TRIỆU CHỨNG học hồi sức THẦN KINH cơ và tủy SỐNG

Chương XI THẦN KINH CƠ VÀ TỦY SỐNG 11.1 Đánh giá chức năng thần kinh cơ Trương lực cơ, sức mạnh và sự vận động là sản phẩm của một quá trình phức tạp được phối hợp bởi hệ thống vận động

Chương XI THẦN KINH CƠ VÀ TỦY SỐNG

11.1 Đánh giá chức năng thần kinh cơ

Trương lực cơ, sức mạnh và sự vận động là sản phẩm của một quá trình phức tạp được phối hợp bởi hệ thống vận động, một mạng lưới phức tạp gồm nhiều vòng lặp được tổ chức theo thứ bậc: vỏ não vận động (khởi động vận động tự nguyện), đường vận động xuống bên và trung gian (dẫn truyền) hạch nền (điều tiết), tiểu não (phối hợp), tủy sống (dẫn truyền và điều chỉnh), thần kinh ngoại biên (dẫn truyền), tấm động thần kinh cơ (truyền tín hiệu) và cơ xương (vận động) Tế bào thần kinh vận động thứ nhất hoặc trên có nguồn gốc từ vỏ não vận động nguyên phát (lớp vỏ trước) và kết nối với tế bào thần kinh vận động thứ hai hoặc thấp hơn trong tủy sống ở cấp độ của rễ thần kinh cột sống tương ứng

Khi đánh giá chức năng vận động, khối lượng cơ, trương lực và sức mạnh được đánh giá Ở những bệnh nhân nguy kịch, việc đánh giá khối lượng cơ thường bị sai lệch do sự hiện diện của phù Trong nhiều trường hợp, sự mất khối lượng cơ thực tế chỉ được ghi nhận trong quá trình hồi phục hoặc giai đoạn mãn tính của bệnh hiểm nghèo khi phù nề chuyển sang các khu vực phụ thuộc trọng lực để lại một "cửa sổ để đánh giá" tại giường trên vai và các chi trên Các trương lực cơ nhạy cảm với thuốc an thần nhưng giúp phân biệt giữa các tổn thương của tế bào thần kinh vận động trên và dưới ở bệnh nhân không an thần (Bảng 11.1) Hai dạng tăng trương lực cơ được nhìn thấy với các tổn thương nơron vận động trên Độ co cứng được đặc trưng bởi một lực cản rõ rệt đối với sự khởi đầu của vận động thụ động nhưng ít kháng cự hơn trong phạm vi vận động còn lại (kháng clasp-knife) Mặt khác, "độ cứng như của ống chì",

liên quan đến sức đề kháng đối với toàn bộ phạm vi chuyển động và thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh ngoại tháp (ví dụ: bệnh Parkinson

có độ cứng bánh răng) Bệnh nhân cao tuổi tỉnh táo, đặc biệt là những người mắc chứng mất trí nhớ, có thể biểu hiện tăng trương lực với chuyển động thụ động (được gọi là paratonia) mà không có bệnh lý của

tế bào thần kinh vận động trên Tăng trương lực ở những bệnh nhân này thường là mất điều hòa và có khả năng là kết quả của việc không thể thư giãn các cơ trong các chuyển động thụ động Ở bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác, sức mạnh cơ bắp được kiểm tra bằng cách đánh giá và phân loại (Bảng 11.2) về chức năng của từng cơ / nhóm cơ Không giống như trong kiểm tra thần kinh chi tiết, đánh giá sức mạnh cơ bắp ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng thường tập trung vào các nhóm cơ cụ thể, chủ yếu là lớn (Bảng 11.3) Mặc dù sức mạnh tay cầm (Hình 11.1) không phải là một phần của kiểm tra tiêu chuẩn để đánh giá sức mạnh cơ bắp, sức mạnh của nó là một chỉ số tuyệt vời về mức độ tình trạng Yếu cơ mắc phải tại ICU

Bảng 11.1 Phân biệt tổn thương tế bào thần kinh vận động trên và dưới, bệnh thần kinh cơ và bệnh cơ

Tổn thương thần kinh vận động trên

Tổn thương thần kinh vận động dưới

Bệnh thần kinh cơ

Bệnh cơ

Trương lực

cơ

giảm

Bình thường

Phản xạ sức

mạnh cơ

giảm

Bình thường /giảm

Phản xạ gân

bàn chân

Giảm cảm

giác

Sự phân

phối sức yếu

cơ

Thường là 1 bên

Một hoặc 2 bên

Đồng tâm, 2 bên

Đồng tâm, 2 bên

Khả năng

mỏi cơ

Các thiếu

hụt thần

kinh khác

Đánh giá về trương lực và sức mạnh cơ bắp là không thể ở bệnh nhân hôn mê và / hoặc an thần Ở những bệnh nhân không hợp tác hoặc kích động, sức mạnh cơ bắp thường có thể được đánh giá gián tiếp trong khi ngăn ngừa bệnh nhân tự làm hại chính mình, nhân viên hoặc thiết

bị Ở những bệnh nhân bị suy giảm ý thức (ví dụ như buồn ngủ hoặc choáng váng), sức mạnh cơ bắp có thể được đánh giá bằng cách quan sát các chuyển động tự phát (ví dụ: nâng tay hoặc chân chống lại trọng lực) hoặc đánh giá phản ứng cử động cơ đối với kích thích đau Hơn nữa,

cả hai cánh tay có thể được nâng lên và giải phóng cùng nhau Một cánh tay bị giảm hoặc không có trương lực cơ bắp sẽ giảm nhanh hơn một cánh tay trong đó trương lực cơ bắp được duy trì hoặc tăng lên Ở các chi dưới, đầu gối có thể được gấp thụ động và giải phóng đồng thời Một chân bị tê liệt sẽ nhanh chóng rơi xuống một vị trí mở rộng với phần hông được xoay bên ngoài, trong khi một chân có cơ bắp được duy trì vẫn ở vị trí gấp trong một vài trường hợp và sau đó từ từ trở lại vị trí trước đó

11.2 Đánh giá sức mạnh cơ/ phản xạ gân sâu

Bảng 11.2 Phân loại sức mạnh cơ bắp theo đề xuất của Hội đồng nghiên cứu y tế

M0 Không co cơ và cử động khớp

M1 Có co cơ nhưng không có cử động khớp

M2 Có vận động nhưng không thể thắng được trọng lực

M3 Có vận động đủ thắng trọng lực nhưng không có sức đề kháng M4 Có vận động đủ thắng trọng lực đôi khi có đủ sức đề kháng

Đánh giá sức mạnh cơ hoặc phản xạ gân sâu kiểm tra tính toàn vẹn của các cung phản xạ cột sống và là một phương pháp khác để phân biệt giữa tổn thương nơron vận động trên và dưới (Bảng 11.1) Phản ứng phản xạ được phân loại từ 0 đến 4+ (Bảng 11.4) Ở những bệnh nhân nguy kịch, các phản xạ gân sâu sau đây thường được đánh giá: bắp tay (Hình 11.2), tay-quay (Hình 11.3), cơ tam đầu (Hình 11.4), cơ tứ đầu (Hình 11,5) và phản xạ gân Achilles (Hình 11.6)

Hình 11.1 Sức mạnh của tay cầm giảm có

liên quan đến Hội chứng yếu cơ mắc phải tại

ICU và kết quả ở bệnh nhân bị bệnh nặng

Được phép của Martin W Dünser, MD

Hình 11.2 Gợi ý phản xạ gân sâu của cơ nhị đầu cánh tay (C5, C6) Được phép của Martin

W Dünser, MD

Hình 11.3 Gợi ý phản xạ gân sâu cánh

tay-quay (C6) Được phép của Martin W Dünser,

MD

Hình 11.4 Gợi ý phản xạ gân sâu của cơ tam đầu cánh tay (C7) Được phép của Martin W Dünser, MD

Hình 11,5 Gợi ý phản xạ xương bánh chè (L3,

L4) Được phép của Martin W Dünser, MD

Hình 11.6 Gợi ý phản xạ gân Achilles (S1) Được phép của Martin W Dünser, MD

Bảng 11.3 Kiểm tra các nhóm cơ chính

Nhóm gấp khuỷu “…gấp khuỷu và chống lại” C5

Bảng 11.4 Phân loại đáp ứng phản xạ căng cơ theo thang phản xạ

+++/3+ Đáp ứng nhiều hơn bình thường

11.3 Đánh giá chức năng cảm giác

Cảm giác soma được phân loại thành ba phương thức: sở hữu; cảm giác nông, cũng như cảm giác sờ thô; đau và cảm giác nhiệt độ Vị trí (khớp) và cảm giác rung (quyền sở hữu) được trung gian thông qua con đường cột sau của tủy sống Nó được kiểm tra bằng cách di chuyển ngón trỏ của bệnh nhân hoặc ngón chân lớn sang các hướng khác nhau, trong khi bệnh nhân xác định hướng di chuyển (Hình 11.7) Cảm giác nông đề cập đến nhận thức về sự tiếp xúc tốt hoặc phân biệt sự sờ chạm và được trung gian thông qua các đường dẫn cột sau của tủy sống Cảm giác sơ khai được kiểm tra bằng cách cho bệnh nhân phân biệt giữa các vật nhọn

và tù (Hình 11.8) Cảm giác thô, đau và cảm giác nhiệt độ được truyền đi bằng con đường sừng trước (đường spinothalamic) của tủy sống và được kiểm tra bằng cách chạm vào bệnh nhân bằng gạc lạnh và ướt Sau đó, bệnh nhân được yêu cầu xác định nhiệt độ của gạc (ấm hay lạnh?) Vì cảm giác đau và nhiệt độ được điều hòa qua cùng một tủy sống, nên không cần thiết phải khơi gợi các kích thích đau Do đau và nhiệt độ là phương thức đầu tiên của cảm giác bị giảm do thuốc gây tê cục bộ áp dụng vào ngoài màng cứng, thử nghiệm cho cảm giác nhiệt độ là kỹ thuật được ưa thích để đánh giá mức độ và độ che phủ của thuốc giảm đau ngoài màng cứng

11.4 Tổn thương tủy sống

Tùy thuộc vào mức độ cắt ngang của tổn thương tủy sống, vận động, cảm giác và chức năng tự động bị suy yếu (Bảng 11.5) Hiệp hội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA) xếp hạng một tổn thương tủy sống hoàn toàn thành năm loại (Bảng 11.6) Trong thực hành lâm sàng, mức

độ và loại tổn thương tủy sống được xác định bằng cách kiểm tra sức

mạnh cơ bắp (Bảng 11.2) và cảm giác (Hình 11.9 và 11.10) theo kiểu sọ não Tổn thương hoàn toàn ảnh hưởng đến tất cả các chức năng của tủy sống và dẫn đến tê liệt cấp tính (M0) với mất tất cả các tính chất của cảm giác Các dấu hiệu tiên lượng tốt để phục hồi ở những bệnh nhân bị chấn thương tủy sống không hoàn toàn là bảo tồn các các đoạn tủy cùng (ví

dụ như cảm giác quanh hậu môn), khả năng mở rộng ngón chân cái và phản xạ mắt cá chân được bảo tồn Ngoài các nhóm cơ chính (Bảng 11.3), phải kiểm tra trương lực cơ, chức năng bàng quang (S2, S4) và chức năng

cơ thắt hậu môn [S2 - S4 (5)] ở mọi bệnh nhân bị chấn thương tủy sống

Ở những bệnh nhân bị chấn thương cột sống ngực hoặc cổ, trương lực

cơ liên sườn được đánh giá bằng cách kiểm tra kiểu thở và sờ nắn kỹ thuật số của không gian liên sườn Ở những bệnh nhân bị tổn thương tủy ngực hoàn toàn, có thể cảm nhận được một đường thẳng giữa co thắt và không co thắt cơ liên sườn Trong giai đoạn cấp tính của chấn thương tủy sống ("diaschisis" hay thường được đặt tên sai là "Choáng tủy"), các phản xạ căng cơ bị mất và kéo dài về mức chấn thương ( vài ngày ở vùng thắt lưng, vài tuần bị chấn thương tủy sống cổ), tăng phản

xạ và trương lực cơ sẽ trở lại (co cứng)

Hình 11.7 Cảm giác vị trí khớp

bằng cách yêu cầu bệnh nhân

nói hướng di chuyển ngón

chân

Hình 11.8 Thử nghiệm cảm giác nông (chạm tốt) bằng cách yêu cầu bệnh nhân phân biệt giữa các vật nhọn (a)

và tù (b) Cả hai được sự cho phép của Daniel Dankl, MD

Bảng 11.5 Các phân nhóm của chấn thương tủy sống

Loại tổn

thương

Hoàn toàn Tổn thương chấn thương,

viêm tủy hoại tử vi rút

Mất hoàn toàn chức năng vận động, cảm giác và chức năng tự động dưới mức tổn thương Không hoàn

toàn

Chấn thương, chèn ép, viêm tủy do virus, khối u

Mất hoàn toàn chức năng vận động, cảm giác và chức năng tự động

Hội chứng

sừng trước tủy

sống

Sau phẫu thuật động mạch chủ ngực, thiếu máu cục bộ / đột quỵ

Mất hoàn toàn chức năng vận động và tự trị cũng như cảm giác đau / nhiệt độ nhưng cảm giác sờ được bảo tồn và bản thể

Hội chứng tủy

trung tâm

Tổn thương tăng mở rộng của cột sống cổ (đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi bị hẹp cột sống hoặc loãng xương),

syringomyelia, viêm tủy thần kinh thị

Mất chức năng vận động ( đoạn xa

> đoạn gần), cảm giác đau / nhiệt

độ, bản thể và chức năng tự động

ở phần trên >>> chi dưới, cảm giác

sờ được bảo tồn

Hội chứng

sừng sau tủy

sống

Thiếu hụt Vitamin B12 Mất cảm giác nông và bản thể

nhưng vận động được bảo tồn và chức năng tự động cũng như các phương thức cảm giác khác

Hội chứng bán

tủy sống

(Brown-Séquard)

Bệnh xơ cứng rải rác, chèn ép, tổn thương đụn dập

Mất chức năng vận động cùng bên, cảm giác nông và bản thể, mất cảm giác đau / nhiệt độ và chức năng tự động

Hội chứng

Conus

medullaris

Viêm tủy do vi rút Rối loạn chức năng cơ vòng, mất

cảm giác cùng cụt, triệu chứng vận động nhỏ

Hội chứng

Chùm đuôi

ngựa (Equina)

Chấn thương, chèn ép, viêm đa dây thần kinh do virus

Mất chức năng vận động (thường không đối xứng) ở chi dưới, hội chứng xuyên tâm

Bảng 11.6 Phân loại chấn thương tủy sống của Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ (ASIA)

Phân loại Mô tả Diễn giải

A Hoàn toàn Mất hoàn toàn chức năng cảm giác và vận động

trong S4 / S5

không hoàn toàn

Cảm giác nhưng không phải chức năng vận động được bảo tồn dưới mức chấn thương và bao gồm S4 / S5

không hoàn toàn

Chức năng động cơ cấp M0, M2 trong hơn một nửa

số cơ chính dưới mức chấn thương

không hoàn toàn

Chức năng vận động cấp M3 hoặc cao hơn trong hơn một nửa số cơ chính dưới mức chấn thương

E Bình thường Động cơ được bảo quản và chức năng cảm giác dưới

mức chấn thương

Để phân loại cấp độ ASIA, nên thực hiện trình tự kiểm tra sau: (1) xác định mức độ cảm giác, (2) xác định mức độ vận động, (3) xác định mức độ tổn thương, (4) xác định mức độ hoàn toàn tổn thương

11.5 Yếu mắc phải ở ICU

Dấu hiệu lâm sàng của điểm yếu mắc phải do ICU là giảm phản xạ căng cơ / gân sâu và yếu cơ đối xứng, điều này thường dẫn đến khó khăn trong việc đưa bệnh nhân rời khỏi máy thở Sức mạnh cơ bắp bị suy yếu nhiều hơn ở phần dưới so với các chi trên nhưng có thể mất hoàn toàn

ở tất cả các chi ở dạng nghiêm trọng Chức năng thần kinh tự động và

sọ não thường được bảo tồn Việc chừa các cơ mặt dẫn đến hình ảnh đặc trưng của một bệnh nhân nhăn nhó không hoặc chỉ di chuyển tối thiểu

để đáp ứng với các kích thích hoặc các thủ thuật đau đớn Cơ hầu họng, tuy nhiên, thường xuyên bị suy yếu dẫn đến tỷ lệ khó nuốt cao ở những bệnh nhân này Đánh giá sức mạnh của một tay cầm tự ý là một phương pháp hữu ích để xác định yếu cơ mắc phải ở ICU trên bệnh nhân bị bệnh nặng và đánh giá mức độ nghiêm trọng của nó Mặc dù điểm yếu mắc phải do ICU thường xảy ra sau khi bị bệnh nghiêm trọng kéo dài (ví dụ

1 - 2 tuần), nó có thể phát triển sớm nhất sau vài ngày ở một số bệnh nhân Cảm giác thường được bảo tồn Mặc dù những bệnh nhân được lựa chọn mắc bệnh sợi trục đồng thời có thể phát triển dị cảm, sự hiện diện của cảm giác bị suy yếu sẽ kích thích xét nghiệm sinh lý thần kinh hơn nữa để loại trừ các rối loạn hủy myeline như hội chứng Guillain-Barré Phục hồi yếu cơ mắc phải tại ICU xảy ra đầu tiên ở phần trên và sau đó là chi dưới

Bảng 11.7 Điểm của Hội đồng nghiên cứu y tế (MRC)

Các chi dưới

Các cơ gấp cổ-bàn chân 0-5 0-5

Điểm số được tính bằng tổng sức mạnh cơ tối đa (theo phân loại của Hội đồng nghiên cứu y tế) thu được cho mỗi sáu nhóm cơ ở mỗi bên (số điểm tối thiểu, 0 điểm; số điểm tối đa, 60 điểm)

Thực hành lâm sàng

Hộp 1 Dấu hiệu và triệu chứng đặc trưng của bệnh lý thần kinh ngoại biên

• Không có các tổn thương não hoặc tủy sống là nguyên nhân của sự thiếu hụt thần kinh

• Chi dưới bị ảnh hưởng nhiều hơn chi trên

• Thường không đối xứng (ngoại lệ: mô hình tay đi găng trong bệnh lý thần kinh tiểu đường)

• Thường liên quan đến giảm cảm giác (cảm giác nông bị suy giảm đầu tiên)

• Dị cảm và đau thần kinh là phổ biến

• Hiếm khi xuất hiện yếu cấp tính

• Có thể giảm trương lực cơ và phản xạ căng cơ

• Các sang thương lỡ loét da gợi ý các tổn thương của một dây thần kinh ngoại biên

• Sự tham gia của một số dây thần kinh ngoại biên gợi ý tổn thương đám rối

Bệnh thần kinh mãn tính thường liên quan đến những thay đổi về độ dày của da, tóc và móng

Hộp 2 Đánh giá một khối tụ dịch ngoài màng cứng và nhận biết các biến chứng của gây tê/giảm đau thần kinh

Đánh giá sự đầy đủ của giảm đau ngoài màng cứng:

• Giảm đau (ngoài màng cứng) là đủ nếu bệnh nhân cảm thấy nhẹ hoặc không đau Điều này không đòi hỏi cảm giác nhiệt độ suy yếu (NB: Trong những trường hợp này, việc giảm hoặc ngừng truyền ngoài màng cứng và xem xét lại bệnh nhân sau đó được cho là hợp lý.)

• Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu và ho Giảm đau ngoài màng cứng đầy đủ cho phép bệnh nhân làm như vậy mà không cảm thấy đau đớn hay nhăn nhó (xem mặt bệnh nhân!)

• Xác định mức độ giảm đau ngoài màng cứng bằng mức độ cảm giác nhiệt độ thay đổi ở cả hai bên (ví dụ: sử dụng gạc ướt và lạnh hoặc xịt lạnh)

• Để giảm đau đầy đủ, các đoạn ngoài màng cứng thích hợp phải được phủ hết:

- Phẫu thuật bụng trên (bao gồm phẫu thuật thực quản): lên đến T4 - T6

- Phẫu thuật bụng dưới: lên đến T6 - T8

- Phẫu thuật hông: lên đến T10

- Phẫu thuật chi dưới: lên đến L1

- Phẫu thuật đáy chậu: S2 - S5

- Dấu hiệu lâm sàng của trục thần kinh cao (ngoài màng cứng hoặc tủy sống) bị block:

• Hạ huyết áp động mạch do dãn mạch (hạ huyết áp động mạch với tưới máu ngoại vi đầy đủ và không có đốm da)

• (Tương đối) nhịp tim chậm

• Dị cảm ở ngón tay út

• Suy hô hấp/ khó thở

• Ý thức bị suy giảm

Các dấu hiệu lâm sàng của ngộ độc gây tê vùng: