NGHIÊN cứu CHỨC NĂNG THẬN GHÉP và một số yếu tố ẢNH HƯỞNG đến CHỨC NĂNG THẬN GHÉP từ NGƯỜI CHO SỐNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐINH THỊ THU PHƯƠNGNGHIÊN CỨU CHỨC NĂNG THẬN GHÉP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI

ĐINH THỊ THU PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU CHỨC NĂNG THẬN GHÉP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP TỪ NGƯỜI

CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018

ĐINH THỊ THU PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU CHỨC NĂNG THẬN GHÉP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP TỪ NGƯỜI

CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành : Nội – Thận tiết niệu

Mã số : 62 72 20 20

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HOC

PGS TS ĐẶNG THỊ VIỆT HÀ

HÀ NỘI - 2018

AZA Azathioprin

APTT B/C Activated Partial Thromboplastin Time

(Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần bệnh/chứng)

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

TNTCK Thận nhân tạo chu kỳ

CRP Protein phản ứng C (C – reactive protein)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số đặc điểm của suy thận mạn 3

1.1.1 Sinh lý thận bình thường 3

1.1.2 Khái niệm chung về suy thận mạn 3

1.1.3 Các nguyên nhân gây suy thận mạn 5

1.1.4 Chẩn đoán xác định 6

1.1.5 Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính 6

1.2 Các phương pháp điều trị thay thế thận 7

1.3 Lịch sử ghép thận và tình hình ghép thận trên thế giới 9

1.3.1 Ghép thận 9

1.3.2 Tình hình ghép thận hiện nay 10

1.4 Diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng sau ghép thận 11

1.4.1 Diễn biến lâm sàng 11

1.4.2 Thay đổi cận lâm sàng sau ghép 12

1.5 Biến chứng sau ghép thận 16

1.5.1 Các biến chứng ngoại khoa 16

1.5.2 Biến chứng thải ghép 17

1.5.3 Biến chứng nội khoa 20

1.6 Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước 22

1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới về tuyển chọn trước ghép và theo dõi sau ghép 22

1.6.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam về tuyển chọn trước ghép và theo dõi sau ghép: 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 24

2.2.2 Thời gian triển khai nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.3 Chọn mẫu 25

2.3.4 Công cụ nghiên cứu 25

2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.3.6 Các thông số nghiên cứu 26

2.3.7 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 29

2.3.8 Xử lý và phân tích số liệu 31

2.3.9 Đạo đức trong nghiên cứu 31

2.3.10 Sơ đồ nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 33

3.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng……….37

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

CHƯƠNG 5: DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ VÀ KHUYẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm giới, tuổi của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Đặc điểm BMI, nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.3 Đặc điểm quan hệ huyết thống 34

Bảng 3.4 Nguyên nhân suy thận 34

Bảng 3.5 Đặc điểm nhóm máu và hòa hợp miễn dịch 35

Bảng 3.6 Đặc điểm tiền mẫn cảm, Crossmatch 35

Bảng 3.7 Xét nghiệm máu người cho, người nhận 36

Bảng 3.8 Tình trạng nhiễm virus viêm gan trước ghép 36

Bảng 3.9 Đặc điểm về kích thước, xạ hình thận 37

Bảng 3.10 Đặc điểm về giải phẫu mạch máu thận người cho 37

Bảng 3.11 Đặc điểm chung giải phẫu mạch máu thận 38

Bảng 3.12 Thời gian thiếu máu thận ghép 39

Bảng 3.13 Diễn biến các chỉ số cận lâm sàng sau ghép 40

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa độ hòa hợp HLA với chức năng thận ghép 40

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa mạch thận với chức năng thận ghép 41

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa đặc điểm nhóm máu với chức năng thận ghép .41 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thời gian thiếu máu với chức năng thận ghép 42

Bảng 3.18 Mối liên quan Crossmatch, tiền mẫn cảm với chức năng thận ghép 42 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa viêm gan với chức năng thận ghép 43 Bảng 3.20 Mối tương quan giữa creatinin sau 3 tháng với creatinin sau 6 tháng.43

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm thận lấy 38 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm xạ hình thận lựa chọn lấy để ghép 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, số bệnh nhân bị bệnh thận mạntính (chronic kidney disease – CKD) nói chung cũng như bệnh thận mạn giaiđoạn cuối (end – stage renal disease - ESRD) nói riêng ngày càng gia tăng Bệnhthận mạn tính là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra, chiếm tỷ lệ lớntrong cộng đồng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như tinh thần củangười bệnh Ở các nước phát triển như Hoa Kỳ, Nhật Bản thì số bệnh nhânESRD cần phải điều trị thay thế mỗi năm tăng thêm 7,6% Các nhà khoa họcHoa Kỳ ước tính số bệnh nhân ESRD tăng từ 453.000 (2003) lên đến 651.000(2010) [7], [ 44] Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Võ Tam Huế (2004) cókhoảng 72.000 người mắc ESRD [16]

Có hai phương pháp điều trị thay thế thận cho những bệnh nhân bị suythận mạn tính giai đoạn cuối là lọc máu ngoài thận (gồm thận nhân tạo chu

kỳ, lọc màng bụng) và ghép thận Cho đến nay, ghép thận vẫn là phương phápđiều trị thay thế thận tốt nhất bởi đây là phương pháp duy nhất có thể thay thế

cả chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận, tránh được các biến chứng củaquá trình thận nhân tạo chu kỳ hoặc lọc màng bụng kéo dài, cải thiện đáng kểchất lượng cuộc sống của bệnh nhân Mặt khác, về lâu dài, chi phí cho ghépthận thấp hơn so với các biện pháp còn lại Bởi vậy, đây thực sự là một lựachọn ưu việt cho các bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối [3]

Thiếu tạng là trở ngại chính hạn chế ghép thận Để đáp ứng nhu cầutạng ngày càng gia tăng các nguồn tạng hiến được mở rộng cho cả người hiếntạng còn sống (không cùng huyết thống, chương trình hoán đổi người hiếntạng, ghép tạng từ người bất đồng nhóm máu ABO, ghép tạng từ người cótiền mẫn cảm cao) và người hiến tạng đã chết (người hiến tạng chết náo,người hiến tạng ngừng tuần hoàn) Tại bệnh viện Bạch Mai, ghép thận từ

người cho sống bắt đầu được triển khai từ năm 2005 và cho tới thời điểm hiệntại đã có gần 200 bệnh nhân được ghép thận thành công.

Tỷ lệ thành công, thời gian hoạt động của thận ghép và thời gian sốngthêm của bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm tình trạng sức khỏecủa người cho thận – bệnh nhân nhận thận, nguồn và chất lượng thận ghép,diễn biến quá trình phẫu thuật ghép thận và theo dõi điều trị sau ghép trong đólựa chọn cặp người cho thận, bệnh nhân nhận thận là điều kiện cần, là cơ sởcủa thành công Nhằm đưa ra các khuyến nghị trong lựa chọn cặp người chothận, bệnh nhân nhận thận đồng thời để trả lời câu hỏi đặc điểm cặp ngườicho thận, bệnh nhân nhận thận ảnh hưởng như thế nào đến chức năng thận

ghép tôi tiến hành làm đề tài:“Nghiên cứu chức năng thận ghép và một số

yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thận ghép từ người cho sống tại Bệnh viện Bạch Mai” được thực hiện nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá chức năng thận ghép từ người cho sống tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến chức năng thận ghép ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Một số đặc điểm của suy thận mạn

1.1.1 Sinh lý thận bình thường.

Bình thường, cơ thể mỗi người có hai quả thận nằm sau phúc mạc, dọctheo hai bên cột sống Trên người trưởng thành, thận chỉ chiếm 0,5 % trọnglượng cơ thể nhưng hoạt động của thận lại rất mạnh: hàng ngày, thận lọckhoảng 1000-1500 lít huyết tương và sử dụng 8-10 % lượng O2 của cơ thể

Đơn vị cấu trúc và đơn vị chức năng của thận là nephron Mỗi thận cóchứa khoảng từ 1 đến 1,3 triệu nephron Mỗi nephron đều gồm cầu thận và hệthống ống thận Tại các nephron, thận thực hiện các chức năng của nó, baogồm [4], [ 45]:

 Duy trì sự hẳng định của nội môi

 Đào thải các chất cặn bã có hại hoặc không cần thiết cho cơ thể

 Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin-Angiotensin…

 Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu thông qua quá trình sản xuấterythropoietin (EPO) tại các tế bào quanh ống thận Do đó, nếu thậnsuy sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu

 Điều hòa chuyển hóa Calcium thông qua sản xuất 1,25

dihydroxycholecalciferon

 Điều hòa các chuyển hóa khác trong cơ thể thông qua các quá trìnhgiáng hóa và phân giải một số chất như: insulin, glucagon, calcitonin…

1.1.2 Khái niệm chung về suy thận mạn.

Suy thận mạn (STM) là hậu quả chung của các bệnh mạn tính của thận,gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầuthận (MLCT) [11], [ 18]

Suy thận là sự giảm MLCT dưới mức bình thường tương xứng với tuổi

và giới Suy thận được gọi là mạn tính khi MLCT giảm thường xuyên, khônghồi phục và là hậu quả của các bệnh thận mạn tính gây nên [43]

Marcel Legrain (1971), một nhà thận học người Pháp đã địnhnghĩa:“STM là giảm chức năng thận tương ứng với những tổn thương giảiphẫu kinh điển và không hồi phục, làm giảm MLCT xuống dưới50ml/phút/1,73m rồi tiến đến giảm hoàn toàn chức năng thận theo một nhịpđiệu tiến triển khác nhau tùy trường hợp” [15].

Đã có nhiều giả thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của STMnhưng cho đến nay, thuyết “nephron nguyên vẹn” do Bricker đề xuất vàchứng minh, được đa số các tác giả khác thừa nhận Nội dung của thuyết

“nephron nguyên vẹn” của Bricker được tóm tắt như sau [10], [ 42], [ 45].Trong đa số trường hợp bệnh thận mạn tính có tổn thương đến số lượng

và cấu trúc nephron nhưng dù khởi phát ở cầu thận, ống thận hay hệ mạchthận thì các nephron bị tổn thương sẽ bị loại trừ khỏi chức năng sinh lý củathận Chức năng của thận chỉ được các nephron nguyên vẹn còn lại đảmnhiệm Khi số lượng nephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số nephroncòn lại không đủ khả năng thực hiện chức năng duy trì hằng định nội môi thì

sẽ bắt đầu xuất hiện các biểu hiện về rối loạn cân bằng nước, điện giải, rốiloạn về tuần hoàn, tiêu hóa, thần kinh…

Suy thận mạn thường là hậu quả của bệnh thận mạn tính Theo KDOQI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) của Hội Thận học Hoa Kì bệnhnhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi thỏa mãn một trong hai tiêuchuẩn sau đây:

- Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài ≥ 3tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:

Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận

Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh

- Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60 ml/ph/1.73m2 da, kèm hoặc khôngkèm bằng chứng của tổn thương thận Trong đó, protein niệu kéo dài và liêntục là một trong những dấu ấn thường gặp và quan trọng trong việc xác định

có tổn thương thận trong thực hành lâm sàng Những bệnh nhân sau khi đượcghép thận cũng được xếp loại là mắc bệnh thận mạn tính [41]

Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn III, IV, V(mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1.73 m2 da)

1.1.3 Các nguyên nhân gây suy thận mạn.

STM là bệnh mạn tính do nhiều nguyên nhân gây nên Dưới đây là 5nhóm nguyên nhân chính gây STM [42]

 Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát như: lupus, đái tháođường…)

 Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiếtniệu mạn tính, viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài…)

 Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêmmạch dị ứng.)

 Bệnh thận bẩm sinh, di truyền (thận đa nang, bệnh thận chuyển hóa.bẩm …)

 Không rõ nguyên nhân

Hiện nay nguyên nhân chính gây STM ở các nước phát triển chủ yếu làcác bệnh chuyển hoá và mạch máu thận (đái tháo đường, bệnh lý mạch máuthận) trong khi các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân do viêm cầu thậnmạn, sỏi thận tiết niệu vẫn còn chiếm với tỷ lệ cao

Trên lâm sàng tại Việt Nam hiện nay, STM thường do hai nguyênnhân[42]:

- STM do bệnh cầu thận mạn tính

- STM do viêm thận bể thận mạn tính

1.1.4 Chẩn đoán xác định [14].

 Chẩn đoán có suy thận: dựa vào sự giảm MLCT < 60 ml/phút/1.73 m2

da, trong thực hành lâm sàng khi tăng creatinin máu > 110 μmol/l là suy thận.mol/l là suy thận

 Chẩn đoán tính chất mạn tính:

Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, thiếu máu bình sắc hoặc nhược sắc

Tăng huyết áp thường có

Siêu âm thận: giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn, hoặcnhu mô thận mỏng, giãn đài bê thận trong ứ nước thận do sỏi… 1 số trườnghợp khác thấy kích thước thận không giảm mà ngược lại tăng lên: thận đanang, bột thận, thận ứ nước, đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận

1.1.5 Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính

Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-KidneyDisease Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạndựa vào GFR [41]

Bảng 1.1 Các giai đoạn của bệnh thận mạn

Giai

Mức lọc cầu thận (ml/ph/1,73 m 2 da)

1 Tổn thương thận với MLCT bình thường

1.2 Các phương pháp điều trị thay thế thận.

 Lọc màng bụng[39]

 Khái niệm

Sử dụng chính màng bụng của bệnh nhân làm màng lọc để đào thải cácsản phẩm chuyển hóa ra ngoài hàng ngày thông qua dịch lọc Một catheterđược đưa vào khoang phúc mạc

Phương pháp này có thể thích hợp với trẻ em

Tình trạng sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh hội chứngmất thăng bằng, đào thải độc tố tốt hơn, không phải sử dụng Heparin toànthân, không tiếp xúc các vật liệu lạ, tránh lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân,kiểm soát thiếu máu tốt hơn, không cần làm thông động tĩnh mạch

Chỉ định ưu tiên với những bệnh nhân suy tim nặng, làm thông độngtĩnh mạch khó khăn (hay gặp ở bệnh nhân tiểu đường)

gần như bình thường.

Người bệnh có thể sinh hoạt, làm việc gần như bình thường

Ăn uống không phải kiêng khem nhiều như khi chưa ghép

 Hạn chế:

Phụ thuộc vào nguồn thận và người cho thận có phù hợp tổ chức hay không.Sau khi ghép thận bệnh nhân phải uống thuốc chống thải ghép, chi phíghép và điều trị chống thải ghép còn cao[6]

 Thận nhân tạo chu kỳ

 Khái niệm

Chạy thận nhân tạo là dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo đểlọc bớt nước, các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể Đào thảinhanh các chất độc và các sản phẩm chuyển hóa ( như ure, creatinin, kali, cácchất có trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình)[6]

Lọc máu chu kỳ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, nâng cao tìnhtrạng dinh dưỡng cho bệnh nhân LMCK[27]

 Nguyên lí của chạy thận nhân tạo chu kỳ:

Máu và dịch lọc đựợc ngăn cách nhau bởi màng bán thấm Lọc máuđược hoạt động theo các nguyên lý sau:

Hiệu quả lọc cao hơn lọc màng bụng

Thường lọc vào thời gian nhất định 3 lần/ tuần, 4h/ lần, đảm bảo sinhhoạt ổn định cho bệnh nhân

 Nhược điểm:

Đòi hỏi cần có một đường vào mạch máu: catheter, cầu nối

Chỉ tiến hành ở cơ sở có trang thiết bị để chạy thận nhân tạo.

Chi phí đắt hơn lọc màng bụng

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, cóđặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động củainsulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên nhữngrối loạn chuyển hóa carbonhydrate, protide, lipide, gây tổn thương nhiều cơquan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh

1.3 Lịch sử ghép thận và tình hình ghép thận trên thế giới

1.3.1 Ghép thận

1.3.1.1 Khái niệm chung về ghép tạng

Ghép tạng là quy trình cấy ghép tế bào, mô hoặc cơ quan từ người chotạng sang người nhận tạng Tạng ghép có thể được ghép vào cùng vị trí cũ củatạng bệnh đã phải cắt bỏ hoặc được ghép vào vị trí khác [30]

Ghép tạng gồm 3 loại là ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài [30]

- Ghép tự thân (autograft): mảnh ghép được lấy và tiến hành cấy ghéptrên cùng một cơ thể

- Ghép đồng loài (homograft): ghép trong cùng loài

- Ghép dị loài (xenograft): ghép khác loài

Thiếu tạng là trở ngại chính hạn chế ghép tạng Để đáp ứng nhu cầutạng ngày càng gia tăng các nguồn tạng hiến được mở rộng cho cả người hiếntạng còn sống (không cùng huyết thống, chương trình hoán đổi người hiếntạng, ghép tạng từ người bất đồng nhóm máu ABO, ghép tạng từ người cótiền mẫn cảm cao) và người hiến tạng đã chết (người hiến tạng chết náo,người hiến tạng ngừng tuần hoàn)

Thận là tạng được tiến hành ghép thành công sớm nhất vì kỹ thuật ghéptương đối đơn giản, không cần cắt bỏ thận cũ mà thận hiến được ghép vào vịtrí khác

2004 đã có tới 91/192 quốc gia trên thế giới có khả năng ghép được các loại

mô tạng ở các trình độ khác nhau, trong đó 99% các trung tâm ghép nằm ởcác quốc gia phát triển và đang phát triển Trong số các quốc gia châu Á,Trung Quốc là nước phát triển kỹ thuật ghép mô, tạng mạnh mẽ nhất Hiệnnay Trung Quốc là quốc gia có số bệnh nhân ghép tạng từ người chết não lớnnhất thế giới Từ năm 1993 đến năm 2004 Trung Quốc đã ghép được trên90.000 ca ghép thận, 6.125 ca ghép gan, 248 ca ghép tim, 15 ca ghép phổi vàghép đồng thời nhiều tạng khác nhau Cũng tại Trung Quốc, tính đến năm

2003 thời gian sống thêm sau ghép dài nhất của bệnh nhân được ghép thận là

27 năm [35]

Một số quốc gia có số lượng lớn bệnh nhân được ghép thận là Mỹ (54/1triệu dân/năm, trong đó 41,54% từ người cho sống), các nước trong liên minhchâu âu - EU (32/1 triệu dân/năm), Australia (32,3/1 triệu dân/năm, trong đó

có 37,8% ghép thận từ người cho sống), Canada (31,8/1 triệu dân/năm),Trung Quốc (trên 3.000 ca/năm)

Ở châu Á, ca ghép thận đầu tiên được thực hiện ở Nhật Bản vào năm

1964 Mỗi năm toàn châu Á có hàng chục ngàn bệnh nhân được ghép thận.Ngoài Trung Quốc, một số nước ở châu Á có số lượng đáng kể bệnh nhânđược ghép thận hàng năm là: Ấn Độ (2.000 ca/năm), Nhật Bản (600 ca/năm),Philippines (300 ca/năm), Singapore (150 ca/năm), Hồng Kông, Đài Loan vàMalaysia mỗi nước khoảng 150 ca/năm Tuy vậy, do tình trạng thiếu tạng

ghép nên trong năm 2004 toàn châu Á có khoảng 1 triệu bệnh nhân STM giaiđoạn cuối nhưng chỉ có 6% được ghép thận, trong đó 50% từ người cho sống

và 50% từ người chết não Riêng ở Nhật Bản trong năm 2004 đã có tới 12.328

BN trong danh sách chờ ghép [35], [12]

1.3.2.2 Tình hình ghép thận tại Việt Nam

Ở nước ta ghép tạng đã được đề cập đến từ những năm đầu của thập kỷ

70, nhưng do chiến tranh nên chỉ thực hiện được một số nội dung làm tiền đềcho việc triển khai ghép tạng Ngày 02/02/1991 bộ Y tế thành lập Ban chỉ đạoghép thận kết hợp quân dân y Ngày 04/06/1992 ca ghép thận đầu tiên tại ViệtNam đã được thực hiện thành công tại bệnh viện 103 - học viện quân y, với

sự giúp đỡ của chuyên gia Đài Loan và sự tham gia của các bệnh viện khácnhư Việt Đức, Chợ Rẫy, Trung ương Huế, Bạch Mai Ngày 28 và ngày29/12/1992 hai ca ghép thận đầu tiên ở phía Nam cũng được thực hiện thànhcông tại bệnh viện Chợ Rẫy [40]

Kỹ thuật ngoại khoa ngày càng tiến bộ và ứng dụng những tiến bộ mớivào phẫu thuật ghép thận Tại Việt Nam, trong giai đoạn đầu triển khai ghépthận, phẫu thuật lấy thận ghép được áp dụng bằng phương pháp mổ mở theođường bụng trước qua phúc mạc (tại bệnh viện 103), đường mổ chéo thắt lư-

ng sau phúc mạc (tại bệnh viện Chợ Rẫy) Những năm gần đây việc ứng dụngphẫu thuật lấy thận ghép bằng phương pháp nội soi đã bước đầu áp dụng tạibệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Nhi Trung ương

và đã đạt được thành công đáng kể [38], [33]

1.4 Diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng sau ghép thận

1.4.1 Diễn biến lâm sàng

1.4.1.1 Số lượng nước tiểu sau ghép thận

Sau ghép thận lượng nước tiểu ban đầu có thể từ vô niệu đến đa niệu(hàng chục lít/24 giờ) Sau đó lượng nước tiểu 24 giờ thay đổi tuỳ thuộc vào

các yếu tố như: sự phục hồi chức năng nhu mô thận ghép, tình trạng của hệthống đường dẫn niệu, sự tưới máu thận Đối với bệnh nhân nhận thận từngười cho sống ít khi xảy ra vô niệu, nếu có thường liên quan đến các yếu tố

kỹ thuật như khâu nối mạch máu hoặc tắc nghẽn đường dẫn niệu Ngược lại,những bệnh nhân nhận thận từ người chết não do thời gian thiếu máu kéo dài,hoại tử ống thận thường đã xảy ra nên hay gặp vô niệu sau ghép Sau ghépnếu lượng nước tiểu ít hơn 50 ml/giờ được coi là thiểu niệu [20] Lượng nướctiểu có thể được cải thiện rõ rệt sau khi đã điều chỉnh hợp lý nếu do thiếu hụtkhối lượng tuần hoàn, do tắc nghẽn tạm thời (cục máu đông gây tắc niệu quảnhay sonde Foley) Nếu thiểu niệu, vô niệu kéo dài phải nghĩ đến một sốnguyên nhân như tắc ống thận cấp (khi ghép thận từ người chết não), thảighép cấp, xoắn hay tắc mạch máu thận ghép, khi đó nên tiến hành siêu âmDoppler thận sớm [1], [34] Theo dõi thường xuyên số lượng nước tiểu saughép, đặc biệt ở giai đoạn sớm rất cần thiết để đánh giá diễn biến chức năngthận ghép

1.4.1.2 Thay đổi huyết áp sau ghép thận

Tăng huyết áp (THA) là biến chứng hay gặp (khoảng 80% bệnh nhân)

ở giai đoạn sớm sau ghép thận [23] Những bệnh nhân THA do suy thận mạn,nếu được cắt thận bệnh lý trước ghép và chức năng thận sau ghép tốt thì huyết

áp thường trở về mức bình thường ngay sau ghép Do phải dùng thuốcCyclosporin hoặc Tacrolimus liều cao ngay sau ghép nên phần lớn các bệnhnhân đều có THA ở các mức độ khác nhau Tăng huyết áp ở bệnh nhân ghépthận là một yếu tố nguy cơ dẫn đến giảm và mất chức năng thận ghép

1.4.2 Thay đổi cận lâm sàng sau ghép

1.4.2.1 Ure và creatinin máu

Ure là sản phẩm chuyển hóa của protein và acid nucleic, có trọng lượngphân tử nhỏ nên dễ dàng lọc qua cầu thận, sau đó khoảng 40 - 60% được tái

hấp thu ở ống thận, 10% đào thải qua da và đường tiêu hóa Nồng độ ure máuthay đổi theo thời gian trong ngày, theo chức năng thận và lượng protein ănvào Nồng độ ure máu ở người bình thường là từ 4,7 - 6,5 mmol/L

Creatinin máu là anhydrid vòng của creatin, có trọng lượng phân tử 113

Da, là sản phẩm cuối cùng của sự thủy phân creatin phosphat Creatinin đượcbài xuất qua nước tiểu Đây là dấu ấn sinh học có ý nghĩa trong theo dõi, đánhgiá chức năng thận, có độ tin cậy cao hơn so với ure máu do nồng độ creatininkhông phụ thuộc vào protein ngoại sinh Nồng độ creatinin máu ở người bìnhthường là 50 - 112 µmol/L

Theo dõi ure và creatinin máu sau ghép cho phép đánh giá sớm nhất sựthay đổi chức năng thận Khi creatinin máu tăng nhanh trên 25% giá trị so vớitrước đó, nếu không tìm thấy các nguyên nhân khác gây suy giảm chức năngthận thì phải nghĩ đến thải ghép cấp [25] Thải ghép cấp có thể có kèm haykhông kèm theo giảm lượng nước tiểu, sốt hay đau vùng thận ghép Vì vậykhi creatinin và ure máu tăng phải thăm khám lâm sàng và làm các xétnghiệm như siêu âm Doppler, xạ hình thận, sinh thiết thận ghép… Việc theodõi ure, creatinin máu và các xét nghiệm cần thiết cần được tiến hành thườngxuyên để phát hiện kịp thời các thay đổi chức năng thận ghép

1.4.2.2 Xét nghiệm nước tiểu

Xét nghiệm nước tiểu là một xét nghiệm thường quy đối với bệnh nhânsau ghép thận Cần định kỳ xét nghiệm nước tiểu 24 giờ để đánh giá khả năng

cô đặc nước tiểu, định lượng ure và creatinin nước tiểu Sự hiện diện nhiềubạch cầu trong nước tiểu có thể là dấu hiệu chỉ điểm của nhiễm trùng tiết niệuhoặc thải ghép, vì vậy nếu bạch cầu niệu dương tính nhiều cần cấy khuẩnnước tiểu và cho kháng sinh sớm Hồng cầu niệu sau ghép là chỉ số để theodõi các biến chứng liên quan đến cuộc mổ

Protein niệu có thể là biểu hiện sớm của sự tái phát bệnh thận cũ mà

bệnh nhân mắc phải trước khi ghép thận, hoặc là biểu hiện của thải ghép mạntính Protein niệu với mức trên 1 gam/24 giờ, kéo dài trên 6 tháng làm tăngnguy cơ mất chức năng thận ghép Trong một số trường hợp khi protein niệudương tính thường xuyên cần tiến hành sinh thiết thận (nghi ngờ bệnh nhântái phát bệnh xơ hoá cầu thận ổ, đoạn…)

1.4.2.3 Đánh giá chức năng tham gia sản xuất hồng cầu

Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thường thiếu máu nặng Tình trạngthiếu máu thường hồi phục sớm nếu chức năng thận ghép tốt Thiếu máuthường bắt đầu xuất hiện lại ở giai đoạn muộn sau ghép Nguyên nhân chủyếu là do tác dụng phụ của các thuốc chống thải ghép và sự suy giảm chứcnăng thận

1.4.2.4 Đánh giá nồng độ thuốc chống thải ghép [17]

Theo khuyến cáo của Kidney Disease Improving Global Outcome(KIDGO), nên kết hợp thuốc trong phác đồ điều trị chống thải ghép bao gồmnhóm ức chế calcineurin (CNI: Calcineurin Inhibitor), thuốc chống tăng sinh

tế bào lympho T Mofetil Mycophenolat (MMF)/ Mycophenolic acid (MPA),

có thể sử dụng hoặc không sử dụng corticoid [31]

* Một số phác đồ phối hợp thuốc thường sử dụng [25]:

- Corticoid + Tacrolimus + MMF/MPA

- Corticoid + CsA + MMF/MPA

- Corticoid + CsA + AZA

- Sirolimus (SRL) + CsA + Corticoid

- SRL + Tacrolimus + Corticoid

- SRL + Tacrolimus + MMF/MPA

Trong các phác đồ trên, phác đồ Corticoid + MMF + Tac/Cys là 2 phác

đồ được áp dụng rộng rãi ở nước ta Tại bệnh viện Bạch Mai, các bệnh nhân

sau ghép thận được thống nhất sử dụng phác đồ 3 thuốc: Tacrolimus +Corticoid + MMF/MPA.

* Định lượng nồng độ đáy (Co trough level) của Tacrolimus

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng có mối quan hệ giữa nồng độthuốc chống thải ghép (Tacrolimus) và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân saughép, biểu hiện bằng ngộ độc tại thận và các cơ quan khác hoặc hiện tượngthải ghép Nếu nồng độ thuốc chống thải ghép quá thấp sẽ làm tăng nguy cơthải ghép cấp và nồng độ cao sẽ làm tăng tỉ lệ nhiễm độc do thuốc Vì vậyđịnh lượng nồng độ thuốc chống thải ghép Tacrolimus là tiêu chuẩn chính đểđiều chỉnh liều lượng thuốc chống thải ghép Dược động học của Tacrolimusrất phức tạp và diễn biến lâm sàng tuỳ thuộc vào việc tối ưu hoá nồng độthuốc, dạng bào chế… do vậy có nhiều cách đánh giá nồng độ thuốc khácnhau Hai phương pháp chính được sử dụng để định lượng nồng độTacrolimus trong huyết thanh bao gồm định lượng miễn dịch enzyme vi tiểuphân và miễn dịch gắn enzyme [17]

1.4.2.5 Siêu âm thận ghép

Giúp đánh giá hình thái, kích thước thận ghép, đồng thời phát hiện cácbiến chứng sau phẫu thuật của mạch thận, đường tiết niệu và bao quanh thận.Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, góp phần theo dõi, đánh giá thậnsau ghép

1.4.2.6 Sinh thiết thận ghép

Sinh thiết thận ghép hiện nay là một kỹ thuật chẩn đoán thường được

áp dụng trong lâm sàng Sinh thiết thận ghép được chỉ định:

- Khi nghi ngờ thải ghép cấp

- Khi nguyên nhân bệnh không thể chẩn đoán chính xác bằng lâm sàng

và các xét nghiệm không xâm nhập

- Nghi ngờ thải ghép mạn

Sinh thiết thận ghép cho phép chẩn đoán các tổn thương cấp tính nhưthải ghép cấp, ngộ độc Tacrolimus hay hoại tử ống thận cấp Kết quả sinhthiết thận cần đánh giá bằng ba phương pháp là kính hiển vi thường, kính hiển

vi điện tử và nhuộm hoá mô miễn dịch Chẩn đoán giải phẫu bệnh thải ghépdựa theo tiêu chuẩn Banff-07

1.5 Biến chứng sau ghép thận

1.5.1 Các biến chứng ngoại khoa

1.5.1.1 Biến chứng mạch máu thận ghép [49], [9]

- Chảy máu: nguyên nhân có thể do chảy máu từ miệng nối mạch thận

hoặc từ 1 nhánh động mạch (ĐM) thận trong rốn thận chưa được khâu hoặcbuộc lại khi lấy thận Tụ máu cũng có thể từ nguyên nhân rối loạn đông máu.Trong trường hợp này, cần khâu lại mạch thận ngay

- Huyết khối ĐM thận ghép: nguyên nhân chính gây huyết khối ĐMtrong quá trình ghép có thể do tổn thương ĐM trong quá trình lấy thận gâyrách, bong nội mạch mạch máu, hoặc do đặt vị trí thận sai khi ghép gây xoắngóc hoặc gập góc ĐM thận BN thường vô niệu đột ngột, nhưng đến giai đoạnnày thận đã bị hoại tử, cần phẫu thuật cấp cứu để đảm bảo tính mạng ngườibệnh

- Hẹp ĐM thận ghép: hay gặp tại vị trí miệng nối Một số trường hợp

do hai vị trí miệng nối quá sát nhau nên khi nối xong, dòng tuần hoàn lưuthông trở lại, áp lực dòng chảy ĐM sẽ gây gấp khúc tại miệng nối Biếnchứng này thường xuất hiện sau ghép khoảng 6 tháng với các mức độ hẹp ĐMkhác nhau

- Huyết khối thận ghép: thường xuất hiện sau ghép khoảng 1 năm Siêu

âm Doppler thấy dấu hiệu phù thận ghép kèm theo hình ảnh huyết khối hìnhliềm chạy dọc theo bờ thận ghép Nếu phát hiện và lấy đi cục máu đông kịpthời có thể cứu được thận ghép

- Rò bạch huyết: bạch huyết rò ra khoang sau phúc mạc tạo thành mộtkhối dịch trong hoặc có máu xung quanh thận ghép Nguyên nhân hay gặp doquá trình phẫu thuật giải phóng bó mạch chậu gốc để chuẩn bị vị trí đặt thậnghép Lâm sàng biểu hiện là bệnh nhân đau ngay dưới vết mổ, không sốt,creatinine máu tăng nếu khối dịch chèn ép vào niệu quản thận ghép Siêu âm

có thể phát hiện sớm khối dịch này

1.5.1.2 Biến chứng tiết niệu

- Rò nước tiểu: biểu hiện lâm sàng rất sớm ngay sau ghép Bệnh nhân

có biểu hiện đau vùng ghép, số lượng nước tiểu giảm nhanh so với nhữngngày trước và creatinin máu tăng cao Có thể có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc

và sưng tấy ngay tại vết mổ Siêu âm thấy khối dịch lớn quanh thận ghép vàbàng quang, quanh các quai ruột non Nguyên nhân thường gặp là do hoại tửphần xa của niệu quản ghép trong quá trình lấy thận

- Tắc, hẹp niệu quản: ngay sau ghép thận thường có nước tiểu ngay Biểuhiện trên lâm sàng là số lượng nước tiểu ít hoặc không có Siêu âm thận ghépthấy hình ảnh giãn đài bể thận kèm theo có ít nước tiểu trong lòng bàng quang.Tình trạng xơ hẹp miệng nối niệu quản bàng quang là một biến chứng thườnggặp, xảy ra sau ghép khoảng 1 tháng Thiếu nuôi dưỡng ở phần cuối niệu quản lànguyên nhân chính dẫn đến xơ hẹp miệng nối niệu quản bàng quang

- Đái máu: là biến chứng hay gặp, do can thiệp ngoại khoa vào bàngquang người nhận thận, thường tự hết trong vòng 1 - 2 ngày Nếu đái máunhiều cần bơm rửa bàng quang liên tục hoặc ngắt quãng, tránh gây tăng áp lựctrong lòng bàng quang

1.5.2 Biến chứng thải ghép

Thải ghép là một trong những yếu tố quyết định đến sự thành công củaghép thận Vì vậy, việc hiểu rõ cơ chế thải ghép và sử dụng phù hợp các thuốcchống thải ghép đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị sau ghép thận

1.5.2.1 Phân loại các phản ứng thải ghép

Dựa vào thời gian được tính từ lúc ghép cho đến khi có biểu hiện thải

bỏ mô ghép, người ta phân loại các phản ứng thải ghép gồm: thải ghép tốicấp, thải ghép cấp và thải ghép mạn [25]

* Thải ghép tối cấp

Thải ghép tối cấp xuất hiện vài phút hoặc vài giờ sau khi ghép Phảnứng thải ghép tối cấp xảy ra khi cơ thể nhận đã có sẵn KT chống các KN hệHLA cả lớp I và lớp II có trong các tế bào nội mạc mạch máu ở tạng đượchiến của người cho Các KT này được hình thành trong quá trình cơ thể nhận

đã được truyền máu trong đó có bạch cầu mang các KN phù hợp tổ chức,chính các KN này đã kích thích cơ thể nhận tạo ra KT Các KT này còn có thểhình thành ở phụ nữ đã sinh đẻ hoặc đã ghép mô tạng trước đó nhưng thất bại.Khi bị thải ghép tối cấp, tạng ghép bị mềm nhũn, tím tái Hình ảnh vi thể chothấy mạch máu bị viêm cấp, thành mạch đầy bạch cầu đa nhân, lòng các vimạch bị tắc nghẽn do huyết khối Khi đó buộc phải lấy bỏ tạng ghép đã bị hủy

do thải ghép tối cấp

* Thải ghép cấp

Thải ghép cấp chủ yếu xảy ra trong 3 tháng đầu sau ghép ngay cả ởnhững bệnh nhân đã được điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch Cơ chếthải ghép cấp gồm các yếu tố:

- Một là đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào gây tổn thương tạngghép Biểu hiện thải ghép cấp trong ghép thận: bệnh nhân đái ít, có khi chỉ sốtnhẹ 37,10C - 37,20C; tăng cân nhanh, thận ghép tăng kích thước và đau; ure vàcreatinin máu tăng; có protein niệu Tổn thương giải phẫu bệnh: thâm nhiễmnhiều tế bào đơn nhân xung quanh mao mạch, phù, teo biểu mô ống thận; cầuthận vẫn bình thường Corticoid liều cao có thể làm giảm các phản ứng này

- Hai là các kháng thể mới do cơ thể nhận mới sinh ra sau khi ghép đểchống lại các kháng nguyên của người cho, làm suy giảm chức năng thậnghép Sau khi ghép, thận đã hoạt động bình thường nhưng sau đó bắt đầu thấy

đái ít và biểu hiện suy giảm chức năng thận Hình ảnh vi thể khi sinh thiếtthận cho thấy tắc các mao mạch, lắng đọng fibrin, hoại tử ống thận

* Thải ghép mạn

Thải ghép mạn thường xuất hiện từ tháng thứ 6, có khi ngay ở thángthứ 3 sau ghép và thường kết hợp với sự giảm dần chức năng thận ghép.Trong ghép thận biểu hiện chính của thải ghép mạn là có protein niệu, tănghuyết áp, ure và creatinin máu tăng dần

1.5.2.2 Các biện pháp chống thải ghép

* Phương pháp thử chéo (đọ chéo-cross match)

Lấy huyết thanh người nhận trộn với lympho bào người cho (cả lympho

B và T) để xem trong huyết thanh người nhận có KT chống tế bào lymphongười cho hay không Phương pháp này phải làm ở 3 nhiệt độ: 40C, 200C,

370C

Lấy huyết thanh người nhận trộn với lympho bào B của người cho cũng

ở 40C, 200C, 370C Những người có kháng thể ngưng kết tố lạnh, phản ứng chỉxảy ra ở nhiệt độ thấp (40C) mà không ngưng kết ở nhiệt độ cao 370C thì vẫn

có thể ghép được nhưng khi ghép phải làm "nóng" quả thận lên 370C

Chỉ khi đọ chéo giữa người cho và người nhận âm tính mới được ghép

* Xác định kháng thể kháng HLA trước ghép

Lấy huyết thanh người nhận trộn với lympho bào của người bìnhthường lần lượt từ người thứ nhất đến người thứ 20 Nếu huyết thanh ngườinhận giết chết tế bào lympho của 5 người bất kỳ có nghĩa là dương tính 25%thì không có chỉ định ghép Nếu kháng thể kháng HLA dương tính từ 20% trởlên (giết chết tế bào lympho của 4 người) thì phải cân nhắc cẩn thận trướcghép Dương tính dưới 20% đến âm tính thì có chỉ định ghép

Phải xác định đọ chéo âm tính và kháng thể kháng HLA phải dưới 20%

mới có chỉ định ghép ở người cho sống.

* Kỹ thuật nuôi cấy tế bào

Nuôi cấy hỗn hợp tế bào lympho giữa hai cá thể bằng cách ức chế pháttriển lympho ở một cá thể, tế bào này làm nhiệm vụ của một KN Các lympholấy từ tế bào người cho sẽ được xử lý làm mất khả năng tăng sinh nhưng vẫn giữtính KN, sau đó nuôi cấy với lympho của người nhận Xét nghiệm này đánh giáđáp ứng sự tăng sinh của lympho người nhận để tiên lượng kết quả ghép

* Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

Trong ghép thận phải dùng các thuốc ức chế miễn dịch chống lại hiệntượng thải ghép để duy trì chức năng thận như: corticosteroid, thuốc chốngtăng sinh tế bào, thuốc ức chế calcineurin, các kháng thể

* Theo dõi sát tình trạng lâm sàng đặc biệt thời gian đầu sau ghép

Định kỳ xét nghiệm ure, creatinin máu, xét nghiệm nước tiểu

Phát hiện sớm hiện tượng tăng creatinin máu mà không tìm đượcnguyên nhân để có kế hoạch điều trị kịp thời

1.5.3 Biến chứng nội khoa

1.5.3.1 Thận chậm chức năng (TCCN)

Là diễn biến xấu xảy ra sớm hay gặp sau ghép thận TCCN điển hìnhđược định nghĩa là cần hỗ trợ chạy thận nhân tạo ngay tuần đầu sau ghép [25],[32] TCCN thường diễn ra ngay trong 24 giờ đầu sau ghép, mặc dù ngày đầusau ghép đã có nước tiểu, sau đó số lượng nước tiểu giảm đột ngột Biểu hiệntrên lâm sàng là hội chứng suy thận cấp, thiểu niệu, vô niệu, đôi khi phát hiệnqua triệu chứng ứ dịch ngoại bào (tăng huyết áp, phù phổi) hoặc những rốiloạn điện giải hoặc bệnh cảnh của hội chứng tăng ure máu Thời gian diễn raTCCN thường từ 10 đến 14 ngày Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TCCN làsinh thiết thận

1.5.3.2 Biến chứng nhiễm trùng [5]

Là một trong những biến chứng nguy hiểm ở bệnh nhân sau ghép thận.Bệnh thường xuất hiện ở những tháng đầu sau ghép vì đây là thời kỳ thuốc ứcchế miễn dịch (ƯCMD) được sử dụng ở mức cao nhất, ở bệnh nhân điều trịthải ghép cấp bằng corticoid liều cao hay ở BN điều trị bằng kháng thể đơndòng có nguy cơ bị nhiễm trùng cao hơn Một số nhiễm trùng thường gặp baogồm nhiễm virus viêm gan B, viêm gan C, một số vi khuẩn, virus khác, nấm,bùng phát lao tiềm ẩn…

1.5.3.3 Biến chứng do thuốc chống thải ghép [25]

Rối loạn chuyển hóa thường gặp sau ghép thận là rối loạn lipid, tăngglucose và acid uric, béo phì, hội chứng chuyển hóa

* Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu là biến chứng thường gặp sau ghép thận với tỷ lệkhác nhau theo thời gian sau ghép, cao nhất ở thời điểm sau ghép 6 tháng Rốiloạn lipid thường gặp là tăng triglycerid, cholesterol toàn phần (cholesterolTP) và LDL-C, giảm HDL-C, thay đổi chất lượng lipoprotein như tăng sựnhạy cảm của LDL-C với quá trình oxy hóa Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnhnhân ghép thận có xu hướng cao hơn so với bệnh nhân lọc máu chu kỳ, rốiloạn này có thể lên đến 60%

Nguyên nhân chính gây rối loạn lipid ở bệnh nhân ghép thận là thuốcchống thải ghép Ngoài ra có một số yếu tố gây rối loạn lipid ở cộng đồng như ditruyền, béo phì, tuổi và một số yếu tố liên quan ghép tạng như là giảm chức năngthận, protein niệu, đái tháo đường, dùng thuốc lợi tiểu, thuốc hạ áp beta-blocker

* Đái tháo đường sau ghép thận

Đái tháo đường (ĐTĐ) là biến chứng thường gặp sau ghép thận [25].ĐTĐ làm giảm thời gian sống thêm của BN và thận ghép Tỷ lệ ĐTĐ saughép thận ở người trưởng thành là 2% - 53% và ở trẻ em là 2% - 35% Bệnhthường xuất hiện trong 3 tháng đầu tiên sau ghép, có thể do liên quan đến việc

sử dụng thuốc ƯCMD liều cao ở giai đoạn này.

1.6 Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước

1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới về tuyển chọn trước ghép và theo dõi sau ghép.

Kết quả tổng quan tài liệu Fehr, T and G Stussi năm 2012 chỉ ra rằngghép thận không tương thích ABO về khả năng sống sót của bệnh nhân và thậnghép là tương đương với cấy ghép tương thích ABO cho người lớn và trẻ em[13]

Năm 2017 qua phân tích hồi cứu 289 trường hợp liên tiếp van Londen,M., et al ghi nhận BMI cao là yếu tố nguy cơ tăng suy thận ngắn ở người hiếnthận sống [46]

Năm 2018 Mastrocostas, K., et al thông qua một nghiên cứu hồi cứuđơn trung tâm với 701 bn (444 nữ, 257 nam; tuổi từ 18-86) xác định sự đadạng và tỷ lệ bất thường về thận và không thận được phát hiện trên chụp cắtlớp vi tính đa đầu dò (MDCT) ngăn cản bệnh nhân hiến thận: Với sỏi thậnkhông triệu chứng được phát hiện ở 39 bệnh nhân Giải phẫu mạch máu phức

tạp và bất thường mạch máu dẫn đến việc loại trừ 29 bệnh nhân (Động mạchphụ và phân nhánh động mạch sớm dẫn đến việc loại trừ 20 bệnh nhân, trongkhi dị thường tĩnh mạch thận dẫn đến loại trừ là không phổ biến (n = 2)).Babệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh thận đa nang chiếm ưu thế, hai bệnhnhân có ung thư biểu mô tế bào thận [24].

Năm 2004 Roberts, J P., et al nghiên cứu trên 32.609 bệnh nhân đượcghép thận nhận thấy: Không hòa hợp HLA-A và hoặc HLA-B ảnh hưởngkhông có ý nghĩa đến mất chức năng thận ghép hay số đợt thải ghép cấp trong

6 tháng đầu sau [36]

Năm 2018 Korth, J., et al nghiên cứu tác động của virus BK lên chứcnăng thận ghép trên 213 bệnh nhân được theo dõi tại khoa thận, Bệnh việnĐại học Essen ghi nhận: 142 trong 213 (67%) bệnh nhân, BKPyV chưa baogiờ được phát hiện trong huyết thanh; 42 trong số 213 (20%) bệnh nhân đượcphát hiện dương tính với bệnh viremia ở mức độ thấp (≤10 4 copies / mL); và

29 trong số 213 bệnh nhân (13%) có viremia mức độ cao (> 10 4 copies /mL) Không có sự khác biệt đáng kể về chức năng ghép và thất bại ghép giữacác bệnh nhân không có BKPyV viremia [21]

Wu, X., et al (2016) trong một phân tích gộp trên tạp chí của Mỹ vềkiểm soát nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân sau ghép thận ghi nhận: Hơnmột phần ba số bệnh nhân RTx (nhận thận ghép)có ít nhất 1 UTI sau phẫuthuật Nữ giới tính, tuổi lớn hơn của người nhận, thời gian dài của ống thông,giai đoạn từ chối cấp tính, và người hiến tặng xác chết có liên quan với nguy

cơ UTI cao hơn [51]

Năm 2007 Khosroshahi, H T., et al nghiên cứu creatinine huyết thanhtháng đầu và lượng nước tiểu được đo tại 24 và 48 giờ, và sau 1 tháng saukhi ghép thận ở những bệnh nhân có chức năng thận ổn định ghi nhận kếtquả: Creatinine huyết thanh tháng đầu tiên trung bình là 1,26 +/- 0,4 mg /

dL Sản lượng nước tiểu trung bình là 10,06 +/- 5,89, 5,45 +/- 3,05, và 3,44+/- 1,25 L ở 24 và 48 giờ và ghép thận sau 1 tháng Những bệnh nhân đượctheo dõi trong 6 tháng sau cấy ghép (n = 15) đã được quan sát thấy có khốilượng nước tiểu trung bình 3,20 +/- 1,24 L vào cuối giai đoạn này Xu hướnglượng nước tiểu đều đặn giảm (P <0,05) Tuy nhiên, nước tiểu khối lượng đãđược khá so sánh tại một tháng và 6 tháng sau khi cấy ghép (P> 0,05) Mộtmối tương quan dương đã được tìm thấy giữa creatinine huyết thanh thángđầu tiên và thể tích nước tiểu trong một tháng (r = 0,302 và P = 0,35) [20].

1.6.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam về tuyển chọn trước ghép và theo dõi sau ghép:

Võ Đình Bão và Trần Ngọc Sinh (2014) thông qua nghiên cứu đượcthực hiện trên 30 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy với tiêu chí: Chọn bênthận lấy để ghép là: chọn thận trái nếu 2 thận có chức năng bình thường tươngđương nhau; chọn thận chức năng bình thường nhưng kém hơn thận còn lại;chọn thận chức năng bình thường nhưng có bệnh lý lành tính kèm theo (sỏinhỏ, nang…) Kết luận chọn thận chủ yếu dựa vào đánh giá chức năng từngthận thông qua xạ ký đồng vị phóng xạ là chính không phụ thuộc thận phảihay thận trái, không phụ thuộc vào bất thường mạch máu từ đó để lại thận tốthơn cho người hiến tặng [47]

Võ Tam, L T H V (2014) thông qua nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu,tiến cứu trên 66 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung Ương Huế nhận thấy: Ghépkhông cùng huyết thống chiếm đa số (84,4%) Hòa hợp 2 locus gen chiếm tỷ

lệ cao nhất (42,2%) Khi theo dõi sự tác động của mức độ hòa hợp HLA đếnchức năng thận ghép tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng thì chưa thấy

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0.05) [48]

Năm 2015 Cao Mạnh Thấu mô tả hồi cứu 120 trường hợp ghép thận từ

người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức: Thận phải người cho có kích thước

trung bình 102.29±11.89 mm (min 81 – max 199.7), xạ hình trung bình49.50±3.40% (min 42 – max 58%) Thận trái người cho có kích thước trungbình 103.76±6.99 mm (min 87.8 – max 121.6), xạ hình trung bình

50.40±3.44% (min 41 – max 57%) Về động mạch thận phải người cho có 85

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trường hợp ghép thận từ người cho sống được tiến hành tạiBệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 1/7/2013 đến 1/7/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

- Tất cả các cặp ghép thận từ người cho sống được thực hiện tại Bệnhviện Bạch Mai trong thời gian nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án bệnh nhân được ghi chép đầy đủ

- Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải theo quy định tuyển chọnngười hiến, người nhận được hội đồng chuyên môn Bệnh viện thông qua

- BN được theo dõi theo quy trình chăm sóc và điều trị chuẩn của khoaThận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai trong vòng ít nhất 3 tháng sau ghép thận

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thời gian triển khai nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ tháng 8 năm 2018 đếntháng 8 năm 2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu

- Mô tả hồi cứu từ 1/07/2013 đến 1/07/2018

2.3.3 Chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn tất cả các bệnhnhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian thời gian nghiên cứu