 2020 đến ngày

31 tháng 05 năm 2020, có 73 bệnh nhân điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình và khu Kỹ thuật cao sau khi được phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu Trong đó, bệnh nhân điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình là 45 bệnh nhân, Kỹ thuật cao là 28 bệnh nhân

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Chúng tôi phân mẫu nghiên cứu thành những nhóm tuổi có liên quan đến các chỉ định phẫu thuật chỉnh hình Một số đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính (N=73)

TT Nhóm tuổi

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ

Nhận xét: Trong nghiên cứu có 51 bệnh nhân nam (69,9%) và 22 bệnh nhân nữ

(30,1%), tỷ lệ nam / nữ = 2,3 Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 44,56 tuổi, thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 78 tuổi Độ tuổi gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là các bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên (38,4%), chiếm tới hơn 1/3 mẫu nghiên cứu

3.1.2 Chỉ định phẫu thuật

Qua quá trình thu thập thông tin về phẫu thuật trong bệnh án giấy, nhóm nghiên cứu đã ghi nhận được các chỉ định phẫu thuật trên bệnh nhân Kết quả được trình bày

cụ thể ở bảng 3.2

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật (N=73)

Chỉ định phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % Tổng

PT kết hợp

xương

Kết hợp xương trên màn

Nhận xét: Hai nhóm chỉ định phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao hơn so với các chỉ định

phẫu thuật khác là phẫu thuật kết hợp xương (32,8%) và phẫu thuật nội soi (30,1%), sau đó đến phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng (15,1%)

Trong nhóm phẫu thuật kết hợp xương, chỉ định phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình tăng sáng chiếm tới một nửa (50%) trong nhóm phẫu thuật kết hợp xương Còn trong nhóm phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi tái tạo lại dây chằng chéo trước chiếm tới hơn 3/4 (18/22) so với các phẫu thuật nội soi khác trong nhóm

3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ (mổ phiên hay mổ cấp cứu)

Kết quả được trình bày trong bảng 3.3 như sau:

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ (N=73)

Đặc điểm cuộc mổ Số lượng BN Tỷ lệ %

Nhận xét: Kết quả trong bảng 3.3 cho thấy đa số bệnh nhân được tiến hành mổ

phiên (76,7%), chiếm tới 3/4 tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận được 3 phương pháp vô cảm được sử dụng trước khi tiến hành phẫu thuật chấn thương chỉnh hình là: gây tê tủy sống, gây tê đám

rối thần kinh cánh tay, gây mê nội khí quản Về định nghĩa, đặc điểm, chỉ định, chống chỉ định, ưu điểm, nhược điểm của 3 phương pháp vô cảm đã được trình bày chi tiết trong Phụ lục 4 Kết quả được trình bày chi tiết trong bảng 3.4

Nhận xét: Từ bảng 3.4 có thể thấy, trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

phương pháp gây tê tủy sống chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm gần 3/4 (74,0%) so với 2 phương pháp vô cảm còn lại, sau đó đến gây mê nội khí quản (24,7%) Trong 73 bệnh nhận, chỉ ghi nhận được 1 trường hợp, bệnh nhân được vô cảm bằng gây tê đám rối thần kinh cánh tay Bệnh nhân này bị gãy phần dưới xương cánh tay và được chỉ định phẫu thuật kết hợp xương gãy 2 xương cánh tay

Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm (N=73)

Phương pháp vô cảm Các thuốc Số lượng Tỷ lệ %

Gây tê tủy sống - Fentanyl

3.1.5 Phân loại bệnh nhân theo loại phẫu thuật

Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi ghi nhân được 4 loại loại phẫu thuật: loại đặc biệt; loại 1A; loại 2A; loại 1C Các tiêu chí để phân loại phẫu thuật và đặc điểm của từng loại phẫu thuật đã được trình bày cụ thể và chi tiết trong Phụ lục 2 Kết quả về tỷ lệ % bệnh nhân được tiến hành các loại phẫu thuật trên được trình bày cụ thể ở bảng 3.5

Bảng 3.5 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp loại phẫu thuật (N=73)

Loại phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ %

(57,5%), là loại phẫu thuật phức tạp về bệnh lý, khó khăn trong giải pháp, nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, đòi hỏi bác sỹ phải có tay nghề cao, thời gian tiến hành phẫu thuật loại đặc biệt kéo dài tới 3-4 giờ hoặc lớn hơn (phụ lục 2) Sau loại đặc biệt, loại 1A có số bệnh nhân tiến hành phẫu thuật cao thứ 2, chiếm gần 1/3 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (31,5%)

3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU

3.2.1 Danh mục thuốc giảm đau

Qua khảo sát các thuốc giảm đau mà bệnh nhân sử dụng khi nằm điều trị ở khoa Chấn thương chỉnh hình và khu Kỹ thuật cao, nghiên cứu đã ghi nhận được 2 danh mục thuốc giảm đau: danh mục thuốc giảm đau do bệnh nhân được cấp khi nằm điều trị tại

2 khoa và danh mục thuốc giảm đau do bệnh nhân tự túc Kết quả được trình bày chi tiết và cụ thể trong bảng 3.6 và bảng 3.7 dưới đây

Bảng 3.6 Danh mục thuốc / phương pháp giảm đau mà bệnh nhân được sử dụng

tại khoa CTCH và khu KTC

STT Nhóm thuốc Tên biệt

dược Hoạt chất

Dạng dùng – Hàm lượng

1 GĐNV Paracetamol Paracetamol Truyền tĩnh

mạch chậm - 30mg/ml

Tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch/tiêm dưới da - 10mg/ml

5 Giảm đau ngoài màng cứng Bupivacain + Fentanyl + Adrenalin

Chú thích: GĐNV: giảm đau ngoại vi; GĐTƯ: giảm đau trung ương; PCA: giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát

Nhận xét: Danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật được sử dụng tại khoa Chấn

thương chỉnh hình và khu Kỹ thuật cao bao gồm: giảm đau ngoại vi: paracetamol & ketorolac; giảm đau trung ương mạnh: morphin, viên dạng phối hợp (Mypara) giữa giảm đau ngoại vi và giảm đau trung ương yếu (paracetamol + codein) Ngoài ra còn có 2 phương pháp giảm đau hiện đại là: Giảm đau ngoài màng cứng và PCA đang được áp