CÁC BIẾN CHỨNG ở BỆNH NHÂN PARKINSON được điều TRỊ BẰNG LEVODOPA tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2020 và một số yếu tố LIÊN QUAN

TẠ THỊ THỊNHCÁC BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN PARKINSON ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG LEVODOPA TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2020 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Chuyên ngành : Thần kinh : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC

TẠ THỊ THỊNH

CÁC BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN PARKINSON ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG LEVODOPA TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2020 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ

LIÊN QUAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

TẠ THỊ THỊNH

CÁC BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN PARKINSON ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG LEVODOPA TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2020 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ

LIÊN QUAN

Chuyên ngành : Thần kinh :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS BS NGUYỄN VĂN LIỆU

HÀ NỘI - 2020

Liên hiệp đăng ký bệnh AlzheimerDSM - IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th

EditionSách chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ tưICD - 10 International Classification of Diseases – X

Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10MMSE Mini–Mental State Examination

Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm lý thu nhỏSGNT Suy giảm nhận thức

UPDRS Unified Parkinson's Disease Rating Scale

Thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson

PD Parkinson’s disease

Bệnh parkinson BID Beck Depression Inventory

Đánh giá trầm cảm bằng thang điểm Beck

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON 3

1.1.1 Lịch sử bệnh Parkinson 3

1.1.2 Dịch tễ bệnh Parkinson 3

1.1.3 Cơ sở giải phẫu bệnh 4

1.1.4 Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson 5

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh Parkinson 9

1.1.6 Một số phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh Parkinson 11

1.1.7 Chẩn đoán bệnh Parkinson 12

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ PARKINSON 13

1.2.1 Nội khoa 13

1.2.1.1.Nguyên tắc điều trị 13

1.2.1.2 Các giai đoạn điều trị 13

1.2.1.3 Các thuốc điều trị 13

1.2.2 Các phương pháp điều trị khác 17

1.2.1 Phẫu thuật 17

1.2.1 Đặt điện cực sâu trong não 17

1.2.1 Phục hồi chức năng 17

1.3 LEVODOPA TRONG ĐIỀU TRỊ PARKINSON 17

1.3.1 Đại cương 17

1.3.2 Hấp thu và chuyển hóa levodopa 17

1.3.3 Biến chứng của levodopa 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.1.3 Cỡ mẫu 20

2.3 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 23

2.4 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 23

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 25

2.6 SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ SAI SỐ 25

2.7 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 26

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 29

2.9 BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 29

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 30

3.1 ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 42

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42

3.1.2 Các trắc nghiệm thần kinh – tâm lý 43

3.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC BIẾN CHỨNG DO LEVODOPA Ở BỆNH NHÂN PARKINSON 48

3.2.1 Liên quan giữa tuổi, giới và SGNT 48

3.2.2 Liên quan giữa trình độ học vấn và SGNT 48

3.2.3 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh, giai đoạn bệnh, mức độ rối loạn vận động với SGNT 49

3.2.4 Liên quan giữa mức độ trầm cảm với suy giảm nhận thức 50

3.3 NHẬN XÉT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG DO LEVODOPA Ở BỆNH NHÂN PARKINSON 35

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39

DỰ KIẾN TIẾN ĐỘ THỰC HIỆN 40

Bảng 1.2 Các thuốc dùng trong xử trí bệnh parkinson 13

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới, trình độ học vấn 28

Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân parkinson 29

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng khởi phát 29

Bảng 3.4 Đặc điểm về thể lâm sàng 30

Bảng 3.5 Phân loại bệnh parkinson theo Hoehn và Yahr 30

Bảng 3.6 Đánh giá chức năng vận động theo thang điểm thống nhất đánh giá parkinson 31

Bảng 3.7 Mức độ rối loạn vận động theo UPDRS 32

Bảng 3.8 Thời gian sử dụng levodopa ở bệnh nhân parkinson 33

Bảng 3.9 Đặc điểm tuân thủ điều trị ở bệnh nhân parkinson 33

Bảng 3.10 Đặc điểm kết hợp thuốc ở bệnh nhân parkinson 33

Bảng 3.11 Đặc điểm các biến chứng vận động do levodopa ở bệnh nhân parkinson 33

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Già hóa dân số đi cùng với tình trạng gia tăng các bệnh có liên quanđến lão hóa và thoái hóa là một trong những thách thức vô cùng to lớn trêncác mặt kinh tế, xã hội, văn hóa và y tế Theo Tổng cục Thống kê và Quỹ Dân

số Liên hợp quốc, ở nước ta tính đến thời điểm 01/04/2014, tỷ trọng dân số từ

65 tuổi trở lên chiếm 7,1% tổng dân số và chỉ số già hóa là 44,6%

Trong số các bệnh thoái hóa thần kinh trung ương, Parkinson là bệnhthường gặp đứng thứ hai sau Alzheimer và được coi là một trong những bệnh

của người cao tuổi Độ tuổi khởi bệnh Parkinson trung bình vào khoảng trên

60 tuổi, gặp ở khoảng 2% người trên 65 tuổi và có thể gặp ở mọi vùng miền,mọi dân tộc trên khắp thế giới ,, Đặc điểm giải phẫu bệnh là tổn thương các

tế bào thần kinh tiết Dopamin ở đường liềm đen và thể vân của não, gây nêncác triệu chứng đặc trưng là giảm động, cứng đờ, run khi nghỉ và tư thế không

ổn định Bên cạnh đó, bệnh nhân Parkinson còn có các rối loạn khác ngoàivận động như suy giảm chức năng nhận thức, rối loạn chức năng thực vật, rốiloạn giấc ngủ, rối loạn tiểu tiện, trầm cảm….,,,

Hiện nay Parkinson chưa có cách chữa khỏi cũng như chưa có điều trịnào làm chậm tiến triển của bệnh Levodopa được coi là lựa chọn hàng đầutrong điều trị Parkinson, Sau hơn 40 năm sử dụng trên lâm sàng, Levodopa(LD) vẫn là tiêu chuẩn vàng về hiệu quả điều trị triệu chứng đối với bệnhparkinson (PD) Levodopa giúp cải thiện và kiểm soát các triệu chứng vậnđộng (chứng giảm động, căng cứng và run) hiệu quả nhất

Tuy nhiên, sau một thời gian ban đầu mang lại lợi ích rõ rệt, liệu phápLevodopa kéo dài thường dẫn đến các biến chứng trước khi dùng liềuLevodopa theo lịch trình tiếp theo Các biến chứng thường gặp khi sử dụngliệu pháp Levodopa kéo dài bao gồm: biến chứng rối loạn vận động, tiêu hóa,

tim mạch, tâm thần Đây là một thách thức lớn đối với các nhà Thần kinh họclâm sàng.

Hiện nay, các biến chứng của levodopa đối với bệnh nhân Parkinson đã

có nhiều tài liệu ghi nhận Tuy nhiên , ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tìmhiểu rõ ràng về đặc điểm các biến chứng do levodopa ở bệnh nhân Parkinson

Vì vậy để tìm hiểu thêm về các biến chứng do Levodopa ở bệnh nhân

Parkinson, chúng tôi tiến hành đề tài “Các biến chứng ở bệnh nhân parkinson được điều trị bằng Levodopa tại bệnh viện Bạch Mai năm

2020 và một số yếu tố liên quan” với hai mục tiêu:

1 Mô tả các biến chứng ở bệnh nhân Parkinson được điều trị bằngLevodopa tại bệnh viện Bạch Mai năm 2020

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến các biến chứng ở bệnh nhânParkinson được điều trị bằng Levodopa tại bệnh viện Bạch Mai năm 2020

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON

1.1.1 Lịch sử bệnh Parkinson ,

Các triệu chứng của bệnh Parkinson đã được mô tả từ rất sớm, bởi cácnhà y học Ấn Độ từ 5000 năm trước công nguyên và các nhà y học TrungQuốc khoảng xấp xỉ 2500 năm trước công nguyên

Năm 1817, James Parkinson (1755 – 1824) là người đầu tiên mô tảbệnh này trong một cuốn sách chuyên khảo với các triệu chứng run chân tay,cứng, vận động khó khăn Ông gọi bệnh này bệnh liệt rung (Shaking palsy)

Năm 1886, Charcot xác định đây không phải là bệnh liệt mà là mộtbệnh tuổi già và đề xuất gọi tên là bệnh Parkinson

Năm 1912, Lewy đã mô tả các thể vùi trong bào tương của tế bào thầnkinh ở bệnh nhân Parkinson

Đến những năm 60 của thế kỷ XX người ta chú ý đến chất Dopamin ởthể vân và vai trò dẫn truyền thần kinh của chất này Từ đó, cơ chế bệnh sinhcủa bệnh Parkinson ngày càng được sáng tỏ: các triệu chứng của bệnh xácđịnh chủ yếu là do tổn thương các tế bào thần kinh của hệ thống tiết Dopamin

ở não đặc biệt là các tế bào ở thể vân và liềm đen

1.1.2 Dịch tễ bệnh Parkinson ,,

Bệnh Parkinson có tỷ mắc ở nam giới cao hơn nữ giới, người da trắng

và người sống ở thành thị có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn Bệnh thường gặp ởngười trên 60 tuổi, với xu hướng tăng dần theo tuổi Với những người trên 70

tuổi , tỷ lệ hiện mắc là 5,5% , tỷ lệ mới mắc hàng năm là 1,2% tăng hơn hẳn

so với lứa tuổi khác Có đến 20% người từ 65 tuổi trở lên ở Nhật có dấu hiệuParkinson nhẹ

1.1.3 Cơ sở giải phẫu bệnh

1.1.3.1 Các tổn thương giải phẫu ,, ,

James Parkinson là người đầu tiên mô tả bệnh này trong y văn vào năm

1817, trong cuốn “Tiểu luận về bệnh liệt rung” (An essay on the sharkingpalsy) Ông đã trình bày 6 trường hợp bệnh nhân ở tuổi tiền lão có các đặcđiểm là run rẩy, rối loạn tư thế dáng đi Năm 1886, Charcot đã mô tả kỹ biểuhiện lâm sàng và đề xuất gọi tên bệnh là bệnh Parkinson Lewy (1913),Tretiakoff (1919) trong nghiên cứu đã cho rằng có vai trò của liềm đen (locusniger) trong sự xuất hiện của bệnh Parkinson

Sau đó nhiều tác giả như Nicolesco (1925), Hassler (1928), Escourolle

và Tray (1971) đã khẳng định và chỉ ra tổn thương ở liềm đen Ngày nay, với

sự hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh, người ta thấy ngay cả các cấutrúc có sắc tố ở thân não và các nhân xám trung ương đều bị tổn thương ởmức độ khác nhau Các tổn thương cụ thể bao gồm:

- Liềm đen: luôn luôn có sự tổn thương ở hai bên với hiện tượng mấtcác sắc tố, sự thoái hóa liềm đen ưu thế ở vùng đặc (zona compacta) và thấy

rõ hơn ở giai đoạn muộn của bệnh Sự biến mất của các quần thể tế bào thầnkinh đôi khi rất rõ rệt kèm theo sự mất sắc tố của các tế bào chứa hắc tốmelamin

- Nhân xám: Thường xuyên cũng bị tổn thương do thoái hóa tế bào thầnkinh và cũng có hiện tượng mất hắc tố

- Tổn thương các hạch giao cảm: Các nhân giao cảm này cũng bị tổnthương tương tự như liềm đen và thể vân Điều này giải thích hiện tượng

rối loạn thần kinh thực vật như rối loạn nhu động dạ dày, thực quản và cáctạng nói chung.

- Chất lưới ở thân não: Rất ít khi tổn thương

- Các nhân xám: Các nhân xám ở nền não bị tổn thương ở mức độ ítnhiều, nhưng tại nhân nhợt và nhân bèo (Pretamen) có hiện tượng mất sắc tố

rõ Ngoài ra, người ta còn quan sát thấy hiện tượng giảm các tế bào thần kinhliên quan đến tuổi tác Trong bệnh Parkinson, thể vân bị giảm rõ rệt số lượng

tế bào thần kinh cùng hàm lượng Dopamin Hàm lượng Dopamin lại liên quanmật thiết và tỷ lệ với hiện tượng mất sắc tố ở liềm đen ,

Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh ở bệnh nhân Parkinson

Hình ảnh liềm đen nhạt màu ở bệnh nhân Parkinson (A) so với người bình

đồng nhất xung quanh là một quầng sáng Thể Lewy gặp nhiều ở liềm đen,thể vân, nhân lưng của dây phế vị, chất lưới ở trung não, cầu não; hiếm gặphơn ở vùng dưới đồi, thể luys và các hạch giao cảm; thành phần chính của thểLewy là Synuclein Thực chất của việc hình thành thể Lewy đến này cònnhiều điều chưa sáng tỏ.

1.1.4 Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson,,,,

Những nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy sự chết của tếbào thần kinh thuộc hệ thống tiết Dopamin có vai trò quan trọng trong việcgây ra bệnh này Các hệ thống tiết Dopamin bị tổn thương ở mức độ khác nhautùy theo giai đoạn bệnh Phần đặc của liềm đen, bao gồm các tế bào thần kinhtiết Dopamin tiếp nối chủ yếu với thể vân, bị tổn thương khoảng 40 – 50% Ngaytrong phần đặc của liềm đen, tổn thương này cũng không đồng nhất: vùng đuôi

và bụng bên bị tổn thương nặng nề hơn phần khác Ngoài ra, một số các tế bàothần kinh tiết Dopamin của võng mạc, đặc biệt là điểm vàng cũng bị tổn thương.Nhưng không thấy có sự tổn thương tế bào thần kinh tiết Adrenalin của nhânxanh (locus coeruleus), các tế bào thần kinh tiết Serotonin của nhân đan (nigraraphe), các tế bào tiết Cholin của nhân nền Meynert và nhân cuống nhưmg cầunão lại bị tổn thương Sự tổn thương nhiều hệ như vậy đã tạo nên sự đa dạng củacác triệu chứng ở bệnh Parkinson

Khi xem xét hình ảnh giải phẫu bệnh của liềm đen ở người bình thường

và người mắc bệnh Parkinson, người ta thấy ở người mắc bệnh Parkinsonliềm đen có mầu nhợt do mất sắc tố Các tác giả cũng thống nhất rằng các dấuhiệu của bệnh Parkinson như run, tăng trương lực cơ xuất hiện khi các tếbào thần kinh tiết Dopamin mất tới một mức độ nào đó (khoảng trên 70%)

Trong lâm sàng cũng như trong nghiên cứu, khó xác định chính xác đãmất bao nhiêu phần trăm của quá trình tiết Dopamin vì không thể sinh thiếtnão ở người còn sống để đánh giá chính xác mức độ tổn thương Sự đánh giá

mất bao nhiêu phần trăm chỉ có thể thực hiện được thông qua các phươngpháp như chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), chụp cắt lớp phát điện tửdương (PET) , Tuy vậy, sự tiển triển từ từ, nặng dần lên của bệnh nói lênđược sự hủy hoại của các tế bào thần kinh chức năng Gần đây một số côngtrình nghiên cứu về diễn biến lâm sàng và quá trình dẫn truyền Dopamin chothấy có lẽ vùng đuôi và bụng trên của phần đặc của liềm đen bị tổn thươngtrước tiên sau đó đến các vùng mỏ, lưng và giữa của gian não Hiện tượng tổnthương lan tỏa của hệ tiết Dopamin cho thấy cơ chế chính của bệnh là tổnthương tế bào thần kinh Sự không đồng nhất của các tổn thương có thể nóilên rằng còn có các cơ chế khác tham gia vào cơ chế bệnh sinh Hiện nay, vẫncòn nhiều ý kiến khác nhau về cơ chế bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnhParkinson

1.1.4.1 Giả thuyết về quá trình lão hóa ,,,,

Bệnh Parkinson chủ yếu xuất hiện ở người cao tuổi và có xu hướngtăng dần theo tuổi Ở những người già được coi là bình thường, hội chứng vậnđộng cũng có nhiều điểm giống các triệu chứng bệnh Parkinson: đi ngày càngkhó khăn, đi bước nhỏ, tư thế của thân có khuynh hướng gấp Có nhiều bằngchứng có thể cho thấy có rối loạn chức năng của hệ thống Dopamin ở nhữngngười này: Lượng Dopamin ở thể vân giảm rõ ở người già; càng già số lượngcác khớp tận cùng thần kinh Dopamin lên thể vân càng giảm; cứ sau 10 năm, sốlượng các tế bào Dopamin ở liềm đen lại giảm đi 5% Như vậy, bệnhParkinson có thể liên quan đến quá trình lão hóa “sinh lý” Tuy nhiên, nhiềunghiên cứu gần đây đã cho thấy nhiều triệu chứng ngoại tháp ở người giàkhông đỡ đi khi điều trị bằng L-dopa Điều này có nghĩa tổn thương ngoạitháp ở người già không hoàn toàn giống người bệnh Parkinson Bằng kỹ thuậtgắn huỳnh quang vào Dopamine của thể vân, người ta thấy vị trí gắn của cácdấu ấn (marker) không giống nhau giữa người bị Parkinson với quá trình lão

hóa thông thường ở người già: độ tập trung của các chất đánh dấu giảm ởnhân đuôi trong khi ở người bệnh Parkinson lại giảm ở nhân bèo Như vậy,nguyên nhân của bệnh Parkinson không đơn thuần do gia tăng quá trình lãohóa, nhưng việc tham gia của yếu tố sinh lý vào cơ chế bệnh sinh của bệnhnày cũng không thể bỏ qua.

1.1.4.2 Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson ,,,

a Các tác nhân nhiễm khuẩn.

Các công trình nghiên cứu đến nay cho thấy, chưa có bằng chứng về vaitrò của vi khuẩn, virus trong cơ chế gây bệnh Parkinson Điều này cho thấygiả thuyết về virus, vi khuẩn là chưa có cơ sở

b Các tác nhân nhiễm độc.

Các nghiên cứu cũng chỉ ra vai trò của MPTP (1-methyl 4phenyl –1,2,3,6 – tetrahydropyridine) trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson Tuynhiên, quá trình tiếp xúc với MPTP cần phải có thời gian mới xuất hiện triệuchứng Điều này có nghĩa là sự mất các tế bào thần kinh tiết Dopamin phải đạttới một “ngưỡng” và ngưỡng này lại chịu tác động của quá trình lão hóa mới

có thể gây bệnh Bằng chứng là, tỷ lệ hiện mắc của loại bệnh này tăng rõ ởnhững trung tâm công nghiệp lớn (hóa chất, thuốc trừ sâu) và một số vùngnông thôn (chất diệt côn trùng) Như vậy, nếu tiếp xúc với hóa chất càng sớmthì khả năng mắc bệnh Parkinson trước tuổi 40 càng cao Nhưng các chất độchại cũng chỉ là một trong các nguyên nhân gây Parkinson và để xuất hiệnbệnh Parkinson còn phụ thuộc vào cả tính nhạy cảm cũng như yếu tố ditruyền của từng cá thể

1.1.4.3 Yếu tố di truyền ,,

Di truyền đóng vai trò quan trọng hơn người ta tưởng trong cơ chế bệnhsinh bệnh Parkinson Nghiên cứu cho thấy, men catechol-O-methyltransferase(COMT) liên quan với sự tăng nguy cơ phát triển bệnh Parkinson Để tìm

hiểu vai trò của di truyền đối với bệnh Parkinson, người ta đã điều tra các cặpsinh đôi đồng hợp tử (giống nhau 100% về các yếu tố di truyền) và cặp sinhđôi dị hợp tử (giống nhau 50% về các yếu tố di truyền) Bằng phương phápchụp cắt lớp phát điện tử dương (PET – scan), người ta có thể đánh giá đượctính toàn vẹn của các tận cùng Dopamin ở thể vân, qua đó chẩn đoán các thểtiền lâm sàng của bệnh Parkinson Với kỹ thuật này, Burn và cộng sự (1992)

đã thấy số cặp sinh đôi đồng hợp tử cùng mắc bệnh Parkinson chiếm đến 45%trong khi các cặp dị hợp tử chỉ chiếm 29% Tuy nhiên, những nghiên cứu gầnđây cho thấy sự lão hóa bình thường của các tế bào thần kinh tiết Dopamin đãđược đẩy nhanh trong bệnh Parkinson's thông qua sự kết hợp cùng với cácyếu tố di truyền và môi trường

1.1.4.4 Một số yếu tố khác liên quan giữa sự chết của các tế bào tiết

Dopamin và bệnh Parkinson

Có nhiều cơ chế dẫn đến sự chết của các tế bào thần kinh Sau đây làmột số giả thuyết được đề cập đến:

- Hiện tượng tự miễn

- Tác động của yếu tố tăng trưởng

- Vai trò của canxi

- Vai trò của gốc tự do trong cơ chế gây chết các tế bào thần kinh Dopamin.

- Chết theo chương trình (apoptose) và bệnh Parkinson

1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BỆNH PARKINSON [4],[5],[38]

- Theo Samii, A; Nutt, JG; Ransom, BR (2004) biểu hiện ban đầu bằng sự chậm trễ trong việc khởi động một hoạt động Chậm vận động bao gồm một

sự chậm trễ trong việc bắt chuyển động, giảm các biên độ và tốc độ, chuyển động lặp đi lặp lại, và không có khả năng thực hiện các hành động đồng thời hoặc tuần tự ,giảm xoay cánh tay khi đi bộ (mất vận động tự động)

Biểu hiện khác của chậm vận động bao gồm chảy nước rãi do suy yếu của động tác nuốt nước bọt, đơn điệu loạn vận ngôn, mất biểu lộ trên khuôn mặt

Vẻ mặt bất động như người mang mặt nạ là một triệu chứng thường gặp Vận động của mắt vẫn tốt, nhất là nhìn xuống nhưng chớp mắt giảm Giảm động tác cũng làm cho chữ viết của bệnh nhân càng ngày càng nhỏ tới mức không đọc được; ở người già đây có thể là triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson

1.2.1.2 Tăng trương lực cơ ngoại tháp

Tăng trương lực cơ ở người Parkinson có đặc tính mềm dẻo và gây ra

tư thế gấp Đặc điểm dấu hiệu “cứng” này là trong suốt quá trình căng cơ thụ động hoặc vận động một khớp, người khám luôn cảm nhận thấy một lực đề kháng tương đương Khi được để tay vào vị trí mới, người bệnh có xu hướng giữ nguyên và tay kém đung đưa

Miêu tả đặc tính này Jankovic, J (2008) dùng hình tượng “cứng kiểu ống chi”

để phân biệt với cứng “chun giãn” của tăng trương lực do tổn thương bó tháp

Banich, MT; Compton, RJ (2011) cho rằng sự kết hợp của run và tăng

trương lực cơ được coi là nguồn gốc dấu hiệu “bánh răng” là khi làm các động tác thụ động duỗi cẳng tay hoặc cẳng chân, thầy thuốc nhận thấy hiện tượng duỗi xảy ra tầng nấc chứ không liên tục

O'Sullivan, SB; Schmitz, TJ (2007) Với sự tiến triển của bệnh, tăng trương lực thường ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể và làm giảm khả năng di chuyển 1.2.1.3 Run khi nghỉ

- Theo Jankovic J (2008) Run là triệu chứng thường gặp, run là triệu chứng

rõ ràng nhất, nó là phổ biến nhất, mặc dù khoảng 30% các cá nhân với PD không có run là triệu chứng khởi phát bệnh và 15% không bao giờ có run Run chậm, tần số vào khoảng 4 chu kỳ/giây

- Theo Cooper, G; Eichhorn, G; Rodnitzky, RL (2008) Run xuất hiện khi nghỉ, giảm hoặc mất đi khi bệnh nhân làm động tác hữu ý, hoặc khi ngủ Run khi nghỉ thường xuất hiện ở các ngón tay, đặc biệt các cơ gấp và duỗi ngón cái gây ra động tác như “vê thuốc lào”

- Theo Hurker và Abbs run tăng lên khi bệnh nhân mệt mỏi, xúc động hoặc tập trung suy nghĩ

- Run khi nghỉ là run điển hình, nhưng hầu hết bệnh nhân có run khi hoạt động và run tư thế này (5 – 8 Hz) có thể gây tàn tật hơn là khi run khi nghỉ.1.2.1.4 Tư thế không ổn định

Không ổn định tư thế chiếm (40,6%) là triệu chứng điển hình trong giai đoạn cuối của Parkinson và cùng với “cứng đờ” dẫn đến suy giảm khả năng cân bằng và ngã thường xuyên, gây ra gẫy xương thứ cấp; người bệnh đi bộ bướcngắn và nhanh hơn để ngăn ngừa té ngã

Khoảng 36% người già mắc bệnh Parkinson có rối loạn về dáng đi ngay từ khi khởi phát Các rối loạn thường gặp là dáng còng, đầu và thân cúi gấp ra trước, tay và chân gấp Bước ngắn, giảm các động tác phối hợp giữa thân và hai chân

Bệnh nhân thường gặp khó khăn khi bắt đầu đi, bước không chắc chắn và có

xu hướng tăng đần Đôi khi đang đi bệnh nhân dừng lại đột ngột, không thể bước lên được gây hiện tượng dậm chân tại chỗ (hiện tượng “cứng đờ”) Khi

đi, cả tốc độ lẫn khoảng cách của bước chân đều bị giảm Nhiều khi khó phân biệt rối loạn này với rối loạn dáng đi do tuổi già Tuy nhiên nếu yêu cầu bệnh nhân ngừng đột ngột khi đang đi hoặc đi nhanh dần thì bệnh nhân có thể ngã, hiện tượng này không gặp ở người già bình thường

1.2.2 Các rối loạn ngoài vận động

1.2.2.1 Tâm thần kinh (Sa sút trí tuệ, suy giảm nhận thức, trầm cảm, lo âu)

Là triệu chứng tâm thần kinh có thể gặp trong quá trình tiến triển của bệnh Parkinson Trầm cảm chiếm 30 – 50% người bệnh Parkinson và không

có đặc biệt so với các loại trầm cảm khác

1.2.2.2 Cảm giác giác quan (đau, dị cảm)

Đau quanh khớp vai, khớp háng hoặc đau kiểu dây tọa xảy ra trước khi có cáctriệu chứng Parkinson hoặc có triệu chứng bất động Theo Riley và cộng sự (1989), loại đau này dùng thuốc giảm đau chống viêm không đỡ, nhưng đáp ứng tốt với L-dopa (theo Schott, 1985) Ngoài ra trong quá trình tiến triển của bệnh, thường gặp đau dạng “chuột rút”, đau “kiểu rễ” và đau lan tỏa trong sâukhi đi ngủ hoặc khi tỉnh dậy, đỡ khi đi, tạo nên hội chứng “chân không nghỉ”.1.2.2.3 Rối loạn giấc ngủ

Đây là dấu hiệu hay gặp đã được James Parkinson nói đến chiếm 98% các trong hợp (theo Lees, 1989) Người bệnh rất lo lắng phải ngủ một mình do không ngủ được và thường kèm theo bất động khó xoay trở trên giường, đau dạng chuột rút, loạn trương lực cơ gây đau xảy ra vào sáng sớm

1.2.2.4 Rối loạn tiểu tiện

Là dấu hiệu mót tiểu không nhịn được có thể đái dầm về ban đêm Cơ chế củacác dấu hiệu này là tổn thương hệ thống ức chế, gây giải phóng quá sớm phản

xạ đi tiểu

1.2.2.6 Rối loạn tiêu hóa

Táo bón là triệu chứng thường gặp ở người bệnh Parkinson, chiếm đến 50% các trường hợp (so với 13% ở nhóm chứng) Ngoài ra cũng hay gặp triệu chứng tiết nước bọt, buồn nôn, trào ngược thực quản

1.2.3 Các phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh Parkinson

- Chụp cộng hưởng từ: Thông thường xung T1, T2 chỉ cho phép nhìn thấy cấutrúc bình thường của liềm đen trong bệnh Parkinson nguyên phát nên không giúp ích cho chẩn đoán Tuy nhiên nó giúp ích cho chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng Parkinson thứ phát như vôi hóa, u hạt, bệnh mạch máu, bệnh Wilson [40]

- Siêu âm xuyên sọ: Giúp phát hiện âm vang cấu trúc não Người ta nhận thấy

có sự tăng âm cấu trúc ở não giữa Đây là một đặc điểm chứ không đánh dấu mức nhạy cảm cho chẩn đoán bệnh Parkinson Độ nhạy cảm của siêu âm xuyên sọ để phát hiện bệnh Parkinson là 91% và độ đặc hiệu là 82% [40]

- PET/SPECT: Là công cụ quan trọng ước lượng dòng máu não và chuyển hóa glucose trong não bệnh Parkinson PET/SPECT chứng minh sự hiện diện của một số rối loạn chức năng trong não giai đoạn sớm và giai đoạn tiềm tàng của bệnh.có thể phát hiện sự thiếu hụt dopamin cả trong bệnh Parkinson và trong hội chứng Parkinson [40]

1.1.7 Chẩn đoán bệnh Parkinson

1.1.7.1 Chẩn đoán xác định.

Hiện nay, tiêu chuẩn hay được áp dụng để chẩn đoán và nghiên cứu bệnhParkinson là tiêu chuẩn của Ngân hàng não Hội Parkinson Vương Quốc Anh(UKPDSBB/United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank) ,,

1.1.7.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Các giai đoạn bệnh Parkinson theo Hoehn và Yahr

Bảng 1.1 Phân loại bệnh Parkinson theo thang điểm Hoehn và YahrGiai đoạn 0 Không có triệu chứng bệnh

Giai đoạn 1 Biểu hiện thương tổn một bên

Giai đoạn 2 Thương tổn cả hai bên, nhưng chưa có rối loạn thăng bằngGiai đoạn 3 Thương tổn hai bên, từ nhẹ đến vừa, có một vài rối loạn về

tư thế dáng bộ, sinh hoạt vẫn bình thường

Giai đoạn 4 Bị tàn tật, tuy nhiên vẫn có thể đi lại được hay đứng dậy

không cần sự giúp đỡ

Giai đoạn 5 Phải sử dụng xe lăn hoặc nằm liệt giường nếu không có

người giúp đỡ

1.1.7.3 Chẩn đoán phân biệt Parkinson ,,,,

- Hội chứng Parkinson : thứ phát sau dùng thuốc, sau chấn thương sọnão, viêm não, do nhiễm độc…

- Hội chứng Parkinson phối hợp với các bệnh thoái hóa thần kinhnguyên phát xảy ra từng đợt hoặc do di truyền như sa sút trí tuệ thể Lewy, teonhiều hệ, thoái hóa vỏ não hạch nền, bệnh xơ cứng cột bên teo cơ…

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ PARKINSON

 Nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

 Gia tăng tuổi thọ cho bệnh nhân

 Bảo vệ được chức năng của hệ thần kinh

Do đó hiện nay có 3 xu hướng chính trong tiếp cận điều trị bệnh parkinson:

 Giải quyết triệu chứng bệnh lý nhằm phục hồi mức dopamin trở về bìnhthường cũng như điều chỉnh hoạt động bất thường của hệ vận động

 Bảo vệ thần kinh nhằm tác động vào các nguyên nhân của thoái hóa tếbào thần kinh về mặt sinh bệnh

 Phục hồi chức năng thần kinh bằng cách gia tăng mức độ trưởng thànhcủa tế bào thần kinh

Trong lâm sàng các thuốc kháng parkinson được sử dụng phổ biến nhằm giảiquyết các triệu chứng bệnh lý để giúp cho bệnh nhân duy trì được mức độ chủđộng và ít bi phụ thuộc trong đời sống hằng ngày

Căn cứ vào bệnh cảnh lâm sàng và giai đoạn tiến triển, thầy thuốc điều trị sẽchọn loại thuốc thích hợp cũng như sẽ quyết định dùng một loại thuốc (liệupháp đơn dược) hoặc kết hợp các thuốc khác nhau (liệu pháp đa dược)

Mục tiêu điều trị khởi đầu là giảm tình trạng tàn tật về vận động trong khi làmhạn chế tối đa nguy cơ bị các biến chứng trung và dài hạn của điều trị

Chưa có điều trị nào cho kết quả làm chậm tiến triển của bệnh

Trái lại, chưa có thuốc nào (kể cả levodopa) được cho thấy là làm nặng thêmtiến triển của bệnh Đây là điểm quan trọng cần được nhấn mạnh vì nhiềubệnh nhân lo ngại về độc tính tiềm ẩn của thuốc dựa trên những dữ liệu lýthuyết và thực nghiệm thu thập được từ thông tin trên mạng internet và cácnguồn khác

Thuốc chủ yếu và lâu dài cho bệnh nhân Parkinson là levodopa Tuy nhiêndung levodopa lâu dài sẽ dẫn đến thuốc mất dần tác dụng ( hiện tượngwearing-of và on-off) và gây ra nhiều biến chứng hay tác dụng không mongmuốn, đặc biệt là các rối loạn chức năng vận động Vì vậy, về mặt chiến lượcđiều trị cần chú ý như sau:

 Đây là bệnh điều trị lâu dài, cả đời

 Chỉ điều trị khi có triệu chứng rối loạn chức năng rõ rệt ảnh hưởng đếnsinh hoạt hàng ngày.

 Cho đến nay chưa có thuốc nào có tác dụng đẩy lùi bệnh

 Chỉ điều trị để người bệnh có thể kéo dài được cuộc sống sinh hoạtbình thường chứ không nên điều trị hết hoàn toàn triệu chứng

 Dung thuốc tăng liều dần để người bệnh có thể thích nghi

 Cần cân nhắc giữa việc cải thiện các triệu chứng (tác dụng trước mắt)với các biến chứng khi dùng thuốc (tác dụng lâu dài)

 Sử dụng dopamine ở người trẻ tuổi dễ gây các triệu chứng rối loạn vậnđộng hơn là người cao tuổi Tuy có ít biến chứng vận động hơn ngườitrẻ tuổi nhưng người cao tuổi lại hay tổn thương chức năng nhận thức,rối loạn tâm thần hơn khi dung nhiều dopamine Việc dung dopamin dùsớm hay muộn cũng luôn cần phải cân nhắc

1.2.1.2 Các giai đoạn điều trị

Điều trị có thể chia ra 3 giai đoạn:

 Giai đoạn sớm với kiểm soát tốt triệu chứng

 Giai đoạn giữa, khi kì “trăng mật” kết thúc và xuất hiện các vấn đề nhưdao động trong triệu chứng vận động (motor fluctuations) và loạn động(dyskinesias)

 Giai đoạn muộn, khi nảy sinh các vấn đề không đáp ứng với điều trịbằng levodopa như ngã và sa sút trí tuệ

1.2.1.3 Các thuốc điều trị hiện hành

Bảng 1.2 Các thuốc được dùng trong xử trí bệnh parkinson

Liều duytrì

Cơ chế tácdụng

Khi nàodùng thuốc

Tác dụng phụ

a

Levodopa 100mg,

0,5-1 viênnén* 3lần/ ngày

100-200mg*3lần/ ngày

Đượcchuyểnthànhdopamin ởtrong não

Điều chỉnhlại cáctriệu chứngvận độngtrong giaiđoạn sớmhoặc muộncủa bệnh

Buồn nôn/ nôn

Hạ huyết áp tưthế; mất ngủ;

ảo giác; loạnđộng, daođộng vận động

Alcaoidcủa nấmcựa gà,kích thíchthụ thểdopamin

Dùng tronggiai đoạnsớm để trìhoãn việcdùng

levodopa

Làm chậmhoạc giảmcác daođọng vậnđộng vàloạn độngdo

levodopa

Ảo giác, lúlẫn, loạn thần;

Xơ hóa phổi,

xơ hóa van tim

Kích thíchthụ thểdopamin

Dùng tronggiai đoạnsớm để trìhoãn việc

Ảo giác, lúlẫn, loạn thầnnhiều hơnlevodopa; phù

Làm chậmhoạc giảmcác daođọng vậnđộng vàloạn độngdo

levodopa

ngoại biên;tình trạngbuồn ngủ quá

buồn ngủ khởiphát đột ngột

1.2.1.4 Lưu ý khi bắt đầu điều trị

Có một số xem xét khi bắt đầu điều trị bằng thuốc nào:

 Levodopa là thuốc điều trị triệu chứng hiệu quả nhất

 Điều trị sớm bằng một chất chủ vận dopamin, có hoặc không bổ sunglevodopa giảm khoảng 30% nguy cơ loạn động (dyskinesias) sau khiđiều rị 3-5 năm

 Bệnh nhân khởi bệnh ở tuổi trẻ có nhiều khả năng hơn bị loạn động gâykhó chịu

 Các thuốc chủ vận dopamin hiếm khi là một thuốc điều trị đơn độc thỏađáng được quá đến 1-2 năm

 Thuốc chủ vận dopamin dễ có khuynh hướng gây ảo giác, hạ huyết áp

tư thế và lú lẫn hơn levodopa

 Trong giai đoạn đầu nếu bệnh nhân ít ảnh hưởng chức năng chưa dùngthuốc và nên điều trị liệu pháp vận động

 Nếu mức vừa, cản trở chức năng vận động ít hoặc ở bệnh nhân còn trẻtuổi thì dùng thuốc đồng vận Dopamine, cũng có thể dùng L-Dopangay và cho liều thấp.

 Nếu cản trở vận động nhiều thì dùng ngay các thuốc tác dụng kiểuDopamine

 Mặc dù dùng thuốc loại nào cũng phải: Tăng dần liều, giữ ở liều thấp

có tác dụng để tránh tác dụng phụ, không ngừng thuốc đột ngột

1.2.2 Điều trị bằng phẫu thuật định vị

1.2.2.1 Định nghĩa: Là phương pháp đốt điện phần trong của nhân nhợt trongphẫu thuật định vị Các bước tiến hành bao gồm:

Sử dụng khung Leklell trong phẫu thuật định vị: tìm phần trong nhân

Đặt vi điện cực để ghi hoạt động của nhân nhợt

Đặt điện cực lớn để kích thích

Gây tổn thương ở 75 độ C

Phương pháp phẫu thuật này có tác dụng giống như dopamine và thường đạtđược hiệu quả ngay sau phẫu thuật, chủ yếu ở phía bên đối diện với phía phẫuthuật

Mức độ cải thiện như sau:

 Đối với loạn động 70-90%

 Đối với loạn trương lực 70-90%

 Đối với run 25-60%

 Đối với căng cứng 25-50%

 Điện thế thường là 1 – 7 Vol

 Tần số 130 – 180 Hz

 Nhịp kích thích 65 – 450 m/ giây

Nếu kích thích ở một bên đồi thị có thể đạt kết quả làm giảm mức độ run tới

80 % ở phía chi thể bên đối diện, cũng như cải thiện được tình trạng căngcứng và chậm vận động của bệnh nhân

Nếu kích thích ở cả hai bên thì có thể giải quyết tốt đối với triệu chứng runnhưng tác dụng không mong muốn lại xuất hiện nhiều