NHẬN xét kết QUẢ của xét NGHIỆM GENEXPERT MTBRIF TRONG đờm SAU KHÍ DUNG NACL 5% ở BỆNH NHÂN NGHI LAO tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Nhằm giúp các bác sỹ có thêm minh chứng về hiệu quả củaxét nghiệm Xpert MTB/RIF trong chuẩn đoán bệnh lao phổi từ đó đưa ra chẩn đoán chính xác cho người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên

NGUYỄN CÔNG TUẤN

NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM GENEXPERT MTB/RIF TRONG ĐỜM SAU KHÍ DUNG NACL 5% Ở BỆNH NHÂN NGHI LAO TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019

NGUYỄN CÔNG TUẤN

NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM GENEXPERT MTB/RIF TRONG ĐỜM SAU KHÍ DUNG NACL 5% Ở BỆNH NHÂN NGHI LAO TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số đào tạo : CK 62722005

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS Phan Thu Phương

HÀ NỘI - 2019

lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:

PGS.TS Phan Thu Phương – Giảng viên cao cấp Nội tổng hợp,

Trường Đại học Y Hà Nội, người đã giúp tôi phát triển ý tưởng, định hướngnghiên cứu ngay từ những ngày đầu làm luận văn và đã tận tình hướng dẫn,tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận văn này

Các Quý Thầy, Cô trong Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y HàNội đã trực tiếp giảng dạy, truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm cho tôi trongsuốt thời gian học tập, rèn luyện tại nhà trường và đã đóng góp nhiều ý kiếnquý báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y

Hà Nội và toàn thể cán bộ của Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai đã tạođiều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin dành trọn tình yêu thương và lòng biết ơn sâu sắcsâu sắc tới cha mẹ, anh chị em và bạn bè đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, độngviên, khuyến khích, tạo mọi điều kiện giúp tôi học tập

Tôi xin ghi nhận những tình cảm quý báu và công lao to lớn đó

Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2019

Học viên

Nguyễn Công Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện Kết quảnghiên cứu chưa được công bố trong công trình, tài liệu nào

Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2019

Học viên

Nguyễn Công Tuấn

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome (Hội chứng suy

giảm miễn dịch mắc phải)CLVT Chụp cắt lớp vi tính

CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

CTCL Chương trình Chống lao Quốc gia Việt Nam

DNA Deoxyribo Nucleotide Acid

DOTS Phác đồ điều trị lao hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát EMB Ethambuton G/l Giga/ lit (1 Giga = 109)

HIV Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm

miễn dịch ở người)INH (H) Isoniazid MGIT

MDR Multi-drug Resistant (kháng đa tthuốc)

PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi

Polymerase)PTB Pulmonary tubercolosis Bacillus (bệnh lao phổi)

TST Tuberculin Skin Test (thử phản ứng tuberculin da)

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Ozganization)

1.2 Lao phổi 6

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi 7

1.2.2 Phân loại lao phổi 7

1.3 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi 9

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi 9

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh 10

1.4 Phương pháp lấy đờm tác động 18

1.5 Triển khai, đánh giá kỹ thuật Xpert MTB tại Việt Nam cho đến nay 20

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 20

1.6.1 Các nghiên cứu trong nước 20

1.6.2 Một số nghiên cứu ngoài nước 21

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Thời gian nghiên cứu 23

2.3 Đối tượng nghiên cứu 23

2.4 Phương pháp nghiên cứu 23

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 23

2.4.3 Nhóm biến số nghiên cứu 24

2.4.4 Quy trình và phương pháp nghiên cứu 26

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 33

2.6 Đạo đức nghiên cứu 33

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 40

3.3 Giá trị của xét nghiệm Xpert MTB/RIF 45

Chương 4:BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 49

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 54

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 54

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 56

4.3 Kết quả xét nghiệm GeneXpert MTP/RIF trong đờm sau khí dung NaCl 5% ở bệnh nhân nghi lao phổi tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 60

4.3.1 Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp 60

4.3.2 Kết quả chẩn đoán của GeneXpert trong đờm sau khí dung NaCl 5% 61

4.3.3 Các mối tương quan kết quả GeneXpert trongđờm sau khí dung NaCl 5% 63

KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO.

1.1.2.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới 4

1.1.2.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam 5

Hình 1.1 Lao phổi 6

Theo Hiệp hội lao quốc tế và chương trình chống lao quốc gia 12

 Phân loại theo tuổi 13

 Phân loại theo tổn thương và diễn biến của bệnh 13

 Phân loại theo đặc điểm tổn thương trên Xquang: 13

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng 13

- Ho:Ho là một trong các triệu chứng sớm nhất, phổ biến nhất trong các bệnh hô hấp, đặc biệt bệnh lao phổi[23] 14

- Khạc đờm: Mới đầu đờm khạc rất ít, nhầy trắng khó khạc sau đó tùy theo bội nhiễm loại vi khuẩn khác mà có màu vàng hoặc xanh hiếm khi đờm có mùi thối Bệnh diễn biến nặng hang lao hình thành, đờm khạc ra lổn nhổn hình đồng xu in hình khuôn hang lao, màu xám đôi khi lẫn máu 14

- Ho ra máu: Ho ra máu cũng là một triệu chứng của lao phổi nói riêng, bệnh phổi nói chung (ung thư phổi, giãn phế quản, áp xe phổi…) Tùy theo từng nước, từng thời kỳ có độ lưu hành lao phổi cao hay thấp mà ho ra máu do lao xảy ra nhiều hay ít [24] 14

- Đau ngực: Người bệnh thường đau khu trú ở một điểm nhất định tương ứng với vùng tổn thương phổi tiến triển, đau giảm khi bệnh nhân ngồi yên, đau tăng khi hít vào, khi ho [25] .14

- Khó thở: Khó thở xảy ra muộn phản ánh tổn thương phổi lan rộng hoặc do biến chứng lao phổi như tràn khí màng phổi tự phát, tràn dịch màng phổi do lao, tâm phế mạn nặng [26] .14

1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân 14

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể 14

1.3.2.1 Xquang chẩn đoán bệnh lao phổi 15

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 16

1.3.2.3 Soi tươi bằng kính hiển vi 16

1.3.2.4 Xét nghiệm máu ngoại vi 16

1.3.2.5 Nuôi cấy vi khuẩn lao trong môi trường rắn 17

1.3.2.6 Phản ứng Mantoux 17

1.3.2.7 Các phương pháp chẩn đoán mới 17

* Các phương pháp chẩn đoán khác 19

Hình 1.2 (A) Trình tự nucleotide ở vùng có tần suất đột biến cao trên gen rpoB 22

* Chỉ định 29

* Chống chỉ định 30

* Chuẩn bị bệnh nhân, các bước tiến hành 30

* Phương tiện sử dụng 31

* Theo dõi bệnh nhân và xử trí tai biến 32

* Bệnh phẩm 33

* Vật liệu/ Trang thiết bị 33

* Nguyên lý 33

* Các bước tiến hành 34

No table of figures entries found.

Bảng 3.1 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện (n=94) 42

Bảng 3.2 Tiền sử tiếp xúc với lao của đối tượng nghiên cứu (n=94) 43

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng toàn thân của đối tượng nghiên cứu (n=94) 44

Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu (n=94) 45

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu (n=94) 45

Bảng 3.6 Đặc điểm hồng cầu của đối tượng nghiên cứu (n=94) 46

Bảng 3 7 Đặc điểm bạch cầu (n=94) 46

Bảng 3.8 Đặc điểm máu lắng của đối tượng nghiên cứu (n=69) 47

Bảng 3.9 Kết quả phản ứng Mantoux của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.10 Đặc điểm vị trí tổn thương phổi trên phim X quang của đối tượng nghiên cứu (n=94) 48

Bảng 3.11 Đặc điểm hình ảnh tổn thương phổi trên phim X quang của đối tượng nghiên cứu (n=94) 48

Bảng 3 12 Chẩn đoán ra viện (n=94) 49

Bảng 3.13 Xét nghiệm AFB, PCR, MGIT dương tính trong đờm sau khí dung NaCl 5% (n=94) 49

Bảng 3.14 Các phương pháp chẩn đoán lao (n=16) 50

Bảng 3.15 Giá trị của xét nghiệm GeneXpert 51

Bảng 3.16 Giá trị của GeneXpert trong đờm sau khí dung NaCl 5% ở bệnh nhân có MGITdương tính (n = 94) 51

Bảng 3.17 Tương quan giữa kết quả GeneXpert và AFB đờm sau khí dung NaCl 5% ở bệnh nhân có nuôi cấy AFB vi khuẩn lao dương tính (n = 94) 52

Bảng 3.18 Tương quan giữa kết quả GeneXpert và PCR-MTB(n = 94) 52

Bảng 3.19 Tương quan giữa kết quả GeneXpert và MGIT 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới (n=94) 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố đuối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi (n=94) 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n=94) 41

Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư (n=94) 41

Biểu đồ 3.5 Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu (n=94) 42

Biểu đồ 3.6 Tiền sử hút thuốc của đối tượng nghiên cứu (n=94) 43

Biểu đồ 3.7 Tiền sử mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu (n=94) 44

Biểu đồ 3.8 Kết quả xét nghiệm GeneXpert trong đờm sau khí dung NaCl 5% (n=94) 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao vẫn là một trong các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nhất trênthế giới Năm 2013, ước tính khoảng 9 triệu người bệnh lao và 1,5 triệu ngườichết vì căn bệnh này [1] Bệnh lao phổi (PTB) tiếp tục là nguyên nhân quantrọng gây tử vong ở cả các nước đang phát triển và phát triển, đặc biệt là đồngnhiễm HIV Bên cạnh đó, sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc, bao gồmchủng kháng đa thuốc (MDR) và các chủng siêu kháng thuốc, đã và đang đặt

ra một thách thức đáng kể cho ngành y tế [2]

Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 12trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứngthứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thếgiới [3] Ở nước ta, bệnh lao là bệnh ưu tiên hàng đầu, với chương trình kiểmsoát bệnh lao quốc gia, một mạng lưới cung cấp toàn diện phác đồ điều trịDOTS trên toàn quốc Trong năm 2015, ở nước ta có hơn 102.000 ca lao mớimắc, mỗi ngày có khoảng 280 ca bệnh được chẩn đoán và 44 ca tử vong dolao Ước tính có 4,1% trường hợp lao mới kháng nhiều thuốc (kháng vớirifampicin và isoniazid) và tỉ lệ này cao hơn đáng kể (khoảng 25%) trong cáctrường hợp đã được điều trị trước đó [3]

Nhiều thập kỷ qua, kỹ thuật nuôi cấy thông thường với kính hiển vi soiđờm có độ nhạy kém là xét nghiệm chính để chẩn đoán lao phổi, thời gian tiếnhành dài, mất vài tuần [4] Kỹ thuật nuôi cấy trong môi trường lỏng phát hiện sựtăng trưởng của vi khuẩn lao, nhưng thời gian trung bình của của xét nghiệm vẫndài (21 ngày) [2] Thời gian xét nghiệm lâu làm chẩn đoán và điều trị muộn, ảnhhưởng đến sức đề kháng và lây truyền các chủng kháng thuốc [2]

Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, sự ra đời của các xétnghiệm chẩn đoán mới đã làm cho việc kiểm soát lao hiệu quả hơn nhiều.Trên thế giới hiện nay, có nhiều phương pháp đểchẩn đoán

bệnh lao như AFB đờm, PCR-BK, MGIT, Lowenstein, mô bệnhhọc[1] GeneXpert là một kỹ thuật mang tính đột phá tích hợp của 3 côngnghệ(tách gien, nhân gien và nhận biết gien) Hệ thống GeneXpert MTB/RIFđượcsử dụng cho việc phát hiện vi khuẩn lao và phát hiện kháng vớiRifampicindựa trên việc phát hiện đoạn gen đặc trưng rpoB của vi khuẩn lao

và nhữngđột biến trên những gen này khi được phát hiện tương ứng với khảnăngkháng với thuốc Rifampicin [2] Quy trình thao tác của kỹ thuật nhanh vàxét nghiệm cho cả hai kết quả là sự hiện diện của vi khuẩn lao và vi khuẩn laokháng rifampicin trong thời gian chưa đầy 2 giờ, nhanh hơn nhiều so với thờigian kiểm tra độ nhạy thuốc thông thường Hơn nữa, xét nghiệm sử dụng phốihợp các biện pháp gây khạc đờm ở những bệnh nhân khó khạc đờm nên việcchẩn đoán có độ chính xác và dễ dàng hơn nhiều [1]

Nhiều năm nay, ở nước ta, xét nghiệm này cũng đã được ứng dụng đưavào chẩn đoán tại nhiều cơ sơ khám chữa bệnh và đã đem lại nhiều giá trị chokiểm soát bệnh lao Nhằm giúp các bác sỹ có thêm minh chứng về hiệu quả củaxét nghiệm Xpert MTB/RIF trong chuẩn đoán bệnh lao phổi từ đó đưa ra chẩn

đoán chính xác cho người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét kết

quả của xét nghiệm GeneXpert MTB/RIF trong đờm sau khí dung NaCl 5% ở bệnh nhân nghi lao tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai” với các mục

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh lao và tình hình bệnh lao.

1.1.1 Khái niệm bệnh lao và vi khuẩn lao

1.1.1.1 Khái niệm về bệnh lao

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium Tuberculosisgây nên

Bệnh lao được phát hiện từ trước Công nguyên tại Ấn Độ, Hy Lạp, AiCập và các nước vùng Trung Á Năm 1882 Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao.Hiểu biết của con người về bệnh lao đã rõ, bệnh lao là một bệnh lây nhiễm, cótính chất xã hội Năm 1944, Waksman tìm ra Streptomycin, thuốc kháng sinhđầu tiên điều trị lao Sau đó, một loại các thuốc chữa lao mới ra đời, khẳngđịnh có thể phòng và điều trị bệnh lao với kết quả tốt [3]

Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp Từnhững tổn thương ban đầu vi khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đườngphế quản hoặc đường trực tiếp có thể đến để gây bệnh ở nhiều cơ quan khácnhau trong cơ thể [3]

Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn: Lao nhiễm (lao tiên phát) và laobệnh (lao hậu tiên phát) [3]

Yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm lao và mắc bệnh lao là: Suy giảm miễndịch, mắc các bệnh mạn tính, phụ nữ ở thời kỳ thai nghén, trẻ em chưa đượctiêm phòng lao Ngoài ra, mức sống thấp, chiến tranh, trạng thái tinh thần căngthẳng… đều là yếu tố thuận lợi cho sự phát sinh và phát triển của bệnh lao nóichung và lao phổi nói riêng [7]

1.1.1.2 Vi khuẩn lao

Vi khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis là trực khuẩn mảnh, dài từ 3

- 5µm rộng 0,3 - 0,5µm Chúng không có vỏ, không có lông, hai đầu tròn,

thân có hạt và không có nha bào Trong bệnh phẩm, vi khuẩn lao thường tạothành đám nối đầu vào nhau Trên tiêu bản nhuộm Zielh-Neelsen chúngkhông bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin [8] Ở điều kiện tự nhiên vikhuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng Trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảoquản vi khuẩn lao trong nhiều năm Dưới ánh sáng mặt trời, vi khuẩn lao chếtsau 1,5 giờ Khi chiếu tia cực tím chúng tồn tại được trong 2-3 phút Ở 42oC vikhuẩn lao ngừng phát triển và ở 80oC chết sau 10 phút Đờm của bệnh nhân laotrong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn lao vẫn tồn tại và giữ được độc lực.Với cồn 90o, vi khuẩn lao tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn laochết ngay sau 1 phút [8].

Gây bệnh lao cho người gồm có vi khuẩn lao người (MycobacteriumTuberculosis Hominiss), vi khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis) và vi khuẩn laochim (Mycobacterium Civium) Ngoài ra còn có vi khuẩn lao không điển hình(Mycobacterium Atipyques hay còn gọi Non-tuberculous Mycobacteria) [7]

1.1.1.3 Phân loại bệnh lao

Tùy theo vị trí gây bệnh, chia bệnh lao thành 2 thể chính là lao phổi vàlao ngoài phổi Lao phổi là chiếm khoảng 80-85% các thể bệnh lao Là nguồnlây bệnh chủ yếu So với lao phổi, các thể lao ở các cơ quan khác ngoài phổi

ít hơn như: Lao màng phổi, lao màng bụng, lao màng não, lao hạch ngoạibiên, lao hệ xương khớp, lao hệ sinh dục tiết niệu…Các thể này có vai trò thứyếu trong nguồn lây [7]

1.1.2 Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam

1.1.2.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG WHO Report 2017 Global Tuberculosis Control), mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kểtrong công tác chống lao trong thời gian qua, bệnh lao vẫn đang tiếp tục làmột trong các vấn đề sức khoẻ cộng đồng chính trên toàn cầu TCYTTG ướctính năm 2016 trên toàn cầu có khoảng 10,4 triệu người hiện mắc lao, với 6,3

-triệu trường hợp mới mỗi năm; 11% trong số mắc lao có đồng nhiễm HIV.Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnhnhiễm trùng với khoảng 1,3 triệu người tử vong do lao, trong đó có khoảng374.000 ca tử vong do đồng nhiễm lao/HIV Tình hình dịch tễ lao khángthuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia Năm

2016 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 4,1% trong sốbệnh nhân mới và là 19% trong số bệnh nhân điều trị lại

Các khu vực Đông Nam Á và Châu Phi chiếm gần 70% tổng số lao toàncầu Tổng số trường hợp bị lao ở Đông Nam Á cao hơn, nhưng tỷ lệ mắcbệnh ở cả hai khu vực tương tự nhau (Đông Nam Á là 226/100.000 dân, ởChâu Phi là 237/100.000 dân) Năm 2017, hầu hết các quốc gia có tỷ lệ mắcbệnh lao cao đều nằm ở hai khu vực này Tuy nhiên, tỷ lệ các trường hợp mắclao trong số những người nhiễm HIV ở Châu Phi (27%) cao hơn ở Đông Nam

Á (3%) Mặc dù tỷ lệ mắc lao chung ở khu vực Châu Âu, nhưng tỷ lệ cáctrường hợp mắc lao kháng thuốc hoặc lao kháng đa thuốc ở khu vực này(40%) cao hơn đáng kể so với tất cả các khu vực khác [9]

Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung đang có chiềuhướng giảm về tỷ lệ mới mắc trong khoảng thời gian dài với tốc độ giảm

khoảng 1,5%/năm Trong kế hoạch chiến lược kết thúc bệnh lao The End TB Strategy đã được ban hành, TCYTTG đã đưa ra mục tiêu phát triển thiên

niên kỷ trên toàn cầu đến năm 2020 giảm 20% số người bệnh lao mới mắc và35% số người tử vong vì lao với năm 2015, đến năm 2025 sẽ giảm tương ứng

là 50% và 75% Như vậy, tốc độ giảm mới mắc sẽ cần phải tăng lên từ 4-5%mỗi năm vào năm 2020 và tăng lên 10% vào năm 2025 Hiện nay, ước tínhmục tiêu này có thể đạt được ở một số khu vực trên thế giới, tuy nhiên rất cóthể sẽ khó đạt được ở khu vực châu Phi vì liên quan đến tình hình dịch tễ HIVcao[4]

1.1.2.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam

Việt nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 15 trong 30nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới (báocáo WHO 2016)[4].

Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam 2016.

Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2016 Số lượng

(nghìn người)

Tỷ lệ (trên 100.000 dân)

Tử vong do lao (loại trừ HIV) 13 (8,4-18) 14 (8,9-19)Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +) 126 (103-151) 133 (109-159)Lao /HIV dương tính mới mắc 4,2 (3,4-5,1) 4,4 (3,6-5,4)

% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV 79 %

% HIV dương tính trong số người xét

1.2.1 Nguyên nhân và đường lây nhiễm

Trong cơ thể, mọi cơ quan bộ phận đều có thể bị nhiễm lao, lao phổichiếm khoảng 80% [10] Là nguồn lây nguy hiểm, đặc biệt lao phổi AFB

(+).Nguyên nhân gây bệnh lao chủ yếu là do vi khuẩn lao người (Mycobacterium

Tuberculosis Hominis), có thể do vi khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis), vi khuẩn

lao không điển hình (Mycobacterium Atipyques).

Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn Có 2 cơ chếđược giải thích , thứ nhất là vùng này có nhiều oxy so với các vùng phổi khác và

do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở đây, làm dòng máu chảy chậm hơn sovới các vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh [7]

Đường lây lan chủ yếu của lao phổi là qua đường hô hấp Ngoài rađường tiêu hóa cũng có thể là đường lây, hoặc da và niêm mạc, bào thai vàniêm mạc nhưng hiếm gặp hơn [7]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

1.2.2.1 Quá trình viêm do nhiễm vi khuẩn lao

Sử dụng mô hình thỏ, Dr Arthur Dannenberg đã mô tả sinh bệnh họcbệnh lao một cách chi tiết Tổn thương lao có 5 giai đoạn: thiết lập, cộng sinh,hoại tử dạng bã đậu sớm, hóa lỏng và hình thành hang Ở giai đoạn 1, trựckhuẩn lao thường bị thực bào hay bị ức chế bởi đại thực bào phế nang tại chỗ

đã trưởng thành Nếu trục khuẩn không bị tiêu diệt, chúng phát triển và thậmtrí phá hủy các đại thực bào Giai đoạn 2, trực khuẩn phát triển rất nhanhtrong các đại thực bào phế nangbị bất hoạt và không trưởng thành Giai đoạnnày trực khuẩn tăng lên gấp nhiều lần nhưng người bệnh không có biểu hiện

ra bên ngoài tương xứng với tổn thương Giai đoạn 3, là giai đoạn hoại tửdạng bã đậu, số lượng trực khuẩn lao không thay đổi bởi vì sự phát triển củachúng bị ức chế bởi đáp ứng miễn dịch Giai đoạn 4, là giai đoạn biểuhiện lâmsàng rõ ràng Miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò quan trọng ở giaiđoạn này Đáp ứng miễn dịch quá mẫn muộn giết chết các đại thực bào chứa

vi khuẩn lao, gây ra hoại tử trung tâm lan rộng dạng bã đậu Nếu như đápứngmiễn dịch qua trung gian tế bào tốt, cơ thể sẽ huy động các đại thực bào

đã được hoạt hóa đếnxung quanh phần hoại tử bã đậu tạo hàng rào bảo vệ

Giai đoạn 5 tổn thương bã đậu hóa lỏng ở trung tâm hình thành các hang lao,trực khuẩn tăng sinh thoát ra khỏi đại thực bào phế nang, tăng sinh số lượngrất nhiều [11].

1.2.2.2 Đại thực bào phế nang trong bệnh lao

Khi trực khuẩn lao đến phế nang, chúng bị thực bảo bởi các đại thựcbào phế nang Mặc dù trực khuẩn lao bị tiêu diệt bởi đại thực bào phế nang,nhưng chúng cũng có thể giết chết đại thực bào bằng cách kích hoạt conđường chết tế bào theo chương trình Một thí nghiệm trên lợn guinea bị nhiễmlao phổi, ở 12 ngày sau nhiễm trùng, đại thực bào phế nang (tỉ lệ 1/10.000)chứa nhiều trực khuẩn lao có kích thước khác nhau [12] Điều này chỉ ra vikhuẩn lao có thể nhân lên trong thể thực bào của đại thực bào phế nang.Chúng ta vẫn còn chưa biết tại sao đại thực bào phế nang thực bào trực khuẩnlao nhưng không thể giết chết được chúng

1.2.2.3 Hoạt hóa tế bào T chống lại trực khuẩn lao (M tuberculosis)

Các đại thực bào phế nang và tế bào DC, tế bào bạch cầu đơn nhân saukhi thực bào vi khuẩn lao sẽ kích hoạt tế bào T ở các hạch bạch huyết tại chỗ.Gần đây, người ta đã thấy rõ đáp ứng miễn dịch ở phổi là chậm với nhiễm vikhuẩn lao qua đường thở, do sự hạn chế phân bố kháng nguyên hay ức chếbiểu hiện kháng nguyên của vi khuẩn lao điều, này tạo điều kiện cho vi khuẩnphát triển và tạo ra nhiễm trùng Một vài nghiện cứu cho thấy rằng hoạt hóa tếbào T xảy ra đầu tiên ở các hạch lympho ở phổi sau 8-10 ngày nhiễm trùng.Tình trạng hoạt hóa tế bào T ở các hạch lympho phế quản có đặc thù rấtriêng,ngay từ đầu, khi có biểu hiện của kháng nguyên vi khuẩn ở phổi và lách

là chưa tạo ra hoạt hóa tế bào T [13] Bên cạnh đó, sự phát tánlipopolysaccharide (LPS) ở phổi bị nhiễm vi khuẩn lao lại không thế kích hoạt

tế bào T, đáp ứng tế bào T tăng không nhiều theo lượng vi khuẩn xâm nhập,điều này gợi ý rằng cả mức độ kháng nguyên và tế bào vi khuẩn làm chậmđáp ứng miễn dịch Do vậy, tế bào T ghi nhớ tham gia bảo vệ cơ thể sẽ không

được hoạt hóa cho đến khi chúng nhận diện được kháng nguyên, có nghĩa làtrên 8 ngày sau nhiễm Cho đến khi tế bào T được hoạt hóa chúng biệt hóathành tế bào T trưởng thành, di chuyển đến phổi Ở ngày 14 nhiễm trùng, khi

tế bào T được kích hoạt, phải mất một thời gian đề tế bào T có vai trò bảo vệđạt được số lượng đáng kể mới ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn Tế bào

T có thể chia làm 2 phân nhóm theo vai trò tạo ra các cytokine, Th1 và Th2 Ởbệnh lao, Th1 có vai trò chính bảo vệ chống bệnh lao Th1 ức chế Th2 Tế bào

T CD4+ được xác định rõ ràng là phân nhóm quan trọng nhất đối với việc bảo

vệ qua trung gian tế bào Tế bào T CD4 biệt hóa ở các mô ngoại vi để có

nhiều chức năng khác nhau như tế bào Th1, sản xuất interferon (IFN)-γ hạn

chế đáp ứng Th2 sản xuất interleukin (IL)-4.Tế bào lympho T CD8 sản xuất

chủ yếu là IFN-γ Mặc dù đáp ứng CD4 hiệu quả hơn CD8, nhưng CD8 sau

đó có vai trò bảo vệ mà không cần hỗ trợ của CD4 Đáp ứng miễn dịch tại chỗ

ở phổi đặc trưng bởi các tế bào T α/β và tăng cường mạnh mẽ các đáp ứng

Th1 đặc hiệu kháng nguyên vi khuẩn lao, với số lượng lớn IFN-γ được tiết ra

tại chỗ [14]

1.2.2.4 Vai trò của cytokine, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào NK, tế bào NKT và tế bào T γδ

Từ lâu, IFN-γ và TNF đã được biết là các chất điều hòa đáp ứng miễn

dịch tế bào T trong bệnh lao Chuột giảm IFN-γ, Tα, IRF-1, IL6,

NF-κB p50, STAT 1 và STAT 4 sẽ mất khả năng chống lại nhiễm trùng vi khuẩnlao Các kết quả này chỉ ra rằng các cytokine trên đóng một vai trò quan trọngbảo vệ chống lại bệnh lao, IFN-γ and TNF-α là những yếu tố quan trọng hàngđầu

Vai trò của bạch cầu đa nhân trung tính trong phát triển bệnh lao vẫnchưa rõ ràng Chúng tôi đã sử dụng loại bạch cầu trung tính sống ngắn ngày ởphổi được tạo ra bởi LPS [15] LPS (50μg/ml) được đưa theo đường nội khíquản vào chuột đực Fischer, sau đó chuột được nhiễm vi khuẩn lao qua đường

thở Kết quả cho thấy đã ức chế đáng kể sự phát triển của u lao ở phổi vàgiảm đáng kể số lượng đơn vị CFU vi khuẩn Ngược lại, điều trị chuột bị laophổi bằng amphotericin B (một chất ức chế LPS) làm cho tăng phát triển cáctổn thương lao phổi Bạch cầu trung tính có thời gian sống ngắn được tao rabởi LPS có khả năng phòng nhiễm vi khuẩn lao sớm Kết quả này cho thấybạch cầu đa nhân trung tính hỗ trợ việc bảo vệ chống bệnh lao ngay từ sớm

Tế bào giết tự nhiên (NK) là tế bào lympho hệ miễn dịch tự nhiên, làlớp đầu tiên của hàng rào bảo vệ chống nhiễm trùngvà có vai trò then chốttrong miễn dịch tự nhiên với các mầm bệnh vi sinh vật Ở mô hình chuột, tếbào NK được kích hoạt và sản xuất ra IFN-γ trong đáp ứng sớm với lao phổi

và IFN-γ có vai trò điều hòa sức đề kháng chống lại vi khuẩn lao qua trunggian bạch cầu trung tính [16] Tế bào NK ở người sử dụng thụ thể NKp-46,NKG2D ly giải tế bào bạch cầu đơn nhân và đại thực bào phế nang nhiễm vikhuẩn laovà tiết các cytokine, như IFN-γ Các thụ thể ức chế của tế bào NKbao gồm các thụ thể giống globulin miễn dịch giết tế bào (KIR) và thụ thếNKG2A Ngoài ra, tế bào NK có thể cũng được kích hoạt bởi các cytokine,bao gồm INF loại I, IL-12 và IL-18 Tế bào NK có khả năng tạo ra cytokin sớm

và hiệu quả, cụ thể là IFN- γ, nhưng chúng cũng có thể sản xuất ra các cytokineliên quan đến Th2 như IL-5, IL-13 và cytokine điều hòa IL-10 Các nghiên cứugần đây đã thấy tế bào NK sản xuất ra IL-22, được tạo ra bởi IL-15 và DAP-10,

là một protein tiếp nối có liên quan đến hoạt hóa tế bào NK, trong đáp ứng với vikhuẩn lao Rohan Dhiman và cộng sự cũng tìm thấy rằng IL-22 có thể hạn chế

sự phát triển của vi khuẩn lao trong đại thực bào bằng cách tăng cường hòa hợpthể thục bào [17]

Các phân nhóm tế bào T như tế bàoT giết tự nhiên (NKT) và tế bào T

γδ, có các đặc tính của tế bào miễn dịch tự nhiên, đáp ứng nhanh sau khi phát

hiện tế bào nhiễm vi khuẩn lao và điều biến các loại tế bào khác Đặc biệt,tếbào NKT bất biến (iNKT) là phân nhóm của tế bào T, chúng biểu hiện chuỗi

alpha thụ thể tế bào T bất biến (TCR) (chuỗi Vα24-Jα18 ở người và chuỗiVα14-Jα18 ở chuột) cặp đôi cùng chuỗi β TCR được mã hóa bởi một hay một

số đoạn gen Vβ (Vβ11 ở người và Vβ2, 7 và 8 ở chuột) Đa số tế bào iNKT làCD4+, có thể tạo ra cytokine như là IL-4, IL-5, IL-13 Phân nhóm này đóngmột vai trò nổi bật trong chế áp tự miễn dịch hay các bệnh viêm mạn tính, vàtrong kích hoạt tình trạng dị ứng như bệnh hen Các nghiên cứu về tế bàoiNKT người cho thấy rằng chúng có khả năng tiêu diệt vi khuẩn lao trong đạithực bào nhiễm trùng, có lẽ là do chúng sản xuất ra các granulysin peptide[18] Jin S Im và cộng sự đã thấy rằng tỉ lệ của tế bào iNKT ngoại vi ở bệnhnhân lao là khác biệt không đáng kể so với nhóm người khẻo mạnh [19] Tuynhiên, các bệnh nhân lao cho thấy giảm chọn lọc các phân nhóm CD4-, CD8-cùng với tăng tương ứng phân nhóm CD4+ của tế bào iNKT.Sada-Ovalle vàcộng sự đã nghiên cứu trên mô hình chuột nhiễm bệnh lao cho thấy các tế bàoiNKT có một hiệu quả diệt vi khuẩn lao trực tiếp, và bảo vệ chuột chống lạinhiễm vi khuẩn lao [20] Sự kích hoạt chúng đòi hỏi sự biểu hiện thụ thểCD1d bởi các đại thực bào nhiễm trùng cũng như IL-12 và IL-18 Ngoài ra,hoạt hóa tế bào iNKT bằng thuốc cùng với phối tử aGalCer nhân tạo thườngtăng cường sức đề kháng vật chủ với nhiễm trùng Tế bào iNKT có khả năngtạo ra sự trưởng thành tế bào DC, hoạt hóa thứ phát các tế bào NK hay chiêu

mộ các tế bào miễn dịch đến vị trí nhiễm trùng

Tế bào T γ/δ đặc hiệu kháng nguyên đại diện cho một hàng rào miễn

dịch tự nhiên sớm, chúng đóng vai trò quan trọng trong miễn dịch kháng vikhuẩn lao Các nghiên cứu trên người và mô hình động vật đã chứng minh

kiểu phức tạp của đáp ứng miễn dịch tế bào T γ/δ ở thời điểm nhiễm trùng vi khuẩn lao sớm và nhiễm lao mạn tính Tế bào T γ/δ thường được kích hoạt bởi nhiều mần bệnh bao gồm cả vi khuẩn lao Tế bào T γ/δ tạo thành một hệ thống

toàn diện chức năng đáp ứng miễn dịch tự nhiên chống lại khối u và các mầmbệnh, điều hòa đáp ứng miễn dịch, chiêu mộ và hoạt hóa tế bào và sửa chữa tổ

chức Hơn nữa,các nghiên cứu đã xác nhận tế bào T Vγ9Vδ2 là loại quan trọng của tế bào Tγ/δchống vi khuẩn lao có nhiều ở bệnh lao [21] Khi các tế bào T CD4+ và γ/δ được hoạt hóa bởi vi khuẩn lao ở những người tình

nguyện khỏe mạnh dương tính với vaccine chống lao thì chúng có khả năng

tiết ra số lượng lớn IFN-γ [22]

1.2.2 Phân loại lao phổi

Theo Hiệp hội lao quốc tế và chương trình chống lao quốc gia

 Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao

Lao phổi AFB(+):

Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soitrực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trìnhchống lao Quốc gia

Lao phổi AFB(-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần

được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-)

Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2điều kiện sau: 1) Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch

dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới nhưXpertMTB/RIF 2) Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định mộtphác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (i) lâm sàng, (ii) bất thường nghi lao trênXquang phổi và (iii) thêm 1 trong 2tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đápứng với điều trị kháng sinh phổ rộng

 Dựa vào tiền sử dùng thuốc

- Bệnh nhân lao mới: Chưa bao giờ dùng thuốc lao hoặc mới dùngthuốc lao dưới 1 tháng

- Bệnh nhân lao tái phát: Đã được điều trị lao và được xác định khỏibệnh Nay mắc bệnh trở lại, xét nghiệm AFB (+)

- Bệnh nhân lao điều trị thất bại: Xét nghiệm AFB vẫn còn dương tính

từ tháng thứ 5 của công thức điều trị

- Bệnh nhân điều trị sau bỏ điều trị: Không tiếp tục dùng thuốc 2 thángtrong quá trình điều trị Sau đó quay lại điều trị với AFB(+)

- Bệnh nhân lao mạn tính:Vẫn còn trực khuẩn lao trong đờm sau khi đãdùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc

Phân loại theo tuổi

- Lao phổi ở trẻ em:

- Lao phổi ở người già

 Phân loại theo tổn thương và diễn biến của bệnh

- Phế quản phế viêm lao:

- Viêm phổi bã đậu:

- U lao: Các tác giả Nga chia u lao thành 3 loại: loại nhỏ (đường kínhdưới 2cm), loại trung bình (2-4cm), loại lớn (hơn 4cm), cũng ít gặp có nhiều ulao ở phổi

 Phân loại theo đặc điểm tổn thương trên Xquang:

Phân loại của Lopo de carvalho: Chia tổn thương lao phổi thành 4 thể:

- Lao thâm nhiễm, Lao nốt, Lao kê, Lao xơ

Các tác giả trong nước đã vận dụng và đưa ra cách phân loại như sau [4]:+ Tổn thương nhỏ, tổn thương vừa, tổn thương rộng

1.3 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi.

Có nhiều phương pháp để chẩn đoán lao phổi: Lâm sàng, Xquang, xétnghiệm vi sinh (Soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn lao, MGIT, PCR,GenXpertMTB/RIF), phản ứng da nội bì với Tuberculosis, chẩn đoán môbệnh học

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Ho:Ho là một trong các triệu chứng sớm nhất, phổ biến nhất trong các

bệnh hô hấp, đặc biệt bệnh lao phổi[23]

- Khạc đờm: Mới đầu đờm khạc rất ít, nhầy trắng khó khạc sau đó tùy theo

bội nhiễm loại vi khuẩn khác mà có màu vàng hoặc xanh hiếm khi đờm có mùithối Bệnh diễn biến nặng hang lao hình thành, đờm khạc ra lổn nhổn hình đồng

xu in hình khuôn hang lao, màu xám đôi khi lẫn máu

- Ho ra máu: Ho ra máu cũng là một triệu chứng của lao phổi nói riêng,

bệnh phổi nói chung (ung thư phổi, giãn phế quản, áp xe phổi…) Tùy theo từngnước, từng thời kỳ có độ lưu hành lao phổi cao hay thấp mà ho ra máu do lao xảy

ra nhiều hay ít [24]

- Đau ngực: Người bệnh thường đau khu trú ở một điểm nhất định tương

ứng với vùng tổn thương phổi tiến triển, đau giảm khi bệnh nhân ngồi yên, đautăng khi hít vào, khi ho [25]

- Khó thở: Khó thở xảy ra muộn phản ánh tổn thương phổi lan rộng hoặc

do biến chứng lao phổi như tràn khí màng phổi tự phát, tràn dịch màng phổi dolao, tâm phế mạn nặng [26]

1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân.

Thường có hội chứng nhiễm trùng độc mạn tính: sốt nhẹ, kéo dài, thường

về chiều, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi, ăn kém, mất ngủ, sút cân Tuy nhiên các triệuchứng này không đặc hiệu vì nó còn gặp trong nhiều bệnh khác

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể.

- Có thể bị biến dạng, co kéo lồng ngực

- Rung thanh: thường là giảm hoặc mất vùng phổi bị tổn thương, có khi

lại tăng do nhu mô phổi bị đông đặc Nói chung ít giá trị

- Gõ đục rộng: ngay cả khi trên vùng phổi có hang lao do tổ chức xung

quanh đông đặc, gõ ngực còn phát hiện tràn dịch, tràn khí màng phổi

- Nghe phổi:Ran ẩm thường gặp, ran nổ ít gặp Ran rít, ran ngáy là các

ran phế quản thể hiện có triệu chứng phế quản tham gia, thở khò khè do phế

quản bị chèn ép hoặc tắc hẹp phế quản Nhiều ran phối hợp với nhau thànhtiếng ríu rít thường kèm theo tiếng thổi hang.

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.3.2.1 Xquang chẩn đoán bệnh lao phổi

* Đặc điểm tổn thương trên Xquang gợi ý lao phổi [3]

Vị trí: Tổn thương lao thường gặp ở vùng cao của phổi.

- Thuỳ trên và phân thuỳ đỉnh thuỳ dưới của hai phổi: các phân thuỳ 1, 2,

3, 6 Mức độ nặng có thể lan ra hết một phổi hoặc cả hai bên phổi

- Nếu 2 bên, có thể thấy đối xứng hai bên hoặc đối xứng ngang hoặc đối

xứng chéo

* Hình ảnh tổn thương

+Nốt: là một bóng mờ có kích thước nhỏ, đường kính nốt 2mm <đường

kính nốt nhỏ ≤ 10mm, Đậm độ của nốt rất thay đổi Tập hợp của các nốt gọi là

đám thâm nhiễm.

+ Thâm nhiễm: là đám mờ đồng đều có đặc điểm: Có hình “phế quản

hơi’’, không đẩy hoặc co kéo các tổ chức lân cận, có thể mờ theo định khu:thùy/phân thùy hoặc mờ rải rác

+ Hang: là hình sáng giới hạn bởi một bờ mở tròn khép kín liên tục,

đường kính ≥0,5cm KT đa dạng: trung bìnhtừ 2 - 4cm, 4cm ≤ hang lớn <6cm, hang khổng lồ ≥ 6cm, Thành hang: có độ dày ≥ 2mm

+ Dải xơ mờ: Là các đường mờ có đường kính rộng từ 0,5 - 1 mm,

thường tạo giống “hình lưới” hoặc hình “vân đá”

+ Nốt vôi hoá: Là những nốt có đậm độ cao, ranh giới rõ, thường gặp ở

những trường hợp lao ổn định hoặc lao cũ …

+ Bóng mờ (u lao): Hình tròn hoặc hình ovan đậm độ đồng đều, bờ rõ,

có thể đơn độc hoặc phối hợp

+ Bóng mờ giả định là hạch (thường gặp trong lao sơ nhiễm

+ Hình ảnh tràn dịch màng phổi

+ Hình ảnh tràn khí màng phổi: Có hình dải sáng dọc theo màng phổi ở

bên bị tràn khí, Không thấy hình mạch phổi ngoài giới hạn của màng phổi tạng

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Đặc điểm tổn thương trên CLVT ngực gợi ý lao phổi [27]

+ U lao: Có hình tròn hay bầu dục, bờ rõ hoặc không rõ, kích thước từ 4cm và rất hay kèm theo hình tăng đậm (thâm nhiễm) nhu mô xung quanh,còn gọi là các tổn thương vệ tinh

1-+ Hang lao: Có bờ mỏng hoặc hơi dày với bờ trong của hang nhẵn đều,hiếm thấy hình ảnh mức dịch - hơi trong hang Quanh hang thường có các tổnthương đông đặc nhu mô, những thay đổi dạng xơ phổi và hình giản phế quancục bộ, dày màng phổi Từ hang lao tổn thương có thể lan theo đường phếquản có hình ảnh phế quản phế viêm lao

+ Lao kê: Là thể lan tràn theo đường máu, trên phim chụp CLVT lànhững nốt rất nhỏ dưới dạng tổn thương kẽ

+ Hạch lao: Thường kèm theo các tổn thương nhu mô, hạch hay có hoại

tử không ngấm thuốc ở trung tâm, theo thời gian hay thấy hình ảnh vôi hóahạch lao

+ Trên hình ảnh CLVT cho thấy rõ: Tràn dịch màng phổi, tràn khí màngphổi, tổn thương thâm nhiễm nhu mô… Nếu trên X quang thường quy không rõ

1.3.2.3 Soi tươi bằng kính hiển vi

Soi dưới kính hiển vi phát hiện vi khuẩn lao, đây là xét nghiệm nền tảngcho chẩn đoán lao Người ta ước tính rằng phải cần 104 vi khuẩn lao/ml mới cóthể phát hiện được [36].Nhìn chung, độ nhạy của soi đờm so với nuôi cấy làkhoảng 60%, độ nhạy thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào tiến triển của bệnh tạithời điểm lấy bệnh phẩm [38] Bệnh nhân lao nhiễm HIV có tỷ lệ đờm dươngtính thấp hơn

1.3.2.4 Xét nghiệm máu ngoại vi

- Thiếu máu: Thiếu máu chỉ gặp 16,22%, thiếu máu nhẹ, do suy giảm

các chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học gây viêm ức chế sựtạo máu, thiếu máu trong lao phổi được phục hồi khi bệnh nhân đáp ứng vớiđiều trị [28]

Tốc độ máu lắng tăng: Lao phổi mức độ vừa hay lao phổi mạn tính máu

lắng thường tăng trên 75% Có mối tương quan giữa máu lắng và nồng độ huyếtsắc tố, tốc độ máu lắng giảm nồng độ huyết sắc tố tăng phản ánh tình trạng điềutrị có hiệu quả Đa số lao phổi có máu lắng cao (trên 82%, 60,1%) [29]

Số lượng bạch cầu: số lượng bạch cầu thay đổi, trong các đợt tiến triển

8 - 40% lao phổi bạch cầu tăng nhẹ, số lượng bạch cầu thường tăng vừa phải.Ngược lại, lao kê có khi bạch cầu trên 20.000 có khi giảm, diện tích của tổnthương liên quan đến số lượng bạch cầu [30]

1.3.2.5 Nuôi cấy vi khuẩn lao trong môi trường rắn

Nuôi cấy vi khuẩn lao trong môi trường nuôi cấy rắn, thường là môitrường Lowenstein Jensen Nuôi cấy làm tăng độ nhạy với chẩn đoán AFB,với khả năng phát hiện 102 vi khuẩn/ml, mất thời gian 4-6 tuần [45]

1.3.2.6 Phản ứng Mantoux

Là phương pháp đánh giá tình trạng nhiễm lao và định hướng chẩnđoán bệnh lao Sau vài tuần cơ thể nhiễm vi khuẩn lao, tế bào lymphô trở lênmẫn cảm với trực khuẩn lao, khi tiêm tuberculin trong da sẽ hoạt hóa tế bàolympho đã mẫn cảm tạo nên phản ứng tăng mẫn cảm muộn sau 48-72 giờ

Phản ứng dương tính khi đường kính cục phản ứng >10mm, âm tính

<5mm, không có ý nghĩa từ 5 - 9mm

1.3.2.7 Các phương pháp chẩn đoán mới

 Nghiệm pháp giải phóng gamma interferon (IGRA)

Hai kit thương mại đã được phát triển và đang được đưa vào sử dụng hiệnnay là: T-SPOT.TB và QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) [49]

WHO khuyến cáo rằng “cả 2 kit thương mại này đều không được sửdụng để chẩn đoán bệnh lao thể hoạt động”.

 Nhuộm huỳnh quang

Một đánh giá hệ thống cho thấy phương pháp nhuộm huỳnh quangnhạy hơn 10% so với nhuộm AFB chuẩn (ZiehlNeelsen) và với độ đặc hiệutương tự Sử dụng nhuộm huỳnh quang cũng làm giảm thời gian đọc xuốngcòn 1 phút Năm 2009, WHO đề xuất thay kính hiển vi thông thường bằngkính hiển vi LED huỳnh quang để chẩn đoán bệnh lao [50]

 Nuôi cấy ở môi trường lỏng

Lợi thế của phương pháp này so với nuôi cấy truyền thống ở môitrường rắn là cải thiện độ nhạy với tăng số lượng thí nghiệm khoảng 10%,nhưng quan trọng hơn, chúng xác định vi khuẩn lao nhanh hơn, cho kết quảdương tính nhanh hơn Các kết quả dương tính giả có thể xảy ra do nhiễmchéo trong phòng thí nghiệm, các báo cáo từ các quốc gia phát triển có tỷ lệdương tính giả là 3% [51] Phương pháp nuôi cấy ở môi trường lỏng cũng cóthể kiểm tra độ nhạy của thuốc bằng cách so sánh sự tăng trưởng vi khuẩn lao

ở các môi trường có nồng độ thuốc kháng sinh tăng dần so với môi trườngkhông có thuốc kháng sinh Phương pháp này đã trở thành tiêu chuẩn chẩnđoán bệnh lao cũng như đánh giá độ nhạy của thuốc kháng lao

 Chẩn đoán vi khuẩn lao bằng các kỹ thuật sinh học phân tử

* Phản ứng chuỗi PCR (polymerase chain reaction)

Phát hiện vi khuẩn lao bằng PCR là phản ứng chuỗi trùng hợp DNAnhân tạo dựa trên cơ sở sự bắt cặp đặc hiệu của hai sợi đơn nucleotide đượcthiết kế theo nguyên lý bổ sung với đoạn gen đặc hiệu cần phân tích Ứngdụng trong chẩn đoán vi khuẩn lao dựa trên việc phát hiện đoạn gen IS 6110.Trong điều kiện phòng xét nghiệm chỉ cần một lượng nhỏ vi khuẩn (1-3 vikhuẩn/1mm3 bệnh phẩm) đã cho kết quả dương tính Tỷ lệ dương tính giả cao

do lây nhiễm trong quy trình kỹ thuật Âm tính giả có thể do sự có mặt củanhiều chất ức chế men nhân bản gen trong bệnh phẩm hoặc những vi khuẩn

có dưới 6 đoạn IS 6110 hoặc không có đoạn này [52]

* Kỹ thuật Line Probe Assay

Một phương pháp chẩn đoán mới gọi là xét nghiệm line probe assay(LPA) Chúng có thể dùng để phát hiện nhanh lao kháng thuốc, hoặc AFB trựctiếp từ đờm, hoặc gián tiếp từ các mẫu nuôi cấy bệnh phẩm, LPA có kết quảtrong vài giờ LPA chưa được chấp thuận sử dụng ở Mỹ nhưng đã được sửdụng rộng rãi trên toàn cầu và được WHO xác nhận để phát hiện lao khángthuốc [Error: Reference source not found]

Hai xét nghiệm LPA thương mại chính được sử dụng cho kháng thuốcđầu tiên là INNO-LiPA và GenoType MTBDRplus, cả hai đều có chứa bộ dògen rpoB Chúng đã chứng minh độ nhạy về đánh giá kháng rifampin khoảng95% và độ đặc hiệu 98% [54]

* Các phương pháp chẩn đoán khác.

Nội soi phế quản:Trong chẩn đoán lao phổi, nội soi phế quản được ứng

dụng trong các trường hợp sau:

- Trường hợp không có chẩn đoán xác định: Đôi khi không chẩn đoánđược do dấu hiệu lâm sàng không điển hình, hình ảnh XQ – phổi không đặc hiệu

- Lao phổi đã được chẩn đoán, nghi ngờ có thêm nấm phổi kèm theo.Tổn thương lao nội phế quản có thể thấy viêm loét niêm mạc phế quản

có giả mạc trắng, chảy máu và phù nề, đôi khi có thể thấy chít hẹp, méo mó

do niêm mạc phế quản bị thâm nhiễm bởi tổn thương lao và phù nề do quátrình viêm lâu ngày gây ra [31]

 Xét nghiệm Gene Xpert và Xpert MTB/RIF

Gần đây hơn, hệ thống xét nghiệm Xpert MTB / RIF đã tạo ra hiệu quảđáng kể trong kiểm soát bệnh lao và lao kháng thuốc Các bộ dò Xpert cho genrpoB của vi khuẩn lao, mã hóa phần lớn các yếu tố kháng rifampicin Với điều

này, xét nghiệm có thể đồng thời xác định sự hiện diện của vi khuẩn lao cũngnhư mức độ vi khuẩn lao kháng rifampin Kháng với rifampin là một chỉ báomạnh về tính kháng đồng thời isoniazid và do đó có khả năng kháng đa thuốcđiều trị lao (MDR) Xpert đã được nghiên cứu trong nhiều nghiên cứu ngẫunhiên đa trung tâm lớn với độ nhạy trong mẫu đờm 89% và độ đặc hiệu là 99%.

Bên cạnh đó, Các nghiên cứu về khả năng phát hiện vi khuẩn lao củacác xét nghiệm này cho thấy mức độ không đồng nhất, điều này có thể đượcgiải thích là do các nghiên cứu sử dụng các giá trị ngưỡng khác nhau, các chấtmồi khác nhau, các quy trình thu thập và chuẩn bị mẫu khác nhau Tuy nhiên,ngay cả khi các yếu tố này đã kiểm soát thì độ nhạy của phương pháp này vẫnthay đổi lớn [55]

Trong số các bệnh nhân mà AFB đờm âm tính, độ nhạy của Xpert giảmxuống còn 67% [56] Khả năng phát hiện nhanh các bệnh nhân đờm âm tínhvới lao dẫn đến việc bắt đầu điều trị nhanh hơn, giảm từ 56 ngày xuống còn 5ngày [57] Xpert còn có vai trò trong việc giảm thời gian khống chế bệnh lao

ở các bệnh nhân nhập viện Phản ứng chéo dương tính với mycobacteriakhông lao chỉ có 0,6% trường hợp Cũng như với các chẩn đoán khác, độnhạy của Xpert thấp hơn ở những bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV, với độnhạy khoảng 80% Một điều đáng chú là xét nghiệm này có thể phát hiện tới61% trường hợp mà các phương pháp chẩn đoán thông thường bỏ sót [56]

Xpert có độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 98% đối với đánh giá vi khuẩnlao kháng rifampin so với nuôi cấy chuẩn và xét nghiệm nhạy cảm thuốc(DST) dựa trên phân tích gộp bao gồm các nghiên cứu trên môi trường nuôicấy chất rắn và chất lỏng làm chuẩn Hiện nay, các ngưỡng phát hiện khángrifampin đã được điều chỉnh trong một số phần mềm đã nâng cấp nên nhữngsai số về độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ là rất nhỏ [55] Phát hiện kháng rifampingiảm từ 106 ngày (bằng thử nghiệm độ nhạy thuốc truyền thống) xuống còn 1ngày [57] Hơn nữa, mặc dù Xpert có thể xác định vi khuẩn lao kháng

rifampin, đánh giá bệnh lao MDR, nhưng Xpert cũng có hạn chế trong việckhông có khả năng kiểm tra độ nhạy của vi khuẩn lao với thuốc, bao gồm cảINH Một hạn chế khác là GeneXpert phát hiện ADN của vi khuẩn lao khôngsống nên không nên dùng để theo dõi điều trị.

Nhìn chung, với các đặc tính tuyệt vời về quá trình thực hiện, năm

2011, WHO đã xác nhận đây là xét nghiệm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lao, do

đó, xét nghiệm này được ứng dụng nhanh chóng trong các chương trình kiểmsoát bệnh lao trên toàn cầu Tuy nhiên, đánh giá tác động của Xpert đối vớithành công của chương trình phòng chống lao tổng thể đã không cho kết quảđồng nhất Hai nghiên cứu ngẫu nhiên gần đâycho thấy, Xpert có độ nhạy tốthơn và thời gian bắt đầu điều trị lao nhanh hơn nhưng không có ảnh hưởngđến tần suất bệnh hoặc tỉ lệ tử vong trong 6 tháng [58] Các tác giả suy đoánrằng một phần có thể là do số lượng lớn các bệnh nhân đờm âm tính với laovẫn được điều trị bệnh lao Vì vậy, lợi ích từ việc tăng phát hiện trường hợp bịlao bằng xét nghiệm Xpert bị suy giảm bởi số lượng lớn bệnh nhân đờm âmtính với vi khuẩn lao đang được điều trị Một lý do tiềm ẩn khác là có tácđộng chính vào tỉ lệ tử vong có thể là việc xác định kháng rifampin, và nhữngnghiên cứu này có rất ít bệnh nhân lao kháng thuốc

Cơ chế phát hiện vi khuẩn lao M.tuberculosis và kháng RMP: Trong

DNA vi khuẩn lao, gen rpoB có kích thước 3519 bp, mã hóa cho tiểu phần βcủa RNA polymerase Đột biến kháng RMP thường xảy ra trên đoạn genrpoB, đặc biệt là ở đoạn nằm trung tâm của gen dài 81 bp được giới hạn từ bộ

ba 507 đến 533 (vùng “nóng” - “hot-spot region”) Đột biến ở các vị trí khácnhau có mức độ kháng thuốc khác nhau Đột biến tại vị trí bộ ba thứ 516, 526,

531, cho kết quả đề kháng với RMP cao; đột biến ở bộ ba 510, 515 và 512kháng RMP ở mức độ thấp hơn 45% các chủng có các đột biến mất ở codon

531 (S531) trong khi 35% các chủng kháng thuốc có sự thay đổi codon 526(H526) dẫn đến thay thế acid amin [77], [78]

90 - 97% các chủng M tuberculosis kháng RMP được xác định là docác đột biến trên vùng gen ngắn 81 bp này của rpoB, còn 5 - 10% đột biếnkháng RMP khác được xác định ở đoạn tận N hoặc ở vùng II của gen rpoB,hoặc liên quan tới có chế kháng thuốc khác Xác định kháng RMP bằngphương pháp sinh học phân tử qua phát hiện đột biến gen rpoB có độ tin cậycao hơn xác định đột biến trên gen katG gây kháng INH hoặc các thuốc khác.Ngoài ra trên 85% đột biến trên rpoB kèm theo kháng INH, trong khi đó chỉ

có 15% đột biến trên gen katG dẫn đến kháng đồng thời INH và RMP [77].Chính vì lý do đó mà phát hiện đột biến gen rpoB được sử dụng trong kỹthuật Gene Xpert nhằm phát hiện vi khuẩn lao M tuberculosis và như một chỉthị sớm phát hiện lao đa kháng thuốc [77], [78]

Hình 1.2 (A) Trình tự nucleotide ở vùng có tần suất đột biến cao trên genrpoB

(B) Quá trình gắn các đầu dò với các DNA đích và sự phát quang [78]

Cho đến nay, Xpert đã được phát triển qua 4 phiên bản phần mềm nângcấp, G1, G2, G3 và G4 Mỗi phiên bản là sự điều chỉnh về giá trị ngưỡng chu

kỳ nhân bản để làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu Xpert MTB trong khả năngphát hiện kháng RMP Từ năm 2013, toàn bộ hệ thống sinh phẩm sử dụng chochẩn đoán là thế hệ G4 Tuy vậy Xpert MTB/RIF vẫn có một số hạn chế vềmặt kỹ thuật như giá trị dự báo dương tính của kết quả xác định kháng RMP

phụ thuộc vào tỷ lệ kháng thuốc của nhóm bệnh nhân được xét nghiệm, hiệntượng dương tính giả liên quan tới các đột biến mới xuất hiện ở mức chưabiểu hiện thành các kiểu hình kháng thuốc, cũng như các vấn đề liên quan đếntriển khai kỹ thuật như yêu cầu về nguồn nước, nguồn điện ổn định và chuẩnmáy hàng năm [77].

Phương pháp lấy đờm này đã được ứng dụng phổ biến trên thế giới đểchẩn đoán các nhiễm trùng hô hấp như: Lao phổi, viêm phổi do Pneumocystiscarinii trên bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải(HIV/AIDS) và ứng dụng để nghiên cứu tính chất viên đường thở ở bệnhnhân hen phế quản, COPD và một số bệnh phổi mô kẽ

Ở Việt Nam, trong quy trình nội khoa chuyên ngành hô hấp do Bộ Y Tếban hành năm 2014 có quy trình khí dung nước muối ưu trương nhưng sửdụng máy khí dung khí nén nên lượng dịch ưu trương đưa vào phổi ít (5 đến10ml so với 30 đến 50ml nếu sử dụng máy khí dung siêu âm), hạt khí dungkích thước lớn hơn và không đồng đều dẫn đến hiệu quả khó lấy được bệnhphẩm và chất lượng bệnh phẩm không cao Với máy khí dung siêu âm, hạt khídung sẽ vào được phế quản tận-phế nang với số lượng đủ lớn vì vậy chấtlượng và số lượng bệnh phẩm thu được sẽ cao hơn Tại Việt Nam kỹ thuật khídung muối ưu trương bằng máy khí dung siêu âm còn ít được áp dụng Gầnđây có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định lợi ích của phươngpháp lấy đờm này trong chẩn đoán lao phổi [62], [63] Kwada (1996), nghiên

cứu sử dụng kỹ thuật PCR so sánh giữa bệnh phẩm lấy đờm tự nhiên hoặcbệnh phẩm đờm kích thích trên 27 bệnh nhân có tổn thương nghi lao nhưngkhông khạc được đờm tự nhiên, có 25/27 bệnh nhân khạc được đờm bằng khídung nước muối, kết quả PCR dương tính 14/25 bệnh nhân [64] Morse(2008) nghiên cứu trên 140 bệnh nhân, 81%(113/140) nhiễm HIV,50,4%(57/113) trong số đó không khạc được đờm tự nhiên phải lấy đờm tácđộng, tỷ lệ xét nghiệm nuôi cấy đờm dương tính ở nhóm lấy đờm tác động là84%(48/57) [65].

1.5 Triển khai, đánh giá kỹ thuật Xpert MTB tại Việt Nam cho đến nay

Kỹ thuật Gene Xpert được triển khai tại Việt Nam từ năm 2011 [24],thông qua các dự án TB Care, TB RICH, WHO, thực hiện tại Bệnh việnchuyên khoa Lao bệnh phổi, các trung tâm phòng khám quản lý ngoại trúbệnh nhân HIV, các bệnh viện Bạch Mai Ngoài các nghiên cứu đánh giá triểnkhai trong khuôn khổ dự án, một số nghiên cứu ban đầu đánh giá về giá trịcủa kỹ thuật Xpert MTB trên nhiều đối tượng khác nhau; Người nghi lao,người nhiễm HIV, trẻ em, trên các bệnh phẩm khác nhau: Đờm, dịch soi phếquản, dịch dạ dầy đã được thực hiện [66] Tại Bệnh viện Bạch Mai, trong dự

án của WHO, sử dụng Xpert MTB trên đối tượng nghi lao, kết quả đã thựchiện trên 2241 người nghi lao phát hiện 253 bệnh nhân có vi khuẩn lao khôngkháng RMP (11%), 15 bệnh nhân có vi khuẩn lao và kháng RMP (0,67%) và

15 bệnh nhân có vi khuẩn lao nhưng không xác định được kháng RMP [67].Báo cáo chương trình chống lao năm 2015, hiện tại trên cả nước có 19 hệthống Xpert MTB đang vận hành thành thục, với tổng số xét nghiệm đượcthực hiện từ tháng 6/2012- 12/2014 là 22.752 xét nghiệm Trong số các xétnghiệm đã triển khai 17.308(76%) cho đối tượng nghi MDR, 3753(16,5%)cho người nhiễm HIV nghi lao và 1.635 cho trẻ em nghi lao Sau 3 năm triểnkhai, 10.831(49,3%) trường hợp bệnh lao đã được phát hiện trong đó có 2.554

trường hợp mắc lao 26 đa kháng (24%) thu dung điều trị 2.131 bệnh nhân đạt97% chỉ tiêu quỹ Toàn cầu năm 2015 [68]

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.6.1 Các nghiên cứu trong nước

Hoàng Hà (2014), nghiên cứu 151 bệnh nhân nghi lao, kết quả XpertMTB có vi khuẩn lao dương tính chiếm 31,6%, vi khuẩn lao có kháng RMP là4,5%, trong số vi khuẩn lao kháng RMP: Tái phát phác đồ 2 chiếm 42,9%,các thể tái phát phác đồ 1, thất bại phác đồ 2, lao/HIV AFB (+), lao AFB(-)đều gặp ít dưới 14,3% [69] Mai Thanh Tú (2013) nghiên cứu 98 bệnh nhânnghi lao phổi điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai được nội soiphế quản lấy dịch rửa phế quản phế nang làm xét nghiệm Gene Xpert chothấy: 24 bệnh nhân có kết quả Xpert MTB dương tính chiếm 24,5%, độ nhạycủa xét nghiệm Xpert MTB là Se 77,4%, độ đặc hiệu Sp 100%, giá trị dựđoán dương tính 100%, giá trị dự đoán âm tính 91% Những trường hợp bệnhnhân nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính, độ nhạy của Gene Xpert Se 92,9%, độđặc hiệu Sp 85,1% [70] Lưu Bội Khanh (2013) sàng lọc 43.212 người trưởngthành tại 53 khóm/ấp tại Cà Mau Trong đó có 36.502 (85%) người đồng ýtham gia phỏng vấn và 19.644 (46% tổng dân số và 54% những người đồng ýtham gia phỏng vấn) đã khạc đàm đủ tiêu chuẩn làm xét nghiệm Xpert Có

155 người có kết quả dương tính với vi khuẩn lao bằng Xpert MTB (tỉ lệ ướctính 425/100.000 (95%CI: 420-430) [71]

1.6.2 Một số nghiên cứu ngoài nước

Boehme (2011) nghiên cứu tiến cứu 6648 bệnh nhân khu vực Nam Phi,Peru, Ấn Độ, Philippin, Uganda, so sánh Xpert MTB với soi trực tiếp, nuôicấy Kết quả Xpert MTB/RIF phát hiện 90,3% (933/1033) số trường hợp nuôicấy dương tính, so với phát hiện 67,1% (699/1041) soi kính Những trườnghợp soi trực tiếp âm tính, nuôi cấy dương tính, độ nhạy của Xpert MTB đạt76,9% (296/385), độ đặc hiệu 99,0% (2846/2876) Độ nhạy phát hiện kháng

RMP là 94,4% (236/250) độ đặc hiệu 98,3% (796/810) [72] Mavenyengwa(2017) đánh giá 1842 bệnh phẩm ở những bệnh nhân có triệu chứng lao phổi,Xpert MTB dương tính 32,20%(594/1842), trong số đó 24,05%(443/1842) soitrực tiếp AFB(+) [73] Nghiên cứu gộp từ 24 nghiên cứu (33 trung tâm với

7247 người tham gia) cho kết quả với bệnh phẩm soi trực tiếp âm tính nhưngnuôi cấy dương, Xpert MTB có độ nhạy từ 43% tới 100%, độ nhạy chung68% (95% CI 61%- 74%), độ đặc hiệu ít thay đổi hơn trong khoảng từ 86%-100% [74] Theron (2011) đánh giá Xpert MTB ở những nơi có tỷ lệ HIV cao,nhóm đối tượng nghi lao tại Nam phi, sử dụng nuôi cấy để phát hiệnM.tuberculosis và phát hiện kháng RMP dựa trên kháng sinh đồ, kết quảXpert MTB có độ nhạy Se 95%, độ đặc hiệu Sp 94%, ở những trường hợp soidương tính Những trường hợp soi âm tính, nuôi cấy dương tính có độ nhạy

Se 55% Xét nghiệm Xpert MTB phát hiện kháng RMP có xu hướng giảm độnhạy (p=0,09) và giảm đáng kể giá trị dự đoán âm tính (p = 0,01) ở nhữngbệnh nhân có nhiễm HIV so với không nhiễm, giá trị dự đoán dương tính pháthiện kháng RMP là 99,4% [75] Lawn (2011) nghiên cứu gộp từ 5 nghiên cứutrên bệnh nhân nhiễm HIV soi trực tiếp âm - nuôi cấy dương, độ nhạy XpertMTB trung bình Se 61%-72%, độ đặc hiệu Sp 43%-93%, ở nhóm nhiễm HIVsoi dương tính và nuôi cấy dương độ nhạy Se 97%-99%, độ đặc hiệu Sp 91%-100% Nghiên cứu tổng hợp về giá trị Xpert MTB từ 9 nghiên cứu, độ nhạy ởnhóm HIV âm tính thay đổi từ 56%-100% và nhóm HIV dương tính từ 0-100% Độ nhạy chung nhóm HIV âm tính là 86% (95% CI 76-92%), nhómHIV dương tính là 97% (95% CI 70-86%) Độ đặc hiệu tương ứng ở nhómHIV âm tính là 99% (95% CI 98-100%), với nhóm HIV dương tính là 98%(95% CI 96-99%), khi điều chỉnh theo phần trăm số ca bệnh soi dương tính,tác động của HIV giảm, điều này gợi ý rằng sự khác biệt giữa nhóm HIVdương tính và âm tính chủ yếu do sự khác biệt về tình trạng mẫu đờm [77]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Trung Tâm Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai, 78 Giải Phóng, Phương Mai,Đống Đa, Hà Nội

2.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019trong đó thời gian thu thập số liệu tại cơ sở nghiên cứu từ tháng 6/2018 đếntháng 5/2019

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Tất cả những bệnh nhân nghi ngờ lao phổi >16 tuổi được điều trị nội trútại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian tiến hành nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý làm các kỹ thuật gây khạc đờm và không có chống chỉđịnh với kỹ thuật gây khạc đờm bằng khí dung nước muối ưu trương

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chống chỉ định với kỹ thuật gây khạc đờm bằng khídung nước muối ưu trương

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có tiền sử bị lao phổi

2.4 Phương pháp nghiên cứu.

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu:

Sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu

2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu.

Nghiên cứu này chúng tôi lựa phương pháp chọn mẫu chủ đích toàn bộ,tất cả bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại

trừ trong thời gian khảo sát được chọn vào nghiên cứu.

2.4.3 Nhóm biến số nghiên cứu

2.4.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân.

Hỏi bệnh

Khám lâm sàng: Triệu chứng toàn thân, thực thể

Các xét nghiệm thường quy

- Tính toán các giá trị triệu chứng trong nhóm nghiên cứu: Độ nhậy (Se),

độ đặc hiệu (Sp), trị số dự đoán dương tính (PPV), trị số dự đoán âm tính (NPV)

Sp = Âm tính thật + Dương tính giảÂm tính thật

- Dương tính giả: Khi Xpert MTB/RIF (+) , xét nghiệm vi sinh về lao

âm tính, mô bệnh học không phải lao, điều trị khỏi không dùng thuốc lao

- Âm tính thật: Khi Xpert MTB/RIF (-), xét nghiệm vi sinh về lao âmtính, mô bệnh học không phải lao, điều trị khỏi không dùng thuốc lao

- Âm tính giả: Khi Xpert MTB/RIF (-), AFB đờm (+) hoặc nuôi cấy(+) hoặc có mô bệnh học là lao hoặc các triệu chứng lâm sàng và có tổnthương nghi lao tiến triển trên XQ

2.4.4 Quy trình và phương pháp nghiên cứu

2.4.4.1 Qui trình kỹ thuật gây khạc đờm bằng khí dung nước muối ưu trương

sử dụng máy khí dung siêu âm

* Chỉ định

Người bệnh nghi mắc lao phổi cần lấy đờm làm xét nghiệm chẩn đoánnhưng không khạc đờm được, hoặc khạc đờm tự nhiên 2 lần xét nghiệm tìmAFB âm tính.

* Chuẩn bị bệnh nhân, các bước tiến hành

Người bệnh phải được giải thích các nội dung: Mục đích và sự cần

thiết phải thực hiện thủ thuật, các tác dụng phụ người bệnh có thể gặp (ho,khô miệng, tức ngực, buồn nôn và tăng tiết nước bọt, khó thở, thở rít) Ngườibệnh phải vệ sinh răng miệng (đánh răng, súc miệng ) trước khi thực hiệnkhí dung

Hướng dẫn cách thở và ho trong quá trình khí dung: Trong khi khí

dung người bệnh hít sâu hạt khí dung qua đường miệng Hết 5 phút khí dungngười bệnh phải hít sâu sau đó gắng sức ho và khạc đờm vào lọ đã chuẩn bị.Sau đó bệnh nhân lại tiếp tục khí dung 5 phút tiếp theo cho đến khi lấy đủbệnh phẩm

Người bệnh cần ho, khạc đờm có điều khiển để lấy được mẫu đờm ở sâu.Người bệnh ở trong phòng cách ly cho đến khi hết ho

Người bệnh nên đeo khẩu trang khi rời khỏi phòng cách ly

Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 2 giờ trước khi làm thủ thuật

Giải thích cho bệnh nhân về thủ thuật

Xúc miệng bằng 200ml nước sạch trước khi khí dung