ĐÁNH GIÁ kết QUẢ KIỂM SOÁT sâu RĂNG sữa của sản PHẨM SILVER DIAMINE FLUORIDE 38% TRÊN TRẺ EM 4 6 TUỔI và sự CHẤP NHẬN của CHA mẹ tại hà nội năm 2019 2020

- SDF 38% đã được sử dụng trên 80 năm tại Nhật trong điều trị nhạycảm ngà và ức chế sâu răng... Trong khi đó, vecni Fluoride – chế phẩmFluoride bôi tại chỗ đang được các nha sĩ sử dụng r

NGUYỄN THỊ THU HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT SÂU RĂNG SỮA CỦA SẢN PHẨM SILVER DIAMINE FLUORIDE 38% TRÊN TRẺ EM 4 -6 TUỔI VÀ SỰ CHẤP NHẬN CỦA

CHA MẸ TẠI HÀ NỘI NĂM 2019-2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019

NGUYỄN THỊ THU HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT SÂU RĂNG SỮA CỦA SẢN PHẨM SILVER DIAMINE FLUORIDE 38% TRÊN TRẺ EM 4-6 TUỔI VÀ SỰ CHẤP NHẬN CỦA

CHA MẸ TẠI HÀ NỘI NĂM 2019-2020

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

Mã số : CK62722815

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS Trần Thị Mỹ Hạnh PGS.TS Ngô Văn Toàn

HÀ NỘI - 2019

BẢN CAM KẾT

Tên tôi là: Nguyễn Thị Thu Hà

Học viên lớp : CK II khóa 32 chuyên ngành Răng hàm mặt

Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn này là của tôi,không có sự sao chép của người khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Thu Hà

MỤC LỤC

1.1 Tác dụng của SDF 38% trên tổn thương sâu răng sữa 3

1.1.1 Sâu răng sữa – quan điểm điều trị 3

1.1.2 Kiểm soát sâu răng sữa không xâm lấn 6

1.1.3 SDF 38% 7

1.2 Sự chấp nhận của trẻ và cha mẹ 18

1.2.1 Sự chấp nhận của trẻ 18

1.2.2 Sự chấp nhận của cha mẹ 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 23

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu 23

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 23

2.4.1 Cỡ mẫu 23

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 23

2.5 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 24

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu 27

2.5.3 Quy trình thu thập số liệu 27

2.6 Biến số nghiên cứu 30

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 33

2.9.1 Hạn chế nghiên cứu 33

2.9.2 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 33

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 35

3.1 Kết quả kiểm soát sâu răng của SDF 38% 35

3.2 Sự chấp nhận của trẻ và cha mẹ đối với SDF 38% 38

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

4.1 Kết quả kiểm soát sâu răng của SDF 38% 41

4.2 Sự chấp nhận của trẻ và cha mẹ đối với SDF 38% 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HT : Hàm trên

ICCMS : International Caries Classification and Management SystemICDAS : International Caries Detection and Assessment System SDF : Silver Diamine Fluoride

Bảng 2.2 Phân loại sâu răng theo tình trạng hoạt động của ICCMS 26Bảng 2.3 Biến số dùng trong nghiên cứu 30Bảng 3.1 Kết quả kiểm soát sâu răng theo vùng 2 tuần sau sử dụng SDF 38 % .35Bảng 3.2 Kết quả kiểm soát sâu răng theo vùng 3 tháng sau sử dụng SDF

38 % 35Bảng 3.3 Kết quả kiểm soát sâu răng theo vùng 6 tháng sau sử dụng SDF 38 %.35Bảng 3.4 Kết quả kiểm soát sâu răng tại các thời điểm 2 tuần, 3 tháng, 6

tháng sau sử dụng SDF 38 % 36Bảng 3.5 Kết quả kiểm soát sâu răng theo tình trạng vệ sinh răng miệng 2

tuần sau sử dụng SDF 38 % 36Bảng 3.6 Kết quả kiểm soát sâu răng theo tình trạng vệ sinh răng miệng 3

tháng sau sử dụng SDF 38 % 36Bảng 3.7 Kết quả kiểm soát sâu răng theo tình trạng vệ sinh răng miệng 6

tháng sau sử dụng SDF 38 % 37Bảng 3.8 Kết quả kiểm soát sâu răng theo tình trạng hoạt động của tổn

thương 2 tuần sau sử dụng SDF 38 % 37Bảng 3.9 Kết quả kiểm soát sâu răng theo tình tình trạng hoạt động của tổn

thương 3 tháng sau sử dụng SDF 38 % 37Bảng 3.10 Kết quả kiểm soát sâu răng theo tình trạng hoạt động của tổn

thương 6 tháng sau sử dụng SDF 38 % 38Bảng 3.11 Sâu răng mới khởi phát theo tình trạng vệ sinh răng miệng qua

các thời điểm 2 tuần, 3 tháng và 6 tháng 38Bảng 3.12 Sự chấp nhận của trẻ sau sử dụng SDF 38 % 38

của trẻ và hoàn cảnh gia đình 39Bảng 3.15 Ý kiến của người chăm sóc về SDF 38 % 40Bảng 3.16 Cảm nhận của cha mẹ về sự đổi màu của tổn thương trên răng

sữa sau bôi SDF theo từng vùng 40

Hình 1.1 Sâu răng sớm 3 Hình 1.2 Bề mặt tổn thương đổi màu sau bôi SDF 38 % 12 Hình 1.3 Tổn thương sâu răng trước và sau bôi SDF 38 % 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kiểm soát sâu răng sữa ở trẻ em cho tới nay vẫn luôn là một thách thứcđối với toàn bộ hệ thống chăm sóc sức khỏe trên thế giới đặc biệt là chuyênngành Răng trẻ em Sâu răng sữa là một bệnh rất phổ biến Theo điều tra sứckhỏe răng miệng trên toàn quốc năm 2002 của Trần Văn Trường, tỷ lệ sâurăng sữa ở trẻ em 6 tuổi là 83,7% [58], trong số đó chỉ có khoảng 4 % trẻđược điều trị Trương Mạnh Dũng và cộng sự (2011) nghiên cứu cắt ngang7.775 trẻ 4 - 8 tuổi tại 5 tỉnh thành Việt Nam ghi nhận 81,4% sâu răng sữa [57].Các phương pháp hàn răng truyền thống đều có giá thành tương đối cao, yêucầu trang thiết bị nha khoa phức tạp, một đội ngũ nhân viên y tế phải đượcđào tạo bài bản, cần sự phối hợp tốt của trẻ hoặc phải làm dưới gây mê toànthân rất tốn kém phức tạp và chứa đựng nhiều yếu tố nguy cơ Một phươngpháp thay thế nhằm điều trị sâu răng một cách hiệu quả nhưng đơn giản, dễdàng, rẻ tiền là rất cần thiết đặc biệt là ở những khu vực mà khả năng tiếp cậncác dịch vụ nha khoa của người dân còn hạn chế SDF 38% ( Silver DiamineFluoride: Ag(NH3)2F) là một hóa chất dùng tại chỗ không màu chứa 28.8%bạc và 5,0-5,9% Fluoride Các ion bạc và fluoride sẽ xuyên thấu vào menrăng khoảng 25 micron và vào ngà răng 50-200 micron Fluoride thúc đẩy tựtái tạo khoáng chất, còn bạc sẽ hỗ trợ cho hoạt động khử vi khuẩn Cácthương tổn bị chặn đứng bởi SDF có độ dày 150 micron Việc áp dụng SDF 1lần / năm giúp phòng ngừa sâu răng tốt hơn so với áp dụng fluoride vecni 4lần một năm ở cả trẻ em và người già Tỷ lệ tổn thương được chặn đứngngừng tiến triển tại thời điểm 6 tháng sau sử dụng SDF 38 % bôi 1 lần duynhất là 76 %

- SDF 38% đã được sử dụng trên 80 năm tại Nhật trong điều trị nhạycảm ngà và ức chế sâu răng

- Vào tháng 8/2014 Cục quản lý Thuốc và Thực phẩm Mỹ (FDA) đã phêduyệt cho phép lưu hành sản phẩm SDF trên thị trường và đến tháng 4/2015

đã có thể mua mặt hàng này tại Mỹ

- Tại Việt Nam, SDF 38% chỉ mới được giới thiệu lần đầu tiên vào năm

2017 và hiện tại vẫn chưa được nhiều nha sĩ biết đến và sử dụng

Sử dụng SDF 38% là một phương pháp điều trị không xâm lấn, thực hiệnđơn giản dễ dàng, không đòi hỏi nhân lực đào tạo đặc biệt với chi phí điều trịđặc biệt thấp Tuy nhiên màu tối xuất hiện ngay sau bôi SDF và tồn tại vĩnhviễn trên tổn thương có thể khiến trẻ và người chăm sóc trẻ chưa đánh giá caohiệu quả của vật liệu tuyệt vời này Trong khi đó, vecni Fluoride – chế phẩmFluoride bôi tại chỗ đang được các nha sĩ sử dụng rộng rãi nhất hiện nay,không gây đổi màu trên răng và có thể ngăn chặn 63,6% các tổn thương sâumen sớm – nhưng hoàn toàn không ngăn chặn được sự tiến triển của các tổnthương sâu răng đã tạo thành lỗ

Trên thế giới đã có các nghiên cứu đánh giá kết quả kiểm soát sâu ngàrăng sữa của SDF 38% và mức độ hài lòng của bản thân trẻ và người chămsóc trẻ tại nhiều nước như Mỹ, Canada, Brazil, Australia, China, Cuba, Nepal,Nhật bản, Thái Lan Tuy nhiên đến thời điểm này tại Việt nam chưa có côngtrình nghiên cứu nào về SDF 38% được tiến hành và công bố kết quả Chính

vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả

kiểm soát sâu răng sữa của sản phẩm Silver Diamine Fluoride 38% trên trẻ em 4-6 tuổi và sự chấp nhận của cha mẹ tại Hà nội năm 2019-2020 ”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tác dụng của SDF 38% trên tổn thương sâu răng sữa

1.1.1 Sâu răng sữa – quan điểm điều trị

Sâu răng sớm (ECC) là một trong những tình trạng thường gặp nhất ở trẻnhỏ Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ECC thường không được can thiệp đúngmức, nhiều tổn thương sâu không được điều trị [1] ECC cần được điều trịsớm vì những tổn thương sâu không được xử lý sớm có thể dẫn đến đau,nhiễm khuẩn và lan tràn nhiễm khuẩn, suy dinh dưỡng do không ăn nhai được

và sức khỏe toàn thân kém Trẻ mắc sâu răng sớm nói riêng và trẻ không thểhợp tác trong các điều trị thông thường phải nhờ đến điều trị dưới gây mê [2],chi phí cao hơn rất nhiều

Hình 1.1 Sâu răng sớm

Biện pháp truyền thống để kiểm soát ECC là loại bỏ các tổ chức nhiễmkhuẩn, mô răng mềm mủn và sau đó trám bằng các vật liệu để phục hồi chứcnăng và thẩm mỹ [1] Theo đó, nguyên tắc trong điều trị sâu ngà là làm sạch

lỗ sâu bằng cách nạo sạch ngà mềm, sát khuẩn và trám kín với vật liệu thíchhợp (eugenat, amalgam, composit, glass ionomer cement), nhằm làm mất cảmgiác đau cho bệnh nhân Ngày nay với vật liệu hiện đại có thể trám răng màkhông cần khoan răng, được gọi là kỹ thuật trám răng không sang chấn

(ART: atraumatic restorative treatment) nhưng chi phí khá cao Với hiểu biếttốt hơn về bệnh học sâu răng và những bằng chứng từ các thử nghiệm lâmsàng, người ta cho rằng chỉ cần làm ngừng tiến triển là đã đồng nghĩa với việckiểm soát được sâu răng Từ đó, có một sự thay đổi quan điểm điều trị ở trẻ

em từ việc có can thiệp lấy đi mô răng sang không lấy đi tổ chức răng bệnh lý[3] Ngoài ra, chỉ sử dụng các biện pháp phục hồi thông thường là không đủ

để kiểm soát ECC, đặc biệt là ở những cộng đồng kém phát triển, các quốcgia đang phát triển nơi mà dụng cụ thiết bị còn thiếu thốn, sức người có hạn

Sợ hãi nha khoa của trẻ em được coi là một trong những nguyên nhânquan trọng gây trì hoãn việc đi khám nha khoa, làm tăng nặng thêm bệnh răngmiệng đang mắc và tạo điều kiện thuận lợi cho các bệnh răng miệng kháctrong tương lai Theo kết quả nghiên cứu của Lương Minh Hằng và cộng sự,

tỷ lệ trẻ em có sợ hãi nha khoa rất cao : 34,85 % [54], con số này trong nghiêncứu của Beena.J.P là 56,52 % [56] Trong đó, ba tình huống có điểm trungbình tính theo thang điểm CFSS-DS cao nhất là: “nha sĩ khoan răng”, “tiêm ”

và “ngạt thở do có quá nhiều nước trong miệng” Trẻ em, đặc biệt là nhữngtrẻ nhỏ và có sợ hãi điều trị, không thể hợp tác trong thời gian dài với các thủthuật phức tạp sẽ cần phải được tiến hành điều trị dưới gây mê toàn thân vôcùng tốn kém, phức tạp và chứa đựng nhiều yếu tố nguy cơ

Trẻ em sinh ra trong các gia đình có hoàn cảnh khó khăn không thể chitrả cho điều trị phục hồi Ngoài khó khăn về tài chính, người chăm sóc trẻthường trong độ tuổi đi làm khó thu xếp được thời gian đưa trẻ đi khám chữabệnh trong giờ hành chính Tất cả các răng sữa sẽ dần được thay thế bởi răngvĩnh viễn nên tâm lý của người chăm sóc trẻ không quá quan trọng việc chămsóc giữ gìn răng sữa để đầu tư thời gian, công sức và tiền bạc cho con

Chính vì thế, trong những thập niên gần đây, mục tiêu điều trị là kiểmsoát sâu răng, làm cho sâu răng ngừng tiến triển Mặc dù không có được kết

quả tốt khi xét về khía cạnh thẩm mỹ, nhưng ít nhất thì việc làm ngừng tiếntriển các tổn thương sâu răng cũng giúp trẻ tránh được việc phải chịu đauđớn và nhiễm khuẩn Những can thiệp phức tạp hơn có thể được thực hiệnsau đó, khi trẻ đã hợp tác hơn và khi cơ sở vật chất đầy đủ Điều này thực

sự giúp cho trẻ em ở các nước đang phát triển có thêm cơ hội tiếp cận vớiđiều trị nha khoa

Cơ sở của điều trị kiểm soát sâu răng, mục đích của việc kiểm soát tổnthương sâu răng là làm ngừng hoặc làm chậm tiến triển của nó, nhằm làmgiảm những khó khăn gây ra bởi tổn thương và giảm nguy cơ lộ tủy Sâu răng

là sự mất khoáng tổ chức, gây ra bởi hủy khoáng nhiều hơn tái khoáng [5].Song song với sự hủy khoáng, sâu răng cũng làm phá hủy cấu trúc của các sợicollagen Một khi tổn thương sâu đã vượt qua lớp men, nó vào ngà và mởrộng theo chiều ngang và hướng về phía tủy răng Quan điểm điều trị sâu răngtruyền thống cho rằng phải lấy hết toàn bộ ngà nhiễm khuẩn, ngà hủy khoáng

vì họ quan niệm rằng ngả hủy khoáng không thể tái cấu trúc trở lại được.Trong môi trường acid, calcium và phosphate trong mô cứng bị hủy khoáng.Tuy nhiên cần phải nhớ rằng sâu răng là một quá trình động, vì thế về mặt lýthuyết thì có thể kiểm soát làm ngừng tiến triển của tổn thương ở mọi giaiđoạn, kể cả khi đã thành lập lỗ sâu [6],[7] Những nghiên cứu sau đó chỉ rarằng có 2 lớp ngà bệnh với những đặc điểm vi thể và cấu trúc hóa học khácnhau [8],[9] đó là: lớp ngoài và lớp trong Lớp ngoài còn được gọi là lớpnhiễm khuẩn vì nó chứa đầy các vi khuẩn tác nhân Lớp trong còn gọi là lớpkhông nhiễm khuẩn vì nó chỉ bị mềm ra do tiếp xúc với acid mà không có sựhiện diện của vi khuẩn Lớp trong này vẫn còn tập trung chất muối khoáng, và

do đó có thể tái khoáng hóa được nếu môi trường xung quanh thuận lợi [7].Khi các ống ngà giữa vùng ngà mềm và ngà cứng được đóng lại bởi các tinhthể đủ lớn, sâu răng sẽ ngừng tiến triển [8] Sâu ngà ngừng tiến triển biểu hiệntrên lâm sàng bằng tăng độ cứng chắc và có màu nâu-đen [5] Các nghiên cứu

trong phòng thí nghiệm cũng cho thấy lớp bề mặt của tổn thương ngừng tiếntriển có độ khoáng hóa cao Tổn thương sâu răng ngừng tiến triển sẽ giảmtính thấm, đề kháng tốt hơn với sự hòa tan của acid, có độ pH cao hơn và hoạtđộng enzyme cũng ít hơn so với các tổn thương sâu răng đang hoạt động [16].Ngoài ra, các khám phá mô bệnh học cũng cho thấy tình trạng tủy răng ở nhữngtổn thương sâu đã kiểm soát thì khả quan hơn so với nhóm mà sâu răng đanghoạt động [17],[18] Những nghiên cứu này gợi ý rằng việc kiểm soát sâu răng

có thể là lựa chọn điều trị bảo tồn trong các trường hợp sâu ngà ở răng sữa

1.1.2 Kiểm soát sâu răng sữa không xâm lấn

Có nhiều biện pháp để kiểm soát sâu răng ở trẻ em không xâm lấn Cácnghiên cứu lâm sàng cho thấy sâu răng sữa có thể kiểm soát bằng cách nhaikẹo cao su xylitol, sử dụng các sản phẩm có chứa fluoride [10] như nước súcmiệng chữa Fluoride, chải răng bằng kem có chứa fluoride [11], các sản phẩmchuyên dụng chứa fluoride ví dụ như vécni fluor [12] và SDF [12-14] Cácbiện pháp này không yêu cầu thiết bị hiện đại, có thể tiến hành ngay trongcộng đồng Có thể hướng dẫn sử dụng fluoride tại nhà hay trường học, hoặc

áp dụng ở phòng khám nha khoa với nồng độ cao hơn Chúng đều có tác dụngtốt trong kiểm soát các tổn thương sâu men sớm – nhưng trong số này chỉ cóSDF 38% ngăn chặn được sự tiến triển của các tổn thương sâu ngà

Trong số các biện pháp kiểm soát sâu răng, sử dụng silver diaminefluoride (SDF) đang ngày càng được chú ý đến vì giá thành thấp và dễ ápdụng Ưu điểm của việc sử dụng SDF là tránh cho trẻ phải chịu đau, kiểm soátnhiễm khuẩn, dễ sử dụng, giá vật liệu rẻ, không xâm lấn tổ chức, và yêu cầurất đơn giản để đào tạo các cán bộ thực hiện kỹ thuật này Một nghiên cứu hệthống đã kết luận SDF có thể đáp ứng được mục tiêu thế kỷ của WHO và cáctiêu chuẩn của viện tiêu chuẩn Y học Mỹ cho các điều trị y khoa trong thế kỷ

21 [4] Sử dụng SDF có khả năng làm tăng tiếp cận với điều trị, cải thiệnSKRM và giảm những trường hợp phải điều trị cấp cứu [4]

1.1.3 SDF 38%

SDF 38 % cung cấp cho các nha sĩ một vũ khí mới giúp bảo vệ khách hàngcủa mình – điều mà họ xứng đáng được thụ hưởng SDF 38 % có tác dụng :

- Giảm nhạy cảm ngà ngay lập tức

- Diệt tận gốc các tác nhân gây sâu răng

- Làm cứng chắc tổ chức men ngà bệnh lý làm tăng sức đề kháng củamen ngà với ma sát và axit

- Không làm đổi màu tổ chức men ngà bình thường

- Khả năng làm đổi màu vĩnh viễn bề mặt của các tổn thương nhìn thấy

và cả các tổn thương khó phát hiện bằng mắt thường của SDF 38 %cung cấp bằng chứng lâm sàng quan trọng cho quá trình tác nghiệp củanha sĩ

Các nghiên cứu thống nhất rằng SDF có hiệu quả trong ngăn ngừa cáctổn thương sâu răng mới xuất hiện và kiểm soát sâu răng ở cả bộ răng sữa và

bộ răng vĩnh viễn [12-15,32,33,47-50] Việc sử dụng tại chỗ SDF có hiệu quảcao hơn fluoride varnish trong dự phòng sâu răng [4]

vi khuẩn Các thương tổn bị chặn đứng bởi SDF có độ dày 150 micron

Yamaga và đồng nghiệp của ông cho rằng cả ion Fluoride và Silver đềutham gia vào cơ chế hoạt động của SDF [19] Họ cho rằng Fluoride tác dụngchủ yếu trên mô răng, trong khi đó ions Bạc tác dụng chủ yếu trên các vikhuẩn gây sâu răng SDF phản ứng với hydroxyapatite [Ca10(PO4)6(OH)2]trong môi trường kiềm tạo ra các sản phẩm chính gồm CaF2 và Ag3PO4

CaF2 cung cấp đầy đủ lượng fluoride cho việc hình thành fluoroapatite[Ca10(PO4)6F2], ít tan hơn trong môi trường acid so với hydroxyl apatite Phần

Ag3PO4 kết tủa tạo ra một lớp không hòa tan trên bề mặt răng và đóng vai trònhư một kho chứa ion phosphate để xúc tác cho quá trình biến hydroxyapatitethành fluoroapatite [20] Toàn bộ quá trình có thể được tóm tắt bằng sơ đồphản ứng: Ca10(PO4)6(OH)2+Ag(NH3)2F => CaF2 + Ag3PO4 + NH4OH

Mei và cộng sự của bà phát hiện ra rằng SDF tạo ra môi trường kiềm

để hình thành CaF2 ít tan hơn và nhờ đó làm thành nơi dự trữ fluoride, chốnglại các tác động của acid xuất phát từ hoạt động của vi khuẩn gây sâu răng[21] Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm chứng minh rằng SDF có thể ứcchế sự hủy khoáng hydroxyl apatite và bảo vệ collagen không bị thoái hóatrong tổ chức ngà hủy khoáng [21],[22] Ngoài ra, sự thoái hóa collagen ngàcũng giảm [23] đồng thời độ cứng của ngà tăng lên rõ rệt sau khi dùng SDF SDF cũng có đặc tính kháng khuẩn Ion bạc có thể gắn với cácpeptidoglycans mang điện tích âm trên thành tế bào vi khuẩn và làm rối loạnquá trình vận chuyển qua màng, dẫn đến sự co méo của các tế bào và làm chết

tế bào [24] Ngoài ra, chất này cũng gắn với nhóm sulphydryl (thio group ofcystine), một nhóm cần cho hoạt động của các enzyme [25], dẫn đến giảmhoạt động chuyển hóa enzyme ở vi khuẩn, trực tiếp ngăn cản các quá trìnhchuyển hóa và cuối cùng làm chết vi khuẩn [26] Điều này được chứng minhbằng sự ngăn cản tích tụ mảng bám trên men răng và sự kết tụ củaStreptococcus mutans [20],[25] Ion bạc có thể oxy hóa nhóm thiol và từ đógiảm độ acid trong mảng bám răng [27] Ngoài ra, ion bạc cũng ức chế sao

mã DNA vi khuẩn bằng cách gắn vào guanine [28] Các nghiên cứu trongphòng thí nghiệm cho thấy các ion bạc có thể ức chế sự gắn của các vi khuẩngây ung thư lên bề mặt men răng [29], cản trở thành lập màng biofilmStreptococcus mutans [30], ngăn cản sự phát triển của Streptococcus mutansand Lactobacilli acidophilus [31]

b Các kết quả nghiên cứu về tác dụng của SDF 38 %

Chu và đồng nghiệp cho rằng SDF 38% là hiệu quả hơn khi kiểm soát sâurăng ở các răng trước, trong khi so sánh với việc dùng 5% sodium fluoridevarnish mỗi 3 tháng [12] Tỷ lệ tổn thương sâu răng đã tạo lỗ được kiểm soátsau sáu tháng sử dụng SDF 38 % là 76% và sau hai năm sử dụng SDF 38%(bôi 2 lần/ năm) là 68% Họ cũng nhận định rằng việc làm sạch lỗ sâu loại bỏ

tổ chức răng sâu trước khi đặt SDF không có hiệu quả gì rõ rệt trong kiểmsoát sâu răng Một vài biến đổi trong áp dụng SDF đã được thử nghiệm; ví dụnhư đổi từ 1 lần/năm sang 2 lần/năm & giảm từ SDF 38% xuống SDF 12%.Yee và cộng sự phát hiện ra việc thêm tannic acid cũng không làm tăng hiệuquả kiểm soát sâu răng [14] Những kết quả đó cho thấy hiệu quả của việc sửdụng SDF 38% trong kiểm soát sâu răng Ngoài ra, ở nhóm dùng SDF 1 lầnduy nhất ở nồng độ thấp hơn (12%) thì không thấy được hiệu quả kiểm soátsâu răng

Nhiều cách áp dụng SDF với tần số khác nhau đã được nêu trong y văn,bao gồm 1 lần duy nhất (one-off application) [14], vài lần sau mỗi 2-3 ngày[19], 2 lần/năm [32] và 1lần/năm [12] Yee and cộng sự cho rằng có thể kiểmsoát sâu răng sau 1 lần dùng SDF [14] Ngoài ra, Zhi và cộng sự cho rằng tỷ

lệ kiểm soát sâu răng khi dùng SDF 38% cao hơn ở nhóm 2 lần/năm so vớinhóm 1 lần/năm [13] Llodra cũng dùng SDF 38% và cũng quan sát thấy kiểmsoát tốt sâu răng ở răng hàm sữa [32] Gotjamanos tiến hành sử dụng SDF rồiphục hồi lại bằng GIC trên 55 răng sữa có tổn thương sâu Ông quan sátnhững phục hồi này từ 3 đến 58 tháng trước khi nhổ những răng đó để chỉnhnha Các khám phá mô bệnh học của tủy răng được tiến hành, cho thấy trên90% (50 trong số 55 răng) không có kích ứng tủy răng Tủy răng có được bảo

vệ bởi lớp ngà sửa chữa; một lớp dày các nguyên bào ngà quan sát được ngaydưới lớp tiền ngà [33] Nhìn chung, những nghiên cứu này chứng minh rằngSDF là một lựa chọn điều trị đơn giản, rẻ trong việc kiểm soát sâu răng ở trẻ

em [12],[32]

ra SDF không gây ra các phản ứng tủy răng và chưa có một báo cáo nào vềnhững phá hủy nghiêm trọng tổ chức tủy do SDF [12],[32] Một nghiên cứuex-vivo chỉ ra rằng 90% trong số các tổn thương sâu răng sát tủy được điều trịvới SDF cho kết quả khả quan về phản ứng tủy răng trên mô bệnh học, bằngchứng là sự có mặt của ngà sửa chữa và một lớp dày các nguyên bào ngà [33].SDF 38% chứa 44,800 ppm fluoride Về mặt lý thuyết, có thể có nguy cơnhiễm fluorosis ở trẻ em do nồng độ cao của ion Fluoride Các nghiên cứutrong phòng thí nghiệm chỉ ra rằng 4% silver fluoride (AgF) (6,000 ppm F) cóthể gây ra fluorosis trên chuột [38] Với 40% AgF (60,000 ppm F), ionfluoride có thể xâm nhập qua ngà vào tới tủy răng rồi vào tuần hoàn và hệ quả

là fluorosis [39],[40] Tuy nhiên, một nghiên cứu ex-vivo lại không đồng nhấtvới giả thuyết fluoride xâm nhập theo cách như vậy[41] Trong một bài báocáo về AgF bởi Dental Service of the Health Department of WesternAustralia, kết luận rằng không có đủ bằng chứng để nói rằng khi sử dụng AgF

ở trẻ em sẽ dẫn đến fluorosis hay là không [42]

Một mối quan tâm khác về AgF đó là nồng độ fluoride không ổn định.Một nghiên cứu sử dụng AgF gấp đôi nồng độ ở một vài mẫu thì có thể dẫntới tăng khả năng bị nhiễm độc [43] Với sự có mặt của nhóm amin, AgF lúc

này trở thành SDF và có độ tập trung Fluor ổn định hơn nhiều [21] Liềutrung bình SDF sử dụng với tăm bông đầu nhỏ là 0.22 mg (8.8 µg F) [21] Do

đó, lượng SDF sử dụng, kể cả đối với một vài răng sâu, thì cũng còn xa so vớingưỡng gây độc Nghiên cứu gần đây ở người lớn tìm ra rằng nồng độ ion bạc

và ion fluoride sau khi dùng SDF có rất ít/không đáng kể nguy cơ gây ngộđộc [44], nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào tương tự như vậy ở trẻ em cả

Bờ lợi có thể bị kích thích nhẹ và thoáng qua sau sử dụng SDF Có thểxuất hiện một vài điểm trắng nhỏ trên niêm mạc miệng, và thường thì sẽ tựlành lại trong vòng 2 ngày [12],[32],[34],[35] Để tránh kích thích mô mềm,nên bôi Vaseline quanh bờ viền lợi trước khi dùng SDF [36] SDF có thể làmđổi màu tổ chức có thể kéo dài vài tuần Chính vì thế, việc dặn dò trẻ khôngđược nuốt và tránh để tiếp xúc nước bọt lên mặt sau khi đặt SDF là rất quantrọng Ngoài ra, các tấm phủ cũng cần được chuẩn bị sẵn để tránh rớt vàoquần áo hay da trẻ Vết đổi màu nâu đen có thể để lại vĩnh viễn Cho dù, viêm

da tiếp xúc từng được thấy khi sử dụng sodium fluoride varnish [37], nhưngcho đến nay, tình trạng này vẫn chưa thấy ở trẻ sau dùng SDF

Tác dụng phụ thường được nhắc đến nhất của SDF là nhiễm màu đen trênmen, ngà sâu; nhưng mô răng bình thường thì không bị ảnh hưởng [12], [14],[32] SDF gây nhiễm màu mô ngà sâu vĩnh viễn, đặc biệt là khi sử dụng nồng

độ cao hoặc lặp lại nhiều lần [14] Bản chất của màu đen này là do hình thànhbạc phosphate [14] Điều này có thể khiến cho phạm vi áp dụng SDF giới hạnđối với nhóm bệnh nhân có nhu cầu thẩm mỹ, đặc biệt là ở mặt ngoài của cácrăng trước hàm trên, một vị trí thường bị ảnh hưởng trong ECC Có vài cách

đã được đưa ra để giảm màu đen này, nhưng tất cả đều không hiệu quả Mộtnghiên cứu trong phòng thí nghiệm thử đặt KI sau khi dùng SDF với hy vọngbạc iodide màu trắng sẽ được hình thành Tuy nhiên, AgI lại nhạy cảm ánhsáng và đổi màu nâu/ đen ngay sau khi bộc lộ dưới ánh sáng [19] Ngoài ra,

AgI cũng chưa được thử nghiệm khả năng phòng và làm ngừng tiến triển sâurăng Ammonium hexafluorosilicate cũng được giới thiệu để loại trừ nhữngảnh hưởng xấu về màu sắc như đã nêu ở trên, nhưng hiệu quả của nó giảm rõrệt so với dùng SDF [45],[46].

Hình 1.2 Bề mặt tổn thương đổi màu sau bôi SDF 38 %.

d Các chế phẩm thương mại của SDF trên thị trường

SDF đã được sử dụng ở Nhật Bản để dự phòng và kiểm soát sâu răng

cho trẻ em từ những năm 1960 [19]

Vào tháng 8/2014 Cục quản lý Thuốc và Thực phẩm Mỹ (FDA) đã chophép bán sản phẩm SDF trên thị trường, và đến tháng 4/2015 đã có thể muamặt hàng này tại Mỹ

SDF cũng được sử dụng ở nhiều quốc gia khác trên thế giới như Canada,Australia, China, Cuba, và Nepal [12], [13], [14], [32], [33], [47], [48] Cácnghiên cứu thống nhất rằng SDF có hiệu quả trong ngăn ngừa các tổn thươngsâu răng mới xuất hiện và kiểm soát sâu răng ở cả bộ răng sữa và bộ răng vĩnhviễn [12],[14],[15],[32],[33],[47],[48],[49],[50] Việc sử dụng tại chỗ SDF cóhiệu quả cao hơn fluoride varnish trong dự phòng sâu răng [4]

Bảng 1.1: Sản phẩm Silver Diamine Fluoride trên thị trường

Saforide 3.8 % RC Toyo Seiyaku Kasei Co Ltd JapanSaforide 38 % Toyo Seiyaku Kasei Co Ltd JapanCariostatic 10 % InodonLabratorio BrazilCariestop 12 % BiodinamicaQuimica e

38 % Elevate Oral Care America

e Quy trình sử dụng chế phẩm SDF 38 % của Viện hàn lâm Răng trẻ em Hoa

kỳ năm 2017- American Academy of Pediatric Dentistry [70]

- Các tổn thương sâu răng tạo lỗ khó điều trị

- Bệnh nhân khó hoặc không thể tiếp cận các chăm sóc nha khoa

- Các tổn thương sâu răng tạo lỗ không có biểu hiện lâm sàng tổn thương tủy

Khuyến nghị :

SDF là một vật liệu tốt ức chế sâu răng được sử dụng trong quá trình điềutrị Cần đánh giá kỹ lưỡng bệnh nhân và tổn thương trước khi sử dụng SDF

e 2 Chuẩn bị bệnh nhân và thủ thuật viên :

Cần có bản thông tin thỏa thuận trong đó khuyến cáo rõ hiện tượng nhiễmmàu trên tổn thương sau điều trị; khả năng nhiễm màu của da, quần áo cũngnhư sự cần thiết của tái điều trị trong quá trình kiểm soát tổn thương

Các nguyên tắc thực hành sau giúp hỗ trợ sự an toàn cho người bệnh và

nâng cao hiệu quả của điều trị :

- Các phòng ngừa chung

- Các thủ thuật xâm lấn như lấy sạch ngà răng bị ảnh hưởng hoặc bịnhiễm khuẩn là không cần thiết cho mục tiêu bất hoạt lỗ sâu

- Bảo vệ bệnh nhân bằng kính che mắt và toan tráng nilon

- Các vật liệu cách ly thích hợp như bông gòn, dầu dừa, vaseline …

- Sử dụng cốc đựng bằng nhựa vì SDF ăn mòn kim loại và thủy tinh

- Găng tay, bông gòn, tăm bông sau sử dụng cần được cho vào túi rácnhựa một cách cẩn thận

e 3 Các bước kỹ thuật :

- Lấy bỏ ngà tổn thương là không cần thiết Thao tác này có thể làm

giảm khả năng bất hoạt lỗ sâu Dấu hiệu nhận biết tác dụng bất hoạt của SDF

là thâm nhiễm màu đen nhìn thấy được trên bề mặt tổn thương

Các bước thao tác có thể thay đổi tùy thuộc từng ca lâm sàng

+ Lấy bỏ cặn bẩn trong lỗ sâu giúp SDF tiếp xúc tốt hơn với bề mặt ngàtổn thương

+ Hạn chế tiếp xúc với lợi, niêm mạc miệng để tránh nguy cơ bị kíchứng hoặc nhiễm màu bằng cách sử dụng bông cuộn hoặc bôi dầu dừa bảo vệ

mô mềm xung quanh, chú ý không được bất cẩn bôi lên bề mặt tổn thương.+ Làm khô bề mặt thương tổn bằng bông, gạc hoặc thổi khí nhẹ nhàng.+ Bẻ cong cây tăm bông cỡ nhỏ, nhúng vào dung dịch SDF, gạt vào thànhcốc đựng để loại bớt SDF dư, áp trực tiếp SDF lên duy nhất vùng tổn thương

+ Thổi khô nhẹ nhàng trong ít nhất 1 phút.

+ Lấy bỏ SDF dư bằng bông gòn, gạc để giảm thiểu sự hấp thụ toànthân Tiếp tục cô lập vùng làm việc trong 3 phút nếu có thể

Khuyến nghị :

Bôi SDF là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu rất dễ dàng cho cả bệnh nhân

và thủ thuật viên Lỗ sâu cần được làm sạch cặn bẩn giúp SDF tiếp xúc tốtnhất với bề mặt tổn thương

e 4 Thời gian bôi SDF:

SDF được khuyến cáo bôi trong 1 phút sau đó thổi khô nhẹ nhàng bằng thổikhí Các thử nghiệm lâm sàng cho thời gian bôi SDF thay đổi từ 10 giây đến 3phút Kết quả quan sát gần đây cho thấy thời gian bôi không tỷ lệ thuận với hiệuquả Cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để cho ra một quy trình tối ưu nhất

Khuyến nghị :

Thời gian bôi SDF nên để 1 phút, thổi khô nhẹ nhàng bằng khí nén cho tớikhi bề mặt khô Nếu thời gian bôi ngắn hơn cần có kế hoạch theo dõi chặt chẽkiểm soát đánh giá tác dụng bất hoạt lỗ sâu của SDF và bôi nhắc lại nếu cần

e 5 Hướng dẫn bệnh nhân sau bôi SDF

Nhà sản xuất không có lưu ý gì cho bệnh nhân sau bôi SDF Có thể ăn,uống ngay sau thủ thuật Bệnh nhân nên chải răng với kem đánh răng có fluorhàng ngày

Một vài nghiên cứu lâm sàng đưa ra khuyến cáo không ăn uống sau bôiSDF từ 30 phút đến 1 tiếng Các bệnh nhân sử dụng fluor tại chỗ ở các phòngnha đã quen với yêu cầu này, khuyến cáo này đối với bệnh nhân dường như làkhông thể không có lí do và nó giúp củng cố tác dụng bất hoạt lỗ sâu củaSDF Cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để rút ra được phương pháp sử dụngtốt nhất cho SDF

e 6 Tần suất sử dụng SDF :

Tác dụng bất hoạt lỗ sâu của 1 lần bôi SDF là 47% đến 90% phụ thuộcvào vị trí răng, vị trí tổn thương và kích thước của nó Một nghiên cứu đã cho

thấy tác dụng này ở các răng trước cao hơn các răng sau Tuy nhiên tác dụngnày sẽ bị giảm dần theo thời gian Với 1 liều bôi SDF 38%, thì có 50% số tổnthương vẫn bất hoạt tại thời điểm 6 tháng sau bôi sẽ chuyển sang tổn thươngsâu răng tiến triển tại thời điểm 24 tháng sau bôi.

Bôi SDF nhắc lại là cần thiết để duy trì trạng thái bất hoạt lỗ sâu SDF bôimỗi năm một lần có hiệu quả tốt hơn bôi vecni Fluor 5% 4 lần một năm Tăngtần suất bôi SDF có thể tăng khả năng bất hoạt lỗ sâu Bôi 6 tháng một lần có tácdụng cao hơn bôi 1 năm 1 lần Các nghiên cứu trong đó SDF được bôi 3 lần 1năm cho kết quả còn tốt hơn nữa SDF được khuyên bôi nhắc lại 3 tháng sau lầnđiều trị đầu tiên, sau đó cứ 6 tháng nhắc lại 1 lần trong ít nhất 2 năm

Một lựa chọn khác là bôi SDF lên tổn thương sâu răng tiến triển và bôivecni Flour lên các phần răng còn lại 3 tháng một lần để phòng ngừa và bấthoạt tổn thương trên bệnh nhân nguy cơ cao

Một nghiên cứu khác đề xuất tái khám sau điều trị lần đầu 1 tháng, bôiSDF nhắc lại nếu thấy cần thiết để đạt được mục tiêu bất hoạt tất cả các tổnthương theo kế hoạch đã đặt ra

Những bệnh nhân có chỉ số mảng bám cao cho hiệu quả bất hoạt củaSDF giảm Giải quyết những yếu tố nguy cơ như mảng bám răng …có thể cảithiện tỷ lệ thành công của nghiệm pháp này

Khuyến nghị :

- Nếu điều kiện cho phép, đánh giá lại tình trạng mỗi tổn thương saukhoảng 2-4 tuần, bôi SDF nhắc lại nếu thấy cần thiết để bất hoạt được tất cảcác răng theo kế hoạch đã đặt ra

- Kiểm tra và đánh giá các hành vi sức khỏe cũng như các yếu tố nguy cơcủa bệnh nhân mỗi 3-4 hoặc 6 tháng Kiểm soát cẩn thận và uốn nắn kịp thờithói quen hàng ngày nhằm giảm thiểu các yếu tố nguy cơ gây sâu răng phảiđược xem như một phần không thể thiếu trong công tác điều trị sâu răng Việc

làm này không chỉ duy trì tình trạng bất hoạt của các tổn thương đã có mà cònngăn chặn sự khởi phát của các tổn thương mới.

e 7 Tác dụng không mong muốn :

Không có kích ứng tủy nghiêm trọng nào của SDF được ghi nhận Tuynhiên SDF không nên bôi lên vùng hở tủy Các răng có tổn thương rất sâu cầnđược theo dõi sát trên lâm sàng và cả Xquang

Nguy cơ nhiễm độc do fluor huyết thanh sau bôi SDF theo hướng dẫn củanhà sản xuất là rất thấp và dưới mức liều cho phép của người trưởng thành

Có thể gặp một số tác phụ như sau :

- Vị kim loại, vị chát trong miệng

- Nhiễm màu da nếu tiếp xúc tự hết trong vòng 2-14 ngày

- Kích ứng hoặc tổn thương niêm mạc thoáng qua do tiếp xúc SDF tự hếttrong vòng 48 giờ

e 8 Vấn đề thẩm mỹ :

Nhiễm màu đen thẫm quan sát được bằng mắt thường là dấu hiệu củasâu răng bất hoạt trên bề mặt tổn thương được xử lý bằng SDF Sự nhiễm màunày là vĩnh viễn trừ khi lỗ sâu được trám đầy bên trên

Nghiên cứu đánh giá về mức độ nhận thức và chấp nhận của cha mẹ về

sự nhiễm màu của tổn thương sau bôi SDF cho thấy: Nhiễm màu ở các răngphía sau dễ chấp nhận hơn các răng trước cửa Mặc dù sự nhiễm màu của cáctổn thương vùng răng trước là không mong muốn nhưng phần lớn các bậc cha

mẹ thích lựa chọn giải pháp này hơn là việc con họ sẽ được trám bít lỗ sâutheo cách truyền thống dưới gây mê toàn thân hoặc phải sử dụng thuốc ngủ Nghiên cứu cũng cho thấy khoảng 1/3 số cha mẹ không chấp nhận dùngSDF do yếu tố thẩm mỹ Do vậy cha mẹ nhất thiết phải được cung cấp vănbản thông tin rõ ràng về SDF có kèm theo ảnh chụp chi tiết rõ nét bề mặt tổn

thương nhiễm màu sau xử lý với SDF trước khi họ đưa ra quyết định cuốicùng lựa chọn phương pháp điều trị cho con của mình Để cải thiện thẩm mỹ,khi điều kiện bệnh nhân cho phép, tổn thương đã được bất hoạt, lỗ sâu nênđược trám bít.

vì vậy trong các nghiên cứu đã được tiến hành, trẻ được phỏng vấn trực tiếp

về cảm nhận của bản thân trẻ ngay lập tức sau khi vừa sử dụng SDF để tránhsai số nhớ lại Bộ câu hỏi được thiết kế để lượng giá mức độ chấp nhận và sựhài lòng của trẻ đối với liệu trình này SDF 38% có mùi vị kim loại có thểkhiến trẻ thấy có mùi khó chịu hơn bình thường trong hơi thở và có thể gâybuồn nôn, nôn Theo kết quả nghiên cứu của Rutchada kittiprawong [53], mùi

vị và màu sắc tổn thương sau bôi SDF 38% là chấp nhận được ở 95% và 98%các đối tượng nghiên cứu 100 % trẻ thấy thoải mái khi SDF 38% được bôicẩn thận tại lỗ sâu và răng được cô lập tốt theo đúng quy trình, trong khi đómột số trẻ trong nhóm có sử dụng Vecni Fluor cảm thấy không thoải mái domùi vị và độ nhớt dính của VF Về thời gian điều trị cho một trẻ trung bìnhmất khoảng 3 phút – 100% trẻ thấy thoải mái với khoảng thời gian điều trịnhư vậy So sánh với phương pháp điều trị không xâm lấn khác như resin

infiltration, sự đơn giản nhanh chóng của liệu trình SDF khiến nó càng dễdàng được chấp nhận hơn ở trẻ em Kết quả nghiên cứu cho thấy 98 % số trẻ

sử dụng SDF 38% sẵn lòng vui vẻ đón nhận một liệu trình SDF 38% tương tựnhắc lại sau 6 tháng

1.2.2 Sự chấp nhận của cha mẹ

Sự chấp nhận của trẻ cũng như sự chấp nhận của cha mẹ cũng là mộttrong các yếu tố rất quan trọng để đánh giá kết quả điều trị Đặc biệt với đốitượng trẻ nhỏ thì sự hài lòng của cha mẹ đóng vai trò cực kì quan trọng quyếtđịnh việc họ có chấp nhận lựa chọn loại hình điều trị này cho con họ haykhông Phản hồi của cha mẹ được thu nhận tại thời điểm 2 tuần sau khi trẻđược bôi SDF 38% Khoảng thời gian 2 tuần là để đảm bảo chắc chắn môrăng tổn thương đã chuyển màu hoàn toàn sau bôi SDF và cũng đủ dài để theodõi các tác dụng phụ có thể xảy ra và biến mất Bộ câu hỏi được xây dựngdựa trên các quan sát được báo cáo từ nghiên cứu trước đó, nó bao gồm cáctriệu chứng có thể xảy ra với trẻ như : đau, kích thích lợi (vết trắng ), mùi khóchịu trong miệng, buồn nôn và nôn

Vết trắng đau nhẹ trên niêm mạc miệng sẽ tự động mất đi trong vòng haingày Vết trắng thoáng qua này dường như là hậu quả của hiện tượng conguyên sinh chất của tế bào niêm mạc miệng khi tiếp xúc dung dịch ưutrương chứ không phải là tổn thương loét hoặc tổn thương do bỏng hóa chất.Triệu chứng đau và mùi khó chịu trong miệng sau bôi SDF có thể bị ảnhhưởng bởi mức độ sâu răng của mỗi trẻ Đau có thể có nguyên nhân do chínhbản thân tổn thương sâu răng hoặc do SDF gây ra – rất khó để phân biệt đượcchính xác nguyên nhân gây ra đau ở đây Trẻ càng bị sâu răng trầm trọng (cónhiều lỗ sâu, lỗ sâu lớn) thì mùi khó chịu trong miệng càng có nguy cơ cao.Triệu chứng buồn nôn, nôn ít gặp ở trẻ được bôi SDF 38% hơn trẻ đượcbôi VF Nguyên nhân có thể liên quan tới mùi khó chịu, vị đắng và tính nhớt

dính của VF Khả năng trẻ bị buồn nôn, nôn do ngộ độc cấp bị loại trừ do liều

sử dụng trên trẻ thấp hơn nhiều lần so với liều gây ngộ độc - khoảng trên 40lần Một nguyên nhân khác có thể khiến trẻ cảm thấy buồn nôn, nôn là do tâm

lí trẻ dễ bị kích động khi tham gia nghiên cứu mặc dù trẻ rất hợp tác

Hình 1.3.Tổn thương sâu răng trước và sau bôi SDF 38 %

Đối với nhóm răng hàm, sự đổi màu của lỗ sâu sau bôi SDF được chấpnhận tốt ở cả trẻ và cha mẹ Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vềmức độ hài lòng đối với màu sắc của răng giữa nhóm sử dụng SDF 38% vànhóm sử dụng VF Tuy nhiên ở nhóm răng cửa có một số ít cha mẹ không hàilòng về màu sắc của tổn thương sau bôi SDF 38% Sự đổi màu ở nhóm rănghàm được chấp nhận tốt hơn nhóm răng cửa Nhưng với những trẻ em khóhợp tác thì cha mẹ chúng thích lựa chọn SDF 38% hơn là cách hàn phục hồirăng kiểu truyền thống dưới gây mê toàn thân hoặc dùng thuốc an thần

Tác dụng tuyệt vời trong ngăn chặn sâu răng cùng với quy trình sử dụngđơn giản dễ dàng không đau của SDF là ưu thế vượt trội hơn hẳn so vớinhững điểm còn hạn chế về mùi vị và màu sắc của nó 96 % cha mẹ hài lòngvới biện pháp ức chế sâu răng dùng SDF 38 % này [53]

Mặc dù tác dụng vượt trội của SDF 38% trong ngăn chặn sự tiến triểncủa sâu răng đã được nhiều công trình nghiên cứu khoa học trên thế giớichứng minh nhưng nó vẫn còn chưa được biết đến và sử dụng rộng rãi ở nhiềunơi Ở nhiều nước trong đó có Việt Nam, nhiều nha sĩ chưa biết đến sản phẩm

này, chưa có nhiều thông tin và kinh nghiệm lâm sàng để đủ tự tin áp dụngbiện pháp mới này cho bệnh nhi của mình giúp cải thiện chất lượng cuộc sốngcủa trẻ.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ em tại một số trường mầm non trên địa bàn thành phố Hà nội từtháng 4 năm 2019 đến tháng 10 năm 2020 và người trực tiếp chăm sóc

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả trẻ trong độ tuổi từ 4-5 tuổi có ít nhất một tổn thương sâu ngàrăng sữa tiến triển tại một số trường mầm non trên địa bàn thành phố Hà nội

từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 10 năm 2020 và người trực tiếp chăm sóc trẻ

- Trẻ và người trực tiếp chăm sóc trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu

- Người trực tiếp chăm sóc trẻ có khả năng đọc hiểu và trả lời bộ câu hỏiphỏng vấn

- Có đầy đủ số liệu yêu cầu trong bệnh án mẫu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ hoặc người chăm sóc trẻ không đồng ý hợp tác tham gia nghiên cứu.

- Trẻ có hạn chế về nhận thức và hợp tác như bại não, tâm thần, tự kỉ …

- Trẻ có các tình trạng ảnh hưởng tới tiết nước bọt như sau tia xạ điều trịung thư vùng đầu mặt cổ, chứng khô miệng…

- Trẻ đang có viêm loét phần mềm trong khoang miệng

- Người chăm sóc trẻ không đủ năng lực hiểu và trả lời phiếu phỏng vấn(do trình độ văn hóa, năng lực nhận thức )

- Trẻ có tiền sử dị ứng với một trong các thành phần của SDF ví dụ như

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 10 năm 2020

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Một số trường mầm non trên địa bàn Hà nội

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng đánhgiá kết quả theo mô hình "trước- sau"

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- n: là cỡ mẫu nghiên cứu

- Z(1- α /2) = 1,96 là hệ số tin cậy ở mức sác xuất 95%

- p = 76 %: là tỷ lệ răng sữa sâu ngà được kiểm soát sau 6 thángcan thiệp bằng SDF 38 %

- q = (1 – p) là tỷ lệ răng sữa sâu tái phát sau 6 tháng can thiệp bằngSDF 38 %

- d = 10% là sai số tuyệt đối

Vậy cỡ mẫu tính được là 70 răng Để đề phòng có khoảng 20% mất đốitượng nghiên cứu sau 6 tháng nên cõ mẫu nghiên cứu là 88 răng mỗi loại(răng hàm, răng cửa)

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện

* Các bước tiến hành chọn cụ thể như sau:

- Bước 1: Thu thập danh sách trẻ 5-6 tuổi (sinh từ ngày 01/01/2014 đến

ngày 31/12/2015) từ trường mầm non

- Bước 2: Gửi phiếu cung cấp thông tin về nghiên cứu và bản xác nhận

cam kết tự nguyện tham gia tới người trực tiếp chăm sóc trẻ , thu nhậnlại trong vòng 3 ngày tiếp theo

- Bước 3: Lập danh sách trẻ và người chăm sóc trẻ đủ điều kiện tham gia

nghiên cứu

- Bước 4: Chọn đối tượng có mặt tại thời điểm nghiên cứu.

2.5 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu

Phương pháp thu thập số liệu

- Khám răng miệng cho trẻ em: Đối tượng nghiên cứu được ngồi trên ghế,dưới môi trường ánh sáng tự nhiên, ổn định và có hỗ trợ của đèn pin Ngườikhám ngồi ở sau hoặc bên phải đối tượng, sử dụng các dụng cụ nha khoa để xácđịnh tình trạng tổ chức cứng của răng, tình trạng vệ sinh răng miệng

- Chỉ số vệ sinh răng miệng DI của OHI-S được Greene và Vermilliongiới thiệu năm 1964 [60]

0 Không có cặn răng hoặc vết bẩn

1 Cặn mềm, phủ không quá 1/3 bề mặt răng

2 Cặn mềm, phủ từ 1/3 đến 2/3 bề mặt răng

3 Cặn mềm, phủ quá 2/3 bề mặt răng

Công trình nghiên cứu của tác giả Cynthia-R-Rodrigues và cộng sựnăm 1990với mục tiêu tìm được cách tính chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản

và thể hiện được chính xác tình trạng vệ sing răng miệng trên hàm răng sữa

và răng hỗn hợp của trẻ Theo kết quả nghiên cứu, OHI-S của mỗi trẻ đượctính dựa theo chỉ số cặn răng khám trên mặt má các răng 54,61,82 và mặt lưỡirăng 75 Với trẻ đã mọc răng hàm lớn thứ nhất thì khám thêm mặt má răng 26

và mặt lưỡi răng 46 Chỉ số của mỗi trẻ OHI được tính bằng trung bình cộngchỉ số của các mặt răng đã khám [61]

Phân loại DI = 0 : VSRM Tốt

DI ≤ 1 : VSRM Trung bình

DI > 1 : VSRM Kém

- Khám ghi nhận tổ chức cứng của răng:

Khám sâu răng dựa trên tiêu chuẩn khám lâm sàng theo ICDAS [35]

Nguyên tắc chung:

Dùng bông ướt lau sạch mặt răng, bông khô để làm khô mặt răng Khám và ghi nhận các mặt răng của tất cả các răng tại hai trạng tháikhô và ướt

Mã số ghi từ 0-6 tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của tổn thương.Khám và ghi nhận riêng: mặt nhai, mặt gần và xa, mặt ngoài và trong,sâu răng kết hợp miếng trám

Bảng 2.1 Phân loại sâu răng theo ICDAS

0 Lành mạnh

1 Đốm trắng đục (sau khi thổi khô 5 giây)

2 Đổi màu trên men (răng ướt)

3 Vỡ men định khu (không thấy ngà)

4 Bóng đen ánh lên từ ngà

5 Xoang sâu thấy ngà (< 1/2 mặt răng)

6 Xoang sâu thấy ngà lan rộng (>1/2 mặt răng)

Ghi nhận sâu răng theo ba mã số (0, 11, 12):

- Mã số 0: Tương ứng với ICDAS mã số 0, răng lành mạnh, không

có lỗ sâu, sau khi thổi khô răng 5 giây không thấy có đốm trắngđục hay nghi ngờ có đốm trắng đục

- Mã số 11: Tương ứng với ICDAS mã số 1, 2: sâu răng giai đoạn sớm.

- Mã số 12: Tương ứng với ICDAS mã số 3, 4, 5, 6 sâu răng đã

hình thành lỗ sâu

- Khám phân loại tình trạng hoạt động tổn thương sâu răng theo ICCMS [62]

Bảng 2.2 Phân loại sâu răng theo tình trạng hoạt động của ICCMS

ICDA

S Code

Đặc điểm tổn thương Sâu răng hoạt động Sâu răng ổn định 1,2,3,4 Bề mặt men răng màu trắng hoặc

vàng đục mất độ sáng bóng, có cảm

giác thô ráp khi dùng đầu cây thăm

dò đưa nhẹ nhàng trên bề mặt tổn

thương Tổn thương xuất hiện tại

nơi dễ tích tụ mảng bám như miệng

hố rãnh, mặt bên răng ở phía trên

và dưới điểm tiếp xúc, vùng sát bờ

lợi Trước khi làm sạch răng, các

tổn thương có thể bị che lấp bởi

mảng bám dày

Bề mặt men răng màu trắng, nâuhoặc đen; sáng bóng; có cảm giáccứng và trơn khi đưa đầu câythăm dò lướt nhẹ trên mặt Tổnthương nằm xa bờ lợi Trước khiđánh sạch răng, tổn thương không

bị che phủ bởi mảng bám dày

5,6 Ngà răng mềm mủn Ngà răng sáng bóng và cứng chắc.Chẩn đoán phân biệt sâu răng dựa vào các yếu tố sau:

Vị trí sâu răng có xu hướng phát triển ở các vị trí có thể dự đoán được,hiếm khi có ở đỉnh múi hoặc rìa cắn, ngược lại so với các khiếm khuyến men

Hình dạng: sâu răng đặc biệt ở mặt ngoài, có xu hướng theo đường viềnlợi, khiếm khuyết phát triển có dạng vạch hoặc đường, có tính chất từng lớp

Có thể phân biệt với: thiểu sản ở răng, lõm hình chêm ở cổ răng, răng nhiễmfluor và men răng đổi màu

- Lấy phản hồi của trẻ và người chăm sóc

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu

Mẫu hồ sơ nghiên cứu

Phiếu phỏng vấn trực tiếp sử dụng câu hỏi đóng dành cho trẻ ngay saubôi SDF

Bộ câu hỏi chuyển về cho cha mẹ

* Dụng cụ khám: khay quả đậu, gương, gắp, thám trâm đầu tù

* Vật liệu:

Găng tay, gạc, cồn, thuốc khử khuẩn, cốc súc miệng

SDF 38% của hãng sản xuất tại nhập khẩu và phân phối bới Công tyTNHH cung ứng vật tư nha khoa DTH

Tăm bông đầu nhỏ

Kính bảo vệ mắt cho trẻ nhỏ

Khăn tráng nhựa che ngực

Vaselin bôi bảo vệ môi

Bông gạc

Bàn chải máy Oral-B

Dụng cụ banh miệng

Cục cắn bằng silicone

* Vật liệu khác: bàn ghế, máy ảnh, bút ghi chép, đèn pin, bóp bóng

2.5.3 Quy trình thu thập số liệu

a - Khám sơ bộ lấy danh sách các bạn có ít nhất 1 tổn thương sâu răng sữađang tiến triển trong độ tuổi 4-5 tuổi

b - Gửi tới cha mẹ của trẻ tờ thông tin về SDF 38% và bản cam kết tựnguyện cho con và bản thân tham gia nghiên cứu

c - Kiểm tra lại bản cam kết đã nhận lại

d - Hướng dẫn trẻ cách vệ sinh răng miệng đúng cách

e - Một nha sĩ làm toàn bộ các bước sau:

Khám lâm sàng lấy thông tin vào phiếu khám