NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của NỒNG độ ALBUMIN máu đối với TÌNH TRẠNG NẶNG ở TRẺ đẻ NON tại KHOA sơ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

So sánh khả năng phân tách của nồng độ albumin máu với thang điểm CRIB và một số yếu tố khác.... Giảm albumin máu là tình trạng rối loạn nội môi sớm và thường gặp ởnhững bệnh nhi nặng tạ

PHAN THỊ KIỀU OANH

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ TI£N L¦îNG CñA NåNG §é

ALBUMIN M¸U §èI VíI T×NH TR¹NG NÆNG ë TRÎ §Î NON

T¹I KHOA S¥ SINH BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

PHAN THỊ KIỀU OANH

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ TI£N L¦îNG CñA NåNG §é

ALBUMIN M¸U §èI VíI T×NH TR¹NG NÆNG ë TRÎ §Î NON

T¹I KHOA S¥ SINH BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 8720106

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Quỳnh Nga

HÀ NỘI – 2018

anh chị bác sỹ tại các bệnh viện, những bệnh nhân trong quá trình học và làmviệc tại bệnh viện là những người thầy đã tận tình giảng dạy, chỉ bảo và giúp

đỡ tôi thực hiện nghiên cứu và số liệu trong suốt thời gian học tập và nghiêncứu tại Trường Đại học Y Hà Nội

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến

TS Nguyễn Thị Quỳnh Nga – giảng viên Bộ môn Nhi trường Đại học Y HàNội là người thầy cô đã nhiệt tình, tận tâm giảng dạy, truyền đạt kiến thức,kinh nghiệm chuyên môn, lòng yêu nghề, động viên và giúp đỡ cho tôi trongsuốt quá trình thực hiện và hoàn thiện luận văn này

Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tói các Giáo sư,Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấmluận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu để đề tài đi tới đích.Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Bộmôn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi TrungƯơng, Khoa Sơ Sinh bệnh viện Nhi Trung ương đã quan tâm giúp đỡ và tạođiều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập tại nhà trường vàbệnh viện Cảm ơn các anh chị, bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp nhiều ý kiến,động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.Cuối cùng tôi xin gửi tặng luận văn này tới bố mẹ tôi - người đã luôn yêuthương, động viên, giúp đỡ, hy sinh để chấp cánh cho ước mơ của tôi, là độnglực cho sự phấn đấu nỗ lực của tôi ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 5 tháng 9 năm 2018

Tác giả

Phan Thị Kiều Oanh

Tôi xin cam đoan khóa luận này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong khóa luận này là trung thực và chưatừng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 5 tháng 9 năm 2018

Tác giả luận văn

Phan Thị Kiều Oanh

CRIB :(Clinical risk index for babies)

Thang điểm về chỉ số nguy cơ lâm sàng đối với trẻ sơ sinhROC : Receiver operating characteristic

SAQT : Siêu âm qua thóp

XHN-MN : Xuất huyết não – màng não

CPAP : (Continuous Positive Pressure)

Thông khí áp lực dương liên tục

PIP : (Peak Inspiratory Pressure)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Trẻ đẻ non 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Đặc điểm hình thể ngoài 6

1.1.4 Đặc điểm sinh lý bệnh 7

1.2 Các thang điểm đánh giá tình trạng nặng ở trẻ sơ sinh 9

1.2.1 Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh 9

1.2.2 Thang điểm CRIB 11

1.3 Tình hình tử vong sơ sinh 13

1.3.1 Tình hình TVSS trên thế giới 13

1.3.2.Tình hình TVSS tại Việt Nam 14

1.3.3 Nguyên nhân TVSS 15

1.4 Tổng quan về albumin máu 15

1.4.1 Nguồn gốc của albumin trong huyết thanh 15

1.4.2 Sự tổng hợp albumin 17

1.4.3 Vai trò của albumin 17

1.5 Giảm albumin máu 19

1.5.1 Định nghĩa giảm albumin máu 19

1.5.2 Các cơ chế gây giảm albumin máu 19

1.5.3 Hạ albumin máu liên quan đến tình trạng nặng 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 25

2.4.2 Các biến số của thang điểm CRIB 25

2.4.3 Biến số về lâm sàng và cận lâm sàng 26

2.4.4 Biến số về tình trạng bệnh nặng 28

2.5 Phương pháp tiến hành 29

2.6 Nội dung nghiên cứu 30

2.6.1 Cho mục tiêu 1 30

2.6.2 Cho mục tiêu 2 32

2.7 Xử lý số liệu 32

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 33

2.9 Khống chế sai số 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 34

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc vào viện 34

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai 34

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 35

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị 35

3.1.5 Phân bố kết quả điều trị theo giới 36

3.16 Phân bố theo nguyên nhân bệnh và kết quả điều trị theo chuẩn ICD-10 36 3.1.8 Phân bố kết quả điều trị theo mức độ hạ albumin máu tại thời điểm nhập viện 38

3.1.9 Phân bố kết quả điều trị theo điểm CRIB trong 24h đầu nhập viện 39

3.2 Đánh giá giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu và so sánh với thang điểm CRIB 40

3.2.1 Khả năng phân tách của nồng độ albumin tại thời điểm nhập viện 40

3.2.2 Hồi quy logistic đơn biến của albumin đối với tình trạng nặng 44

3.2.3 Khả năng phân tách của thang điểm CRIB 45

3.2.5 Khả năng tiên lượng của nồng độ albumin máu trong nhóm trẻ cân

nặng < 1000g và/hoặc tuổi thai < 28 tuần và nhóm trẻ có cân nặng ≥

1000g và tuổi thai 28-32 tuần .48

3.3 Một số yếu tố liên quan đến giảm albumin máu ở trẻ đẻ non .49

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm có nồng độ albumin bình thường và nhóm giảm albumin máu 49

3.3.2 Nồng độ albumin trung bình ở một số nhóm bệnh 50

3.3.3 Nguy cơ mắc các rối loạn lâm sàng dựa vào phân tích hồi quy logistic đơn biến cho nồng độ albumin 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 52

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 52

4.1.2 Đặc điểm về địa chỉ 52

4.1.3 Đặc điểm về giới 52

4.1.4 Đặc điểm về mô hình bệnh tật 53

4.2 Đánh giá giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu 54

4.2.1 Khả năng phân tách của nồng độ albumin máu 54

4.2.2 Hồi quy logistic đơn biến của nồng độ albumin với tình trạng nặng 56

4.2.3 So sánh khả năng phân tách của nồng độ albumin máu với thang điểm CRIB và một số yếu tố khác 56

4.3 Một số yếu tố liên quan đến giảm albumin máu ở trẻ đẻ non 59

4.3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm giảm albumin máu và nhóm có nồng độ albumin máu bình thường .59

4.3.2 Nguy cơ mắc các rối loạn trên lâm sàng 61

KẾT LUẬN 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Phiên giải kết quả 33

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giờ tuổi 34

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai 34

Bảng 3.3 Phân bố kết quả điều trị theo giới 36

Bảng 3.4 Phân bố nguyên nhân bệnh và kết quả điều trị theo ICD-10 36

Bảng 3.5 Phân bố kết quả điều trị theo nồng độ albumin máu 37

Bảng 3.6 Phân bố kết quả điều trị theo mức độ giảm albumin máu 38

Bảng 3.7 Phân bố kết quả điều trị theo điểm CRIB 39

Bảng 3.8 So sánh nồng độ albumin trung bình theo tình trạng bệnh nặng .40

Bảng 3.9 Điểm phân tách giữa nhóm có tình trạng nặng và không có tình trạng nặng theo nồng độ albumin tại thời điểm nhập viện 41

Bảng 3.10 Liên quan của nồng độ albumin máu với tình trạng nặng 42

Bảng 3.11 Khả năng phân tách của albumin theo giới tính 43

Bảng 3.12 Khả năng phân tách của albumin theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.13 So sánh điểm số CRIB trung bình theo tình trạng nặng 45

Bảng 3.14 Liên quan của điểm số CRIB và tình trạng nặng 46

Bảng 3.16 Phân bố diện tích dưới đường cong ROC của điểm CRIB theo nhóm tuổi 47

Bảng 3.17 Phân bố kết quả điều trị theo nồng độ albumin của 2 nhóm trẻ N1 và N2 48

Bảng 3.18 So sánh nồng độ albumin trung bình theo kết quả điều trị của 2 nhóm .49

Bảng 3.19 Đặc điểm lâm sàng của nhóm giảm albumin máu và nhóm albumin máu bình thường 49

Bảng 3.20 Nồng độ albumin trung bình ở một số nhóm bệnh 50 Bảng 3.21 Nguy cơ mắc rối loạn lâm sàng dựa vào nồng độ albumin máu

với các tác giả khác 55

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tỷ lệ sống của trẻ theo tuổi thai từ 1990 – 2012 6

Hình 1.2 Dạng điện di protein huyết thanh bình thường 16

Hình 1.3 Cấu trúc phân tử albumin 16

Hình 1.4 Sơ đồ trao đổi nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ 18

Hình 1.5 Phân tử albumin liên kết với acid béo 18

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 35

Biểu đồ 3.2 Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.3 Diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ albumin 42

Biểu đồ 3.4 Mối tương quan của nồng độ albumin và tình trạng nặng 44

Biểu đồ 3.5 Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm CRIB 45

Biểu đồ 3.6 So sánh diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ albumin, điểm số CRIB, cân nặng và tuổi thai 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ đẻ non là trẻ được sinh ra trước 37 tuần tuổi thai Trong vài thập kỷqua, tỷ lệ trẻ đẻ non đang có xu hướng gia tăng nhanh Theo Tổ chức Y tếThế giới, trên toàn cầu cứ 10 trẻ sinh ra thì có một trẻ đẻ non Theo thống kêcủa các bệnh viện phụ sản trên cả nước, tỷ lệ trẻ đẻ non, nhẹ cân (500 –1500g) chiếm khoảng 10% tỷ lệ trẻ sơ sinh và ngày càng tăng Theo báo cáocủa Bộ Y tế (2011) Việt Nam có tỷ lệ trẻ đẻ non/nhẹ cân chiếm 19% trong môhình bệnh tật của trẻ sơ sinh [1] Tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 40% số tử vongtrẻ dưới 5 tuổi và trên 50% tử vong trẻ dưới 1 tuổi Hầu hết (99%) tử vong sơsinh xảy ra ở những nước có thu nhập thấp và trung bình, chỉ 1% xảy ra ở cácnước có thu nhập cao Nguyên nhân gây tử vong sơ sinh có rất nhiều: ngạt, đẻnon, chấn thương sản khoa, dị tật, nhiễm khuẩn từ mẹ…trong đó nguyên nhân

do đẻ non, nhẹ cân chiếm tới 25% Tỷ lệ TVSS trong những năm gần đây đã

có xu hướng giảm, nhưng ước tính mỗi năm ở Việt Nam vẫn còn khoảng trên10.000 trường hợp TVSS Do đó, trong lĩnh vực hồi sức sơ sinh, tử vong, tiênlượng tình trạng nặng của trẻ luôn là vấn đề được được quan tâm Nghiên cứu

tỷ lệ tử vong, tiên lượng tình trạng nặng của trẻ đẻ non là vấn đề rất quantrọng, bởi vì đây là nhóm trẻ có tỷ lệ tử vong cao nhất trong TVSS nói chung[1] [2]

Giảm albumin máu là tình trạng rối loạn nội môi sớm và thường gặp ởnhững bệnh nhi nặng tại các đơn vị hồi sức với tỷ lệ là 30% ở người lớn và56,7% ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng [6] Albumin đóng vai tròrất quan trọng trong việc duy trì áp lực keo huyết tương, vận chuyển các chất

phân tử nhỏ, tham gia hệ đệm giữ pH trong giới hạn bình thường, “dọn dẹp”các gốc tự do trong viêm hay tham gia chức năng đông máu [20] Do đó giảmalbumin máu ảnh hưởng đến thăng bằng toan kiềm, làm giảm khoảng trống

anion âm, làm lu mờ tình trạng toan chuyển hóa, nặng thêm rối loạn đôngmáu [6] Một vài nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng giảm albumin máu làmtrầm trọng thêm tình trạng bệnh và tăng nguy cơ tử vong [25][39][40] Tuynhiên, tại Việt Nam tầm quan trọng của hạ albumin máu ở trẻ đẻ non vẫn còn

là một vấn đề rất lớn và cần được quan tâm Hiện nay chưa có nghiên cứu nào

về giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu với tình trạng nặng ở trẻ đẻ

non Vì vậy tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu đối với tình trạng nặng ở trẻ đẻ non tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu đối với tình trạng nặng ở trẻ đẻ non tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương và so sánh giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu với thang điểm CRIB.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng hạ albumin máu ở trẻ đẻ non.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Trẻ đẻ non

Thời kỳ sơ sinh là từ khi trẻ ra đời cho đến hết tuần thứ tư (28 ngày)sau đẻ, là giai đoạn trẻ thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung Trongthời kỳ này trẻ có những đặc điểm về sinh lý và bệnh lý riêng, thay đổi theotừng tuần

1.1.1 Định nghĩa:

Theo Tổ chức Y tế thế giới, trẻ đẻ non (ĐN) là trẻ ra đời trước thời hạnbình thường trong tử cung, có tuổi thai < 37 tuần hoặc ít hơn 259 ngày kể từngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng và có khả năng sống được Trẻ có khảnăng sống được là trẻ có tuổi thai ≥ 22 tuần hoặc cân nặng ≥ 500g

ĐN lại được chia thành 3 nhóm dựa vào tuổi thai: đẻ non vừa (32 – 37tuần), đẻ rất non (28 – 32 tuần) và đẻ cực non (< 28 tuần)

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trên toàn cầu cứ 10 trẻ sinh ra thì có một trẻ

đẻ non Mỗi năm trên thế giới có khoảng 15 triệu trẻ đẻ non được sinh ra,riêng ở Hoa Kỳ là 60.000 trẻ đẻ non/năm, ở Việt Nam con số này là 100.000– 120.000 trẻ đẻ non/năm Trong số những trẻ đẻ non này, khả năng sống sóttăng dần theo tuổi thai: dưới 22 tuần hầu như không có khả năng sống, trẻđược 23 tuần thì khả năng sống sót là 19%, 24 tuần là 40%, 25 tuần là 66%,

26 tuần là 77%, 27 tuần là 87%, 28 tuần là 92% và 29 tuần tương ứng với95% Theo một nghiên cứu năm 2011: có 0,7% trẻ sinh ra trước 24 tuần,31,2% trẻ sinh ra lúc 24 tuần, 59,1% ở tuần 25 và 75,3% ở tuần thứ 26 sốngsót sau khi xuất viện So với năm 1997, tỷ lệ trẻ sơ sinh sống sót không mắcbệnh trầm trọng trong năm 2011 tăng 14,4% (P <0.001) ở tuần lễ 25 đến 29

và 6% (P < 0.001) ở 30 đến 31 tuần nhưng không thay đổi đáng kể đối vớinhững trẻ sinh ra dưới 25 tuần [21].

Năm 2010, ước tính có khoảng 14,9 triệu trẻ sơ sinh ĐN, chiếm 11,1%tổng sinh sản trên toàn thế giới, từ 5% ở một số nước châu Âu đến 18% ở một

số quốc gia ở châu Phi Hơn 60% trẻ sơ sinh chào đời sinh ra ở Nam Á và tiểuvùng Sahara, nơi có 52% số người sinh sống trên toàn cầu ĐN cũng ảnhhưởng đến các nước giàu, ví dụ Hoa Kỳ có tỷ lệ cao và là một trong mườiquốc gia có số ĐN cao nhất [21] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu gần đây tạibệnh viện phụ sản trung ương của Trần Quang Hiệp, tỷ lệ ĐN trong 3 năm từ

1998 – 2000 là 10,32% [4]

ĐN liên quan đến tỷ lệ tử vong sơ sinh và tỷ lệ mắc bệnh lâu dài như cácvấn đề về hô hấp, học tập, bại não và các vấn đề về hành vi Trẻ ĐN có rấtnhiều nguy cơ: suy hô hấp liên quan đến bệnh màng trong hoặc chậm tiêudịch phổi, xuất huyết não – màng não do sự chưa trưởng thành về mặt cấutrúc và chức năng não nói chung và hệ thống mạch máu não nói riêng, cácbệnh lý tim bẩm sinh, hạ thân nhiệt do trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh,viêm ruột hoại tử do nhu động ruột còn yếu hay các bệnh lý rối loạn chuyểnhóa bẩm sinh…

Mỗi năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong (TVSS)trong 4 tuần đầu của cuộc đời, trong đó 98% các trường hợp TV này xảy ra ởcác nước đang phát triển Trong số TVSS thì 70% TV trong tuần đầu sau sinh(TVSS sớm) và 30% TV trong giai đoạn sơ sinh muộn TVSS chiếm khoảng40% trong tổng số trẻ TV dưới 5 tuổi và chiếm trên 50% số trẻ TV dưới 1tuổi Năm 2015 có trên 850.000 trẻ tử vong ở 22 và 23 tuần tuổi thai Chính vìvậy ĐN thực sự là vấn đề rất đáng lo ngại, với hơn 1 triệu trẻ em tử vong mỗinăm do biến chứng của đẻ non, hầu hết ở các nước đang phát triển [50]

Ở Việt Nam, theo ước tính của Bộ Y tế, tỷ lệ TVSS chiếm khoảng18/1000 số trẻ sinh ra Theo các thống kê hàng năm, TVSS chiếm tới 1/3 tổng

số TV chung và nguyên nhân chính gây TVSS vẫn là ĐN Theo Vũ Thị VânYến và Nguyễn Ngọc Lợi (2012) nghiên cứu trong tổng số hơn 29.000 trẻsinh ra tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ TVSS chiếm 13,7% Trong

đó, đa số là ĐN (< 28 tuần tuổi thai) và có cân nặng thấp (< 1000g) TheoChu Văn Tường, tỷ lệ TVSS do ĐN chiếm 50% tổng số TVSS nói chung.Còn theo thống kê của Bệnh viện Nhi Trung ương, mỗi năm có khoảng 4000– 5000 trẻ sơ sinh nhập viện tại khoa Sơ sinh và có khoảng 700 trẻ TV vànặng xin về Những năm gần đây tỷ lệ này đang có xu hướng giảm dần, năm

2008 là 21,8%, năm 2009 là 17,59%, năm 2010 là 14,76% và năm 2012 còndưới 10% Còn tính chung cả nước, theo thống kê của tổ chức Save theChildren tại Việt Nam cho thấy, tỷ lệ TVSS đã giảm rõ rệt theo từng thập niênnhưng vẫn ở mức cao

(%)

Hình 1.1 Tỷ lệ sống của trẻ theo tuổi thai từ 1990 – 2012

< 2500gr9

7.996

< 1500gr

< 32 tuần

1.933

1.42

1990

- Chiều dài < 45 cm

- Da: càng non tháng da càng mỏng, đỏ, nhiểu mạch máu dưới da nổi rõ,

tổ chức mỡ dưới da phát triển kém Trên da có nhiều lông tơ, tổ chức vú vàđầu vú chưa phát triển

- Tóc ngắn, phía trán và đỉnh ngắn hơn phía chẩm Móng chi mềm, ngắn

không chùm các ngón

- Xương mềm, đầu to so với tỷ lệ cơ thể (1/4), các rãnh xương sọ chưa liền,

thóp rộng, cơ nhẽo, trương lực cơ giảm, tai mềm, sụn vành tai chưa phát triển

- Các chi luôn trong tư thế duỗi (càng non tháng chi càng duỗi thẳng).

- Thần kinh: luôn li bì ức chế, ít phản ứng, tiếng khóc nhỏ, các phản xạ

bẩm sinh yếu hoặc chưa có

- Sinh dục ngoài: trẻ trai tinh hoàn chưa xuống hạ nang, trẻ gái môi lớn

chưa phát triển không che kín âm vật và môi nhỏ, không có hiện tượng biếnđộng sinh dục như sưng vú, ra huyết…

1.1.4 Đặc điểm sinh lý bệnh

+ Hô hấp:

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn, cơ liên sườn chưa phát triển làmhạn chế di động lồng ngực, trẻ khóc yếu, thở không đều, thời gian ngừng thởdài Phổi chưa trưởng thành, phế nang khó giãn nở, dịch phổi tiêu chậm, cácmao mạch phổi tăng tính thấm nên dễ sung huyết hoặc xuất huyết, kém tổnghợp surfactant, thể tích khí thở rất thấp (trẻ 1500g là 15 ml/lần bằng ½ trẻ đủtháng) do đó trẻ rất dễ bị suy hô hấp, đặc biệt là bệnh màng trong Ngoài ratrung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên trẻ có cơn ngừng thở, đặc biệt trẻ dưới

35 tuần thai

+ Tuần hoàn:

Tim to tròn, tỷ lệ tim ngực > 0.55, thất phải lớn hơn thất trái do đó điệntâm đồ có trục phải Ống động mạch và lỗ Botal đóng chậm sau đẻ vài tuần vìvậy khi trẻ bị suy hô hấp các shunt ở phổi tăng thì càng đóng chậm, nhịp timphụ thuộc hoàn toàn vào hô hấp Mạch dao động tù 90 – 220 lần/phút, cácmao mạch nhỏ, số lượng ít, tổ chức thành mạch chưa phát triển, dễ vỡ, dễthoát quản, các tế bào máu và cá yếu tố đông máu đều giảm, tiểu cầu ít, chứcnăng kém; các vitamin A, D, E, K… đều thiếu do đó trẻ đẻ non rất dễ bịnhuyễn não chất trắng do thiếu oxy, dễ bị xuất huyết nhất là xuất huyết não –màng não

+ Thần kinh:

Tổ chức não chứa nhiều nước, não mềm nhẽo, mặt não nhẵn lì Hồi nãochưa hình thành, thần kinh vỏ não chưa hoạt động, các phản xạ bẩm sinh yếuhoặc chưa có Các mạch máu não có tính thấm cao và thiếu các men chuyểnhóa nên dễ bị tổn thương, xuất huyết Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnhnên rất dễ hạ thân nhiệt

+ Tiêu hóa:

Dạ dày nhỏ tròn, nằm ngang và cao sát cơ hoành, dung tích nhỏ chỉ 5 –

10 ml dễ giãn nên trẻ dễ nôn trớ sau ăn, các men tiêu hóa nói chung ít nên khảnăng hấp thu kém, phản xạ bú yếu hoặc chưa có ở những trẻ quá non (< 28tuần), nhu động ruột yếu dễ viêm ruột hoại tử

Gan chưa trưởng thành, chức năng gan kém, hầu như không có glycogen

vì glycogen chỉ tích lũy ở gan từ tuần thứ 35 bào thai, gan không sản xuấtđược một số men chuyển hóa như carboic anhydrase, glucuronyl –transferase… do đó trẻ đẻ non thường có vàng da đậm kéo dài, dễ hạn đườngmáu, thiếu oxy, tan máu

+ Chức năng thận:

Thận chưa trưởng thành, hoạt động kém, chức năng lọc và đào thải chưahoàn chỉnh, những ngày đầu sau đẻ thận giữ nước và muối nhiều nên dễ bịphù, giữ các chất độc, điện giải nên kali thường cao

+ Chức năng chuyển hóa các chất:

Tỷ lệ nước trong cơ thể của trẻ đẻ non cao hơn trẻ đủ tháng, nước ở gianbào nhiều, thải kali chậm, dự trữ sắt ít, thiếu hầu hết các vitamin, chuyển hóaprotid kém vì thiếu men, sự hấp thụ và chuyển hóa lipid đều hạn chế, do đócàng cần sữa mẹ

Tuyến phó giáp trạng hoạt động chưa hoàn chỉnh, dễ bị suy nếu thườngxuyên thiếu calci máu.

Tuyến tụy hoạt động ngay sau sinh, tiết insulin nên trẻ dễ hạ đường huyết

Tuyến thượng thận tương đối to, hoạt động sớm hơn cả phần vỏ lẫn phẩntủy, ở trẻ đẻ non rất dễ xuất huyết

+ Điều hòa thân nhiệt:

Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh, da mỏng, diện tích da tương đốirộng do cân nặng thấp, khả năng điều nhiệt kém, dễ mất nhiệt, làm cho nhiệt

độ cơ thể của trẻ đẻ non phụ thuộc hoàn toàn vào nhiệt độ môi trường

+ Khả năng miễn dịch:

Khả năng bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn rất kém, chưa phát triểnhoặc phát triển không đầy đủ:

Bạch cầu, đại thực bào chưa trưởng thảnh, hoạt động kém

Bổ thể không qua rau thai nên không có

Globulin thiếu hụt cả về chất và lượng, IgG do mẹ truyền qua rau thai nhưng

do đẻ non nên có ít, IgA, IgM…chưa có, khả năng tự tạo miễn dịch yếu

Da mỏng, độ toan thấp nên ít có tác dụng kháng khuẩn

Do đó trẻ đẻ non rất dễ bị nhiễm khuẩn và có tỷ lệ tử vong cao.

1.2 Các thang điểm đánh giá tình trạng nặng ở trẻ sơ sinh

1.2.1 Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh

Trước đây tình trạng nặng ở trẻ sơ sinh chỉ đánh giá dựa vào cân nặnghoặc tuổi thai, giá trị tiên lượng không cao Hiện nay các nhà sơ sinh học dựavào một số thang điểm sau [52]:

+ CRIB (Clinical Risk Index for Babies): thang điểm về chỉ số nguy cơlâm sàng đối với trẻ sơ sinh, áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500g và/hoặctuổi thai < 31 tuần trong 12 giờ đầu tiên sau sinh Thang điểm này gồm 6 biếnsố: tuổi thai, cân nặng, DTBS, kiềm dư max, FiO2 min, FiO2 max

+ CRIB – II: là thang điểm được cải tiến từ thang điểm CRIB và đượccông bố gần đây, chưa được sử dụng rộng rãi Thang điểm này áp dụng chotrẻ có tuổi thai < 32 tuần và gồm 5 biến số: cân nặng theo tuổi thai, nhiệt độ,giới tính, kiềm dư Tuy nhiên cách tính điểm khá phức tạp vì ứng với mỗi cânnặng và tuổi thai tương ứng với 1 điểm khác nhau

+ SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology): là thang điểm sinh lý cấpcho trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu sinh Thang điểm này gồm 28 biến sốđược thu thập trong 24 giờ tuổi đầu tiên trên lâm sàng và kết quả các xétnghiệm máu

+ SNAP – PE (SNAP Perinatal Extension): thang điểm sinh lý cấp đối vớitrẻ sơ sinh mở rộng Thang điểm này gồm thang điểm SNAP cộng thêm 3biến: cân nặng, Apgar < 7 trong 5 phút, tuổi thai

+ SNAP II: thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh trong giai đoạn chusinh Được cải tiến từ thang điểm SNAP để cho dễ thu thập số liệu, chỉ gồm 6biến số: HA trung bình, nhiệt độ thấp nhất, tỷ lệ PaO2/FiO2, pH, co giật phứctạp, lượng nước tiểu.

+ SNAPPE – II: thang điểm SNAP II cộng thêm 3 biến số (cân nặng <749g, Apgar < 7 trong 5 phút và tuổi thai)

+ MAIN (Morbidity Assessment Index for Newborns): thang điểm đánhgiá tình trạng bệnh cho trẻ sơ sinh Thang điểm này gômg 47 biến số, chialàm 4 mức độ dựa vào số điểm MAIN ≤ 300: bệnh rất nhẹ; 301 – 600: bệnhnhẹ; 601 – 2000: bệnh nhẹ đến trung bình; > 2000: bệnh từ trung bình đếnnặng Thang điểm này phức tạp, mất nhiều thời gian thu thập số liệu, khóđánh giá

+ NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System): thang điểmliệu pháp can thiệp Thang điểm này gồm 59 biến số, dựa vào điều trị nhiềuhơn là đo các yếu tố bệnh lý do đó nó không có khả năng so sánh giữa cácbệnh viện

+ Berlin score: được sử dụng ở Đức, gồm 5 biến số: cân nặng, mức củaRDS, điểm Apgar trong 5 phút, thông khí nhân tạo, kiềm dư

+ NMPI (Neonatal Mortality Prognosis Index): là thang điểm dự đoán tửvong sơ sinh Gồm 7 biến số: tuổi thai, cân nặng, ngừng tim, tỷ lệ PaO2/FiO2,DTBS nặng, nhiễm khuẩn Tuy nhiên thang điểm này không được sử dụngrộng rãi

+ NICHHD (National Institute of Child Heath and Human Development):thang điểm viện trung ương về sức khỏe và phát triển con người, gồm 5 biếnsố: cân nặng, tuổi thai, chủng tộc, giới, điểm Apgar trong 1 phút Tuy nhiênthang điểm này cũng không được sử dụng rộng rãi.

+ NBRS (Nursery Neurobiologic Risk Score): thang điểm nguy cơ thầnkinh ở trẻ nhỏ, gồm 7 biến số: pH máu, hạ đường huyết, xuất huyết trong nãothất, leucomalacia quanh não thất, co giật, nhiễm khuẩn, cần thở máy

Trong các thang điểm dựa vào các thay đổi sinh lý, một vài thang điểmđơn giản với ít biến số và có thể cho kết quả nhanh, một số khác phức tạp vớinhiều biến số và cho kết quả trong thời gian dài Trong các thang điểm trênthang điểm CRIB là thang điểm đơn giản, dễ thực hiện và thuận tiện hơn cả

và đã được áp dụng rộng rãi ở rất nhiều nước trên thế giới (phụ lục 1)

1.2.2 Thang điểm CRIB

Thang điểm CRIB được William Tarnow – Mordi và cộng sự xây dựngdựa trên cơ sở thang điểm APACHE Thang điểm được xây dựng từ sáu biến

số có giá trị tiên lượng nhất: cân nặng, tuổi thai, DTBS, kiềm dư, FiO2 nhỏnhất và FiO2 lớn nhất thích hợp; các biến số được thu thập trong 12h đầu tiêncủa cuộc sống Các biến số này được phân tầng, cho điểm với tổng số điểm là

24 Theo Buhrer C và cộng sự đã chỉ ra khả năng tiên lượng nguy cơ TV củathang điểm CRIB tốt hơn cân nặng, tuổi thai, CRIB-II với diện tích dướiđường cong ROC như sau: CRIB 0,82 (0,78-0,86), cân nặng 0,74 (0,69-0,79),tuổi thai 0,71 (0,66-0,76) và CRIB-II 0,69 (0,64-0,74) [29] Cứ tuổi thai giảm

đi một tuần điểm số CRIB tăng 0,45 nhưng khả năng sống sót không được cảithiện nhiều khi tuổi thai tăng lên (do các tiến bộ trong sản khoa và chăm sóc

sơ sinh), điều đó cũng giải thích tại sao điểm cho tuổi thai rất nhỏ trong điểm

số CRIB (≤ 24 tuần tương ứng với 1 điểm)

William Tarnow – Mordi và cộng sự đã áp dụng thang điểm CRIB trongnghiên cứu ở 9 trung tâm điều trị tích cực sơ sinh ở Anh và Bắc – Ailen trên

2671 trẻ ĐN hoặc có cân nặng thấp từ 1988-1994 nhận thấy rằng thang điểmnày đánh giá được nguy cơ TV với tích dưới đường cong ROC 0,87, có giá trịnhư nhau tại các bệnh viện và coi thang điểm CRIB như là một thành tựukhoa học vào năm 1994 [49] Năm 1993 hiệp hội sơ sinh quốc tế đã xem xétcác kết quả nghiên cứu và công nhận thang điểm CRIB là thang điểm có khảnăng đánh giá nguy cơ ban đầu cho trẻ sơ sinh và để so sánh chất lượng điềutrị ở các trung tâm điều trị sơ sinh.Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu ápdựng thang điểm: Ý, Hàn quốc, Braxin, Tây Ban Nha…Các kết quả đều thấyrằng nhóm trẻ có điểm CRIB > 10 có tỷ lệ TV cao

Ở Việt Nam trong năm 2003 – 2004 có ba công trình nghiên cứu về ứngdụng thang điểm CRIB vào đánh giá nguy cơ TV trên hai nhóm trẻ khácnhau: trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân, trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức Bệnh việnNhi đồng II (BVNĐ-II) của Phạm Lê An và so sánh áp dụng trên trẻ sơ sinhtại hai khoa hồi sức và cấp cứu BVNĐ-II của Võ Công Đồng và Phạm Lê An,kết quả cho thấy: thang điểm có khả năng phân tách tốt nhóm TV và sống ở

cả trên trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân, trẻ sơ sinh với diện tích dưới đườngcong ROC tương ứng là 0,934 (0,852-1,00) và 0,849 (0,759-0,958) [3]

Một nghiên cứu của Vũ Thị Vân Yến (2008) về giá trị tiên lượng củathang điểm CRIB và một số yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ sơ sinh đẻ non

đã chỉ ra thang điểm CRIB có khả năng phân tách tốt giữa 2 nhóm tử vong vànhóm sống (khi điểm CRIB ≥ 4) với OR = 13,3; P<0,001 Điểm CRIB trung

bình của nhóm trẻ TV (6,66 ± 0,10) cao hơn nhóm trẻ sống (1,48 ± 0,32)(P<0,001) Điểm trung bình CRIB càng cao thì nguy cơ tử vong càng cao, tức

là tỷ lệ tử vong tỷ lệ thuận với chỉ số CRIB, nếu điểm CRIB ≥ 12 thì tử vong100% [5]

1.3 Tình hình tử vong sơ sinh

- Tử vong sơ sinh là tử vong của trẻ trong 4 tuần đầu sau sinh Tỷ lệ tửvong sơ sinh được tính trên 1000 trẻ sinh ra sống

- Tử vong sơ sinh sớm bao gồm tất cả trẻ đẻ ra có dấu hiệu sống và tửvong xảy ra trong tuần đầu sau sinh

- Tử vong sơ sinh muộn là tử vong xảy ra trong 8 – 28 ngày sau sinh

- Tử vong chu sinh là tử vong xung quanh đẻ, là tử vong của bào thai ≥

22 tuần đẻ ra có khả năng sống đến sau đẻ 7 ngày, có nghĩa là gồm chết bàothai muộn (≥ 22 tuần) và tử vong sơ sinh sớm [5]

1.3.1 Tình hình TVSS trên thế giới

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có 5,9 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong trongnăm 2015 Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em dưới 5 tuổi là nhữngbiến chứng sinh non, viêm phổi, ngạt khi sinh, tiêu chảy và sốt rét Khoảng45% của tất cả trẻ em tử vong liên quan đến suy dinh dưỡng Nguy cơ của trẻ

tử vong cao nhất ở giai đoạn sơ sinh, 28 ngày đầu tiên của cuộc sống

Hàng năm có khoảng 2,7 triệu trẻ tử vong trong tháng đầu tiên, trong đó

có đến một nửa tử vong xảy ra trong 24 giờ đầu tiên và 75% xảy ra trong tuầnđầu tiên của cuộc đời Số lượng trẻ sơ sinh tử vong trên toàn cầu đã giảm từ5,1 triệu vào năm 1990 xuống còn 2,7 triệu vào năm 2015 Tuy nhiên tỷ lệ tửvong của trẻ sơ sinh giảm chậm hơn so với trẻ từ 1 tháng đến dưới 5 tuổi(47% so với 58% trên toàn cầu) Mô hình này xảy ra hầu hết ở các nước cóthu nhập thấp và trung bình Nếu xu hướng này tiếp tục, khoảng một nửa

trong số 69 triệu người tử vong trẻ em giai đoạn 2016 đến 2030 sẽ xảy ratrong giai đoạn sơ sinh Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh dự kiến sẽ tăng từ 45% số ca

tử vong dưới 5 tuổi vào năm 2015 lên đến 52% vào năm 2030 [55]

Theo Kenneth Hill (2006) điều tra ở 108 quốc gia tỷ lệ TVSS trung bình

là 33 %, giảm nhanh ở TVSS muộn hơn là TVSS sớm và giảm chậm ở tiểuvùng Saharan ở Châu Phi hơn là các vùng khác [53]

1.3.2.Tình hình TVSS tại Việt Nam

Trước năm 1970 rất ít tác giả nghiên cứu TVSS ở Việt Nam Những năm1970-1980 TVSS chiếm khoảng 50-80 ‰ theo nghiên cứu của Nguyễn ThịKiểm và Nguyễn Văn Tuất, Trần Hữu Thiều [8][9] Từ đó đến nay có nhiềunghiên cứu hơn về tình hình TVSS

Đinh Phương Hòa (2004) nghiên cứu về tình hình bệnh tật và TVSS ởmột số bệnh viện tỉnh miền Bắc và các yếu tố nguy cơ đối với trẻ đẻ non thấpcân cho thấy TVSS ở các bệnh viện nhi một số tỉnh miền Bắc chiếm 51% TVtrẻ em nói chung, xảy ra nhiều nhất ngày đầu tiên sau đẻ [1][18] Phạm HoàngHưng (2009-2013) nghiên cứu về mô hình bệnh tật và tử vong ở trẻ em tạiTrung tâm Nhi khoa-bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ TVSS chiếm51,3% tử vong chung, tử vong trong vòng 24 giờ chiếm tỷ lệ 30,5% Nguyênnhân TVSS hàng đầu là suy hô hấp, dị tật bẩm sinh, xuất huyết não, nhiễmtrùng sơ sinh và ngạt [19]

Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2002, số tử vong sơ sinh

so với tổng số sơ sinh vào viện chiếm 22,76% [17] Nghiên cứu khác tại cộngđồng thành phố Hải phòng năm 2003 tử vong do đẻ non chiếm 15,6% tử vongcủa trẻ em [12] Như vậy cùng với sự tiến bộ của y học hiện đại, tỷ lệ TVSS

có xu hướng ngày càng giảm

1.3.3 Nguyên nhân TVSS

Nguyên nhân tử vong sơ sinh rất khác nhau giữa các nước phát triển vàđang phát triển Ở các nước phát triển, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong làcác dị tậ bẩm sinh, còn các nước đang phát triển tử vong sơ sinh do các bệnhnhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao, phổ biến là nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩnmáu, viêm màng não… Theo WHO tử vong sơ sinh do 4 nhóm nguyên lớn:nhiễm trùng sơ sinh 32%, sanh ngạt và sang chấn sản khoa 29%, non tháng vàbiến chứng của sanh non, các bất thường bẩm sinh chiếm 34% Số liệu từ cácnghiên cứu cho thấy ở những nơi có tỷ lệ TVSS cao thì 50% TVSS là donhiễm khuẩn [33].

Theo Đinh Phương Hòa (2005) điều tra ở 7 viện nhi và 10 bệnh viện tỉnhnăm 2003 cho thấy nguyên nhân TVSS chủ yếu là ở trẻ đẻ non và đẻ nhẹ cân(23%), ngạt sau đẻ (15%), viêm phổi (12%), nhiễm khuẩn (12%) và dị tậtbẩm sinh (12,9%) [1]

1.4 Tổng quan về albumin máu

1.4.1 Nguồn gốc của albumin trong huyết thanh

Protein trong máu gồm 3 thành phần là Albumin (50 – 55%), Globulin(39 – 45%) và Fibrinogen (4 – 6%) Mỗi loại lại bao gồm rất nhiều proteinvới những chức năng khác nhau Protein toàn phần là tổng cộng cả 3 loại trên

Albumin và fibrinogen được tổng hợp duy nhất ở gan, còn globulin docác tế bào có thẩm quyền miễn dịch sản xuất ra (tủy xương, lách, tế bàolympho, tế bào Kuffer của gan), và bao gồm α1-globulin, α2-globulin, β-globulin và γ-globulin [22]

Hình 1.2 Dạng điện di protein huyết thanh bình thường

Albumin là một chuỗi polypeptid gồm 610 acid amin, trọng lượng phân

Albumin

Beta

GammaAlpha2

Alpha1

tử 79000 Da, thành phần chứa nhiều cystein, tyrozin, glycin…Albumin được

mã hóa bởi gen ALB, cung cấp cho sự tổng hợp proalbumin trong gan

Hình 1.3 Cấu trúc phân tử albumin

1.4.2 Sự tổng hợp albumin

Hầu hết albumin được tổng hợp tại gan (95%) với tốc độ 12 -15 g/ngày.Tốc độ tổng hợp được điều hòa một phần bởi hàm lượng các acid amin trongmáu Sau khi tổng hợp albumin không được lưu trữ trong gan mà ngay lập tứcđược bài tiết vào hệ thống bạch huyết của hoặc các xoang [35] Albuminhuyết thanh được đổi mới tương đối nhanh với thời gian bán hủy khoảng 17 –

20 ngày [24] Tổng hợp albumin trong cơ thể khoảng 4,5 g/kg thể trọng và cókhoảng 40 – 50% lượng này lưu hành trong máu Phần còn lại phân bố ởkhoảng kẽ của các mô, chủ yếu ở da và cơ [20]

Tổng hợp albumin giảm khi xuất hiện các cytokine như interleukin-1

(IL-1), IL -6 và yếu tố hoại tử u (TNFα) [36] Một vài nghiên cứu chỉ raalbumin có khả năng thoát mạch trong điều kiện bình thường để đi vàokhoảng gian bào, đặc biệt là ở da [20] Tỷ lệ này khoảng 10% mỗi ngày Gan

sẽ tăng sản xuất albumin khi nồng độ albumin trong máu giảm thấp hoặc khi

bị kích thích bởi một số loại hormon như insulin, thyroxin và cortisol

1.4.3 Vai trò của albumin

Albumin có nhiều vai trò sinh lý quan trọng:

- Albumin đóng vai trò then chốt trong việc duy trì cân bằng nội môi,chiếm tới 70 - 80% áp lực thẩm thấu keo trong huyết tương, đây là vai tròquan trọng nhất vì nó ảnh hưởng đến sự trao đổi nước ở hai bên thành mạch,giữ cân bằng nước giữa máu và dịch kẽ tế bào Sự thay đổi áp lực thẩm thấuhuyết tương kích thích sự tổng hợp albuminAlbumin tạo ra áp lực keo là25mmHg và được coi là một yếu tố “thẩm thấu hiệu quả” [42]

AL keo huyết tương ALTT mao mạch

17 mmHg

28 mmHg

90%

Hình 1.4 Sơ đồ trao đổi nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ

- Liên kết và vận chuyển các chất có phân tử nhỏ như bilirubin, hormonsteroid, enzym, calcium, acid béo và thuốc Ở người bình thường, 100%bilirubin gián tiếp gắn với albumin sau đó được vận chuyển đến gan tham giatạo bilirubin trực tiếp Một vài loại thuốc có thể gắn với albumin nhưNSAIDs, ví dụ như aspirin hay phenulbutazone và warfarin

ALTT khoảng kẽ AL keo khoảng kẽ

5 mmHg

6 mmHg

Hệ thống bạch huyết

Hình 1.5 Phân tử albumin liên kết với acid béo

- Albumin tham gia vào hệ đệm của cơ thể, duy trì pH trong giới hạnbình thường, ngăn ngừa sự dị hóa acid folic [20]

- Albumin có vai trò quan trọng trong viêm Tình trạng viêm, thiếu oxy ở

mô sản sinh ra các gốc tự do độc hại Albumin có khả năng liên kết với cácgốc tự do này và một số độc tố vi khuẩn giúp làm giảm tác hại tại chỗ trongbệnh sinh của quá trình viêm [22]

- Albumin còn tham gia chức năng đông máu: hoạt động giống heparin

và ức chế ngưng tập tiểu cầu [36][41]

- Khi albumin bị phá hủy, các acid amin được giải phóng có thể sử dụng đểtổng hợp protein ở ngoại vi, từ đó giúp các mô tỏn thương được sửa chữa [20]

- Albumin rất cần thiết cho chức năng, sự toàn vẹn của đường tiêu hóa

Nó giúp ổn định nội môi và hỗ trợ duy trì tính thấm với các đại phân tử [20][42]

1.5 Giảm albumin máu

1.5.1 Định nghĩa giảm albumin máu

Bình thường nồng albumin trong máu duy trì từ 30 - 42 g/l Hạ albuminmáu là khi nồng độ albumin trong máu giảm < 30 g/l [44] [23].

Giảm albumin máu được chia thành 3 mức độ [37]:

Giảm nhẹ: nồng độ albumin máu 25 – 30 g/lGiảm vừa: nồng độ albumin máu 20 – 25 g/l

Giảm nặng: nồng độ albumin máu < 20 g/l

1.5.2 Các cơ chế gây giảm albumin máu

Nhiều quá trình bệnh lý và cả sinh lý đều có thể gây giảm albumin máu,bao gồm:

- Thiếu nguyên liệu tổng hợp, gặp ở những bệnh nhân suy dinh dưỡngprotein năng lượng và trẻ đẻ non hoặc suy dinh dưỡng bào thai Ở những trẻ

đẻ non tháng, khả năng tổng hợp albumin bị hạn chế do thiếu nguyên liệu và

cả thiếu enzyme xúc tác cho quá trình tổng hợp albumin [54] Hội chứng kémhấp thu cũng là một nguyên nhân thường gặp trong đó có kém hấp thu proteindẫn tới không đủ nguyên liệu cho quá trình tổng hợp albumin

- Suy giảm chức năng gan: gan là cơ quan chính tổng hợp albumin cho

cơ thể, do đó khi chức năng gan suy giảm dẫn tới sự tổng hợp albumin cũnggiảm Gặp trong các bệnh gan cấp hoặc mạn tính như viêm gan, xơ gan, suygan [22]

- Mất albumin quá mức: Mất albumin qua da (bỏng), qua thận (hộichứng thận hư, suy thận, viêm cầu thận, tổn thương ống thận) hoặc qua đườngtiêu hóa (bệnh crohn, hội chứng mất protein qua ruột) [36].

- Trong các bệnh nặng, cấp tính như nhiễm khuẩn huyết, chấn thươngkhả năng tổng hợp albumin cũng giảm do đáp ứng kém với các protein phảnứng cấp, đặc biệt do sự xuất hiện của các cytokine như IL-1, IL-6 và TNFα.Mặt khác trong viêm, tính thấm thành mạch tăng làm cho albumin dễ dàngthoát ra khỏi lòng mạch vào khoảng gian bào, các chất trung gian gây viêmcũng có thể trực tiếp ức chế các gen chịu trách nhiệm quá trình tổng hợpalbumin [32] Khi đó sự thoát albumin ra ngoài lòng mạch có thể gấp 10 lầnlượng albumin tổng hợp [27][28], chiếm khoảng 5% thể tích trong lòng mạchmỗi giờ [20]

- Một số bệnh lý mạn tính cũng gây giảm albumin máu như suy giáp,suy thượng thận, đái tháo đường, thiếu hoocmon tăng trưởng [54]

Ở trẻ đẻ non, giảm albumin máu là tình trạng khá thường gặp, nhưtrong hội chứng suy hô hấp, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não- màng não,bệnh phổi mạn, nhiễm khuẩn sơ sinh [37]

1.5.3 Hạ albumin máu liên quan đến tình trạng nặng

Hạ protein máu nói chung và hạ albumin máu nói riêng là vấn đề đáng longại ở tất cả các nước Hạ albumin và mối liên quan giữa nồng độ albuminvới tử vong ở người lớn đã được nói đến trong một vài nghiên cứu Ở ngườilớn nồng độ albumin duy trì trong khoảng 35-50 g/l và gọi là hạ albumin khialbumin < 34 g/l [38] Nghiên cứu của Herrmann (1992) ở người lớn trên

15.511 bệnh nhân cho thấy những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanhthấp chiếm 21% có nguy cơ TV cao hơn, thời gian nằm viện lâu hơn và phảinhập viện nhiều lần hơn so với những bệnh nhân có nồng độ albumin bìnhthường Tỷ lệ TV ở nhóm có nồng độ albumin thấp là 14% trong khi ở nhóm

có nồng độ albumin bình thường chỉ là 4% [12]

John P Doweiko (1991) nghiên cứu về vai trò của albumin đối với tìnhtrạng bệnh nặng cho thấy nồng độ albumin dưới 22 g/l đã có khả năng tiênlượng nặng và những bệnh nhân này có tỷ lệ nhiễm trùng và tử vong cao hơn

Tỷ lệ tử vong tăng gấp 12 lần khi nồng độ albumin máu giảm < 20 g/l(OR=12) Có mối tương quan tuyến tính giữa nồng độ albumin và tỷ lệ tửvong [24] Một nghiên cứu năm 1997 của Goldwasser và cộng sự chỉ ra nồng

độ albumin tỷ lệ nghịch với nguy cơ tử vong Nồng độ albumin giảm 2,5 g/lnguy cơ tử vong tăng từ 24% đến 56%, thời gian nằm viện tăng 16% Tuynhiên còn phụ thuộc vào bệnh lý, tuổi, giới và chế độ sinh hoạt của từng bệnhnhân [32] Một vài nghiên cứu khác trên người lớn cũng chỉ ra rằng albumin

là một yếu tố tiên lượng cho mức độ nghiêm trọng của bệnh, kéo dài thời gianthở máy và thời gian điều trị tại các đơn vị hồi sức [32][39]

Horowitz và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 155 trẻ nhập viện trongvòng 2 năm tại PICU Kết quả cho thấy rằng nhóm giảm albumin có thời gianđiều trị tại PICU nói riêng (8,08 ngày và 4,41 ngày, CI 95%, 1,02-6,32) vàthời gian nằm viện nói chung lâu hơn so với nhóm có nồng độ albumin bìnhthường (11,36 ngày và 6,63 ngày; CI 95%, 1,31-8,16) Nhóm hạ albumin có

tỷ lệ sống thấp hơn (OR = 0,1; CI 95%, 0,02-0,46), nguy cơ nhiễm khuẩn caohơn (OR = 7,27) và tỷ lệ suy đa cơ quan cao hơn (1,38 và 0,65; CI 95%, 0,4-1,04) so với nhóm có nồng độ albumin bình thường [39]

Hạ protein máu, đặc biệt hạ albumin là tình trạng khá thường gặp, nhất là

ở trẻ đẻ non Có mối quan hệ tuyến tính giữa nồng độ albumin máu với tuổithai của trẻ (r = 0.529, P = 0.01), tuổi thai càng nhỏ, nồng độ albumin trongmáu càng thấp [44] Đối với trẻ sơ sinh trên thế giới đã có một vài nghiên cứu

về mối liên quan giữa nồng độ albumin máu với tình trạng nặng và tử vonggắn liền với những tiến bộ trong vấn đề chăm sóc chu sinh

Nghiên cứu của Morris và cộng sự (2008) trên 107 trẻ đẻ non cân nặngthấp cho thấy mối liên quan mật thiết giữa tình trạng hạ albumin máu và nguy

cơ tử vong Nồng độ albumin trung bình trong nhóm nghiên cứu là 24,3 ± 4,7g/l Trong 107 bệnh nhân, có 87 bệnh nhân suy hô hấp (81%), 39 bệnh nhânnhiễm khuẩn (34%), 22 bệnh nhân xuất huyết não (21%), 9 bệnh nhân viêmruột hoại tử (8%) và 15 bệnh nhân tử vong (14%) Có mối liên quan chặt chẽgiữa hạ albumin với xuất huyết não (p=0,035), viêm ruột hoại tử (p=0,027)và

tử vong (p<0,001; CI 95%) [40]

Một nghiên cứu hồi cứu tại bệnh viện Ajou Hàn quốc của Hyo JungShon và cộng sự (2013) trên 83 trẻ đẻ non cực nhẹ cân (<1000g) nhập vàođơn vị hồi sức sơ sinh từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2012 Trong đó có 41 trẻ

có tình trạng hạ albumin máu (chiếm 49,4%) Khi phân tích đa biến không cómối liên quan giữa hạ albumin với các bệnh nặng như còn ống động mạch,xuất huyết não-màng não, viêm ruột hoại tử, nhiễm khuẩn huyết hay tử vong.Chỉ có duy nhất yếu tố cân nặng có mối tương quan tuyến tính với nồng độalbumin máu [43] Tuy nhiên một nghiên cứu khác tại Hàn quốc (2004) trêntrẻ sơ sinh từ 23 đến 41 tuần tuổi thai lại chỉ ra mối liên quan giữa hạ albuminvới các rối loạn trên lâm sàng Nồng độ albumin máu cứ giảm 10 g/l làm tăngnguy cơ xuất huyết não-màng não lên 8,9%, bệnh võng mạc lên 4,1%, suy hô

hấp lên 7% Nghiên cứu này chỉ ra sự tương quan tuyến tính giữa tuổi thai vớinồng độ albumin máu, tuổi thai càng tăng nồng độ albumin trong máu càngcao Albumin tại thời điểm 23-24 tuần tương ứng là 23,1 g/l và tăng lên 34,3g/l ở trẻ đủ tháng [44] Điều đó chứng tỏ giảm albumin máu chỉ có ý nghĩakhi cân nặng không quá thấp.

Birgin Torer và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 199 trẻ đẻ non trước 32tuần tuổi thai tại bệnh viện đại học ở Baskent từ tháng 10/2008 đến tháng11/2009 tìm mối liên quan giữa nồng độ albumin huyết thanh với tỷ lệ tửvong Kết quả cho thấy tỷ lệ suy hô hấp, nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và tỷ lệ tửvong cao hơn đáng kể ở nhóm trẻ có nồng độ albumin huyết thanh < 25 báchphân vị so với nhóm có nồng độ albumin từ 25-75 bách phân vị và nhóm > 75bách phân vị Từ đó cho thấy nồng độ albumin và cân nặng thấp là một yếu tốtiên lượng độc lập với tử vong ở trẻ đẻ non Khi nồng độ albumin giảm

< 27.2 g/l có liên quan đến tử vong với độ nhạy 71% và độ đặc hiệu 86%,diện tích dưới đường cong ROC tương ứng là 0.83, p< 0.001 [32]

Nhiều nghiên cứu khác cũng chỉ ra vai trò quan trọng của nồng độalbumin huyết thanh đối với tình trạng bệnh nặng Albumin được coi như mộtyếu tố tiên lượng độc lập đối với kết quả điều trị, nồng độ albumin huyếtthanh cứ giảm 10 g/l sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong lên 137%, tỷ lệ bị bệnh lên89%, kéo dài thời gian điều trị tại đơn vị hồi sức nói riêng lên 28% và thờigian nằm viện nói chung lên 71% Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ biếnchứng giảm rõ rệt khi nồng độ albumin duy trì > 30 g/l [38] [39] [40] Bất kểalbumin giảm do nguyên nhân gì đều gây ảnh hưởng lớn đến áp lực keo huyếttương, làm giảm thể tích tuần hoàn dẫn tới giảm sự tưới máu cho các cơ quancủa cơ thể và có thể gây suy đa tạng Do đó giảm albumin được cho là có liênquan đến tình trạng nặng và tử vong ở cả người lớn và trẻ em [39]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương.

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ Trẻ đẻ non có tuổi thai ≤ 32 tuần

+ Nhập viện trước 24h tuổi

Các bệnh nhân sẽ được tính điểm CRIB và được chia thành 3 nhóm:

 Nhóm không nặng : CRIB < 4 điểm

 Nhóm nặng: CRIB 4 đến dưới 12 điểm

 Nhóm rất nặng: CRIB ≥ 12 điểm

 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Tử vong trong vòng 24h đầu sau khi sinh

+ Nồng độ albumin máu trong ngày đầu tiên không làm được

+ Không có đầy đủ biến số để tính theo các thang điểm CRIB.

+ Trẻ được truyền Albumin hoặc các chế phẩm máu trước đó

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

+ Nghiên cứu thuần tập tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu

Mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đượcchọn vào nhóm nghiên cứu trong thời gian từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018.2.4 Các biến số thu thập trong quá trình nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

 Tuổi vào viện: Tính từ khi sinh đến khi vào Bệnh viện Nhi Trung ương

 Ngày nằm viện: tính từ ngày vào viện đến ngày ra viện

 Các yếu tố liên quan đến mẹ:

 Tăng cân của mẹ trong quá trình mang thai

 Bệnh lý của mẹ

2.4.2 Các biến số của thang điểm CRIB

 Giới: Nam, nữ

 Tuổi thai: có nhiều cách tính

 Cách 1: dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng của mẹ(ngày + 10, tháng - 3), nếu vòng kinh đều

 Cách 2: dựa vào siêu âm thai khoảng 10 – 12 tuần tuổi