TÓM tắt NGUYÊN tắc QUẢN lý DỊCH CHU PHẪU và hồi sức 2020

Ann Intensive Care 2020 REVIEW Open Access Điều trị dịch truyền tĩnh mạch trong môi trường chăm sóc chu phẫu và hồi sức: Tóm tắt hoạt động của Học viện dịch truyền quốc tế IFA đã chứn

Ann Intensive Care (2020)

REVIEW Open Access

Điều trị dịch truyền tĩnh mạch trong môi trường chăm sóc chu phẫu và hồi sức:

Tóm tắt hoạt động của Học viện dịch

truyền quốc tế (IFA)

đã chứng kiến sự quan tâm ngày càng tăng về những tác hại tiềm ẩn liên quan đến quá tải dịch truyền Trong môi trường phẫu thuật, quản lý điều trị dịch truyền thích hợp duy trì tưới máu cơ quan đầy đủ trong khi hạn

Malbrain et al Ann Intensive Care (2020) 10:64 Page 2 of 49

chế dịch nên thể hiện như là một tiêu chuẩn chăm sóc Các giao thức bao gồm quản lý hạn chế dịch truyền liên tục cùng với quản trị bolus để đạt được các mục tiêu huyết động đã được đề xuất Một cách tiếp cận tương

tự cũng nên được xem xét cho các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng, trong

đó tình trạng tăng tính thấm nội mô làm cho chiến lược này phù hợp hơn Các giao thức cho hoạt động xuống thang dịch truyền có thể cần thiết trong giai đoạn sau Mô hình nội ROSE (Hồi sức - Resusciation, Tối ưu hóa

- Optimization, Ổn định - Stabilization, Thải dịch - Evacuation) tóm tắt chính xác một cách tiếp cận năng động đối với trị liệu bằng dịch truyền, tối đa hóa lợi ích và giảm thiểu tác hại Ngay cả trong các nhóm chuyên biệt của bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng, như là, với chấn thương hoặc bỏng, điều trị bằng dịch truyền nên được áp dụng cẩn thận, xem xét tầm quan trọng của các mục tiêu cụ thể của họ; duy trì việc cung cấp oxy ngoại

vi, đồng thời tránh hậu quả của quá tải dịch

Từ khóa: Trị liệu bằng dịch truyền, Các đơn vị chăm sóc chuyên sâu, Hồi sức, Duy trì, Cân bằng điện giải - nước, Hướng đến mục tiêu, Tinh thể, Axit bazơ, Natri, Clorua

Giới thiệu

Dịch truyền tĩnh mạch đã được sử dụng lâm sàng trong hơn một thế

kỷ, tuy nhiên cộng đồng y khoa và khoa học mới chỉ bắt đầu đánh giá cao tầm quan trọng của việc truyền dịch hợp lý, sự cần thiết phải xử lý chúng như bất kỳ loại thuốc nào khác mà chúng ta kê đơn [1, 4], và tác dụng phụ đáng kể mà chúng có thể được biết đến [5, 6]

Ba chỉ định chính xuất hiện để truyền dịch tĩnh mạch [1, 4, 7 - 9]: hồi sức, thay thế và duy trì Truyền dịch hồi sức được sử dụng để điều chỉnh thâm hụt thể tích nội mạch hoặc giảm thể tích máu cấp tính; giải pháp thay thế được quy định để điều chỉnh thiếu hụt thể tích hiện có hoặc đang phát triển mà không thể bù được bằng một mình đường uống [6]; giải pháp duy trì được chỉ định ở những bệnh nhân ổn định huyết động không thể/được phép uống nước để đáp ứng nhu cầu hàng ngày về nước và chất điện giải [10, 11] Ngoài các chỉ định cổ điển này, sự liên quan về lượng của

dịch được sử dụng như chất dung môi pha loãng thuốc và để đảm bảo độ thông thoáng của catheter, cái gọi là dịch thông ống, gần đây đã được nhấn mạnh [12, 13]

Mặc dù việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch là một trong những biện pháp can thiệp phổ biến nhất trong y học, nhưng dịch lý tưởng không tồn tại Theo các bằng chứng gần đây, việc đánh giá lại cách sử dụng dịch truyền tĩnh mạch trong môi trường chăm sóc phẫu thuật và hồi sức được cảnh báo Ở đây, chúng tôi trình bày tóm tắt điều hành về lĩnh vực này của Học viện dịch truyền quốc tế (https: //www.fluid academ y.org)

4 Ds trong quản lý điều trị dịch truyền

Tương tự như kháng sinh, 4 Ds của điều trị bằng dịch truyền cần được xem xét (Bảng 1) [4]

Thuốc - Drug

Dịch truyền là thuốc có chỉ định, chống chỉ định và tác dụng phụ Các chỉ định khác nhau cần các loại dịch khác nhau, ví dụ, dịch hồi sức nên tập trung vào việc phục hồi nhanh chóng thể tích tuần hoàn; dịch thay thế phải giống như đã bị mất; dịch duy trì phải cung cấp chất điện giải cơ bản

và glucose cho nhu cầu trao đổi chất

Liều - Dose

Liều sẽ quyết định nên độc tính, như tuyên bố của Paracelsus Tuy nhiên, thời gian và tỷ lệ dùng là quan trọng như nhau đối với dịch truyền [14, 15] Đáng lưu ý, trái ngược với hầu hết các loại thuốc, không có liều điều trị tiêu chuẩn cho dịch truyền

Thời gian dùng – Duration

Thời gian điều trị dịch truyền là rất quan trọng và khối lượng phải được giảm dần khi shock được giải quyết Tuy nhiên, trong khi các chương trình kích hoạt "bắt đầu hồi sức" cho việc hồi sức truyền dịch khá rõ ràng,

Malbrain et al Ann Intensive Care (2020) 10:64 Page 4 of 49

thì các bác sĩ lâm sàng lại ít biết về việc "ngừng kích hoạt" hệ thống hồi sức truyền dịch

Xuống thang – De-escalation

Bước cuối cùng trong trị liệu bằng dịch truyền là giữ/rút dịch khi chúng không còn cần thiết, do đó làm giảm nguy cơ quá tải dịch và các tác động có hại liên quan [16]

Các dung dịch cân bằng

Nền tảng

Các dung dịch "cân bằng" truyền tĩnh mạch bao gồm dịch tinh thể

và keo có ảnh hưởng tối thiểu đến cân bằng nội môi của khoang ngoại bào, và đặc biệt là về cân bằng kiềm toan và nồng độ điện giải [3] Ngoài

ra, thuật ngữ "cân bằng" được áp dụng gần đây cho các chất lỏng có hàm lượng clor thấp (Cl−) Do đó, có hai loại dung dịch cân bằng chính (Bảng 2): (1) dịch gây ra ảnh hưởng tối thiểu đến trạng thái cân bằng kiềm toan, có hàm lượng chất điện giải với sự khác biệt ion mạnh trong vivo (SID), tức là SID sau khi chuyển hóa của anion hữu cơ, gần 24 - 29 mEq/L; (2) dịch có hàm lượng Cl− bình thường hoặc dưới bình thường (Cl− ≤ 110 mEq/L)

Theo cách tiếp cận định lượng đối với trạng thái cân bằng kiềm toan [17, 18], ba biến số điều chỉnh pH của chất lỏng sinh học độc lập là (1) áp suất riêng phần của carbon dioxide (PCO2); (2) nồng độ axit yếu không bay hơi (ATOT); (3) sự khác biệt ion mạnh (SID), được định nghĩa là sự khác biệt giữa tổng của tất cả các cation mạnh và tổng của tất cả các anion mạnh [19] Những nguyên tắc này gợi ý rõ ràng rằng dịch truyền tĩnh mạch có thể ảnh hưởng đến pH do: (i) hàm lượng chất điện giải cụ thể đặc trưng cho dung dịch, do đó làm thay đổi SID của khoang ngoại bào và (ii) hiệu ứng pha loãng do thể tích truyền vào, do đó làm giảm nồng độ ATOT [20 - 22] Lý tưởng nhất là chất lỏng có thể giữ pH huyết tương không thay đổi sau khi dùng, ở PCO2 không đổi, nên cân bằng các biến thiên này Các nghiên cứu gần đây cho thấy rõ ràng, về vấn đề này, dung dịch cân bằng

lý tưởng nên có SID trong vivo tương đương với nồng độ cơ bản của HCO3 −

[23] Nếu SID của dịch truyền lớn hơn HCO3 − trong huyết tương, pH huyết tương sẽ có xu hướng nhiễm kiềm; nếu SID của chất lỏng truyền thấp hơn HCO3 − trong huyết tương, pH huyết tương sẽ có xu hướng nhiễm toan, và

nó luôn luôn là trường hợp của NaCl 0,9%, cái gọi là nước muối "bình thường" [24]

Như đã nêu ở trên, định nghĩa về dung dịch "cân bằng" cũng bao gồm một loại dịch đẳng trương và gần đẳng đẳng trương có hàm lượng

Cl− thấp (bằng hoặc thấp hơn 110 mEq/L), so với NaCl 0,9% Tuy nhiên, thành phần cuối cùng của một chất lỏng như vậy, đặc biệt là khi xem xét các tinh thể, sẽ phụ thuộc vào (1) tính thẩm thấu; (2) tính trung hòa điện

và (3) SID Thật vậy, một dung dịch cân bằng đẳng trương để lại trạng thái cân bằng kiềm toan không thay đổi (nghĩa là, với SID gần 24 mEq/L) sẽ nhất thiết phải có hàm lượng Cl− > 110 mEq/L (như trong Sterofundin-ISO) Ngược lại, một chất lỏng có SID là 24 mEq/L và hàm lượng Cl− thấp hơn sẽ nhất thiết phải là nhược trương (như với Lactated Ringer) Cuối cùng, một chất lỏng đẳng trương có hàm lượng Cl− thấp sẽ nhất thiết phải có SID cao hơn (như với PlasmaLyte), với tác dụng kiềm hóa

Trong vivo SID- tất cả các phân tử hữu cơ có trong các dịch cân bằng

là các anion mạnh Kết quả tính toán SID (in vitro-SID) bằng 0 mEq / L, do tính trung hòa về điện tích Sau khi truyền, các phân tử hữu cơ được chuyển hóa thành CO2 và nước; kết quả trong vivo-SID tương ứng với lượng anion hữu cơ được chuyển hóa Sterofundin-ISO hoặc Ringerfundin b In vivo-SID của Tetraspan được báo cáo trong Bảng kết quả từ tổng số anion hữu cơ; lưu ý, có sự khác biệt so với SID được tính là sự khác biệt giữa các cation vô

cơ và anion vô cơ (29 mEq/L so với 33 mEq/L) Không có lời giải thích rõ ràng đã được báo cáo từ người bán

Trường hợp cho các dung dịch cân bằng

Các dung dịch cân bằng và không cân bằng (NaCl 0,9%) có thể có tác động hơi khác nhau đối với sự tăng thể tích máu, theo điều kiện lâm sàng Thật vậy, các động lực học khác nhau cho thấy sự giảm khoảng 10% trong

Malbrain et al Ann Intensive Care (2020) 10:64 Page 6 of 49

việc tăng thể tích huyết tương của các dung dịch cân bằng so với NaCl 0,9%

đã được mô tả ở những người tình nguyện khỏe mạnh bình thể tích [25, 26] Mặt khác, trong một mô hình thực nghiệm sốc mất máu đe dọa tử vong, cần một liều dung dịch cân bằng thấp hơn, so với NaCl 0,9% để khôi phục huyết áp mục tiêu [27] Những kết quả mâu thuẫn này nhấn mạnh thực tế rằng những phát hiện về liệu pháp dịch là đặc trưng cho tình trạng

và kết quả thu được từ bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc mô hình thực nghiệm không nên được ngoại suy cho tất cả các tình huống

Bất chấp những tranh cãi, cần làm rõ thêm, một số khác biệt rõ ràng tồn tại giữa hai loại dịch này Đầu tiên, NaCl 0,9% giàu clor gây ra mức độ nhiễm toan và tăng clor máu phụ thuộc liều cao hơn, có thể ủng hộ sự co thắt của các cơ trơn mạch máu [28, 29], có khả năng dẫn đến giảm tưới máu thận

Khi những người tình nguyện khỏe mạnh nhận được 2 L nước muối hoặc Plasma-Lyte trong hơn 1 giờ, nước muối làm giảm đáng kể tốc độ máu động mạch thận, giảm tưới máu mô vỏ thận, giảm lượng nước tiểu

và tăng tích lũy dịch ngoại mạch so với PlasmaLyte [30] Những phát hiện này có thể hỗ trợ cho ý tưởng rằng tăng clor máu có thể gây tăng phản hồi ngược ở ống thận và giảm tưới máu vỏ thận [31]

Thật vậy, một phân tích quan sát phù hợp với xu hướng quy mô lớn

từ dữ liệu bảo hiểm của Hoa Kỳ cho thấy rằng việc sử dụng PlasmaLyte®

so với NaCl 0,9% trong ngày đầu tiên của phẫu thuật bụng lớn dẫn đến suy thận đáng kể cần phải lọc máu ít hơn [32] Ngoài tác dụng đối với tưới máu thận, NaCl 0,9%, hơi gây tăng áp lực thẩm thấu, có khả năng gây ra

sự gia tăng của arginine vasopressin Hai tác dụng này có thể đóng góp một cách có thể tưởng tượng vào việc bài tiết NaCl 0,9% qua thận chậm hơn so với các dịch cân bằng [33, 34] Thật vậy, nhiều dịch sẽ được giữ lại trong không gian kẽ, với xu hướng đó sẽ gây ra phù nhiều hơn [35, 36] Tuy nhiên, nó không chỉ đơn thuần là chức năng thận có thể bị suy giảm

do nồng độ clorua cao; truyền NaCl 0,9% có thể gây khó chịu ở bụng ở những người tình nguyện khỏe mạnh [37] và giảm tưới máu dạ dày ở bệnh nhân phẫu thuật cao tuổi [38]

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và có đối chứng lớn so sánh việc sử dụng các dịch cân bằng và nước muối bình thường đã được công bố trong những năm qua Nghiên cứu SPLIT là thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi đa trung tâm đầu tiên được thực hiện trên 2092 bệnh nhân, so sánh dịch cân bằng và không cân bằng trong các đơn vị chăm sóc tích cực Nó cho thấy không có sự khác biệt đáng kể trong kết quả chính, tức là, tỷ lệ tổn thương thận cấp tính [39] Mặc dù cung cấp một mức độ cao bằng chứng, thử nghiệm này đã không đưa ra một câu trả lời dứt khoát Thật vậy, thể tích trung bình của dịch nghiên cứu chỉ là 2L trong 90 ngày Hơn nữa, cả hai nhóm nghiên cứu đều nhận được thể tích trung bình là 1.0 - 1.1L của PlasmaLyte trong vòng 24 giờ trước khi đăng ký, do đó, điều hợp lý là việc

sử dụng PlasmaLyte trước đó đã làm mất cân bằng tác dụng của NaCl liều thấp 0,9% Thử nghiệm SMART là một nghiên cứu lớn được thực hiện trong năm đơn vị chăm sóc đặc biệt của một trung tâm học thuật duy nhất [40] Tổng cộng có 15.802 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để nhận NaCl 0,9% hoặc dung dịch cân bằng (Plasma-Lyte A hoặc Lactated Ringer) Trong cả hai nhóm, bệnh nhân đã nhận được một lượng dịch cực kỳ nhỏ: trung bình 1L từ khi nhập viện đến ngày 30 hoặc xuất viện, tùy theo điều kiện nào đến trước Mặc dù khối lượng thể tích tinh thể thấp bất ngờ, các tác giả đã tìm thấy một sự khác biệt nhỏ trong kết cục chính, đó là tỷ lệ các biến cố thận bất lợi lớn trong vòng 30 ngày (kết hợp tử vong, điều trị thay thế thận mới hoặc rối loạn chức năng thận dai dẳng)íít hơn trong dịch cân bằng Nhìn vào kết quả tổng thể, điều quan trọng là phải nhấn mạnh rằng không có giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và cũng không phải là tỷ lệ điều trị thay thế thận (2,5% so với 2,9%, p = 0,08) cũng như tỷ lệ rối loạn chức năng thận kéo dài ( 6,4% so với 6,6%, p = 0,60) có ý nghĩa thống kê Một nghiên cứu tương tự được thực hiện bởi cùng các tác giả và được công bố trong cùng số của Tạp chí Y học New England, thử nghiệm SALT-ED, đã tìm thấy một sự khác biệt tương tự về tỷ lệ các biến cố thận bất lợi lớn ở người trưởng thành không bệnh nặng [41]

Malbrain et al Ann Intensive Care (2020) 10:64 Page 8 of 49

Bảng 2 Thành phần điện giải của các dịch cân bằng chính có sẵn cho tiêm tĩnh mạch Chuyển thể từ Langer et

al [21] với sự cho phép

Lactated Ringer’s

Acetated Ringer’s

Hartmann’s PlasmaLyte Sterofundin

ISO a

ELOMEL isoton

Isoplex Gelaspan Hextend Tetraspan

Bảng 1 Tương tự giữa 4 Ds của kháng sinh và điều trị bằng dịch truyền Chuyển thể từ Malbrain M.L.N.G et al [4] với sự cho phép

Nhiễm toan chuyển hóa do tăng chlor máu, tổn thương thận cấp tính hơn, cần điều trị thay thế thận nhiều hơn, tăng tỷ lệ tử vong

Điều trị

thích hợp

Yếu tố chính trong lựa chọn KS theo kinh nghiệm là xem xét các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân (sử dụng KS trước đó, thời gian thở máy, corticosteroid, nhập viện gần đây, cư trú tại viện dưỡng lão, v.v.)

Yếu tố chính trong điều trị dịch truyền theo kinh nghiệm là xem xét các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân (cân bằng dịch, quá tải dịch, rò rỉ mao mạch, kiểm soát nguồn nhiễm, chức năng thận, chức năng

cơ quan) Không sử dụng glucose làm dịch hồi sức

đúng

Lợi ích có thể có: phổ rộng hơn, hiệp đồng, tránh tình trạng kháng thuốc khẩn cấp, ít độc tính

Lợi ích có thể có: chất lỏng chuyên biệt cho các chỉ định khác nhau (thay thế so với duy trì so với hồi sức), ít độc tính hơn

Liều Dược lực học Phụ thuộc vào thể tích phân phối, độ

thanh thải (chức năng thận và gan), nồng độ albumin, thâm nhập mô

Phụ thuộc vào loại dịch: glucose duy trì 10% trong nội mạch, tinh thể 25%, so với chất keo 100% sau 1 giờ và các yếu tố khác (thể tích phân phối, thẩm thấu, áp lực keo, chức năng thận)

Malbrain et al Ann Intensive Care (2020) 10:64 Page 10 of 49

Dược động

học

Bị từ chối bởi nồng độ ức chế tối thiểu Bị từ chối bởi các đặc điểm của khả năng "diệt khuẩn", thời gian (T>MIC) so với nồng độ (Cmax/MIC)

Phụ thuộc vào loại dịch và nơi bạn muốn chúng đến: nội mạch (hồi sức), kẽ vs nội bào (mất nước tế bào)

Độc tính Một số KS là độc cho thận, lời

khuyên về điều chỉnh liều cần thiết

Tuy nhiên, không đạt được mức kiểm soát nhiễm trùng cũng không giúp ích cho thận

Một số dịch (HES) là độc hại cho thận Tuy nhiên, không kiểm soát được shock cũng không giúp ích gì cho thận

Không có bằng chứng mạnh mẽ nhưng xu hướng

về thời gian ngắn hơn Không sử dụng dịch để điều trị cho áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp hoặc áp lực động mạch trung bình, lượng nước tiểu, nhưng sử dụng chất lỏng để điều trị giảm thể tích máu

điều trị

Ngừng KS khi các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng hoạt động giải quyết Dấu ấn sinh học có vai trò trong tương lai (PCT)

Dịch truyền có thể được dừng lại khi sốc được giải quyết (lactate bình thường) Vai trò tương lai của dấu ấn sinh học (NGAL, cystatin C, citrullin, L-FABP)

Xuống

thang

Theo dõi Lấy mẫu cấy đầu tiên và có can đảm

để thay đổi (KS) như một đội chiến thắng

Sau khi ổn định với dịch truyền đầy đủ sớm (PPV bình thường, cung lượng tim bình thường, lactate bình thường), ngừng hồi sức liên tục và chuyển sang quản lý dịch bảo tồn và loại bỏ dịch sau đó theo mục tiêu (= xuống thang hồi sức)

Bảng 3 4 giai đoạn động của trị liệu dịch truyền theo khái niệm ROSE Chuyển thể từ Malbrain et al [4] với sự cho phép

Nguyên nhân Tổn thương viêm, ví

dụ, nhiễm trùng huyết, viêm tụy cấp nặng (SAP), bỏng, chấn thương, v.v

Giảm tưới máu

Ví dụ Sốc nhiễm khuẩn,

chấn thương lớn, sốc mất máu, vỡ phình động mạch chủ bụng, viêm tụy cấp nặng, bỏng nặng (>

25% TBSA)

Điều trị hương mục tiêu trong và chu phẫu, bỏng ít nghiêm trọng (<25% TBSA), nhiễm toan ketone do tiểu đường, mất dạ dày-ruột nặng (nôn mửa, viêm

dạ dày ruột)

Bệnh nhân sau phẫu thuật (không hay kết hợp với cho

ăn qua đường ruột cộng với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch), đặt máy vắt kín thành bụng, thay thế dịch mất trong viêm tụy ít nghiêm trọng

Bệnh nhân được cho ăn đầy đủ trong giai đoạn phục hồi của bệnh hiểm nghèo, giai đoạn đa niệu sau khi hồi phục sau hoại tử ống cấp tính

Bệnh nhân bị xơ gan và phù mềm (GIPS) và không có dòng chảy, giảm tưới máu gan-lách

Malbrain et al Ann Intensive Care (2020) 10:64 Page 12 of 49

Câu hỏi chính Khi nào bắt đầu dịch

Nguy cơ của

“rút dịch”? Vận chuyển

O2

Các vấn đề đối lưu Bình thể tích,

khuếch tán bình thường

Vấn đề khuếch tán Bình thể tích,

khuếch tán bình thường

Các vấn đề đối lưu

Nhu cầu dịch Bắt buộc Các dấu ấn sinh

Duy trì tối thiểu cho lượng uống không

đủ, cung cấp dịch thay thế

Dùng qua đường uống ngay khi có thể Tránh truyền dịch

Tránh giảm tưới máu

Kết quả Bảo vệ sống còn Hồi sức cơ quan Hỗ trợ cơ quan Hồi phục cơ quan Hỗ trợ cơ quan Mục tiêu Huyết động đại thể

(MAP, CO); lactate máu; thể tích tiền tải (LVEDAI); huyết động chức năng; đáp ứng với dịch truyền (PLR, EEO)

Tưới máu đại thể các cơ quan (MAP, APP, CO, ScvO2);

thể tích tiền tải (GEDVI, RVEDVI);

GEF hiệu chỉnh;

R/L shunt; hội chứng chèn ép đa khoang, CARS

Chức năng cơ quan (EVLWI, PVPI, IAP, APP); dấu ấn sinh học (NGAL, cystatin

C, citrullin); các dấu hiệu rò rỉ mao mạch (áp lực keo, thẩm thấu, CLI, RLI); FB hàng ngày và tích lũy, trọng lượng cơ thể

Đánh giá chức năng cơ quan (tỷ

lệ P/F, EVLWI, IAP, APP, PVPI) Thành phần cơ thể (ECW, ICW, TBW, VE)

Tưới máu vi mô các cơ quan (pHi, ScvO2, lactate, ICG- PDR); Các dấu

ấn sinh học; Cân bằng dịch tích lũy âm

Công cụ theo

dõi

Huyết áp động mạch xâm lấn, tĩnh mạch trung tâm, PPV hoặc SVV (thủ công hoặc qua màn hình), CO, TTE, TEE không được hiệu chuẩn

CO (TPTD, PAC được hiệu chỉnh

CO (TPTD) hiệu chỉnh; cân bằng;

BIA (ECW, ICW, TBW, VE)

CO (TPTD) hiệu chỉnh; cân bằng;

BIA; xuống thang

LiMON, tưới máu niêm mạc

Duy trì tưới máu Nhằm mục đích cân

bằng dịch hoặc âm (LCFM - quản lý dịch truyền giai đoạn muộn)

Tích lũy dịch động (LGFR - rút dịch hướng tới mục tiêu muộn) hoặc xuống thang

Duy trì tưới máu mô

Áp lực tưới máu bụng APP = MAP− IAP, phân tích trở kháng điện sinh học BIA, hội chứng thận tim - bụng - thận CARS, chỉ số rò

rỉ mao mạch CLI = CRP huyết thanh chia cho albumin huyết thanh, cung lượng tim CO, nước ngoài tế bào ECW, test tắc đường thở cuối kỳ thở ra, chỉ số nước trong phổi ngoài mạch máu EVLWI, chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn phần GEDVI, phân suất tống máu toàn bộ GEF, hội chứng tăng tính thấm toàn thân GIPS, áp lực trong ổ bụng IAP, tỷ lệ biến mất indocyaningreen trong huyết tương ICG-PDR, ICW nước trong tế bào; IV truyền tĩnh mạch; LVEDAI Chỉ số diện tích cuối tâm trương thất trái, MAP áp lực động mạch trung bình, P / F pO2 so với FiO2, nâng cao chân thụ động PLRT, biến thiên xung mạch PPV, chỉ số thấm mạch máu phổi PVPI, chỉ số rò rỉ thận RLI = albumin nước tiểu chia cho creatinine nước tiểu, R/L shunt phải sang trái, RVEDVI chỉ số thể tích cuối tâm trương thất phải, viêm tụy cấp nặng SAP, bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm ScvO2, biến thiên thể tích nhát bóp SVV, TBSA Diện tích bỏng bề mặt, nước toàn thân TBW, siêu âm qua thực quản TEE, pha loãng nhiệt xuyên phổi TPTD, siêu âm tim qua thành ngựcTTE, thể tích vượt quá VE

Malbrain et al Ann Intensive Care (2020) 10:64 Page 14 of 49

Bảng 4 Các khuyến nghị về hồi sức nhanh ở bệnh nhân bỏng nặng Chuyển thể từ Peeters et al [106] với sự cho phép

Nước muối sinh lý Với thực tế là hồi sức nhanh trong quản lý bỏng đòi hỏi thể tích lớn, việc sử dụng nước muối sing lý

không thể được khuyến nghị trong một giao thức hồi sức bỏng Dịch cân bằng Dựa trên các bằng chứng có sẵn, các dung dịch tinh thể cân bằng là dịch hồi sức ban đầu thực tế ở

phần lớn bệnh nhân bị bệnh nặng (và bỏng) Dịch keo bán tổng

hợp

Với các dữ liệu gần đây liên quan đến việc sử dụng dung dịch keo bán tổng hợp (và đặc biệt là starches), việc sử dụng chúng ở những bệnh nhân nguy kịch, bao gồm cả bệnh nhân bỏng, không thể được khuyến nghị

Albumine Dựa trên các bằng chứng có sẵn, việc sử dụng albumin 20% có thể được khuyến nghị trong các trường

hợp bỏng nặng, đặc biệt là trong giai đoạn xuống thang hồi sức được hướng dẫn bởi các chỉ số rò rỉ mao mạch, trọng lượng cơ thể, cân bằng (tích lũy), quá tải dịch, nước trong phổi ngoài mạch và IAP Dịch ưu trương Cho đến ngày nay, không đủ bằng chứng để đạt được sự đồng thuận về sự an toàn của dịch muối ưu

trương trong hồi sức bỏng Tuy nhiên, bất cứ khi nào sử dụng dung dịch muối ưu trương trong thực hành lâm sàng, cần theo dõi chặt chẽ nồng độ natri

Hình 3 5 Ps của cho dịch truyền a Physician- Bác sĩ: Tất cả bắt đầu với sự tham gia của bác sĩ trong việc đưa ra các quyết định liên quan đến quản lý dịch truyền b Đơn thuốc - Prescription: Bác sĩ nên tham gia viết đơn thuốc, liều lượng, thời gian và bất cứ khi nào có thể xuống thang c Khoa dược - Pharmacy: Đơn thuốc được gửi đến nhà thuốc và được dược sĩ kiểm tra sự không nhất quán để có cái nhìn toàn diện hơn d Chuẩn bị Preparation: Quá trình mà đơn thuốc được chuẩn

bị và bổ sung (ví dụ, chất điện giải) được thực hiện e Bệnh nhân - Patient: Đơn thuốc đầy đủ quay trở lại với bệnh nhân

và người quản lý từng bước nên tuân thủ dùng thuốc, đáp ứng và báo cáo

Tóm lại, chúng ta có thể tránh nhiễm toan chuyển hóa do dịch truyền

và nạp clorua quá mức chỉ bằng cách sử dụng các dung dịch cân bằng Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy việc sử dụng clorua quá mức có thể gây ảnh hưởng xấu đến chức năng thận, ngay cả khi dùng liều thấp

Do đó, việc sử dụng các dung dịch cân bằng, đặc biệt ở những bệnh nhân

có khả năng cần một lượng đáng kể dịch truyền tĩnh mạch, dường như là một lựa chọn thực dụng hợp lý [42] Ngược lại, nước muối có thể là một lựa chọn trực quan cho bệnh nhân bị hạ natri máu hoặc nhiễm kiềm chuyển hóa giảm chlor máu Trong bất kỳ bệnh cảnh nào khác, lý do quan trọng nhất để chọn NaCl 0,9% so với các dung dịch cân bằng có khả năng mang tính kinh tế Do đó, nồng độ chlor máu là một yếu tố quan trọng để xác định loại dịch thích hợp

Albumin

Nền tảng

Albumin chiếm khoảng 50% hàm lượng protein huyết tương [43] và

là yếu tố chính quyết định áp lực keo huyết tương, đóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh động lực học của vi mạch máu [44, 45] Nồng

độ albumin trong huyết tương bình thường trong khoảng từ 35 đến 55 g/L, tương ứng với khoảng 0,54 - 0,85 mmol/L và với áp suất trong vitro khoảng 9,2 mmHg Ngược lại, áp lực keo trong vivo thấp hơn, vì tính thấm của hàng rào nội mô đối với albumin là khác nhau, ngay cả ở những người khỏe mạnh Tuy nhiên, theo luật Starling, áp lực keo là lực chống lại áp lực thủy tĩnh trong mạch máu, do đó tác động để tái hấp thu nước và các chất hòa tan nhỏ từ kẽ vào không gian nội mạch Vai trò quan trọng của tính chất keo albumin trong điều hòa động lực học vi tuần hoàn dường như cũng được áp dụng cho lớp glycocalyx nội mô [46, 47] Lớp giống như gel này, lót bên cạnh bên trong nội mạc, được cho là chiếm 20% thể tích nội mạch Quan điểm hiện tại của glycocalyx là nó chứa nhiều hợp chất bắt

Malbrain et al Ann Intensive Care (2020) 10:64 Page 16 of 49buộc cho hoạt động và chức năng của lớp nội mạc và làm trung gian cho một số quá trình sinh lý quan trọng, như duy trì hàng rào mạch máu, cầm máu, ngăn ngừa sự bám dính của tế bào vào lớp nội mạc và truyền các lực căng xé 48] Vai trò của glycocalyx tuy nhiên đang được nghiên cứu liên tục và vai trò và chức năng của nó có thể cần phải được thay đổi trong tương lai [49] Đáng chú ý, việc "rụng" glycocalyx xảy ra với sự hiện diện của các loại oxy phản ứng, tăng đường huyết, cytokine và endotoxin, và

do đó thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh nặng [50] Trong bối cảnh cân bằng nội môi dịch truyền, mất chức năng rào cản gây ra bởi sự bong tróc glycocalyx có liên quan đến sự hình thành phù nề mô [51] Hơn nữa, liệu pháp điều trị bằng dịch truyền được biết là có khả năng gây hại cho chức năng nội mô [27], có thể là do stress oxy hóa Tuy nhiên, những rủi ro có thể liên quan đến bối cảnh lâm sàng cụ thể Thật vậy, trong khi tải thể tích không gây ra sự bong ra glycocalyx ở bệnh nhân phẫu thuật và tình nguyện viên khỏe mạnh [52, 53], lượng bong tróc glycocalyx tỷ lệ thuận với thể tích dịch truyền ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng [54]

Trường hợp cho albumin

Nghiên cứu ALBIOS, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn của Ý, đã đưa ra một số gợi ý về việc liệu cho albumin có cải thiện kết quả trong nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng [55] hay không Bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng được chọn ngẫu nhiên để nhận 20% albumin và tinh thể hoặc tinh thể đơn độc sau khi hồi sức sớm theo mục tiêu ban đầu Ở những bệnh nhân được điều trị ngẫu nhiên bằng albumin, albumin được bổ sung trong 28 ngày, để duy trì nồng độ albumin 30 g/L Mặc dù có một số tác dụng sinh lý có lợi (nhịp tim thấp hơn, huyết áp trung bình cao hơn và cân bằng chất lỏng dương hàng ngày thấp hơn trong 7 ngày đầu tiên), không có sự khác biệt nào về tỷ lệ tử vong ở 90 ngày (41,1%

so với 43,6%) hoặc điểm suy cơ quan Tuy nhiên, khi phân tích kết quả theo mức độ nghiêm trọng của bệnh, bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng ngẫu nhiên khi bổ sung albumin cho thấy nguy cơ tử vong thấp hơn (nguy cơ tương đối 0,87; khoảng tin cậy 95%: 0,77-0,99) Điều đáng nói là thử nghiệm này

đã không sử dụng albumin làm dịch hồi sức, mà như một loại thuốc để điều chỉnh giảm albumine máu

Trường hợp chống lại albumin

Dung dịch keo nên tồn tại trong không gian nội mạch lâu hơn tinh thể, với điều kiện là hàng rào nội mô còn nguyên vẹn, điều này thường không xảy ra ở những bệnh nhân nguy kịch [56] Với các cuộc thảo luận gần đây về tác dụng phụ tiềm tàng của chất keo nhân tạo, đặc biệt là dịch tinh bột hydroxyethyl (HES), một mối quan tâm mới trong việc sử dụng albumin đã xuất hiện Tuy nhiên, mặc dù lý do sinh lý mạnh mẽ và nỗ lực khoa học đáng kể [55, 57], cho đến nay, không có thử nghiệm ngẫu nhiên

có đối chứng nào cho thấy bất kỳ lợi ích đáng kể nào của hồi sức dịch truyền bằng cách sử dụng albumin so với các loại dịch khác, kể cả tinh thể [58] Một số báo cáo thậm chí còn cho rằng sử dụng albumin trong môi trường phẫu thuật tim có thể liên quan đến sự phát triển của tổn thương thận cấp tính [59] Như đã nêu trước đây, một trong những thử nghiệm albumin lớn nhất cho đến nay, nghiên cứu ALBIOS, đã báo cáo giảm tỷ lệ

tử vong trong 90 ngày ở một nhóm bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng Tuy nhiên, kết quả này được dựa trên một phân tích hậu kiểm hơn là phân tích được xác định trước và do đó, nên được giải thích một cách thận trọng Kết quả của hai thử nghiệm ngẫu nhiên đang diễn ra, thử nghiệm ALBumin Italian Outcome Septic Shock-BALANCED (ALBIOSS-BALANCED) và Albumin Replacement Therapy in Septic Shock (ARISS), có thể cung cấp một số câu trả lời cho các vấn đề nêu trên

Chi phí đáng kể và sự sẵn có của các lựa chọn thay thế chi phí thấp

có hiệu quả tương đương không có lợi cho albumin, mặc dù phân tích phân nhóm của bộ dữ liệu ALBIOS có thể cho thấy truyền albumin có khả năng hiệu quả về chi phí ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng [60] Cho đến nay, lợi ích

về mặt lý thuyết của albumin không được hỗ trợ bởi bằng chứng lâm sàng hợp lý, và trường hợp đối với albumin vẫn còn gây tranh cãi

Quản lý điều trị dịch truyền chu phẫu

Mục đích của điều trị bằng dịch truyền trong phẫu thuật, song song với việc duy trì lưu lượng máu lưu thông hiệu quả, là để tránh cả tình trạng

Malbrain et al Ann Intensive Care (2020) 10:64 Page 18 of 49quá tải dịch và thiếu nước, trong khi duy trì sự cân bằng dịch càng sát sao càng tốt Mặc dù có lý do này, nhưng không có gì lạ khi bệnh nhân phẫu thuật nhận 5 - 10 L dịch và 600 - 1000 mmol natri, dẫn đến phù nề và kết quả bất lợi [61], bên cạnh đó do bởi sự phụ thuộc vào ấn tượng quá mức

áp lực động mạch trung bình nên giảm khả năng loại bỏ của tinh thể [62, 63] Mặt khác, nhịn ăn qua đêm và chuẩn bị ruột, khi được áp dụng theo một cách truyền thống xưa nay, dẫn đến thiếu hụt dịch Rõ ràng, bệnh nhân phát triển các biến chứng sau phẫu thuật khi giữ nước vượt quá 2,5

L [32, 64] Tất nhiên, tăng giữ lại dịch không chỉ phụ thuộc vào lượng dịch truyền được sử dụng, mà còn phụ thuộc vào khả năng của thận để bài tiết dịch và muối dư thừa [32]

Quản lý điều trị dịch truyền trước phẫu thuật

Trị liệu bằng dịch truyền không chỉ có nghĩa là bù đắp lượng mất trong phẫu thuật mà còn phải tính đến những trường hợp xảy ra trước khi phẫu thuật, do uống nước kém, chuẩn bị ruột, viêm nặng liên quan đến phản ứng stress và có thể là xuất huyết Mất nước, tuy nhiên, rất khó phát hiện thông qua các phương pháp lâm sàng

Nhiều nghiên cứu đã kiểm tra xem liệu một biện pháp tải dịch trước phẫu thuật có khả năng làm giảm tình trạng tụt huyết áp gây ra bởi việc gây mê toàn thân / khu vực Tuy nhiên, kết quả liên quan đến chiến lược tiền tải đã không được khuyến khích [65, 66]

Quản lý điều trị dịch truyền trong phẫu thuật

Để đáp ứng với việc sử dụng liên tục thể tích lớn tinh thể cho bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật lớn, một chiến lược hạn chế dịch truyền đã được đề xuất Ví dụ, Brandstrup et al đã chứng minh trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát đa trung tâm rằng chế độ hạn chế hơn

có liên quan đến kết quả tốt hơn sau phẫu thuật đại trực tràng [61] Tuy nhiên, chiến lược này bị hạn chế so với tiêu chuẩn chăm sóc quá mức (ví

dụ, cân bằng dương 5 L do thể tích tinh thể cao) [67] Do đó, có thể hình dung rằng nhóm có kết quả tốt hơn được hưởng lợi từ việc tránh quá tải dịch hơn là hạn chế dịch Việc giải thích các tài liệu y văn về chủ đề này bị cản trở bởi việc sử dụng các định nghĩa rất không đồng nhất [68] Tuy

nhiên, điều rõ ràng từ các nghiên cứu quan sát là cả quá nhiều và quá ít chất lỏng đều liên quan đến kết quả kém [69-72] Gần đây, một nghiên cứu đoàn hệ lớn từ 500 bệnh viện của Hoa Kỳ bao gồm cả bệnh nhân trưởng thành có phẫu thuật đại tràng, trực tràng hoặc hông hoặc đầu gối

đã được kết luận [72] Một mối liên quan đáng kể đã được tìm thấy giữa quản lý dịch truyền tự do vào ngày phẫu thuật và kết quả tồi tệ hơn (tăng tổng chi phí và thời gian nằm viện ở tất cả bệnh nhân), cũng như tăng sự hiện diện của liệt ruột sau phẫu thuật, ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật đại trực tràng Thật thú vị, các tác giả cũng quan sát thấy rằng việc

sử dụng dịch hạn chế (25% thấp nhất theo thể tích) cũng có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn

Điều này là phổ biến trong các giao thức Tăng cường Phục hồi sau Phẫu thuật (ERAS) để tìm thuật ngữ "hạn chế dịch trong phẫu thuật" [73] Tuy nhiên, cũng có sẵn các thuật ngữ thay thế, chẳng hạn như "cân bằng 0", hoặc tránh thừa muối và nước Các giao thức ủng hộ việc truyền tinh thể cân bằng 1-3 ml/kg/giờ và chỉ cung cấp thêm lượng dịch để phù hợp với nhu cầu được đánh giá bằng lượng thể tích bị mất trong quá trình phẫu thuật, hoặc đánh giá tưới máu ngoại vi (được gọi là 'Hạn chế dịch truyền theo mục tiêu') [74] Nhìn chung, các tài liệu cho thấy rằng chế độ điều trị dịch truyền chu phẫu dựa trên thuật toán thì kết quả bệnh nhân được cải thiện

Quản lý điều trị dịch truyền sau phẫu thuật

Quản lý dịch truyền ở bệnh nhân sau phẫu thuật là một yếu tố chính quyết định kết quả của họ Mặc dù việc khôi phục thể tích hiệu quả là rất quan trọng đối với những bệnh nhân này, nhưng việc quản lý dịch không nên làm ảnh hưởng đến quá trình chữa bệnh Do đó, quản lý dịch truyền tối ưu nên nhắm mục tiêu huyết động trung tâm hiệu quả và tưới máu mô trong khi tránh cân bằng dịch hệ thống dương tính Về lý thuyết, chất keo mang lại những lợi thế so với tinh thể do có khả năng "giãn nở" plasma cao hơn và thời gian bán hủy trong huyết tương dài hơn Chúng có nhược điểm về mặt lý thuyết là kéo dài thời gian đông máu và tăng nguy cơ tổn

Malbrain et al Ann Intensive Care (2020) 10:64 Page 20 of 49thương thận Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, tỷ lệ của liều dung dịch keo tích lũy so với liều tích lũy của tinh thể dao động trong khoảng từ 0,41 đến 1 [75] Ở những bệnh nhân bị giảm thể tích máu lâm sàng quá mức, chất keo vượt trội hơn so với tinh thể trong việc cải thiện áp lực và hiệu suất đổ đầy tim [76] Tương tự như vậy, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên

đa quốc gia lớn được thực hiện ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với tình trạng giảm thể tích máu cấp tính, chất keo làm giảm sự phụ thuộc thuốc vận mạch và máy thở khi so sánh với tinh thể [77] Một đánh giá hệ thống gần đây về hồi sức với HES ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng trong phẫu thuật với 13 thử nghiệm ngẫu nhiên [78] Tuy nhiên, tổng quan này không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa HES và tinh thể, về

tỷ lệ tử vong (tỷ lệ rủi ro 2,97; KTC 95%: 0,96 - 9,19; I2 = 0%), cần điều trị thay thế thận (tỷ lệ rủi ro 1,11; 95% CI: 0,26 - 4,69; I2 = 34%) và các biến chứng nhiễm trùng chính (tỷ lệ rủi ro 1,19; KTC 95%: 0,59 - 2,39; I2 = 0%) Điều đáng nói là các thử nghiệm đủ điều kiện quá nhỏ để đưa ra kết luận chắc chắn về vấn đề này

Cũng cần phải nói rằng có những quan điểm trái ngược về việc sử dụng HES [79] Ví dụ, một số lời chỉ trích liên quan đến thử nghiệm CHEST

đã được đưa ra mà vẫn cần phải được chỉ ra [80, 81] Hơn nữa, có thể nói rằng trong thử nghiệm CHEST với HES đã được dùng cho những bệnh nhân không bị giảm thể tích máu Mặt khác, thử nghiệm CRISTAL (trong đó 70% nhóm chất keo nhận được HES) đã kết luận rằng cần có thể tích ít hơn đáng kể để đạt được sự ổn định huyết động cho HES so với NaCl trong giai đoạn hồi sức ban đầu ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng mà không có

sự khác biệt nào tác dụng phụ ở cả hai nhóm [77] Cân nhắc những quan điểm trái ngược này, cuộc tranh luận đang diễn ra về việc sử dụng starches

ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng do giảm thể tích máu vẫn cần nhiều dữ liệu hơn.Trong số những bệnh nhân trải qua phẫu thuật ổ bụng lớn, kết quả gần đây của thử nghiệm FLASH, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kết quả tổng hợp tử vong hoặc biến chứng sau phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày sau phẫu thuật [82]

Trong khi chờ kết quả của các thử nghiệm đang diễn ra, hiện tại không đủ dữ liệu để cấm sử dụng chất keo trong đơn vị chăm sóc tích cực phẫu thuật

Nhiều bệnh nhân trải qua phẫu thuật không thể ăn thức ăn hoặc dịch trong một thời gian sau phẫu thuật và sẽ cần phải duy trì dịch truyền Gần đây, một cuộc tranh luận đã nổi lên về tính thẩm thấu của các dung dịch này: mặc dù các hướng dẫn theo truyền thống khuyến nghị sử dụng dịch truyền duy trì nhược trương, trong tài liệu nhi khoa, những điều này được chứng minh là có liên quan đến việc tăng tỷ lệ hạ natri máu có triệu chứng [83, 84] Thử nghiệm TOPMAST ngẫu nhiên có kiểm soát gần đây ở người trưởng thành trải qua phẫu thuật lồng ngực lớn cho thấy vấn đề này là nhẹ ở những bệnh nhân này Mặt khác, dịch truyền duy trì đẳng trương có liên quan đến cân bằng dịch tích lũy dương lớn hơn đáng kể (ước tính 1,4L dương tính hơn trong dịch chứa 154 so với 54 mmol / L natri) [85]

Qúa tải dịch

Vấn đề quá tải dịch trong môi trường chu phẫu

Một mức độ nhất định của giảm thể tích máu là cần thiết để duy trì tưới máu cơ quan trong quá trình gây mê và phẫu thuật Tuy nhiên, dịch truyền được cung cấp sau khi gây mê chủ yếu làm tăng thể tích máu

"không bị stress", vì giãn mạch xảy ra do hậu quả của gây mê Tại thời điểm này, việc quản lý dịch truyền bổ sung là cần thiết để tối ưu hóa thể tích nhát bóp, tức là, để thêm vào thể tích nội mạch có "stress" (stress volume) [86] Nhiều bác sĩ lâm sàng vẫn coi phương pháp tiếp cận ướt ướt này là tiêu chuẩn vàng cho liệu pháp điều trị truyền dịch trong phẫu thuật [87], mặc dù việc gia tăng thể tích nội mạch chắc chắn mang một số nguy hiểm Công việc cơ tim và áp lực tim tăng lên khi dịch được truyền đã vượt quá mức độ gây giãn mạch gây mê Hơn nữa, quá tải dịch làm giảm áp suất thẩm thấu chất keo, cùng với áp lực tim tăng lên, có thể thúc đẩy phù phổi [88] Những vấn đề này có liên quan đặc biệt ở những bệnh nhân có tình

Malbrain et al Ann Intensive Care (2020) 10:64 Page 22 of 49trạng tim mạch kém Cuối cùng, tăng thể tích máu có thể là nguyên nhân gây ra một tác dụng quan trọng khác: giải phóng peptide natriuretic nhĩ (ANPs) vào tuần hoàn gây ra bởi sự kéo dài của các sợi cơ nhĩ [68, 89] Thật vậy, để đáp ứng với việc truyền dịch tinh thể nhanh chóng, nồng độ ANP tăng gấp 2 đến 3 lần [90, 92], do đó, để làm giảm "stress" cho tuần hoàn bằng cách thúc đẩy natriuresis và rò rỉ mao mạch của albumin

Vấn đề quá tải dịch trong ICU

Quản lý điều trị dịch truyền là một trong những nền tảng của hồi sức huyết động ở bệnh nhân bệnh nặng Bao nhiêu dịch để cung cấp đã là chủ

đề của cuộc tranh luận sôi nổi trong những năm qua Quá nhiều dịch có thể gây hậu quả có hại trên nhiều hệ thống cơ quan, ví dụ, trao đổi khí xấu đi, chức năng thận và lành vết thương Quá tải dịch đặc biệt có khả năng phát sinh trong điều kiện khi tính thấm mao mạch bị thay đổi do phản ứng viêm, chẳng hạn như trong khi nhiễm trùng huyết Một sự cân bằng dịch dương có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn trong một số nghiên cứu ở nhiều nhóm bệnh nhân thuộc đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) khác nhau [16, 93-95] Ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, quản lý điều trị dịch truyền và cân bằng dịch dương tính có liên quan độc lập với gia tăng

tỷ lệ tử [93, 96] Tương tự, ở những bệnh nhân nhập viện ICU sau phẫu thuật lớn, cân bằng dịch là yếu tố nguy cơ độc lập cho tử vong [95] Thật vậy, một chiến lược chất lỏng hạn chế đa phương thức nhằm cân bằng dịch

âm tính (điều trị PAL) ở bệnh nhân tổn thương phổi cấp tính (ALI) có liên quan đến kết quả cải thiện trong một nghiên cứu hồi cứu [97]

Phải thừa nhận rằng sự cân bằng dịch dương có thể là một dấu hiệu của bệnh chứ không phải là vấn đề iatrogen - do điều trị thuần túy hoặc

có thể phòng ngừa được cho và sẽ là sai lầm khi đảm nhận vị trí mặc định của việc hồi sức dưới mức Thật vậy, hồi sức không đầy đủ do không đủ dịch có thể dẫn đến tưới máu mô kém hơn và do đó rối loạn chức năng cơ quan và suy tạng, đặc biệt là trong giai đoạn đầu điều trị Một sự cân bằng cần phải đạt được, sao cho mỗi bệnh nhân nhận đủ, nhưng không quá mức, dịch cho nhu cầu của họ Điều quan trọng, các bệnh nhân khác nhau

sẽ có nhu cầu và tình trạng dịch cơ bản khác nhau tùy thuộc vào nhiều yếu

tố bao gồm tuổi tác, bệnh đồng mắc và chẩn đoán hiện tại Ngoài ra, bắt

buộc phải xem xét các chỉ số về dung nạp dịch truyền, chẳng hạn như CVP, nước trong phổi, oxy hóa và nồng độ hemoglobin Nhu cầu dịch là khác nhau trong quá trình bệnh Như vậy, dịch truyền phải được quy định trên

cơ sở bệnh từng cá nhân; đơn thuốc nên được xem xét thường xuyên và phù hợp với giai đoạn lâm sàng tiến triển Câu trả lời cho câu hỏi liệu quá tải chất lỏng có phải là vấn đề trong ICU hay không sẽ phụ thuộc vào thời điểm được hỏi Trong giai đoạn hồi sức cấp cứu / cứu vãn, quản lý điều trị dịch truyền là hào phóng Trong khi quá tải dịch luôn luôn là một mối quan tâm, sự cân bằng dịch dương là mục tiêu cụ thể của giai đoạn này

Có xuống thang hồi sức/ xuống thang dịch truyền không?

Thuật ngữ xuống thang hồi sức / giảm leo thang lần đầu tiên được

đề xuất vào năm 2012 [98] và cuối cùng được đặt ra vào năm 2014 [16] Nó đặc biệt đề cập đến "Loại bỏ dịch theo mục tiêu giai đoạn muộn", liên quan đến việc loại bỏ dịch tích cực thông qua thuốc lợi tiểu và điều trị thay thế thận bằng siêu lọc" Xuống thang hồi sức / giảm leo thang đôi khi cũng được sử dụng để nói một cách lỏng lẻo hơn về giai đoạn bệnh hiểm nghèo

và / hoặc chăm sóc bệnh nhân nguy kịch, sau khi hồi sức ban đầu, ổn định

và tối ưu hóa Nó được đặc trưng bởi việc ngừng các liệu pháp xâm lấn và giảm sự cân bằng dịch sai lầm Quản lý điều trị dịch truyền bảo tồn muộn được định nghĩa là 2 ngày liên tục cân bằng dịch âm tính trong tuần đầu tiên ở lại ICU và là một yếu tố dự đoán độc lập về sự sống sót ở bệnh nhân ICU [16]

Quá tải dịch và cân bằng dịch tích lũy dương có liên quan đến tăng

tỷ lệ mắc bệnh và kết quả tồi tệ hơn, như đã thảo luận trước đây Quá trình

tự nhiên của các sự kiện sau lần tổn thương đầu tiên (như nhiễm trùng, chấn thương, v.v.) là phản ứng viêm toàn thân với tăng tính thấm mao mạch và rối loạn chức năng cơ quan [98] Do đó, sự hiện diện của quá tải dịch và phù kẽ có thể gây ra một vòng luẩn quẩn Đây là những gì đã được gọi là "giai đoạn sốc Ebb" [16] Ở phần lớn bệnh nhân, xảy ra đảo ngược quá trình sốc (với kháng sinh chính xác và kiểm soát nguồn thích hợp) và dịch dư thừa có thể được huy động: đây được gọi là "giai đoạn Flow" [16]

Malbrain et al Ann Intensive Care (2020) 10:64 Page 24 of 49Tuy nhiên, một số bệnh nhân sẽ không chuyển tự phát từ pha Ebb sang Flow và sẽ vẫn ở trạng thái sốc chưa được giải quyết với cân bằng dịch tích lũy dương, và đây là lúc mà việc xuống thang hồi sưc / giảm leo thang tích cực có thể đóng vai trò quan trọng

Không rõ đó là lựa chọn điều trị tốt nhất cho xuống thang hồi sức / giảm leo thang Sử dụng albumin kết hợp với thuốc lợi tiểu (20% albumin

để đạt được nồng độ albumin huyết thanh 30 g/L và furosemide bolus 60

mg sau đó truyền liên tục 10 mg/giờ) và liên kết chiến lược này với áp dụng tuần tự PEEP được thiết lập để chống lại áp lực trong ổ bụng (IAP) đã được

đề xuất [97] Ngoài ra, liệu pháp thay thế thận và siêu lọc tích cực có thể được sử dụng để đạt được sự cân bằng dịch âm tính ở những bệnh nhân được chọn [99] Khi nói đến xuống thang hồi sức / giảm leo thang, điều quan trọng là phải quyết định khi nào, như thế nào và trong bao lâu Đối với mục đích này, chúng ta cần sử dụng đúng mục tiêu để đạt được mục tiêu của mình "Xuống thang hồi sức quá mức" có thể có nhược điểm và

có thể gây ra rối loạn chức năng thần kinh trong thời gian dài [100]

Tóm lại, điều quan trọng là phải đảm bảo rằng chỉ định hồi sức truyền dịch không còn tồn tại (ví dụ, không còn thuốc vận mạch, không có tăng lactate, bão hòa oxy tĩnh mạch đầy đủ của hemoglobin) trước khi bắt đầu xuống thang hồi sức

Hơn nữa, cần lưu ý 5 bước của phương pháp xuống thang hồi sức / giảm leo thang: (1) xác định điểm cuối lâm sàng (ví dụ: cải thiện oxy hóa); (2) đặt mục tiêu cân bằng dịch (ví dụ: cân bằng âm 1 L trong 24 giờ); (3) đặt tưới máu và biện pháp phòng ngừa an toàn cho thận (ví dụ: cần dùng thuốc vận mạch, tăng 25% creatinine huyết thanh); (4) đánh giá lại sau 24 giờ trừ khi đạt đến giới hạn an toàn; (5) điều chỉnh kế hoạch cho phù hợp

4 pha hồi sức dịch và nội dung R.O.S.E hay S.O.S.D

Hai bài báo đã được xuất bản gần đây, gần như đồng thời, đề cập đến động học của liệu pháp dịch truyền[16, 101] Những mô hình khái niệm đã xác định bốn giai đoạn động Nhóm Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) đã đề xuất S.O.S.D (Cứu hộ, Tối ưu hóa, Ổn định, Giảm