Bệnh án giao ban tiêu hóa 22092020

Lí do vào viện: Sốt, đi ngoài phân lỏng 2.. Chiều cùng ngày, trẻ đi ngoài phân lỏng, nhiều nước, nhày, màu xanh vàng, không lẫn bọt, mùi chua 6-7 lần/ngày.. Mỗi lần đi số lượng ít, trẻ m

II Chuyên môn

1. Lí do vào viện: Sốt, đi ngoài phân lỏng

2. Bệnh sử:

. Cách vào viện 1 ngày, trẻ xuất hiện sốt, nhiệt độ max 38.5 độ C Mẹ cho trẻ uống

thuốc hạ sốt Hapacol, sốt hạ nhưng 2-3h sau sốt lại Chiều cùng ngày, trẻ đi ngoài phân lỏng, nhiều nước, nhày, màu xanh vàng, không lẫn bọt, mùi chua 6-7 lần/ngày Mỗi lần đi số lượng ít, trẻ mót rặn, đau quặn bụng, quấy khóc Trẻ không nôn chớ, tiểu bình thường nước tiểu vàng trong Trẻ đi khám phòng khám tư kê đơn men tiêu hóa, uống một liều không cầm ỉa -> vv BV Nhi TW (14h30)

. Sau khi vào viện trẻ được điều trị Ceftrioxone 750 mg, Domuvax, bổ sung nước điện

giải bằng Oresol

 Hiện tại sau 6h nhập viện:

Trẻ tỉnh, ngoan

Bú được

Sốt 38.5 độ C

Đi ngoài phân nhày lỏng thêm 3 lần, số lượng ít

Không nôn, không chớ

Nước tiểu vàng trong

3/ Tiền sử

Bản thân: con thứ 2, đẻ thường, đủ tháng (40w) cân nặng lúc sinh 3200g, trẻ đẻ ra

khóc ngay

Sản khoa: Lúc mang thai mẹ khỏe mạnh, tăng 12kg, 3 tháng đầu không sốt, không

ốm Mẹ tiêm phòng uốn ván trong khi mang thai

Dinh dưỡng: trẻ bú mẹ hoàn toàn, bú theo nhu cầu.

Tiêm chủng: Trẻ được tiêm vaccine VGB ngay sau sinh, tiêm phòng 1 mũi 6 in 1

Dị ứng: không

Bệnh tật: khômg

Phát triển tâm thần vận động: bình thường

Gia đình: chưa phát hiện bất thường

4/ Khám thực thể

4.1 Toàn thân

Trẻ tỉnh, ngoan

Tự thở khí phòng, SpO2 99%

Da niêm hồng, môi hồng, chi ấm

Mắt không trũng

Thóp không lõm

Khóc có nước mắt

Refill < 2s

Nếp véo da mất <2s

Trẻ sốt 38.5 độc C, không co giật

Trẻ nặng 7500g, thể trạng bình thường

Trẻ có vein ngoại vi ở mu bàn tay trái, sử dụng tốt

M 125 NT 38 lần/ phút HA 82/41 mmHg

4 Khám thực thể

4.2 Tiêu hóa

 - Bụng mềm, không chướng

 - Gan, lách không to

 - Hậu môn trẻ loét, vết loét ửng đỏ, khô, se

4.3 Hô hấp:

 Trẻ tự thở, đường thở thông thoáng, không rút lõm lồng ngực, không sử dụng cơ hô hấp phụ, lồng ngực di

động đều theo nhịp thở

 Phổi rì rào phế nang rõ, không rales

 Tần số nhịp thở 38 l/p

 SpO2: 99%

4.4 Tim mạch:

 T1,T2 rõ, không tiếng bệnh lý

 Không phát hiện tiếng thổi bất thường

 Mạch quay nảy rõ, nhịp đều, tần số: 125 l/p

 Refill <2s

 Huyết áp: 82/41 mmHg

4.5 Thần kinh:

Trẻ tỉnh táo, phản xạ tốt

Trẻ không co giật

4.6 Tiết niệu:

Bộ phận sinh dục không có gì bất thường, cầu bàng quang không sờ thấy

Trẻ tiểu ra bỉm nước tiểu vàng trong

Các bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

 Trẻ nam, 3 tháng tuổi, vào viện vì sốt, đi ngoài phân lỏng Bệnh diễn biến 2 ngày nay

 Hiện tại, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội chứng, triệu chứng sau:

 Đại tiện phân lỏng 6-7 lần/ ngày: phân nhày, nhiều nước, màu xanh vàng, không lẫn bọt, có mùi chua, số lượng phân mỗi lần đi ít

Sốt 38.5 độ C

Trẻ ngoan, bú được

Không có dấu hiệu mất nước

Hội chứng màng não (-)

Không có co giật

6/ Chẩn đoán sơ bộ

Tiêu chảy cấp nhiễm khuẩn

7/ Cận lâm sàng

7.1/ Đề xuất cận lâm sàng

Soi phân (HC, BC, KST, vi nấm), cấy phân phân lập VK làm KSĐ Cặn dư phân

Mất nước: ĐGĐ

Công thức máu (BC, công thức BC)

. SHM: CRP

7.2/ Kết quả xét nghiệm

 Soi phân HC (++++), BC(++++)

 Vi nấm soi tươi trong phân (-), Đơn bào đường ruột soi tươi (-)

CRP: 66.45 mg/L

Kết quả xét nghiệm:

SAOB: Bụng chướng hơi

Chỉ số Ngày 22/9

8/ Điều trị

8.1 Nguyên tắc điều trị

Bồi phụ nước điện giải

Đảm bảo dinh dưỡng

Giữ vệ sinh khi cho bú

Cắt sốt khi trẻ sốt cao trên 38.5 độ

 8.2 Điều trị cụ thể

- Hapacol 100mg x 01 viên

- Bù nước: Oresol ALTTT 50ml sau mỗi lần trẻ đi ngoài

- Triaxobionic 1g x 750mg, truyền TM 60

- Natri clorua 0.9% 20ml

- Domuva x 02 ống, uống chia 2 lần