Trong xoang có các vách ngăn do các biểu mô nội mạc tĩnh mạch tạothành chia tĩnh mạch xoang hang thành các xoang nhỏ thông với nhau vàthông với các xoang khác của sọ tạo thành một phức h
Trang 1VŨ THỊ HOÀNG YẾN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG THỂ GIÁN TIẾP BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
Trang 2VŨ THỊ HOÀNG YẾN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG THỂ GIÁN TIẾP BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 60720147
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.TS Nguyễn Văn Tuận 2.TS Trần Anh Tuấn
HÀ NỘI - 2018
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông động mạch cảnh xoang hang (thông ĐMCXH) là bệnh lý cóluồng thông trực tiếp hoặc gián tiếp từ động mạch cảnh vào xoang tĩnh mạchhang [1] Thể gián tiếp chiếm khoảng 10-15% các bệnh lý dị dạng mạch máunội sọ [2], hay gặp ở nữ nhiều hơn nam, trong đó chủ yếu là phụ nữ tuổi mãnkinh nhưng đôi khi cũng gặp ở những phụ nữ trẻ có tiền sử về sinh sản
Triệu chứng lâm sàng thường bao gồm đỏ mắt, lồi mắt, ù tai, đau đầu,nhìn đôi, liệt vận nhãn hay các biến chứng xuất huyết não[3] Các triệu chứngxuất hiện phụ thuộc nhiều vào cách thức dẫn lưu và đó cũng là yếu tố chínhcho việc ra quyết định điều trị
Hiện nay, có nhiều phương pháp như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính mạchmáu não đa dãy, chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não với các chuỗi xung đánhgiá mạch máu, và đặc biệt là chụp mạch số hóa xóa (DSA) nền giúp phát hiệnthông động mạch cảnh xoang hang Trong đó, chụp DSA là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán xác định Ngoài ra chụp mạch còn giúp đánh giá các đặc điểmhình thái và huyết động học của tổn thương
Các phương pháp điều trị cho thông ĐMCXH thể gián tiếp được quyếtđịnh dựa trên hình thái, vị trí, kiểu tĩnh mạch và xoang dẫn lưu bao gồm : xạtrị, phẫu thuật, và điều trị bằng đường can thiệp nội mạch Trong đó can thiệpnội mạch được tiến hành bằng đường tĩnh mạch, động mạch hay kết hợp cảhai Can thiệp qua đường tĩnh mạch hiện nay được coi như một chọn lưa banđầu trong điều trị thông ĐMCXH thể gián tiếp do tính an toàn và hiệu quảcao Tỉ lệ thành công trong các nghiên cứu bít thông nối vùng xoang hang quađường tĩnh mạch trong một số báo cáo trên thế giới dao động từ 70% - 90%
và tỉ lệ tai biến nặng do thủ thuật khoảng 2%[4],[5],[6]
Trang 8Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tình trạng bệnh lýcũng như phương pháp điều trị cho bệnh lý trên Do đó việc nghiên cứu ứngdụng và đánh giá kết quả kỹ thuật can thiệp nội mạch trong điều trị thôngĐMCXH thể gián tiếp là thực sự cần thiết.
Dựa vào những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị thông động mạch cảnh xoang hang thể gián tiếp bằng can thiệp nội mach” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học ở bệnh nhân thông động mạch cảnh xoang hang thể gián tiếp.
2. Đánh giá mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch ở bệnh nhân thông động mạch cảnh xoang hang thể gián tiếp.
Trang 9CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu
1.1.1 Xoang tĩnh mạch hang
Mỗi xoang hang là một đám rối tĩnh mạch lớn nằm ở một bên của thânxương bướm, đi từ khe ổ mắt trên tới đỉnh phần đá xương thái dương, với mộtchiều dài trung bình 2cm và rộng 1cm [9]
Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang qua xoang hang [10].
Giới hạn xoang tĩnh mạch hang [11], [12]:
- Phía trước: khe bướm
- Phía sau: hội lưu đá bướm ứng với vị trí đỉnh xương đá
- Thành trong: thân xương bướm, phía trên trong có dây chằng liên mỏm yên
- Thành ngoài là thành bên xoang hang
- Thành dưới: cánh lớn xương bướm
Ban đầu xoang tĩnh mạch hang được mô tả như một xoang trong đó cóđộng mạch cảnh trong chạy qua Tới năm 1954, Taptas và Bonnet, sau đó làHenry (1959) mô tả xoang hang như một dạng đám rối tĩnh mạch
Trang 10Trong xoang có các vách ngăn do các biểu mô nội mạc tĩnh mạch tạothành chia tĩnh mạch xoang hang thành các xoang nhỏ thông với nhau vàthông với các xoang khác của sọ tạo thành một phức hợp xoang.
Thành phần trong xoang hang:
Động mạch cảnh trong và đám rối giao cảm bao quanh nó đi ra trước quaxoang hang cùng với thần kinh VI ( nằm ở dưới – ngoài động mạch ) Thầnkinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc cùng nhánh mắt và nhánh hàm trên củathần kinh sinh ba đi ở thành ngoài của xoang Những thần kinh này có đườngkính đáng kể và chúng nhô vào lòng xoang, mặt trong của chúng được chephủ bằng lớp nội mô cùng chút ít mô sợi
1.1.2 Giải phẫu động mạch cảnh đoạn trong xoang hang
- Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier [13]:
Động mạch cảnh trong được phân thành 5 đoạn:
+ C1- Đoạn cổ: là đoạn ngoài sọ, ngoài màng cứng, đi từ phình cảnh(ngang C3 – C4) tới lỗ cảnh, nơi động mạch đi vào nền sọ quaxương đá
+ C2- Đoạn xương đá: động mạch cảnh chạy trong xương đá, ngoàimàng cứng, đi từ lỗ động mạch cảnh tới bờ trên dây chằng lưỡi đá
+ C3- Đoạn xoang hang: là đoạn nằm trong màng cứng của độngmạch cảnh trong, đi từ bờ trên dây chằng lưỡi đá tới vòng màngcứng gần ( proximal dural ring)
+ C4- Đoạn mỏm yên: là đoạn giữa màng cứng và cạnh xoang hang
+ C5- Đoạn trong bể não (trong dịch não tủy): nằm trong màng cứng
và trong khoang dịch não tủy C5 kéo dải từ vòng màng cứng trêntới chỗ chia đôi của động mạch cảnh trong thành động mạch nãotrước và giữa
- Đường đi và liên quan của động mạch cảnh đoạn trong xoang hang:Động mạch được bao quanh bởi xoang hang, nằm giữa các lớp màngcứng tạo nên xoang hang, nhưng được bao bọc bởi lớp nội mạc lót thành
Trang 11xoang Trước hết, động mạch đi lên tới mỏm yên sau, sau đó chạy ra trước ởmặt bên của thân xương bướm, rồi cuối cùng lại uốn cong lên ở bờ trongcủa mỏm yên trước và xuyên qua màng não cứng mà tạo nên trần xoanghang Động mạch cũng được bao quanh bởi một đám rối giao cảm Thầnkinh giạng nằm trong xoang hang và ở ngoài động mạch; thần kinh vậnnhãn, thần kinh ròng rọc và thần kinh mắt nằm ngoài động mạch, trong thànhngoài xoang hang.
- Phân nhánh động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang:
+ Nhánh xoang hang cấp máu cho các thành của xoang hang và cácthần kinh nằm trong đó
+ Nhánh màng não là nhánh nhỏ chạy trên cánh nhỏ xương bướm đểcấp máu cho màng não cứng và xương ở hố sọ trước; nó cũng tiếpnối với một nhánh màng não của động mạch sàng sau
+ Động mạch tuyến yên dưới là nhánh nhỏ cấp máu cho tuyến yên
+ Các nhánh hạch sinh ba cấp máu cho hạch sinh ba
+ Các nhánh thần kinh
+ Nhánh nền lều và nhánh bờ lều cấp máu cho lều tuyến yên
- Hệ thống động mạch màng cứng vùng xoang hang: hệ thống độngmạch màng cứng bắt đầu từ nhiều nguồn, có liên quan mật thiết vớinhau, nối thông với nhau, chủ yếu là các nhánh từ động mạch cảnhngoài trong đó quan trọng nhất là động mạch màng não giữa sau đó làđộng mạch hầu lên và động mạch chẩm Hệ động mạch cảnh trongcũng cho các nhánh nhỏ trực tiếp cấp máu tới màng cứng vùng xoanghang, ngoài ra còn có các nhánh nhỏ từ động mach mắt và vài nhánhnhỏ từ động mạch não trước Cuối cùng, hệ thống động mạch sống-nềncũng tham gia vào hệ thống mạch màng cứng vùng hố sau
1.1.3 Các nhánh liên quan và vòng nối của xoang hang:
Trang 12Hình 1.2 Tương quan vị trí xoang
hang với các xoang khác: SSS:
xoang dọc trên, ISS: xoang dọc
dưới, CS: xoang hang, SS: xoang
sigma, TS: xoang ngang,OS: xoang
chẩm [14]
Hình 1.3.Các dẫn lưu từ xoang hang: SOV: TM mắt trên, IOV: TM mắt dưới, SMV: TM não giữa nông, IPS: xoang
đá dưới, SPS: xoang đá trên STV: TM thái dương nông, Angula V: TM góc
[14]
Theo Coskun [15]:
Về vị trí, xoang tĩnh mạch hang tiếp nối với hai nhóm tĩnh mạch:
- Phía trước dưới: với tĩnh mạch mắt trên, một nhánh tĩnh mạch mắt dưới (đôikhi trực tiếp với tĩnh mạch mắt dưới) hai tĩnh mạch mắt trên và mắt dưới cóthể hợp nhất với nhau trước khi đổ về xoang tĩnh mạch hang, tĩnh mạch bướmđỉnh Breschet, tĩnh mạch của các lỗ tròn, bầu dục (qua đó liên hệ với đám rốitĩnh mạch chân bướm) và một phần của hệ thống tĩnh mạch đi kèm các nhánhcủa động mạch cảnh trong
- Phía sau trên: tĩnh mạch vành (tĩnh mạch gian hang) trước, vành sau, cácxoang tĩnh mạch đá trên, đá dưới, chẩm ngang
Các mạch nối giữa hai xoang tĩnh mạch hang:
- Các xoang gian hang nằm quanh lều tuyến yên
- Đám rối nền ( hoặc xoang tĩnh mạch chẩm ngang)
- Đám rối dưới yên (Trolard) thường là rất nhỏ, được tạo bởi các tĩnhmạch nhỏ ở nền của hố tuyến yên
Các tĩnh mạch dẫn máu về xoang tĩnh mạch hang:
Trang 13- Phía ngoài: xoang bướm-đỉnh (còn gọi là xoang Breschet) chạy dọc bờcánh nhỏ xương bướm và hợp vào phía trước của xoang tĩnh mạch hang.
- Phía trong: các tĩnh mạch của xoang bướm đặc biệt là các xoang vành(gian hang)
- Phía dưới: các tĩnh mạch mắt đổ vào xoang tĩnh mạch hang dưới nhiềudạng: các tĩnh mạch mắt trên, dưới, giữa đổ riêng biệt hoặc hợp thànhthân chung trước khi đổ vào xoang tĩnh mạch hang
Các tĩnh mạch dẫn máu khỏi xoang hang:
- Phía trong: xoang tĩnh mạch chẩm ngang chạy ngang qua rãnh nền, dẫnmáu về đám rối lỗ chẩm
- Phía dưới: các tĩnh mạch bướm, tĩnh mạch qua lỗ tròn lớn, lỗ bầu dục,
lỗ rách trước rồi tập hợp vào đám rối tĩnh mạch chân bướm
- Phía trên và ngoài: xoang tĩnh mạch đá trên dẫn máu tới xoang tĩnhmạch bên
- Phía dưới ngoài: xoang tĩnh mạch đá dưới, xoang này chạy theo rãnh đánền, dẫn lưu về hội lưu của tĩnh mạch cảnh trong
- Xoang quanh động mạch cảnh trong, dẫn máu về tĩnh mạch cảnh trong.Tất cả các nhánh tiếp nối đều không có van, vì thế mà hướng của dòngmáu có thể đảo ngược
1.2 Sinh lý bệnh
1.2.1 Sinh lý xoang hang
Chức năng thị giác có liên quan chặt chẽ với sinh lý bệnh vùng xoangtĩnh mạch hang Xoang tĩnh mạch hang đóng vai trò giảm sóc dưới nhữngchấn động tâm thu qua trung gian các cấu trúc xoang tĩnh mạch bao quanh cácđộng mạch Các động mạch này qua các lỗ xương không giãn được Xoangtĩnh mạch hang cũng là đường dẫn lưu bình thường của hốc mắt Các tĩnhmạch vùng hốc mắt đổ trực tiếp vào xoang tĩnh mạch hang
Trong sinh lý tuần hoàn vùng hốc mắt động mạch cảnh trong đóng vaitrò cái bơm để dẫn lưu các tĩnh mạch mắt trong với mọi tư thế của đầu Áplực trong hốc mắt tăng ở mỗi thì tâm thu giúp đẩy máu về xoang hang đặc biệt
Trang 14trong thì tâm trương Hiện tượng bơm hút chỉ có tính tương đối vì hệ thốngthủy lực này liên quan đến đường kính các tĩnh mạch vào và ra có đường kính
to nhỏ khác nhau Vì vậy, tĩnh mạch mắt đổ vào xoang hang có thể được xemnhư giảm sóc của dòng máu, tránh được ứ trệ và điều hòa được những thayđổi áp lực từ tĩnh mạch cảnh trong tới mắt
Ngoài hệ thống cảnh trong thì xoang hang cũng giữ vai trò trong tướimáu não và mắt, do nó giữ áp lực và lưu lượng dòng chảy ổn định
1.2.2 Thay đổi huyết động trong xoang tĩnh mạch hang
Hiện tượng thông giữa hệ thống động mạch có áp lực cao về hệ thốngtĩnh mạch có áp lực thấp dẫn đền những thay đổi huyết động quan trọng.Thông động mạch tĩnh mạch vùng xoang hang có hai hình thái tổnthương khác nhau:
Thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp: luồng thông trực tiếp từđộng mạch cảnh trong vào xoang tĩnh mach hang Nguyên nhân thường dochấn thương, có thể gặp trường hợp tự phát do vỡ phinh động mạch cảnhđoạn trong xoang tĩnh mạch hang
Thông động-tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang: có luồng thông nhỏgiữa các động mạch cấp máu cho màng não và các xoang tĩnh mạch màngcứng Dạng thông này có thể gặp ở nhiều vị trí nhưng hai vị trí có thể gâytriệu chứng là thông vùng xoang hang (gây triệu chứng giống thôngĐMCXH) và vùng quanh xương đá (gây ù tai) Nguyên nhân của thông động-tĩnh mạch màng cứng thường tự phát, sau huyết khối tĩnh mạch hoặc không rõnguyên nhân
1.2.3 Hậu quả huyết động của thông động mạch cảnh xoang hang
Khi có thông giữa hệ thống động mạch có áp lực cao, đàn hồi, có khảnăng hấp thụ lực của sóng tâm thu rồi lại phục hồi ở kỳ tâm trương và một hệthống tĩnh mạch áp lực thấp, thành mỏng không có cấu tạo ống cơ hay trungmạc thì hệ thống tĩnh mạch sẽ giãn ra, hậu quả là tăng áp lực
Trang 15Trong thông động mạch cảnh xoang hang luồng thông động tĩnh machlàm áp lực tĩnh mạch cảnh trong xoang tăng, cản trở và đảo chiều dòng máu
về xoang gây giãn các tĩnh mạch liên quan, trong đó quan trọng nhất là cáctĩnh mạch mắt, gây các triệu chứng của bệnh: tiếng thổi liên tục, lồi mắt (cóthể thấy tiếng đập theo nhịp tim), cương tụ và phù nề kết mạc
Ngoài hậu quả gây tăng áp lực tĩnh mạch, thông động mạch cảnh xoanghang còn gây giảm áp lực động mạch sau vị trí thông, trong trường hợp luồngthông lớn, các động mạch não sau tổn thương không thấy hiện hình khi bơmthuốc vào động mạch cảnh trong cùng bên vì toàn bộ dòng chảy bị chuyểnsang tĩnh mạch Tuy nhiên, tình trạng giảm tưới máu này thường được bù đắpbởi dòng tuần hoàn từ các vòng nối của động mạch cảnh (chủ yếu của đa giácWillis) đảm bảo cho bán cầu đại não không bị thiếu máu
Ảnh hưởng đến mắt: sự đảo chiều dòng máu trong tĩnh mạch mắt làmtăng quá tải ở hệ thống tĩnh mạch, gây ứ trệ tuần hoàn hốc mắt, giãn tĩnhmạch kết mạc và ngoài củng mạc, phù mí mắt, đôi khi liệt cơ mắt
Mặt khác, mọi sự tăng áp lên các tĩnh mạch mắt ảnh hưởng đến sự bàoxuất dịch của ống Schelem dẫn đến ưu trương dịch trong nhãn cầu
Giảm áp lực động mạch mắt do thông động tĩnh mạch có thể đưa đếngiảm tưới máu võng mạc, kèm với hiện tượng này là tình trạng tăng áp lựctrong tĩnh mạch mắt, cả hai tham gia vào cơ chế giảm tưới máu võng mạc, cóthể là lí do chính gây nên giàm thị lực và có thể giảm thị trường, đôi khi cóteo gai thị Về lâu dài, thiếu oxy võng mạc do thiếu máu có thể tiến triển đếnbệnh võng mạc tăng sinh và là nguồn gốc của xuất huyết thị dịch kính hoặcglocom tăng sinh
1.3 Chẩn đoán và điều trị thông động mạch cảnh xoang hang
1.3.1.Triệu chứng lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMCXH thường rất điển hình: ù tai, lồimắt, cương tụ kết mạc, thông động mạch cảnh xoang hang thể trực tiếpthường có dấu hiệu nặng hơn thể gián tiếp [3], [16], [17]
Trang 161.3.1.1 Các dấu hiệu cơ năng
Có thể đơn độc nhưng thường phối hợp nhiều triệu chứng
- Đau:
Đau đầu thường gặp, mức độ tùy từng trường hợp Thường đau sau đầu
có thể nhầm với đau nửa đầu
Dấu hiệu gợi ý khi có kết hợp với viêm kết mạc không đáp ứng với điều trị.Đau hậu nhãn cầu cũng có thể gặp, đau vừa phải hay đau khi vận độngnhãn cầu
Nguyên nhân do tăng áp lực nội sọ do xoang hang bị động mạch hóa, ứtrệ máu tĩnh mạch đổ về về xoang hang
- Tiếng thổi:
Là dấu hiệu kinh điển trong thông động mạch cảnh xoang hang, tiếngthổi liên tục và thường tăng ở thì tâm thu, nhiều trường hợp không chịu nổi,mất ngủ về đêm vì thường nghe thấy rõ tiếng thổi ở tư thế nằm
Nghe cùng bên tổn thương các tiếng động khác nhau tùy trường hợp(tiếng ô tô, tiếng quạt quay, tiếng tàu hỏa )
Tiếng thổi tăng lên khi đi nhanh và giảm đi khi nín thở, có thể mất tiếngthổi khi ấn vào động mạch cảnh vùng cổ cùng bên Nguyên nhân là do dẫnlưu xoang tĩnh mạch đá trên và dưới
- Giảm thị lực:
Thường có giảm thị lực bên mắt có thông động tĩnh mạch Dấu hiệu nàycũng quan trọng vì mục đích điều trị là nhằm hồi phục thị lực cho bệnh nhân.Mức độ giảm thị lực của bệnh nhân cũng khác nhau
- Nhìn đôi: dấu hiệu này cũng là dấu hiệu thường gặp và đôi khi cũng có thể chỉ
vì dấu hiệu này mà bệnh nhân phải đi khám bệnh Nguyên nhân là do liệt dâythần kinh VI và hoặc liệt dây thần kinh III
1.3.1.2 Các triệu chứng thực thể:
Trang 17- Dấu hiệu lồi mắt:
Là đấu hiệu quan trọng, nó chứng tỏ có tăng lưu lượng dòng chảytĩnh mạch mắt, dấu hiệu này hầu như luôn có trong thông động mạch cảnhxoang hang
Mắt thường chỉ lồi một bên bị thông động mạch cảnh, cũng có trườnghợp cá biệt lồi mắt bên đối diện với bên bị thông do tĩnh mạch mắt bên tổnthương bị tắc và máu sẽ vào xoang vành để vào xoang hang bên đối diện vàgây giãn tĩnh mạch mắt bên đó Trong trường hợp này thì nghe bên mắt không
có lồi nhưng vẫn có tiếng thổi và ấn động mạch cảnh mất tiếng thổi chứng tỏ
có thông động mạch cảnh xoang hang bên mắt không lồi
Do lưu thông qua xoang vành nên một số trường hợp có lồi cả hai mắtđộng thời hoặc bên bị thông lồi trước và bên kia lồi sau
Mắt lồi và đập do tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa, mắt lồi không đồngtrục, thường lệch sang bên do giãn tĩnh mạch mắt trên
- Dấu hiệu tiếng thổi:
Nghe vùng hố thái dương, ở vùng mắt thấy tiếng thổi liên tục, mạnh lênthì tâm thu
Khi làm nghiệm pháp ấn động mạch cảnh trong thì tiếng thổi mất haygiảm đi Dấu hiệu này liên quan đến lưu thông trực tiếp máu từ động mạchcảnh trong sang xoang tĩnh mạch hang trong thể thông trực tiếp, trong thônggián tiếp từ tĩnh mạch màng cứng vào xoang hang thì hầu như không có dấuhiệu này do lưu lượng luồng thông thấp
- Các dấu hiệu ở mắt liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch:
Mắt đỏ và cương tụ kết mạc là dấu hiệu cơ bản của thông động mạchcảnh xoang hang và thông động - tĩnh mạch màng cứng xoang hang Cương
tụ kết mạc nhiều trường hợp làm cho mắt không thể mở được, sưng to thậmchí viêm mủ kết mạc
Trang 18Phù nề mi mắt và kết mạc thường hay đi kèm với nhau cùng với cương
tụ kết mạc Đôi khi có phù kết mạc chảy máu tụ ở mi mắt cùng với lồi mắttrong bệnh cảnh thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp
Tăng nhãn áp: áp lực nhãn cầu thường 20-35 mmHg thậm chí có trường hợplên tới 60 mmHg trong thông ĐMCXH trực tiếp, có thể tăng nhãn áp thứ phát.Thay đổi đáy mắt: thông động mạch vào tĩnh mạch làm giãn tĩnh mạch mắtnên ứ máu trong tĩnh mạch võng mạc và các tĩnh mạch võng mạc giãn ra Máuđộng mạch tràn vào các tĩnh mạch mắt gây tăng áp lực tĩnh mạch mắt Hậu quảgây tím đen võng mạc, phối hợp với chảy máu và thâm nhiễm các tế bào máu,gai thị sung huyết đôi khi phù nề, nếu bệnh nhân không được điều trị thì lâu dài
sẽ gây teo gai thị Soi đáy mắt có thể phát hiện các biến chứng: huyết khối tĩnhmạch, tắc động mạch trung tâm võng mạc, bong võng mạc hay mạch mạc
- Tổn thương các dây thần kinh:
Là tổn thương thường gặp nhưng không phải luôn biểu hiện giống nhau,thường biểu hiện bằng liệt vận nhãn
Liệt vận nhãn: tổn thương dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI) haygặp nhất do chèn ép dây thần kinh trong phần sau của xoang hang Ít gặp hơntổn thương của dây thần kinh vận nhãn chung (dây III) và dây thần kinh cơchéo to (dây IV) gây song thị dọc Có thể liệt toàn bộ các dây vận nhãn
Tổn thương nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba (dây V1)
- Các triệu chứng khác hiếm gặp hơn:
Dấu hiệu thần kinh khu trú
Có thể biểu hiện bằng xuất huyết nội sọ (đối với các trường hợp dẫn lưu
về tĩnh mạch vỏ não qua tĩnh mạch Sylvien)
1.3.2 Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý có tổn thương mắt khác:
- Chấn thương sau cầu mắt chảy máu:
+ Tụ máu trong ổ mắt
+ Tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật
+ Chảy máu dưới màng kết mạc
Trang 19+ Đau, giảm thị lực, tăng nhãn áp, lồi mắt.
+ Ngứa và hoặc đau mắt
- Viêm tắc xoang tĩnh mạch hang:
+ Giãn đồng tử, tổn thương các dây thần kinh số III, IV, VI
+ Sốt, buồn nôn, nôn
+ Phù mi mắt, lồi mắt, cương tụ kết mạc
- U tuyến lệ:
+ Sưng tấy mi mắt trên
+ Chảy nước mắt, đau, nhìn đôi
+ Sờ thấy khổi sau vành ổ mắt
- Nhiễm trùng mắt tự phát (giả u hốc mắt)
+ Biểu hiện cấp tính, đau dữ dội hốc mắt và đau đầu
+ Nhìn đôi, giảm thị lực, lồi mắt, phù nề mi mắt
+ Giảm cảm giác màng sừng, tăng nhãn áp
1.3.3.1 Siêu âm doppler mạch cổ và hốc mắt
Đây là phương pháp thăm khám không xâm lấn, có thể thực hiện nhiềulần, nó có thể thăm dò mạch máu về hai mắt: hình thái và huyết động
Siêu âm doppler động mạch vùng cổ: tiến hành thăm khám được độngmạch cảnh gốc, cảnh trong và cảnh ngoài 2 bên Ở mỗi vị trí đều đánh giá cácdấu hiệu: lòng mạch thông hay tắc, kích thước lòng mạch, đo tốc độ dòng chảy
và chỉ số sức cản RI Chủ yếu việc chẩn đoán thông động tĩnh mạch cảnh xoanghang trên siêu âm Doppler vùng cổ chủ yếu dựa vào chỉ số RI Theo Li- Kai Tsai
Trang 20và cộng sự, chỉ số sức cản bất thường khi RI của động mạch cảnh ngoài thấpdưới 0.71 và chỉ số RI của động mạch cảnh trong thấp dưới 0.45 [18].
Thăm dò mạch hậu nhãn cầu nhằm đánh giá tĩnh mạch mắt trên: cógiãn hay không, kích thước, chiều dòng chảy, dạng phổ Doppler Đánh giáđộng mạch mắt:
Chiều dòng chảy, dạng phổ Doppler
Trên siêu âm biểu hiện: giãn tĩnh mạch mắt cùng bên tổn thương, có thểkèm theo dòng chảy nghịch chiều, với dạng động mạch hóa, tăng chỉ số sứccản RI
Ngoài ra chụp CLVT giúp phân biệt với một số bệnh lý khác cũng gâytổn thương mắt
Trang 21Hình 1.4 A: Lồi mắt trái, không thấy khối hậu nhãn cầu B: tĩnh mạch mắt
trên giãn, ngoẵn ngoèo [1].
Cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT): MSCT mạch máu có thể cho biết bấtthường hệ tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch, phình tĩnh mạch, huyết khối hay hẹpxoang tĩnh mạch màng cứng trong thông động mạch cảnh xoang hang
Chụp CHT cho phép nghiên cứu hốc mắt cũng như các tĩnh mạch mắtmột cách dễ dàng
Chụp CHT là một biện pháp hữu hiệu góp phần chẩn đoán bệnh lý thôngĐMCXH, ngoài ra nó còn giúp theo dõi tiến triển sau điều trị
Trong thông động tĩnh mạch màng cứng xoang hang, chụp CHT ngoàiviệc chỉ điểm các dấu hiệu tổn thương gián tiếp ở mắt (hình ảnh tổn thươngtương tự trên CLVT), còn có thể giúp xác định loại thông qua chụp CHTmạch máu (Magnetic resonnance imaging angiography)
1.3.3.4 Chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA):
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị Ngoài ra còn
để đánh giá chi tiết về giải phẫu và huyết động học của lỗ rò cần được thựchiện Mục đích không chỉ để xác định nhánh động mạch và vị trí của lỗ rò màcòn để xác định mô hình và hướng dẫn lưu tĩnh mạch của lỗ rò Chụp mạch
Trang 22DSA nên được phân tích từ nhánh nuôi, kiểu tĩnh mạch dẫn lưu, dòng chảyngược dòng, tắc xoang và thời gian lưu thông.
Chuẩn đoán xác định có thông động mạch cảnh xoang hang trên DSAkhi chụp thì động mạch cảnh ngoài hoặc cảnh trong có hiện hình (xoang đáhoặc tĩnh mạch mắt) và có nhánh động mạch đi vào xoang tĩnh mạch hang, cóthể thấy trực tiếp lỗ thông
Chụp DSA cho phép xác định mạch nuôi từ động mạch cảnh ngoài thôngvào xoang hang hay cả cảnh ngoài và cảnh trong Nhánh nuôi bắt nguồn từđộng mạch hàm trong của động mạch cảnh ngoài (nhánh bướm), nhánh củađộng mạch màng não giữa, nhánh hầu lên Tĩnh mạch dẫn lưu bên đổ vào tĩnhmạch mắt trên, xoang tĩnh mạch đá trên hoặc dưới hay cả hai Trường hợp dẫnlưu vào tĩnh mạch vỏ não thì thường đổ vào tĩnh mạch khe Sylvius trên Do
có sự nối thông giữa cảnh ngoài và trong hai bên hố yên nên cần chụp mạch
cả hai bên
Xác định chính xác thể loại thông động tĩnh mạch màng cứng và cácmạch nuôi có vai trò hết sức quan trọng, nhất là có thông từ cả động mạchcảnh trong và cảnh ngoài vào xoang hang
Phân loại thông ĐMCXH theo Barrow:
Dựa theo kiểu thông, vị trí, hình thái tổn thương, Barrow và cộng sự đãđưa ra bảng phân loại trong thông động mạch cảnh xoang hang nhằm đánh giáloại tổn thương và xác định chiến lược điều trị Có 4 loại sau [19]:
+ Loại A: thông trực tiếp động mạch cảnh trong vào xoang hang
+ Loại B: thông gián tiếp giữa những nhánh mạch màng cứng của độngmạch cảnh trong và xoang hang (rât hiếm gặp)
+ Loại C: thông gián tiếp giữa những nhánh mạch màng cứng của độngmạch cảnh ngoài và xoang hang
+ Loại D: thông gián tiếp giữa những nhánh mạch màng cứng của cảđộng mạch cảnh ngoài và cảnh trong vào xoang hang (chủ yếu)