Hướng dẫn quản lý suy gan cấp và đợt cấp trên nền suy gan mãn ở người trưởng thành tại ICU 2020

Ý nghĩa của sức mạnh của khuyến nghị Các bên liên quan Khuyến nghị mạnh Khuyến nghị có điều kiện Bệnh nhân Hầu hết các cá nhân trong tình huống này sẽ muốn tiến trình hành động được có t

Guidelines for the Management of Adult Acute and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU: Cardiovascular, Endocrine, Hematologic,

Pulmonary, and Renal Considerations

Hướng dẫn quản lý Suy gan cấp và Đợt cấp trên nền suy gan mãn ở người trưởng thành tại ICU: Tim mạch, nội tiết, huyết học, phổi và thận

Mục tiêu: Xây dựng các khuyến nghị dựa trên bằng chứng cho các bác sĩ lâm sàng chăm sóc tích cực người lớn bị suy gan cấp hoặc mất bù cấp trên suy gan mạn tính trong ICU

Thiết kế: Hội đồng hướng dẫn bao gồm 29 thành viên có chuyên môn về các khía cạnh chăm sóc bệnh nhân bệnh nghiêm trọng bị suy gan và / hoặc phương pháp học Hướng dẫn quy trình vận hành tiêu chuẩn của Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực và chính sách xung đột lợi ích được tuân thủ xuyên suốt Hội nghị từ xa và thảo luận dựa trên điện tử giữa các thành viên, cũng như trong các nhóm nhỏ, đóng vai trò là một phần không thể thiếu trong quá trình phát triển hướng dẫn

Cài đặt: Hội đồng chuyên gia được chia thành chín nhóm nhỏ: tim mạch, huyết học, phổi, thận, nội tiết và dinh dưỡng, tiêu hóa, nhiễm trùng, chu phẫu và thần kinh

Can thiệp: Chúng tôi đã phát triển và lựa chọn dân số, can thiệp, so sánh và kết quả các câu hỏi theo tầm quan trọng đối với bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng Đối với mỗi dân số, câu hỏi can thiệp, so sánh và kết quả, chúng tôi đã tiến hành đánh giá có hệ thống nhằm xác định bằng chứng tốt nhất, tóm tắt bằng chứng thống kê bất cứ khi nào có thể áp dụng và đánh giá chất lượng bằng chứng bằng cách sử dụng phương pháp Đánh giá, Phát triển và Đánh giá Khuyến nghị Chúng tôi đã sử dụng bằng chứng khung quyết định để tạo điều kiện cho việc xây dựng khuyến nghị là mạnh mẽ hoặc có điều kiện Chúng tôi tuân theo các tiêu chí nghiêm ngặt để xây dựng các tuyên bố thực hành tốt nhất

Các đo lường và kết quả chính: Trong bài viết này, chúng tôi báo cáo 29 khuyến nghị (từ

30 câu hỏi về dân số, can thiệp, so sánh và kết quả) về quản lý điều trị suy gan cấp hoặc mất bù cấp trên nền suy gan mạn tính ở ICU, liên quan đến năm nhóm (tim mạch, huyết học, phổi , thận

và nội tiết) Nhìn chung, sáu là khuyến nghị mạnh mẽ, 19 là khuyến nghị có điều kiện, bốn là tuyên bố thực hành tốt nhất và trong hai trường hợp, hội thảo đã không đưa ra khuyến nghị do không đủ bằng chứng

Kết luận: Các chuyên gia quốc tế đa ngành có thể đưa ra các khuyến nghị dựa trên bằng chứng cho việc quản lý điều trị suy gan cấp tính hoặc mất bù cấp tính trên nền suy gan mạn tính

ở ICU, thừa nhận rằng hầu hết các khuyến nghị đều dựa trên bằng chứng gián tiếp chất lượng thấp (Crit Care Med 2020; 48: e173 - e191)

Key Words: acute liver failure; acute on chronic liver failure; clinical practice guidelines; evidence-based medicine; Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation criteria

Bệnh nhân bị suy gan cấp tính (ALF) hoặc mất bù cấp do suy gan mạn tính (ACLF) có nguy

cơ cao mắc bệnh nặng Một khi bệnh nghiêm trọng xảy ra, tỷ lệ tử vong cực kỳ cao và thường điều trị dứt điểm là ghép gan Sinh lý bệnh duy nhất của bệnh gan dẫn đến bệnh nặng cho thấy

những biểu hiện độc đáo trong các hệ cơ quan khác nhau Các chiến lược được sử dụng để quản

lý các biến chứng cơ quan trong bệnh nặng nói chung không phải lúc nào cũng có thể áp dụng cho việc chăm sóc bệnh nhân bị suy gan Cũng như nhiều bệnh khác, việc nhận biết sớm và xử trí kịp thời suy gan và các biến chứng của nó có thể cải thiện kết quả

Trong tài liệu này, chúng tôi cung cấp các khuyến nghị dựa trên bằng chứng nhằm hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng (bác sĩ chăm sóc tích cực và bác sĩ cấp cứu và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác bao gồm dược sĩ, y tá, nhà cung cấp thực hành tiên tiến và chuyên gia dinh dưỡng) chăm sóc bệnh nhân bị bệnh gan nghiêm trọng Những hướng dẫn này nhằm bổ sung và không thay thế một bác sĩ lâm sàng quyết định cá nhân Mục tiêu chính của các hướng dẫn này là hỗ trợ thực hành tốt nhất và không đại diện cho một tiêu chuẩn chăm sóc

Đối với mục đích của hướng dẫn này, ACLF là một hội chứng đặc trưng bởi sự mất bù cấp tính của bệnh xơ gan, rối loạn chức năng cơ quan và tỷ lệ tử vong ngắn hạn cao (1) Ngược lại, ALF được xác định bởi sự xuất hiện của bệnh não và rối loạn chức năng tổng hợp gan trong vòng

26 tuần kể từ khi có triệu chứng đầu tiên của bệnh gan ở bệnh nhân không có bằng chứng bệnh gan mạn tính (2)

PHƯƠNG PHÁP HỌC

Lựa chọn và tổ chức thành viên Ủy ban

Đồng chủ tịch và đồng phó chủ tịch được Hiệp hội Y học Chăm sóc tích cực (SCCM) bổ nhiệm Chủ tịch và phó chủ tịch phối hợp với SCCM đã chọn thành viên ủy ban từ hai nhóm cá nhân: 1) bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về các khía cạnh chăm sóc bệnh nhân suy gan bị bệnh nghiêm trọng và 2) chuyên gia về phương pháp học Các nhà phương pháp học được cung cấp bởi Hướng dẫn trong Nhóm Đánh giá, Phát triển và Chăm sóc hồi sức Thành viên của ủy ban hướng dẫn là bác sĩ hồi sức, bác sĩ tiêu hóa, bác sĩ chuyên khoa gan, bác sĩ gây mê, chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, bác sĩ cấy ghép tạng, dược sĩ, bác sĩ dinh dưỡng và nhà cung cấp thực hành tiên tiến

Hội đồng có tổng cộng 29 thành viên và sau đó được chia thành các nhóm bao gồm các cân nhắc về tim mạch, nội tiết, huyết học, phổi và thận Mỗi nhóm được chỉ định một trưởng nhóm, một nhà phương pháp học và các thành viên hội đồng chuyên gia Trưởng nhóm chịu trách nhiệm phát triển các câu hỏi về dân số, can thiệp, so sánh và kết quả (PICO) cho nhóm tương ứng của họ (với đầu vào từ chủ tịch và toàn bộ ủy ban hướng dẫn), dẫn dắt các cuộc họp nhóm, phân công nhiệm vụ cho các thành viên nhóm, quản lý các hoạt động lên đến đỉnh điểm trong các đề xuất (ví dụ: bằng chứng cho các khung [EtD] quyết định) và hoàn thiện các bản nháp về các khuyến nghị trước khi bỏ phiếu của ủy ban hướng dẫn

QUẢN LÝ XUNG ĐỘT LỢI ÍCH

Hội đồng hướng dẫn và Chủ tịch đã hoàn thành mẫu khai báo xung đột lợi ích (COI) SCCM được tiêu chuẩn hóa Các chủ tịch của hướng dẫn đã xem xét và thẩm định tất cả các COI được báo cáo bởi các thành viên hội đồng Các cá nhân tiết lộ COI hoặc COI tiềm năng (bằng điện tử hoặc bằng lời nói) trong quá trình xây dựng hướng dẫn, đã được yêu cầu từ chối bỏ phiếu về các

khuyến nghị khi có xung đột Ủy ban đã tuân theo tất cả các thủ thuật như được ghi trong Tài liệu Quy trình Điều trị Tiêu chuẩn của Trường Cao đẳng Y tế Hoa Kỳ / SCCM Nhìn chung, 11 thành viên hội đồng tiết lộ COI thứ cấp tiềm năng (COI trí tuệ) Tất cả các thành viên hội đồng được yêu cầu tiết lộ bất kỳ COI tài chính nào; không tiết lộ bất kỳ COI tài chính Chúng tôi đã chỉ định thành viên hội đồng với COI trí tuệ tiềm năng cho các nhóm là COI không tồn tại

CÂU HỎI PHÁT TRIỂN VÀ ƯU TIÊN KẾT QUẢ

Trong tài liệu này, chúng tôi chỉ bao gồm các câu hỏi từ năm nhóm (tim mạch, huyết học, phổi, thận, và nội tiết và dinh dưỡng) Tất cả các câu hỏi được phát triển theo định dạng PICO khi

áp dụng Các câu hỏi được phát triển thông qua các cuộc họp trực tiếp, email và các cuộc họp từ

xa với đầu vào từ ủy ban hướng dẫn Các quyết định cuối cùng liên quan đến việc chọn câu hỏi được xác định bằng cách đi đến thống nhất thông qua thảo luận giữa các đồng chủ tịch, phó chủ tịch, trưởng nhóm và các nhà phương pháp; mức độ ưu tiên dựa trên tầm quan trọng tiềm năng đối với bệnh nhân và người dùng cuối của hướng dẫn thay vì quan điểm hay lợi ích của chuyên gia Mặc dù các câu hỏi bổ sung đã được xem xét, có 30 câu hỏi được chọn trong các hướng dẫn này Chúng tôi cung cấp danh sách đầy đủ các câu hỏi PICO cho tài liệu này trong Phụ lục Bảng 1 (Nội dung số bổ sung 1, http://links.lww.com/CCM/F235)

Chúng tôi đã sử dụng phương pháp Đánh giá Phân loại khuyến nghị, Phát triển và Đánh giá (GRADE) để ưu tiên kết quả và đưa ra bối cảnh của bệnh nhân trong quá trình ưu tiên Đầu tiên, chúng tôi đã yêu cầu các thành viên hội đồng trong mỗi nhóm liệt kê các kết quả có khả năng liên quan cho từng câu hỏi PICO Sau đó, chúng tôi đã gửi một cuộc khảo sát điện tử yêu cầu mỗi tham luận viên đánh giá từng kết quả được liệt kê theo thang điểm từ một (không quan trọng) đến chín (quan trọng) Các kết quả có xếp hạng trung bình từ bảy trở lên được coi là quan trọng và được chọn trong mỗi câu hỏi

TỔNG QUAN HỆ THỐNG

Đối với mỗi câu hỏi, thủ thư y khoa, với đầu vào từ tham luận viên và nhà phương pháp học, đã thực hiện các tìm kiếm tài liệu độc lập Các thành viên trong nhóm phối hợp với các trưởng nhóm và trưởng nhóm phương pháp cung cấp các thuật ngữ tìm kiếm thích hợp và các từ khóa thích hợp cho mỗi câu hỏi Tối thiểu hai cơ sở dữ liệu chính (Medline, Cochrane Registry hoặc EMBASE) đã được tìm kiếm cho các nghiên cứu có liên quan từ khi bắt đầu đến năm 2018

SÀN LỌC VÀ TÓM TẮT DỮ LIỆU

Sau khi hoàn thành các tìm kiếm cho mỗi câu hỏi PICO, một thành viên trong hội đồng sàng lọc các tiêu đề và tóm tắt, xem xét toàn bộ bài viết có khả năng liên quan Mục đích là để xác định các đánh giá hệ thống được công bố gần đây, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) và các nghiên cứu quan sát có liên quan cuối cùng Khi xác định được nhiều hơn một đánh giá hệ thống có liên quan, chúng tôi đã ưu tiên đánh giá chất lượng cao hơn và gần đây nhất dựa trên đánh giá của tham luận viên và nhà phương pháp học được chỉ định cho câu hỏi đó Các

thành viên của hội nghị sau đó đã sử dụng một bảng tóm tắt dữ liệu được tiêu chuẩn hóa về dữ liệu dân số, các can thiệp và kết quả

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SAI LỆCH

Các thành viên tham gia hội thảo, với đầu vào từ các nhà phương pháp học, đã sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ sai lệch của Cochrane để đánh giá rủi ro sai lệch của RCT (3) và Thang

đo Newcastle Ottawa để đánh giá nguy cơ sai lệch của các nghiên cứu không ngẫu nhiên (4)

TÓM TẮT BẰNG CHỨNG

Khi áp dụng, các nhà phương pháp học đã sử dụng các kỹ thuật phân tích tổng hợp để tạo

ra các ước tính gộp cho hai hoặc nhiều nghiên cứu Để phân tích tổng hợp dữ liệu RCT, chúng tôi

đã sử dụng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên và phương pháp phương sai nghịch đảo để ước tính các nghiên cứu liên quan Chúng tôi đã báo cáo rủi ro tương đối (RR) và 95% CI cho kết quả nhị phân,

và chênh lệch trung bình (MD) và 95% CI cho kết quả liên tục Đối với dữ liệu quan sát (không ngẫu nhiên), chúng tôi đã tiến hành phân tích tổng hợp nếu tất cả các nghiên cứu riêng lẻ cung cấp các ước tính điều chỉnh và không chỉ các giá trị thô, và bao gồm cả can thiệp và kiểm soát; chúng tôi đã sử dụng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên và phương pháp phương sai nghịch đảo để gộp tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh (OR) trong các nghiên cứu có liên quan, đưa ra OR và 95%

CI cho kết quả nhị phân Tất cả các phân tích được thực hiện bằng phần mềm RevMan (Trình quản

lý đánh giá, Phiên bản 5.3; Copenhagen, Đan Mạch, Trung tâm Cochrane Bắc Âu, Hợp tác Cochrane, 2014)

ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI

BẢNG 1 Ý nghĩa của sức mạnh của khuyến nghị

Các bên

liên quan

Khuyến nghị mạnh Khuyến nghị có điều kiện

Bệnh nhân Hầu hết các cá nhân trong tình huống

này sẽ muốn tiến trình hành động được

có thể được sử dụng làm tiêu chí chất lượng hoặc chỉ số hiệu suất Các trợ giúp quyết định chính thức không cần thiết để giúp các cá nhân đưa ra quyết định phù hợp với các giá trị và sở thích của họ

Các lựa chọn khác nhau có khả năng phù hợp với các bệnh nhân khác nhau và liệu pháp nên được điều chỉnh phù hợp với từng trường hợp bệnh nhân Những trường hợp này có thể bao gồm các giá trị và sở thích của bệnh nhân hoặc gia đình

huống, bao gồm cả việc sử dụng làm chỉ

số hiệu suất

của nhiều bên liên quan Chính sách cũng có nhiều khả năng khác nhau giữa các khu vực Các chỉ số hiệu suất sẽ phải tập trung vào thực tế là đã cân nhắc đầy

đủ về các lựa chọn quản lý

Các nguyên tắc tiếp cận GRADE đã hướng dẫn việc đánh giá chất lượng bằng chứng từ cao đến rất thấp và được sử dụng để xác định độ mạnh của các khuyến nghị Cách tiếp cận GRADE để đánh giá chất lượng bằng chứng dựa trên đánh giá của sáu lĩnh vực: 1) nguy cơ sai lệch, 2) không nhất quán, 3) gián tiếp, 4) không chính xác, 5) sai lệch công bố và 6) tiêu chí khác (5) Nhà phương pháp học trong mỗi nhóm thực hiện đánh giá ban đầu về chất lượng bằng chứng (như cao, trung bình, thấp hoặc rất thấp), phản hồi tổng hợp từ các thành viên hội đồng và tạo hồ sơ bằng chứng bằng phần mềm GRADE pro Guideline Development Tool (GDT) (6)

HÌNH THÀNH NÊN KHUYẾN NGHỊ

Trong một loạt các hội thảo trên web, các nhà phương pháp học đã xem xét dữ liệu liên quan cho từng câu hỏi PICO với các thành viên nhóm phụ để đưa ra các khuyến nghị ban đầu Mỗi nhóm sử dụng khung EtD để tạo điều kiện chuyển từ bằng chứng sang khuyến nghị cuối cùng Khung EtD đảm bảo rằng các thành viên tham gia hội thảo xem xét chất lượng bằng chứng, mức độ ảnh hưởng, giá trị và ưu tiên của bệnh nhân, tài nguyên, chi phí, khả năng chấp nhận và tính khả thi (7)

BẢNG 2 Tiêu chí cho tuyên bố thực hành tốt nhất

Criteria for Best Practice Statement

1) Là tuyên bố hành động?

2) Thông điệp có cần thiết không?

3) Lợi ích ròng (hoặc tác hại) là không rõ ràng?

4) Bằng chứng có khó thu thập và tóm tắt không?

5) Là lý do rõ ràng?

6) Đây có phải là tốt hơn để chính thức chấm điểm đánh giá, phát triển và

đánh giá đề xuất (GRADE)?

Áp dụng phương pháp GRADE, chúng tôi đã phân loại các khuyến nghị là mạnh mẽ hoặc

có điều kiện bằng cách sử dụng ngôn ngữ "Chúng tôi khuyến nghị " hay "Chúng tôi đề nghị " Sức mạnh của một khuyến nghị phản ánh sự tin tưởng về việc liệu các hậu quả mong muốn của can thiệp được khuyến nghị có vượt quá các hậu quả không mong muốn hay không Do đó, một khuyến nghị mạnh mẽ ủng hộ can thiệp phản ánh rằng các tác động mong muốn của việc tuân thủ rõ ràng sẽ vượt xa các tác dụng không mong muốn Ý nghĩa của việc gọi một khuyến nghị mạnh mẽ là hầu hết bệnh nhân sẽ chấp nhận sự can thiệp đó và hầu hết các bác sĩ lâm sàng nên

sử dụng nó trong hầu hết các tình huống Tuy nhiên, một khuyến nghị mạnh mẽ không bao hàm

là một tiêu chuẩn chăm sóc và hoàn cảnh có thể tồn tại trong đó một khuyến nghị mạnh mẽ không thể hoặc không nên được tuân theo đối với từng bệnh nhân Một khuyến nghị có điều kiện chỉ ra rằng các tác động mong muốn của việc tuân thủ có thể sẽ vượt xa các tác dụng không mong muốn, nhưng sự tự tin bị giảm đi vì chất lượng bằng chứng hoặc lợi ích và rủi ro được cân bằng chặt chẽ Chúng tôi dự đoán rằng một khuyến nghị có điều kiện, trong khi vẫn phù hợp với hầu hết bệnh nhân ở hầu hết các cơ sở, sẽ bị ảnh hưởng nặng nề hơn bởi các tình huống lâm sàng

và giá trị của bệnh nhân (Bảng 1) Các khuyến nghị mạnh mẽ dựa trên chất lượng bằng chứng thấp có thể được biện minh hiếm khi, chẳng hạn như trong các tình huống đe dọa tính mạng hoặc khi có sự mất cân bằng quan trọng về lợi ích và rủi ro (8)

Các tuyên bố thực hành tốt nhất (BPSs) đã được phát triển dưới dạng các khuyến nghị mạnh

mẽ không phân loại trong việc tuân thủ các điều kiện nghiêm ngặt (Bảng 2) (9)

QUÁ TRÌNH BỎ PHIẾU

Sau khi mỗi nhóm đưa ra các đề xuất dự thảo, tất cả các thành viên của ủy ban nhận được liên kết đến một cuộc khảo sát điện tử, mỗi thành viên không xung đột lợi ích phải chỉ ra sự đồng

ý hoặc không đồng ý, trong khi các thành viên mâu thuẫn không bỏ phiếu về các khuyến nghị

mà COI tồn tại Chúng tôi đã xác định sự đồng thuận và chấp nhận khuyến nghị nếu có 80% thỏa thuận đồng thuận giữa ít nhất 75% thành viên ủy ban Những bất đồng đã được giải quyết thông qua các hội nghị từ xa, email và bỏ phiếu lại với sửa đổi các tuyên bố để đạt được sự đồng thuận Chúng tôi đã sử dụng tới ba vòng bỏ phiếu để giải quyết các bất đồng

PHẦN TIM MẠCH

Lựa chọn DỊCH hồi sức ban đầu

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn không nên sử dụng dung dịch hydroxyethyl starch

để hồi sức dịch ban đầu cho bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa phải)

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị không sử dụng các dung dịch gelatin để hồi sức dịch ban đầu cho bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp)

LÝ DO: Suy gan là một trạng thái tăng động lực (hyperdynamic) dẫn đến tăng cung lượng tim và giảm hoặc gần như huyết áp bình thường Cơ chế chính đằng sau sự tuần hoàn tăng cường động lực này là sự giãn mạch ngoại biên và lách (10) Như vậy, hầu hết bệnh nhân là ứng cử viên cho hồi sức dịch

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên lớn so sánh các chất lỏng hồi sức khác nhau ở bệnh nhân suy gan Các phân tích tổng hợp các thử nghiệm ở những bệnh nhân nguy kịch cho thấy không

có lợi ích của hydroxyethyl starch (11) hoặc dung dịch gelatin (12) so với tinh thể, với một số gợi

ý về rủi ro khi các thử nghiệm chất lượng cao hơn được phân tích riêng (11) Các thử nghiệm này

bị hạn chế bởi tính gián tiếp, vì có rất ít bệnh nhân bị suy gan (Phụ lục Bảng 2, Nội dung Bổ sung

2, http://links.lww.com/CCM/ F236), nhưng không có lý do thuyết phục nào cho việc sử dụng các dung dịch này ở bệnh nhân suy gan Hơn nữa, HES có thể làm trầm trọng thêm bệnh rối loạn đông máu trong suy gan

Albumin như là dịch hồi sức

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn nên sử dụng albumin để hồi sức cho bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF so với các dung dịch khác, đặc biệt là khi albumin huyết thanh thấp (<3 mg / dL) (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp)

LÝ DO: albumin huyết thanh người được tổng hợp ở gan và là protein huyết tương chính chịu trách nhiệm về áp lực keo Cơ sở lý luận cho việc điều trị theo truyền thống là dựa trên việc tăng thể tích nội mạch, nhưng albumin cũng là chất chống oxy hóa, điều hòa miễn dịch và chức năng điều hòa nội mô (13, 14) Ở những bệnh nhân bị suy gan, ngoài nồng độ trong máu thấp

do giảm sản xuất, chức năng albumin có thể bị suy yếu (14) Như vậy, lý do để sử dụng albumin ở bệnh nhân suy gan có thể mạnh hơn so với các bệnh lý khác.Việc sử dụng albumin kết hợp với chọc dịch cổ trướng thể tích cao ở bệnh nhân cổ trướng đã được chứng minh bằng phân tích tổng hợp để ngăn ngừa rối loạn chức năng tuần hoàn do chọc tháo (OR, 0,39; 95% CI, 0,27 - 0,55) và giảm tỷ lệ tử vong (OR, 0,64; KTC 95%, 0,41 - 0,98) (15) Điều này cho thấy lợi ích của albumin ít nhất là một phần từ cải thiện huyết động học, nhưng đóng góp từ các hiệu ứng khác vẫn có thể

Một phân tích tổng hợp mạng mạnh mẽ không cho thấy lợi ích của albumin so với tinh thể

ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết (OR, 0,81; 95% CI, 0,64 - 1.03) (Phụ lục Bảng 3, Nội dung bổ sung

3, http: //links.lww com / CCM / F237) (16) Thử nghiệm thay thế Albumin ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng (ALBIOS) không cho thấy giảm tỷ lệ tử vong khi thay thế albumin nhắm đến mức huyết thanh lớn hơn 3 mg / dL trong 28 ngày đầu tiên ở 1.818 bệnh nhân

bị nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng (OR , 1,00; 95% CI, 0,87 - 1,04), nhưng tỷ lệ tử vong

đã giảm (RR, 0,87; CI 95%, 0,77 - 0,99) ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng khi nhập viện (17)

Dữ liệu sốc nhiễm trùng là gián tiếp cho suy gan, chi phí có thể bị cấm trong các nước nghèo tài nguyên và dữ liệu trong chọc tháo dịch báng có thể không được áp dụng trực tiếp để hồi sức cho sốc; Tuy nhiên, lý do sinh lý bệnh trong suy gan cho thấy rằng việc sử dụng albumin có thể được xem xét trong dân số này

Huyết áp mục tiêu

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn nên nhắm mục tiêu áp lực động mạch trung bình (MAP) là 65 mm Hg ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF, với đánh giá đồng thời tưới máu (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng vừa phải)

Lưu ý: Một số bệnh nhân sẽ được tưới máu đầy đủ ở MAP thấp hơn và những bệnh nhân khác sẽ cải thiện tưới máu ở MAP cao hơn

LÝ DO: Mục tiêu MAP chính xác ở bệnh nhân suy gan vẫn chưa chắc chắn, đặc biệt vì suy gan là trạng thái giãn mạch tăng động trong đó dòng chảy có thể được duy trì ở mức áp suất thấp hơn (18) Các mô hình động vật gây sốc xuất huyết cho thấy MAP dưới 60 mm Hg, quá trình

tự động hóa bị tổn thương ở các giường mạch máu mạch vành, thận và mạch máu não (19, 20).Trong nhiễm trùng huyết, hướng dẫn khuyến cáo rằng MAP nên được duy trì trên 60 (21) hoặc 65 mm Hg (22) Các thử nghiệm ngẫu nhiên ở những bệnh nhân có xét nghiệm sốc nhiễm trùng tăng MAP từ 65 đến 85 mm Hg nói chung đã tìm thấy tác dụng tương tự đối với các biến

số chuyển hóa hoặc chức năng thận (23 - 25) mặc dù một phân nhóm được xác định trước với tăng huyết áp trong thử nghiệm Nhiễm trùng huyết áp và huyết áp trung bình (SEPSISPAM ) bệnh nhân ít có nguy cơ cần điều trị thay thế thận (RRT) với MAP cao (Phụ lục Bảng 4, Nội dung bổ sung 4, http://links.lww.com/ CCM / F238) (25) Khuyến cáo mạnh mẽ Hướng dẫn về Sepsis với các bằng chứng chất lượng vừa phải dựa trên dữ liệu liên quan đến việc nâng MAP lên trên 65 Dữ liệu không duy trì MAP ở 60 - 65 Hg kết quả xấu đi Một nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo rằng diện tích / thời gian theo MAP dưới 60 mmHg tương quan với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân

bị sốc nhiễm trùng (26).Theo quan điểm của bằng chứng gián tiếp này, MAP mục tiêu 65 mm Hg

ở bệnh nhân suy gan có vẻ hợp lý Cần phải nhận ra rằng các bệnh nhân riêng lẻ có thể có áp lực máu thấp hơn một chút so với các ngưỡng này mà không giảm tưới máu Mục tiêu huyết áp nên được cá nhân hóa và bổ sung bằng cách đánh giá sự đầy đủ của tưới máu mô

Theo dõi huyết áp

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên đặt ống thông động mạch để theo dõi huyết áp ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF và sốc (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp)

LÝ DO: Trong trạng thái sốc, ước tính huyết áp bằng vòng bít (cuff), đặc biệt là hệ thống

đo tự động, có thể không chính xác Sử dụng ống thông động mạch cung cấp một phép đo áp suất động mạch thích hợp và có thể tái tạo hơn (21, 27) và cho phép phân tích nhịp đập để đưa

ra các quyết định liên quan đến trị liệu có thể dựa trên thông tin huyết áp tức thời và có thể tái tạo (28)

Đặt ống thông động mạch quay nói chung là an toàn ở cả bệnh nhân chăm sóc quan trọng nói chung (29) và ở bệnh nhân suy gan nói riêng (30), đặc biệt khi được hướng dẫn bằng siêu âm (31) Catheter động mạch quay có thể đánh giá thấp áp lực động mạch trong một số trường hợp (32) nhưng nguy cơ nhiễm trùng cao hơn với catheter động mạch đùi (33)

Theo dõi huyết động xâm lấn

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng theo dõi huyết động xâm lấn để hướng dẫn điều trị ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF và tưới máu suy giảm trên lâm sàng (khuyến nghị

có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp)

LÝ DO: Đánh giá lâm sàng về sự đầy đủ của thể tích nội mạch và cung lượng tim có thể đặc biệt khó khăn ở bệnh nhân suy gan

Ở những bệnh nhân bị giảm tưới máu kéo dài mặc dù điều chỉnh theo kinh nghiệm của các liệu pháp tiêu chuẩn, tình trạng dịch không chắc chắn, huyết áp thấp có triệu chứng, làm suy giảm chức năng thận mặc dù được điều trị hoặc ở những người cần dùng thuốc vận mạch truyền tĩnh mạch, theo dõi huyết động xâm lấn có thể giúp xác định sự đóng góp tương đối của áp lực

đổ đầy, chức năng tim, và giai điệu mạch máu dẫn đến sự mất bù đó Điều này có thể giúp hướng dẫn cả loại trị liệu và liều của nó

Chứng minh rằng việc sử dụng một kỹ thuật theo dõi giúp cải thiện kết quả điều trị là một thách thức vì kết quả phụ thuộc vào hiệu quả của liệu pháp, đặc biệt đối với các liệu pháp huyết động ở bệnh nhân suy gan, trong đó chức năng gan thay vì chức năng tim mạch dẫn đến kết quả

Nhiều biến chứng của theo dõi huyết động xâm lấn liên quan đến can thiệp tĩnh mạch trung tâm và không khác nhau giữa động mạch phổi và đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm trong các thử nghiệm lâm sàng (34 - 39) Đặt ống thông động mạch phổi (PAC) có liên quan đến khả năng gây nhịp tim nhanh, mặc dù điều này không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (36, 37)

Các biến chứng của theo dõi xâm lấn (bao gồm cả can thiệp động mạch để đo huyết áp) sau khi ghép gan là thấp; PAC không liên quan đến bất kỳ biến chứng nào trong báo cáo này (30)

Tuy nhiên, điều quan trọng là phải nhận ra rằng theo dõi huyết động xâm lấn được dành riêng cho các tình huống trong đó một câu hỏi lâm sàng hoặc điều trị cụ thể cần được giải quyết Tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng phán đoán để xác định loại theo dõi huyết động xâm lấn phù hợp với từng bệnh nhân

Vai trò của theo dõi huyết động không xâm lấn thông qua các phương thức như siêu âm tim đang mở rộng trong việc chăm sóc bệnh nhân nguy kịch; tuy nhiên, tại văn bản này, thiếu dữ liệu về việc sử dụng giám sát như vậy trong ALF / ACLF Theo quyết định của bác sĩ điều trị và sau khi đánh giá cẩn thận các ưu điểm và cạm bẫy, kỹ thuật không xâm lấn có thể được sử dụng để theo dõi huyết động và ra quyết định lâm sàng trong ALF / ACLF

Lựa chọn thuốc vận mạch đầu tiên

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng norepinephrine như một thuốc vận mạch đầu tiên ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF, người vẫn bị hạ huyết áp mặc dù đã hồi sức dịch đầy

đủ, hoặc những người bị hạ huyết áp sâu và giảm tưới máu mô ngay cả khi đang tiến hành hồi sức dịch

LÝ DO: Các trạng thái sốc trong suy gan thường được đặc trưng bởi sinh lý phân phối Do

đó, mặc dù có rất ít nghiên cứu liên quan trực tiếp đến suy gan, bằng chứng gián tiếp từ các nghiên cứu về sốc nhiễm trùng (13) cho thấy norepinephrine nên là thuốc vận mạch đầu tiên trong sốc liên quan đến suy gan Các nghiên cứu so sánh norepinephrine với dopamine trong sốc nhiễm trùng cho thấy norepinephrine có hiệu quả hơn dopamine trong việc đảo ngược hạ huyết

áp Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp 11 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (n = 1.710) so sánh norepinephrine với dopamine chỉ ra rằng norepinephrine có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn (RR, 0,89; CI 95%, 0,81 - 0,98) và nguy cơ rối loạn nhịp tim thấp hơn (RR, 0,48; 95%

CI, 0,48 - 0,58) (Phụ lục Bảng 5, Nội dung bổ sung 5, http://links.lww.com/CCM/F239) (40)

Các nghiên cứu so sánh epinephrine với norepinephrine không chứng minh sự khác biệt về

tỷ lệ tử vong, bao gồm phân tích gộp bốn RCT (n = 540) cho thấy hiệu quả không chắc chắn đối với tỷ lệ tử vong (RR, 0,96; 95% CI, 0,77 - 1,21) (Phụ lục Bảng 5, Nội dung bổ sung 5, http://links.lww.com/CCM/ F239) (41) Tuy nhiên, các nghiên cứu trên người và động vật cho thấy rằng epinephrine có thể gây co mạch nhiều hơn, và do đó có thể làm tăng nguy cơ thiếu máu cục

bộ mạc treo và gan trong điều trị suy gan Hơn nữa, epinephrine có thể làm tăng sản lactate hiếu khí trong mô cơ Với sự thanh thải Lactate đã bị suy yếu trong suy gan, điều này có thể hạn chế

sự hữu ích của thanh thải Lactate trong hướng dẫn trị liệu

Không có nghiên cứu so sánh vasopressin với các tác nhân vận mạch khác như các tác nhân đầu tiên trong sốc nhiễm trùng

Xem xét các bằng chứng trên, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng norepinephrine như thuốc vận mạch đầu tiên được lựa chọn ở bệnh nhân suy gan

Sử dụng Vasopressin

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung vasopressin liều thấp vào norepinephrine

ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF vẫn bị hạ huyết áp mặc dù hồi sức truyền dịch để tăng huyết áp (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp)

LÝ DO: Thuốc co mạch là rất cần thiết để khôi phục huyết áp tưới máu ở trạng thái hạ huyết

áp kháng trị với hồi sức dịch Một phân tích tổng hợp 17 RCT bao gồm 2.904 bệnh nhân bị sốc phân phối cho thấy rằng bổ sung vasopressin (n = 8) hoặc các đồng phân vasopressin (n = 9) vào catecholamine làm tăng huyết áp hoặc giảm nhu cầu catecholamine Trong phân tích tổng hợp này, tỷ lệ tử vong trong 28 ngày đã giảm đáng kể (vasopressin 36,6% so với catecholamine đơn thuần 40,7%) (RR, 0,89; CI 95%, 0,82 - 0,97), nhưng khi chỉ xét nghiệm có nguy cơ sai lệch, ý nghĩa này mất đi Trong số 17 thử nghiệm này, có ba nghiên cứu có 292 bệnh nhân mắc bệnh gan và sốc phân phối; một phân tích tổng hợp của những bệnh nhân này cũng cho thấy giảm đáng kể tỷ

lệ tử vong với vasopressin (51,0% so với 69,4%; RR, 0,76; 95% CI, 0,62 - 0,94), nhưng kết quả không chính xác và bị hạn chế thêm bởi nguy cơ sai lệch nghiêm trọng (Phụ lục Bảng 6, Nội dung

số bổ sung 6, http://links.lww.com/CCM/F240) (41)

Lợi ích tử vong có thể có khi bổ sung vasopressin phải được cân nhắc với nguy cơ thiếu máu cục bộ chi Chất lượng bằng chứng cho kết quả này đã bị hạ cấp do sự gián tiếp của cả dân số và định nghĩa về thiếu máu cục bộ chi trong các nghiên cứu Trong nghiên cứu duy nhất bao gồm bệnh nhân xơ gan (n = 84), tỷ lệ thiếu máu cục bộ chi đã tăng lên với vasopressin (28,6% so với 9,5%; RR, 3,00; 95% CI, 1,05 - 8,55) (41)

Các hướng dẫn SSC đề nghị thêm vasopressin vào norepinephrine để tăng MAP để nhắm mục tiêu hoặc giảm liều norepinephrine (22) Trong các phân tích của chúng tôi, cả lợi ích tử vong tiềm năng và nguy cơ thiếu máu cục bộ chi xuất hiện rõ rệt hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh gan Vì dữ liệu sốc phân phối là gián tiếp và dữ liệu cụ thể về gan thưa thớt, khuyến nghị của chúng tôi là có điều kiện

PHẦN HUYẾT HỌC

Đánh giá nguy cơ chảy máu và huyết khối

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng xét nghiệm co cục máu đồ, (co cục máu đồ / tỷ

lệ co cục máu đồ [ROTEM]) hớn việc đo tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR), tiểu cầu và fibrinogen ở bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng với ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện)

LÝ DO: Đánh giá truyền thống về đông máu liên quan đến việc định lượng tế bào, phân tử

và sự thiếu hụt yếu tố đông máu; tuy nhiên, định lượng các thành phần riêng lẻ này không nhất quán đưa ra đánh giá về chức năng cầm máu tổng thể và nguy cơ chảy máu trong xơ gan (42) INR dựa trên thời gian prothrombin, phụ thuộc vào các yếu tố đông máu I, II, V, VII và X INR

không giải thích cho sự thiếu hụt của hệ thống chống đông máu, có thể dẫn đến tình trạng tăng đông không bị bắt gặp được bởi một bệnh nhân xơ gan tăng chỉ số INR Mặc dù chảy máu vẫn là mối quan tâm (đặc biệt là trong các thủ tục xâm lấn), xơ gan được cho là có nguy cơ biến chứng huyết khối cao hơn (43, 44)

Xét nghiệm Viscoelastic, bao gồm đo co cục máu đồ và ROTEM, cho phép đánh giá toàn cảnh và chức năng theo thời gian thực về hoạt động thay đổi của các con đường đông và chống đông máu, xác định chức năng tiểu cầu, tăng tiêu sợi huyết và giải thể cục máu đông sớm (45)

Trong một trung tâm RCT nhãn mở, gồm 60 bệnh nhân bị xơ gan được lên kế hoạch tiến hành thủ thuật xâm lấn, truyền các sản phẩm máu được hướng dẫn bằng phương pháp co cục máu đồ (kích hoạt huyết tương tươi [FFP]: thời gian phản ứng> 40 phút; kích hoạt tiểu cầu: biên

độ tối đa < 30 mm) so với hướng dẫn theo chăm sóc chuẩn (truyền máu được hướng dẫn bởi chỉ

số INR và số lượng tiểu cầu), dẫn đến việc bệnh nhân được truyền máu ít hơn đáng kể (16,7% so với 100%; p < 0,0001), không thấy biến chứng chảy máu tăng (0% so với 3,3%; p = không đáng

kể [NS]) hoặc tử vong 90 ngày (26,6% so với 23,3%; p = NS) (Phụ lục Bảng 7, Nội dung bổ sung 7, http: //links.lww Com / CCM / F241 ) (46) Chỉ có một bệnh nhân duy nhất (1/60), người đã nhận được FFP trước khi làm thủ thuật, bị chảy máu sau thủ thuật, theo sau nguy cơ chảy máu được cho là thấp, cho thấy bệnh nhân bị xơ gan và rối loạn đông máu không tăng nguy cơ chảy máu liên quan đến thủ thuật (độc lập với phân loại rủi ro thủ thuật) trừ khi xảy ra biến chứng tại chỗ Một nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm phân tầng bệnh nhân dựa trên phân loại rủi ro thủ thuật hoặc thăm khám kết quả tự phát (nghĩa là không liên quan đến thủ thuật) sẽ có giá trị trong việc đánh giá việc sử dụng xét nghiệm co cục máu đồ trong điều trị truyền máu trong bệnh xơ gan

Mục tiêu Hemoglobin

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng ngưỡng truyền máu 7 mg / dL, hơn các ngưỡng khác, cho bệnh nhân bị bệnh nặng với ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp)

LÝ DO: Một RCT đơn trung tâm đã kiểm tra ngưỡng truyền máu hemoglobin ở 889 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa cấp tính, phân tầng cho sự hiện diện hoặc không có xơ gan (47) Mục tiêu truyền máu hạn chế (7 mg / dL), so với chiến lược tự do (9 mg / dL), đã tạo ra các phản ứng truyền máu ít hơn đáng kể (tỷ lệ nguy hiểm [HR], 0,35; 95% CI, 0,19 - 0,65) và các tác dụng phụ (HR, 0,73 ; 95% CI, 0,56 - 0,95) Phân tầng cho những người bị xơ gan, truyền máu hạn chế không khác biệt đáng kể so với truyền máu tự do cho tử vong sau 6 tuần (HR, 0,57; 95% CI, 0,30 - 1,08;

p = 0,08), với nghiên cứu cho thấy lợi ích tử vong ở ChildPugh Class A và xơ gan B (HR, 0,30; 95%

CI, 0,11 - 0,85) (Phụ lục Bảng 8, Nội dung số bổ sung 8, http: // links.lww.com/CCM/F241) Hơn nữa, truyền RBC đã được chứng minh là một yếu tố dự đoán độc lập về tử vong sau ghép gan (48) Cho rằng nồng độ erythropoietin nội sinh đã được biết là tăng ở bệnh nhân xơ gan và liên quan đến mức độ tăng áp cửa (49) và erythropoietin ngoại sinh gây ra huyết khối và hoạt động tiểu cầu (50), và có giả thuyết cho rằng truyền máu có thể có vai trò làm huyết khối xấu đi Cho đến nay, không có nghiên cứu kiểm tra một dân số xơ gan đơn nhất sẵn có Một khuyến nghị có điều kiện được thực hiện do chất lượng bằng chứng thấp

Điều trị huyết khối tĩnh mạch

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc đối kháng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc vitamin K, hơn là không dùng thuốc chống đông máu, ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc thuyên tắc phổi (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp)

LÝ DO: Bệnh nhân bị xơ gan tăng nguy cơ mắc bệnh huyết khối tắc mạch, với tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch cửa (PVT) ước tính khoảng 8% mỗi năm ở những người đang chờ ghép gan (51, 52) Cải thiện kết quả đã được báo cáo ở những người dùng thuốc chống đông máu sau 1 năm, đặc biệt là những người có huyết khối mạc treo lan rộng hơn (44, 53, 54) Bốn nghiên cứu quan sát, so sánh thuốc chống đông máu so với không điều trị trong 121 bệnh xơ gan với huyết khối tĩnh mạch cửa không do bệnh ác tính, đã báo cáo tỷ lệ tái thông hoàn toàn hoặc một phần đáng

kể với thuốc chống đông máu (RR, 3,82; 95% CI, 1,86 - 7,85) (53, 55, 56 ) Một trong những nghiên cứu này báo cáo không có sự khác biệt về nguy cơ chảy máu lớn (RR, 0,20; KTC 95%, 0,021,62) hoặc giảm tiểu cầu do heparin (RR, 1,94; 95% CI, 0,08 - 45,54) với điều trị chống đông máu (Phụ lục Bảng 9) , Nội dung bổ sung 9, http://links.lww.com/CCM/ F241) (55) Mặc dù hiệu quả lâm sàng tăng lên được ghi nhận khi giảm nồng độ chống thrombin III trong bệnh xơ gan (57), việc sử dụng LMWH được ưa chuộng Mặc dù chất lượng của bằng chứng là rất thấp, nhưng bệnh nhân xơ gan với PVT đã tăng nguy cơ xuất huyết giãn tĩnh mạch và có thể không đủ điều kiện để ghép gan, trong khi những người được điều trị bằng thuốc chống đông máu có thể chứng minh tái thông

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị sử dụng LMWH hơn là vớ nén khí để điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nhập viện với ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp)

Lưu ý: Không đủ bằng chứng để cho phép khuyến nghị cho bệnh nhân mắc ALF

LÝ DO: Bệnh nhân bị xơ gan / ACLF có nguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch Một RCT nhãn mở, đơn trung tâm đã kiểm tra việc sử dụng LMWH dự phòng so với không điều trị ở 70 bệnh xơ gan (44) Sau 2 năm theo dõi, những bệnh nhân sử dụng LMWH có nguy cơ mắc PVT thấp hơn đáng kể (RR, 0,05; 95% CI, 0,00 - 0,83), với ba trong số 34 (8,8%) bệnh nhân được điều trị LMWH và 10 trong số 36 đối chứng (27,7 %) PVT đã phát triển (p = 0,048) Không có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ tử vong (RR, 0,65; 95% CI, 0,31 - 1,37) hoặc chảy máu (RR, 2,12; 95% CI, 0,20 - 22.30) (Phụ lục Bảng 10, Nội dung bổ sung 7, http: // liên kết lww.com / CCM / F241) Một nghiên cứu quan sát sâu hơn về 203 bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính được điều trị bằng dược lý so với điều trị dự phòng bằng cơ học báo cáo không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (RR, 0,29; 95% CI, 0,07 - 1,17) hoặc chảy máu (RR, 0,35; 95% CI, 0,05 - 2,69) (58 ) Ba nghiên cứu quan sát kết hợp

408 bệnh nhân ủng hộ tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch thấp hơn với điều trị dự phòng dược lý (RR, 0,47; 95% CI, 0,09 - 2.32), mặc dù 95% CI bao gồm cả khả năng có lợi và hại (58, 60) Bệnh nhân được điều trị dự phòng dược lý có tỷ lệ biến chứng thấp hơn; tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể thích tránh tiêm dưới da Ngoài ra, mặc dù tính ưu việt của dữ liệu là dành cho LMWH, nhưng heparin không phân đoạn có thể được xem xét để điều trị dự phòng

Đánh giá nguy cơ chảy máu cho các thủ thuật xâm lấn

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nghị bạn nên xét nghiệm co cục máu đồ (đo huyết khối / ROTEM), hơn là việc đo chỉ số INR, tiểu cầu, fibrinogen, ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với ALF hoặc ACLF đang tiến hành các thủ thuật (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng trung bình)

LÝ DO: Tỷ lệ chảy máu sau các thủ thuật xâm lấn tối thiểu ở bệnh nhân xơ gan / ACLF là thấp đối với chọc tháo dịch báng (0 - 3.3%) và dẫn lưu ngực (2%) (61) Chảy máu dường như không tương quan với số lượng tiểu cầu hoặc INR Báo cáo tần suất các biến chứng chảy máu lớn sau sinh thiết gan là từ 0,22% đến 0,58% với tỷ lệ tử vong 0,1% Tỷ lệ chảy máu cao hơn ở những bệnh nhân bị xơ gan tiến triển và số lượng tiểu cầu ít hơn hoặc bằng 60 × 109 / L (62, 63) Sinh thiết gan xuyên tĩnh mạch cảnh tương đối an toàn ngay cả ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu hoặc kéo dài INR (64) Nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật gan có thể tương quan với các kỹ thuật phẫu thuật và cầm máu hơn là các thông số đông máu (65) Mặc dù mức độ fibrinogen tối ưu là không chắc chắn (bình thường là 24,5 g / L), ở bệnh nhân chảy máu / phẫu thuật, nồng độ fibrinogen lớn hơn 1 g / L được ủng hộ (66, 67) Việc sử dụng thường xuyên xét nghiệm co cục máu trong ghép gan được thiết lập tốt để xác định tình trạng đông máu toàn bộ (68) Như được

mô tả trong phần đánh giá nguy cơ chảy máu và huyết khối, trong một RCT nhãn mở, 60 bệnh nhân được lên kế hoạch để thực hiện thủ thuật xâm lấn, truyền các sản phẩm máu được hướng dẫn bằng phương pháp đo thời gian co cục máu so với hướng dẫn của chăm sóc chuẩn, sử dụng phương pháp ROTEM dẫn đến ít bệnh nhân được truyền máu hơn đáng kể (RR, 0,18; KTC 95%, 0,08 - 0,39), không thấy biến chứng chảy máu tăng (RR, 0,33; 95% CI, 0,01 - 7,87), hoặc tử vong

90 ngày (RR, 1,14; 95% CI, 0,47 - 2,75) (Phụ lục Bảng 11, Nội dung bổ sung 7, http://links.lww.com/CCM/F241) (46) Một nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm phân tầng bệnh nhân dựa trên phân loại rủi ro thủ thuật sẽ có giá trị trong việc đánh giá việc sử dụng xét nghiệm co cục máu đồ trong hướng dẫn truyền máu trong bệnh xơ gan / ACLF với bệnh lý rối loạn đông máu trải qua các thủ thuật và phẫu thuật xâm lấn

Sử dụng các thuốc mới

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nghị không nên sử dụng Eltrombopag ở bệnh nhân ACLF

bị giảm tiểu cầu trước khi phẫu thuật / thủ thuật xâm lấn (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng thấp)

Lưu ý: Không đủ bằng chứng để đưa ra khuyến nghị cho hoặc chống lại các chất cô đặc phức hợp prothrombin (PCC)

LÝ DO: Giảm tiểu cầu là phổ biến trong ACLF Trong các thử nghiệm, thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin eltrombopag đường uống làm tăng số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân virus viêm gan C giảm tiểu cầu (HCV), cải thiện khả năng chống trị liệu chống HCV (69) Eltrombopag là một chất chủ vận thụ thể thrombopoietin đường uống Nghiên cứu Eltrombopag được đánh giá về khả năng khắc phục tình trạng giảm tiểu cầu và cho phép tiến hành các thủ thuật (ELEVATE) đã đánh giá hiệu quả của eltrombopag trong việc tăng số lượng tiểu cầu và giảm nhu cầu truyền

tiểu cầu ở bệnh nhân bị giảm tiểu cầu và bệnh gan mạn tính (70) Các nhà điều tra đã chọn ngẫu nhiên 292 bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính với nhiều nguyên nhân khác nhau và số lượng tiểu cầu dưới 50 × 109 / L để nhận eltrombopag, với liều 75 mg mỗi ngày hoặc giả dược trong 14 ngày trước khi tiến hành thủ thuật xâm lấn chọn lọc theo kế hoạch Truyền tiểu cầu đã tránh được ở

104 trong số 145 bệnh nhân dùng eltrombopag (72%) và 28 trên 147 người dùng giả dược (19%) (p <0,001) (Phụ lục Bảng 12, Nội dung bổ sung 7, http: //links.lww com / CCM / F241)

Các biến cố huyết khối của hệ thống tĩnh mạch cửa được quan sát thấy ở sáu bệnh nhân dùng eltrombopag, khi so sánh với một người dùng giả dược, dẫn đến kết thúc nghiên cứu sớm Nplate (romiplostim) cũng đã được liên kết với các báo cáo cho thấy nguy cơ huyết khối tăng lên, đặc biệt ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu trên 200 × 109 / L (71, 72) Mặc dù chất lượng bằng chứng là thấp, do lo ngại về tác hại (huyết khối) và chi phí, hội thảo đã đưa ra một khuyến nghị mạnh mẽ chống lại việc sử dụng eltrombopag trước khi làm thủ thuật

PCC có sẵn dưới dạng các yếu tố 3 yếu tố (FII, IX, X) và 4 yếu tố (cùng các yếu tố trên cộng với FVII) Một số có chứa chất chống đông máu nội sinh (protein C, protein S, antithrombin III) có hoặc không có heparin để giảm nguy cơ huyết khối (73) Biến chứng huyết khối ở bệnh nhân ACLF có thể được giảm bằng cách hạn chế liều PCC lặp lại Yếu tố II và X có thời gian bán hủy dài (lần lượt là 60 và 30 giờ) và có thể tích lũy trong quá trình dùng lặp lại Mặc dù không có bằng chứng ngẫu nhiên trực tiếp về việc sử dụng PCC ở bệnh nhân ACLF hoặc ALF, nhưng ở những bệnh nhân chấn thương nặng (bằng chứng gián tiếp) quản lý PCC được điều trị bằng phương pháp đo thời gian cục máu, khi so sánh với truyền FFP, dẫn đến khả năng tránh RBC và truyền tiểu cầu cao hơn (74) Do thiếu bằng chứng trực tiếp, chúng tôi không thể đưa ra khuyến nghị về việc sử dụng PCC hoặc thuốc chống tiêu sợi huyết trong ACLF / ALF

PHẦN HÔ HẤP

Thể tích thông khí ở bệnh nhân thở máy

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng chiến lược thể tích thông khí thấp so với chiến lược thể tích thông khí cao ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp)

LÝ DO: Thông khí áp lực dương là một can thiệp cứu sống cho bệnh nhân mắc ARDS Ngược lại, thông khí áp lực dương có liên quan đến tổn thương phổi do máy thở gây ra do căng phế nang và dãn do căng dãn quá mức và tăng áp lực xuyên phổi (75 - 80) Cytokine được phóng thích

là kết quả của cả chấn thương thể tích và chấn thương sinh học có liên quan đến rối loạn chức năng và tỷ lệ tử vong của rối loạn cơ quan ngoài phổi (81 - 85)

Walkey et al (86) đã tiến hành phân tích tổng hợp các chiến lược thô g khí thể tích giới hạn thấp so với không giới hạn đối với ARDS Phân tích này gồm chín nghiên cứu với 1.629 đối tượng

đã chứng minh giảm tỷ lệ tử vong với chiến lược thể tích thông khí thấp (RR, 0,80; KTC 95%, 0,66

- 0,98) Hai nghiên cứu cùng có sự can thiệp của áp lực dương tính cuối thì thở ra cao (PEEP) và khi loại trừ, 1.481 đối tượng đã được phân tích và giảm tỷ lệ tử vong không còn đáng kể (RR, 0,87; 95% CI, 0,70 - 1,08) Đáng lưu ý, sự khác biệt giữa thể tích thông khí giới hạn thấp và không giới hạn càng lớn thì lợi ích tử vong càng lớn

Số ngày không thở máy (VFD) và chấn thương khí áp không khác nhau trong chín nghiên cứu (VFDs: trung bình 0,03 d; 95% CI, -5,88 - 5,95 d) và (chấn thương khí áp: RR, 0,96; 95% CI, 0,67

- 1,37) ( Phụ lục Bảng 13, Nội dung bổ sung 7, http://links.lww.com/CCM/F241) Các tác giả, cũng như các nghiên cứu khác, kết luận rằng cách tiếp cận thể tích thông khí thấp có thể có lợi Chúng tôi đã đánh giá chất lượng bằng chứng về tỷ lệ tử vong, VFD và chấn thương khí áp lần lượt là vừa, rất thấp và thấp

Bản chất chung của bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng trong các nghiên cứu này làm hạn chế sự tự tin của chúng tôi khi áp dụng các phát hiện cho bệnh nhân suy gan Chúng tôi không

có kết quả cụ thể như tử vong tại bệnh viện, VFDs, chấn thương khí áp hoặc sống sót không cần ghép gan Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng tỷ lệ tử vong được cải thiện từ chiến lược thể tích thông khí thấp đã hấp dẫn và làm lu mờ bất kỳ tác động không mong muốn hoặc thiếu lợi ích nào trong VFDs Mối lo ngại về việc tăng cường an thần với thể tích thông khí thấp ở bệnh nhân mắc bệnh gan đã được bày tỏ; tuy nhiên, hai nghiên cứu không chứng minh được nhu cầu sử dụng thuốc

Walkey et al (93) đã tiến hành phân tích tổng hợp PEEP cao so với thấp ở bệnh nhân ICU nói chung Việc sử dụng PEEP cao ở những bệnh nhân không được chọn lọc với ARDS không cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong (RR, 0,91; 95% CI, 0,80 - 1,03), suy cơ quan mới (RR, 0,89; 95% CI, 0,67

- 1,19) hoặc số ngày không thở máy (MD, 1,68 d; 95% CI, HP1,5 - 4,9 d) Nhóm PEEP cao đã có tỷ

lệ Pao2 / Fio2 tốt hơn (MD, 61,24; 95% CI, 45,92 - 76,57) và không có tần suất chấn thương khí áp lớn hơn (RR, 1,09; 95% CI, 0,84 - 1,40) (Phụ lục Bảng 14, Nội dung bổ sung 7, http://links.lww.com/ CCM / F241) Briel et al (94) đã tiến hành phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ và phát hiện ra rằng những đối tượng có ARDS trung bình đến nặng (Pao2 / Fio2 <200 mm Hg) có tỷ lệ tử vong thấp hơn (RR, 0,90; 95% CI, 0,81 - 0,049) khi được phân ngẫu nhiên vào nhóm PEEP cao (94)

Bản chất chung của bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng trong các nghiên cứu này làm hạn chế sự tự tin của chúng tôi khi áp dụng các phát hiện cho bệnh nhân suy gan Như vậy, chúng tôi không có kết quả cụ thể đối với bệnh nhân suy gan về tỷ lệ tử vong, VFDs, chấn thương khí áp, sống sót không ghép gan, cũng không ảnh hưởng đến ICP Chúng tôi đánh giá chất lượng bằng chứng là thấp đối với tỷ lệ tử vong và trung bình đối với độ bão hòa oxy máu

Nghiên cứu quan sát lớn để hiểu tác động toàn cầu của suy hô hấp cấp tính nặng (LUNG SAFE) với mẫu thuận tiện của 2.377 bệnh nhân bị suy hô hấp nặng từ 459 ICU ở 50 quốc gia (95) Quyết định áp dụng PEEP cao hay thấp là theo quyết định của các team lâm sàng Có 103 bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính và tỷ lệ tử vong cao ở mức 72,8% PEEP cao không dẫn đến giảm tỷ

lệ tử vong; sự phân tách PEEP cao so với thấp là ở mức 8 hoặc 12 cm H2O (J G Laffey và E Rezoagli, thông tin cá nhân, 2019)

Những bệnh nhân được áp dụng PEEP cao có tỷ lệ Pao2 / Fio2 thấp hơn đáng kể ở mức cơ bản Chúng tôi tin rằng PEEP cao không mang lại lợi ích so với PEEP thấp cho bệnh nhân không được chọn lọc bị suy gan nhưng có thể có lợi cho bệnh nhân mắc ARDS từ trung bình đến nặng Điều chỉnh PEEP cần tính đến tiềm năng tăng mức PEEP ảnh hưởng tiêu cực đến ICP và hồi lưu tĩnh mạch

Sử dụng điều trị tăng áp động mạch phổi trong tăng áp phổi - cửa

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị điều trị tăng áp phổi liên quan đến tăng áp cửa (POPH) bằng các thuốc được cấp phép cho tăng áp động mạch phổi (PAH) ở bệnh nhân có áp lực động mạch phổi trung bình lớn hơn 35 mm Hg (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp)

LÝ DO: POPH là một biến chứng mạch máu phổi nghiêm trọng nổi tiếng của tăng áp cửa POPH được định nghĩa là sự hiện diện của PAH tiến triển do tăng áp cửa và được đưa vào Nhóm

1 của phân loại lâm sàng về tăng huyết áp phổi (96) POPH đã được ghi nhận trong ~ 4,5 - 8,5%

số người chờ được ghép gan (97, 98) và bệnh nhân mắc bệnh POPH chiếm 7% - 10% trong số những người mắc PAH (99) POPH có kết quả sống sót tồi tệ hơn so với nhiều dạng PAH khác Mặc

dù thuộc phân loại PAH nhóm 1, bệnh nhân POPH đã bị loại khỏi hầu hết các RCT được công bố trước đây về trị liệu nhắm đến mục tiêu trong PAH Chỉ có một RCT bao gồm các bệnh nhân POPH độc quyền đã được hoàn thành cho thấy macitentan cải thiện huyết động học và an toàn trong dân số này (100) Một RCT khác đánh giá vai trò của riociguat trong việc quản lý PAH bao gồm 13 bệnh nhân mắc bệnh POPH (101) Do đó, phần lớn việc áp dụng liệu pháp nhắm đến mục tiêu PAH ở bệnh nhân POPH được ngoại suy từ tài liệu PAH rộng hơn Không được kiểm soát, các nghiên cứu quan sát nhỏ đã gợi ý rằng các liệu pháp nhắm mục tiêu PAH được sử dụng cho các loại PAH khác có thể có lợi cho bệnh nhân mắc bệnh POPH (102 - 117) Các chất tương tự Prostacyclin, chẳng hạn như epoprostenol hoặc treprostinil, đã cho thấy sự cải thiện về huyết động học POPH (102, 104, 109 - 111, 116) Sildenafil, một loại thuốc ức chế phosphodiesterase 5,

đã cho thấy sự cải thiện về dung tích chức năng và huyết động khi được sử dụng ở bệnh nhân POPH (105, 107, 113) Việc sử dụng các chất đối kháng thụ thể endothelin như bosentan hoặc ambrisentan ở bệnh nhân POPH cũng cho thấy sự cải thiện về huyết động và nhóm chức năng mà không có độc tính gan đáng kể (103, 106, 108, 115) Bằng cách cải thiện các thông số huyết động

và lâm sàng, trị liệu PAH có thể dẫn đến một phản ứng đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện ghép gan; tuy nhiên, lựa chọn bệnh nhân cẩn thận là cần thiết Các hướng dẫn cụ thể về quản lý và điều trị bệnh nhân mắc bệnh POPH đã được công bố gần đây (118)