NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH x QUANG QUI ước, cắt lớp VI TÍNH NGỰC BỆNH NHÂN LAO PHỔI có BẰNG CHỨNG VI KHUẨN học tại BỆNH VIỆN PHỔI TW

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIVŨ SỸ QUÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG QUI ƯỚC, CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC BỆNH NHÂN LAO PHỔI CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN HỌC TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TW Chuyên ngành: Ch

VŨ SỸ QUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG QUI ƯỚC, CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC BỆNH NHÂN LAO PHỔI CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN HỌC TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TW

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ SỸ QUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG QUI ƯỚC, CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC BỆNH NHÂN LAO PHỔI CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN HỌC TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TW

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Cung Văn Công

AFB : Acid fast bacilli

AIDS : Acquired immuno deficiency syndrome

ATS : Hội lồng ngực Hoa Kỳ

BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính

BCL : Bạch cầu lympho

CLVT : Cắt lớp vi tính

CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia

STXTN : Sinh thiết xuyên thành ngực

STXVPQ : Sinh thiết xuyên vách phế quản

TCYTTG (WHO) : Tổ chức y tế thế giới (World heath organization)THA : Tăng huyết áp

TKMP : Tràn khí màng phổi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tình hình bệnh lao hiện nay 4

1.1.1.Trên thế giới 4

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam 7

1.1.3 Tình hình lao phổi AFB âm tính trong đờm 8

1.2 Cơ chế bệnh sinh của lao phổi 8

1.2.1 Vi khuẩn gây bệnh 8

1.2.2 Vị trí tổn thương 9

1.2.3 Tuổi mắc bệnh 9

1.2.4 Yếu tố thuận lợi 9

1.3 Giải phẫu bệnh lý 10

1.3.1 Đại thể 10

1.3.2 Vi thể 11

1.4 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi 11

1.4.1 Chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm thường quy 11

1.4.2 Xét nghiệm tìm AFB 18

1.4.3 Soi phế quản và xét nghiệm dịch phế quản 21

1.4.4 Mô bệnh học 23

1.5 Nghiên cứu lao phổi AFB (-) 23

1.5.1 Định nghĩa lao phổi AFB (-) 23

1.5.2 Nghiên cứu lao phổi AFB (-) ở trong nước và trên thế giới 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Địa điểm nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Phương tiện nghiên cứu: Bệnh án mẫu 28

2.5 Phương pháp xử lí số liệu 29

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29

2.7 Ý nghĩa của đề tài 29

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 30

3.1.1 Tỷ lệ lao phổi AFB (-) 30

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 30

3.1.3 Phân bố theo giới 30

3.1.4 Phân bố theo địa dư 30

3.1.5 Phân bố theo nghề nghiệp 30

3.1.6 Tiền sử hút thuốc 30

3.1.7 Tiền sử 30

3.1.8 Tiền sử bệnh 30

3.1.9 Lý do vào viện 30

3.2 Đặc điểm các xét nghiệm cận lâm sàng 30

3.2.1 Xét nghiệm máu ngoại vi 30

3.2.2 Tốc độ máu lắng 30

3.2.3 Phản ứng Mantoux IDR 30

3.3 Đặc điểm hình ảnh của XQ qui ước 30

3.3.1 Vị trí tổn thương trên phim X quang phổi 30

3.3.2.Các hình ảnh tổn thương trên X quang phổi 30

3.3.3 Mức độ tổn thương trên X quang theo ATS 30

3.3.4 Tỷ lệ phối hợp các tổn thương cơ bản 30

3.4.2 Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT 30

3.5 Kết quả mô bệnh học 30

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Ước tính số bệnh nhân lao mới mắc theo khu vực 5 Bảng 1.2 Phân loại kết quả soi đờm 19

Hình 1.1 Bản đồ lao kháng thuốc trên thế giới 6Hình 1.2 Hình tổn thương lao kê trên XQ qui ước, cắt lớp vi tính và giải

phẫu bệnh 13Hình 1.3 Hình ảnh XQ quy ước lao thâm nhiễm 13Hình 1.4 Hình ảnh XQ phổi qui ước và CLVT lồng ngực bệnh nhân lao hang.14Hình 1.5 Hình ảnh XQ qui ước bệnh nhân lao xơ 14Hình 1.6 Hình ảnh tràn dịch màng phổi sau lao sơ nhiễm 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là bệnh xã hội, căn bệnh có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, kinh

tế, xã hội của cộng đồng trên toàn thế giới Đó là một bệnh lây nhiễm có tỷ lệmắc và tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng trên thế giới, đặc biệt làcác nước đang phát triển [1]

Theo số liệu công bố của WHO năm 2018, trên thế giới có khoảng gần

10 triệu trường hợp mắc lao mới (9-11 triệu) trong đó 5,8 triệu ngưới mắc lànam giới, 3,2 triệu người mắc là nữ giới, 1 triệu người mắc là trẻ em Bệnhlao gặp ở tất cả các quốc gia, vùng lãnh thổ và mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở ởlứa tuổi trưởng thành 90% (≥ 15 tuổi), 9% là người lao đồng nhiễm HIV (72 %

ở Châu Phi) và 2/3 là ở 8 quốc gia Ấn độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia(8%), Philippines(6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và NamPhi (3%) Các quốc gia này và 22 quốc gia khác trong danh sách 30 quốc gia

có gánh nặng bệnh lao của WHO chiếm 87% trường hợp trên thế giới Bệnhlao làm chết khoảng1,2 triệu (1,1-1,3 triệu, trong đó khoảng 0,9 triệu ngườichết do lao đồng nhiễm HIV [2]

Trên thới giới tỷ lệ mắc bệnh lao và tỉ lệ tử vong giảm Các trường hợpmắc lao mới giảm 2% mỗi năm (từ 2013 đến 2017) Mức giảm nhanh nhất ởkhu vực Châu Âu (5%), Châu Phi (4%) Điều này chứng tỏ đã có những nỗlực chế ngự lao trên thế giới giúp cho nhiều người hơn tiếp cận với các thuốcchống lao[2]

Ở Việt Nam, bệnh lao vẫn còn là một vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng,đứng hàng thứ 16 trong 30 nước có số trường hợp bệnh lao cao trên toàn thếgiới (WHO–2018) Chương trình chống lao Quốc gia cùng phối hợp vớiWHO phân tích và ước tính nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam là

1,7% Đồng thời có khoảng 40% các trường hợp lao phổi AFB (-) trong đờmqua soi cấy trực tiếp[1][3]

Lao phổi là thể lao chủ yếu chiếm khoảng 85% tổng số thể lao Chẩnđoán xác định lao phổi dựa vào tìm AFB trực tiếp trong đờm Tuy nhiên, cácnghiên cứu gần đây cho thấy chỉ có khoảng 40% - 60% các trường hợp laophổi AFB (+) qua soi đờm, nuôi cấy, còn một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân laophổi không tìm thấy AFB trong đờm Đó là các trường hợp được định nghĩa

là lao phổi AFB (-)[5][8]

Như vậy, trên thực tế có tới xấp xỉ 40% các trường hợp lao phổi AFB(-) có thể chẩn đoán nhầm với các bệnh phổi không do lao Lao phổi AFB (-)nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm cũng sẽ tiến triển xấu, dẫn đến tửvong như đối với lao phổi AFB (+) Trong quá trình tiến triển, lao phổi AFB(-) có thể trở thành AFB (+), và trở thành nguồn lây mạnh Theo các nghiêncứu dịch tễ học phân tử thì nguồn lây từ lao phổi AFB (-) chiếm ¼ tổng sốnguồn lây Và theo WHO (2018) thì việc chậm trễ trong chẩn đoán là nguyênnhân chính dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lao phổi AFB (-)[4][5][6][7]

Hiện nay trên đà phát triển khoa học kỹ thuật, nhiều kỹ thuật phát hiệntrực khuẩn lao mới đã ra đời, trong đó phải kể đến kỹ thuật xét nghiệm sinhhọc phân tử Gene – Xpert Đây là kỹ thuật xác định chuỗi AND của trựckhuẩn lao trong đờm và một số dịch phẩm, cho kết quả nhanh trong vòng 2giờ đồng hồ: (1) Khẳng định có MTB hay không, (2) MTB đó có khángRifapicin hay không với độ nhậy và đặc hiệu cao (>98%)

Lời nói tiền nhân để lại: “X quang như là con mắt của những người làmbệnh phổi” và Việt Nam đang trong tiến trình chấm dứt bệnh lao Điểm mấuchốt hiện nay là làm sao phát hiện sớm và nhanh nhất tất cả các thể lao, trong

đó lao phổi là quan trọng nhất Việt nam đã đề xuất chiến lược và được đồng

thuận quốc tế đó là “chiến lược 2X”: X quang và Xpert (double X stratedy).Như vậy, X quang đã trở thành một chân với vai trò sàng lọc nhanh nhất laophổi và Gene Xpert sẽ có nhiệm vụ khẳng định chẩn đoán nhanh nhữngtrường hợp mà X quang đã sàng lọc.

Hiện nay vấn đề sử dụng điện quang trong sàng lọc và chẩn lao phổi đangđược sử dụng thường qui trong thực hành lâm sàng song trên thực tế lại có rất ítcông trình nghiên cứu về vấn đề này Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiêncứu đặc điểm hình ảnh XQ qui ước, cắt lớp vi tính ngực bệnh nhân lao phổi cóbằng chứng vi khuẩn học tại bệnh Phổi trung ương” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương lao trên X quang qui ước và cắt lớp vi tính của bệnh nhân lao phổi

2 Vai trò của cắt lớp vi tính ngực trong chẩn đoán lao phổi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do trực khuẩn lao (Mycobacteriumtuberculosis) gây nên M tuberculosis là loại trực khuẩn hiếu khí Trực khuẩnnày phân chia mỗi 16 đến 20 giờ, rất chậm so với thời gian phân chia tínhbằng phút của các vi khuẩn khác M tuberculosis không được phân loại Gram(+) hay Gram (-) vì chúng không có đặc tính hóa học này, mặc dù thành tếbào có chứa peptidoglycan Trên mẫu nhuộm Gram, nó nhuộm Gram (+) rấtyếu hoặc là không biểu hiện gì Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ,

có thể chịu được chất sát khuẩn yếu và sống sót trong trạng thái khô nhiềutuần, nhưng trong điều kiện tự nhiên, chỉ có thể phát triển trong sinh vật kýchủ Trực khuẩn lao được xác định bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữmàu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó được phân loại là

“Trực khuẩn kháng acid” (acid- fast- baccilli: AFB) Với kỹ thuật nhuộmthông thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trênnền xanh Trực khuẩn kháng acid cũng có thể được xem bằng kính hiển vihuỳnh quang và phép nhuộm auramine – rhodamine[9]

1.1 Tình hình bệnh lao hiện nay

1.1.1.Trên thế giới

Bệnh lao được biết từ trước Công nguyên và được coi là bệnh khôngthể chữa được, từ 1882 khi R Koch tìm ra trực khuẩn lao và một loạt thuốcchống lao ra đời thì người ta hy vọng có thể phòng và điều trị lao như cácbệnh nhiễm trùng khác

Theo số liệu của WHO năm 2018 trên thế giới có khoảng 1,7 tỷ người(~ 23% )dân số bị nhiễm lao tiềm ẩn và có nguy cơ phát triển bệnh lao hoạtđộng trong suốt cuộc đời của họ, mỗi ngày có khoảng 3500 người chết do lao

(1,2 triệu người mỗi năm) Trong khoảng gần 20 năm qua (2000-2017) cókhoảng 54 triệu người chết vì lao thì 98% nằm ở cácnước đang phát triển[2][7].

Bảng 1.1 Ước tính số bệnh nhân lao mới mắc theo khu vực (WHO, 2018)

AFB (+) SL (nghìn) TL/100.000

ở 3 quốc gia Ấn độ (24%), Trung Quốc (10%), Nga (8%), số chết do laokháng thuốc là 116.000 người[2]

Hình 1.1 Bản đồ lao kháng thuốc trên thế giới (WHO) [2] (nơi có dấu tròn)

Tử vong do lao: Trước khi có hóa trị liệu chống lao thì có tới 50-60%bệnh nhân lao sẽ tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán, cao nhất

là lao phổi AFB (+) trong đờm (chiếm 54-66%), hiện nay tử vong do lao đứnghàng thứ 5 sau tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp, ung thư, tiêu chảy

Theo báo cáo kiểm soát lao toàn cầu 2018 của WHO, có 11 triệungười mắc bệnh lao trong năm 2011 (trong số đó lao phổi AFB (+) là57%), trong đó có 13% đồng nhiễm HIV, có 1,4 triệu người chết do lao,trong đó 990.000 người chết ở người HIV (-) và 430.000 người chết ởngười HIV (+) Trong 1,4 triệu người chết do lao có 0,5 triệu phụ nữ, khiếnlao là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho phụ nữ trêntoàn thế giới Vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương chiếm 60% sốngười bị lao trên toàn thế giới Khoảng 3,7% trường hợp lao mới, 20% laophổi cũ bị lao đa kháng thuốc[2]

Mới đây nhất, theo Báo cáo của WHO năm 2018 cho thấy khoảng 23%dân số thế giới bị nhiễm lao; 10 triệu người hiện mắc laomới 13% số mắc lao

có đồng nhiễm HIV; 1,3 triệu người tử vong do lao Lao là nguyên nhân gây

tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng Tình hình dịch tễ laokháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốcgia[18]

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Việt Nam được xếp vào nước có bệnh lao ở mức trung bình cao trongkhu vực, đứng thứ 13 trong 22 nước có bệnh lao trầm trọng trên thế giới, theothống kê của Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) (2017) tổng sốbệnh nhân lao hiện mắc là 124.000 ca, trong đó khoảng 48.000 ca AFB (+), tỷ

lệ mắc lao hàng năm có xu hướng giảm (5%/ năm), tỷ lệ tử vong do lao là25,1/100.000 người, tương đương 20.800 người Dựa vào chiến lược DOTSthông qua mạng lưới chống lao tuyến cơ sở, đến năm 2018, CTCLQG ViệtNam đã đạt mục tiêu của WHO đặt ra là phát hiện trên 70% các ca lao phổimới AFB (+) và điều trị lành bệnh trên 85% những ca này Tuy nhiên nhữngthách thức cũng đang gia tăng, đó là tình hình lao/HIV, lao đa kháng thuốc,siêu kháng thuốc xuất hiện Vì vậy, mặc dù được điều trị và quản lý, lao vẫn

là một vấn đề sức khỏe đáng lo ngại của Việt Nam Người nhiễm HIV cónguy cơ phát triển bệnh lao 50 lần cao hơn người không nhiễm Bệnh lao là

“sát thủ” hàng đầu gây tử vong ở người nhiễm HIV, gặp ở 50% người nhiễmHIV Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi làthể lao phổ biến nhất và là nguồn lây chính cho người xung quanh

Trong năm 2011 có 30.000 người chết vì bệnh lao, 180.000 người mắclao (trong số đó lao phổi AFB (+) là 73%), trong đó có 14.000 bệnh nhân laonhiễm HIV

Mới đây nhất, tại hội nghị tổng kết công tác chống lao Quốc gia năm

2013, triển khai kế hoạch 2014, Việt Nam đứng hàng thứ 12 trong số 22 quốcgia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới Đồng thời đứng thứ 14 trong 27nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới Hàng năm,Việt Nam có khoảng 130.000 người mắc lao mới, 170.000 người mắc lao lưuhành, khoảng 3.500 người mắc lao đa kháng thuốc và đặc biệt có đến 18.000người tử vong do bệnh lao

Theo số liệu Ban điều hành dự án phòng chống lao Quốc gia sơ kết 6tháng đầu năm 2014 (12/8/2014), cả nước phát hiện trên 50.000 bệnh nhânlao, trong đó có 49,6% bệnh nhân lao phổi AFB (+)

1.1.3 Tình hình lao phổi AFB âm tính trong đờm

Soi đờm trực tiếp tìm AFB, chỉ khi có khoảng trên 5000 trựckhuẩn/1ml thì mới dương tính, vì vậy kết quả chỉ đạt 65% tổng số bệnh nhânlao phổi (ở Ethipopia đạt 6%, Băngladesh đạt 35%, Zimbabue là 26%)

Việt Nam, khoảng một nửa số bệnh nhân lao phổi không thể chẩn đoándựa vào soi đờm trực tiếp tìm AFB

1.2 Cơ chế bệnh sinh của lao phổi

1.2.1 Vi khuẩn gây bệnh

Chủ yếu là trực khuẩn lao người (M tuberculosis hominis); có thể dotrực khuẩn lao bò (M bovis) nhưng ít gặp Nguồn gốc của trực khuẩn lao dobội nhiễm từ môi trường bên ngoài hoặc từ tổn thương cũ, trực khuẩn tái diễntrở lại Những người có HIV/AIDS khi bị lao phổi, nguyên nhân gây bệnh còn

có thể do các trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình (M.atipiques)

1.2.2 Vị trí tổn thương

Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thuỳđỉnh và phân thuỳ sau của thuỳ trên phổi) Cơ chế được giải thích là do cấu

trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở đây, làm cho dòng máu chảy chậm so vớivùng khác, vì vậy trực khuẩn dễ dừng lại gây bệnh[28][29][30].

1.2.3 Tuổi mắc bệnh

Lao phổi thường gặp ở người lớn; ở trẻ em lao phổi hay gặp ở trẻ 10 –

14 tuổi Đây là lứa tuổi có nhiều thay đổi về nội tiết, bệnh lao phổi có nhữngđặc điểm riêng

1.2.4 Yếu tố thuận lợi

Tiếp xúc với nguồn bệnh: Lao phổi là do kết quả của việc hít các hạtdịch nhỏ trong không khí có chứa trực khuẩn lao Những hạt dịch nhỏ nàyđược đào thải ra ngoài do bệnh nhân ho, hắt hơi hoặc những động tác hô hấpgắng sức khác Đờm của họ có chứa nhiều trực khuẩn lao, đặc biệt ở nhữngngười có số lượng trực khuẩn lao đủ lớn để soi đờm cho kết quả dương tính.Những bệnh nhân tổn thương lao hang có trực khuẩn rất nhiều trong đờm.Những giọt dịch nhỏ có đường kính 0,5 μm có thể tồn tại trong không khím có thể tồn tại trong không khítrong phòng vài giờ nên làm tăng tốc độ lây lan Tuy nhiên, một khi nhữnghạt dịch nhỏ này rơi xuống mặt đất thì những hạt dịch này cũng khó có thểxâm nhập vào các phế nang do có kích thước khá lớn mặc dù chúng cũng cóthể bị tung lên do quét, rũ chăn màn Theo WHO ước tính cứ mỗi một bệnhnhân lao phổi không được điều trị sẽ có thể lây nhiễm cho từ 10 – 15 ngườimỗi năm Tuy nhiên, hầu hết những người này sẽ không phát triển thành laohoạt động Khả năng lây bệnh sẽ giảm nhanh chóng một khi hiệu quả điều trịbắt đầu; các trực khuẩn sẽ kém lây nhiễm mặc dù chúng vẫn tồn tại trong đờmnếu bệnh nhân giảm ho Những nghiên cứu về tình trạng tiếp xúc trong giađình có người mắc lao đã nhận thấy rằng tình trạng lây nhiễm sẽ kết thúctrong phạm vi 2 tuần kể từ khi điều trị bắt đầu có hiệu quả

Một số bệnh lý và một số trạng thái đặc biệt cũng là điều kiện thuận lợi

dễ mắc lao phổi: bệnh bụi phổi, bệnh phổi do virus, bệnh đái tháo đường, loét

dạ dày – tá tràng; có HIV/AIDS, suy dinh dưỡng, phụ nữ có thai, nghiện rượu,người già…

Mức sống thấp, chiến tranh, căng thẳng tinh thần… đều là yếu tố thuận lợicho sự phát sinh và phát triển của bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng

Yếu tố gen: những năm gần đây có một số công trình nghiên cứu đềcập đến vai trò của hệ HLA, Haptoglobulin… trong việc cảm thụ với bệnhlao.Do sức đề kháng giảm nên tỷ lệ lao phổi ở người già cũng gặp nhiều hơn

1.3 Giải phẫu bệnh lý

1.3.1 Đại thể

Tổn thương ở phổi rất đa dạng, tuỳ thuộc vào từng người bệnh Về đạithể, tổn thương lao hay gặp ở phổi là:

Hang: có thể một hoặc nhiều hang, kích thước hay gặp từ 2cm đến5cm.

Trong thể viêm phổi bã đậu thì có thể có những hang khổng lồ (đường kính hơn7cm), có những trường hợp hang chiếm cả một thuỳ phổi Những hang có phếquản thông thì lòng hang sạch; ngược lại, hang chứa nhiều chất bã đậu khi chưathông với phế quản Hang cũ khi thành hang có tổ chức xơ cứng

Củ lao: Những củ lao mới còn được gọi là củ bã đậu, kích thướctrung

bình các củ lao là 0,5 – 3cm Khi cắt ngang củ lao sẽ thấy chất nửa lỏng, nửađặc, màu trắng, đó là chất bã đậu, đây là chất hoại tử đặc hiệu của tổn thươnglao Khi củ lao hoại tử bã đậu có nhiều lớp và được một vỏ xơ bao bọc, táchbiệt thì được gọi là u lao Trong quá trình diễn biến của bệnh có những củ lao

đã vôi hoá Các củ lao làm cho tổ chức phổi giảm hoặc mất tính đàn hồi

Tổn thương có thể khu trú tại một thuỳ của phổi (hay gặp là thuỳ trênphổi phải) hoặc rải rác khắp hai phổi trong phế quản - phế viêm do lao

Kèm theo: Các tổn thương kèm theo có thể gặp là giãn phế quản,

giãnphế nang

1.3.2 Vi thể

Viêm lao xuất tiết: Đây là biểu hiện sớm khi trực khuẩn xâm nhậpvào

phổi Phản ứng viêm thường không đặc hiệu Đầu tiên là phản ứng của bạchcầu đa nhân trung tính, sau đó là các tế bào đơn nhân với nhiều đại thực bào.Các phế nang chứa nhiều dịch rỉ viêm, vách phế nang phù nề, các mao mạch

bị giãn Sau đó các tế bào đơn nhân biến đổi thành những tế bào có nhân tokhông đồng đều

Tổn thương đặc hiệu: Sau giai đoạn viêm xuất tiết là giai đoạnhình

thành tổ chức hạt tạo nên một hình ảnh tổn thương đặc hiệu của bệnh lao đó lànang lao, ở trung tâm là chất hoạt tử bã đậu, tế bào khổng lồ rồi các tế bào bánliên, tiếp đến là vành đai các tế bào lympho và tổ chức xơ bao bọc ngoài cùng.Trong nang lao tế bào khổng lồ (Langhans) có thể ít, nhưng bao giờ cũng có

tế bào bán liên

Tổn thương không đặc hiệu: Tổn thương mao mạch, xẹp phế

nang,giãn phế nang

1.4 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi

1.4.1 Chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm thường quy

1.4.1.1 Chẩn đoán hình ảnh trong lao phổi

*Nghiên cứu về X quang phổi chuẩn:

Hiện nay có nhiều kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán lao phổi, tuy nhiênchụp X quang vẫn là phương pháp cần thiết mà các phương pháp khác chưathể thay thế được, chụp X quang phổi chuẩn là chỉ định đầu tiên khi khámbệnh về hô hấp, hình ảnh tổn thương có giá trị định hướng để chẩn đoán laosau đó mới là phương pháp khác

- Phân loại mức độ tổn thương: ATS (2000) chia tổn thương lao trên X quang thành 3 mức độ[66]

+ Mức độ nhẹ (Độ I): Tổn thương không có hang, diện tích tổn thương ởmột bên phổi hoặc hai bên phổi nhưng không vượt quá một phân thùy phổi

+ Mức độ vừa (Độ II): Tổn thương ở một hoặc hai phổi, tổng diện tíchkhông vượt quá một thùy phổi hoặc tổng diện tích không vượt quá 1/3 mộtphổi, có thể có hang nhưng tổng đường kính hang không vượt quá 4 cm.

+ Mức độ nặng (Độ III): Tổng diện tích tổn thương vượt quá một thùyphổi, nếu có hang thì tổng đường kính hang > 4 cm

- Đặc điểm tổn thương lao trên X quang phổi chuẩn:

Thường có 4 hình thái tổn thương hay: Tổn thương nốt, thâm nhiễm,hang, vôi xơ Theo Wolinsky E (1989), tổn thương lao thường gặp ở vùng cao(phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên) tổn thương thấp hay gặp ởbệnh nhân đái tháo đường, người già, suy giảm miễn dịch

Tổn thương nốt: Là một bóng mờ có kích thước < 1 cm, hình tròn hay

bầu dục, có thể gặp nhiều nốt khác nhau với kích thước 1-2 mm, đậm độ cảnquang và phân bố đều nhau ở hai bên phế trường (lao kê), các nốt có kíchthước và đậm độ khác nhau, phân bố rải rác và tập trung thành đám, gọi làđám thâm nhiễm, thực chất là các hình chiếu của các nốt nằm ở độ sâu, nôngkhác nhau [60], [61]

Hình 1.2 Hình tổn thương lao kê trên XQ qui ước, cắt lớp vi tính và giải

phẫu bệnh.

Tổn thương thâm nhiễm: Là bóng mờ thuần nhất hoặc không thuần

nhất, đường kính > 1 cm, thường ở thùy trên nhất là vùng dưới đòn, góc ngoài

và có hang, các loại thâm nhiễm như: Thâm nhiễm tròn Assman, thâm nhiễmdạng tinh vân, thâm nhiễm tam giác, có thể gặp ở thùy, phân thùy viêm lao,viêm phổi bã đậu, hoặc các nốt rải rác trong phế quản phế viêm lao

Hình 1.3 Hình ảnh XQ quy ước lao thâm nhiễm.

Tổn thương hang: Là hình bóng giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quangliên tục, độ dày của bờ thay đổi, mỏng từ 1-3 mm, hơi đậm, đậm độ cảnquang thấp hơn xương, trong lòng chứa khí hay có dịch, xung quanh hang ởtổn thương lao mới thường có tổn thương nốt hay thâm nhiễm gọi làtổnthương vệ tinh, hang cũ thường méo mó, tổn thương xơ phát triển làm cokéo tổ chức lân cận, hang lao là điều kiện tốt cho trực khuẩn lao phát triển

Hình 1.4 Hình ảnh XQ phổi qui ước và CLVT lồng ngực

bệnh nhân lao hang.

Tổn thương vôi xơ: Vôi là tổn thương có đậm độ cản quang đậm hơn cả

xương, thường tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5 cm, hay gặp ở đỉnh phổi,tổn thương xơ là các dải mờ trong phổi, đậm độ thấp hơn vôi, nhận biết giántiếp qua co kéo tổ chức

Hình 1.5 Hình ảnh XQ qui ước bệnh nhân lao xơ.

Tổn thương khác như tràn dịch màng phổi, hạch rốn phổi: Thường rất

thay đổi, không có dấu hiệu đặc hiệu, thường đi kèm với các tổn thương xơ,vôi hay thâm nhiễm khác nhưng bị che lấp, hay gặp ở lao trong sơ nhiễm

Hình 1.6 Hình ảnh tràn dịch màng phổi sau lao sơ nhiễm.

Theo Đỗ Đức Hiển (1999), có thể nhấn mạnh vào một số yếu tố Xquang cho phép chẩn đoán lao phổi: đó là yếu tố tổn thương ở hai bên phổi, ởhai đỉnh phổi, kết hợp di chứng màng phổi với tổn thương nhu mô phổi Cácyếu tố trên kết hợp càng nhiều càng có xu hướng nghĩ tới lao phổi

Theo Bùi Xuân Tám (1999), chụp X quang phổi chuẩn là phương pháp

cơ bản để chẩn đoán lao phổi Lợi ích của phim phổi chuẩn là một tài liệukhách quan để phân tích tỉ mỉ tổn thương lao Chỉ có X quang phổi chuẩn mớichẩn đoán được các thể lao phổi và các giai đoạn tiến triển (kết hợp với lâmsàng và xét nghiệm), xác định vị trí tổn thương lao, vị trí và kích thước và sốlượng hang lao Ngoài ra, X quang còn cho phép theo dõi và đánh giá kết quảđiều trị bằng cách so sánh các phim trong quá trình điều trị, nếu tổn thương xóanhanh dưới một tháng thì không phải là lao phổi Tuy nhiên không có tổnthương X quang nào là đặc hiệu cho lao phổi mà chỉ có hình ảnh gợi ý, cầnphải đọc phim theo chuỗi nghĩa là khi đọc phải kết hợp với lâm sàng, cơ chếbệnh sinh, các xét nghiệm khác và các phim trước đó Ba đặc điểm cơ bản trênphim X quang phổi của bệnh nhân lao phổi: tổn thương thường gặp ở vùng cao

(hạ đòn và đỉnh phổi), nhiều dạng tổn thương phối hợp và tiến triển chậm

* Nghiên cứu cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVTLN) trong lao phổi:

Cắt lớp vi tính nhờ xử lý số học độ xuyên của tia X đối với lồng ngực,tạo nên hình ảnh cắt ngang, không bị chồng hình, có độ giải cao nên phát hiệntổn thương nhạy hơn, xác định vị trí tổn thương chính xác hơn so với XQ phổiqui ước Các tổn thương tương tự trên phim phổi thường: Tổn thương dạnghang, chấm nốt, đông đặc nhu mô, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi,hạch trung thất

Kyung Soo Lee và Cs (1999), nghiên cứu 188 bệnh nhân nghi ngờ laophổi thu được kết quả như sau: 133/146 bệnh nhân (91%) đã được chẩn đoánchính xác là lao phổi trong khi 32/42 bệnh nhân không bị lao đã được loại trừ

Từ đó tác giả đã rút ra kết luận: CLVT lồng ngực có thể giúp cho chẩn đoánlao phổi trong hầu hết các trường hợp Dựa trên các hình ảnh của phim CLVT

có thể phân biệt được tính chất hoạt động hay không hoạt động ở hầu hết cáctrường hợp

1.4.1.2 Các xét nghiệm thường quy trong lao phổi

* Trong lao phổi, thiếu máu chỉ gặp 16-22%, nhưng chỉ thiếu máu nhẹ,

do suy giảm các chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học gây viêm

ức chế sự tạo máu, thiếu máu trong lao phổi được phục hồi khi bệnh nhân đápứng với điều trị Theo Hoàng Văn Huấn và Cs (2001), đa số trường hợp hồngcầu trong giới hạn bình thường Số lượng bạch cầu thường không tăng, tỷ lệbạch cầu lympho có thể tang

* Tốc độ máu lắng tăng cao Theo Bùi Xuân Tám (1998), tốc độ máulắng tăng cao gặp ở 90% số bệnh nhân Tuy nhiên, mức độ tăng cao của máulắng chỉ phản ánh mức độ tiến triển của lao phổi chứ không phản ánh mức độnặng của bệnh, càng không thể dùng nó để chẩn đoán lao phổi vì tốc độ máulắng cũng có thể tăng cao trong các bệnh khớp, gan, thận, ung thư

* Phản ứng Mantoux:

Phản ứng Mantoux có giá trị gián tiếp trong chẩn đoán lao với độ nhạy

>80%, trong nhiều trường hợp có giá trị để chẩn đoán phân biệt giữa lao vớicác bệnh phổi khác

+ Đường kính sẩn cục từ 5-9 mm: nghi ngờ Những bệnh nhân có nguy cơcao mắc lao chỉ với kết quả Mantoux = 5 mm là những trường hợp có bằngchứng trên X quang lao trong quá khứ, những trường hợp giảm miễn dịch nhưmắc HIV hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (như: các chất ức chếyếu tố hoại tử u (TNF – α), sử dụng corticosteroid với liều >), sử dụng corticosteroid với liều >15mg/ngày/tháng)hoặc những người có tiếp xúc nhiều với bệnh nhân lao phổi.+ Đường kính sẩn cục ≥ 10 mm: dương tính Những người này có một

số yếu tố nguy cơ cao như họ là những người di cư gần đây từ các vùng cónguy cơ lao cao, tù nhân, vô gia cư, những bệnh nhân bị mắc một số bệnh nhưbệnh bụi phổi, suy thận, đái tháo đường, ung thư vùng đầu cổ và những ngườicắt đoạn dạ dày hoặc nối hồi tràng

Phản ứng Mantoux thể hiện tình trạng miễn dịch của cơ thể đối với trựckhuẩn lao Phản ứng dương tính chứng tỏ người đó đã bị nhiễm lao Phản ứngMantoux thường dương tính ở mức độ trung bình trong bệnh lao phổi, tùytừng bệnh nhân Tuy nhiên không phân biệt được lao hoạt động hay lao đãổnđịnh Đường kính sẩn cục càng lớn càng chứng tỏ nhiễm lao mạnh Tuyvậy phản ứng âm tính không loại trừ được lao (khi bệnh nhân bị suy giảmmiễn dịch: sởi, cúm, HIV, suy dinh dưỡng…) Cũng có một số trường hợpdương tính giả như nhiễm Mycobacteria không gây lao, tuy vậy trường hợpnày dương tính rất nhẹ; trong thành phần của tuberculin có những chất khác

có thể gây dị ứng, thường sẽ mất đi sau 48-72 giờ, vì vậy cần tuân thủ thờigian đọc test; sau khi đã làm được phản ứng da với tuberculin thì tiêm lần 2

có thể làm tăng phản ứng, vì vậy nếu có thử 2 lần thì cách nhau ít nhất 2 tuần.Một số trường hợp khác có dương tính giả do họ có sử dụng vaccine BCG.Tuy nhiên, hiệu quả của vaccine BCG đối với test da có thể suy yếu dần sauvài năm, sau thời gian này, một test da dương tính nhiều khả năng do mắc lao

1.4.2 Xét nghiệm tìm AFB

1.4.2.1 Soi đờm trực tiếp tìm AFB

Chẩn đoán sớm và đúng lao phổi có vai trò rất quan trọng để giảm tỷ lệmắc bệnh và tử vong, xong soi đờm trực tiếp chỉ dương tính khi trong 1mlđờm phải có ít nhất 5000 trực khuẩn vì vậy kết quả chỉ đạt được khoảng 45%bệnh nhân lao và khoảng 65% bệnh nhân lao phổi Ở những giai đoạn sớmcủa bệnh tái phát hoặc ở các trường hợp có đồng nhiễm HIV cũng làm giảmkhả năng phát hiện trực khuẩn lao bằng phương pháp soi đờm

Theo Bùi Xuân Tám (1989), ở quận Hai Bà Trưng Hà Nội, bằng soiđờm trực tiếp tìm được 57,2% AFB (+) Lao phổi ở người có tuổi, soi trựctiếp chỉ cho kết quả dương tính là 44% Trong nghiên cứu của Nguyễn NgọcLan và Cs (2000), 183 bệnh nhân lao phổi nghiên cứu, soi trực tiếp chỉ chokết quả dương tính là 27,9%