NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và một số tế bào MIỄN DỊCH TRONG VI môi TRƯỜNG UNG THƯ BIỂU mô đại TRỰC TRÀNG

Việc tìm hiểu sâu hơn về thành phần tế bào T T CD4 và T CD8, đạithực bào trong vi môi trường u và đối chiếu với đặc điểm mô bệnh học cùnggiai đoạn bệnh nhằm cố gắng tìm ra mối liên quan

ĐÀO ANH TUẤN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM GI¶I PHÉU BÖNH Vµ MéT Sè TÕ BµO MIÔN DÞCH TRONG VI M¤I TR¦êNG

UNG TH¦ BIÓU M¤ §¹I TRùC TRµNG

Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh

Mã số : 60720102

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Nguyễn Văn Hưng

Hà Nội - 2019 LỜI CẢM ƠN

cùng cùng toàn bộ cán của Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường Đại học Y Hà Nôi đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Văn Hưng - người thầy đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt, giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong học tập, nghiên cứu, cũng như tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong cuộc sống và công việc.

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện K cơ sở Quán Sứ và cơ sở Tân Triều; Khoa Giải phẫu bệnh - Pháp Y, Bệnh viện Việt Đức; Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội; Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai; Khoa Giải phẫu bệnh-Bệnh viện TƯQĐ 108 đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các Thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và công sức chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện luận văn.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố, mẹ, vợ, con, anh chị em và những người thân trong gia đình đã luôn động viên khích lệ và luôn là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Cảm ơn bạn bè, đặc biệt là các bạn cao học Giải phẫu bệnh khóa 26 đã

ở bên chia sẻ niềm vui trong học tập và cuộc sống.

Tác giả luận văn Đào Anh Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Nguyễn Văn Hưng

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã đượccông bố ở Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chínhxác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này

Tác giả luận văn

Đào Anh Tuấn

AJCC American Joint Committee on Cancer

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu, mô học và sinh lý đại trực tràng 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu của đại trực tràng 3

1.1.2 Đặc điểm mô học 5

1.1.3 Sinh lý đại trực tràng. 5

1.2 Dịch tễ học ung thư ĐTT 6

1.3 Chẩn đoán giai đoạn UTĐTT 7

1.3.1 Hệ thống phân loại theo TNM 7

1.4 Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng 8

1.4.1 Đại thể ung thư đại trực tràng 8

1.4.2 Phân loại mô bệnh học UTBMĐTT 10

1.5 Đăc điểm mô bệnh hoc UTBMTĐTT 10

1.5.1 Ung thư biểu mô tuyến typ thông thường 10

1.5.2 Xếp độ u 11

1.5.3 Các dưới typ của ung thư biểu mô 12

1.6 Tổng quan về một số tế bào vi môi trường u 16

1.6.1 Khái niệm về vi môi trường u 16

1.6.2 Vai trò của lympho T và ĐTB trong vi môi trường u 16

1.7 Lịch sử nghiên cứu về tế bào Lympho T và ĐTB trong vi môi trường u trong UTĐTT 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2.2 Cỡ mẫu 24

2.3 Quy trình nghiên cứu 24

2.3.1 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu 24

2.3.2 Quy trình lấy mẫu 24

2.3.3 Kiểm định kết quả mô bệnh học và hóa mô miễn dịch 25

2.4 Cách đánh giá mô bệnh học 25

2.4.1 Phân độ mô học 25

2.4.2 Các chỉ tiêu lâm sàng 26

2.5 Nhuộm hóa mô miễn dịch và đánh giá mức độ bộc lộ của các tế bào lympho T và ĐTB 27

2.5.1 Đánh giá kết quả nhuộm CD8 27

2.5.2 Đánh giá kết quả nhuộm CD4 28

2.5.3 Đánh giá kết quả nhuộm CD68 28

2.7 Xử lý số liệu 30

2.8 Đạo đức nghiên cứu 31

2.9 Sơ đồ nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 34

3.2 Phân bố bệnh nhân theo vị trí u 35

3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng 36

3.3.1 Đặc điểm đại thể của UTĐTT 36

3.3.2 Các type mô bệnh học của ung thư đại trực tràng theo WHO 201038 3.3.3 Độ mô bệnh học 40

3.4 Đặc điêm bộc lộ một số tế bào trong vi môi trường u 42

3.5 Mối liên quan giữa mức độ bộc lộ của các tế bào trong vi môi trường u với một số yếu tố 44

3.5.1 Tương quan giữa CD4+, CD8+ và CD68+ với tuổi và giới tính 44

3.5.2 Tương quan giữa CD8+ và CD68+ với đặc điểm đại thể 46

3.5.3 Tương quan giữa CD8+ và CD68+ với typ mô bệnh học 47

3.5.4 Tương quan giữa CD8+ và CD68+ với phân loại mô học của ung thư biểu mô tuyến 48

3.5.5 Tương quan giữa CD8+ và CD68+ với độ sâu xâm lấn 49

3.5.6 Tương quan giữa CD8+ và CD68+ với di căn hạch 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Về tuổi và giới 51

4.2 Về vị trí u 52

4.3 Về mô bệnh học 54

4.3.1 Về đại thể 54

4.3.2 Về típ mô bệnh học 54

4.3.3 Về độ mô học 56

4.3.4 Về độ sâu xâm lấn và di căn hạch 58

4.4 Đặc điểm về các tế bào lympho T và ĐTB trong vi môi trường u 60

4.3.1 Số lượng của các tế bào lympho T CD4+, CD8+ và đại thực bào CD68+ 60

4.3.2 Mật độ của CD68 trong vi môi trường u 61

4.3.3 Mật độ của CD4 và CD8 trong vi môi trường u 62

4.4 Mối liên quan giữa mật độ của Lympho T và ĐTB trong vi môi trường u với một số yếu tố 62

4.4.2 Mối liên quan giữa mật độ của Lympho T và ĐTB trong vi môi trường u với giới tính 644.4.3 Mối liên quan giữa mật độ của Lympho T và ĐTB trong vi môi trường u với đặc điểm đại thể của u 644.4.4 Mối liên quan giữa mật độ của Lympho T và ĐTB trong vi môi trường u với độ sâu xâm lấn của u 644.4.5 Mối liên quan giữa mật độ của Lympho T và ĐTB trong vi môi trường u với độ mô học của u. 664.4.6 Mối liên quan giữa mật độ của Lympho T và ĐTB trong vi môi trường u với tình trạng di căn hạch. 67

KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Xếp độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng 11

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 34

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo vị trí u 35

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm đại thể của UTĐTT 36

Bảng 3.5 Các typ mô bệnh học ung thư đại trực tràng theo WHO 2010 .38

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo độ biệt hóa 40

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn T 40

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng di căn hạch 41

Bảng 3.9 Số lượng CD4+, CD8+ và CD68+ 42

Bảng 3.10 Phân bố mật độ của CD4, CD8 và CD68 44

Bảng 3.11 Liên quan giữa CD4+, CD8+ và CD68+ với nhóm tuổi 44

Bảng 3.12 Liên quan giữa CD4+, CD8+ và CD68+ với giới tính 45

Bảng 3.13 Tương quan giữa CD4+, CD8+ và CD68+ với đặc điểm đại thể .46 Bảng 3.14 Tương quan giữa CD4+, CD8+ và CD68+ với typ mô bệnh học .47 Bảng 3.15 Tương quan giữa CD4,CD8và CD68 với độ mô học của ung thư biểu mô tuyến 48

Bảng 3.16 Tương quan giữa CD8+ và CD68+ với độ sâu xâm lấn 49

Bảng 3.17 Tương quan giữa CD8+ và CD68+ với di căn hạch 50 Bảng 4.1 Giá trị trung vị của CD4, CD8 và CD68 của một số nghiên cứu61

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 34

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo vị trí u 35

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm đại thể của UTĐTT 36

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo type mô bệnh học 38

Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn T 41

Hình 3.1 Hình ảnh đại thể của UTBMĐTT 37

Hình 3.2 Các typ mô bệnh học gặp trong nghiên cứu 39

Hình 3.3 Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến ĐTT 40

Hình 3.4 Bộc lộ CD4, CD8 và CD68 trong UTBMĐTT 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (colorectal cancer) là một trong những bệnh kháthường gặp và phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam Hàng năm cókhoảng 1-2 triệu người mới mắc và 600.000 người chết [1] Tần xuất mắcbệnh phụ thuộc vào vùng miền, quốc gia trên thế giới cũng như môi trường,chủng tộc, tập quán, chế độ ăn khác nhau… [2], [3], [4] Tỉ lệ mắc bệnh caonhất ở Australia/New Zealand, Châu Âu và Bắc Mỹ Tỉ lệ này thấp hơn ở cácnước Châu Phi [5] Tại Mỹ, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 trong cácloại ung thư và tỉ lệ tử vong cao thứ 2 Trong năm 2016, ước tính có 95.270

ca ung thư đại tràng và 39.220 ca ung thư trực tràng mới mắc; cũng trong năm

2016 có khoảng 49.190 ca tử vong [6] Tỉ lệ mắc bệnh đã giảm từ60,5/100.000 người năm 1976 xuống còn 46,4/100.000 người năm 2005 [7]

Theo số liệu ung thư toàn cầu năm 2012, ung thư đại trực tràng đứnghàng thứ 3 ở nam giới và thứ 2 ở nữ giới, với 1,4 triệu ca mới mắc và 693.900trường hợp tử vong; với tỉ lệ mắc là 36,3/100.000 người ở các nước phát triển

và 13,7/100.000 dân ở các nước đang phát triển Tỉ lệ mắc của nam giới caohơn nữ giới [5] Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sauung thư gan, phổi, dạ dày, vú [8] Theo thống kê tại bệnh viện K trong 5 năm

từ 2009-1013 có 6.181 trường hợp ung thư đại trực tràng [9]

Trên lâm sàng, việc chẩn đoán ung thư đại trực tràng thường dựa vàotriệu chứng lâm sàng và đặc điểm nội soi đại trực tràng; nhưng để khẳng địnhchẩn đoán thì xét nghiệm mô bệnh học có tính quyết định; đồng thời, kết quả

mô bệnh học còn giúp hướng dẫn và lựa chọn phương pháp điều trị, dự báotiên lượng bệnh, thậm chí cả dự báo kháng thuốc điều trị [10] Tuy nhiên, đểđiều trị ung thư đại trực tràng một cách hiệu quả hơn, nhiều tiêu chí luôn được

đề cập trong quá trình chẩn đoán và điều trị, như giai đoạn bệnh, tình trạng dicăn hạch, độ mô học, typ mô học, đột biến một số gen RAS, BRAF, hiệntượng mất bình ổn vi vệ tinh MSI,… [11], [12], [13]

Trong vài năm gần đây, các nghiên cứu đang hướng về việc nghiên cứu

vi môi trường u, gồm các chất hòa tan trong dịch gian bào cùng các tế bàoxâm nhập vào mô u, như các tế bào lympho T (T CD4 và T CD8) và B, đạithực bào, bạch cầu đa nhân, tế bào sợi, tế bào mỡ, trong đó, các thành phầncủa vi môi trường u vừa có tác động kìm hãm, tiêu diệt tế bào u nhưng đồngthời cũng tác động thúc đẩy tế bào u phát triển, xâm nhập và di căn Ban đầu,một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng những trường hợp mô u có nhiều lymphobào thâm nhập thường cho tiên lượng tốt, như u hắc tố ác tính, ngay cả khi chỉ

có lympho bào vây quanh mô u trong u hắc tố ác tính cũng đủ cho tiên lượngtốt do đáp ứng điều trị tốt Tuy nhiên, ở một số u thì vai trò của lympho bàoxâm nhập lại không thể hiện rõ rệt như ung thư tuyến tiền liệt Nhiều nghiêncứu sâu hơn về quần thể lympho bào, đại thực bào trong mô u đã phát hiệnthành phần lympho T CD8 (lympho độc tế bào) mới có tác dụng tiêu diệt tếbào u, trong khi thành phần T CD4 (lympho trợ giúp) và đại thực bào lại thúcđẩy u phát triển [14], [15], [16]

Việc tìm hiểu sâu hơn về thành phần tế bào T (T CD4 và T CD8), đạithực bào trong vi môi trường u và đối chiếu với đặc điểm mô bệnh học cùnggiai đoạn bệnh nhằm cố gắng tìm ra mối liên quan giữa chúng đã thúc giục

chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và một số tế bào miễn dịch trong vi môi trường ung thư biểu mô đại trực tràng” với mục

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu, mô học và sinh lý đại trực tràng

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu của đại trực tràng [17], [18], [19]

Đại trực tràng (ĐTT) là đoạn cuối của ống tiêu hóa, được bắt đầu từmanh tràng đến hậu môn Dựa trên phương diện giải phẫu, sinh lý và bệnh lýngười ta phân chia thành: đại tràng phải, đại tràng trái và trực tràng Đại tràngphải được tính từ 2/3 bên phải của đại tràng ngang cho đến manh tràng, đạitràng trái được tính từ 1/3 trái của đại tràng ngang cho đến đại tràng xích ma.Nuôi dưỡng đại tràng phải bởi động mạch mạc treo tràng trên và nuôi dưỡngđại tràng trái bởi động mạch mạc treo tràng dưới Chiều dài của ĐTT phụthuộc vào từng người, trung bình khoảng: 1,35 -1,8 (mét) Trong đó đại tràngngang và đại tràng xích ma có chiều dài thay đổi nhiều nhất và sự thay đổinày là do các điều kiện ăn uống, sinh hoạt và tình trạng bệnh lý của ruột

Toàn bộ ĐTT xếp thành hình chữ u, quây lấy ruột non và cụ thể hơnđại tràng được phân chia bao gồm: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang,đại tràng xuống, đại tràng xích ma và trực tràng :

* Manh tràng (Cecum) nằm vùng hố chậu phải, là đoạn to nhất của đạitràng, năm dưới góc hồi manh tràng, dài khoảng 6 cm, rộng từ 6-9 cm Domanh tràng to, thành đại tràng mỏng do vậy đây là vị trí dễ vỡ, nhất là khi cótổn thương gây tắc đầu xa của đại tràng Theo Debas thì manh tràng sẽ bị vỡkhi giãn to đến đường kính 12 cm

* Đại tràng lên (Ascending colon) là đoạn tiếp nối của manh tràng, đidọc sát thành bụng bên phải lên tới mặt dưới gan, dài khoảng 12-15 cm

* Đại tràng góc gan (Hepatic flexure) là đoạn nằm giữa đại tràng lên vàđại tràng ngang và nằm dưới gan, do vậy có tên là đại tràng góc gan Đây là

một trong những vị trí gấp khúc của đại tràng, do vậy khi nội soi đôi khi sẽkhó khăn.

* Đại tràng ngang (Transverse colon): Bắt đầu từ đại tràng góc gan, quặtngang từ phải sang trái và nằm dưới lách, chiều dài thường dao động: 35-50 cm,

có khi sa xuống tận vùng chậu và đây là đoạn di động nhất của đại tràng

* Đại tràng góc lách (Splenic flexure): Nằm ởgiữa đại tràng ngang vàđại tràng xuống, và nằm dưới lách Đây cũng là một trong những vị trí gấpkhúc của đại tràng và khoảng 20% có di động và 80% cố định

* Đại tràng xuống (Descending colon) tiếp theo đại tràng góc lách, đidọc theo thành bụng sau bên trái, dài khoảng 14-25 cm, rộng khoảng 7-11 cm,đây là đoạn cố định của đại tràng

* Đại tràng xích ma (Sigmoid colon): là phần tiếp nối của đại tràngxuống, đi xuống vùng chậu hông bé để tiếp nối với bóng trực tràng ởngangđốt sống cùng thứ III Đại tràng xích ma là đoạn có độ dài rất thay đổi từ 10-

80 cm và rất hay di động, do vậy đây là đoạn khó khăn nhất khi thao tác làmnội soi đại tràng

- Trực tràng hay còn gọi là ruột thẳng (Rectum) là đoạn tiếp nối vớiđại tràng xích ma, đi từ đốt sống cùng III tới hậu môn, dài khoảng 15-17 cm,gồm 2 phần:

- Phần trên phình ra, để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 12-15 cm

- Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2-3 cm.Trong lòng trực tràng có 3 lóp niêm mạc nhô cao, chạy ngang tạo thànhcác van trực tràng trên, giữa, dưới Giới hạn phía dưới của trực tràng là chỗnối giữa niêm mạc trực tràng và da tầng sinh môn Vùng này có các đườngkhía dọc gọi là đường hậu môn trực tràng, đường này được tạo bởi các nếpniêm mạc nhô lên chạy dọc tạo thành các cột trụ Morgani

1.1.2 Đặc điểm mô học [20]

Chỗ ruột non mở vào ruột già có một nếp gấp của thành ruột già gọi làvan Bauhin là giới hạn phân chia giữa manh tràng và hồi tràng Thành đạitràng gồm 4 tầng áo đồng tâm:

* Lớp niêm mạc: Khác với niêm mạc của ruột non thì niêm mạc của

đại tràng không có van và nhung mao

Lớp niêm mạc chia làm 3 lớp:

Lớp biểu mô: Biểu mô niêm mạc đại tràng là biểu mô trụ đơn, do 3

loại tế bào tạo thành, đó là tế bào hấp thụ (tế bào có mâm khía), tế bào hìnhđài, tế bào ưa bạc Ở đại tràng thì số lượng tế bào hình đài tiết nhầy nhiềuhơn ở ruột non

Lớp đệm: Được tạo thành bởi mô liên kết thưa, trong đó có nhiều tương

bào, lympho bào Những nang bạch huyết trong lớp đệm thường vượt qua lóp

cơ niêm xâm nhập xuống lóp dưới niêm mạc Những tuyến Lieberkuhn tronglóp đệm thường dài, thẳng hơn ởruột non và có nhiều tế bào hình đài hơnởruột non, nhưng ít tế bào ưa bạc và không có tế bào Paneth

Lớp cơ niêm:gồm 2 lớp cơ trơn mỏng

* Lớp dưới niêm mạc: Là lớp tổ chức liên kết, chứa nhiều các mạch

máu và dây thần kinh

* Lớp cơ: Cũng do 2 lớp cơ trơn (lớp trong vòng, lớp ngoài dọc) tạo

thành Tầng cơ của ruột già có đặc điểm đặc biệt là lớp cởở3 nơi dày lênthành 3 dải cơ lồi ra mặt ngoài ruột, có thể nhìn thấy bằng mắt thường

* * Lớp vỏ ngoài: Tạo thành bởi mô liên kết, nối với lá tạng của

thành bụng

1.1.3 Sinh lý đại trực tràng.

Chức năng chính của ĐTT là hình thành phân và tống phân ra ngoài.Thời gian thức ăn đi qua hết trong đại tràng khoảng 18-20 giờ Người bìnhthường khỏe mạnh di ngoài: 1-2 lần/ngày, phân vàng, thành khuôn, khốilượng: 200-300 gam/lần, chứa khoảng 75% nước

1.2 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh khá thườnggặp Hàng năm có khoảng 1-2 triệu người mới măc và 600000 người chết [1]

Ở những nước phát triển trên thế giới có tỷ lệ mắc bệnh cao, khôngthấy có sự thay đổi về tần số mắc bệnh và về tỷ lệ tử vong, trong 20 năm quaởHoa Kỳ, tỷ lệ tử vong hạ xuống ởngười da trắng trong khi tỷ lệ này lại tănglên ởngười da đen trong 10 năm qua Ở Nhật Bản, khi chế độ ăn uống kiểuphương tây được du nhập vào thì mắc bệnh lại tăng lên rõ rệt [21]

Về vị trí của UTĐTT, các nghiên cứu cho thấy trên 50% những khối uđại trực tràng là nằm ởvị trí của trực tràng, 20% là ởđại tràng sigma, u đạitràng phải chỉ là 15%, đại tràng ngang là 6 - 8% và đại tràng xuống là 6-7%

số trường họp Về mô bệnh học các nghiên cứu cũng cho thấy hầu hết UTĐTT

là ung thư biểu mô tuyến xuất hiện dưới thể sùi, mô u mủn nát, dễ chảy máuhoặc thể loét như miệng núi lửa, rắn cứng, bờ nham nhở, những ung thư biểu

mô tuyến cũng có thể là dạng u nhầy [22]

Do tính chất thường gặp và diễn biến bệnh thường phức tạp nên năm

1993 UICC đã xếp ung thư đại tràng vào một trong tám ung thư thường gặp

để đề ra chiến lược và hướng ưu tiên giải quyết

Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ 5 sau ung thư dạ dày,phối, vú, vòm và xu hương ngày càng tăng Theo thống kê của bệnh viên K,

tỷ lệ mắc ung thư đại tràng là 9% tổng số bệnh nhân ung thư [23] Theo ghinhận ung thư Hà Nội, 1992 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại tràng là7,5/100.000 người, và tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này là 12,9/100.000người [23] Ghi nhận ung thư trên quần thể người Hà Nội và thành phố HồChí Minh năm 2001 cho thấy UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ởnam giới và thứ 3ởnữ giới [24] Nghiên cứu của Lê Huy Hoà tại cần Thơ cho thấy UTĐTTthường gặp ởtuổi > 40 và nam giới nhiều hơn nữ giới với xuất độ nam/nữ là1,56 [22] Kết quả nghiên cứu của Trần Thắng và Đoàn Hữu Nghị cũng cho

thấy UTĐTT thường gặp trên 40 tuổi Lê Đình Roanh và Ngô Thu Thoa cũngđưa ra tuổi trung bình của ung thư đại tràng là 51.8, nhưng tỷ lệ giữa nam và

nữ là ngang nhau [23]

1.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư đại trực tràng

Xếp giai đoạn trong ung thư đại tràng giúp cho phẫu thuật viên phẫuthuật họp lý nhất cho cuộc mổ, đồng thời có vai trò vạch kế hoạch điều trị tiếptheo và tiên lượng bệnh Giai đoạn thật sự của bệnh chỉ được đánh giá chínhxác bằng thăm khám các tạng trong khi mổ, và sau khi xét nghiệm các bệnhphẩm cắt bỏ như khối u, hạch bạch huyết [25]

1.3.1 Hệ thống phân loại TNM

Hệ thống phân loại TNM được Denoix P., đề xuất năm 1943, phân chiagiai đoạn ung thư dựa trên 3 yếu tố: khối u (Tumor), hạch (Node), và di căn(Metastasis) Hệ thống TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư, làphương tiện hữu hiệu và tin cậy cho các nhà ung thư trao đối thông tin

Phân loại TNM ung thư đại tràng theo AJCC 2017 [26]

T - u nguyên phát ( Primary tumor)

Tx: không xác định được u nguyên phát

To: không có dấu hiệu u nguyên phát

Tis: ung thư tại chõ

T1: u xâm lấn lớp hạ niêm mạc (vượt qua lớp cơ niêm nhưng chưa vàolớp cơ)

T2: u xâm lấn lớp cơ

T3: u xâm lấn hết lớp cơ vào mô xung quang đại trực tràng

T4: u đã xâm lấn vào phúc mạng tạng hoặc xâm lấn hoặc dính vào các

cơ quan hoặc cấu trúc lân cận

N- hạch vùng

Nx: không xác định được hạch vùng

N0: không có di căn hạch vùng

N1: di căn vào 1 đến 3 hạch bạch huyết

N2: di căn vào từ 4 hạch quanh đại tràng trởlên

M- di căn xa

Mx: không xác định được di căn xa

Mo: không có di căn xa

M1: di căn xa

1.4 Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng không có sự khác biệt về hình tháihọc giữa ung thư biểu mô của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiêncứu vềgiải phẫu bệnh đều xếp hai loại này chung làm một

1.4.1 Đại thể ung thư đại trực tràng

1.4.1.1 Vị trí tổn thương

Theo Katarzyna Jakubowska và CS (2017) thấy vị trí gặp nhiều nhất làtrực tràng với 82 tường hợp, chiếm tỷ lệ 51,25%, sau đó đến đại tràngsigmoid (29 trường hợp chiếm 18,13%) và đại tràng lên (20 trường hợp chiếm12,5%), các vị trí khác chiếm tỷ lê thấp [27] Theo Chiba T và CS (2004)nghiên cứu 371 trường hợp UTĐTT cũng thấy vị trí gặp nhiều nhất là trựctràng với 141 trường hợp chiếm tỷ lệ 38%, sau đó đến đại tràng phải có 117trường hợp chiếm tỷ lệ 31,5%, nghiên cứu này không đề cập đến đại tràngngang và đại tràng sigmoid [28]

Kết quả nghiên cứu 10.201 trường hợp UTĐTT của Ming li và Jin Gu(2005) ở Bệnh viện ung thư Bắc Kinh - Trung Quốc trong 20 năm từ 1980 -

1999 cho thấy hầu hết u ởtrực tràng (thập kỷ 80: 72,6%; thập kỷ 90: 66,9%);sau đó là đại tràng sigma [29]

1.4.1.2 Hình ảnh đại thể UTĐTT

Thể sùi Khối u lồi vào trong lòng đại tràng Mặt U không đều, có

thểchia thành nhiều thùy, múi Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Mật độmủn bở, dễ rụng vỡ chảy máu Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung

tâm, tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp,

ít di căn hạch hơn các thể khác [23]

Thể loét Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào

thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc,nhẵn Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở,ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa” Khối

u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớpthành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ di căn hạchbạch huyết kèm theo cao hơn [22], [30]

Khối u thể thăm nhiễm hay thể chai Tổn thương lan tỏa, không rõ

ràng giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lóp niêm mạc bạcmàu, mất bóng Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanhmạc sần Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dàylẫn theo chu vi, nhiều khi khối u phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạnống [22], [30]

U thể chit hẹp, nghẹt : Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng

sigma u nhỏ, mặt u thường giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹtkhẩu kính đại tràng, gây tắc ruột Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổnthương nhíu vành khăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm [22], [30]

1.4.2 Phân loại mô bệnh học UTBM đại trực tràng

Phần lớn ung thư đại tràng là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ 95% đến98% [2], [3], [22]

* Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng của Tổ chức Y

tế Thế giới (2010) gồm các typ sau:

Ung thư biểu mô tuyến 8140/3

- Ung thư biểu mô tuyến typ giống trứng cá, dạng sang 8201/3

- Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3

- Ung thư biểu mô vi nhú 8265/3

- Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3

- Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3

1.5 Đăc điểm mô bệnh học UTBM tuyến đại trực tràng

1.5.1 Ung thư biểu mô tuyến typ thông thường

Hầu hết các ung thư biểu mô tuyến là biệt hóa trung gian Thôngthường, u có các tuyến trung bình đến lớn với sự thay đổi vừa phải của kíchthước và hình dạng tuyến và chỉ có một khối lượng vừa phải của mô đệm.Trong những u biệt hóa cao, các tế bào biểu mô thường cao và hình trụ vàtrởnên hình khối vuông và đa diện nhiều hơn với mức độ biệt hóa giảm dần.Các lòng tuyến chứa chất nhầy ưa eosin cô đặc và những mảnh vụn nhân và tếbào (cái gọi là hoại tử bẩn) Vì vậy, khi một hoại tử bẩn có trong một di căncủa một u nguyên phát chưa rõ nguồn gốc, hình thái này thường có lợi choviệc hướng đến một ung thư đại tràng nguyên phát Nói chung, có xu hướng ítkhác biệt giữa phần nông và sâu hơn của u, mặc dù mép dẫn đầu thường kếthợp với sự phá vỡ của tuyến và sự hiện diện nhiều hơn của các ổ các tuyếnnhỏ không đều thưòng có vẻ xâm nhập Một số u có thành phần nhú chiếm ưuthế, đặc biệt ở bề mặt Phản ứng sinh xơ có thể nổi bật, giống ung thư của tụy

và đường mật Trong một số trường họp, sự xuất hiện của xơ hóa một phần là

do hoại tử u lan rộng và kính hóa Cùng với các tế bào tuyến, một số lượngthay đổi các tế bào Paneth, các tế bào thần kinh nội tiết, các tế bào vảy, tế bàohắc tố và các nguyên bào nuôi có thể được tìm thấy trong các ung thư biểu môtuyến “thông thường” [21] Thông thường, sự có mặt của các typ tế bào ukhác này không có ý nghĩa tiên lượng

1.5.2 Xếp độ u

Xếp độ trước hết dựa trên tỷ lệ của u bao gồm các tuyến so với nhữngvùng đặc hoặc bao gồm những ổ và dây tế bào không có lòng tuyến Hệ thốngxếp độ được sử dụng phổ biến nhất là hệ thống được phê duyệt bởi Tổ chức Y

tế Thế giới (WHO) và AJCC [31] Với việc sử dụng hệ thống này, khoảng10% ung thư biểu mô tuyến là biệt hóa cao, 70% là biệt hóa vừa và 20% làkém biệt hóa [32]

Bảng 1.1 Xếp độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng [31]

Độ Danh pháp mô tả Các tiêu chuẩn* Độ ác tính

Thuật ngữ “ung thư biểu mô không biệt hóa” dành cho các ung thư không hình thành tuyến, không chế nhầy, không phải thần kinh nội tiết, không phải dạng vẩy hoặc biệt hóa vẩy.

Xếp độ ung thư đại trực tràng chỉ áp dụng cho những ung thư biêu môtuyến typ thông thường Theo định nghĩa, ung thư biểu mô tế bào nhẫn và ungthư biểu mô tế bào nhỏ được coi là kém biệt hóa (độ cao) Một số tác giả cũngcoi tất cả các typ của ung thư biểu mô nhầy cũng là độ cao Thực ra, xếpđộnhững ung thư biểu mô nhầy trên cơ sở của độ hình thành tuyến và hìnhảnh tế bào học cũng là vấn đề đáng ngờ về lợi ích thực hành Các u không cóhoặc chỉ có hình thành tuyến tối thiểu được xếp loại như “không biệt hóa”

Độ này của u được coi bởi nhiều tác giả là một ung thư biểu mô rất kém biệthóa trong hầu hết các trường họp Điều quan trọng nhất là ung thư biểu môtủy không được xếp loại “kém biệt hóa” và “không biệt hóa” vì thực ra chúngkết hợp với một kết cục chung tốt hơn những u này Một số tác giả khuyênung thư biểu mô tủy không nên xếp độ theo những phương pháp thôngthường đã nêu trên [30] Những ổ nhỏ hoặc những dây tế bào ở mép dẫn đầucủa u (nẩy chồi u) không nên sử dụng trong đánh giá chung độ u vì trong một

số nghiên cứu, hình thái này của phát triển u là một chỉ điểm tiên lượng xấuđộc lập.

1.5.3 Các dưới typ của ung thư biểu mô

1.5.3.1 Ung thư biểu mô tuyến nhầy

Tổ chức Y tế Thế giới định các u nhầy theo mức độ chất nhầy ngoàitếbào (u bao gồm > 50% chất nhầy) Thuật ngữ ung thư biểu mô tuyến vớihình ảnh nhầy thường được sử dụng để mô tả các u có thành phần nhầy có ýnghĩa (>10% nhưng <50%) Hầu hết các ung thư biểu mô nhầy có chứa ít nhấtlóp biểu mô phủ từng phần hoặc có biểu mô bong ra bơi tự do trong chấtnhầy Cũng có thể thấy một số lượng thay đổi các tế bào nhẫn Khi trên 50% ubao gồm các tế bào nhẫn, u được xếp loại như “ung thư biểu mô tế bào nhẫn”(hoặc ung thư biểu mô, typ tế bào nhẫn), ngay cả nếu trên 50% của u bao gồmchất nhầy ngoài tế bào [31]

1.5.3.2 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn [34], [35], [36]

Ung thu biểu mô tế bào nhẫn đuợc định nghĩa là một u bao gồm ít nhất50% các tế bào nhẫn Với mục đích xếp loại, đặc điểm này thay thế cho sự cómặt và khối luợng của chất nhầy ngoài tế bào Những u này chiếm khoảng0,5% đến 1% tất cả các ung thu đại trực tràng Chúng hơi phổ biến hơn ởnam(tỷ lệ nam so với nữ là 1,3:1) và xảy ra ởtuổi trẻ hơn (tuổi trung bình 63,5).Trong một số nghiên cứu, trên 50% các ung thu biểu mô tuyến tế bào nhẫnđuợc phát hiện ởnhững nguời trẻ hơn 40 tuổi

Ung thu biểu mô tế bào nhẫn phát sinh với tỷ lệ như nhau ởđại tràngphải và trái và vì vậy tạo nên một phân số lớn hơn của tất cả các u đại tràngphía phải Các u xảy ra đồng thời được tìm thấy ở 14% bệnh nhân Chúngthuờng là loét và khoảng hai phần ba số truờng hợp có hình ảnh đại thể xâmnhập Hình thái phát triển xơ chai xảy ra ở 20% các trường hợp

Giống những ung thư biểu mô nhầy, những ung thư biểu mô tế bàonhẫn thường hay biểu hiện ở giai đoạn muộn Khoảng 80% bệnh nhân có

bệnh giai đoạn III và IV vào thời điếm chấn đoán [37] Xâm nhập toàn bộ bềdày của lóp cơ và gieo rắc phúc mạc phổ biến hơn so với những ung thư biểu

mô tuyến thông thường (36% so với 12%) [35], [36], [37] Một số nghiêncứu báo cáo di căn xa lên tới 60% bệnh nhân vào thời điểm chẩn đoán Do đóchúng ít được điều trị khỏi bằng phẫu thuật Giống như ung thư biểu mô nhầy,ung thư biểu mô tế bào nhẫn có kết cục xấu hơn những ung thư biểu mô thôngthường Tỷ lệ sống thêm 5 năm dưới 10% đã được báo cáo [36], [38]

1.5.3.3 Ung thư biểu mô không biệt hóa

Thuật ngữ ung thư biểu mô không biệt hóa chủ yếu giới hạn cho nhữngung thư có bằng chứng biệt hóa biểu mô nhưng không có hình thành tuyến rõrệt Một số tác giả chấp nhận tên này cho những u với một tỷ lệ nhỏ (< 5%)hình thành tuyến [31] Vì vậy, hầu hết các u không biệt hóa có lẽ là một ungthư biểu mô tuyến cực kỳ kém biệt hóa

Những ung thư không biệt hóa có xu hướng to và mềm do mật độ tếbào cao và tương đối không có phản ứng sinh xơ, và thường có hoại tử lanrộng Các u có thể tạo thành nhưng dải tế bào, những dây hoặc những cấu trúc

bè và thường có hình thái phát triển xâm nhập Mức độ mất biệt hóa thườngthay đổi; một số u có hình thái tế bào học tương đối đồng đều, trong khinhững trường hợp khác có biến đổi của nhân rõ rệt

Mặc dù những ung thư biểu mô không biệt hóa đơn thuần khá hiếmgặp, nhiều u có chứa một thành phần tế bào không biệt hóa Những typ u nàyđược xếp loại một cách tốt nhất như ung thư biểu mô tuyến và xếp độ trên cơsởcủa tỷ lệ phần trăm chung của các thành phần tuyến Tuy nhiên, sự có mặtcủa thành phần không biệt hóa làm tăng khả năng là u có sự thiếu hụt trongsửa chữa ghép đôi không cân xứng của DNA, đặc biệt nếu nó kết hợp vớiphản ứng lympho bao xâm nhập u mạch

1.5.3.54 Ung thư biểu mô tuyến vảy

Những ung thư này là những u cực kỳ hiếm gặp, chiếm khoảng0,06% tất cả các ung thư đại trực tràng trong số liệu của SEER, mặc dùchúng được báo cáo ba lần phổ biến hơn những ung thư biểu mô tế bào vảyđơn thuần trong một nghiên cứu [39], [40] Sự kết họp với tăng calci huyếtcận u và protein liên quan hormone cận giáp đã được báo cáo ởtần số đủ để

u tiên phát tuyến vảy của đại trực tràng cần được xem xét trong chẩn đoánphân biệt [41] Nó cũng đã được phát hiện trong bệnh cảnh của viêm đạitràng loét mạn tính [41] u có phân bố như nhau giữa đại tràng phải và đạitràng trái [40] U có các thành phần vảy và tuyến ác tính như những thànhphần riêng hoặc hỗn hợp

Những ung thư này thường ởgiai đoạn cao hơn, trong một nghiên cứu,50% trường hợp đã có di căn ở thời điểm chẩn đoán [40] Mặc dù sống thêmchung trong bệnh giai đoạn I/II cũng giống ung thư biểu mô tuyến ởgiai đoạntương ứng, tỷ lệ sống thêm chung cho bệnh giai đoạn III/IV thấp hơn có ýnghĩa [39], [40], [41] Tỷ lệ sống thêm chung là 31% do giai đoạn muộn ởthờiđiểm chẩn đoán [39] Ở những bệnh nhân đã sống qua hai năm, tỷ lệ sốngthêm 5 năm là 84% [39]

1.5.3.5 Ung thư biểu mô tế bào vảy

Ung thư biểu mô tế bào vảy tiên phát của đại trực tràng hiếm gặp, chỉ

có 69 trường hợp được báo cáo đến năm 1985, với hầu hết các nghiên cứu báocáo tỷ lệ khoảng 0,1% trong tất cả các ung thư đại trực tràng [36], [42].Bệnh căn và tạo mô học chưa được biết rõ Hầu hết các tác giả ủng hộ mộtnguồn gốc từ các tế bào mầm đa tiềm năng có khả năng biệt hóa theo nhiềuhướng [42] Một số tác giả gợi ý sự xuất phát từ những ổ dị sản vảy kết họpvới kích thích niêm mạc mạn tính Trong hai nghiên cứu riêng biệt, tất cả 31trường hợp đều âm tính với virus u nhú người [40] Một trường họp loạn sảnkết họp với HPV và ung thư biểu mô tế bào vảy xâm nhập của trực tràng đãđược mô tả, nó gợi ý vai trò bệnh sinh có thể của loại virus này trong những

trường họp hiếm gặp Hầu hết những ung thư biểu mô tế bào vảy tiên phátbiểu hiện lâm sàng ởgiai đoạn bệnh học muộn Biểu hiện ban đầu thườngởtuổi cao hơn.

Hình ảnh bệnh học tương tự như của ung thư biếu mô vảy ởcác cơ quankhác Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào vảy đòi hỏi (1), loại trừ di căn từnhững vị trí khác (đặc biệt là phổi); (2), loại trừ một đường dò kết họp đượcphủ bởi biểu mô vảy (thường giống vị trí nguồn gốc); (3) và phân biệt vớinhững ung thư biểu mô của hậu môn lan tràn gần vào trực tràng thấp Nhữngung thư biểu mô tế bào vảy hạch âm tính đã được báo cáo có tỷ lệ sống thêm

5 năm là 85% Tuy nhiên, những ung thư biểu mô tế bào vảy cùng giai đoạn

đã được báo cáo là có tiên lượng xấu hơn ung thư biểu mô tuyến [40], [42]

1.6 Tổng quan về một số tế bào vi môi trường u

1.6.1 Khái niệm về vi môi trường u [43]

Như chúng ta đã biết, một khối ung thư thì luôn có 2 thành phần chính:

mô u và mô đệm của u Mô u và mô đệm của nó luôn đồng hành cùng nhau.Những tế bào phản ứng hình thành quá trình ung thư đến nay chưa được biết

rõ Nghiên cứu về vấn đề này giúp ta phòng ngừa, phát hiện sớm và loại bỏung thư

Mô đệm u bao gồm các tế bào nguyên bào xơ cơ, mạch máu, các tế bàomiễn dịch… Một trong nhưng thành phần quan trọng tác động ảnh hưởngđến u là các tế bào miễn dịch Các tế bào miễn dịch bao gồm các tế bàolympho, đại thực bào (ĐTB), thực bào đơn nhân và bạch cầu đa nhân trungtính Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi sẽ xác định dấu ấn của các tế bàolympho T(CD4 và CD8) và ĐTB (CD68)

1.6.2 Vai trò của lympho T và ĐTB trong vi môi trường u

1.6.2.1 Vai trò của ĐTB trong vi môi trường u

ĐTB trong vi môi trường u đã được nghiên cứu trong nhiều khối u đặcnhư ung thư vú, đại trực tràng và các loại u khác; chúng có 1 tỷ lệ khá cao

trong các loại u khác nhau Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mật độ của ĐTB cóliên quan đến tiên lượng của u [44].

ĐTB bắt nguồn từ hệ thống thực bào đơn nhân [45] Tế bào gốc ở tủyxương phát triển thành 2 loại tế bào: Bạch cầu đa nhân trung tính và ĐTB.ĐTBtham gia vào việc hình thành các nguyên bào mono, thông qua các hoạtđộng phân chia của tiền nguyên bào mono từ đơn vị cấu tạo dòng tế bào làĐTB hạt Các tế bào đơn nhân máu ngoại vi, có nguồn gốc từ tế bào tiền thântủy xương mà phát sinh các mono bào và tiền mono bào, theo dòng máu và đivào mô nơi chúng phân hóa thành ĐTB [46] Trong các mô, chúng có các vaitrò khác nhau tùy thuộc vào mô mà chúng cư trú.Leek và Harris đã mô tả cácĐTB là "Swiss army knife" của hệ miễn dịch [45] Tuy nhiên, khi chúng đượchoạt hóa một cách thích hợp, chúng sẽ có chức năng đặc hiệu và riêng biệt.Nhiều tín hiệu ảnh hưởng đến ĐTB đã được xác định, bao gồm tình trạngthiếu oxy, lipid và các cytokine (ví dụ, CCL2, CCL3 và CSF-1), TNF-α, INF-

γ và MIF [47] Quá trình ĐTB di cư vào mô được điều khiển một cách đặchiệu bới các chất hóa ứng động Trong số các chất hóa ứng động, CCL2 (đượccoi như là chất hóa ứng động mono bào prorein-1, MCP-1) được cho là có vaitrò quan trọng trong sự tiến triển của khối u.Fujimoto và cộng sự đã chỉ rarằng CCL2 có liên quan đến việc huy động các ĐTB trong ung thư vú vàđóng một vai trò trong sự sống sót không tái phát [48] Yếu tố ức chế di cưĐTB (MIF) là một chất hóa học khác liên quan đến sự tiến triển của khối u.MIF, một chất điều hòa hệ miễn dịch của cơ thể, tạo thành một mối liên kếtquan trọng giữa viêm mãn tính và ung thư Bằng cách tương tác với CXCR2

và CXCR4, MIF huy động bạch cầu và kích hoạt đáp ứng viêm tế bào [49].Nồng độ của nó tăng lên trong nhiều ung thư khác nhau, đặc biệt là ung thưtuyến tiền liệt và ung thư vú Một điều đáng lưu ý là nồng độ MIF bên trongkhối u có mối tương quan nghịch với tình trạng hạch, và có một sự tương tácgiữa MIF và các interleukin trong khối u [50]

Sau khi nhập các mô ngoại biên, mô hình kích hoạt ĐTB phụ thuộc vàomôi trường xung quanh, nó giải thích sự không đồng nhất giữa các quần thểĐTB và tính linh hoạt của chúng Thông thường, ĐTB được chia thành hainhóm chính, các ĐTB M1 và M2.Các ĐTB M1 (còn được gọi là ĐTB đượchoạt hóa thông thường điển hình) là một thành phần tế bào không thể thiếucủa hệ thống miễn dịch.Các ĐTB M1 có thể bảo vệ cơ thể và ngăn chặn các tếbào u và nhiễm trùng [51], [52], [53].

1.6.2.2 Vai trò của lympho bào T CD4 và T CD8 trong vi môi trường u

Tế bào T trong u- hay còn gọi lympho T thâm nhiễm vào trong khốiU(TIL) đã được nghiên cứu rất sâu những năm qua Để làm sáng tỏ vấn đềnày ở các khối u có tế bào T nhớ CD8 đó là yếu tố quan trọng trong việc đánhgiá thời gian sống toàn bộởbệnh nhân UTĐTT, cũng như các u đặc khác.Những dữ liệu này đã được phát triển rộng rãi trong nghiên cứu về TIL chothấyvai trò của tế bào T đối với TIL một cách độc lập, cũng như tế bào T đặchiệu với khối u là CD4 và CD8 khá nhiều ởvùng u.Vi môi trường u lại đốinghịch với chức năng tế bào T, do sự xuất hiện của các enzym, mà cácenzyme này nó loại bỏ các axit amin tryptophan và arginine, làm tăng nồng

độ lactate của khối u và xuất hiện các tế bào sơ khai hoặc tế bào T điều hòa,

cả 2 đều có hoạt động ức chế [14]

Chúng ra biết rằng các tế bào hệ thống miễn dịch thu được được hoạthóa trong UTĐTT và các các u kèm theo viêm đại tràng (CAC), tại vùng tổnthương đó chúng có vài trò hoặc ức chế hoặc kích thích khối u phát triển Tếbào lympho T tham gia vào quá trình viêm, phát triểnvà tiến triển của ung thưcũng như trong miễn dịch chống ung thư [54], [55], [56] Hệ thống miễn dịchthu được ởtrong bệnh CAC dường như có vai trò chủ yếu trong việc hìnhthành khối u Trong khi đó ởUTĐTT thì nó có vài trò cực kỳ quan trọng nhưviệc cân bằng giữa hệ thống miễn dịch (thực hiện bới lympho T có CD8 vàCD4 dương tính) và viêm gây u (thực hiện bởi nhiều loại dưới nhóm của

lympho T), luôn thay đổi theo thời gian và cuối cùng hình thành ung thư.Điều đó chứng tỏ rằng sự kiểm soát của hệ thống miễn dịch có vai trò điềutiết nhận biết sớm và loại bỏ những tế bào chuyển dạng và các ổ đột biến, nóduy trì các khối u ởtrạng thái ngủ yên (nhỏ) [57] Hệ thống kiếm soát miễndịch có vai trò cả trong quá trình di căn, khi các tổn thương u còn nhỏ hoặcởdạng đơn độc có thể bị tấn công bởi các tế bào miễn dịch kháng u chứ khôngphải bị ức chế bới các yếu tố trong vi môi trường u Gallon và cộng sự [58]cho rằng 1 khi UTDTT đã biểu hiện trên lâm sàng thì đáp ứng miễn dịch thuđược đóng 1 vai trò trong phòng ngừa khối u tái diến và di căn Trong khi đóChiba và cs [28] và Banerjea [59] cho rằng tế bào T trong u làm thay đổi môđệm u hoặc các tế bào trong UTĐTT từng bước làm giảm nguy cơ di căn.

Tế bào lympho T độc (T CD8+) tạo nên 1 trong các yếu tố ảnh hưởnghàng đầu đến miễn dịch kháng u Để cho tế bào T CD8+ nhận biết các khángnguyên thì chúng cần phải tiếp xúc với tế bào u cùng với HLA CLASS1 [60].Phức hợp kháng nguyên tế bào u/hệ thống HLA1là đặc hiệu với thụ cảm thểcủa tế bào T và cũng giúp cho tế bào lympho T CD8+ phát triển và biệt hóa [60] Một khi đã bị hoạt hóa, tế bào lympho T độc có thể điều tiết phá hủy đặchiệu đối với tế bào u thông qua giải phóng các yếu tố phân hủy nhờ tương tác

tế bào với tế bào [60], [61] Perforin 1 là loại protein phân hủy tế bào đượctìm thấy trong các hạt của tế bào T CD8 và NK, và các enzyme protease baogồm granzyme B được tiết bào khi tế bào bị phá hủy màng tế bào và kích hoạtcon đường chết theo chương trình

Tế bào T CD4+ chỉ đáp ứng với kháng nguyên có biểu hiện với proteinHLA CLASS2 được biểu hiện bới DCs, chúng có vai trò quan trọng trongmiễn dịch kháng u Khi các cytokines riêng lẻ được hoạt hóa thì lympho TCD4 được chia thành 2 nhóm là Lympho Th1 và Th2 67 Tế bào Th1 tiếtcytokine như IFN-gamma và TNF alpha, và hỗ trợ lympho T độc bằng việcsản xuất ra IL2 Cái này cần cho sự sinh trưởng của tế bào lympho T CD8

Ngược lại Tê bào Th2 chủ yếu tiết ra IL4,5,10, đồng thời nó ức chế sự sinhtrưởng lympho T độc.

1.6.2.3 Tương tác giữa ĐTB và lympho T CD4, CD8 trong u

Ức chế miễn dịch khối u là một cơ chế được thiết lập tốt cho việc điềuchỉnh tăng trưởng khối u Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng các cytokine vàprotease có nguồn gốc từ TAM, như TGF-β, IL-10 và arginase 1, đóng gópđáng kể vào sự ức chế miễn dịch [62], [63], [64] Ví dụ, TGF-β có một vaitrò ức chế miễn dịch quan trọng trong cả miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thuđược Trong đáp ứng miễn dịch bẩm sinh, TGF-β thúc đẩy sự phân cực củaĐTB khối u thành kiểu hình M2-so-M1, giúp thúc đẩy sản xuất TGF-β vàtăng cường ức chế miễn dịch [63] TGF-β cũng ức chế hoạt động phân giải tếbào của các tế bào giết tự nhiên (NK) biểu hiện receptor kích hoạt NKG2D,kết quả là phản ứng chống ung thư kém [66], [67] Ngoài ra, TGF-β làmgiảm sự di chuyển của các tế bào đuôi gai và làm tăng chết theo chương trình,làm giảm sự trình diện kháng nguyên và làm giảm đáp ứng miễn dịch thuđược [68], [69] Trong đáp ứng miễn dịch thích ứng, TGF-β thúc đẩysựbiệt hóa của tế bào T CD4 thành tế bào Th2 thay vì tế bào Th1, điều nàythúc đẩy phản ứng miễn dịch chống ung thư kém hiệu quả hơn [70] TGF-

β cũng ức chế tế bào T CD8 + hoạt tính chống ung thư bằng cách ức chế sựbiểu hiện của một số gen tế bào, bao gồm các gen mã hóa granzyme A,granzyme B, IFN-γ và FAS ligand [66], [71] Hơn nữa, TGF-β thúc đẩy sựphát triển khối u bằng cách duy trì sự phân biệt tế bào Treg, ức chế phảnứng chống ung thư [66]

IL-10, một cytokine quan trọng trong vi môi trường khối u, được biểuhiện bằng TAM, tế bào T CD8, và tế bào khối u IL-10 thường được coi làmột cytokine chống viêm, ức chế miễn dịch, giúp cho khối u thoát khỏi sựgiám sát miễn dịch IL-10 có nguồn gốc từ TAM hoạt động trong một mạch

tự trị ngăn chặn sự biểu hiện của IL-12, một cytokine chống ung thư tiềm

năng [72] Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng IL-10 dẫn xuất TAM ngănchặn sự trưởng thành của DC tại chỗ nhưng làm tăng sự khác biệt của ĐTB,làm giảm sự trình bày kháng nguyên [73], [74] IL-10 cũng có thể ức chế sựgiải phóng của cytokine IFN-c độc tế bào, đó là yếu tố chính kích thích sựkhác biệt tế bào T bẩm sinh, để thúc đẩy sự xâm lấn miễn dịch [75] Hơn nữa,

nó đã được báo cáo rằng IL-10 làm giảm khả năng của APC biểu hiện để trìnhbày các kháng nguyên liên quan đến khối u để kích thích phản ứng miễn dịchchống ung thư trong hệ thống khối u [76] Tuy nhiên, không phải tất cả đềuđồng ý với IL-10 dẫn đến ức chế miễn dịch Một số bài viết báo cáo rằng IL-

10 sởhữu một số đặc tính kích thích miễn dịch, đóng vai trò quan trọng trongphản ứng chống ung thư [77], [78], [79] Ví dụ, trong giai đoạn NSCLS I, nóđược tìm thấy rằng các tế bào CD8 + / IL-10 + thâm nhập hơn có, còn tồn tạitổng thể sẽ là [77] Vì vậy, vai trò của IL-10 trong vi môi trường khối u vẫncòn gây tranh cãi Để làm cho nó rõ ràng có thể mất một bước tiến rất lớn choliệu pháp khối u

Arginase 1, marker phân tử cho các ĐTB M2, được thể hiện rất rõtrong các khối u Trong những năm gần đây, người ta đã chứng minh rằngarginase 1, chủ yếu chuyển hóa L-arginine thành polyamine và proline, gâyrối loạn chức năng của tín hiệu thụ thể tế bào T (TCR) và sau đó gây ra sựkhông đáp ứng tế bào T CD8 + [64], [80] Ngoài ra, một số nghiên cứu đãbáo cáo rằng kích hoạt arginase 1 liên quan đến việc sản xuất H2O2 bằng các

tế bào ức chế có nguồn gốc từ myeloid (MDSCs), biểu hiện các epitopes lớp Igiới hạn trực tiếp tới tế bào T CD8 và ức chế sự giải phóng IFN-γ qua tiếpxúc- sản xuất phụ thuộc H2O2 [81] Tuy nhiên, cơ chế cụ thể bên dưới thế hệH2O2 sau khi hoạt hóa arginase 1 không rõ ràng và có thể liên quan đến sựkích hoạt đồng bộ của một đồng phân NOS khác [80]

Cuối cùng, một số nghiên cứu đã phát hiện ra rằng chemokine cũngđóng một vai trò quan trọng trong ức chế miễn dịch Các chemokine, như

CCL17 và CCL22, có thể ngăn chặn sự xâm nhập của các tế bào T độc tế bàonhưng thúc đẩy các tế bào Treg và Th2 [82], [83] CCL18 có nguồn gốc TAM

có khả năng thu nhận các tế bào T ngây thơ, gây ra dị ứng tế bào T [48], CCL-2 và CCL-5, đã được đề cập trước đây như là chất hấp thụ hóa học củabạch cầu đơn nhân với khối u, gây ra sự ức chế đáp ứng tế bào T [73]

1.7 Lịch sử nghiên cứu về tế bào Lympho T và ĐTB trong vi môi trường

u trong UTĐTT

Trong những năm gần đây do sự phát triển của khoa học, việc điều trịung thư đã có nhiều tiến bộ như điều trị đích và điều trị miễn dịch Vớiphương thức điều trị miễn dịch, các nghiên cứu về các tế bào trong vi môitrường u ngày càng phổ biến trên thế giới

Theo Jung-Cheng Kang và CS tình trạng xâm nhập ĐTB trong u cóliên quan đến giai đoạn T, di căn hạch, tuy nhiên không liên quan đến giớitính và độ biệt hóa của u [85]

Theo Y.Funada và CS (2003) hấy rằng những bệnh nhân có mật độĐTB cao thường ít xâm nhập sâu hơn những bệnh nhân có mật độ thấp [86]

Theo Hiraoka K và CS (2006) thấy sự có mặt của cả CD4 và CD8trong mô u có khả năng hữu ích cho việc bổ trợ điều trị ở bệnh nhân có tiênlượng xấu [87]

Trong khi đó theo Younghoon Kim và CS (2018) cho thấy mật độđại thực bào CD68+ cao trong u có mối liên quan nghịch với tiên lượng củabệnh nhân [88] Theo Hirofumi Matsumoto và CS (2016) thấy mật độ caocủa CD4 và CD8 có tiên lượng tốt cho bệnh nhân và dều là yếu tố tiên lượngđộc lập [89]

Và có nhiều nghiên cứu cho thấy việc xâm nhiễm nhiều lympho T,đặc biệt là lympho T CD8+ và ĐTB mang lại tiên lượng tốt hơn cho bệnhnhân [90], [28]…

Hiện tại ở Việt Nam còn rất ít công trình nghiên cứu về vấn đề này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành ở 127 bệnh nhân được chẩn đoán là ung thưbiểu mô đại trực tràng nguyên phát tại Khoa Giải phẫu bệnh lý-Bệnh việnTrung ương Quân đội 108 từ tháng 10/2018 đến hết 31/6/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối u đại trực tràng và được chẩnđoán mô bệnh học là ung thư biểu mô đại trực tràng nguyên phát

- Không có ung thư nào khác trên cơ thể

- Có đủ và còn chất lượng tốt các tiêu bản nhuộm HE và khối nến bệnhphẩm để cắt nhuộm hóa mô miễn dịch

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ung thư thứ phát hoặc tái phát của đại trực tràng

- Ung thư đại trực tràng đã được điều trị hóa chất hoặc xạ trị tiền phẫu

- Không có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Không thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọc khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiếncứu

2.2.3.1 Các biến số nghiên cứu

Tỷ lệ

Đặc điểm đại

thể u

Định tính, 4 nhóm: Thể sùi, Thể loét, Thể thâm nhiễm, Thể chít hẹp

mô đệm u, CD68 trong u và trong mô đệm u

Sốlượng

Đối chiếu với

đặc điểm GPB

Định tính, mật độ CD4, CD8, CD68 so vớituổi

Tỷ lệ

Định tính, mật độ CD4, CD8, CD68 so vớigiới tính

Tỷ lệ

Định tính, mật độ CD4, CD8, CD68 so với Tỷ lệ

vị trí uĐịnh tính, mật độ CD4, CD8, CD68 so vớitype mô bệnh học

Tỷ lệ

Định tính, mật độ CD4, CD8, CD68 so vớitình trạng di căn hạch

Tỷ lệ

2.2.3.2 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu

- Bản phẫu tích bệnh phẩm có thước chia milimét 2 chiều

- Các dụng cụ để phẫu tích bệnh phẩm đại thể

- Cassette chứa mảnh bệnh phẩm mô để xử lý

- Dung dịch formol 10% đệm trung tính để cố định bệnh phẩm

- Các loại hóa chất cần thiết để xử lý bệnh phẩm mô và nhuộm tiêu bảnMBH theo phương pháp HE

- Máy xử lý mô tự động, máy đúc khối nến, máy cắt mảnh mô vi thể(Microtome), máy nhuộm tiêu bản tự động…

- Kính hiển vi quang học Axioscop 40 với đủ các loại vật kính 5x, 10x,20x, 40x và 100x, có camera để chụp ảnh vi thể và kết nối với máy tính, kèmphần mềm xử lý ảnh Axiovision 4 của hãng Calzeiss (Đức)

2.2.3.3 Chuẩn bị mẫu nghiên cứu

Nhận xét và pha bệnh phẩm u đại trực tràng sau phẫu thuật được gửiđến khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108:

+ Xác định vị trí u: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đạitràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng.

+ Hình ảnh đại thể u: tổn thương giai đoạn sớm, tổn thương giai đoạnmuộn (sùi, loét, thâm nhiễm, chít hẹp)

+ Kích thước u: đo kích thước lớn nhất

+ Mật độ u: đặc-chắc, mềm, kèm chảy máu/hoại tử/ổ chế nhầy

+ Kiểm tra hạch đi kèm bệnh phẩm phẫu thuật

+ Diện cắt: diện cắt trên và diện cắt dưới

+ Nhận diện vùng tổn thương và cắt lọc sơ bộ rồi cho vào lọ/hộpchuyên dụng có mã số riêng, chứa dung dịch cố định formol 10% đệm trungtính với thể tích dung dịch cố định gấp 10-20 lần thể tích bệnh phẩm, đậy kínnắp và để ở nhiệt độ phòng trong khoảng 12 giờ, sau đó pha như thường lệ,lấy3-4 mảnh với kích thước 1-2cm x 1-2cm x 0,1-0,2cm, đánh số rồi cho vàocassette, xử lý mô bằng máy tự động STP-120 của hãng Microm (Đức) Cácmảnh mô sau khi qua máy chuyển sẽ được vùi trong paraffin, cắt mảnh với độdày 4 - 5µm và nhuộm theo phương pháp HE như thường quy

+ Nhuộm HMMD với dấu ấn CD4, CD8 và CD68 (chọn ngẫu nhiên 50trường hợp UTBM tuyến thông thường để nhuộm với 3 dâu ấn CD4, CD8,

CD68 (50 tiêu bản hóa mô miễn dịch cho mỗi dấu ấn Tổng cộng là 150 tiêu bản được nhuộm hóa mô miễn dịch)

2.2.4 Tiêu chuẩn đo lường, đánh giá

2.2.4.1 Typ mô học và độ mô học

- Mảnh cắt nhuộm HE được quan sát dưới kính hiển vi quang học ở các độphóng đại khác nhau và phân loại typ MBH, độ mô học theo TCYTTG (2010)

[……], gồm (trích dẫn phần ung thư biểu mô):

• Ung thư biểu mô tuyến

Ung thư biểu mô tuyến typ giống trứng cá, dạng sàng

Ung thư biểu mô thể tủy

Ung thư biểu mô vi nhú

Ung thư biểu mô tuyến nhầy

Ung thư biểu mô tuyến răng cưa

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

• Ung thư biểu mô tuyến vẩy

• Ung thư biểu mô tế bào hình thoi

• Ung thư biểu mô vẩy

• Ung thư biểu mô không biệt hóa

• Ung thư biểu mô TKNT tế bào nhỏ

• Ung thư biểu mô TKNT tế bào lớn

• Ung thư biểu mô hỗn hợp tuyến-TKNT

- Độ mô học của ung thư biểu mô tuyến theo WHO 2010 [… ]

Độ Danh pháp mô tả Các tiêu chuẩn* Độ ác tính

Thuật ngữ “ung thư biểu mô không biệt hóa” dành cho các ung thưkhông hình thành tuyến, không chế nhầy, không phải thần kinh nội tiết, khôngphải dạng vẩy hoặc biệt hóa vẩy

2.2.4.2 Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật

- Đánh giá mức độ xâm nhập u (pT), di căn hạch và di căn xa theo AJCC(2017) […….]

T - u nguyên phát (Primary tumor).

Tx: không xác định được u nguyên phát

To: không có dấu hiệu u nguyên phát

Tis: ung thư tại chõ

T1: u xâm lấn lớp hạ niêm mạc (vượt qua lớp cơ niêm nhưng chưa vàolớp cơ)

T2: u xâm lấn lớp cơ

T3: u xâm lấn hết lớp cơ vào mô xung quanh đại trực tràng

T4: u đã xâm lấn vào phúc mạc tạng hoặc xâm lấn hoặc dính vào các cơquan hoặc cấu trúc lân cận

M1a: U di căn giới hạn trong gan

M1b: U di căn ít nhất một vị trí ngoài gan (như phổi, buồng trứng,

hạch nhưng không phải hạch vùng, phúc mạc, xương)M1c: U di căn cả ở gan và ngoài gan

Giai đoạn

2.2.5 Kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu

2.2.5.1 Kỹ thuật nhuộm HE (hematoxylin và eosin): được tiến hành nhưthường quy (được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108)

2.2.5.2 Kỹ thuật hóa mô miễn dịch: lựa chọn ngẫu nhiên 50 bệnh nhân trong

số 127 bệnh nhân được thu thập để nhuộm hóa mô miễn dịch Mỗi trường hợpđược nhuộm 3 tiêu bản hóa mô miễn dịch với 3 kháng thể đơn dòng CD4,CD8 và CD68 dưới dạng dạng kit 50 test của hãng VENTANA; sử dụng máynhuộm hóa mô miễn dịch tự động BenchMark của VENTANA

Quy trình nhuộm tự động như sau:

Sau khi khối nến bệnh phẩm được cắt mỏng 4 - 5 µm rồi dán trên lamkính chuyên dụng, đồng thời 01 mảnh mô chứng dương (mô hạch bạch huyếtquá sản phản ứng đã biết trước có các tế bào T dương tính với CD4 và CD8,đại thực bào dương tính với CD68) cũng được dán cùng trên lam kính Chứngâm: Không phủ kháng thể thứ nhất vào tiêu bản đối với tất cả các trường hợpnhuộm tiêu bản chứng âm Tiếp theo, máy nhuộm tự động sẽ thực hiện cáccông đoạn sau cho tới khi sản phẩm là tiêu bản hóa mô miễn dịch hoàn chỉnh:

1) Sau tẩy paraffin, mảnh cắt được chuyển vào nước cất 2 lần x 5 phút 2) Khử perosidase nội sinh bằng dung dịch Hydrogen Peroxide (H2O2) 3) Mảnh cắt được rửa bằng dung dịch TBS (Tris-Buffer-Saline) pH7,6 x 3 lần 4) Khử các protein không đặc hiệu bằng Bovine-Serum-Albumine x10phút 5) Mảnh cắt được rửa bằng dung dịch TBS 2 lần x 5 phút

2.2.5.3 Đánh giá kết quả nhuộm CD4, CD8 [87], [89] và CD68 [85]

- Lưu ý về vị trí bộc lộ các dấu ấn trong tế bào:

+ Dấu ấn CD4: bộc lộ ở màng tế bào T CD4

+ Dấu ấn CD8: bộc lộ ở màng tế bào T CD8

+ Dấu ấn CD68: bộc lộ ở màng và bào tương của đại thực bào

- Vùng liên quan đến u được xem xét để đếm tế bào T và đại thực bào:

 Mô đệm u: các tế bào lympho T CD4, T CD8 và đại thực bào nằmtrong mô đệm u, không tiếp xúc trực tiếp với tế bào ung thư

 Chất căn bản u: tế bào T CD4, T CD8 và đại thực bào tiếp xúc trực tiếpvới tế bào ung thư

- Không đếm các tế bào T và đại thực bào tại vùng u hoại tử

- Tính số lượng tế bào T CD4, T CD8 và đại thực bào:

 Đếm số lượng tế bào T CD4, T CD8 và đại thực bào tại vùng mô đệm u

và vùng tiếp xúc trực tiếp tế bào u

 Đếm trong 5 vùng có mật độ cao nhất tế bào liên quan rồi lấy số trungbình của 5 vùng này làm số lượng tế bào đại diện của mẫu

 Dùng số trung vị làm điểm mốc phân chia mức độ thấp và cao của chỉ

2.2.6 Kiểm định kết quả mô bệnh học và hóa mô miễn dịch

Các tiêu bản được đọc dưới kính hiển vi quang học độ phóng đại 40,

100, 400 lần dưới sự giúp đỡ của nhà giải phẫu bệnh có kinh nghiệm và đượckiểm tra lại bởi thầy hướng dẫn

2.3 Xử lý số liệu