CÔNG THỞ (WOB) từ SINH lý đến lâm SÀNG RA QUYẾT ĐỊNH THỞ máy

NỘI DUNG• Giới thiệu • Sinh lý cơ bản về Công thở • Tác động lâm sàng của WOB không thích hợp • Nhận diện sự gia tăng WOB trên lâm sàng • Quyết định bệnh nhân cần thông khí cơ học thở má

CÔNG THỞ (WOB) – TỪ SINH LÝ

NỘI DUNG

• Giới thiệu

• Sinh lý cơ bản về Công thở

• Tác động lâm sàng của WOB không thích hợp

• Nhận diện sự gia tăng WOB trên lâm sàng

• Quyết định bệnh nhân cần thông khí cơ học (thở máy)

Study study

Cai máy Bảo vệ phổi

VAP

Chỉ định thở

máy

• Đầu tiên, bệnh nhân phần lớn là bệnh nhân nguy kịch hay rất nguy

Chỉ định (mục tiêu)

•Đảo ngược suy hô hấp

•Đảo ngược giảm oxi máu

•Ngăn chặn và phục hồi – duy trì FRC

•Đảo ngược tình trạng kiệt cơ hô hấp

•Cho phép an thần + dãn cơ

•Giảm tiêu thụ oxi cơ tim và hệ thống

•Giảm biến chứng và tử vong

Và /hoặc….

• Respiratory rate >35 breaths/min

• PaO2 <8 kPa, or SpO2 < 90% on 60% oxygen

• PaCO2 8 kPa, or hypercapnia with an impaired conscious level

• Vital capacity <15 mL/kg in patients with neuromuscular disorders

Dấu hiệu và triệu chứng??

Đó là:

CÔNG THỞ (WORK OF BREATHING – WOB)

Đôi dòng về sinh lý CÔNG THỞ

Vậy công thở là gì?

“Bất kỳ hoạt động tiêu tốn năng lượng của các

cơ hô hấp nhằm mục đích điều khiển hô hấp”

Assessing breathing effort in mechanical ventilation: physiology and clinical implications, Ann Transl Med 2018;6(19):387

CƠ HOÀNH: cơ

hô hấp chính - piston

• Hít vào: hoạt động như piston, kết quả: áp lực màng phổi giảm, bụng

tăng lên

Pdi (cmH2O) = Pab (cmH2O) – Ppl (cmH2O)

• Khi áp lực màng phổi giảm xuống so với áp lực bề mặt – tạo 1 áp lực

chênh: áp lực xuyên phổi

Pl (cmH2O) = Pao (cmH2O) – Ppl (cmH2O)

=> Tạo lực đẩy để thông khí phế nang

Assessing breathing effort in mechanical ventilation: physiology and clinical implications, Ann Transl Med 2018;6(19):387

Cơ hô hấp phụ huy

động khi tăng công

thở

• Các cơ: ức đòn chủm, cơ liên sườn, cơ ngực

nhỏ…

• Tăng thể tích lồng ngực, giảm Ppl, tăng Pl

• Khi cơ hoành “nghỉ”, Ppl phụ thuộc hoàn

toàn cơ hô hấp phụ:

Ppl (cmH2O) = Pmus (cmH2O) + Pcw (cmH2O)

Assessing breathing effort in mechanical ventilation: physiology and clinical implications, Ann Transl Med 2018;6(19):387

Thở ra là 1 quá trình thụ động

• Khi phải gắng sức thở ra các cơ hô hấp phụ cho thở ra mới được huy động

• Cơ thành bụng luôn là cơ thở ra chính

• Làm gia tăng Ppl

• Huy động cơ thở ra góp phần hỗ trợ thì hít vào

Công thở

Công phải thực hiện vượt qua độ đàn hồi (elestance) + PEEP nội

sinh

•Độ đàn hồi của thành ngực.

•Độ đàn hồi của phổi.

•Peep nội sinh

Công phải thực hiện để vượt qua sức cản

NỘI DUNG

• Giới thiệu

• Sinh lý về Công thở

• Tác động lâm sàng của WOB không thích hợp

• Nhận diện sự gia tăng WOB trên lâm sàng

• Chỉ định bệnh nhân cần thông khí cơ học (thở máy)

Phân loại suy hô hấp

• Type 1 (giảm oxi máu ) – PO2 <50 mmHg không khí trong

phòng Thường thấy ở bệnh nhân phù phổi cấp hoặc tổn thương phổi cấp.

• Type 2 (tăng CO2 máu/ giảm thông khí ) - PCO2 > 50

mmHg

• Type 3 (chu phẫu) Đây thường là một tập hợp con của

type 1 nhưng đôi khi được xem xét riêng vì nó rất phổ

biến.

• Type 4 (do shock) - thứ phát sau mất ổn định tim mạch.

Tăng HUY ĐỘNG công

thở ARREST

Tác động lâm sàng của

tăng công thở

Thực nghiệm trên 20 con chó

Shock tim (chèn ép tim)

13 con cho thở tự nhiên

7 con được thở máy

Quan sát lưu lượng máu tưới cơ hoành

Trong quá trình sốc,

trong khi lưu lượng

máu đến tất cả các

bộ phận khác của cơ thể bị giảm, cơ hoành vẫn nhận được

50ml/100g Trong khi huyết áp khoảng

lượng tim khoảng

chứng

• Thực nghiệm trên 11 con chó

• Tạo mô hình Septic shock

• 6 con thở tự nhiên

• 5 con thở máy

• Quan sát lưu lượng máu đến tất cả cơ hô hấp, và máu đến các tạng

• Thực nghiệm trên 12 con chó

• Shock tim

• 6 thở tự nhiên, 6 được thở máy và cho dãn cơ

• Quan sát them nồng độ lactate

Gia tăng nhiều hơn nồng

độ lactate trong máu

động mạch ở những con chó thở tự nhiên so với những người thở máy

nhân tạo (9,47 ± 2,7 so với 4,74 ± 56 mmol / L sau 2 giờ, p < 0,05)

Như vậy, khi stress xảy ra:

Cơ hô hấp khi tăng CÔNG THỞ (vốn là phản ứng đáp ứng):

- Tiêu phụ 20 -30% cung lượng tim, làm giảm tưới máu các cơ quan quan trọng.

- Tiêu thụ 25% O2

- Tăng sinh acid lactic (chiếm gần 25-40%)

BÊN CẠNH ĐÓ,

ACURASYS

Ủng hộ việc kiểm soát công thở hoàn toàn

TỔN THƯƠNG PHỔI DO

TỰ BỆNH NHÂN GÂY RA

Dao động áp lực tạo các lực xé nội mạc mạch máu: tăng tính thấm và

gây phù

2019

ROSE

KIỂM SOÁT WOB TÍCH CỰC

CÓ VẺ KHÔNG LỢI ÍCH GÌ?

CÔNG THỞ LÀ 1 MỘT THANH KIẾM 2 LƯỠI!

ĐÁNH GIÁ CÔNG THỞ TRÊN THỰC TẾ NHƯ THẾ NÀO??

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO CÔNG THỞ

Đánh giá dựa trên áp lực của

nỗ lực thở trong giai đoạn hít vào Các đường đứt nét biểu thị các khoảnh khắc của dòng chảy bằng không (A) Dạng sóng dòng; (B) áp lực dạ dày (Pga); (C) áp suất xuyên cơ hoành(Pdi), được tính bằng Pga - Pes Khu vực nở màu xanh lá cây là sản phẩm áp lực thời gian (PTP) của cơ hoành thì hít vào

Laveneziana P, Albuquerque A, Aliverti A, et al ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise Eur Respir J 2019; 53: 1801214 [https://doi.org/10.1183/13993003.01214-2018]

NỘI DUNG

• Giới thiệu

• Sinh lý cơ bản về Công thở

• Tác động lâm sàng của WOB không thích hợp

• Nhận diện sự gia tăng WOB trên lâm sàng

• Quyết định bệnh nhân cần thông khí cơ học (thở máy)

Đo tần số thở - có là vấn đề ??

• Đầu tiên, đánh giá đầu giường thường không chính xác (1)

• Thứ hai, hệ số biến động trong nhịp thở trong ngày (trong một cá nhân) ở

người trẻ, khỏe mạnh là 21 ± 12%; lớn tuổi, khỏe mạnh, là 29 ± 11% (2)

• Thứ ba, hệ số biến động của nhịp hô hấp hàng ngày là 7 ± 2% ở người khỏe

mạnh36; giá trị ở bệnh nhân mắc bệnh phổi chưa được biết rõ (3)

• Thứ tư, nhịp hô hấp điển hình ở bệnh nhân có các trạng thái bệnh khác nhau

thay đổi từ trạng thái này sang trạng thái tiếp theo (4)

1.Krieger B Continuous noninvasive monitoring of respiratory rate in critically ill patients Chest 1986;90(5):632–634.

2.Spiteri MA Reliability of eliciting physical signs in examination of the chest Lancet 1988;1(8590):873–75.

3.Tobin MJ, et al Variability of resting respiratory drive and timing in healthy subjects J Appl Physiol 1988;65(1):309–317 4.Tobin MJ, Chadha TS, Jenouri G, et al Breathing patterns 2 Diseased subjects Chest 1983;84(3):286–294.

Sự mất đồng bộ NGỰC –BỤNG

Biểu đồ dòng hít vào (cảm hứng đi lên), cơ sườn (RC) và cơ thành bụng (Ab) ở hai bệnh nhân bị suy

hô hấp Đường thẳng màu xanh lá cây biểu thị hít vào bắt đầu và đường thẳng màu đỏ là thì thở ra

Ở hình bên trái, sự co của cơ sườn xảy ra nhanh hơn so với sự co của cơ thành bụng (không đồng bộ) Ở bên phải, trong khi cơ sườn co trong thì hít vào, cơ thành bụng càng nhỏ hơn (nghịch lý)

Kiệt cơ hoành - suy hô hấp

Rochester DF, Arora NS Respiratory muscle failure Med Clin North Am 1983 May;67(3):573-97.

Một phương pháp đơn giản để

phân biệt giữa bốn kiểu thở thiết yếu là đặt tay lên ngực bệnh nhân

và bụng để cảm nhận sự chuyển động của thành ngực và bụng

trong suốt thời gian của chu kỳ hô hấp Được phép của Martin W

Dünser, MD

Các dấu hiệu trên khuôn mặt của Suy

Thay đổi cấu hình của miệng ở bệnh nhân đã khai khí quản có triệu tăng công hở Trái: Bệnh nhân đang nghỉ ngơi trong khi hỗ trợ máy thở đầy đủ và miệng bị đóng Giữa: Mười hai phút sau khi ngắt kết nối với máy thở, bệnh nhân đã bị khó thở và lo lắng và miệng mở Phải: Ba mươi phút sau khi kết nối lại với máy thở, bệnh nhân suy

hô hấp bệnh nhân đã được giải quyết và miệng bị đóng lại.

Thở “chím môi”

Thở chím môi:

• COPD: tăng dung tích sống, giảm tần số thở, cớ thể tạo ra PEEP

• Cải thiện (PaCO2) và (PaO2), nhưng không đổi (V ˙ O2)

• Giảm CO mà không đổi bão hòa oxi mô

• Nếu CO không giảm, sẽ tăng SvO2

• Cải thiện trao đổi khí, giảm xẹp phổi Giảm “bẫy khí”

Cánh mũi phập phồng

Giảm xấp xỉ 40% - 50% của mũi và 10% - 30% tổng

kháng trở của đường thở

Strohl KP, O’Cain CF, Slutsky AS Alae nasi activation and nasal resistance in healthy subjects J Appl Physiol

1982;52(6):1432–1437.

Sụp mí mắt và tri giác đờ đẫn

Sụp mí mắt kèm theo suy giảm tình trạng tâm thần trong giai đoạn suy hô hấp Trái: Một bệnh nhân bị suy hô hấp thứ phát do rung tâm nhĩ và suy tim 2 ngày sau phẫu thuật tuyến tiền liệt Bệnh nhân buồn ngủ với mí mắt rũ xuống, và khó tiêu vừa phải với một cái miệng mở và rên

rỉ trong khi thở ra Giữa: Mặc dù có tổn thương hô hấp, bệnh nhân vẫn có thể uống Phải: Sau

2 ngày điều trị nội khoa, bệnh nhân khó thở đã được giải quyết và anh ấy tỉnh táo, vui vẻ và nói nhiều.

Cơ hô hấp phụ và cơ thở ra

Dấu kéo tụt khí quản

Kéo khí quản trong suy hô hấp cấp tính Trái: Trong thì thở ra, sụn nhẫn nằm ở 2 vòng ngón tay phía trên trên hõm ức (thông thường, ít nhất 4 ngón tay) Phải: Trong thì hít vào, sụn nhẫn được kéo xuống dưới trên ức là 1 ngón tay.

Sự co rút liên sườn

(mũi tên trắng) và co rút hõm thượng đòn (mũi tên màu vàng) ở một bệnh nhân mắc COPD và suy hô hấp Được phép của Martin

W Dünser, MD

Sử dụng các cơ hô hấp phụ (ví dụ: cơ bậc thang và cơ ức đòn chũm, mũi tên trắng) và nâng cao vai không tự

nguyện đồng bộ với thì hít vào (mũi tên màu vàng) ở bệnh nhân bị suy hô hấp và tăng nhịp thở Được phép của Martin W Dünser, MD

Các dấu hiệu gián tiếp khác của kiệt

hô hấp

•Lời nói: thành câu, ngắt quảng – staccato, thều thào

•Đếm : không thể đếm quá 10 (Guillain – Barré) 

NKQ-thở máy

•Giảm âm lượng

•Không thể nhất đầu quá 5s khỏi giường

Dấu hiệu tim mạch của tăng

thở

Các triệu chứng toàn thân kiệt

hô hấp

•Vã mồ hôi, mồ hôi lạnh

•Kích động

•Rung giật cơ hay run vẫy tay (tăng thán khí)

•Lo âu, sợ hãi cái chết

•Giảm cảm giác (như gọi không đáp ứng với âm thanh)

•Giảm ý thức

NỘI DUNG

• Giới thiệu

• Sinh lý về Công thở

• Tác động lâm sàng của WOB không thích hợp

• Nhận diện sự gia tăng WOB trên lâm sàng

• Quyết định bệnh nhân cần thông khí cơ học (thở máy)

• Khí máu: pH 6,95 pCO2 17mmHg, HCO3: 2,5 mEq/l; pO2 78

• Ceton: 6,7, CRP: 1,2; Lactate máu: 2,3

CÓ CẦN THÔNG KHÍ CƠ HỌC HỖ TRỢ?

Tăng công thở:

Thở nhanh 35-45

lần/phút Bức rức, hốt hoảng

Thở hả mồm paCO2 17

Thiếu hụt INSULIN gây

nhiễm CETON + Toan

• Khí máu: pH 7,12 pCO2 48 mmHg, HCO3: 12,5 mEq/l; pO2 78

• Ceton: 6,7, CRP: 30,2; Lactate máu: 2,3

CÓ CẦN THÔNG KHÍ CƠ HỌC HỖ TRỢ?

Tăng công thở:

Tri giác bức rức, thở chím môi,co kéo cơ liên sườn,

thở nhanh sâu 40 lần/phút, (paCO2 48

Tình huống 3

• Bệnh nhân Nữ 69 tuổi, tiền căn ĐTĐ típ 2 – TMCBCT -THA Sốt 2 ngày

• Nhập viện: Tri giác lừ đừ, tiếp xúc được – chậm, thở nhanh nông

35-45 lần/phút, thở ngực –bụng, da nổi bông

• HA : 95/60 mmHg, Mạch: 140 l/phút SpO2 95%

• Khí máu: pH 7,12 pCO2 48 mmHg, HCO3: 10,5 mEq/l; pO2 78

• CRP: 300,2; Lactate máu: 12,3; WBC: 32; Tiểu cầu: 103

• Siêu âm TQ: Sỏi niệu quản trái, thận trái ức nước độ 2

CÓ CẦN THÔNG KHÍ CƠ HỌC HỖ TRỢ?

Tăng công thở - kiệt hô

BỆNH NHÂN ĐANG

CÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GÌ?

BỆNH NHÂN CÓ BẤT THƯỜNG CẤU TRÚC GÌ?

BỆNH NGUYÊN, BỆNH ĐỒNG MẮC

Ra QUYẾT ĐỊNH thở máy lâm

sàng:

• Các tiêu chuẩn không rõ ràng, chưa có đồng thuận, guideline nào!!

• Nhận diện ra dấu hiệu tăng công thở/ kiệt hô hấp/ đe dọa ngưng thở.

• Cần có hiểu biết sinh lý, bệnh học rõ ràng + kinh nghiệm lâm sàng.

• Cần đặt bệnh nhân và ra quyết định thông khí nhân tạo hỗ trợ dựa trên toàn cảnh của từng cá nhân đang mắc phải và cả quá trình

thông khí về sau.

Cho nên,……

“The patient looks like he (or she) needs to be placed on the ventilator.”

Các nhà lâm sàng thường quyết định thở

bệnh nhân.

Martin J Tobin, Indications for Mechanical Ventilation, Principles and Practice of Mechanical Ventilation, 3 rd edition

Take home massage

• Công thở: “Bất kỳ hoạt động tiêu tốn năng lượng của

các cơ hô hấp nhằm mục đích điều khiển hô hấp”

• PRESSURE – TIME PRODUCT: chuẩn vàng để lượng giá

công thở!

• Công thở là một con dao hai lưỡi: tích cực – tiêu cực

• Respiratory distress: tình trạng stress có tăng công thở

nếu không can thiệp kịp thời sẽ nguy kịch

• Respiratory failure: tình trạng “kiệt” hô hấp, cần phải

hồi sức và thở máy.

• Chỉ định bắt đầu thở máy: dựa trên công thở và xu

hướng diễn tiến, toàn trạng của bệnh nhân

CHÂN THÀNH CẢM

ƠN! !!

CHÂN THÀNH CẢM

ƠN!!!