PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG AMIKACIN tại KHOA hồi sức cấp cứu – BỆNH VIỆN NHI THANH hóa

Do đó, trong khi chưa có biện pháp giám sát nồng độ thuốc thìcác biện pháp bảo đảm sử dụng đúng liều lượng và cách dùng là rất cần thiết.Bệnh viện Nhi Thanh Hóa với đặc thù là bệnh viện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THẢO

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG AMIKACIN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN

NHI THANH HÓA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THẢO

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG AMIKACIN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN

NHI THANH HÓA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DL -DLS

MÃ SỐ: 60720405

Nơi thực hiện đề tài: Trường Đại học Dược Hà NộiThời gian thực hiện: từ tháng 1/2016 đến tháng 3/2017

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về Aminoglycosides và Amikacin 3

1.1.1 Đặc tính dược động học của Amikacin 3

1.1.2 Đặc tính dược lực học của amikacin 4

1.2 Giám sát điều trị các Aminoglycosides 8

1.3 Độ nhạy cảm của một số vi khuẩn đối với Amikacin 10

1.4 Sử dụng amikacin trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 12

1.5 Các khuyến cáo hiện hành về sử dụng amikacin cho trẻ em 15

1.5.1 Khuyến cáo theo BNFC 15

1.5.2 Theo khuyến cáo của WHO model formulary for children 2010 16

1.5.3 Theo tóm tắt hướng dẫn sử dụng amikacin của Anh 16

1.5.4 Antibiotic essentials 2015 17

1.5.5 Dược thư quốc gia Việt Nam 17

1.6 Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài 18

1.6.1 Các nghiên cứu nước ngoài 18

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Cỡ mẫu và cách lấy mẫu 21

2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá 22

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 24

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 26

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 27

3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 27

3.1.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 27

3.1.2 Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 29

3.2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng Amikacin điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn 31

3.2.1 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng Amikacin dựa trên phác đồ điều trị 31 3.2.2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng Amikacin dựa trên liều dùng 33

3.2.3 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng Amikacin dựa trên cách dùng .35

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

4.1 Đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 37

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 37

4.1.2 Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 37

4.2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng amikacin điều trị nhiễm khuẩn 37

4.2.1 Phác đồ điều trị 37

4.2.2 Liều dùng 37

4.2.3 Cách dùng 37

KẾ HOẠCH VÀ KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

(Dược thư Anh dùng cho trẻ em)

(Viện tiêu chuẩn lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ)

Cpeak Nồng độ đỉnh

CVVHDF Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration

(Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch)

EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing

(Ủy ban Châu Âu về thử nghiệm độ nhạy cảm của kháng sinh)

Gr(-) Gram âm

Gr(+) Gram dương

HACEK Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium hominus,

Eikenella corrodens, Kingella

TWQĐ 108 Trung ương quân đội 108

(Viêm phổi liên quan đến thở máy)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mức độ nhạy cảm với Amikacin của một số vi khuẩn 10

Bảng 1.2 Điều chỉnh liều theo độ thanh thải creatinine 13

Bảng 1.3 Khoảng cách liều dùng amikacin dựa vào nồng độ creatinine huyết thanh và độ thanh thải creatinine 14

Bảng 1.4 Liều dùng của amikacin chế độ ODD theo hướng dẫn Sanford 14

Bảng 2.1 Đường dùng và dung môi pha của amikacin 22

Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy thận để tính liều aminosid 23

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới tính, tuổi, cân nặng của bệnh nhân 27

Bảng 3.2 Đặc điểm về thời gian điều trị của bệnh nhân 28

Bảng 3.3 Phân loại chức năng thận của bệnh nhân trước khi sử dụng Amikacin

theo độ thanh thải Creatinine 28

Bảng 3.4 Tỷ lệ các vị trí nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 29 Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn của mẫu nghiên cứu 29

Bảng 3.6 Các loại vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.7 Kết quả kháng sinh đồ của Amikacin biện giải theo tiêu chuẩn CLSI .30 Bảng 3.8 Vị trí của Amikacin trong phác đồ điều trị 31

Bảng 3.9 Các phác đồ kháng sinh 31

Bảng 3.10 Thay đổi phác đồ kháng sinh theo kháng sinh đồ 32

Bảng 3.11 Các thuốc xảy ra tương tác với Amikacin trong mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.12 Một số biến cố bất lợi do tương tác thuốc với amikacin 33

Bảng 3.13 Một số biện pháp xử trí khi gặp tương tác thuốc với amikacin 33

Bảng 3.14 Chế độ liều dùng của Amikacin trong mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.15 Liều dùng của Amikacin theo độ thanh thải creatinin 34

Bảng 3.16 Ảnh hưởng của các yếu tố đến liều dùng tính theo cân nặng của amikacin theo phân tích hồi quy tuyến tính 35

Bảng 3.17 Khoảng cách đưa thuốc 35

Bảng 3.18 Đường dùng thuốc 35

Bảng 3.19 Cách dùng của Amikacin trong mẫu nghiên cứu 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đề kháng kháng sinh đang là vấn đề lớn toàn cầu Kê đơn không hợp lýkháng sinh là một trong những nguyên nhân gây nên việc tăng đề kháng khángsinh Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO, 1985), việc sử dụngthuốc hợp lý có nghĩa là bệnh nhân được nhận thuốc phù hợp với tình trạng lâmsàng, ở liều phù hợp với từng cá nhân trong khoảng thời gian đủ và có chi phíthấp nhất cho bệnh nhân và xã hội

Amikacin là kháng sinh phổ rộng nhóm Aminoglycosides (AGs) được chỉđịnh điều trị những nhiễm trùng nghiêm trọng trong thời gian ngắn do dòng vikhuẩn Gram âm nhạy cảm bao gồm cả các chủng Pseudomonas

Bởi vì khoảng điều trị hẹp và nguy cơ gặp tác dụng phụ cao nên hiện nay ởcác nước phát triển việc sử dụng Amikacin yêu cầu bắt buộc phải thực hiện giámsát điều trị thuốc Tuy nhiên, tại Việt Nam việc giám sát điều trị của Amikacintrong thực hành lâm sàng đặc biệt ở đối tượng là trẻ em hầu như chưa được tiếnhành ở các bệnh viện trong khi việc sử dụng Amikacin khá phổ biến và ngàycàng gia tăng Do đó, trong khi chưa có biện pháp giám sát nồng độ thuốc thìcác biện pháp bảo đảm sử dụng đúng liều lượng và cách dùng là rất cần thiết.Bệnh viện Nhi Thanh Hóa với đặc thù là bệnh viện chuyên khoa Nhi nênviệc điều trị cần có nhiều lưu ý vì trẻ em là những cơ thể đang phát triển cónhững đặc điểm về giải phẫu và sinh lý khác người lớn Hơn nữa, các bệnh nhânđược chuyển tới khoa HSCC đều ở trong tình trạng bệnh nặng, có chức năngsống bị đe dọa cần phải hỗ trợ nên yêu cầu bác sỹ phải điều trị rất khẩn trương

và kịp thời Vì vậy, việc kiểm tra, đánh giá lại quá trình sử dụng thuốc là quantrọng nhằm giảm thiểu những sai sót có thể mắc phải và nâng cao hiệu quả khi

sử dụng Đặc biệt, Amikacin là thuốc dự trữ, hạn chế sử dụng, chỉ sử dụng khicác thuốc khác trong nhóm điều trị không có hiệu quả và phải được hội chẩn (trừtrường hợp cấp cứu) [2]

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Phân tích tình hình sử dụng

Amikacin tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu – Bệnh viện Nhi Thanh Hóa" với hai

mục tiêu như sau:

1 Khảo sát về đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu.

2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng Amikacin điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu – Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về Aminoglycosides và Amikacin

Các aminoglycoside có cấu trúc heterosid gồm phần đường và phần genin.Tuy nhiên, tỷ lệ phần genin nhỏ so với phần đường cồng kềnh và thân nước.Aminoglycosides là một lựa chọn quan trọng cho điều trị những nhiễm trùng đedọa tính mạng ở những bệnh nhân nguy kịch [47]

1.1.1 Đặc tính dược động học của Amikacin

Thuốc ít được hấp thu qua đường uống do có độ phân cực mạnh [23], [43],

và được hấp thu tốt khi dùng đường tiêm Sau khi tiêm bắp 1 liều đơn 7.5mg/kgamikacin cho người lớn có chức năng thận bình thường nồng độ đỉnh huyếttương 17-25mcg/ml đạt được trong 45 phút đến 2 giờ Khi truyền tĩnh mạch vớiliều 7,5mg/kg trong 30 phút, nồng độ đỉnh của thuốc trung bình 38mcg/ml đạtngay sau khi tiêm truyền, giảm xuống 18mcg/ml 1 giờ sau và 0,75mcg/ml 10 giờsau Ở trẻ sơ sinh, nồng độ đỉnh sau 30 phút dùng liều 7.5mg/kg đường tiêm bắpdao động từ 17-20 mcg/ml Ở trẻ em 3,5 tháng tuổi, sau 30-60 phút nồng độ đỉnhtrong huyết thanh là 11,8-23mcg/ml và sau 12 giờ không phát hiện được thuốc ởtrong huyết thanh Trẻ em đến 6 tuổi với liều tiêm bắp 7,5mg/kg sau 30 đến 60phút nồng độ đỉnh trong huyết thanh là 9-29mcg/ml và sau 12 giờ không pháthiện được thuốc ở trong huyết thanh [3] Amikacin có thể truyền tĩnh mạch ngắtquãng hoặc truyền tĩnh mạch liên tục hoặc tiêm bolus chậm Tuy nhiên truyềntĩnh mạch ngắt quãng trong vòng 30-60 phút được xem là an toàn và thườngđược sử dụng nhiều hơn trong thực tế [56] Khi truyền tĩnh mạch nồng độ đỉnhđạt được 1 giờ sau khi bắt đầu truyền [3], [23], [43]

Sau khi tiêm 10 giờ, amikacin khuyếch tan nhanh vào cơ thể (xương, tim,

mô phổi, túi mật, đờm, chất tiết phế quản, dịch màng phổi và hoạt dịch) [3] Thểtích phân bố của thuốc tương đương với thể tích dịch ngoại bào [21], [40], [43].Một số yếu tố như viêm, thay đổi tính thấm thành mạch, thoát mạch, mất dịch

gian bào, và một số bệnh lý như ung thư bạch cầu, bỏng nặng, suy tim xunghuyết, xơ gan, viêm phúc mạc, các trường hợp phải nuôi dưỡng ngoài ruột… cóthể dẫn đến thay đổi đáng kể thể tích phân bố Bệnh nhân càng nặng, thể tích phân

bố càng tăng cao [67], [65] Amikacin phân bố kém vào dịch não tủy Ở trẻ nhỏnồng độ trong dịch não tủy của thuốc chỉ bằng khoảng 10-20% nồng độ thuốc củahuyết thanh Tuy nhiên nồng độ này có thể tăng lên 50% trong trường hợp màngnão bị viêm Thẩm phân máu và màng bụng loại bỏ được amikacin [3]

Liên kết với protein huyết tương <5% [22]

Nửa đời huyết thanh là 2-3 giờ ở người có chức năng thận bình thường và30-86 giờ ở người có suy chức năng thận Nửa đời huyết thanh là 4-5 giờ ở trẻ emnhỏ hơn 7 ngày tuổi đẻ đủ tháng hoặc trên 7 ngày tuổi, 7-8 giờ ở trẻ đẻ nhẹ cân 1-

3 ngày tuổi [3], [12] Thể tích phân bố trung bình ở người bình thường là 0.26l/kg(dao động trong khoảng 0.2-0.3l/kg) [17] Thông số này có thể thay đổi đáng kể ởnhững nhóm bệnh nhân đặc biệt như bệnh nhân điều trị tích cực [7], [9]

Ở người lớn có chức năng thận bình thường, 94-98% liều đơn, tiêm bắphoặc tĩnh mạch đào thải không biến đổi qua cầu thận trong vòng 24 giờ [3] Đốivới bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, sự thải trừ ngoài thận trở nên rất quantrọng, lượng thuốc thải trừ ngoài thận có thể chiếm tới 3/4 tổng lượng thuốcđược thải trừ [65] Sự thải trừ thuốc từ trong các mô kéo dài hơn rất nhiều so vớitrong huyết tương, do vậy, một lượng nhỏ thuốc vẫn có thể được phát hiện trongnước tiểu trong vòng 10 đến 20 ngày sau khi ngừng dùng thuốc [3], [23], [43]

1.1.2 Đặc tính dược lực học của amikacin

* Cơ chế tác dụng và sự đề kháng của vi khuẩn

Amikacin là kháng sinh bán tổng hợp họ aminoglycoside Thuốc diệt khuẩnnhanh do gắn hẳn vào tiểu đơn vị 30S của ribosom vi khuẩn và ngăn chặn sựtổng hợp protein của vi khuẩn Amikacin bị thu giữ và xâm nhập qua màng tếbào là một quá trình phụ thuộc năng lượng, ưa khí Như vậy, hoạt tính amikacin

bị giảm nhiều trong môi trường kỵ khí

Nhìn chung kháng sinh aminoglycoside dễ bị vi khuẩn kháng, có thể ngay

từ đợt điều trị đầu; phổ biến hiện tượng kháng chéo giữa các aminoglycoside Vikhuẩn kháng aminoglycoside theo ba cơ chế: bất hoạt thuốc bằng cách thay đổi

vị trí gắn tại ribosome, mất tính thấm của màng tế bào vi khuẩn đối với thuốc,hoặc do các enzyme bất hoạt kháng sinh Trong đó cơ chế tạo ra các enzyme tácđộng vào vị trí nào đó của phân tử chất kháng sinh làm mất hiệu lực kháng sinh

là phổ biến nhất [23], [48], [56] Thay đổi nhóm thế dễ bị enzyme tác động sẽtạo ra các aminoglycoside bán tổng hợp có khả năng chống vi khuẩn kháng.Bằng việc sử dụng nhóm thế N-(4-amino 2- hydroxybutyryl), một nhóm thế cótác dụng bảo vệ chống lại tác động của enzyme vi khuẩn, nên có tới 80% chủng

vi khuẩn đã kháng các aminoglycoside khác vẫn bị amikacin diệt in vitro

Theo thông báo của Ban giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi

khuẩn của BYT Việt Nam năm 2002: Mức độ kháng amikacin của E.coli là 7,5%, của loài Enterobacter là 24,4%, của loài Klebsiella là 18,1%, của loài

Citrobacter là 19,2%, của loài Proteus là 10,7%, của loài S.aureus là 20,8%, của Moraxella catarrhalis là 0%, P aeruginosa là 33%, loài Acinetobacter là 46,7%,

S viridans là 85,4%, S pyogenes là 67,2% [3].

* Phổ tác dụng

Aminoglycosides có hoạt tính diệt khuẩn chống lại hầu hết các vi khuẩn

Gram âm bao gồm Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, E.coli, Klebsiella,

Proteus, Providencia, Pseudomonas, Salmonella, Serratia và Shigella.

Phối hợp aminoglycoside và penicillin có tác dụng hiệp đồng trong điều trị

viêm màng trong tim do Enterococcus Phối hợp với vancomycin hoặc penicillin

kháng penicillinase làm tăng tác dụng diệt khuẩn đối với chủng tụ cầu vàng.Ngoài ra, aminoglycoside còn có tác dụng hiệp đồng với một số kháng sinh trên

vi khuẩn Gr(-) như: Hiệp đồng với ticarcillin, carbecillin trên Pseudomonas

aeruginosa ; với cephalosporin trên Klebsiella spp…[3], [23], [71]

* Phối hợp amikacin trong phác đồ điều trị

Một beta-lactam phối hợp với một aminoglycoside cho kết quả hiệp đồng

do beta-lactam làm mất vách tạo điều kiện cho aminoglycoside dễ dàng xâmnhập vào tế bào và phát huy tác dụng [4]

Các aminoglycoside thường được dùng kết hợp với beta lactam trongnhững nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn gram âm để mở rộng phổ tác dụng [47],[16], và là một trong ít liệu pháp hiện có để điều trị những vi khuẩn đa khángthuốc như vi khuẩn sinh ESBLs (extended spectrum beta lactamase) [36].Những hướng dẫn gần đây về điều trị nhiễm trùng được khuyến cáo sử dụng liệu

pháp kết hợp, đặc biệt ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng hoặc nghi ngờ P.aeruginosa

[29], [54] Gần đây, Delannoy và cs đã nhận thấy rằng liệu pháp kết hợpaminoglycosides trong thời gian ngắn cho nhiễm trùng nghiêm trọng mắc phảitại ICU tăng khả năng sống sót và giảm thời gian thở máy [28] Trong một phântích gộp, Kumar và cs cũng đã chỉ ra rằng liệu pháp kết hợp có aminoglycosideslàm tăng tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân phơi nhiễm với sốc nhiễm trùng donhiều nguyên nhân khác nhau [41] Tránh điều trị đơn độc bằng aminoglycosidetrong điều trị các viêm phổi mắc phải trong bệnh viện do hoạt tính củaaminoglycoside bị giảm đi khi có tình trạng giảm oxy mô, xác bạch cầu đa nhântrung tính và nhiễm toan tại chỗ, mà các tình trạng này thường nổi trội trongviêm phổi mắc phải tại bệnh viện [22]

* Độc tính của amikaicn

Amikacin là thuốc được chỉ định trong thời gian điều trị ngắn cho nhữngnhiễm trùng nguy hiểm gây nên bởi dòng vi khuẩn gram âm nhạy cảm (khoảng7-10 ngày) Sau 10 ngày, tiềm ẩn tác dụng phụ của amikacin và hiệu quả điều trịkhông còn như trước Do đó, liệu pháp điều trị ngắn là có hiệu quả hơn

Độc tính trên tai của aminoglycoside có thể xảy ra khi nồng độ đỉnh củathuốc cực kỳ cao/kéo dài Tăng nồng độ đỉnh của thuốc xảy ra từng lúc không đikèm với độc tính trên tai [22] Biểu hiện về rối loạn ốc tai và độc tính trên tiền

đình có thể xảy ra trong quá trình điều trị hoặc ngay cả khi đã kết thúc điều trị

4-6 tuần [18], [54-6] Triệu chứng đối với độc tính trên thính giác bao gồm ù tai, mấtkhả năng cảm nhận âm thanh tần số cao, nếu không được phát hiện và xử lý, khảnăng nghe những âm thanh thông thường cũng bị mất; đối với độc tính về tiềnđình: đau đầu, buồn nôn, nôn, rung giật nhãn cầu, viêm mê đạo tai mãn, mấtđiều hòa, mất thăng bằng [23]

Amikacin được bài tiết bởi thận và thuốc được hấp thu bởi tế bào hìnhống theo cơ chế có thể bão hòa khi nồng độ thuốc quá 15μg/ml [49] Cácaminoglycoside có tác dụng gây co mạch và co các tế bào cơ trơn biệt hóa quanhmạch máu thận từ đó làm giảm tưới máu thận, giảm hệ số siêu lọc và giảm sức lọccầu thận dẫn tới suy thận cấp [42] Trên mạch máu thận, aminoglycoside hoạt hóaquá trình điều hòa ngược cầu ống thận làm tăng kháng trở mạch, từ đó làm giảmlưu lượng máu tới thận Những nghiên cứu lâm sàng đã đề nghị rằng độc tính thậnđược thường thấy khi tồn tại trước suy giảm chức năng thận hoặc đái tháo đườnghoặc trong trường hợp kéo dài liệu trình điều trị [49] Bệnh nhân ở ICU có nhữngyếu tố nguy cơ nghiêm trọng cho tổn thương thận cấp tính (AKI) bao gồm sốcgiảm lưu lượng máu, dùng thuốc lợi tiểu hoặc chất cản quang và xuất hiện bệnhthận mạn tính trước khi nhận vào ICU [45] Hạn chế điều trị bằng aminoglycosidetrong vòng hai tuần với phác đồ chia nhỏ liều trong ngày giúp làm giảm thiều nguy

cơ gây độc đối với thận của aminoglycoside [22]

Biểu hiện của tổn thương thận bao gồm: giảm sức lọc cầu thận, proteinniệu, tăng creatinine huyết thanh (>0.5mg/dl), ngoài ra các dấu hiệu như hoại tửống thận cấp, giảm kali, canxi và phosphate huyết ít gặp hơn [23]

Nhược cơ cũng là tác dụng không mong muốn (ADR) có thể gặp khi sửdụng aminoglycoside do tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh – cơ ADR này ítgặp nhưng tỷ lệ tăng lên khi sử dụng phối hợp với thuốc mềm cơ cura (do đó cầnlưu ý ngừng kháng sinh trước ngày người bệnh cần phẫu thuật) Tác dụng liệt cơ

hô hấp có thể gặp nếu tiêm tĩnh mạch trực tiếp do tạo nồng độ cao đột ngột trong

máu; vì vậy kháng sinh này chỉ được truyền tĩnh mạch (truyền quãng ngắn) hoặctiêm bắp [4]

* Chế độ dùng amikacin

Amikacin có đặc điểm là có tác dụng hậu kháng sinh (post antibiotic effect– PAE), nghĩa là hoạt tính diệt khuẩn vẫn còn sau khi nồng độ thuốc trong huyếtthanh đã xuống dưới nồng độ ức chế tối thiểu Đặc tính này có thể giải thíchhiệu quả của thuốc dùng một lần trong ngày [3] Thông thường hiệu quả hậukháng sinh có thể kéo dài từ 0.5 đến 8 giờ [20], [25]

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, việc đưa tổng liều vào 1 lần làm gia tăng tỷ

lệ bệnh nhân đạt được giá trị Cpeak/MIC từ 8-10 và hiệu quả có thể cải thiện.Khi dùng chế độ liều mới này, độc tính trên thận cũng có xu hướng giảm so vớichế độ liều kinh điển [11], [15], [32], [37], [38], [39]

Chỉ định liều 1 lần/ngày (ODD) của aminoglycosides trong điều trị nhiễmtrùng nghiêm trọng được chấp nhận rộng rãi bởi vì nó đạt nồng độ đỉnh cao hơnchế độ liều nhiều lần trong ngày (MDD) và liên quan đến nguy cơ AKI thấp hơn[26], [19], [32] Khi dùng aminoglycoside theo phác đồ liều dùng 1lần/ngày, các

tế bào ống thận có đủ thời gian giữa các khoảng thời gian dùng liều để làm giảmnồng độ thuốc trong tế bào và vì vậy giúp tránh được độc tính của thuốc đối vớithận [22]

1.2 Giám sát điều trị các Aminoglycosides

Giám sát điều trị thuốc (TDM) dựa trên việc đo nồng độ thuốc trong dịchsinh học để từ đó có những can thiệp nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc trongđiều trị và giảm các tác dụng không mong muốn [14], [51]

Quy trình TDM thường gồm các bước sau: Lựa chọn thuốc, thiết kế chế độliều, đánh giá đáp ứng của bệnh nhân, xác định nhu cầu đo nồng độ thuốc tronghuyết thanh, định lượng nồng độ thuốc trong dịch sinh học, thực hiện đánh giádược động học dựa trên nồng độ thuốc, điều chỉnh lại chế độ liều (nếu cần),giám sát nồng độ trong huyết thanh, đưa ra những yêu cầu đặc biệt [30], [58]

Mục tiêu Giám sát điều trị thuốc (TDM) đối với các kháng sinh nhómaminoglycosides là giảm thiểu độc tính và đạt hiệu quả điều trị tối đa Điều trịthành công những nhiễm trùng nghiêm trọng yêu cầu có thể đạt đến nồng độđiều trị đỉnh trong khi nồng độ đáy vẫn duy trì ở mức thấp sẽ tránh được độctính trên thận TDM amikacin có thể giảm độc tính trên thận [60] Hơn nữa,Amikacin được sử dụng rộng rãi như là liệu pháp điều trị kinh nghiệm ở trẻ

em Liệu pháp điều trị ở trẻ em hiệu quả khi dùng đường tĩnh mạch, thườngđược chỉ định 1 hoặc 2 lần/ngày Có sự kết hợp thuốc khác với amikacin đểtăng hiệu quả điều trị nhưng cũng tiềm ẩn nhiều phản ứng có hại Do đó, cần

có liệu pháp giám sát điều trị thuốc để tránh phản ứng có hại của thuốc như độctính trên tai và thận và điều chỉnh liều cho phù hợp Một chương trình TDM cóthể giảm rõ rệt tổng liều dùng amikacin, điều này có thể giảm nguy cơ tích lũy

và độc tính [27]

Hoạt tính chống vi khuẩn của aminoglycosides có quan hệ với nồng độ

lệ vi khuẩn bị tiêu diệt cũng tăng lên Khi sử dụng ở nồng độ cao phần lớn các vikhuẩn bị tiêu diệt trong thời gian ngắn Như vậy, khả năng làm sạch vi khuẩn chỉcòn phụ thuộc vào nồng độ thuốc, không phụ thuộc vào thời gian vi khuẩn tiếpxúc với thuốc [6], [17], [31] Đặc biệt, tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh và nồng độ ứcchế tối thiểu (MIC) của vi khuẩn lớn hơn 8 có mối liên quan với tăng khỏi lâmsàng ở những nhiễm trùng không phức tạp [52] Tuy nhiên, nhiễm trùng nặng cóthể thay đổi đáng kể đặc tính dược động học (PK) của aminoglycosides, với việctăng thể tích phân bố (Vd), thay đổi độ thanh thải làm giảm nồng độ thuốc [49],[50] Đối với vấn đề này, sử dụng liều cao hơn (25 đến 30 mg/kg) amikacinđược khuyến cáo là cần thiết để nhanh chóng đạt được nồng độ thuốc điều trị,đặc biệt khi điều trị những dòng vi khuẩn ít nhạy cảm [63], [33] Thậm chí ởnhững bệnh nhân bị bỏng liều điều trị liều cao hơn (38mg/kg) được đề nghị đểđạt liệu pháp điều trị thuốc tối ưu [64] Nếu dùng liều amikacin cao hơn liều

chuẩn là bắt buộc để tối ưu hoạt tính chống vi khuẩn thì có thể làm nâng nồng

độ đáy, điều này có liên quan với tăng nguy cơ độc tính [19], đặc biệt độc tínhtrên thận, vì những bệnh nhân này thường phơi nhiễm với tổn thương thận cấptính (AKI) nên góp phần làm thuốc tích lũy Hơn nữa ở những bệnh nhân nhưthế việc điều trị tăng huyết áp hoặc thay thế thận có thể có tác động đáng kể đếnthay đổi PK của thuốc qua thời gian, điều này không thể tiên đoán được nếuTDM không được thực hiện thường xuyên [66]

1.3 Độ nhạy cảm của một số vi khuẩn đối với Amikacin

Xét nghiệm kiểm tra độ nhạy cảm của vi khuẩn là một công cụ tốt để xácđịnh loại kháng sinh nào có thể điều trị thành công với một nhiễm trùng mặc dùtrong những ca cấp cứu bác sĩ phải bắt đầu điều trị ngay lập tức, trước khi có kếtquả xét nghiệm vi khuẩn

Hiện nay có hai tiêu chuẩn lớn trên thế giới biện giải mức độ nhạy cảm của

vi khuẩn là Viện tiêu chuẩn Lâm sàng và xét nghiệm Hoa kỳ (CLSI) và Ủy banchâu Âu về thử nghiệm độ nhạy cảm của kháng sinh (EUCAST) Tuy nhiên haitiêu chuẩn này cũng có nhiều điểm không thống nhất Bảng 1.1 trình bày tiêuchuẩn phân loại mức độ nhạy cảm hay đề kháng của một số vi khuẩn vớiAmikacin của CLSI và EUCAST

Bảng TỔNG QUAN.1 Phân loại mức độ nhạy cảm với Amikacin của một số vi

khuẩn.

Vi khuẩn

Nồng độ (μg)

Đường kính vô khuẩn (mm) (EUCAST[73])

Đường kính vô khuẩn (mm) (CLSI

[24]) S≥ R< S≥ I R≤

-Hoạt tính kháng khuẩn của amikacin chủ yếu chống các vi khuẩn Gram âm

ưa khí Thuốc không có tác dụng chống các vi khuẩn kỵ khí và không có tácdụng trong môi trường acid hoặc có áp suất oxygen thấp Thuốc có tác dụng hạn

chế đối với đa số vi khuẩn Gram dương Streptococcus pneumoniae và S.

Pyogenes kháng thuốc mạnh Amikacin tác dụng hiệp đồng với Penicillin để ức

chế S Faecalis hoặc alpha-Streptococcus, với các beta lactam chống

Pseudomonas (aztreonam, imipenem, ceftazidim ) để ức chế Pseudomonas, với

metronidazole hoặc các thuốc chống vi khuẩn kỵ khí khác để ức chế vi khuẩn kỵkhí [3]

Năm 2016, Sutherland và cs [61] đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm in

vitro về hiệu lực của amikacin và một số thuốc so sánh chống lại E.coli, K.

pneumoniae và P aeruginosa phân lập từ máu và bệnh phẩm đường hô hấp Kết

quả cho thấy, Amikacin ở nồng độ cao có tác dụng điều trị những nhiễm khuẩn

gây ra bởi Enterobacteriaceae, E.coli, K pneumoniae gồm cả những dòng sinh

ESBLs Xét với E.coli và K pneumoniae nghiên cứu đã cho thấy amikacin có

16mg/l và gần như 99% vi sinh vật có MICs ≤ 64mg/l mặc dù đã kháng đồngthời cả beta lactam và fluoroquinolone Trong một nghiên cứu được thực hiệnbởi Sader và cs [53] về phân tích hoạt động in vitro của amikacin chống lại vikhuẩn phân lập được tập hợp từ những bệnh nhân viêm phổi bao gồm cả VAP ở

K.pneumoniae Một nghiên cứu điều tra E.coli ở 66 trung tâm y tế Canada đã

P aeruginosa, kết quả cho thấy MIC50 và MIC90 của amikacin tương ứng là 8 và

16 mg/l Hơn nữa, 95% vi sinh vật có MICs ≤ 16 mg/l và gần như tất cả vi sinhvật (97%) có MICs ≤ 32 mg/l [61] Kết quả này cũng tương tự khi so sánh với

nghiên cứu khác, phân tích dữ liệu tương tự từ 127 vi khuẩn phân lập ở những

1.4 Sử dụng amikacin trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Với bệnh nhân suy thận cần đo nồng độ thuốc trong huyết thanh và hiệuchỉnh liều theo nồng độ thuốc đo được [3], [21], [43], [62]

Điều chỉnh liều đặc biệt quan trọng đối với những kháng sinh có khoảngđiều trị hẹp và đối với những bệnh nhân được nhận những thuốc độc tính vớithận khác hoặc có bệnh thận trước đó [22] Tuy nhiên, đối với một vài thuốcviệc sử dụng liều tải là cần thiết để đạt hiệu quả tức thì [46]

Tránh dùng aminoglycoside với phác đồ chia thành nhiều liều trong ngày.Phác đồ dùng liều một lần duy nhất trong ngày là tối ưu do aminoglycoside làkháng sinh phụ thuộc vào nồng độ thuốc

* Theo tóm tắt hướng dẫn sử dụng amikacin của Anh [74]

Với bệnh nhân rối loạn chức năng thận có thể điều chỉnh liều theo hai cácha) chỉ định liều bình thường nhưng kéo dài khoảng đưa thuốc, hoặc b) giảm liều

sử dụng và giữ nguyên khoảng đưa thuốc Cả hai phương pháp đều dựa vào giá

vì những giá trị này có mối tương quan với thời gian bán thải củaaminoglycoside ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thận

a) Sử dụng liều bình thường nhưng kéo dài khoảng thời gian giữa hai liều:

các liều cho liều đơn bình thường (liều cho bệnh nhân chức năng thận bìnhthường là 7.5mg/kg mỗi 12h) có thể được tính toán bằng cách nhân nồng độcreatinine huyết thanh với 9 Ví dụ, nồng độ creatinine huyết thanh là2mg/100ml, liều đơn được khuyến cáo (7.5mg/kg) nên được chỉ định mỗi 18giờ Do chức năng thận có thể thay đổi đáng kể trong suốt quá trình điều trị nênnồng độ creatinine nên được kiểm tra thường xuyên và điều chỉnh liều điều trịkhi cần thiết

b) Giảm liều và giữ nguyên khoảng thời gian giữa hai liều: Khi chức năngthận bị suy giảm và với mong muốn chỉ định tiêm amikacin vào khoảng thờigian cố định, liều dùng nên được giảm Ở những bệnh nhân này, nồng độamikacin huyết thanh nên được đo để đảm bảo chỉ định chính xác và tránh nồng

độ huyết thanh quá thừa Nếu xét nghiệm huyết thanh là không được thực hiện,

chỉ điểm sẵn có nhất về mức độ suy thận để sử dụng như là hướng dẫn cho liềudùng Đầu tiên liệu pháp điều trị bắt đầu được chỉ định liều bình thường,7.5mg/kg như là một liều tải Liều này giống liều được khuyến cáo bình thườngcho bệnh nhân có chức năng thận bình thường Đề xác định liều duy trì mỗi 12h,

Liều duy trì mỗi 12h = Clcr được quan sát (ml/phút)x liều tải được tính (mg)Clcr bình thường (ml/phút)

* Theo antibiotic essential [22], khi dùng aminoglycoside cho bệnh nhân bịsuy thận, bắt đầu bằng liều khởi đầu thường dùng, sau đó giảm tới liều duy trìtương ứng với mức rối loạn chức năng thận dựa trên độ thanh thải củacreatinine Liều dùng amikacin được điều chỉnh theo độ thanh thải creatininenhư bảng 1.2

Bảng TỔNG QUAN.2 Điều chỉnh liều theo độ thanh thải creatinine [22]

Độ thanh thải Creatinine Liều dùng

* Dược thư quốc gia Việt Nam [3]: Căn cứ vào nồng độ thuốc trong huyết thanh

và mức độ suy giảm của thận, đối với người suy thận, có thể dùng các liều7.5mg/kg, theo các khoảng cách thời gian ghi trong bảng dưới đây, tùy thuộc

vào nồng độ creatinine huyết thanh hoặc vào độ thanh thải creatinine Bảng 1.3trình bày khoảng cách đưa liều amikacin dựa vào nồng độ creatinine huyết thanh

và độ thanh thải creatinine

Bảng TỔNG QUAN.3 Khoảng cách liều dùng amikacin dựa vào nồng độ

creatinine huyết thanh và độ thanh thải creatinine

* Theo hướng dẫn điều trị kháng sinh Sanford [34], với chế độ liều ODD,khoảng cách đưa thuốc được giữ nguyên là 24 giờ và giảm liều theo độ thanhthải creatinine Khi độ thanh thải creatinine dưới 30ml/phút thì giảm liều đồngthời giãn khoảng cách đưa liều Bảng 1.4 trình bày liều dùng của amikacin chế

độ ODD theo hướng dẫn Sanford

Bảng TỔNG QUAN.4 Liều dùng của amikacin chế độ ODD theo hướng dẫn Sanford [34]

1.5 Các khuyến cáo hiện hành về sử dụng amikacin cho trẻ em

1.5.1 Khuyến cáo theo BNFC [46]

- Nhiễm khuẩn nặng sơ sinh:

+ Kéo dài khoảng cách đưa thuốc bằng cách tiêm tĩnh mạch trên 3-5 phúthoặc tiêm truyền tĩnh mạch liều 15mg/kg mỗi 24 giờ

+ Chế độ liều nhiều lần trong ngày bằng cách tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạchchậm hoặc truyền tĩnh mạch: Liều tải 10mg/kg sau đó 7.5 mg/kg mỗi 12 giờ

- Nhiễm trùng Gram âm nghiêm trọng kháng Gentamicin:

+ Tiêm tĩnh mạch chậm trên 3-5 phút:

Trẻ 1 tháng -12 tuổi: 7.5 mg/kg mỗi 12 giờ

Trẻ 12-18 tuổi: 7.5 mg/kg mỗi 12 giờ, tăng đến 8 mg/kg mỗi 8 giờ trongnhững nhiễm trùng nghiêm trọng, cao nhất 500 mg mỗi 8 giờ trong tối đa 10ngày (liều tích lũy cao nhất 15g)

- Chế độ liều 1 lần trong ngày (không áp dụng cho viêm nội tâm mạc và viêmmàng não)

+ Tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch: Trẻ 1 tháng – 18 tuổi: Liều banđầu 15mg/kg sau đó điều chỉnh theo nồng độ amikacin huyết thanh

- Nhiễm Pseudomonal phổi trong xơ nang

+ Chế độ liều nhiều lần trong ngày bằng cách tiêm tĩnh mạch chậm hoặctruyền tĩnh mạch: Trẻ 1 tháng đến 18 tuổi: 10mg/kg mỗi 8 giờ (Tối đa 500 mgmỗi 8 giờ)

1.5.2 Theo khuyến cáo của WHO model formulary for children 2010 [69].

Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp: Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ 15-30mg/kg/lần/ngày (Tối đa 1g) Lưu ý nồng độ đáy nên ở mức < 5mg/l đối với chế

độ liều 1 lần/ngày

1.5.3 Theo tóm tắt hướng dẫn sử dụng amikacin của Anh [74]

a Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi

Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo với liều cho người lớn

mg/kg/ngày, 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần với liều tương đương là 7.5 mg/kg mỗi12h Tổng liều hàng ngày không quá 1.5g Với bệnh nhân viêm nội tâm mạc vàsốt giảm bạch cầu, liều dùng nên chia 2 lần/ngày vì không có đủ dữ liệu cho việc

sử dụng liều 1 lần/ngày

b Trẻ 4 tuần tuổi đến 12 tuổi

Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch (truyền tĩnh mạch chậm) với liều ở trẻ em cóchức năng thận bình thường là 15-20mg/kg/ngày, 1 lần/ngày hoặc 7.5 mg/kgmỗi 12h Với bệnh nhân viêm nội tâm mạc và sốt giảm bạch cầu, liều dùng nênchia 2 lần/ngày vì không có đủ dữ liệu cho việc sử dụng liều 1 lần/ngày

c Trẻ sơ sinh đủ tháng

Liều tải ban đầu là 10mg/kg tiếp theo là 7.5mg/kg mỗi 12 giờ

d Trẻ sơ sinh thiếu tháng

Liều khuyến cáo là 7.5mg/kg mỗi 12 giờ Thời gian điều trị thường là 7đến 10 ngày Tổng liều hàng ngày không quá 15-20mg/kg/ngày Trong nhữngnhiễm trùng phức tạp điều trị quá 10 ngày có thể được xem xét, nếu tiếp tụcviệc dùng amikacin nên được đánh giá lại, chức năng thận, thính giác, tiềnđình, cũng như nồng độ amikacin huyết thanh nên được giám sát Nếu không

có đáp ứng lâm sàng trong 3 đến 5 ngày nên ngừng sử dụng và tiến hành lạiviệc nuôi cấy vi khuẩn

e Chỉ định tiêm tĩnh mạch

Dung dịch được chỉ định tiêm tĩnh mạch cho người lớn trong khoảng thờigian từ 30-60 phút Đối với trẻ em, lượng chất pha loãng được sử dụng sẽ phụthuộc vào lượng amikacin được dung nạp bởi bệnh nhân Dung dịch thuốc nênđược truyền khoảng thời gian từ 30-60 phút Trẻ sơ sinh nên được truyền trongkhoảng từ 1 đến 2h

1.5.4 Antibiotic essentials 2015 [22]

Liều thường dùng đối với người có chức năng thận bình thường là 15mg/kg(IV) mỗi 24h (thích hợp hơn liều dùng mỗi 12h)

1.5.5 Dược thư quốc gia Việt Nam [3]

Cách dùng: Amikacin dùng để tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch Đối với trẻ

em, thể tích dịch truyền phụ thuộc vào nhu cầu người bệnh, nhưng phải đủ để cóthể truyền trong 1-2 giờ ở trẻ nhỏ, hoặc 30-60 phút ở trẻ lớn

Liều lượng: Liều amikacin sulfat được tính theo amikacin và giống nhau

khi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch Liều lượng phải dựa vào cân nặng lý tưởngước lượng

Liều thông thường đối với người lớn và trẻ lớn tuổi, có chức năng thậnbình thường là 15mg/kg/ngày, chia làm các liều bằng nhau để tiêm cách 8 hoặc

12 giờ/lần

Liều hàng ngày không được vượt quá 15mg/kg hoặc 1.5g Điều trị khôngnên kéo dài quá 7-10 ngày Cần tránh nồng độ đỉnh trong huyết tương lớn hơn30-35mcg/ml và nồng độ đáy trong huyết tương lớn hơn 5-10mcg/ml

Trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non: liều nạp đầu tiên là 10mg/kg, tiếp theo là7.5mg/kg cách nhau 12 giờ/lần

Hiện nay có chứng cứ là tiêm aminoglycoside 1lần/ngày, ít nhất cũng có tácdụng bằng và có thể ít độc hơn khi liều được tiêm làm nhiều lần trong ngày Phảitránh dùng phác đồ liều cao, tiêm 1lần/ngày amikacin cho người bị viêm nội tâmmạc do vi khuẩn Gram dương, viêm nội tâm mạc HACEK (Haemophilus,Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella), bỏngtrên 20% diện tích cơ thể, sốt giảm bạch cầu trung tính, viêm màng não hoặcClcr <20ml/phút

1.6 Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài

1.6.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Năm 2011, Anila Arshad [13] tiến hành nghiên cứu về sử dụng Amikacinhợp lý ở trẻ em Kết quả nghiên cứu cho thấy 94.61% bệnh nhân được sửdụng Amikacin theo liệu pháp kinh nghiệm, 80.76% bệnh nhân kết thúc điềutrị Amikacin dưới 10 ngày, 86.15% bệnh nhân có báo cáo nhạy cảm vi sinhvật Sự đề kháng được nhận thấy ở 11.53% bệnh nhân 90.77% bệnh nhânđược kê đơn với Cephalosporins, và trong đó 24.95% bệnh nhân quan sát thấy

có tương tác thuốc

Trong một nghiên cứu khác về cách sử dụng aminoglycosides ở nhữngbệnh nhân nặng của một bệnh viện ở bắc Iran [55] cho kết quả phần lớn cácbệnh nhân điều trị tại ICU có liều dùng aminoglycoside không được điều chỉnhtheo chức năng thận

Micard và cs [44] đã thực hiện nghiên cứu đánh giá việc sử dụngaminoglycosides tại một bệnh viện Nhi cho thấy khi quan sát trong vòng 1tháng, 43 bệnh nhân được chỉ định amikacin nhận thấy liều dùng một lần mộtngày truyền trong 30 phút được quan sát thấy ở hầu hết các bệnh nhân (70%),liều dùng và chỉ định phù hợp với nhiều khuyến cáo Một nửa bệnh nhân đượcđiều trị hơn 5 ngày không được giám sát nồng độ thuốc

Một báo cáo ca [35] về một bệnh nhân 58 tuổi bị sốc nhiễm trùngKlebsiella pneumoniae kháng Carbapenem đã điều trị thành công với liều caoamikacin và imipenem kết hợp với lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch –tĩnh mạch (CVVHDF) Klebsiella pneumoniae được phân lập từ dụng cụcatheter và hai mẫu máu (một được lấy từ catheter trước khi được rút và một từ

máu ngoại vi) K.pneumoniae nhạy cảm trung bình với amikacin (MIC =

16mcg/ml) và đề kháng với tất cả kháng sinh khác bao gồm cả imipenem (MIC

= 4 mcg/ml), Colistin (MIC = 16mcg/ml) và Tigecycline (MIC = 4mcg/ml) theoCLSI(2011) Amikacin được sử dụng với liều 30mg/kg truyền trong 30 phút vàimipenem được dùng liều 1g mỗi 6 giờ mặc dù Clcr = 25 ml/phút Để tránh độctính thận của amikacin và có thể dùng liều cao imipenem sử dụng CVVHDF 1

giờ sau khi bắt đầu truyền amikacin và tiếp tục sau đó Bằng việc giám sát nồng

độ đỉnh hàng ngày liều amikacin được tăng dần dần để đạt được đến 60mg/kg.Bệnh nhân cải thiện huyết động 5 ngày sau khi sử dụng kháng sinh Giá trị C-reactive protein, procalcitonin và bạch cầu giảm trong quá trình điều trị vànhững ngày sau đó Bệnh nhân được điều trị 14 ngày mà không có bất kỳ phảnứng có hại nào

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, việc sử dụng amikacin ngày càng gia tăng Tuy nhiên, mới

có một số nghiên cứu về sử dụng amikacin tại một số bệnh viện lớn

Theo tác giả Nguyễn Thị Hồng Hạnh [8], Amikacin hầu như được dùngnhư lựa chọn ban đầu (82,4%), thường phối hợp với cephalosporin thế hệ 3 hay

4 đặc biệt là cefoperazone có hoặc không kết hợp với chất ức chế betalactamase 92,4% bệnh nhân có khoảng đưa thuốc là 24 giờ và chủ yếu dùngđường tiêm tĩnh mạch trực tiếp (86,8%) Về tương tác thuốc với amikacin có52,9% dùng đồng thời với furosemid và 41,2% dùng đồng thời với vancomycin.Năm 2013, tác giả Phạm Thị Thúy Vân [10] đã tiến hành nghiên cứu đánhgiá tính hiệu quả và an toàn của amikacin với chế độ liều hiện dùng trong điềutrị một số loại nhiễm khuẩn cho kết quả: Liều dùng và chế độ liều không thốngnhất trong cùng bệnh viện và giữa các bệnh viện Liều dùng trung bình tính theocân nặng ở bệnh viện TƯQĐ 108 là 15,3 ± 5,3 mg/kg, Bạch Mai là 19,0 ±4,6mg/kg, Saint Paul là 11,3 ± 3,9 mg/kg và Thanh Nhàn là 16,4 ± 5,4 mg/kg

Tỷ lệ bệnh nhân dùng đường truyền tĩnh mạch có thời gian truyền thuốc đúng tạibệnh viện Bạch mai là 2,0%, Saint Paul là 11,5% và Thanh Nhàn là 42,4%.Gần đây, tác giả Nguyễn Thị Kim Chi và cs [5] với nghiên cứu thử nghiệmchế độ giám sát điều trị amikacin cho trẻ em dưới 1 tuổi tại bệnh viện nhi trungương cho thấy liều TDM amikacin 20mg/kg cho kết quả nồng độ đỉnh tăng rõrệt so với liều 15mg/kg, ở trẻ sơ sinh là 41,1 ± 6,2 mcg/ml so với 31,7 ± 7,0mgc/ml, và ở trẻ 1 tháng – 1 tuổi là 49,5 ± 7,8 mcg/ml so với 34,5 ± 6,2 mcg/ml

(P<0,05) Tỷ lệ đáp ứng tích lũy tại mức liều dùng 20mg/kg tăng cao hơn hẳn sovới mức liều 15mg/kg (tăng 15% ở trẻ sơ sinh và 27,7% ở trẻ từ 1 tháng - 1 tuổi.Việc tăng mức liều amikacin (20mg/kg/ODD) không làm tăng nguy cơ ngộ độcthận trên bệnh nhân.

CHƯƠNG 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa HSCC – Bệnh viện NhiThanh Hóa từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2016

- Bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng Amikacin

- Bệnh nhân trên 60 ngày tuổi

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân sử dụng Amikacin không phải đường tiêm

- Bệnh nhân được tiến hành lọc máu

- Bệnh nhân không làm xét nghiệm vi khuẩn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, hồi cứu

2.2.1 Cỡ mẫu và cách lấy mẫu

* Cỡ mẫu:

Do số lượng bệnh nhân sử dụng kháng sinh amikacin trong thời giannghiên cứu không nhiều nên tất cả bệnh án sử dụng amikacin thỏa mãn tiêuchuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đều được thu nhận Dự kiến có đượckhoảng > 100 bệnh án đủ tiêu chuẩn

* Phương pháp thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án

- Lập danh sách bệnh nhân sử dụng amikacin của khoa HSCC trong thờigian từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2016 dựa trên phần mềm quản lý sử dụng thuốccủa bệnh viện Lựa chọn những bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêuchuẩn loại trừ từ những bệnh án sử dụng amikacin của khoa HSCC – Bệnh việnNhi Thanh Hóa

- Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thu thập thông tin theophiếu thu nhập bệnh án (Phụ lục số 1)

2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá

- Cách dùng:

Theo tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế [4], đường dùng vàdung môi pha của amikacin được trình bày như bảng 2.1

Bảng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.5. Đường dùng và dung môi

pha của amikacin