Tuongtacthuoc-De tai cap co so-ban chinh sua

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾBÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ KHẢO SÁT CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thị Ngân ThảoĐơn vị thực hiện: Hệ thống nhà thuốc - Bệnh viện Trung ương Huế

HUẾ - 2020

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Những người thực hiện: Hoàng Thị Minh Nguyệt Nguyễn Thị Diệu Hòa

Lê Thị Hạnh Cao Nguyễn Đài Trang Đơn vị thực hiện: Hệ thống nhà thuốc - Bệnh viện Trung ương Huế

Đơn vị phối hợp: Khoa Dược – Bệnh viện Trung ương Huế

HUẾ - 2020

ACC American College of Cardiology

(Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ)ADR Adverse Drug Reaction

(Phản ứng có hại của thuốc)AHA American Heart Association

(Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ)

BNF British National Formulary

(Dược thư Quốc gia Anh)CCĐ Chống chỉ định

CDC Centers for Disease Control and Prevention

(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)CSDL Cơ sở dữ liệu

(Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu)FDA Food and Drug Administration

(Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ)ICD - 10

International Classification of Disease, Tenth Edition(Phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sứckhỏe có liên quan phiên bản lần thứ 10)

MED Phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyến truy cập tại

địa chỉ www.medscape.comMM

Drug interactions - Micromedex® Solutions(Phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyếnMicromedex)

NSAID Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug

SDI Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion

(Sổ tay tra cứu tương tác thuốc của Stockley)STT Số thứ tự

TB Trung bình

TTT Tương tác thuốc

YNLS Ý nghĩa lâm sàng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về tương tác thuốc 2

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc 2

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 2

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây ra tương tác thuốc 3

1.1.4 Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng 4

1.1.5 Các nghiên cứu về tương tác thuốc 4

1.2 Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc 5

1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc 5

1.2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc sử dụng trong thực hành lâm sàng 9

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10

2.1.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 10

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu 10

2.1.2.Phương pháp nghiên cứu 10

2.1.3 Nội dung nghiên cứu 13

2.2 Xử lý số liệu 14

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15

3.1 Xây dựng một danh sách các cặp tương tác thuốc cần chú ý khi bác sĩ kê đơn điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Huế 15

3.2 Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Huế 15

3.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 15

3.2.2 Đặc điểm về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu: 17

3.2.3 Đặc điểm TTT có YNLS xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú 18

3.2.4 Phân tích sự ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng xảy ra tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng 22

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 23

đơn điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Huế 234.2 Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốcđiều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Huế 244.2.1.Đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 244.2.2 Xác định các tương tác thuốc có YNLS xảy ra trong đơn thuốc điều trịngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Huế 254.2.3 Phân tích sự ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng xuất hiện tươngtác thuốc có ý nghĩa lâm sàng 27

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng Trong nhiềutrường hợp, tương tác thuốc gây ra những biến cố bất lợi, có thể xuất hiện độc tínhvới cơ thể, làm thay đổi tác dụng và có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân

Để kiểm soát tương tác thuốc, các bác sĩ và dược sĩ có thể tra cứu thông tintrong nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau như các sách chuyên khảo, phần mềmtra cứu tương tác thuốc Tuy nhiên, chính do sự đa dạng về nguồn thông tin trêngây khó khăn cho bác sĩ, dược sĩ trong việc lựa chọn nguồn thông tin phù hợp vàchính xác bởi sự không đồng nhất của các khuyến cáo từ các nguồn trên , Do vậy,đánh giá tương tác thuốc dựa trên sự đồng thuận từ nhiều cơ sở dữ liệu sẽ giúpchúng ta chắc chắn hơn về khả năng xảy ra tương tác thuốc, từ đó chú ý hơn vàocác tương tác này trong thực hành lâm sàng để đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lýcho người bệnh

Bệnh viện Trung ương Huế là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt có quy mô lớntại Thừa Thiên Huế và khu vực bắc miền trung, với loại hình bệnh tật đa dạng Bêncạnh đó, bệnh viện đang triển khai các hoạt động Dược lâm sàng nhằm góp phầnđảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả Tuy nhiên, hiện ít cónghiên cứu nào tiến hành khảo sát tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân ngoạitrú, là đối tượng mà việc theo dõi và giám sát sử dụng thuốc gặp nhiều khó khănhơn các bệnh nhân nội trú

Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Huế” với hai mục tiêu sau:

1 Xây dựng một danh sách các cặp tương tác thuốc cần chú ý khi bác sĩ

kê đơn điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Huế

2 Xác định tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Huế

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về tương tác thuốc

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụngđồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất , Trong phạm vi

đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc

Tương tác thuốc - thuốc là hiện tượng xảy ra khi hai hay nhiều thuốc được sửdụng đồng thời Kết quả có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của mộtthuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân, làm giảm hiệu quả điều trị hoặcthay đổi kết quả xét nghiệm ,

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế tương tác,

bao gồm tương tác dược động học (DĐH) và tương tác dược lực học (DLH) , 1.1.2.1 Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu,phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể Hậu quả của tương tác dượcđộng học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tácdụng dược lý hoặc độc tính của thuốc Tương tác dược động học là loại tương tácxảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước vàkhông liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc

1.1.2.2 Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vàotác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc (ADR) Đây là loại tương tác xảy rakhi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc ADR tương tự nhau hoặc đốikháng lẫn nhau

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây ra tương tác thuốc

1.1.3.1 Các yếu tố liên quan đến thuốc

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng

Dùng nhiều thuốc đồng thời (polypharmacy) được xác định là yếu tố nguy cơquan trọng nhất gây nên tương tác thuốc Theo nghiên cứu Sharifi H và cộng sự,

tỷ lệ tương tác thuốc là 13% ở các bệnh nhân sử dụng 2 thuốc, 40% ở các bệnhnhân sử dụng 5 thuốc và trên 80% ở các bệnh nhân sử dụng nhiều hơn hoặc bằng 7thuốc

Thuốc có khoảng điều trị hẹp

Những thuốc có thể kể đến trong danh sách này là: kháng sinh aminoglycosid,cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trịloạn nhịp tim, những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, acid valproic,…) vàthuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống)

 Liều dùng và liệu trình điều trị

Nhiều tương tác thuốc xảy ra phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong máu Ví dụtương tác giữa aspirin với các thuốc khác hầu như chỉ xảy ra khi sử dụng aspirin ởliều cao Do đó, liều dùng và tính chất dược động học của thuốc quyết định đếnviệc xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác đó

1.1.3.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Nhiều nghiên cứu cho thấy người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ cao gặptương tác thuốc bởi vì nhóm tuổi này thường mắc đồng thời nhiều bệnh lý và dovậy được kê đơn nhiều loại thuốc Mặt khác, sự thay đổi chức năng sinh lý theotuổi (suy giảm chức năng gan, thận) và thay đổi phân bố thuốc trong cơ thể có thểlàm trầm trọng hơn các tình trạng lâm sàng

Hiện tượng đa hình kiểu gen là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong tương tácthuốc bởi vì chúng ảnh hưởng đến các enzym chuyển hóa thuốc, các chất vậnchuyển thuốc và đích tác dụng của thuốc Ví dụ việc thêm một chất ức chế enzymvào liệu trình điều trị có thể gây ra các phản ứng có hại ở nhóm bệnh nhân có sốlượng enzym chuyển hóa thuốc thấp hơn Sự giảm hoạt tính của clopidgrel do sự

ức chế enzym cytochrome P450 2C19 (CYP2C19) của thuốc ức chế bơm proton cóthể có ý nghĩa lâm sàng hơn ở nhóm bệnh nhân với hoạt động chuyển hóaclopidogrel thấp

1.1.3.3 Các yếu tố khác

Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sĩ cùng lúc, mỗi bác sĩ có thểkhông nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn vàđang sử dụng Điều này có thể dẫn đến những TTT nghiêm trọng không được kiểmsoát Việc bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc điều trị (các thuốc không cần kê đơn(OTC) hoặc các thuốc y học cổ truyền, dược liệu) nhưng không thông báo cho bác

sĩ cũng có thể làm tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc

1.1.4 Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng

Tương tác thuốc có thẻ để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khácnhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như bệnh mắc kèmhay tử vong Điều đó có nghĩa rằng, không phải TTT nào cũng nghiêm trọng và cóYNLS Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là tương tác thuốc dẫn đến hiệu quảđiều trị và/hoặc độc tính của thuốc bị thay đổi tới mức cần hiệu chỉnh liều hoặc cần

có biện pháp can thiệp y khoa khác

1.1.5 Các nghiên cứu về tương tác thuốc

Tương tác thuốc hiện đang là một vấn đề y học đáng quan tâm bởi vì việc sửdụng nhiều thuốc ngày càng phổ biến, tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhânvới số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng

Nghiên cứu Murtaza G và cộng sự thực hiện trên 2342 bệnh nhân nội trú tạikhoa tim mạch chỉ ra có tới 91,1% bệnh nhân có ít nhất một tương tác thuốc tiềm

ẩn, trong đó 55% tương tác ở mức độ trung bình, 45% tương tác ở mức độ nặng Nghiên cứu của Toivo TM và cộng sự trên 276891 đơn thuốc điều trị ngoại trú chothấy có 10,8% (tương ứng với 31110 đơn thuốc) xảy ra tương tác thuốc tiềm ẩn,trong đó tương tác có YNLS mức độ D (nghiêm trọng, nên tránh phối hợp) và mức

độ C (có YNLS nhưng có thể kiểm soát) chiếm lần lượt 0,5% và 7,0% tổng số đơnthuốc

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về tương tác thuốc được tiến hành trêncác đối tượng, các khoa lâm sàng và các bệnh viện khác nhau Nghiên cứu củaNguyễn Thị Ngọc trên 3590 đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương sử

dụng phần mềm tra cứu Micromedex cho thấy có 7,8% số đơn thuốc xuất hiệntương tác, trong đó tương tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 7,1% tổng số lượttương tác Một nghiên cứu khảo sát các tương tác thuốc có YNLS tại Khoa CơXương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai sử dụng 4 CSDL tra cứu tương tác thuốc chothấy, tỷ lệ gặp tương tác thuốc có YNLS trong đơn thuốc điều trị ngoại trú là 4,0%

và không phát hiện tương tác thuốc nào trong các bệnh án điều trị nội trú Và đặcbiệt, đề tài “Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tạibệnh viện Trường đại học y dược Huế” sử dụng 5 CSDL tra cứu tương tác chothấy tỷ lệ đơn thuốc xuất hiện tương tác thuốc có YNLS là 6,7%

1.2 Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc

1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Do hậu quả to lớn mà TTT có thể gây ra trên lâm sàng, nhiều CSDL chuyên

về tra cứu TTT đã được xuất bản Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thườngdùng trên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.2 dưới đây:

Bảng 1.2 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

1 Drug interactions

-Micromedex® Solutions

Phần mềm tracứu trựctuyến

Tiếng Anh Truven Health

Analytics/Mỹ

2

British NationalFormulary(Phụ lục 1 - Dược thư

Quốc gia Anh

Sách/phầnmềm tra cứutrực tuyến

Tiếng Anh

Hiệp hội Y khoaAnh và Hiệp hộiDược sĩ Hoànggia Anh/Anh3

Stockley’s DrugInteractions và Stockley’s

Interactions Alerts

Sách/phầnmềm tra cứutrực tuyến

Tiếng Anh Pharmaceutical

Press/Anh4

Drug InteractionsChecker(www.drugs.com)

Phần mềm tracứu trựctuyến

Tiếng Anh DrugSite Trust/

New Zealand5

Multi-drug Interaction

Checker(www.medscape.com)

Phần mềm tracứu trựctuyến

Tiếng Anh Medscape

LLC/Mỹ

Drug interactions - Micromedex® Solutions (MM)

Drug interactions - Micromedex® Solutions là công cụ tra cứu trực tuyếnđược dùng phổ biến tại Hoa Kỳ cung cấp bởi Truven Health Analytics Thông tin

về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: mức độ nặng của tương tác, thời giantiềm tàng, cơ chế tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp xử trí, mức độ y vănghi nhận về tương tác, tài liệu tham khảo Trong đó, mức độ nặng của tương tácđược trình bày cụ thể trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM Mức độ nặng

Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc

Nghiêm trọng

Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/hoặc cầncan thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hạinghiêm trọng xảy ra

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng

của bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thểlàm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng cóhại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Không rõ Không rõ

 Bristish National Formulary (Phụ lục 1 - Dược thư Quốc gia Anh) (BNF)

British National Formulary là một ấn phẩm chung của Hiệp hội Y khoa Anh

và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh, được xuất bản 6 tháng một lần BNF khôngphải là một CSDL chuyên về tương tác thuốc nhưng Phụ lục 1 của BNF là phầnriêng dành cho tương tác thuốc Tương tác thuốc được liệt kê theo thứ tự bảng chữcái Mức độ nặng của tương tác thuốc được trình bày cụ thể trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong BNF 78

Mức độ nặng

của tương tác Ý nghĩa

Bảng Các thuốc tương tự nhau về dược lực học được liệt kê trong

cùng một bảng Sử dụng đồng thời 2 hay nhiều thuốc của

cùng một bảng có thể làm tăng cường tác dụng đó của thuốc Nghiêm trọng Tương tác gây hậu quả đe dọa đến tính mạng hoặc tác dụng

bất lợi lâu dài.

Trung bình

Hậu quả của tương tác có thể ảnh hưởng đáng kể đến bệnh nhân nhưng có thể không đe dọa đến tính mạng hoặc tác dụng bất lợi kéo dài.

Nhẹ Hậu quả của tương tác có thể không đáng quan tâm đối với

đa số bệnh nhân.

Chưa rõ Các tương tác được dự đoán nhưng không đủ bằng chứng để

gây nguy hiểm.

 Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion (SDI)

Đây là phiên bản thu gọn của cuốn Stockley’s Drug Interaction dành chonhững nhân viên y tế không có nhiều thời gian để đọc và nghiên cứu sâu về tươngtác thuốc Cuốn sách này bao gồm hơn 1500 chuyên luận về cả tương tác thuốc -thuốc và tương tác thuốc - dược liệu Nhận định ý nghĩa của tương tác được phân rathành 4 mức độ và được thể hiện bởi 4 ký hiệu ở bảng 1.5 như sau:

Bảng 1.5 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong SDI

Tương tác không có YNLS hoặc không chắc chắn về khảnăng xảy ra tương tác

 Drug Interactions Checker ( www.drugs.com ) (DRUG)

Phần mềm tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker được cung cấp miễnphí bởi Drugsite Trust/New Zealand Phần mềm này cung cấp các thông tin vềtương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn Nguồn dữ liệu tra cứu được tổng hợp từ

các CSDL Micromedex, Cerner Multum, Wolters Kluwer Công cụ DrugInteractions Checker cung cấp hai lựa chọn kết quả tra cứu dành cho bệnh nhânhoặc dành cho cán bộ y tế Đối với phần dành cho cán bộ y tế, kết quả tra cứu chobiết các thông tin tóm tắt về mức độ nặng của tương tác (nghiêm trọng, trung bình,nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí và các tài liệu tham khảo Phân loại mức

độ nặng của tương tác trong DRUG được thể hiện cụ thể ở bảng 1.6

Bảng 1.6 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG

Mức độ nặng

Nghiêm trọng Tương tác có ý nghĩa rõ rệt trên thực hành lâm sàng/Tránh

kết hợp, nguy cơ tương tác thuốc cao hơn lợi ích

Trung bình

Tương tác có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng/Thườngtránh kết hợp, chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặcbiệt

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thểlàm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hạinhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

 Multi-drug Interaction Checker ( www.medscape.com ) (MED)

Phần mềm tra cứu trực tuyến Multi-drug Interaction Checker được cung cấpmiễn phí bởi Medscape LLC/Mỹ Phần mềm này cung cấp các thông tin về tươngtác thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm chức năng Kết quả tra cứu cho biết các thôngtin tóm tắt về mức độ nặng của tương tác (chống chỉ định, nghiêm trọng, theo dõichặt chẽ và nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí Phân loại mức độ nặng củatương tác được thể hiện cụ thể trong bảng 1.7

Bảng 1.7 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MED

Nghiêm trọng Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Cần đánh giá bệnh nhân để

cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích Cần có các biện pháp canthiệp để tối thiểu hóa độc tính do sử dụng kết hợp 2 thuốc,

bao gồm: theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều hoặc sử dụngthuốc khác thay thế.

Theo dõi

chặt chẽ

Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Lợi ích thường lớn hơnnguy cơ khi sử dụng kết hợp Tuy nhiên, cần có kế hoạchtheo dõi thích hợp để phát hiện các tác hại tiềm ẩn Điềuchỉnh liều một hoặc hai thuốc có thể cần thiết

Nhẹ Tương tác không có ý nghĩa lâm sàng

1.2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc sử dụng trong thực hành lâm sàng

Xuất phát từ mục đích cần phải phát hiện, ngăn ngừa và xử trí các tương tácthuốc trong thực hành lâm sàng một cách kịp thời và chính xác; một số bệnh viện

đã xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý sử dụng tại bệnh viện Ví dụdanh mục 25 tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh việnThanh Nhàn, danh mục 45 tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tạiKhoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu

Danh mục thuốc

+ Tiêu chuẩn lựa chọn: Thuốc nằm trong danh mục thuốc được sử dụng tại Hệthống Nhà thuốc – Bệnh viện Trung ương Huế tại thời điểm tháng 12/2019 gồm

163 hoạt chất (Phụ lục 1)

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

 Thuốc có nguồn gốc dược liệu

 Thuốc tác dụng tại chỗ

 Men vi sinh, vi khuẩn đông khô

 Dung dịch bù nước và điện giải (Oresol)

Đối với các thuốc ở dạng phối hợp, tách riêng từng thành phần hoạt chất và xemnhư là các thuốc khác nhau

Đơn thuốc điều trị ngoại trú

+Tiêu chuẩn lựa chọn: Đơn thuốc được chọn ngẫu nhiên từ tháng 12/2019 đếntháng 3/2020 ở tất cả các nhà thuốc tại bệnh viện Trung ương Huế

+Tiêu chuẩn loại trừ: Những đơn thuốc nhỏ hơn 2 thuốc

Bệnh nhân có trên 2 đơn thuốc trong cùng một ngày thì gộp tất cả đơn thuốc thànhmột đơn để phân tích

2.1.2.Phương pháp nghiên cứu

Mục tiêu 1: Xây dựng một danh sách các cặp tương tác thuốc cần chú ý khi

bác sĩ kê đơn điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Huế

Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Để thực hiện đề tài này, nhóm nghiên cứu đã sử dụng 5 CSDL sau:

1) Bản điện tử của Phụ lục 1 – Dược thư Quốc gia Anh 78 (BNF)

2) Bản điện tử của Stockley’s Drug Interactions 2020 (SDI)

3) Phần mềm tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker của DrugsiteTrust, truy cập tại địa chỉ www.drugs.com (DRUG)

4) Phần mềm tra cứu trực tuyến Multi – Drug Interaction Checker của scape LLC, truy cập tại địa chỉ www.medscape.com (MED)

Med-5) Phần mềm tra cứu trực tuyến Micromedex 2.0 Mobile App (MM)

Đây đều là 5 CSDL tra cứu tương tác thuốc có uy tín, là tài liệu tham khảođầu tay tại các nước xuất bản Đồng thời, 5 CSDL đều sẵn có trong khả năngchúng tôi có thể truy cập được

Phương pháp đánh giá tương tác thuốc có YNLS

Bước 1: Quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc có YNLS ở các CSDL.

Những tương tác thuốc nghiêm trọng giữa các hoạt chất được lựa chọn từnhững CSDL tra cứu TTT Do các CSDL khác nhau có hệ thống phân loại TTTkhác nhau nên đầu tiên, chúng tôi quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc cóYNLS ở các CSDL như sau:

Bảng 2.1 Bảng quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc

có YNLS ở các cơ sở dữ liệu

STT Tên CSDL Mức độ tương tác thuốc có

Các cặp tương tác ở mức độ từ trung bình trở lên sẽ tiếp tục được kiểm tra mức độtương tác trong 4 CSDL còn lại Sau đó, đánh giá mức độ đồng thuận của các cặptương tác thuốc ở 5 CSDL theo bước 2 như sau:

Bước 2: Xác định tiêu chuẩn lựa chọn TTT có YNLS

Tương tác thuốc có YNLS được lựa chọn phải thỏa mãn hai tiêu chuẩn:

Tiêu chuẩn 1 là ghi nhận về tương tác này đạt mức độ đồng thuận giữa các

CSDL.Trường hợp hoạt chất có mặt trong 5 CSDL, tương tác của hoạt chát đượcchọn khi tương tác này được ghi nhận ít nhất bới 4/5 CSDL Trường hợp hoạt chất

có mặt trong 4 CSDL, tương tác của hoạt chất được chọn khi tương tác này đượcghi nhận ít nhất bởi 3/4 CSDL Trường hợp hoạt chất có mặt trong 3 CSDL, tươngtác của hoạt chất được chọn khi tương tác này được ghi nhận ít nhất bởi 2/3 CSDL.Trường hợp hoạt chất có mặt trong 2 CSDL, tương tác của hoạt chất được chọn khitương tác này được ghi nhận ở cả 2 CSDL Trường hợp hoạt chất chỉ có mặt trong

1 CSDL, tương tác này được chọn chỉ khi được ghi nhận ở mức độ cao nhất

Tiêu chuẩn 2 là những cặp tương tác đã đáp ứng điều kiện của tiêu chuẩn 1

và phải được ghi nhận ít nhất trong 1 CSDL ở mức độ cảnh báo cao nhất

Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc có YNLS xảy ra trong

đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Huế

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp

Phương pháp: 500 đơn thuốc điều trị ngoại trú được chọn ngẫu nhiên trong 4

tháng (12/2019 – 3/2020) từ tất cả các nhà thuốc trong bệnh viện, được rà soát đểkiểm tra sự xuất hiện các TTT nằm trong danh sách TTT cần chú ý đã được xâydựng ở Mục tiêu 1

Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học

bằng phần mềm SPSS 22.0 và Excel 2010

2.1.3 Nội dung nghiên cứu

2.1.3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu

Dựa vào số liệu thu thập được từ đơn thuốc điều trị ngoại trú, tiến hành khảosát các đặc điểm sau:

Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: Mô tả các đặc điểm về

tuổi, giới tính, và tình trạng bệnh lý (phân loại bệnh tật trong mẫu nghiên cứu theobảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe có liên quanphiên bản thứ 10 (ICD - 10))

Đặc điểm về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu: mô tả đặc

điểm về số thuốc được kê đơn trong đơn thuốc, đặc điểm về nhóm thuốc được kêđơn trong mẫu nghiên cứu

2.1.3.2 Xác định các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Huế

 Đặc điểm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú: mô tả đặc điểm tương tác thuốc có YNLS, tần suất xuất hiện

các tương tác thuốc có YNLS

Phân tích sự ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng xảy ra tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng: Phân tích mối liên quan của các yếu tố (giới tính,

tuổi, số lượng thuốc trong đơn thuốc) và khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLSbằng kiểm định Chi - square

(SD) Các biến liên tục phân phối không chuẩn được mô tả bằng trung vị Các biếnđịnh tính được mô tả theo số lượt và tỷ lệ %.

Phân tích mối liên quan của các yếu tố (giới tính, tuổi, số thuốc trong đơnthuốc) và khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLS bằng kiểm định Chi – squarecho 2 mẫu độc lập, nếu giá trị mong muốn nhỏ hơn 5 đọc kết quả theo Fisher’sexact test

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Xây dựng một danh sách các cặp tương tác thuốc cần chú ý khi bác sĩ kê đơn điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Huế

Sau khi tiến hành tra cứu TTT dựa trên 5 CSDL và chọn ra các cặp tương tácthỏa mãn 2 tiêu chuẩn đặt ra của đề tài, nhận thấy tương tác giữa một thuốc và cácthuốc trong cùng một nhóm tác dụng dược lý được ghi nhận giống nhau về mức độnặng, cơ chế và hậu quả tương tác tại mỗi CSDL Do vậy, chúng tôi đã tiến hànhgộp các thuốc trong cùng một nhóm tác dụng dược lý vào cùng một nhóm như sau:

 Thuốc ức chế bơm proton: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol,pantoprazol

 Thuốc ức chế men chuyển: perindopril, lisinopril, quinapril, ramipril

 Thuốc chẹn AT1: candesartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan

 Kháng sinh macrolide : clarithromycin, erythromycin, spiramycin

 Thuốc kháng viêm non-steroid: diclofenac, meloxicam, etoricocib, cam, tenoxicam, piroxicam

lornoxi- Statin: atorvastatin, pravastatin, simvastatin, rosuvastatin, pitavastatin

 Kháng sinh quinolon : ciprofloxacin, levofloxacin, lomefloxacin, cin

moxifloxa-Kết quả thu được danh sách 45 cặp tương tác thuốc cần chú ý khi bác sĩ tiếnhành kê đơn điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Huế Kết quả được thểhiện ở bảng 3.9

3.2 Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Huế

3.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét : Bệnh nhân đến khám và mua thuốc điều trị ngoại trú tại Hệ thống nhà

thuốc trong thời gian khảo sát có độ tuổi trung bình là 60,4 ± 21,5, với tuổi thấpnhất là 1 tuổi và cao nhất là 97 tuổi Nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ caonhất (57,2%); gấp 8,4 lần nhóm bệnh nhân < 18 tuổi (6,8%)

Bảng 3.2 Phân bố giới tính bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét: Trong 791 lượt bệnh thu thập được trong mẫu nghiên cứu, nhóm bệnh

tim mạch chiếm chủ yếu (50,2%), tiếp theo là nhóm bệnh tiêu hóa (15%), nhómbệnh nội tiết (8,6%) và nhóm bệnh hô hấp (7,8%)

3.2.2 Đặc điểm về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu:

Bảng 3.4 Đặc điểm về số thuốc được kê đơn trong đơn thuốc

Phân nhóm đơn thuốc theo

số lượng thuốc trong đơn Số đơn thuốc (n) Tỷ lệ (%)