CHĂM sóc NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT tại KHOA PHỤ sản BỆNH VIỆN BẠCH MAI và một số yếu tố LIÊN QUAN

Theo nghiên cứu củaLưu Tuyết Minh và cộng sự 2014 tại Bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ huyết khối tĩnhmạch sâu chi dưới ở sản phụ sau mổ lấy thai là 13,5% [10].. Ngoài việc được chăm sóc như

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

HÀ THỊ BÍCH

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Hà Nội – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

HÀ THỊ BÍCH

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên ngành: Điều dưỡng

Mã số: 06.72.05.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.Trần Hữu Vinh

Hà Nội – 2019

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh học mổ lấy thai 3

1.1.1 Định nghĩa mổ lấy thai 3

1.1.2 Chỉ định mổ lấy thai 3

1.1.3 Kỹ thuật mổ lấy thai 4

1.1.4 Biến chứng của sản phụ sau mổ lấy thai 4

1.2 Chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai 5

1.2.1 Chăm sóc tổng trạng của sản phụ sau mổ lấy thai 5

1.2.2 Chăm sóc vết mổ của sản phụ sau mổ lấy thai 6

1.2.3 Chăm sóc về dinh dưỡng cho sản phụ sau mổ lấy thai 6

1.2.4 Theo dõi tình trạng tiêu hóa của sản phụ sau mổ lấy thai 6

1.2.5 Phòng ngừa nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu của sản phụ sau khi rút ống thông niệu đạo bàng quang 7

1.2.6 Hướng dẫn vệ sinh cá nhân cho sản phụ sau mổ lấy thai 7

1.2.7 Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, vận động 7

1.2.8 Chăm sóc về tinh thần 8

1.3 Sơ lược tình hình mổ lấy thai hiện nay 8

1.3.1 Tình hình mổ lấy thai trên thế giới 8

1.3.2 Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam 8

1.4 Sơ lược về địa điểm nghiên cứu 9

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10

2.1 Đối tượng nghiên cứu 10

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 10

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 10

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 10

2.3 Thiết kế nghiên cứu 10

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 10

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 10

2.6 Các biến số nghiên cứu 11

2.7 Phân tích số liệu 15

2.8 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 15

2.8.1 Tính tự nguyện 15

2.8.2 Tính bảo mật 15

2.8.3 Đạo đức của nhà nghiên cứu 15

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 16

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17

3.1 Đặc điểm chung của sản phụ 17

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật mổ lấy thai và chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai 20

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật mổ lấy thai 20

3.2.3 Chăm sóc sản phụ sau phẫu thuật mổ lấy thai 23

3.3 Một số yếu tố liên quan đến chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai 34

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 39

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của sản phụ 39

4.2 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ và chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai 40

4.3 Bàn luận về các yếu tố liên quan đến việc chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai 41 KẾT LUẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố sản phụ theo độ tuổi 17

Bảng 3.2: Phân bố sản phụ theo nghề nghiệp 17

Bảng 3.3: Phân bố sản phụ theo trình độ học vấn 18

Bảng 3.4: Phân bố sản phụ theo tình trạng hôn nhân 19

Bảng 3.5: Tuổi thai của sản phụ lúc mổ 20

Bảng 3.6: Ngôi thai của sản phụ trước phẫu thuật 20

Bảng 3.7: Lý do mổ lấy thai của sản phụ 21

Bảng 3.8: Tiền sử sảy thai của sản phụ 21

Bảng 3.9: Tình trạng sản phụ trước phẫu thuật 21

Bảng 3.10: Các xét nghiệm của sản phụ 22

Bảng 3.11: Tiền sử các bệnh nội – ngoại khoa của sản phụ 22

Bảng 3.12: Mạch của sản phụ sau mổ lấy thai 23

Bảng 3.13: Nhiệt độ cơ thể của sản phụ sau mổ lấy thai 23

Bảng 3.14: Nhịp thở của sản phụ sau mổ lấy thai 24

Bảng 3.15: Thời gian rút sonde của sản phụ 24

Bảng 3.16 Thời gian trung tiện của sản phụ 24

Bảng 3.17: Tình trạng vết mổ ở thành bụng 24

Bảng 3.18: Các biến chứng sau phẫu thuật 25

Bảng 3.20: Tình trạng đau vết mổ của sản phụ 27

Bảng 3.21: Số lần thay băng vết mổ trên ngày của sản phụ 28

Bảng 3.22: Màu của sản dịch sau mổ lấy thai 28

Bảng 3.25: Tâm lý của sản phụ sau mổ lấy thai 31

Bảng 3.29: BMI của sản phụ sau mổ 34

Bảng 3.30: Liên quan giữa số thai của sản phụ trong lần phẫu thuật và việc chăm sóc sản phụ sau mổ 34

Bảng 3.31: Liên quan giữa phương pháp gây mê/ gây tê khi mổ lấy thai và việc chăm sóc sản phụ sau mổ 35

Bảng 3.32: Liên quan giữa đấu hiệu sinh tồn của sản phụ sau phẫu thuật và việc chăm sóc sản phụ sau mổ 35

Bảng 3.33: Liên quan giữa sự hồi phục vết mổ của sản phụ và chăm sóc vết mổ của sản phụ sau phẫu thuật 35

Bảng 3.34: Liên quan giữa tình trạng đại tiện và việc chăm sóc sản phụ sau phẫu

thuật 36Bảng 3.35: Liên quan giữa tình trạng tiết niệu và việc chăm sóc của sản phụ sau

phẫu thuật 36Bảng 3.36: Liên quan giữa theo dõi về hô hấp, tuần hoàn và việc chăm sóc của

sản phụ sau phẫu thuật 37Bảng 3.37: Liên quan giữa chế độ vệ sinh hàng ngày và việc chăm sóc của sản

phụ sau phẫu thuật 37Bảng 3.38: Liên quan giữa chế độ vận động, nghỉ ngơi và tinh thần và việc chăm sóc

của sản phụ sau phẫu thuật 38Bảng 3.39: Liên quan giữa thực hành chung và việc chăm sóc sản phụ sau mổ lấy

thai 38

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Độ tuổi của sản phụ 17

Biểu đồ 3.2: Nghề nghiệp của sản phụ 18

Biểu đồ 3.3: Trình độ học vấn của sản phụ 19

Biểu đồ 3.4: Tình trạng hôn nhân của sản phụ 20

Biểu đồ 3.5: Bệnh lý kèm theo của sản phụ 23

Biểu đồ 3.6: Tình trạng vết mổ ở thành bụng của sản phụ 25

Biểu đồ 3.7: Các biến chứng sau phẫu thuật của sản phụ 25

Biểu đồ 3.8: Tình trạng mệt mỏi của sản phụ 26

Biểu đồ 3.9: Tình trạng đau vết mổ của sản phụ 27

Biểu đồ 3.10: Số lần thay băng vết mổ trên ngày của sản phụ 28

Biểu đồ 3.11: Tình hình vệ sinh cá nhân của sản phụ 29

Biểu đồ 3.12: Sự vận động sau mổ của sản phụ 30

Biểu đồ 3.13: Thời gian ngủ trung bình của sản phụ 30

Biểu đồ 3.14: Tâm lý của sản phụ sau mổ 31

Biểu đồ 3.15: Vấn đề và mức độ lo lắng của sản phụ sau mổ 32

Biểu đồ 3.16: Sự tư vấn của điều dưỡng đối với sản phụ và người nhà 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh con là thiên chức cao quý của người phụ nữ Trong những nămgần đây, kinh tế–xã hội Việt Nam có những bước phát triển mới, vấn đề sức khoẻ cũngngày càng được quan tâm

Tỷ lệ mổ lấy thai đang gia tăng ở nhiều nước trên thế giới Mexico là nước có

tỷ lệ mổ lấy thai cao nhất theo khảo sát vào năm 2007, 2008 là 43,9%, Italy là39,8%, Hàn Quốc là 35,3%, Mỹ là 31,8% [42] Tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thaicũng khá cao và tăng dần hàng năm Số liệu của Viện bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh từgiữa thập kỷ 50 đến hết thập kỷ 60 cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai khoảng 9%, đếnnhững năm đầu thập kỷ 90 đã lên đến 23% [6] Theo nghiên cứu trên 21.722 trườnghợp đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2017 cho thấy có đến 11.166 trườnghợp phẫu thuật lấy thai, chiếm tỷ lệ 54,4%

Đối với phương pháp mổ lấy thai, sản phụ cần có thời gian lâu hơn để phụchồi sức khỏe và cũng có nhiều nguy cơ xảy ra tai biến hơn cho cả mẹ và con Vềphía mẹ, sinh mổ mất máu nhiều hơn so với sinh thường, tăng nguy cơ nhiễm trùngvết mổ, tử cung và bàng quang, tổn thương các cơ quan như ruột bàng quang, đặcbiệt trong các trường hợp mổ lấy thai được lặp lại Quá trình liền sẹo có thể gây đau

và tắc ruột sau khi mổ Tăng thời gian và chi phí nằm viện [23] Theo nghiên cứucủa Trần Sơn Thạch và cộng sự (2007) tại bệnh viện Hùng Vương cho thấy có 6,8%sản phụ được chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu sau mổ lấy thai [25] Theo nghiên cứu củaLưu Tuyết Minh và cộng sự (2014) tại Bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ huyết khối tĩnhmạch sâu chi dưới ở sản phụ sau mổ lấy thai là 13,5% [10] Theo Lê Thu Đào (2012) tỷ

lệ sản phụ được chăm sóc tốt sau mổ lấy thai là 32%, tỉ lệ này khá thấp so với tỉ lệ sảnphụ chưa được chăm sóc tốt là 68% [8]

Ngoài việc được chăm sóc như một sản phụ sinh thường, điều dưỡng viên cần

có kế hoạch chăm sóc đặc biệt cho sản phụ sau mổ lấy thai nhằm hạn chế các biếnchứng giúp sản phụ sớm trở về với hoạt động bình thường.Những nghiên cứu liênquan đến việc chăm sóc sức khỏe sản phụ sau mổ lấy thai là thực sự cần thiết, đây là

cơ sở để điều dưỡng viên xây dựng được kế hoạch chăm sóc cho sản phụ, góp phầncải thiện và nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện để mang lại sức khỏe tốt nhấtcho những sản phụ

1

Tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai, hàng năm có khoảng năm nghìn ca mổ lấythai, song hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào liên quan đến về vấn đề này Chính vìvậy, để biết được: “Tình hình chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa sản Bệnhviện Bạch Mai hiện nay như thế nào? Những yếu tố nào liên quan đến việc chăm

sóc sản phụ sau mổ tại đây?” tôi thực hiện đề tài: “Chăm sóc sản phụsau mổ lấy

thai tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Bạch Mai và một số yếu tố liên quan” với mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa Phụ Sản của Bệnh viện Bạch Mai 6 tháng đầu năm 2019.

2 Một số yếu tố liên quan đến chăm sócsản phụsau mổ lấy thaitại khoa Sản của Bệnh viện Bạch Mai trong 6 tháng đầu năm 2019.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh học mổ lấy thai

1.1.1 Định nghĩa mổ lấy thai

Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối qua một vết

mổ ở thành tử cung đang nguyên vẹn

Định nghĩa này không bao hàm việc mổ bụng lấy một thai ngoài tử cung nằmtrong ổ bụng hoặc lấy một thai nhi đã rơi một phần hay toàn bộ vào trong ổ bụng do

vỡ tử cung [9], [19]

1.1.2 Chỉ định mổ lấy thai

Ngày nay mổ lấy thai được chỉ định trong những trường hợp mà cuộc sinh ngã

âm đạo tỏ ra không an toàn cho mẹ và thai nhi Nhiều chỉ định rất rõ ràng nhưng cónhững chỉ định là tương đối Trong nhiều trường hợp cần cân nhắc trong mổ lấy thaihoặc sinh đường âm đạo để có được chỉ định tối ưu

1.1.2.1 Các chỉ định thông thường nhất

- Bất tương xứng đầu chậu:

+ Khung chậu hẹp hay khung chậu bình thường nhưng thai to

+ Nghiệm pháp lọt thất bại

+ Dọa vỡ tử cung

- Khởi phát chuyển dạ thất bại

- Rối loạn cơn go tử cung không điều chỉnh được bằng thuốc

- Cổ tử cung không tiến triển

- Nhau tiền đạo trung tâm nhưng phần lớn các trường hợp nhau tiền đạobán trung tâm

- Nhau bong non

- Sa dây rốn ở thai có khả năng sống nhưng không đủ điều kiện để sinh ngã

âm đạo tức thì

- Ngôi bất thường

- Suy thai trong chuyển dạ

- Thai kém phát triển trong tử cung, mạng sống bào thai đang bị đe dọa

- Thai quá ngày có chống chỉ định khởi phát chuyển dạ

- Vết mổ cũ thân tử cung + một bất thường khác

3

- Rốn quấn cổ > 2 vòng.

- Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn

1.1.2.2 Các chỉ định khác

- Herpes sinh dục đang tiếntriển

- Chấm dứt thai kỳ sớm trên mẹ tiểu đường

- Dò bàng quang - âm đạo, trực tràng - âm đạo mới được tạo hình [9]

Những yếu tố thường được suy xét thêm vào chỉ định mổ nhưng không phải

là chỉ định mổ lấy thai

- Con so lớn tuổi

- Con quý hiếm

Những yếu tố làm cho chỉ định mổ cần được cânnhắc

- Thai đã chết

- Thai có dị tật quan trọng đã được xác định

- Thai còn quá non tháng, khó có khả năng sống

1.1.3 Kỹ thuật mổ lấy thai

1.1.3.1 Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai đây là phương pháp thông dụng nhất

- Thời điểm mổ lấy thai: tốt nhất là vào thời điểm chuyển dạ, lúc này đoạndưới tử cung thành lập tốt Trong những trường hợp có vết mổ cũ trên cơ tử cungthường mổ lấy thai ngay khi có bắt đầu vào chuyển dạ

Vô cảm: Có thể gây tê ngoài màng cứng, tê tủy sống, mê nội khí quản haygây tê tại chỗ

1.1.3.2.Mổ dọc thân tử cung lấy thai

- Thời điểm mổ: nên mổ chủ động trước chuyển dạ vìnguy cơ vỡ tử cung

- Chỉ định: hiện nay phương pháp này ít thực hiện do nhiềukhuyết điểm Chỉđịnh mổ dọc thân tử cung thường trong các trường hợp như:

+ Nhau tiền đạo ở mặt trước đoạn dưới tử cung

+ Ngôi ngang

+ Vết mổ lấy thai cũ quá dính khó vào được phần thân dưới

+ Mổ lấy thai trên mẹ vừa chết

+ Mổ lấy thai trong những tư thế ngồi

1.1.4 Biến chứng của sản phụ sau mổ lấy thai

Phẫu thuật mổ lấy thai không phải là không có biến chứng Biến chứng xảy rabao gồm cho cả mẹ và cho cả con [19]

1.1.4.1 Biến chứng của mẹ sau mổ lấy thai

*Biến chứng gần:

- Tử suất của mẹ thay đổi theo trình độ, kỹ thuật, kinh tế - xã hội của mỗinước

- Chảy máu: do phạm phải động mạch tử cung, do đờ tử cung tăng nhiều khigây mê, gây tê để mổ, do rách thêm đoạn dưới tửcung

- Nhiễm trùng: thường là nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ối gây viêm phúcmạc Có thể dẫn đến cắt tử cung trong thời kỳ hậu phẫu

- Tai biến phẫu thuật: như phạm phải các cơ quan lân cận như ruột, bàngquang, khâu phải niệu quản, dò bàng quang - tử cung, dò bàng quang – âmđạo

*Biến chứng xa:

- Nức tử cung trên những sẹo mổ cũ thân tử cung cho những thai kỳsau, tỷ lệnày từ 1 – 2% với mổ dọc thân tử cung, nứt khi chưa vào chuyển dạ, 0,5 – 1 % mổngang đoạn dưới tử cung nứt khi đã vào chuyểndạ

- Lạc nội mạc tửcung

- Dính ruột, tắc ruột sau mổ

- Thoát vị thành bụng

- Nguy cơ cho thai kì sau:

 Nhau tiền đạo (tăng nguy cơ 1,7lần)

 Nhau cài răng lược (10% trường hợp nhau tiền đạo)

 Nhau bong non (tăng nguy cơ 30%)

 Thai làm tổ trên vết mổ cũ (tăng nguy cơ 4,1-6,2%) [9]

1.2 Chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai

1.2.1 Chăm sóc tổng trạng của sản phụ sau mổ lấy thai

Sản phụ sau mổ cần được theo dõi các vấn đề sau: quan sát màu sắc da, niêmmạc và đo dấu hiệu sinh tồn, ghi lên bảng hồi sức của sản phụ Theo dõi toàn trạng,các dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật

Trong giờ đầu, mỗi 15 phút theo dõi dấu hiệu sinh tồn 1 lần, giờ tiếp theo 30phút 1 lần, sau đó thưa dần và những ngày sau theo dõi như thường qui

Theo dõi tình trạng viêm nhiễm đường hô hấp và tăng tiết đàm, gây ho và khóthở do ứ đàm ở họng

Theo dõi số lượng dịch truyền để phục hồi khối lượng thể tích tuần hoàn theo

5

y lệnh.

Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu chảy qua ống sonde tiểu Số lượng nướctiểu phải đo hàng giờ và báo cho phẫu thuật viên, đặc biệt trong những phút đầu, giờđầu và ngày đầu, để đánh giá lượng dịch truyền và tai biến phẫu thuật thắt hay chạmvào niệu quản hay bàng quang

Thực hiện y lệnh thuốc tiêm hoặc thuốc uống chống nhiễm trùng sau mổ,thuốc giảm đau sau mổ phải đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ theo y lệnh [5]

1.2.2 Chăm sóc vết mổ của sản phụ sau mổ lấy thai

Trong trường hợp bình thường, băng vết mổ khô, không chảy máu thì không cầnthay băng trong ngày đầu tiên Nếu băng vết mổ thấm máu ướt phải mở ra đánh giátình trạng chảy máu vết mổ Nếu chỉ rịn chảy máu ít có thể xử trí bằng băng ép chặt lại,nếu chảy máu nhiều có thể phải khâu tăng cường lại thành bụng

Sau 48 giờ mở băng ra đánh giá lại tình trạng vết mổ Các triệu chứng nhiễmtrùng vết mổ thường xuất hiện vào ngày thứ 3 sau mổ Cần chú ý quan sát các triệuchứng phù nề, đỏ, nóng và đau quanh vết mổ

Nếu vết mổ có dẫn lưu cần thay băng hàng ngày để theo dõi tình trạng ống dẫn lưu.Thường sau 24 giờ nếu ống dẫn lưu không còn tiết dịch trong hay lẫn hồng (chứng tỏkhông còn chảy máu) thì nên rút ống dẫn lưu để tránh nhiễm trùng

Cắt chỉ trước khi ra viện, thường cắt chỉ vào ngày thứ 7 sau mổ[5],24]

1.2.3 Chăm sóc về dinh dưỡng cho sản phụ sau mổ lấy thai

Mổ lấy thai không liên quan đến ruột nên khuyến khích sản phụ ăn càng sớmcàng tốt Ăn đủ lượng, đủ chất, không kiêng ăn vô lý

Cho sản phụ ăn uống sớm không chờ trung tiện Thực hiện cho uống hoặc ănnhẹ: uống sữa, súp, cháo loãng hoặc uống oresol ngày đầu sau mổ để đảm bảo dinhdưỡng, điện giải và cung cấp nước

Ngày thứ 2 sau khi trung tiện cho ăn cơm, uống nước bình thường Lượngnước uống phải đủ cho nhu cầu của mẹ và tạo sữa để cung cấp đủ sữa cho trẻ

Uống đủ nước: thường nhu cầu cho mẹ và con khoảng 1,5–2 lít / ngày

Ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng, ăn no [1], [5], [24]

1.2.4 Theo dõi tình trạng tiêu hóa của sản phụ sau mổ lấy thai

Sau sinh sản phụ thường bị táo bón, sau sinh 3 ngày sản phụ không đi đại tiệnđược nên khuyên sản phụ ăn uống nhiều hoa quả, thức ăn nhiều chất xơ và đi lại

vận động không nên nằm lâu hoặc báo bác sĩ cho y lệnh thuốc nhuận tràng, chouống ngay một lúc 1 lít đến 1,5 lít nước chín với thuốc để làm loãng phân, tạo cảmgiác mót và đi đại tiện được [5].

1.2.5 Phòng ngừa nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu của sản phụ sau khi rút ống thông niệu đạo bàng quang

Ống thông niệu đạo bàng quang thường được rút trong vòng 12–24 giờ sau mổhoặc thuận tiện hơn là rút vào buổi sáng hôm sau ngày phẫu thuật Trường hợp nướctiểu có lẫn máu do chạm phải bàng quang trong lúc mổ cần phải lưu thông tiểu chođến khi nước tiểu trở lại trong hoàn toàn để tránh khả năng bị dò bàng quang về sau.Thông tiểu tại chỗ lưu trên 24 giờ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu

Nhận biết các dấu hiệu nhiễm trùng: tiểu buốt, tiểu gắt hoặc bí tiểu, thường dođặt thông tiểu không đảm bảo vô trùng hoặc sản phụ có tình trạng nhiễm trùng trước

đó mà không ghi nhận

Sau khi rút thông tiểu phải theo dõi khả năng tự tiểu của sản phụ cũng như sựxuất hiện cầu bàng quang (khám thấy có khối cầu bàng quang trên xương vệ, đẩyđáy tử cung lên cao trên rốn) xử trí bằng cách đắp ấm, xoa nhẹ bàng quang vàkhuyến khích sản phụ ngồi tiểu [24]

1.2.6 Hướng dẫn vệ sinh cá nhân cho sản phụ sau mổ lấy thai

Vệ sinh cơ quan sinh dục hàng ngày: rửa vùng sinh dục ít nhất 3 lần/ngày.Hướng dẫn dùng băng vệ sinh sạch, đủ thấm, thay băng thường xuyên, nếubăng vệ sinh thấm ướt máu sau 1 giờ phải báo cho nhân viên y tế ngay

Hướng dẫn cách tắm rửa, vệ sinh thân thể, lau người thay đồ sạch, sau sinh 2–

3 ngày tắm nhanh bằng nước ấm

Hướng dẫn cách ăn mặc: mặc rộng rãi, sạch sẽ, đủ ấm về mùa đông, thoángmát về mùa hè [1], [5], [24]

chân, nghiêng người qua lại trên giường) để tránh biến chứng hạ huyết áp tư thế củagây tê tủy sống, hạn chế triệu chứng nhứt đầu những ngày sau mổ [5], [24].

1.2.8 Chăm sóc về tinh thần

Tâm lý của sản phụ sau sinh rất thất thường Một số phụ nữ có thể chợt vui, chợtbuồn hoặc tự nhiên khóc không lý do, lo âu, dễ bị kích thích, khó tập trung, mất cảm giácngon miệng hoặc khó ngủ Các thành viên trong gia đình cần tạo ra một bầu không khívui tươi, chăm chút cho trẻ mới sinh để sản phụ cảm thấy yên tâm [24]

1.3 Sơ lược tình hình mổ lấy thai hiện nay

1.3.1 Tình hình mổ lấy thai trên thế giới

Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ mổ lấy thai tốt nhất chỉ nên từ5–10% Khi tỷ lệ này vượt trên 15% thì sẽ có nhiều tác hại xảy ra hơn lợi ích của nó.Thế nhưng hiện nay tỷ lệ mổ lấy thai đã tăng cao ở các nước phát triển và đang pháttriển Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ mổ lấy thai tăng từ 5–7% trongnhững năm 1970 lên 25–30% năm 2003 [31], [32], [34]

Ở nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ mổ lấy thai mỗi năm một tăng Mexico lànước có tỷ lệ mổ lấy thai cao nhất trong số 22 quốc gia phát triển được khảo sát vàonăm 2007, 2008 là 43.9%, tiếp theo là Italy là 39.8%, Hàn Quốc là 35.3%, Mỹ là31.8% Các quốc gia có tỷ lệ thấp nhất là Hà Lan với 13.9%, Iceland là 16.1% vàPhần Lan là 16.5% [33]

Tại Hoa Kì: tỷ lệ mổ lấy thai tăng rất nhanh chóng từ 4,5% năm 1965 lên24,1% năm 1986 Đến nay tỷ lệ mổ lấy thai tại Hoa Kì có giảm, tuy nhiên tỷ lệ nàygiảm rất chậm Năm 2014, tỷ lệ mổ lấy thai chung của cả nước Hoa Kì là 32,2%giảm 0,7% so với năm 2009 là 32,9% [32], [33]

Ở các nước châu Âu tỷ lệ mổ lấy thai hiện nay là 30% Tại Úc tỷ lệ mổ lấythai năm 2007 là 20,1% tăng gấp 1,5 lần so với năm 1997 là 30,6%, tỷ lệ mổ lấythai trong các bệnh viện công ở Brazil và quốc gia Nam Mỹ đã đạt 80% vào đầunhững năm 2000 [33]

1.3.2 Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam

Ở Việt Nam không có thống kê cho biết tỷ lệ mổ lấy thai trên phạm vi cảnước, do vậy các con số trong từng bệnh viện không thể cho chúng ta biết đượctổng thể của cả nước để so sánh với các nước khác Ở một thời điểm tỷ lệ mổ lấythai khác nhiều giữa các bệnh viện [19]

Theo nghiên cứu của Vương Tiến Hòa (2004) thì tỷ lệ mổ lấy thai tại bệnhviện Phụ Sản Trung Ương là 36,97% năm 2002 [30], theo nghiên cứu của Phạm BáNha (2009) tỷ lệ mổ lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai năm 2008 là 36,7% [22] Theonghiên cứu của Ninh Văn Minh (2013) tỷ lệ mổ lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi NinhBình năm 2012 là 23,1% [20], còn theo Nguyễn Thị Bình và cộng sự (2013) tỷ lệ

mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên 6 tháng đầu năm 2012

là 45,1% [13]

Theo Trương Kim Thuyên và cộng sự (2013) tại Bệnh viện Đa khoa TrungTâm An Giang tỷ lệ mổ lấy thai năm 2010 là 26,6% và năm 2012 là 30% [27] Theonghiên cứu về tình hình mổ lấy thai của Nguyễn Thị Huệ và cộng sự (2014) tại bệnhviện Nhật Tân năm 2013, thì tỷ lệ mổ lấy thai đã lên đến 50,4%, trong đó có 11,1%

mổ lấy thai chủ động [16]

Theo nghiên cứu của Ma Văn Từng (2014) tại bệnh viện đa khoa Hùng Vương

6 tháng đầu năm 2014, tỷ lệ mổ lấy thai là 46,6% [11]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hạnh (2015) tại bệnh viện Đa khoaTrung Ương Cần Thơ, tỷ lệ mổ lấy thai do nguyên nhân đơn thuần từ mẹ là 34,75%;

do nguyên nhân đơn thuần từ thai chiếm 39,25% và do nguyên nhân đơn thuần từphần phụ là 8,25% [15]

Nghiên cứu trên 21.722 trường hợp đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2017cho thấy có đến 11.166 trường hợp phẫu thuật lấy thau, chiếm tỷ lệ 54,4%

1.4 Sơ lược về địa điểm nghiên cứu

Khoa Phụ Sản bệnh viện Bạch Mai Hiện nay khoa có 100 giường bệnh và 20giường sơ sinh, trong đó có 20 giường tự nguyện chiếm tỷ lệ 20% số giường và 12phòng mỗi phòng có 6 giường Trang thiết bị tại khoa gồm: 01 máy siêu âm màu 4D,

03 máy siêu âm 2D, 04 lồng ấp sơ sinh, 11 máy monitoring, 05 máy Doppler tim thaicầm tay và mộ số máy khác… Với 72 cán bộ, công chức trong đó có 27 bác sĩ(01PGS, 03 tiến sĩ, 06 bác sĩ chuyên khoa cấp II, 12 thạc sĩ, 01 bác sỹ chuyên khoacấp I, 03 bác sỹ, 01 bác sỹ nội trú) Nữ hộ sinh có 25 người, 05 cử nhận đại học nữ hộsinh, 06 nữ hộ sinh cao đẳng, 14 nữ hộ sinh trung cấp, 15 điều dưỡng (01 thạc sỹ, 07

cử nhân điều dưỡng, 01 điều dưỡng cao đẳng, 06 điều dưỡng trung cấp), 06 hộ lý (05nhân viên và 01 hợp đồng) Tính đến tháng 9 năm 2018 khoa Phụ sản đã đạt đượcnhiều thành tích nhưsiêu âm 38368 lượt, sinh 7132 trường hợp (đẻ thường 2965, mổ

để là 4167)

9

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những sản phụ sau mổ lấy thai tại Khoa Sản, Bệnh viện Bạch Mai từ01/01/2019 đến 30/06/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những sản phụ sau mổ lấy thai tại Khoa Phụ - Sản Bệnh viện Bạch Mai

- Sản phụ đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Sản phụ không đảm bảo sức khỏe để tham gia nghiên cứu

- Đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Tháng 01/01/2019 - Tháng 30/06/2019, thời gian thu

thập số liệu là từ 1/2019 đến 6/2019

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phụ - Sản Bệnh viện Bạch Mai.

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cân nghiên cứu cho mẫu đơn

P= 0,8 (giả định 92% được chăm sóc tốt)

Z2

1-α/2= 1,96 với độ tin cậy 95%

α: là mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 5%

d: sai số cho phép là 0,05

Thay vào công thức được n = 144

Dự trù đối tượng bỏ không tham gia nghiên cứu và theo số liệu thu thập thực

tế cỡ mẫu là n= 147 sản phụ

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp đối tượng bằng bộ câu hỏi gồm 17 câu (câu lựa chọn và câu

điền khuyết) thiết kế sẵn để sản phụ và thu thập từ hồ sơ bệnh án (Phụ lục kèm theo)

2.6 Các biến số nghiên cứu

TT A Thông tin chung về sản phụ Tên biến Định nghĩa biến số Phân loại PP.thu thập

1 Tuổi của sản

phụ

Tuổi của sản phụ bằng năm hiện

tục

Phiếu phỏng vấn(năm sinh của sảnphụ và năm điều

Cấp IIICấp IICấp IKhông Biết chữ

Biến danh

5 Thu nhập Thu nhập của sản phụ trong năm

qua quy ra đồng Việt Nam/

tháng

Biến liêntục

Phiếuphỏng vấn

tục

Phiếuphỏng vấn

8 Tiền sử

mổ lấy thai

Số lần mà sản phụ mổ lấy thai,tính cả lần mổ này

Biến liêntục

Phiếu phỏngvấn

- Nghiên cứu viên chỉ phỏng vấn các đối tượng đồng ý tham gia vào nghiên

cứu sau khi được giải thích rõ ràng về nghiên cứu

- Nghiên cứu hoàn toàn có sự ủng hộ của cho phép của Ban Giám hiệu Đạihọc Thăng Long và Ban lãnh đạo Khoa phụ - Sản Bệnh viện Bạch Mai

2.8.2 Tính bảo mật

Mọi thông tin thu thập được không phục vụ cho bất kì mục đích nào khácngoài mục đích nghiên cứu và học tập Các phiếu điều tra cũng như các thông tin cánhân của sản phụđược hoàn tảo bảo mật

2.8.3 Đạo đức của nhà nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu phải chịu mọi trách nhiệm với thông tin về sản phụ, không

sử dụng mọi hình thức lưu trữ thông tin trong quá trình phỏng vấn nếu không được

sự đồng ý của đối tượng

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số

Các sai số có thể gặp phải trong nhiên cứu gồm:

- Sai số thu thập thông tin:

+Bỏ sót thông tin, khi ghi chép các câu trả lời của sản phụ

+ Bỏ sót sản phụ, nhất là những sản phụ có thời gian nằm viện dài ngày + Sản phụ không hợp tác hoặc cung cấp thông tin không chính xác

Cách khắc phục: tập huẫn kỹ cho giám sát về bộ câu hỏi, quá trình lấythông tin Lựa chọn các nghiên cứu viên có kinh nghiệm và trách nhiệm Tổ chứcrút kinh nghiệm trong nhóm nghiên cứu và giám sát sau mỗi đợt điều tra

- Sai số do nhập số liệu: Lỗi số liệu do người nhập liệu bỏ sót hoặc và nhầm

số liệu

Cách khắc phục: làm sạch bảng hỏi trước khi xử lý, chỉ những bẳng hỏiđược điền đủ thông tin mới được sủ dụng để nhập liệu

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của sản phụ

Bảng 3.1:Phân bố sản phụ theo độ tuổi

Phân bố sản phụ theo độ tuổi (%)

Dưới 23 tuổi Từ 23 đến 35 tuổi Trên 35 tuổi

Biểu đồ 3.1: Độ tuổi của sản phụ Nhận xét: Trong tổng số 147 sản phụ tham gia nghiên cứu, số sản phụ có độ tuổi từ 23 –

35 tuổi chiếm đa số (76,2%); sản phụ có dộ tuổi dưới 23 ít nhất, chỉ có 6,8%

Bảng 3.2: Phân bố sản phụ theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp Số lượng (người) Tỷ lệ (%)

46.3

13.6

17.7

Phân bố sản phụ theo nghề nghiệp (%)

Công chức Kinh doanh Nông dân Khác

Biểu đồ 3.2: Nghề nghiệp của sản phụ Nhận xét:

Nghề nghiệp của các sản phụ tham gia nghiên cứu chủ yếu là kinh doanh(46,3%); công chức (22,4%) Một số nhỏ sản phụ là nông dân (13,6%) và 17,7%sản phụ làm nghề nghiệp khác (nội trợ, )

Không biết chữ

Cấp 1 Cấp 2 Cấp 3 Đại học, cao đẳng, trung cấp

0 0

Các sản phụ tham gia nghiên cứu đều có trình độ học từ cấp 2 trở lên Cụ thể:60,5% sản phụ có trình độ học vấn là đại học, cao đẳng, trung cấp; 30,6% học hếtcấp 3 và có 8,8% sản phụ học hết cấp 2

Bảng 3.4:Phân bố sản phụ theo tình trạng hôn nhân

Tình trạng hôn nhân Số lượng

(người)

Tỷ lệ (%)

Đã ly hôn, ly thân Góa

Biểu đồ 3.4: Tình trạng hôn nhân của sản phụ Nhận xét: 97,3% sản phụ tham gia nghiên cứu đã lập gia đình, chỉ có 1,4% sản phụ

độc thân và 1,4% đã ly hôn, ly thân

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật mổ lấy thai và chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật mổ lấy thai

Bảng 3.5: Tuổi thai của sản phụ lúc mổ

Tuổi thai Số lượng (người) Tỷ lệ (%)

Nhận xét:

128/147 sản phụ (87,1%) được phẫu thuật khi thai đã đủ tháng (37-42 tuần);

có 16 sản phụ được phẫu thuật khi thai non tháng (<37 tháng) và 3 sản phụ đượcphẫu thuật khi thai già tháng

Bảng 3.6: Ngôi thai của sản phụ trước phẫu thuật

Bảng 3.7: Lý do mổ lấy thai của sản phụ

Bảng 3.8: Tiền sử sảy thai của sản phụ

Tiền sử sảy thai Số lượng

(người)

Tỷ lệ (%)

Nhận xét:

Trong tổng số 147 sản phụ có 8,4% (27sản phụ) tham gia nghiên cứu có tiền

sử sảy thai Trong đó có 3 sản phụ đã bị sảy thai 2 lần, 24 sản phụ từng bị sảy thai 1lần

Bảng 3.9: Tình trạng sản phụ trước phẫu thuật

17

Bảng 3.11: Tiền sử các bệnh nội – ngoại khoa của sản phụ (n=147)

tim

Tiền

sản giật

Viêm

họng, sốt siêu vi

bị đái tháo đường và 1 sản phụ bị nhẹ cân

3.2.3 Chăm sóc sản phụ sau phẫu thuật mổ lấy thai

 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.12: Mạch của sản phụ sau mổ lấy thai

36o8 độ - 37o2), thay đổi nhiều ở ngày 2 và ngày 3 với nhiệt độ trung bình ngày 37o6

độ và 37o4 (dao động từ 37o2 độ đến 38o)đặc biệt có những sản phụ nhiệt độ đođược trong ngày 2 ở mức 38o1

Bảng 3.14: Nhịp thở của sản phụ sau mổ lấy thai

19

Bảng 3.15: Thời gian rút sonde của sản phụ (n=147)

Thời gian rút sonde Số lượng(người) Tỷ lệ(%)

Nhận xét:Thời gian rút sone của 147sản phụ là từ 12 – 24h sau khi phẫu thuật

Bảng 3.16 Thời gian trung tiện của sản phụ

Thời gian trung tiện Số lượng(người) Tỷ lệ(%)

Khô Có dịch Có máu Nề 0

Bảng 3.18: Các biến chứng sau phẫu thuật (n=147)

Biến chứng của sản phụ sau phẫu thuật

Không biến chứng Sưng phù

Biểu đồ 3.7: Các biến chứng sau phẫu thuật của sản phụ

Nhận xét: Trong tổng số 147 sản phụ có 142 sản phụ không có biến chứng sau phẫu

thuật (chiếm 96,6%), 5 sản phụ bị sưng phù (chiếm 3,4%)

 Triệu chứng thực thể

21

Bảng 3.19: Tình trạng mệt mỏi của sản phụ sau mổ lấy thai

Số lượng sản phụ mệt mỏi

Tỷ lệ (%)

Số lượng sản phụ không mệt mỏi

Tỷ lệ (%) Tổng

và 25 người đau nhiều trong tổng số sản phụ Ngày thứ 1 mức độ khó chịu nhiềuvới 75 đối tượng, còn lại tập trung ở mức độ không thoải mái, mức độ này chiếm tỷ

lệ tương đối lớn ở hầu hết các ngày theo dõi

Bảng 3.21: Số lần thay băng vết mổ trên ngày của sản phụ

Ngày Sản phụ được thay băng (người)

23