ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt THẦN KINH LƯNG DƯƠNG vật điều TRỊ XUẤT TINH sớm tại TRUNG tâm NAM học BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

Trong đó phẫu thuật cắt baoquy đầu hoặc cắt thần kinh lưng dương vật trong điều trị XTS chỉ được thựchiện chủ yếu ở một số nước châu Á còn chưa được phổ biến trên thế giới dochưa có nhiề

TÔ HOÀI NAM

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT C¾T THÇN KINH L¦NG D¦¥NG VËT §IÒU TRÞ XUÊT TINH SíM T¹I TRUNG T¢M NAM HäC BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

TÔ HOÀI NAM

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT C¾T THÇN KINH L¦NG D¦¥NG VËT §IÒU TRÞ XUÊT TINH SíM T¹I TRUNG T¢M NAM HäC BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Quang – Giám đốc trung tâm nam học - Bệnh viện

Hữu nghị Việt Đức người thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu và phòng đào tạo Sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn

Tôi vô cùng biết ơn các thầy cô trong Bộ môn Ngoại – Trường Đại học

Y Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu cũng như thời gian học cao học

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ, tập thể Trung tâm nam học, phòng mổ C2, phòng mổ Nam học – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã quan tâm và dành nhiều sự giúp đỡ quý báu cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thầy đáng kính trong hội đồng

đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thiện luận văn.

Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, chia sẻ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, tháng 09 năm 2018

TÔ HOÀI NAM

Tôi là Tô Hoài Nam, học viên lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Nguyễn Quang.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, tháng 09 năm 2018

Tác giả luận văn

Tô Hoài Nam

BN : Bệnh nhân

DNS : Selective Dorsal Neurectomy

(phẫu thuật cắt thần kinh lưng dương vật)IELT : Intravaginal Ejaculation Latency Time

(thời gian xuất tinh)ISSM : International Society for Sexual Medicine

(hội y học giới tính thế giới)PDE 5 : Phosphodiesterase type 5

PEDT : Premature Ejaculation Diagnostic Tool

(công cụ chẩn đoán xuất tinh sớm)QHTD : Quan hệ tình dục

QoL : Quality of life

(chất lượng cuộc sống)RLCD : Rối loạn cương dương

SSRIs : Selective Serotonin Reuptake Inhibitors

(ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu dương vật 3

1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Tổ chức bao quanh dương vật 3

1.1.3 Các tạng cương 4

1.1.4 Các mạch máu và dây thần kinh của dương vật 6

1.2 Sinh lý xuất tinh 10

1.3 Định nghĩa xuất tinh sớm 11

1.4 Phân loại xuất tinh sớm 12

1.5 Các dạng biểu hiện của xuất tinh sớm 13

1.6 Nguyên nhân xuất tinh sớm 13

1.6.1 Nguyên nhân tâm lý 13

1.6.2 Nguyên nhân thực thể 15

1.7 Chẩn đoán xuất tinh sớm 16

1.7.1 Công cụ chẩn đoán 16

1.7.2 Khám lâm sàng 16

1.7.3 Xét nghiệm 16

1.8 Các phương pháp điều trị xuất tinh sớm 17

1.8.1 Các phương pháp không dùng thuốc 17

1.8.2 Các thuốc điều trị xuất tinh sớm 17

1.8.3 Tình hình áp dụng phẫu thuật điều trị xuất tinh sớm 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thời gian 26

2.2 Địa điểm 26

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu 26

2.5 Thiết kế và quy trình nghiên cứu 27

2.6 Biến số, chỉ số 29

2.6.1 Đặc điểm chung 29

2.6.2 Đánh giá kết quả 31

2.7 Kỹ thuật và công cụ 33

2.8 Quản lý và phân tích số liệu, khống chế sai số 33

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 344

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung 35

3.1.1 Tuổi 35

3.1.2 Trình độ học vấn 36

3.1.3 Nghề nghiệp 36

3.1.4 Tiền sử bệnh tật 37

3.1.5 Tiền sử thủ dâm 38

3.1.6 Đời sống tình dục 39

3.1.7 Nồng độ hormon nam giới 42

3.2 Đánh giá kết quả 42

3.2.1 Đặc điểm phẫu thuật 42

3.2.2 Hiệu quả của phẫu thuật 47

Chương 4 : BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 59

4.1.1 Tình trạng nhóm tuổi 59

4.1.2 Trình độ học vấn 60

4.1.5 Tiền sử thủ dâm 62

4.1.6 Đời sống tình dục 62

4.1.7 Nồng độ hormon trước mổ 64

4.2 Đánh giá kết quả 64

4.2.1 Đặc điểm phẫu thuật 65

4.2.2 Hiệu quả của phẫu thuật 70

KẾT LUẬN 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Đặc điểm chung về tuổi 35

Bảng 3.2: Đặc điểm chung về trình độ học vấn 36

Bảng 3.3: Đặc điểm chung về nghề nghiệp 36

Bảng 3.4: Tiền sử điều trị xuất tinh sớm 37

Bảng 3.5: Tiền sử cắt bao quy đầu 37

Bảng 3.6: Tiền sử thủ dâm 38

Bảng 3.7: Độ tuổi bắt đầu thủ dâm 38

Bảng 3.8: Số lần thủ dâm trung bình tuần 39

Bảng 3.9: Độ tuổi bắt đầu QHTD 39

Bảng 3.10: Tình trạng hôn nhân 40

Bảng 3.11: Thời gian bắt đầu có QHTD của BN với bạn tình hiện tại 40

Bảng 3.12: Phân loại XTS 41

Bảng 3.13: Thời gian mắc XTS 41

Bảng 3.14: Nồng độ hormon trước mổ 42

Bảng 3.15: Số nhánh thần kinh tìm thấy trong mổ 42

Bảng 3.16: Số nhánh thần kinh cắt trong mổ 43

Bảng 3.17: Thời gian phẫu thuật 44

Bảng 3.18 So sánh mức độ RLCD trước và sau mổ 45

Bảng 3.19: RLCD sau mổ giữa các nhóm theo số nhánh thần kinh cắt trong mổ 46

Bảng 3.20: Thời gian nằm viện 46

Bảng 3.21: Thời gian bắt đầu quan hệ lại sau mổ 47

Bảng 3.22: Tần suất giao hợp trung bình tuần trước và sau điều trị 48

Bảng 3.23: IELT trung bình trước và sau điều trị 48

Bảng 3.25: Kiểm soát xuất tinh (trong XTS) trước và sau điều trị 50Bảng 3.26: Tần suất của XTS trước và sau điều trị 51Bảng 3.27: XTS ngay khi dạo đầu trước và sau điều trị 52Bảng 3.28: Sự hụt hẫng vì XTS của BN trong QHTD trước và sau điều trị 53Bảng 3.29: Sự lo lắng của BN về thời gian xuất tinh làm cho bạn tình

không thỏa mãn về tình dục trước và sau điều trị 54Bảng 3.30: Điểm PEDT trước và sau điều trị 55Bảng 3.31: So sánh điểm PEDT sau mổ giữa các nhóm theo số nhánh thần

kinh cắt trong mổ 56Bảng 3.32: Thái độ của bạn tình khi BN bị XTS trước và sau điều trị 57Bảng 3.33: Sự né tránh QHTD của bạn tình trước và sau điều trị 57Bảng 3.34: Sự tác động lên mối quan hệ của BN và bạn tình trước và sau

điều trị 58Bảng 3.35: Điểm đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL) trước và sau điều trị 58Bảng 4.1 So sánh số nhánh thần kinh tìm thấy trong mổvới nghiên cứu

của Zhou X.-J và cộng sự 65Bảng 4.2 So sánh số nhánh thần kinh tìm thấy trong mổvới nghiên cứu

của Zhang H.- F và cộng sự 66Bảng 4.3 So sánh số nhánh thần kinh cắt trong mổvới nghiên cứu

của Shi W và cộng sự 67

Hình 1.1 Thiết đồ qua thân của dương vật 3

Hình 1.2 Dương vật 5

Hình 1.3 Các thần kinh của bộ phân sinh dục ngoài nam 9

Hình 1.4 Phẫu thuật SDN 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất tinh sớm (XTS) theo các hướng dẫn và khuyến nghị hiện nay đềudựa trên định nghĩa theo Hội tiết niệu Hoa Kỳ giả định không có rối loạn tìnhdục của đối tác: XTS là xuất tinh xảy ra sớm hơn mong muốn, trước hoặcngay sau khi người nam giới đưa dương vật vào được âm đạo của bạn tình,dẫn tới sự hụt hẫng, lo lắng, phàn nàn của một hay cả hai người bạn tình XTS

là một biểu hiện của rối loạn tình dục [1],[2],[3],[4]

Trong một số nghiên cứu, tỷ lệ nam giới phàn nàn về XTS có thể tới30% [5],[6] Một công trình nghiên cứu tại Mỹ trên một khối lượng dân cưlớn trong cộng đồng, cho biết XTS chiếm 29% trong tổng số những người đànông khỏe mạnh bình thường [7] Theo một nghiên cứu ở nam giới trên 18 tuổitại Trung Quốc là 28,86% [8] Ở Việt Nam tần suất XTS tại khu vực phíaNam là 25% [9],[10], tại phòng khám Nam học – Bệnh viện Hữu nghị ViệtĐức là 14,38% [11],[12]

Khoảng 50% nam giới XTS kém hài lòng với đời sống tình dục củamình, ít thỏa mãn khi QHTD và tần suất QHTD cũng ít hơn Khoảng 50%nam giới XTS mất tự tin khi QHTD và dễ dẫn đến căng thẳng, lo lắng, có khidẫn đến trầm cảm Đối với nữ giới, sự hài lòng càng giảm khi nam giới cóXTS quá căng thẳng khi QHTD (khoảng 80%) [13],[14]

Nguyên nhân gây XTS có thể là thực thể hoặc tâm lý Tuy nhiên, cơchế chính xác vẫn chưa được biết tới, đã có nhiều giả thuyết được đưa ra [1],[15],[16]

Điều trị xuất tinh sớm bao gồm: liệu pháp hành vi – tâm lý như phươngpháp “dừng – bắt đầu”, kỹ thuật “bấm quy đầu”, thủ dâm trước quan hệ;liệu pháp dùng thuốc gồm Dapoxetin là thuốc chính thống được phê duyệtđiều trị XTS, các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc và

clomipramine, thuốc gây tê tại chỗ, tramadol, thuốc nhóm ức chế diesterase type 5 và phẫu thuật [1],[14],[15],[16] Trong đó phẫu thuật cắt baoquy đầu hoặc cắt thần kinh lưng dương vật trong điều trị XTS chỉ được thựchiện chủ yếu ở một số nước châu Á còn chưa được phổ biến trên thế giới dochưa có nhiều bằng chứng khoa học [17],[18],[19].

phospho-Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về vấn đề này [20],[21], nhưngtại Việt Nam hầu như chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này mà chỉ là cácbáo cáo lẻ tẻ với số lượng BN ít [22] Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thần kinh lưng dương vật điều trị xuất tinh sớm tại Trung tâm nam học Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” nhằm 2

mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân xuất tinh sớm được điều trị bằng phẫu thuật cắt thần kinh lưng dương vật tại Trung tâm nam học - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thần kinh lưng dương vật điều trị xuất tinh sớm tại Trung tâm nam học - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu dương vật

Dương vật là một bộ phân quan trọng của cơ quan tiết niệu sinh dục,thực hiện hai chức năng: tham gia bài tiết nước tiểu và hoạt động tình dục củanam giới [23],[24],[25]

1.1.1 Hình thể ngoài [25],[26]

Dương vật gồm rễ, thân và quy đầu dương vật Rễ dương vật nằm ởđáy chậu và dính vào xương mu bởi dây chằng treo dương vật Thân dươngvật hình trụ; khi cương, mặt trên của nó gọi là lưng dương vật và mặt dưới gọi

là mặt niệu đạo Quy đầu dương vật được bao bọc trong một nếp nửa da nửaniêm mạc có thể di động được gọi là bao quy đầu Bao quy đầu ở trẻ em dài;

có trường hợp bao quy đầu hẹp không thể trật lên được gọi là bệnh hẹp baoquy đầu Ở đỉnh quy đầu có lỗ niệu đạo ngoài Đáy của quy đầu lồi lên gọi làvành quy đầu Rãnh nằm giữa thân dương vật và vành quy đầu là cổ quy đầu

1.1.2 Tổ chức bao quanh dương vật [23]

Hình 1.1 Thiết đồ qua thân của dương vật

(Nguồn: Atlat giải phẫu người Frank H Netter, MD [27])

Da: bao quanh dương vật, bên ngoài cùng là một lớp da màu hơi sẫm,mỏng, ít mô mỡ, không có nang lông, tính đàn hồi lớn.

Bao quy đầu gồm hai lá: lá ngoài có màu sắc như da dương vật, lá trongnhẵn hồng nhạt có màng nhày và nhiều tuyến bã, đặc biệt có nhiều ở vùnghãm Chất tiết của tuyến bã là thành phần chính của chất bựa sinh dục Chỗtiếp nối giữa 2 lá là lỗ bao quy đầu Lỗ này khi hẹp thì quy đầu trật lộn rangoài khó khăn, đặc biệt nếu kết hợp với hãm quy đầu ngắn thì càng khó hơn

Dị tật bẩm sinh này là nguyên nhân của biến chứng nghẹt quy đầu, viêm dínhquy đầu – bao quy đầu

Cân nông (cân Dartos) nằm dưới lớp da thân dương vật, bọc xungquanh thể cương (vật hang + vật xốp) Ở gốc dương vật, cân nông tiếp nối vớidây chằng treo dương vật ở phía trên và cân nông của bìu ở phía dưới

Cân sâu (cân Buck) còn gọi là màng trắng Đó là một bao xơ trắng,chắc bọc riêng lẻ vật hang và vật xốp Ở gốc dương vật, màng trắng liên tiếpvới dây chằng treo dương vật và cân đáy chậu nông

1.1.3 Các tạng cương [26],[28],[29]

Tạng cương bao gồm hai vật hang và một vật xốp

Các vật hang phải và trái nằm song song với nhau về phía mặt mu (mặtlưng) của dương vật Vật hang dài 15 - 16 cm lúc dương vật mềm (khôngcương), và dài 20 - 21 cm khi dương vật ở trạng thái cương Vật hang hìnhtrụ, hai vật hang nằm sát và dính với nhau ở đoạn thân dương vật, nhưng tách

xa nhau ở phía sau (đoạn rễ); mỗi vật hang bám chắc vào ngoại cốt (cốt mạc)của mặt trong của ngành dưới xương mu ở một bên; từ đây các vật hang đi raphía trước, lên trên và vào trong, để cùng với vật xốp hợp thành thân dươngvật Phần sau (đoạn sau) của hai vật hang được gọi là các ngành vật hang hoặctrụ dương vật; ở đoạn thân dương vật, giữa hai vật hang có một vách gọi làvách dương vật, vách có những lỗ thủng qua đó hai vật hang thông với nhau

Hình 1.2 Dương vật

(Nguồn: Atlat giải phẫu người Frank H Netter, MD [27])

Trên mặt mu của dương vật có một rãnh dọc giữa gọi là rãnh mu dươngvật, trong rãnh có tĩnh mạch mu sâu dương vật nằm, tĩnh mạch này có ý nghĩaquan trọng đối với cơ chế cương dương vật, đi kèm với tĩnh mạch mu sâudương vật có một động mạch và dây thần kinh cùng tên Về phía mặt dưới

dương vật, ở giữa hai vật hang cũng hình thành một rãnh dọc giữa, rộng vàsâu hơn, trong đó có vật xốp nằm nên gọi là rãnh dưới hang hoặc rãnh niệuđạo Bao bọc xung quanh mỗi vật hang có một vỏ xơ, dai bền và dày khoảng

1 mm, gọi là màng trắng vật hang, bên trong màng trắng là một hệ thống các

bè, cấu tạo bởi các sợi liên kết, sợi chun và sợi cơ trơn, xuất phát từ màngtrắng và từ vách dương vật Giữa các bè là một hệ thống những hang (hốc),kích thước không đều nhau, thành hang có nội mô lát, các hang đều chứa đầymáu và thông thương rộng rãi với nhau Các hang có vai trò quan trọng trong

cơ chế cương dương vật, vì là cấu tạo nối tiếp động - tĩnh mạch đặc biệt

Vật xốp nằm ở phía mặt dưới của dương vật, dài 12 - 16cm, bao gồm

ba phần: phần giữa nằm trong thân dương vật, được coi là vật xốp thật sự; đầusau phình to gọi là hành xốp hoặc hành dương vật có cơ hành xốp (hoặc hành-hang) bám vào, ở phần này có niệu đạo đi vào vật xốp và có ống bài xuất củacác tuyến hành - niệu đạo chui qua vật xốp và chui qua cả thành niệu đạo để

đổ vào niệu đạo; đầu trước của vật xốp cũng phình to tạo thành quy đầu, mặtsau quy đầu lõm trong đó có đầu trước của các vật hang chui sâu vào Ở mặtdưới, ngang với vành quy đầu có một nếp da gọi là hãm bao quy đầu Vật xốp

có cấu trúc tương tự như vật hang, chỉ có điều khác là lớp màng trắng của vậtxốp mỏng hơn, các bè và các hang ở bên trong cũng nhỏ hơn, vách giữa vậtxốp chỉ có ở phần hành xốp, phân chia hành xốp thành hai bán cầu, đó là bằngchứng về nguồn gốc phát sinh của hai vật xốp, nhưng vách không còn nữa ởphần vật xốp nằm trong thân dương vật

1.1.4 Các mạch máu và dây thần kinh của dương vật [26],[28],[29]

Động mạch của dương vật được phân biệt thành hai nhóm: các độngmạch của các lớp vỏ (bao) và các động mạch của tạng cương Các động mạchcủa lớp vỏ (bao) dương vật xuất phát từ các động mạch thẹn, từ động mạch

đùi và từ động mạch mu dương vật Các động mạch của vật xốp gồm có: độngmạch của phần hành xốp là động mạch hành xốp, động mạch của phần thânvật xốp là các động mạch hành xốp và động mạch niệu đạo, động mạch quyđầu là nhánh cùng của động mạch mu dương vật Các động mạch của vậthang là hai động mạch sâu vật hang (động mạch sâu dương vật) và hai độngmạch mu dương vật Tất cả những động mạch này có nhiệm vụ cấp máu chotạng cương đều là nhánh của động mạch thẹn trong, và động mạch thẹn tronglại là nhánh của động mạch chậu trong (hạ vị) Ở trạng thái mềm (khôngcương), thì các động mạch này đi theo đường xoắn ốc, do đó được gọi là cácđộng mạch xoắn ốc hoặc hình cánh quạt (aa Helicoidae).

Các tĩnh mạch được xếp thành hai hệ thống: hệ thống tĩnh mạch nông,xuất phát từ các lớp vỏ (bao) của dương vật và tạo nên tĩnh mạch mu dướimạc dương vật, tĩnh mạch này đổ vào các tĩnh mạch thẹn ngoài, các tĩnh mạchthẹn ngoài lại đổ vào tĩnh mạch hiển trong, nhóm tĩnh mạch sâu thì đổ vàotĩnh mạch thẹn trong

Các mạch bạch huyết cũng hình thành hai lưới mạch nông và sâu Cácthân bạch huyết thu nhận bạch huyết đi tới các hạch bạch huyết bẹn nông vàsâu, thuộc nhóm bên trong, các hạch này có thể bị viêm, sưng gây ra viêmhạch bạch huyết bẹn, bạch huyết của dương vật cũng có một phần đổ về cáchạch chậu ngoài

Có hai hệ thống thần kinh chi phối cho dương vật: hệ thần kinh thực vật

và hệ thần kinh cảm giác vận động

Các sợi thần kinh thực vật xuất phát từ các tế bào thần kinh ở tủy sống

và các hạch ngoại biên kết hợp với nhau tạo thành các dây thần kinh hang đivào thể hang và thể xốp, điều khiển quá trình cương dương vật

Các sợi thần kinh cảm giác vận động chịu trách nhiệm về cảm giác và

co thắt các cơ hành hang và ngồi hang

- Đường thần kinh thực vật:

+ Đường giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy T11 - L2 có tác dụng co các

cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang, gây ra co động mạch vàcác xoang hang

+ Đường phó giao cảm bắt nguồn từ S2 - S4 có tác dụng giãn các cơthắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang gây giãn động mạch và giãncác xoang hang

- Đường thần kinh vận động và cảm giác:

+ Đường cảm giác bản thể bắt nguồn từ các thụ thể cảm giác trongdương vật, quy đầu, niệu đạo Các sợi thần kinh xuất phát từ các thụ thểhợp thành các bó của dây thần kinh lưng dương vật sau đó kết hợp với cácdây thần kinh khác tạo ra dây thần kinh thẹn Dây này đi vào tủy sống quacác rễ từ S2 - S4 và kết thúc tại các tế bào thần kinh cảm giác của vùngchất xám đoạn thắt lưng cùng Các tế bào thần kinh này sẽ truyền cảm giáctheo bó gai-đồi thị và lưới gai đến vùng đồi thị rồi lên vùng cảm giác của

vỏ não

+ Các nhân phó giao cảm trong đoạn tủy S2 - S4 là trung tâm chi phốivận động bản thể của dương vật Từ đây các sợi thần kinh sẽ theo các dâythần kinh cùng đến dây thẹn chi phối các cơ hành hang và ngồi hang

Trung tâm thần kinh chỉ huy hoạt động tình dục nằm ở đoạn tủy sốngbên dưới (gọi là trung tâm sinh dục - tủy sống) Trung tâm này nằm dưới sựđiều hành của não thông qua những kích thích thị giác, khứu giác, từ đó gây

ra cương dương vật và tiếp theo là phóng tinh do trung tâm sinh dục - tủysống phát động

Hình 1.3 Các thần kinh của bộ phân sinh dục ngoài nam

(Nguồn: Atlat giải phẫu người Frank H Netter, MD [30])

Theo Yang C và cộng sự [31], quy đầu hoạt động như một cơ quancảm giác, với việc truyền các cảm giác qua dây thần kinh lưng dương vật đến

hệ thần kinh trung ương Sự căng phồng của quy đầu khi cương dẫn đến kếtquả là sự tăng lên của diện tích bề mặt quy đầu và sự giãn ra của tổ chức biểu

mô cùng với mạng lưới thần kinh ở quy đầu làm cho nhiều thụ thể cảm giácđược kích thích hơn Các kích thích này được chuyển đến các trung khu thầnkinh trung ương ở tủy sống và vỏ não Các kích thích tạo ra trong quá trìnhQHTD lên tục được truyền đi bảo đảm tạo nên các phản xạ của hệ thần kinhtrung ương quyết định duy trì sự cương cứng dương vật rồi sau đó là xuất tinh

Sự phân nhánh dồi dào của dây thần kinh lưng dương vật trong quy đầu hỗ trợ

giả thuyết rằng quy đầu hoạt động như một cơ quan cảm giác để góp phần tạonên phản xạ tình dục, nghiên cứu trên động vật cũng khẳng định điều này.

1.2 Sinh lý xuất tinh

Trong quá trình giao hợp, khi dương vật đủ cương đưa vào âm đạongười phụ nữ, cùng với các “nhịp dập” đều đặn của dương vật, hiện tượngxung huyết ở âm đạo, sự co bóp của các cơ vùng tầng sinh môn, sự co bóp âmđạo từng nhịp, bóp chặt lấy dương vật gây kích thích cho người nam giới tăngdần đến độ khoái cảm và xuất tinh [1]

Phần đầu của tinh dịch là dịch của tuyến hành niệu đạo và một ít dịchcủa tuyến tiền liệt Sau đó, thành phần chính của tinh dịch bao gồm tinh trùng

từ mào tinh và ống dẫn tinh, dịch tuyến tiền liệt và dịch túi tinh [15]

Xuất tinh gồm hai giai đoạn [1]:

Giai đoạn xuất tiết tinh dịch: các kích thích cảm giác từ dương vật tác

động vào dây thần kinh cùng, tới trung tâm ở phần trên của dây thắt lưng Cáctác động liên tiếp kích thích qua dây thần kinh giao cảm ngực - thắt lưng làmxuất tiết các dịch từ tuyến tiền liệt, ống dẫn tinh, túi tinh, ống phóng tinh đổvào đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt

Giai đoạn xuất tinh: Ngay sau khi tinh dịch đổ đầy vào niệu đạo tuyến

tiền liệt, lỗ cổ bàng quang đóng kín do tác động của thần kinh giao cảm vùng

cổ bàng quang Hệ thần kinh thân thể (thần kinh thẹn) hoạt hóa đồng thời các

cơ quanh niệu đạo, cơ ngồi hang, cơ hành hang, cơ nâng hậu môn, cơ vân đáychậu co bóp mạnh đẩy tinh dịch từ vùng niệu đạo tuyến tiền liệt hướng rangoài và xuất ra khỏi dương vật

Mức độ hưng phấn cao độ (cực khoái) thường kết hợp với xuất tinh, làmột cảm giác khoan khoái xuất phát từ não do sự tăng áp lực trong niệu đạosau và do sự co thắt của hành niệu đạo và các cơ quan giới tính phụ [15]

Những trường hợp xuất tinh không nhịp nhàng như các giai đoạn trên

là những trường hợp có rối loạn xuất tinh có thể gặp các trường hợp: XTS,xuất tinh muộn, khó xuất tinh, không xuất tinh, xuất tinh đau [1]

1.3 Định nghĩa XTS

Có rất nhiều các định nghĩa về XTS

Theo Hội Y học Giới tính Thế giới (Internationnal Society for SexualMedicine - ISSM) [2],[3]: XTS là tình trạng rối loạn xuất tinh của nam giớivới các đặc trưng như sau:

- Luôn luôn hoặc gần như luôn luôn xảy ra xuất tinh trước hoặc trongvòng 1 phút kể từ khi đưa dương vật vào âm đạo (XTS nguyên phát) hoặcgiảm đáng kể về thời gian trễ xuất tinh, thường khoảng 3 phút hoặc ít hơn(XTS thứ phát), và

- Không có khả năng trì hoãn xuất tinh trong tất cả hoặc gần như tất cảcác lần QHTD, và

- Hậu quả gây tiêu cực cho cá nhân, chẳng hạn như đau khổ, buồnphiền, thất vọng và/hoặc né tránh QHTD

Định nghĩa này áp dụng được cho cả XTS nguyên phát và XTS thứ phátnhưng lại giới hạn ở QHTD trong âm đạo, vì mối tương quan giữa giao hợp,quan hệ bằng miệng và thủ dâm không phải là luôn cao Ngoài ra, nó khôngđược dùng với nam giới QHTD với nam giới Các ủy ban kết luận rằng không

có đủ thông tin để mở rộng định nghĩa cho các tình huống hoặc nhóm khác.XTS trước khi đưa dương vật vào âm đạo được coi là hình thức nghiêmtrọng nhất của XTS Những người đàn ông hay cặp đôi như vậy thường đượcphát hiện khi họ gặp khó khăn về có thai và sinh con Người ta ước lượng có từ5% - 20% những người đàn ông XTS nguyên phát có XTS ngoài âm đạo [32].Theo WHO – ICD10 (World Health Organization - InternaltionalClassification of Diseases 10, Phân loại Quốc tế về Bệnh tật) định nghĩa [33]:

XTS là tình trạng không thể kìm hãm được xuất tinh đủ để QHTD, biểu hiệnbằng các tình huống như:

Xuất tinh rất sớm trước khi hoặc ngay sau khi đưa dương vật vào âm đạo(trong vòng khoảng 15 giây trước và khi bắt đầu đưa dương vật vào âm đạo)

- XTS trước khi dương vật đủ cương cứng

Theo Hội tâm thần học Hoa Kỳ (Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders, 4th edition, revised) [34]: XTS là tình trạng kéo dài hay táidiễn mà xuất tinh xảy ra trước hay ngay khi đưa dương vật vào âm đạo, chỉsau vài kích thích nhẹ, và trước khi được mong muốn; tình trạng này gây ra

ức chế hay khó khăn trong QHTD

Các hướng dẫn và khuyến nghị hiện nay đều dựa trên định nghĩa theoHội tiết niệu Hoa Kỳ [4], giả định không có rối loạn tình dục của đối tác: XTS

là xuất tinh xảy ra sớm hơn mong muốn, trước hoặc ngay sau khi người namgiới đưa dương vật vào được âm đạo của bạn tình, dẫn tới sự hụt hẫng, lolắng, phàn nàn của một hay cả hai người bạn tình

1.4 Phân loại XTS [15]

XTS được phân ra 2 loại: nguyên phát và thứ phát:

- Nguyên phát: XTS xuất hiện ngay từ khi bắt đầu lần đầu tiên QHTD

và thường xuyên gần như luôn luôn xuất hiện khi QHTD Thời gian xuất tinhkhoảng 1 phút

- Thứ phát: XTS thứ phát xuất hiện từ từ hoặc đột ngột trên nam giớiđang có cuộc sống QHTD bình thường Thường thời gian xuất tinh không quángắn như XTS nguyên phát

Gần đây có thêm 2 khái niệm mới về XTS là XTS biến thể và XTS chủquan [35]:

- XTS biến thể: là sự thay đổi trong hoạt động tình dục được đặc trưngbởi sự XTS bất thường và không nhất quán

- XTS chủ quan: được đặc trưng bởi nhận thức chủ quan về sự xuấttinh nhanh nhất quán hoặc không nhất quán trong khi giao hợp, trong khithời gian trễ xuất tinh là trong phạm vi bình thường hoặc thậm chí có thểkéo dài hơn Nó không nên được coi là triệu chứng hay biểu hiện của bệnh

lý y học thực sự

1.5 Các dạng biểu hiện của XTS [1]

Nam giới vừa trông thấy người phụ nữ đẹp hoặc chỉ cần có cảm xúchay nghĩ đến tình dục đã xuất tinh

Nam giới vừa chạm vào cơ thể người phụ nữ hoặc chỉ cọ xát bên ngoài

đã xuất tinh

Dương vật người nam giới đủ cương cứng đưa vào âm đạo người phụ

nữ, nhưng chỉ qua vài nhịp dập đã xuất tinh

Cuộc giao hợp có thể kéo dài hơn, nhưng chỉ được một vài phút, ngườinam giới đã bị xuất tinh mặc dù cố gắng kìm hãm nhưng không được; trongkhi đó, người phụ nữ chưa kịp cảm nhận gì hoặc chưa tới giai đoạn cảm hứngcao độ

1.6 Nguyên nhân XTS [1],[15],[16]

1.6.1 Nguyên nhân tâm lý

Là nguyên nhân được nhiều tác giả nhắc đến Để có thời gian giao hợpđược bình thường phải có sự thăng bằng nhịp nhàng giữa quá trình hưng phấn

và ức chế Hưng phấn quá nhạy cảm có thể dẫn đến XTS

Trước những tình huống quá xúc động, hồi hộp mà bản thân không đủsức để kiềm chế nổi Nam giới ở lứa tuổi mới thành niên, trong những lầngiao hợp đầu tiên, vì chưa thể làm quen ngay với những xúc động hết sức mới

lạ và quá kích động cho nên XTS

Cũng có trường hợp đột ngột gặp gỡ người bạn tình quá hấp dẫn ngoài

cả sự mong ước của mình đâm ra hấp tấp, luống cuống thiếu sự tự chủ rồicũng bị XTS

Tại một số vùng trên thế giới, theo tập tục người đàn ông được quyềnlấy nhiều vợ và không hề quan tâm đến khoái cảm của người vợ Trong giaohợp, người chồng chỉ muốn kết thúc sớm để tiếp tục với người vợ khác Vàcũng có thể do thiếu tri thức cho rằng thời gian XTS như vậy là một việc bìnhthường của cơ thể con người

Ảnh hưởng của một số tín ngưỡng cho rằng hoạt động tình dục là mộtquá trình tội lỗi cho nên kết thúc càng nhanh càng tốt

Sự mâu thuẫn trong hôn nhân gia đình gây ra chán chường chăn gối coinhư đó chỉ là những nghĩa vụ phải làm

Những cuộc tình vụng trộm kéo dài cần phải trốn tránh gia đình và dưluận xã hội cho nên khi hành xử cả đôi bên đều mong muốn và giục giã nhaukết thúc cho nhanh Tất cả những tâm lý đó tiếp diễn nhiều lần trong đời sốngtạo thành một cung phản xạ có điều kiện in hằn trong vỏ não, rất khó có thểxóa bỏ được

Sự thất bại trong mỗi lần giao hợp dẫn đến việc xuất tinh quá sớm domột nguyên nhân cụ thể nào đó của từng người Điều này đã dai dẳng ám ảnhngười bệnh gây ra bực bội, chán nản, lo lắng thành một mặc cảm vĩnh viễnkhông thể nào xóa bỏ được mỗi khi nguyên nhân cụ thể đó lại xuất hiện

Những khó chịu gây ra từ phía người phụ nữ trong cuộc giao hợp, thái độlãnh cảm miễn cưỡng, sự chểnh mảng trong việc vệ sinh cơ thể gây ra nhữngmùi hôi đặc biệt làm ức chế lòng ham muốn tiếp tục QHTD Người chồng phải

cố xuất tinh nhanh để kết thúc Thời gian đó lâu dần trở thành cố tật

Một nguyên nhân còn đang tranh cãi đó là việc thủ dâm Phần lớnnhững BN XTS có tiền sử lúc thiếu thời đã thủ dâm nhiều lần Cho đến nay,

chưa có một bằng chứng khoa học nào kết luận thủ dâm sẽ gây XTS, nhưngngười ta vẫn đưa ra một giả thuyết cho rằng: Việc thủ dâm lâu dài sẽ dần dầnhình thành nên một phản xạ XTS có điều kiện, từ đó dẫn đến việc XTS trongnhững lần QHTD thực sự về sau.

1.6.2 Nguyên nhân thực thể

Quá tăng nhạy cảm vùng dương vật: trong quá trình giao hợp dương vậtđược đưa vào âm đạo (lúc này cũng bị co bóp do kích thích) Đầu dương vậttiếp xúc với cổ tử cung như một ổ gối đệm Quá trình ma sát theo “nhịp dập’’tạo nên cảm giác kích thích Cảm giác đó truyền tới các hạch giao cảm gần cơquan xuất tinh rồi truyền tiếp theo cơ chế hưng phấn tăng dần Quá tăng nhạycảm vùng dương vật, nhất là đầu dương vật, làm cho quá hưng phấn diễn ramau lẹ hơn dẫn tới việc xuất tinh nhanh hơn [36],[37]

Thay đổi giải phẫu dương vật: thay đổi giải phẫu dương vật làm dươngvật bị cong do bẩm sinh (như: ngắn hãm quy đầu dương vật, thiểu sản vậthang, thiểu sản vật xốp, ) hoặc do mắc phải (như: chấn thương dương vật,viêm nhiễm dương vật, ) có thể gây XTS

Các bệnh viêm nhiễm vùng chậu hông: Viêm tuyến tiền liệt mạn tính,trĩ tắc mạch và gây đau, trĩ nội viêm mạn tĩnh, nhiễm trùng tổ chức liên kếtquanh tuyến tiền liệt và rò quanh hậu môn Điều này tác động lên các xungđộng hướng tâm từ niệu đạo sau làm giảm ngưỡng cần thiết cho sự phóng tinhqua phản xạ trung gian gây nên XTS

Một số bệnh rối loạn nội tiết: suy sinh dục, mãn dục nam, tăngprolactin máu, RLCD đều gây ảnh hưởng đến chức năng cương và xuất tinh

Giả thiết về sự tăng nhạy cảm của các thụ cảm serotonin: sự tăng nhạycảm của các thụ cảm serotonin (thụ cảm 5 – HT2C và 5 – HT1A) ở thần kinhtrung ương dẫn đến hiện tượng XTS đã được nhiều tác giả thừa nhận Dựatrên giả thuyết này, đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng các thuốc chống trầmcảm để điều trị XTS cho hiệu quả khả quan [38],[39],[40],[41]

1.7 Chẩn đoán XTS [14]

Chẩn đoán XTS chủ yếu dựa vào hỏi bệnh

1.7.1 Công cụ chẩn đoán: IELT + các loại bảng kiểm

Thời gian xuất tinh IELT (Intravaginal Ejaculation Latency Time IELT) được tính từ lúc đưa được dương vật vào âm đạo đến khi phóng tinh.Đơn vị là phút

-Các loại bảng kiểm:

- PEDT: Premature Ejaculation Diagnostic Tool (phụ lục 1)

- PEP: Premature Ejaculation Profile (phụ lục 2)

- PRO’S: Patient-reported outcome measures (phụ lục 3)

- PESI: Premature Ejaculation Severity Index (phu lục 4)

Nhìn chung, các xét nghiệm cận lâm sàng ít giá trị cho chẩn đoán XTS

Có thể làm một số xét nghiệm khi cần thiết:

Xét nghiệm nước tiểu để loại trừ nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Nếu có cả XTS và RLCD, có thể xét nghiệm để đánh giá nội tiết tố(testosteron, prolactin,…) và các xét nghiệm khác

Trong một số trường hợp, có thể yêu cầu BN đến khám sức khoẻ tâm thần

b Kỹ thuật “bấm quy đầu”:

Tương tự, nhưng bạn tình sẽ bấm mạnh vào quy đầu (để vừa có cảmgiác đau) ngay trước khi xuất tinh cho đến khi người nam mất cảm giác muốnxuất tinh

Cả hai thủ thuật này thường được áp dụng trong một lần QHTD ba lầndừng trước khi tiến tới xuất tinh

1.8.1.2 Liệu pháp tâm lý

Các yếu tố tâm lý liên quan đến XTS cần được giải quyết trong điều trị.Liệu pháp hành vi - tâm lý có thể có hiệu quả nhất khi được sử dụng hỗtrợ cho điều trị thuốc [44],[45]

1.8.2 Các thuốc điều trị XTS

1.8.2.1 Dapoxetine [14],[46]

Dapoxetin là một thuốc thuộc nhóm ức chế tái hấp thu serotonin có chọnlọc với tác dụng nhanh Dapoxetin được hấp thu nhanh, đạt nồng độ đỉnh 72phút sau khi uống và được bài tiết nhanh chóng Nồng độ của dapoxetin tronghuyết tương sau 24 giờ là <5% so với nồng độ đỉnh Không có dữ liệu cụ thể vềthời gian hiệu lực của dapoxetin nhưng dữ liệu lâm sàng cho thấy dapoxetin cóhiệu quả khi giao hợp xảy ra 1 - 3 giờ sau khi dùng thuốc

Liều khuyến cáo là 30mg, sử dụng trước khi quan hệ 1 - 3 giờ Có thểtăng liều đến 60mg Nên uống với 1 ly nước đầy Một số tác dụng phụ thường

gặp gồm buồn nôn, chóng mặt, tiêu chảy và nhức đầu Tuy nhiên chỉ một số ít

BN phải ngừng thuốc do các tác dụng phụ này Hạ huyết áp tư thế là tác dụngphụ nặng nhất của thuốc, tuy nhiên tỉ lệ hiếm gặp

Dapoxetin khi sử dụng chung với một thuốc nhóm ức chế PDE 5 có thểđược dung nạp tốt, an toàn

1.8.2.2 Nhóm thuốc chống trầm cảm không có chỉ định chính thống label): các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) và clomipramine [3],[4],[14],[38],[41]

(off-Một số thuốc chống trầm cảm hiện nay được sử dụng trong điều trịXTS nhưng không không có chỉ định chính thống (off-label) bao gồm:

Thuốc ức chế tái hấp thu không chọn lọc serotonin: Clomipramin, một

thuốc chống trầm cảm 3 vòng, lần đầu tiên được báo cáo là có hiệu quả trongđiều trị XTS vào năm 1973 Liều dùng clomipramin 25 - 50mg/ngày hoặc 4 -

24 giờ trước khi giao hợp

Thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin

Fluoxetin 5-20mg/ ngày

Paroxetin 10, 20, 40 mg/ ngày hoặc 20mg 3 - 4 giờ trước giao hợp Sertralin 25-200 mg/ ngày hoặc 50mg 4 - 8 giờ trước khi giao hợp Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) được sử dụng

để điều trị các rối loạn tâm thể, nhưng lại có tác dụng làm chậm xuất tinh và

do đó được sử dụng rộng rãi như là các thuốc ngoài danh mục cho điều trịXTS Các thuốc SSRIs phải được dùng trong 1 - 2 tuần để có hiệu quả trongđiều trị XTS [3],[42] Các tác dụng phụ có thể gặp của nhóm thuốc này là mệtmỏi, gây ngáp, buồn nôn, nôn, khô miệng, tiêu chảy, đổ mồ hôi Ngoài rangười ta cũng ghi nhận thuốc có thể gây giảm ham muốn tình dục, không đạtcực khoái và rối loạn cương Khi điều trị với thuốc chống trầm cảm, cần lưu ýnhiều khả năng tái phát sau khi ngừng thuốc

SSRIs đã tạo nên một cuộc cách mạng trong điều trị XTS Trước khi códapoxetin, dùng hàng ngày với các SSRIs là sự lựa chọn đầu tiên của điều trịXTS Các thuốc citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin và sertralin đều

có cơ chế dược lý tương tự

Quyết định sử dụng thuốc dapoxetin uống trước khi QHTD hoặc cácthuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin liều uống hằng ngày cần dựavào sự đánh giá của thầy thuốc [42]

1.8.2.3 Thuốc gây tê tại chỗ [3],[4],[14]

Một số loại thuốc gây tê tại chỗ làm giảm cảm giác của vùng quy đầudẫn đến chậm xuất tinh bao gồm:

Kem Xylocain 2%, kem Emla 5% (prilocain 2,5% và lidocain 2,5%)dùng 20 - 30 phút trước khi giao hợp Để tránh thuốc lây sang bạn tình làm tê

âm đạo và giảm hứng thú tình dục của bạn tình cần rửa sạch trước khi tiếnhành giao hợp, có thể dùng thêm bao cao su Chú ý sử dụng kem bôi lâu dài

có thể gây mất khả năng cương do mất cảm giác dương vật [47]

Trung Quốc công bố kem SS điều chế từ thảo dược (nhưng không công

bố thành phần)

Sử dụng thuốc tê tại chỗ để làm chậm xuất tinh là hình thức lâu đời nhấtcủa điều trị thuốc đối với XTS [48] Một vài thử nghiệm giả thuyết rằng cácthuốc bôi làm giảm sự nhạy cảm của qui đầu dương vật do đó có thể làm chậmxuất tinh, nhưng không ảnh hưởng xấu đến cảm giác xuất tinh [47],[49],[50]

1.8.2.4 Tramadol [2],[3],[14]

Người ta nhận thấy tramadol có tác dụng làm chậm sự xuất tinh

Tramadol là thuốc giảm đau tác động trung ương, thuốc kết hợp kíchhoạt opioid thụ thể và ức chế tái hấp thu của serotonin và noradrenalin Tácdụng làm chậm xuất tinh của thuốc có thể được giải thích bằng khả năng kíchhoạt thụ thể CNS μ-opioid và tăng 5 - HT ở não bộ Tuy nhiên, hiệu quả và

khả năng dung nạp của tramadol cần phải được chứng minh qua số lượng lớn

BN hơn và thời gian dài hơn

Tramadol được hấp thu dễ dàng sau khi uống và có thời gian bán hủytrong 5 - 7 giờ Đối với mục đích giảm đau, tramadol có thể được dùng từ 3đến 4 lần mỗi ngày viên 50 - 100 mg Các tác dụng phụ được báo cáo ở liều

sử dụng cho giảm đau (lên đến 400 mg mỗi ngày) bao gồm táo bón, buồn ngủ

và khô miệng Cơ quan Quản lý Dược và Thực phẩm Mỹ cảnh báo về nguy

cơ gây nghiện và gây khó thở của tramadol

1.8.2.5 Thuốc khác: thuốc nhóm ức chế phospho-diesterase type 5 [4],[14]

Một số nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế phospho-diesterase type 5(PDE 5) có hiệu quả trong điều trị Mặc dù có thể thời gian giao hợp chưađược cải thiện đáng kể, tuy nhiên thuốc ức chế PDE 5 tăng sự tự tin, tăng khảnăng kiểm soát xuất tinh và thỏa mãn tình dục, giảm lo lắng và giảm thời gianphục hồi để dương vật có thể cương cứng tiếp sau khi xuất tinh

Một số nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế PDE 5 kết hợp với một SSRIstốt hơn SSRIs đơn trị liệu [51],[52],[53]:

Thuốc ức chế PDE 5 kết hợp với paroxetin cải thiện đáng kể thời giangiao hợp và sự hài lòng so với chỉ paroxetin

Thuốc ức chế PDE 5 kết hợp với sertralin cải thiện thời gian giao hợp

và sự hài lòng đáng kể so với một mình sertralin

Thuốc ức chế PDE 5 kết hợp với paroxetin và tư vấn tâm lý và hành vicải thiện đáng kể thời gian giao hợp và sự hài lòng trong những BN màphương pháp điều trị khác không thành công

Cuối cùng, thuốc ức chế PDE 5 kết hợp với liệu pháp hành vi cải thiệnđáng kể thời gian giao hợp và sự hài lòng so với liệu pháp hành vi một mình [54]

1.8.3 Tình hình áp dụng phẫu thuật điều trị XTS

Có một số phương pháp: phẫu thuật cắt da bao quy đầu, phẫu thuật cắtdây thần kinh lưng dương vật làm giảm sự quá nhạy cảm ở đầu dương vật,phẫu thuật điều trị các biến dạng giải phẫu của dương vật (nếu có)…[14]

1.8.3.1 Phẫu thuật sửa chữa các biến dạng dương vật (nếu có)

Cong dương vật bẩm sinh có thể gây XTS Tạo hình vật hang cho cácbệnh nhân cong dương vật bẩm sinh có nhiều kỹ thuật phương pháp khácnhau [42]

Năm 1965, Nesbit là tác giả đầu tiên mô tả kỹ thuật tạo hình vật hangcho những bệnh nhân cong dương vật bẩm sinh bằng cách rạch mở vật hangtheo hình e-lip

Năm 1985, Essed và Schroeder đã công bố một kỹ thuật ít xâm lấn hơntrong kỹ thuật tạo hình vật hang Kỹ thuật của Nesbit và Essed-Schroeder lànhững kỹ thuật cơ bản nhất tạo hình vật hang cho những trường hợp congdương vật bẩm sinh cho dù sau này nhiều kỹ thuật cải biến dựa trên cácnguyên tắc cơ bản của 2 kỹ thuật trên

Năm 1990, Yachia đề ra một chút cải tiến dựa trên kỹ thuật cơ bản củaNesbit để phẫu thuật cho những trường hợp cong dương vật bẩm sinh manglại kết quả như nhau nhưng những nguy cơ của phẫu thuật thấp hơn

1.8.3.2 Phẫu thuật cắt da bao quy đầu

Năm 2015 Jingjing Gao và cộng sự [55], đã nghiên cứu tại TrungQuốc về ảnh hưởng của cắt bao quy đầu ở người lớn với XTS Nghiên cứuđược thực hiện từ tháng 12/2009 đến tháng 03/2014, tổng cộng 575 ngườiđàn ông cắt bao quy đầu và 623 người đàn ông không cắt bao quy đầu(nhóm chứng) được đánh giá chi tiết ở thời điểm trước cắt bao quy đầu vàtại thời điểm 3, 6, 9, 12 tháng tiếp theo sau cắt bao quy đầu Chỉ số đánh giáIELT, IIEF (International Index of Erectile Function), và sự hài lòng về

QHTD Kết quả cho thấy, trong thời gian một năm theo dõi, những ngườiđàn ông sau khi cắt bao quy đầu có IELT cao hơn và kiểm soát xuất tinh tốthơn, sự hài lòng về QHTD tăng lên so với trước khi cắt (p<0,001) Tương tựnhư vậy, khi so sánh với nhóm chứng, những người đàn ông có cắt bao quyđầu cải thiện đáng kể IELT, kiểm soát xuất tinh tốt hơn và sự hài lòng cũngtăng hơn so với người đàn ông không cắt bao quy đầu (p<0,001) Nhữngphát hiện này gợi ý rằng cắt bao quy đầu có những ảnh hưởng tích cực đốivới IELT, kiểm soát xuất tinh và sự hài lòng với QHTD Bên cạnh đó, cắtbao quy đầu có liên quan đáng kể đến XTS.

Năm 2013, Ye Tian và cộng sự [56], đã thực hiện một nghiên cứu phântích gộp về hiệu quả của cắt bao quy đầu và chức năng tình dục nam giới Họ

đã tìm kiếm dữ liệu trên các nguồn được đăng ký và kiểm chứng nhưPUBMED, EMBASE, các bài báo khoa học đến năm 2013 để xác định cácnghiên cứu đủ điều kiện Sử dụng phần mềm The Cochrane Collaboration’sRevMan 5.2 để phân tích dữ liệu Họ đã tìm thấy 10 nghiên cứu, tổng số 9317người đã cắt bao quy đầu và 9423 người không cắt bao quy đầu, họ khôngthấy sự khác biệt đáng kể trong ham muốn tình dục, xuất tinh, cực khoái hayrối loạn cương giữa 2 nhóm Những phát hiện này cho thấy rằng cắt bao quyđầu dường như không ảnh hưởng xấu đến chức năng tình dục nam giới Tuynhiên, những kết quả này được đánh giá là có chất lượng thấp vì có sự khácbiệt đáng kể giữa các nghiên cứu khác nhau, các nghiên cứu tiềm năng tiếptheo cần được thiết kế tốt để được hiểu biết thêm về vấn đề này

1.8.3.3 Phẫu thuật cắt thần kinh lưng dương vật

Trước khi có hướng dẫn của ISSM thì việc phẫu thuật cắt thần kinhlưng dương vật (selective dorsal neurectomy: SDN) làm giảm sự nhạy cảmcủa quy đầu dương vật đã được sử dụng, nhưng sau đó hướng dẫn ISSM

không khuyến cáo nên phẫu thuật vì không đủ dữ liệu tin cậy Mặc dù có cáccuộc tranh luận về điều trị thuốc trong hướng dẫn ISSM thì SDN điều trị XTS

đã liên tục tăng lên trong các nước châu Á cho những người không đáp ứngvới điều trị thuốc Ngược lại với những mối quan tâm được nêu trong hướngdẫn ISSM, SDN đã được báo cáo là có hiệu quả và an toàn với hiếm có mấtcảm giác Sự can thiệp qua da vào dây thần kinh lưng dương vật bằng sóng vôtuyến được báo cáo là có hiệu quả và an toàn cho XTS Đó là chưa có đủ thờigian để đánh giá lại chứ không phải là bỏ qua phương pháp điều trị phẫu thuậtcho XTS áp dụng cho những BN không hài lòng với điều trị thuốc SDN cóvai trò nhất định nhưng cần có nhiều dữ liệu về an toàn để sử dụng như mộtphẫu thuật tiêu chuẩn cho XTS [17]

Một cuộc khảo sát năm 2013 của Hàn Quốc báo cáo rằng 91,5% bác sĩHàn Quốc xem xét SSRIs như lựa chọn đầu tiên và 53,7% sử dụng thuốc tê tạichỗ, trong khi đó 72,9% có kinh nghiệm trước với SDN cho các BN đáp ứngvới thuốc tê tại chỗ hoặc những người tăng nhạy cảm dương vật [19]

Cắt dây thần kinh lưng dương vật có thể làm giảm cảm giác quy đầu vàtăng IELT ở những BN XTS nhưng có thể gây ra RLCD do thiếu cảm giác.Điều này rất quan trọng để quyết định giảm số lượng thần kinh được cắt tạo ra

sự kéo dài tối ưu của IELT Không có quy định về số nhánh cần cắt nhưngnhiều tác giả đã cắt càng ít càng tốt để ngăn ngừa mất cảm giác Các bác sĩHàn Quốc thường cắt nhánh bên và đánh giá IELT và sự hài lòng của BN Họcắt bỏ 2 - 3 nhánh bên trên cả 2 mặt trong 143 BN [57], và 81,8% hài lòng vớităng IELT nhưng không giảm cảm giác Kim và cộng sự [49], cắt bỏ cácnhánh ở lưng 1 bên và ở bụng phía bên kia của 74 BN báo cáo IELT tăng 3lần, sự hài lòng BN khoảng 70% và tê xảy ra ở 8,1%

và khoảng nửa trong số các nhánh thần kinh lưng dương vật Họ báo cáo một

sự gia tăng 2,5 lần IELT, cải thiện kiểm soát xuất tinh và không có sự thayđổi xấu chức năng tình dục [58]

Theo các tác giả không có quy trình chuẩn cho SDN Theo đề nghị củaISSM, SDN có thể gây mất cảm giác và rối loạn cương Nên việc quan trọng

là phải xây dựng một phương pháp tiêu chuẩn để tránh mất cảm giác sau khiSDN, nên được thực hiện ở những BN được lựa chọn và giải thích đầy đủ cácbiến chứng Một số lưu ý về SND được khuyến cáo như sau [17]:

Chỉ định của SND: những BN XTS thường xuyên đáp ứng với kem bôi

tê quy đầu nhưng không có đáp ứng với thuốc uống điều trị XTS

Chống chỉ định của SND: những BN có RLCD nhẹ, BN lớn tuổi vì cóthể dễ dàng gây ra RLCD sau mổ

Tai biến, biến chứng có thể xảy ra như: chảy máu, nhiễm trùng, sẹo xấudương vật, mất cảm giác quy đầu, RLCD Đặc biệt Theo Park H J và cộng

sự [61], báo cáo một trường hợp hi hữu xảy ra khối u thần kinh ở lưng dươngvật nghĩ đến do sau phẫu thuật cắt thần kinh lưng dương vật điều trị XTS

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian: từ tháng 09/2017 đến 07/2018

2.2 Địa điểm: Trung tâm Nam học, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn BN

Tất cả những BN nam giới:

- Đã QHTD >2 năm và có QHTD thường xuyên trong 6 tháng gần đây

Được chẩn đoán là XTS và không có RLCD tại Trung tâm nam học Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Được điều trị bằng phẫu thuật cắt thần kinh lưng dương vật

- Kết quả giải phẫu bệnh: là tổ chức tế bào dây thần kinh

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

- BN đang bị các rối loạn tình dục khác

- BN đang được điều trị RLCD hoặc các rối loạn tình dục khác

- BN có bất thường về giải phẫu dương vật gây XTS

- BN bị XTS do nguyên nhân tâm lý, XTS khi thủ dâm

- BN có rối loạn nội tiết gây XTS

- Có các bệnh lý toàn thân có nguy cơ gây XTS

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.5 Thiết kế và quy trình nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả theo dõi dọc tiến cứu

BN đến khám

Hỏi bệnh, khai thác tiền sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán XTS

Giáo dục tư vấn cho cặp đôi Thảo luận về các phương pháp điều trị (tiếp theo) Điều trị rối loạn cương trước khi điều trị XTS (nếu có)

BN đồng ý điều trị bằng phẫu thuật

cắt thần kinh lưng dương vật và tham

gia và nghiêm cứu

BN không đồng ý phẫu thuật hoặc không đồng ý tham gia

nghiên cứu

Phỏng vấn, lấy thông tin

Hướng dẫn tham gia nghiên cứu

Điều trị nội khoa Loại khỏi nghiên cứu

Phẫu thuật cắt thần kinh lưng dương vật

Điều trị hậu phẫu

Ra viện và hẹn khám lại sau 2 tháng Không tái khám hoặc mất liên lạc

Đánh giá hiệu quả

khi BN đến khám lại. Loại khỏi nghiên cứu

Thực hiện test kem bôi tê tại quy đầu

Test kem bôi tê dương tính Test kem bôi tê âm tính

Test kem bôi tê quy đầu: BN được hướng dẫn dùng kem Emla 5% bôi lớpdày lên quy đầu dương vật (1g/10cm2) trước khi giao hợp 20 - 30 phút và rửasạch trước khi giao hợp Dương tính khi IELT tăng lên và kiểm soát xuất tinhkhá Âm tính khi không có sự thay đổi của IELT và/hoặc kiểm soát xuất tinh.

Tất cả BN được yêu cầu không dùng đồ uống có cồn trong vòng 6 giờtrước hoạt động tình dục

Phương pháp phẫu thuật

* Chuẩn bị BN và phương tiện phẫu thuật:

- BN được giải thích về quy trình kỹ thuật và các biến chứng có thể xảy

ra trong và sau phẫu thuật, BN đồng ý và ký giấy chấp nhận phẫu thuật

- Vệ sinh, cạo lông bộ phận sinh dục trước mổ

- BN được dùng kháng sinh đường tĩnh mạch dự phòng trước mổ

- Vô cảm: tê tủy sống

- Rạch da vòng quanh quy đầu cách rãnh quy đầu 0,5 – 1 cm

- Bóc tách da dương vật, mạc nông khỏi thân dương vật tới sát gốcdương vật

- Phẫu tích bộc lộ bó mạch và thần kinh lưng dương vật

- Dùng kính phóng đại xác định các nhánh thần kinh chi phối cảm giáccho quy đầu (là những nhánh thần kinh đi từ lưng dương vật qua rãnh quy đầuvào quy đầu)

- Cắt các nhánh thần kinh chi phối cho quy đầu, cách rãnh quy đầu2cm, độ dài đoạn cắt 0,5cm.

- Buộc các đầu dây thần kinh bị cắt bằng chỉ prolen 4.0

- Các mảnh cắt được gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh

- Cầm máu kỹ

- Kéo da dương vật xuống che phủ lại các tạng cương của dương vật

- Khâu tổ chức dưới da của da dương vật với tổ chức dưới da của phầnquy đầu dương vật bằng chỉ vicryl 4.0, mũi rời

- Khâu da dương vật với phần niêm mạc của bao quy đầu bằng chỉvicryl rapide 4.0

- Đặt sonde tiểu và băng ép dương vật, dùng gạc lớn phủ bên ngoài cốđịnh dựng ngược dương vật về phía rốn

* Điều trị sau phẫu thuật:

- Hậu phẫu tiếp tục dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, uống thuốc giảmđau, chống phù nề và an thần (seduxen 5mg x hai viên/ngày để giảm cươngsau mổ)

- Thay băng hàng ngày, sonde tiểu thường rút ngày thứ 2 sau mổ, chỉvết mổ tự tiêu nên không phải cắt

- BN ra viện được kê đơn thuốc, khuyến cáo không giao hợp trong 4tuần đầu sau phẫu thuật và hẹn khám lại sau 2 tháng