XÁC ĐỊNH tỷ lệ NGHE kém BẰNG TEST ABR và PHÂN TÍCH một số yếu tố NGUY cơ ở TRẺ đẻ NON tại KHOA hồi sức sơ SINH của BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

NGUYỄN PHƯƠNG DUNGXÁC ĐỊNH TỶ LỆ NGHE KÉM BẰNG TEST ABR VÀ PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở TRẺ ĐẺ NON TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH CỦA BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ N

NGUYỄN PHƯƠNG DUNG

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NGHE KÉM BẰNG TEST ABR

VÀ PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở TRẺ ĐẺ NON TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH CỦA BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

NGUYỄN PHƯƠNG DUNG

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NGHE KÉM BẰNG TEST ABR

VÀ PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở TRẺ ĐẺ NON TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH CỦA BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng - Trường Đại học

Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương, ban lãnh đạo khoa Tai Mũi Họng, khoa Hồi sức sơ sinh đã tạo mọi điều kiện

để tôi yên tâm học tập.

Với lòng biết ơn sâu sắc của mình, tôi xin cám ơn PGS.TS Đoàn Thị

Hồng Hoa – Trưởng khoa Tai thần kinh, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung

ương, người thầy đã hết lòng quan tâm, dạy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng như trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cám ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn

đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ và ủng hộ tôi để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập cũng như quá trình hoàn thành luận văn của mình.

Với những tình cảm đặc biệt nhất của mình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình đã luôn động viên, ủng hộ và hết lòng vì tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập.

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2017

Nguyễn Phương Dung

Tôi là Nguyễn Phương Dung, học viên Cao học, khóa 24, Chuyên

ngành Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Đoàn Thị Hồng Hoa

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2017

Nguyễn Phương Dung

AABR: Automatically Auditory brainstem response

(Điện thính giác thân não tự động)ABR: Auditory brainstem response (Điện thính giác thân não)ASHA: American speed hearing audiology

(Hiệp hội thính học ngôn ngữ Hoa kỳ)

JCIH: Join committee on infant hearing

(Uỷ ban hợp nhất thính học trẻ em)OAE Otoacoustic emission (Đo âm ốc tai)

WHO: World health organization (Tổ chức y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình nghe kém trên thế giới và tại Việt Nam 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 5

1.2 Giải phẫu, sinh lý cơ quan thính giác 6

1.2.1 Sơ lược giải phẫu tai 6

1.2.2 Sinh lý thính giác 8

1.2.3 Sinh lý nghe 9

1.3 Nghe kém ở trẻ sơ sinh 10

1.3.1 Một số khái niệm về thính học 10

1.3.2 Các nguyên nhân gây nghe kém ở trẻ sơ sinh 11

1.4 Đẻ non 12

1.4.1 Định nghĩa 12

1.4.2 Phân loại đẻ non 13

1.4.3 Xác định tuổi thai 13

1.4.4 Cơ chế gây nghe kém của một số yếu tố nguy cơ ở trẻ đẻ 15

1.4.5 Cơ chế gây giảm thính lực của một số yếu tố nguy cơ gây ở trẻ em: 16

1.5 Các nghiệm pháp đo thính lực ở trẻ 19

1.5.1 Sàng lọc thính lực sơ sinh 19

1.5.2 Đo âm ốc tai OAE 20

1.5.3 So sánh vị trí đánh giá tổn thương của AABR và OAE 21

1.6 Điện thính giác thân não 22

1.7 Chẩn đoán sức nghe ở trẻ 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25

2.1.4 Thời gian tiến hành nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: 25

2.4 Nội dung nghiên cứu 25

2.4.1 Phương tiện nghiên cứu 26

2.4.2 Quy trình nghiên cứu 27

2.4.3 Quy trình thực hiện test ABR 29

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 29

2.5.1 Thu thập số liệu 29

2.5.2 Xử lý số liệu 31

2.6 Khía cạnh đạo đức 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Xác định tỉ lệ nghe kém ở trẻ đẻ non 32

3.1.1 Kết quả sàng lọc thính lực sơ sinh 32

3.1.2 Kết quả đo chẩn đoán bằng ABR 32

3.1.3 Xác định tỷ lệ nghe kém ở trẻ đẻ non tại khoa hồi sức sơ sinh 33

3.2 Đặc điểm của nhóm đẻ non nghe kém: 34

3.2.1 Phân bố nhóm trẻ đẻ non nghe kém theo giới tính 34

3.2.2 Tuổi thai 35

3.2.3 Phân bố cân nặng lúc sinh 35

3.2.4 Phân bố các mức độ nghe kém 36

3.3 Phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến nghe kém ở trẻ đẻ non điều trị tại khoa hồi sức sơ sinh: 37

3.3.1 Mối liên quan giữa yếu tố tuổi thai và nghe kém 37

3.3.2 Mối liên quan giữa yếu tố cân nặng lúc sinh và nghe kém: 38

3.3.3 Mối liên quan giữa yếu tố nhiễm trùng bào thai và nghe kém 39

3.3.4 Mối liên quan giữa yếu tố vàng da thay máu và nghe kém 40

3.3.7 Mối liên quan giữa yếu tố thở máy/ thở oxy trên 7 ngày và nghe

kém 41

3.3.8 Mối liên quan giữa yếu tố sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycosis và nghe kém 42

3.3.9 Mối liên quan giữa yếu tố giới tính và nghe kém 42

Chương 4: BÀN LUẬN 45

4.1 Tỉ lệ nghe kém ở trẻ đẻ non điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh – bệnh viện Nhi Trung ương 45

4.1.1 Tỷ lệ nghe kém 45

4.1.2 Nghiệm pháp đo chẩn đoán ABR 47

4.1.3 Đối tượng của nghiên cứu 48

4.1.4 Phân bố các mức độ nghe kém 49

4.2 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ở trẻ đẻ non và nghe kém 50

4.2.1 Mối liên quan giữa yếu tố tuổi thai và nghe kém 51

4.3 Mối liên quan giữa yếu tố cân nặng và nghe kém 52

4.4 Yếu tố nhiễm trùng bào thai và nghe kém 53

4.5 Mối liên quan giữa yếu tố vàng da thay máu và nghe kém 54

4.6 Yếu tố Tiền sử gia đình có ngừời nghe kém tiếp nhận 56

4.7 Yếu tố dị tật đầu mặt bao gồm cả dị tật vành tai, ống tai và nghe kém 56 4.8 Mối liên quan giữa yếu tố thở máy/ thở oxy trên 7 ngày và nghe kém 57 4.9 Mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh nhóm Aminoglycosis 58

KẾT LUẬN 60

KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤ

Bảng 1.1: Phân loại đẻ non theo tuổi thai 12

Bảng 1.2: Phân loại đẻ non theo cân nặng 13

Bảng 1.3: Đánh giá tuổi thai theo đặc điểm của trẻ đẻ sơ sinh 13

Bảng 1.4: Điểm tương ứng với tuổi thai 14

Bảng 1.5: Các yếu tố nguy cơ gây giảm thính lực ở trẻ đẻ non 16

Bảng 1.6: Thời gian tiềm tàng tuyệt đối và thời gian tiềm tàng liên đỉnh sóng 24 Bảng 3.1: Kết quả sàng lọc thính lực sơ sinh 32

Bảng 3.2: Kết quả đo chẩn đoán bằng ABR 32

Bảng 3.3: Phân bố theo nhóm tuổi thai 35

Bảng 3.4: Phân bố cân nặng của trẻ lúc sinh 35

Bảng 3.5: Mối liên quan giữa phân bố nhóm tuổi thai và nghe kém 37

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa tuổi thai trung bình và nghe kém: 38

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa yếu tố cân nặng lúc sinh và nghe kém: 38

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa cân nặng trung bình và nghe kém 39

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa yếu tố nhiễm trùng bào thai và nghe kém 39

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa yếu tố vàng da và nghe kém 40

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa yếu tô tiền sử gia đình và nghe kém 40

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa y ếu tố dị tật đầu mặt và nghe kém 41

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa yếu tố thở máy/ thở oxy trên 7 ngày và nghe kém.41 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa yếu tố sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycosis và nghe kém 42

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa yếu tố giới tính và nghe kém 42

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với nghe kém 43

Bảng 3.17: Các yếu tố liên quan đến nghe kém 44

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nghe kém ở nhóm trẻ đẻ non 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân nghe kém theo giới 34

Biểu đồ 3.3 Phân bố các mức độ nghe kém 36

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc của tai 6

Hình 1.2: Đường dẫn truyền thính giác 9

Hình 1.3: Phân loại các mức độ nghe kém 11

Hình 1.4: Đo AABR 20

Hình 1.5: Đo OAE 21

Hình 1.6: So sánh vị trí đánh giá tổn thương của AABR và OAE 21

Hình 1.7: Các sóng trong đo ABR 23

Hình 2.1: Máy nội soi tai mũi họng Karl Stortz 26

Hình 2.2: Máy đo âm ốc tai GSI 70 27

Hình 2.3: Máy đo ABR Audera 27

Hình 2.4: Sơ đồ nghiên cứu 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghe kém là một trong số những bệnh lý bẩm sinh hay gặp nhất ở trẻ

sơ sinh Cứ 1000 trẻ sinh ra thì có khoảng 2-4 trẻ có vấn đề về sức nghe[1] Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) cập nhật đến năm 2015 thì có khoảng5% dân số, tương đương với 360 triệu người trên thế giới bị nghe kém, trong

đó có khoảng 32 triệu trẻ em bị nghe kém [2]

Nghe kém ở trẻ nhỏ là nguyên nhân dẫn đến sự chậm phát triển kĩ nănggiao tiếp và ngôn ngữ, ảnh hưởng đến khả năng học tập Việc giao tiếp khókhăn thường khiến cho trẻ bị cô lập trong xã hội và nghèo nàn kĩ năng sống.Điều đó ảnh hưởng nhiều đến tương lai của trẻ [3] Nghe kém do nhiềunguyên nhân gây ra, trong đó nhóm trẻ đẻ non điều trị tại các khoa hồi sức sơsinh có nguy cơ tiến triển thành nghe kém cao hơn so với nhóm trẻ đủ thángkhỏe mạnh Mức độ ảnh hưởng của nghe kém phụ thuộc rất nhiều vào thờiđiểm phát hiện và can thiệp cho trẻ Phát hiện sớm và can thiệp phù hợp sẽgiúp trẻ có cơ hội khôi phục khả năng nghe và nói gần như bình thường Cácnghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ có nghe kém được phát hiện sớm và can thiệpsớm trước 6 tháng có chỉ số phát triển ngôn ngữ nhận thức, ngôn ngữ biểu đạt

và ngôn ngữ chung cao hơn đáng kể so với các trẻ được phát hiện và can thiệpmuộn sau 6 tháng Sự khác biệt này không phụ thuộc vào giới, chủng tộc,mức độ nghe kém, trình độ kinh tế xã hội, hoặc các dị tật khác [4],[5] Nhưvậy việc phát hiện và can thiệp sớm nghe kém ở nhóm trẻ đẻ non là rất quantrọng giúp trẻ có thể hòa nhập với cộng đồng

Tại khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương, trong số các trẻ sơsinh nhập viện vì các bệnh lý hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa… thì tỷ lệ trẻ đẻnon chiếm khoảng 50% Hiện nay, sàng lọc sơ sinh tại khoa hồi sức sơ sinhbệnh viện Nhi Trung ương đã được tiến hành thường qui Tuy nhiên chưa có

nghiên cứu nào tiến hành để đánh giá thực trạng bệnh lý nghe kém ở nhómtrẻ đẻ non này

Trước thực tế tỷ lệ trẻ đẻ non nhập viện chiếm tỷ lệ lớn, nguy cơ bệnh lý

cao nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Xác định tỷ lệ nghe kém bằng

test ABR và phân tích một số yếu tố nguy cơ ở trẻ đẻ non tại khoa Hồi sức

sơ sinh của bệnh viện Nhi Trung ương”, với hai mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ nghe kém ở trẻ đẻ non bằng test ABR tại khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Phân tích một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nghe kém

ở trẻ đẻ non

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình nghe kém trên thế giới và tại Việt Nam

1.1.1 Trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành để đánh giá thựctrạng nghe kém ở trẻ sơ sinh Các nghiên cứu độc lập ở Mỹ cho thấy tỷ lệnghe kém ở trẻ sơ sinh trong khoảng từ 1-6 trẻ trong số 1000 trẻ, hầu hết lànghe kém bẩm sinh và được phát hiện ở chương trình sàng lọc sơ sinh.Nghiên cứu của Niskar và đồng nghiệp có khoảng 14,9% trẻ em Mỹ có nghekém ở tần số trầm và tần số cao ở một hoặc cả hai tai Theo Branchfiels thìtrong số 738000 trẻ ở Anh thì có khoảng 59040 trẻ dưới 18 tuổi có nghe kém,chiếm tỷ lệ 8% Trong số các nước châu Mỹ, Cu ba, Mexico, Puerto Rican,ước tỉnh khoảng 391000 trẻ da trắng trong độ tuổi đến trường có nghe kém 1bên Nghe kém mức độ sâu có tần suất khoảng 4 đến 11 trong số 10000 trẻ vànguyên nhân do gen chiếm ít nhất 50% số trường hợp này [6],[7]

Nghiên cứu tại Anh năm 1985 của BC BradFord và các cộng sự bằngcho thấy trong số 117 trẻ đẻ non dưới 33 tuần thì có 10 trẻ có vấn đề về sứcnghe [8] Nghiên cứu tại Nam Mỹ từ năm 1996-2003 cho 264 trẻ nghe kémmức độ sâu thì có đến 74 trẻ chiếm 28,1% có tiền sử nằm điều trị tại khoa hồisức sơ sinh, trong số đó có 34 trẻ đẻ non chiếm tỷ lệ 15,1% [9] Trong Hộinghị quốc tế về sàng lọc thính lực trẻ sơ sinh ở Ý (2002-2003) một số tác giảtrên thế giới đã công bố tỷ lệ giảm thính lực ở trẻ sơ sinh là 3% ở CuBa vàNam Mỹ, 0,3% ở Canada, Mỹ, Pháp, Đức và Anh Một số tác giả cũng cungcấp thông tin về nghe kém ở trẻ sơ sinh như 1/50 trẻ nhỏ bị can thiệp hồi sứccấp cứu có nguy cơ bị giảm thính lực, 50% trẻ giảm thính lực không có yếu tốnguy cơ, hầu hết trẻ giảm thính lực mức độ nhẹ và vừa, 96% trẻ giảm thính

lực có cha mẹ không bị giảm thính lực [7] Van Domele và các cộng sự ở HàLan tiến hành nghiên cứu từ giữa tháng 10 năm 1998 đến tháng 12 năm 2012cho 18,564 trẻ đẻ rất non thấy rằng rằng tỷ lệ trẻ nghe kém tăng lên cùng với

sự giảm tuổi thai, tỷ lệ nghe kém từ 1,2% tăng 7,5 % tương ứng với sự giảmtuổi thai từ 31 tuần đến 24 tuần [10]

Các nghiên cứu sâu hơn cũng nhằm tìm ra mối liên quan giữa nghe kém

và các bệnh lý cũng như can thiệp y tế trên trẻ sơ sinh cũng đã được tiến hànhnhằm làm rõ các yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng đến sự phát triển thính giáccủa trẻ ngay từ giai đoạn sơ sinh Tại Anh, Elaine S Marlow và cộng sự tiếnhành nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gặp phải của trẻ đẻ non có nghe kém vớinhóm trẻ đẻ non có sức nghe bình thường từ năm 1990 đến 1994 Kết quảnghiên cứu cho thấy rằng trẻ đẻ non có nghe kém có kèm các yếu tố nguy cơbao gồm: thở máy hoặc thở oxy hỗ trợ, nồng độ bilirubin tự do trong máu, sửdụng thuốc lợi tiểu (Furosemid), Dopamin hoặc kháng sinh nhómaminoglycosid với thời gian kéo dài hơn so với nhóm trẻ đẻ non không cónghe kém [11] Tại Mỹ, tác giả Carol Polinski nghiên cứu nhóm trẻ đẻ non tạikhoa Hồi sức sơ sinh thấy rằng trẻ đẻ non có nguy cơ tiến triển thành nghekém cao hơn 50% so với nhóm trẻ đủ tháng khỏe mạnh Tác giả cũng nhấnmạnh sự phối hợp của các yếu tố nguy cơ gia tăng khả năng trẻ bị nghe kémhơn là tác động đơn thuần của một yếu tố Các yếu tố nguy cơ gây nghe kémcủa trẻ đẻ non tại khoa Hồi sức sơ sinh bao gồm yếu tố môi trường, tình trạnglâm sàng và can thiệp điều trị của trẻ Tác giả nhấn mạnh đến các bệnh lý củaphổi gây nghe kém gồm tăng áp phổi, loạn sản phổi có can thiệp thở oxy hoặcthở máy,đặc biệt là gây nên nghe kém tiến triển ở giai đoạn sau này của trẻ[4] Như vậy các nghiên cứu cho thấy rằng trẻ sơ sinh bị nghe kém là thườnggặp, đặc biệt là nhóm trẻ đẻ non Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra những yếu tốnguy cơ cao của trẻ đẻ non có thể ảnh hưởng đến sức nghe bao gồm nhẹ cân,

thiếu oxy, thông khí hỗ trợ kéo dài trên 5 ngày, sử dụng kháng sinh nhómaminoglycoside, vàng da tăng bilirubin phải thay máu, độ ồn của máy móc sửdụng trong phòng hồi sức sơ sinh.

1.1.2 Tại Việt Nam

Chưa có một nghiên cứu trên quy mô cả nước về tỷ lệ nghe kém ở ViệtNam, các nghiên cứu đơn lẻ chỉ ra tỷ lệ nghe kém ở từng nhóm trẻ hoặc từngnhóm tuổi ở các khu vực trên đất nước

Năm 2001, tác giả Lê Thị Lan nghiên cứu “khảo sát tình hình phản ứngthính giác của trẻ sơ sinh tại Hà Nội” cho 900 trẻ sơ sinh nguy cơ cao tại bệnhviện Bảo vệ bà mẹ và trẻ em bằng chuông tự tạo Kết quả cho thấy tỉ lệ nghekém là 0,2% ở nhóm trẻ bình thường và 0,44% ở nhóm trẻ nguy cơ cao [12].Năm 2005, tác giả Nguyễn Thu Thủy nghiên cứu tình trạng giảm thính lực ở12.202 trẻ sơ sinh tại bệnh viện phụ sản Hà Nội thấy có 413 trẻ nghi ngờ giảmthính lực (3,4%), trong đó nhóm trẻ đẻ non có nguy cơ cao gấp 9,71 lần so vớinhóm trẻ đủ tháng [13]

Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thu Hà năm 2009 sàng lọc sơ sinh thuộchai huyện Vũ Thư và Tiền Hải cho thấy 0,24% trẻ giảm thính lực và xác địnhcác yếu tố liên quan đến nghe kém ở trẻ sơ sinh tại hai tỉnh Thái Bình [14].Năm 2011, tác giả Lê Thị Thu Hà đã tiến hành “Nghiên cứu giảm thínhlực ở trẻ sơ sinh nguy cơ cao bằng phương pháp sàng lọc diện thính giác thânnão tự động tại bệnh viện Nhi Trung ương” ở 305 trẻ có nguy cơ cao (sinhnon, vàng da, nhẹ cân…) Kết quả cho thấy có tới 21% trẻ có nghi ngờ bịgiảm thính lực, trong đó chủ yếu là bị nghe kém cả hai tai, chiếm 15,4% [15] Như vậy ta có thể thấy rằng các nghiên cứu ở Việt Nam cũng chỉ ranhóm đối tượng trẻ em điều trị tai các khoa Hồi sức sơ sinh có tỷ lệ nghi ngờgiảm thính lực cao hơn hẳn nhóm trẻ bình thường khi được tiến hành sàng lọcbằng các nghiệm pháp khác nhau

1.2 Giải phẫu, sinh lý cơ quan thính giác

1.2.1 Sơ lược giải phẫu tai

Hình 1.1: Cấu trúc của tai

 Cấu tạo của tai (hình 1.1) gồm:

+ Tai ngoài: Bao gồm vành tai và ống tai ngoài

+ Tai giữa: Màng nhĩ, hòm nhĩ và chuỗi xương con

+ Tai trong: Mê nhĩ và thần kinh thính giác Mê nhĩ gồm 2 phần là mênhĩ màng ở trong và mê nhĩ xương bao bọc bên ngoài

 Cấu tạo của hòm nhĩ:

Hòm nhĩ giống như một hình trống dẹt Bộ phận chủ yếu trong hòm nhĩ

là tiểu cốt Hòm nhĩ được chia thành hai tầng Tầng trên gọi là tầng thượngnhĩ chứa tiểu cốt, tầng dưới gọi là trung nhĩ (antrium) là một hốc rỗng chứakhông khí, thông trực tiếp với vòi nhĩ

Hòm nhĩ có 6 thành:

+ Thành ngoài: phía trên là tầng thượng nhĩ, phần dưới là màng nhĩ hìnhbầu dục

+ Thành trong: Có đoạn nằm ngang của ống Falope, phần trên là nhánhtrong của thượng nhĩ có gờ ống bán khuyên ngoài, nằm ngay trên ốngFalope Ở một số trường hợp dây thần kinh VII không có ống xương chephủ, do đó viêm tai giữa dễ bị liệt mặt, phần dưới là thành trong của hòmnhĩ, ở mặt này có hai cửa sổ: cửa sổ bầu dục ở phía trên và sau, của sổ tròn ởphía sau và dưới.

+ Thành sau: Phần trên của thành sau là ống thông hang, nối liền hangchũm với hòm nhĩ, phần dưới thành sau là tường dây VII ngăn cách hòm nhĩvới xương chũm

+ Thành trước: thông với lỗ vòi nhĩ(Eustachi), ở trẻ em lỗ vòi luôn mởthông với vòm mũi họng Với đặc điểm cấu tạo vòi nhĩ nằm ngang, khá rộng

và thẳng, viêm nhiễm mũi họng dễ xâm nhập vào tai giữa

+ Thành trên: Hay là trần vách nhĩ, ngăn cách hòm nhĩ với hố não giữa

Ở trẻ em, đường khớp trai-đá bị hở nên viêm ta giữa dễ bị viêm màng não.+ Thành dưới: Vịnh tĩnh mạch cảnh

 Tai trong

Nằm trong xương đá, đi từ hòm tai tới lỗ ống tai trong

- Gồm 2 phần là mê nhĩ xương bao bọc bên ngoài và mê nhĩ màng ở trong.+ Mê nhĩ xương: gồm tiền đình và loa đạo (ốc tai)

- Tiền đình thông với tai giữa bởi cửa sổ bầu dục ở phía trước, có ốngbán khuyên nằm theo ba bình điện không gian

- Loa đạo giống như hỉnh con ổc có hai vòng xoắn rưỡi, được chia thànhhai vịn: là vịn tiền đình thông với tiền đình và vịn nhĩ thông với hòm tai bởicứa sổ tròn, nó được bịt kín bởi màng nhĩ phụ Scarpa

+ Mê nhĩ màng: Gồm hai túi là cầu nang và soan nang, ống nội dịch và 3ổng bán khuyên màng Trong cầu nang và soan nang có các bãi thạch nhĩ làvùng cảm giác thăng bằng Trong ống bán khuyên có mào bán khuyên là vùngchuyển nhận các kích thích chuyển động

- Loa đạo màng: nằm trong vịn tiền đình có cơ quan Corti chứa đựngcác tế bào lông và tế bào đệm và màng mái Tế bào lông có hai loại: Tế bàolông trong và tế bào lông ngoài Có khoảng 4500 tế bào lông trong vàlượng tế bào lông ngoài gấp khoảng 3 lần Tế bào lông ngoài có chức năngchính quá trình nghe.

- Thần kinh thính giác (TK VIII)

1.2.2 Sinh lý thính giác [16]

Đứng về phương diện sinh lý thính giác thì có thể chia thành 2 khối có cấu tạo

và chức năng khác nhau là khối dẫn truyền âm thanh và khối tiếp nhận âm thanh.Khối dẫn truyền âm thanh bao gồm:

- Tai ngoài

- Tai giữa: màng nhĩ, chuỗi xương con, các dây chằng treo xương con

- Cửa sổ: bao gồm cửa sổ tròn và bầu dục

- Các môi trường lỏng: ngoại dịch và nội dịch ở tai trong

- Các màng của ốc tai: Màng reissner, màng mái và màng đáy

Khối tiếp nhận âm thanh:

- Cơ quan corti: có những tế bào cảm giác quan và những đầu dây thầnkinh thính giác

- Dây thần kinh thính giác

- Các khớp thần kinh

- Các đường thần kinh với 2 loại dây thần kinh( hướng tâm và ly tâm)

và các trung tâm thần kinh

+ Các dây thần kinh hướng tâm:

Kinh đoạn 1: bắt đầu từ cơ quan corti đến nhân dây thần kinh hành tuỷ(nhân ốc lung, nhân ốc bụng)

Kinh đoạn 2: đi ngay trong thân hành tuỷ Từ hai nhân nghe ở hành tuỷ

đi sang nhân thể thang ở nửa bên kia hành tuỷ và có các sợi bò ở sàn não thấtlớn sang bên đối diện

Kinh đoạn 3: Có 3 đường khác nhau

 Đường đối bên: Dây thần kinh đi từ nhân thể thang bên đối diện theo

bó reil bên đi đến củ não sinh tư sau bên đối diện

 Đường cùng bên: Dây thần kinh đi từ nhân thể thang cùng bên lênthẳng củ não sinh tư sau cùng bên theo dải reil bên cùng bên

 Cuối cùng có các dây thần kinh đi từ nhân thể thang ở 1 bên bắtchéo qua đường giữa theo dải reil bên đối diện để đi lên củ não sinh

tư bên đối diên

Kinh đoạn 4: Từ củ não sinh tư sau đến thể gối trong

Kinh đoạn 5 từ thể gối trong đến vỏ não vùng thái dương, trung tâm nghe.Như vậy mỗi bên tai lien hệ với vỏ não của hai bán cầu đại não

Các dây thần kinh ly tâm: Đi từ vỏ não đến thể gối trong, đến củ nãosinh tư, sau đó theo dải reil đến ốc tai

Hình 1.2 Đường dẫn truyền thính giác 1.2.3 Sinh lý nghe [16]

Cả 2 tai đều có khả năng nghe và định hướng như nhau, giúp cho việcđịnh hướng âm thanh Bình thường âm thanh đến với tai trái trước sau

đó được khuyếch đại ở tai phải Khi não so sánh thông tin từ cả 2 tai, não cóthể phân biệt được thông tin nào đến từ tai phải hay tai trái Hơn nữa não có

thể phân biệt được âm thanh có nghĩa trong một môi trường ồn ào giúp ta cóthể nói chuyện được với một người ở trong 1 phòng đông đúc.

Âm thanh được truyền vào ống tai ngoài dưới dạng sóng âm đến màngnhĩ Do kích thước của màng nhĩ lớn hơn màng ở cửa sổ bầu dục và chuỗixương con dẫn truyền âm thanh qua cơ chế đòn bẩy nên âm thanh đượckhuyếch đại trước khi vào tai trong Năng lượng của sóng âm thanh đượctăng lên là cần thiết để bù lại cho phần mất đi khi chuyển từ môi trường khísang môi trường lỏng Nếu âm thanh quá lớn, cơ bàn đạp ở tai giữa co lại làmgiảm cường độ âm thanh giúp bảo vệ tai trong Sóng âm làm di chuyển tế bàolông trên màng đáy, mỗi tần số của sóng âm tạo nên những thay đổi đặc trưng

ở trên màng đáy tạo nên những kích thích thần kinh để phản hồi lại tế bàolông mà nó cảm nhận được, nếu âm thanh tần số cao các tế bào lông ở gầnđáy của ốc tai sẽ rung động, nếu âm thanh có tần số thấp tế bào lông ở gầnđỉnh của ốc tai sẽ rung động, tế bào lông được chuyển động bởi sóng âm vàdẫn truyền những thông tin này tới màng đáy Đây là lí do làm thay đổi thànhphần hoá học ở tế bào lông và chuyển thành những tín hiệu điện và được dẫntruyền đến thần kinh thính giác và theo đường dẫn truyền thính giác trungương lên vỏ não, giúp ta có thể nhận biết được âm thanh

1.3 Nghe kém ở trẻ sơ sinh

1.3.1 Một số khái niệm về thính học

Âm thanh thay đổi theo áp lực và được nhận biết bởi người có khả năngnghe bình thường như là một tiếng ồn đặc biệt Mỗi âm thanh được xác địnhbởi hai chỉ số hằng định là tần số âm và cường độ Tần số âm thanh được đobằng Hertz (Hz) Ngưỡng nghe được có dải tần số từ 32- 32000 Hz Cường độ

âm thanh được đo bằng decibels SPL (dB SPL) Khi đo sức nghe ở ngườibình thường, người ta quy đổi dB SPL sang dB HL

Ngưỡng nghe của người bình thường nhỏ hơn 15 dB HL Khi ngưỡngnghe lớn hơn 15 dB thì được chẩn đoán là nghe kém

Theo hiệp hội thính học và ngôn ngữ Hoa Kỳ (ASHA) phân loại mức độ nghekém như sau:

Hình 1.3: Phân loại các mức độ nghe kém 1.3.2 Các nguyên nhân gây nghe kém ở trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh là những trẻ dưới 28 ngày tuổi Nguyên nhân nghe kém ởnhóm trẻ này cũng có những điểm khác biệt so với các nhóm trẻ khác Có 3nhóm nguyên nhân chính gây ra nghe kém ở trẻ sơ sinh [63]

Nguyên nhân trước sinh

 Gen và các hội chứng di truyền liên quan đến nghe kém

 Nhiễm trùng bào thai: mẹ mắc các bệnh lý nhiễm trùng có khảnăng truyền qua nhau thai sang thai nhi, ảnh hưởng đến thính giáccủa con như nhiễm virus Rubella, CMV, giang mai, toxoplasma,herpes simplex

Do quá trình chuyển dạ:

 Đẻ ngạt

Nguyên nhân sau sinh:

 Thiếu oxy não: bệnh lý ở phổi viêm phổi, bệnh màng trong, tăng áp phổi

 Vàng da tăng bilirubin tự do

 Nhiễm trùng: Viêm màng não , nhiễm virus như sởi, quai bị

 Nhiễm độc: thuốc: kháng sinh nhóm aminoglycoside (gentamycin,kanamycin, streptomycin), thuốc chống lao (quinine), thuốc lợi tiểu(furocemid)

+ 1948: Trẻ đẻ non là những trẻ đẻ ra có cân nặng dưới 2500 gr, nhưngcũng có thể gặp những trẻ sơ sinh đủ tháng có cân nặng dưới 2500 gr

+ 1961: Đẻ non là trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới 2500 gr và tuổi thaidưới 37 tuần

Sau đó người ta coi trẻ đẻ non là trẻ đẻ ra trước 37 tuần chậm kinh.Tại Việt Nam, chưa có thống kê trên toàn quốc, nhưng theo nhữngnghiên cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 8-10%

1.4.2 Phân loại đẻ non [17]

Phân loại theo tuổi thai:

Bảng 1.1: Phân loại đẻ non theo tuổi thai

Phân loại Tuổi thai

Phân loại theo cân nặng:

Bảng 1.2: Phân loại đẻ non theo cân nặng

Phân loại Cân nặng(gr)

1.4.3 Xác định tuổi thai [17]

Có hai cách xác định tuổi thai:

Dựa vào chu kì kinh nguyệt: xác định tuổi thai theo ngày đầu tiên củachu kì kinh nguyệt cuối cùng ở những người có vòng kinh đều và được ghichép cẩn thận

Đẻ non được xác định khi trẻ có tuổi thai từ 28 tuần đến 37 tuần

Dựa vào đặc điểm của trẻ sơ sinh:

Bảng 1.3: Đánh giá tuổi thai theo đặc điểm của trẻ đẻ sơ sinh

Điểm Cách đánh giá Điểm đạt

Tư thế

123

Nằm duỗi thẳngNằm hai chi dưới coHai tay, hai chân gấp

Nằm sấp trên bàn

tay người bế

123

Đầu gấp xuống thânĐầu cúi xuống, tứ chi hơi congĐầu ngẩng gần 3 phút,hai tay gấp,haichân hơi co

Núm vú

123

Là một chấm không nổi lên mặt daNhìn và sờ thấy nhưng không nổi lênmặt da

Nhìn thấy rõ, 2mm cao trên mặt daMóng tay

123

Chưa mọc đến đầu ngónMọc đến đầu ngónMọc quá đầu ngón

Sụn vành tai

1

234

Mềm,dễ biến dạng,khi ấn bật trở lạichậm hoặc không bật trở lại

Khi ấn bật trở lại chậmSụn hình rõ, bật trở lại ngaySụn cứng, bật trở lại tốt

Sinh dục

1234

Chưa có tinh hoàn hoặc môi béTinh hoàn trong ống bẹn

Tinh hoàn trong hạ nang,môi bé hơikhép

Bìu có nếp nhăn,môi lớn khép kínVạch gan bàn chân

1234

Không có1/3 vạch ngang trên lòng bàn chân2/3 vạch ngang trên lòng bàn chânVạch ngang chiếm cả lòng bàn chân

Điểm tương ứng với tuổi thai

Bảng 1.4: Điểm tương ứng với tuổi thai

Tuổi thai 27 28 29-30 31-32 33-34 35-36 37-39 40-42

1.4.4 Cơ chế gây nghe kém của một số yếu tố nguy cơ ở trẻ đẻ

1.4.4.1 Các yếu tố nguy cơ gây nghe kém ở trẻ đẻ non

Mối liên quan giữa đẻ non và nghe kém đã được nhận biết từ lâu Tuynhiên cơ chế thực chất của mối liên quan này thì chưa được hiểu rõ Mặc dùchỉ riêng yếu tố đẻ non thường không ảnh hưởng đến thính lực nhưng trẻ đẻnon thường kèm theo nhiều yếu tố nguy cơ khác kết hợp nên càng làm tăngkhả năng trẻ bị nghe kém

Năm 2007, tuyên bố chung của ủy ban hợp nhất về thính học trẻ em(JCIH) đã xác định các yếu tố nguy cơ cao gây nghe kém ở trẻ sơ sinh là: [18]

 Tất cả các trẻ đươc điều trị ở khoa sơ sinh trên 5 ngày

 Các chỉ định ở trẻ đẻ non: thiếu tháng, nhẹ cân, trao đổi khí màngngoài cơ thể

 Nhiễm trùng trong tử cung như cytomegalovirus, rubella, toxoplasmahoặc herpes (TORCH)

 Vàng da ở mức độ cần thay máu

 Tiền sử gia đình có nghe kém tiếp nhận vĩnh viễn

 Bất thường sọ mặt bao gồm cả những bất thường về hình thái vànhtai và ống tai

 Những hội chứng liên quan đến nghe kém tiến triển như bệnh u xơthần kinh, bệnh xương hóa đá, hoặc hội chứng usher.

 Thoái hóa thần kinh như hội chứng Hunter hoặc bệnh lý dây thầnkinh vận động cảm giác như hội chứng Charcot- Marie- Tooth

 Gia đình thấy trẻ chậm nói, chậm vận động hoặc phản ứng với âmthanh kém

 Chấn thương đầu

 Viêm tai giữa > 3 tháng

Ta có thể khái quát các yếu tố nguy cơ gây giảm thính lực ở trẻ đẻ nontại khoa Hồi sức sơ sinh theo bảng sau:

Bảng 1.5: Các yếu tố nguy cơ gây giảm thính lực ở trẻ đẻ non

- Vàng da tăng bilirubinthay máu

- Thiểu năng giáp trạng

- Bệnh lý não do nhiễmtrùng hoặc thoái hoáthần kinh

- Nhiễm trùng bàothai

- Hội chứng di truyềnmắc phải

- Dị tật đầu mặt

- Bất thường nhiễmsắc thể

1.4.5 Cơ chế gây giảm thính lực của một số yếu tố nguy cơ gây ở trẻ em:

Có nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng nghe kém ở trẻ sơ sinh đã đượcxác định Nguyên nhân di truyền cũng được tìm thấy trong nhiều trường hợp

Yếu tố di truyền:

Khoảng 50% các trường hợp nghe kém bẩn sinh là do di truyền Trong

số đó có khoảng 70% nhiễm sắc thể (NST) thường dạng trội và 1-2% ditruyền qua NST giới tính X Nghe kém nằm trong hội chứng chiếm 30%

tổng số điếc di truyền.Nghe kém có hội chứng bệnh lý kèm theo chiếm

30% tổng số nghe kém di truyền [19] Có hơn 400 các hội chứng bệnh lý

có nghe kém đã được tập hợp và mô tả bởi Torient và các cộng sự năm

2004 Một số hội chứng bệnh lý có thể gặp là là hội chứng Alport, hộichứng tai- mang- thận, hội chứng CHARGE, hội chứng Waardenburg, hội

chứng Usher…

 Đẻ non, cân nặng thấp khi sinh:

Mối liên quan giữa đẻ non, cân nặng thấp khi sinh và nghe kém đã đượcnhận biết từ lâu Tuy nhiên cơ chế thực chất gây ra mối liên quan này chưađược làm rõ do trẻ đẻ non cân nặng thấp khi sinh thường kèm theo nhiều yếu

tố nguy cơ khác kết hợp như thiếu oxy, vàng da, nhiễm trùng huyết Các rốiloạn bệnh lý này càng làm tăng nguy cơ nghe kém của trẻ [20]

Nhiễm trùng bào thai:

Sự phát triển của cơ quan thính giác diễn ra ở 4 tháng đầu của thai kì Từtháng thứ 5 trở đi mọi cấu trúc đều trưởng thành Ở tháng thứ 6 của thai kì,thai nhi đã có khả năng đáp ứng với kích thích âm thanh từ bên ngoài

Nhiễm trùng bào thai thời kì này đặc biệt là trong 3 tháng đầu có thể gâyảnh hưởng đến khả năng hình thành và phát triển của nhiều cơ quan, trong đó

có cơ quan thính giác

Rubella thường gây tổn thương ốc tai

CMV gây tổn thương chất trắng trong hệ thần kinh trung ương và gâynghe kém do tổn thương tế bào hạch của ốc tai [21]

Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào khẳng định chắc chắn tổnthương do các virus này gây ra

Vàng da tăng billirubin tự do thay máu

Vàng da tăng bilirubin trong máu khi bilirubin gián tiếp > 7mg%, chỉđịnh thay máu khi bilirubin trên 20mg% [22]

Tăng billirubin tự do có thể gây tổn thương chọn lọc nhân thần kinh ốctai và cũng có thể phá hủy dây thần kinh thính giác và tế bào hạch ốc tai dolàm ứ trệ canxi nội bào nơron thần kinh [23] Những trẻ vàng da tăngbillirubin tự do phải thay máu thường có tổn thương trên vỏ não tại các vị tríkhác nhau Trên những bệnh nhân vàng da tăng bilirubin tổn thương nhân não

có thể gặp bệnh lý thần kinh thính giác [24]

Thiếu oxy:

Tình trạng thiếu oxy có liên quan chặt chẽ đến giảm thính lực Ốc tai chỉhoạt động bình thường khi có đủ oxy và tình trạng tưới máu bình thường Tuynhiên những trẻ đẻ non thương gặp những rối loạn hô hấp ở các mức độ khácnhau từ nặng đến nhẹ gây thiếu oxy Chính điều này gây ảnh hưởng tới cơquan thính giác, sớm nhất là các tế bào hạch ốc tai, thậm chí phá hủy ốc taiđặc biệt là các tế bào lông ngoài Tuy nhiên không xác định được ngưỡngthiếu oxy gây tổn thương cơ quan thính giác [25], [26]

Hơn nữa những trẻ đẻ non có tình trạng suy hô hấp thường được thở máy

có thể kèm theo tình trạng kiềm hóa càng làm giảm tưới máu đến ốc tai vàđường dẫn truyền thính giác

Kháng sinh nhóm Aminoglycosid:

Kháng sinh nhóm Aminoglycosid thường gây độc tính lên tai bao gồmGentamycin, Tobramycin, Neomycin, Kanamycin và Amikacin Các thuốcnày thương gây tổn thương ốc tai và cơ quan tiền đình Độc tính của thuốcphụ thuộc vào liều lượng và thời gian sử dụng trên lâm sàng [27]

1.5 Các nghiệm pháp đo thính lực ở trẻ

1.5.1 Sàng lọc thính lực sơ sinh

Trước đây người ta sử dụng đo điện thính giác thân não (ABR) để đánhgiá chức năng đường dẫn truyền thính giác và chẩn đoán nghe kém Tuynhiên nghiệm pháp đo này khá phức tạp, tốn thời gian và cần phải có nhàthính học để đo và đọc kết quả,phù hợp để đo chẩn đoán hơn là sàng lọcnhanh tại cộng đồng Chính vì vậy vào năm 1987 phương pháp này đã đượccải tiến đưa ra một phương tiện mới là nghiệm pháp đo điện thính giác thânnão tự động (AABR) Năm 1978, David Kemp phát minh ra đo âm ốc tai(OAE), cùng với AABR là hai nghiệm pháp sàng lọc thính lực được sử dụngphổ biến nhất trong các chương trình sàng lọc giảm thính lực ở trẻ sơ sinhhiện nay [28]

1.5.1.1 Đo điện thính giác thân não tự động (AABR)

 Mục đích đo AABR:

- Đánh giá chức năng đường dẫn truyền thính giác từ tai ngoài, tai giữa,

ốc tai, dây thần kinh VIII đến não

- Tầm soát thính lực của trẻ sơ sinh, đặc biệt là đối tượng trẻ nguy cơ cao

Cách tiến hành đo và đọc kết quả:

Một kích thích âm thanh “click” được phát vào từng bên tai trẻ qua chụptai hoặc insertphone Máy tính sẽ thu thập các sóng thu được thông qua cácđiện cực dán trên bề mặt da trẻ đã được làm sạch tại vị trí xương chũm 2 bên

và giữa trán Các sóng thu được sẽ được so sánh với 5 vị trí tương ứng với vịtrí các sóng từ I đến V của sóng mẫu Sóng mẫu là sóng được xây dựng dựatrên kết quả đo của trẻ có sức nghe bình thường Từ so sánh này máy sẽ tựđộng đưa ra kết quả sàng lọc vượt qua (Pass) hoặc không vượt qua (Refer)

Hình 1.4: Đo AABR 1.5.2 Đo âm ốc tai OAE

1.5.2.1 Mục đích đo OAE

Đo âm ốc tai được dùng để đánh giá:

Chức năng tế bào lông ngoài ở tai trong

Tầm soát sức nghe đặc biệt ở trẻ sơ sinh

Phân biệt giữa nghe kém tiếp nhận (tổn thương tế bào lông ngoài) vànghe kém thần kinh (tổn thương tế bào lông trong, tổn thương thần kinh thínhgiác thân não)

1.5.2.2 Cách tiến hành và đánh giá kết quả:

Để đo OAE người ta đặt một đầu đo có gắn microphone vào tai trẻ vàđầu đo này phát ra âm thanh với cường độ 30 dB Âm này truyền qua hệthống tai ngoài, tai giữa đến ốc tai làm chuyển động các tế bào lông ngoài Sựchuyển động này gây ra phản hồi âm truyền ngược lại và được microphone ởđầu đo thu lại Máy đo sẽ thu thập và phân tích âm phản hồi để cho ra kết quảpass hoặc refer

Theo Who 2009, những trẻ đo test sàng lọc OAE/ AABR cho kết quảPass sẽ được hướng dẫn về theo dõi đáp ứng với âm thanh và sự phát triển

ngôn ngữ tại gia đình Với những trẻ refer sẽ được tiến hành sàng lọc lại lầnthứ 2 lúc 1 tháng tuổi, nếu vẫn không vượt qua test sàng lọc, sẽ được đo testchẩn đoán lúc 3 tháng tuổi, can thiệp nếu có nghe kém trước 6 tháng tuổi.

Hình 1.5: Đo OAE 1.5.3 So sánh vị trí đánh giá tổn thương của AABR và OAE

Hình 1.6 So sánh vị trí đánh giá tổn thương của AABR và OAE

Như vậy AABR có thể đánh giá được toàn bộ đường dẫn truyền thínhgiác

Tại khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương hiện tại đang sửdụng AABR là công cụ sàng lọc chính

1.6 Điện thính giác thân não (ABR)

1.6.1 Lịch sử ứng dụng ABR trên lâm sàng

Lần đầu tiên vào năm 1970 Jewett và cộng sự đã chứng minh đượcnhững đáp ứng thính giác xuất phát từ thân não và có thể ghi lại được nhữngđáp ứng này bằng cách đặt điện cực ở da đầu [7] Năm 1977 kỹ thuật ABR đãđược phát triển và ứng dụng rộng rãi trong chuyên ngành thính học và có thể

áp dụng trong chẩn đoán khối u dây VIII [29]

Về thuật ngữ, hiện nay trong các y văn thế giới nghiệm pháp đo điệnkích thích thính giác thân não có rất nhiều tên gọi khác nhau như đáp ứngthính giác thân não (ABR: Auditory Brainstem Response), điện thế kích thíchthính giác thân não (BAEP: Brainstem Auditory Evoked Potentials) [30] Tuyvậy để cho ngắn gọn, trong lâm sàng các tác giả trên thế giới và ở Việt namthường dùng thuật ngữ điện thính giác thân não

Mục đích đo ABR

Đánh giá đường dẫn truyền thần kinh thính giác

Đánh giá sức nghe: sự xuất hiện hay không xuất hiện của sóng V chophép kết luận về sức nghe của bệnh nhân

Chẩn đoán bệnh lý sau ốc tai

2 lần Khi không có đáp ứng tại cường độ đo hiện thời thì tăng ngưỡng kíchthích lên 10 dB

Đánh giá kết quả đo ABR

Khi kích thích âm thanh vào đường dẫn truyền thính giác sẽ xuất hiệnnhững đáp ứng điện tại các vị trí trên đường dẫn truyền thính giác Các đápứng này được ghi lại dưới hình dạng sóng, được đánh số thứ tự theo thứ tự từ

I – VII

Hình 1.7: Các sóng trong đo ABR

Đánh giá sóng dựa vào thời gian tiềm tàng tuyệt đối của sóng và thờigian liên đỉnh sóng so với sóng mẫu

Năm 1999, Nguyễn Thị Bích Thủy đã đưa ra chỉ số bình thường về thờigian tiềm tàng của từng sóng và giữa các sóng của ABR ở thanh niên Việt Nam

và ứng dụng kỹ thuật này trong chuyên ngành Tai Mũi Họng (TMH) [31] Tuynhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá ở nhóm trẻ nhỏ dưới 5 tuổi

Năm 2008, Linda W.Norriss và cộng sự nghiên cứu thời gian tiềm tàngcủa sóng và thời gian tiềm tàng liên đỉnh sóng của nhóm trẻ từ 2-5 tuổi, mộtnhóm được dùng an thần và một nhóm không dùng an thần Kết quả là không

có sự khác biệt về thời gian tiềm tàng tuyệt đối và thời gian tiềm tàng liên

đỉnh sóng ở trẻ nhỏ giữa hai nhóm dùng an thần và không dùng an thần Kếtquả này được coi là gần giống người lớn [32].

Bảng 1.6: Thời gian tiềm tàng tuyệt đối và thời gian tiềm

tàng liên đỉnh sóng Sóng

I

Sóng III

Sóng V

Sóng I-III

Sóng III- V

Sóng I-V

Nhóm 1

1.46(0.09)

3.90(0.13)

5.95(0.18)

2.44(0.13)

2.05(0.15)

4.49(0.19)Nhóm 2

1.56(0.12)

3.81(0.14)

5.65(0.12)

2.25(0.14)

1.84(0.17)

4.09(0.16)Một số nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng, không có sự khác biệt về thờigian tiềm tàng tuyệt đối và thời gian tiềm tàng liên đỉnh sóng ở nhóm trẻ đẻnon và nhóm trẻ đủ tháng khoẻ mạnh khác [33], [34]

Việc đánh giá ngưỡng nghe sẽ dựa trên cường độ nhỏ nhất có xuất hiệnsóng V khi đo âm click cho dải tần từ 1500 đến 4000 Hz Đo ABR âm toneburst sẽ cho các cường độ nghe cụ thể ở 4 tần số 500Hz, 1000 Hz, 2000 Hz,

Chẩn đoán nghe kém sau ốc tai dựa vào sự xuất hiện của sóng đảo chiềutrên kết quả đo ABR và đo âm ốc tai bình thường

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 264 trẻ đẻ non dưới 37 tuần điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh – Bệnh việnNhi Trung ương từ tháng 1/2013 đến tháng 10/2016

 Được sàng lọc thính lực sau sinh tại thời điểm nằm viện

 Cha mẹ hoặc người thân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Trẻ đủ tháng

 Không đủ hồ sơ bệnh án

 Trẻ tử vong trước khi đo chẩn đoán

 Cha mẹ hoặc người thân từ chối tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hồi sức sơ sinh - Bệnh viện NhiTrung ương

2.1.4 Thời gian tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/ 2013 đến tháng 10/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Mẫu thuận tiện

264 trẻ phù hợp với tiêu chuẩn được chọn vào mẫu nghiên cứu

2.4 Nội dung nghiên cứu

- Xác định tỉ lệ nghe kém ở nhóm trẻ đẻ non

- Phân tích một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nghe kém ở trẻ đẻ nondựa theo tuyên bố chung của uỷ ban hợp nhất thính lực Hoa Kỳ năm 2007 là:

1 Đẻ non

2 Cân nặng thấp

3 Nhiễm trùng trong tử cung như cytomegalovirus, rubella, toxoplasmahoặc herpes (TORCH)

4 Vàng da tăng bilirubin có thay máu

5 Tiền sử gia đình có người bị nghe kém tiếp nhận bẩm sinh

6 Bất thường sọ mặt bao gồm cả những bất thường về hình thái vànhtai và ống tai

7 Trẻ cần được thở máy hỗ trợ trên 7 ngày

8 Trẻ được điều trị bằng thuốc có độc tính cao (kháng sinh nhómaminoglycosid) hoặc lợi tiểu ống thận (Furosemid hoặc Lasix)

2.4.1 Phương tiện nghiên cứu

- Máy nội soi tai mũi họng Karl Stortz

Hình 2.1 Máy nội soi tai mũi họng Karl Stortz

- Máy đo âm ốc tai GSI 70

Hình 2.2: Máy đo âm ốc tai GSI 70

- Máy đo ABR Audera

Hình 2.3: Máy đo ABR Audera 2.4.2 Quy trình nghiên cứu

Tất cả các trẻ đẻ non dưới 37 tuần điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh, bệnhviện Nhi Trung ương từ tháng 1/2013 đến tháng 10/2016, làm test sàng lọcthính lực (OAE hoặc AABR) được nghiên cứu theo các bước sau:

Bước 1: Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án và khai thác tiền sử bệnh từ