NGHIÊN cứu đặc điểm điện THẾ KÍCH THÍCH cảm GIÁC THÂN THỂ TRÊN BỆNH NHÂN SAU CHẤN THƯƠNG tủy SỐNG tại TRUNG tâm PHỤC hồi CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐẶT VẤN ĐỀTổn thương tủy sống Spinal cord injury - SCI là tổn thương gây ảnhhưởng đến chức năng gửi và nhận tín hiệu từ não đến các hệ điều khiển cảmgiác, vận động và chức năng tự chủ củ

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM §IÖN THÕ

KÝCH THÝCH C¶M GI¸C TH¢N THÓ TR£N BÖNH

NH¢N SAU CHÊN TH¦¥NG TñY SèNG T¹I TRUNG T¢M PHôC HåI CHøC N¡NG BÖNH VIÖN B¹CH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM §IÖN THÕ

KÝCH THÝCH C¶M GI¸C TH¢N THÓ TR£N BÖNH

NH¢N SAU CHÊN TH¦¥NG TñY SèNG T¹I TRUNG T¢M PHôC HåI CHøC N¡NG BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành: Sinh lý học

Mã số: 60720106

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn Thị Kim Liên

2 TS Lê Đình Tùng

HÀ NỘI – 2017

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâmPhục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp

-đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Lê Đình Tùng

và TS Nguyễn Thị Kim Liên, hai người thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt

kiến thức và kinh nghiệm quý báu cho tôi trong quá trình học tập, đồng thờitrực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới toàn thể các thầy cô giáo, các anh, chị kỹthuật viên trong Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội và Trường Đạihọc Y Thái Nguyên đã giúp đỡ, dành tình cảm và tạo mọi điều kiện thuận lợicho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cám ơn tất cả các bác sĩ, điều dưỡng Trung tâm Phụchồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai, những người đã nhiệt tình giúp đỡ và tạomọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thànhluận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên,giúp đỡ và ủng hộ tôi để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập,nghiên cứu cũng như quá trình hoàn thành luận văn của mình

Cuối cùng với những tình cảm đặc biệt nhất của mình, tôi xin dành tặngđến gia đình đã luôn quan tâm, chăm sóc và động viên tôi trong cuộc sốngcũng như trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2017

Học viên

Nguyễn Thị Phương Thảo

Tôi là Nguyễn Thị Phương Thảo, học viên Cao học khóa XXIV

-Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sinh lý học, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Nguyễn Thị Kim Liên và TS Lê Đình Tùng.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với những cam đoan này

Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2017

Học viên

Nguyễn Thị Phương Thảo

ASIA : American Spinal Cord Injury Association

(Hiệp hội tổn thương tủy sống Mỹ)

CT : Computed Tomography (chụp cắt lớp vi tinh)

EP : Evoked Potential (Điện thế kích thích)

L : Latency (Thời gian tiềm tàng)

MRI : Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ)

NT : Not testable (không đánh giá được)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu tủy sống 3

1.2 Giải phẫu đường dẫn truyền cảm giác 5

1.2.1 Phân loại cảm giác: 5

- Cảm giác nông: cảm giác xúc giác (sờ), đau, nhiệt (nóng, lạnh) 5

- Cảm giác sâu: cảm giác ở cơ, gân, xương, khớp (gồm cảm giác sâu có ý thức và cảm giác sâu không ý thức) 5

- Cảm giác giác quan: thính giác, khứu giác, thị giác, vị giác 6

1.2.2 Hệ thống dẫn truyền và phân tích cảm giác 6

- Thụ thể cảm giác (receptor): là nơi tiếp nhận các xung động thần kinh đầu tiên Đó là những đầu tận cùng của các đuôi gai của nơron cảm giác thứ nhất Nó nằm ở da, cơ, xương, khớp, quanh các mạch máu, màng não Ở mỗi vị trí nó đều có tính đặc hiệu riêng, nghĩa là mỗi loại thụ thể chỉ tiếp nhận một loại kích thích nhất định như xúc giác, đau, nhiệt 6

1.2.2.1 Đường cảm giác nông: Gồm ba nơron 6

1.3 Tổn thương tủy sống do chấn thương 8

1.3.1 Định nghĩa 8

1.3.2 Dịch tễ học 8

1.3.3 Nguyên nhân chấn thương 9

1.3.4 Cơ chế chấn thương 9

1.3.5 Phân loại tổn thương tủy sống 10

1.3.6 Chẩn đoán tổn thương tủy sống 11

1.4 Điện thế kích thích cảm giác thân thể 15

1.4.1 Lịch sử nghiên cứu SSEP 15

1.4.2 Cơ sở giải phẫu và sinh lý của phương pháp ghi SSEP 16

1.4.3 Quy ước đường ghi SSEP 18

1.4.6 Kết quả nghiên cứu SSEP bình thường của một số tác giả 26

1.4.7 Ứng dụng của SSEP 28

1.5 Các nghiên cứu sử dụng SSEP ở thế giới và Việt Nam 29

1.5.1 Trên thế giới 29

1.5.2 Tại Việt Nam 30

CHƯƠNG 2 32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

Gồm 30 bệnh nhân điều trị tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 6 năm 2017 đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau: 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.3 Quy trình nghiên cứu 33

- Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được hỏi bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) 33

2.3.1 Kỹ thuật thu thập số liệu 39

2.3.2 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 40

2.3.2.1 Các biến số nghiên cứu 40

- Tuổi, giới 40

- Nguyên nhân, vị trí tổn thương tuỷ 40

- Mức độ tổn thương cảm giác 40

- Mức độ tổn thương phản xạ 40

2.3.3 Xử lý số liệu 41

2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 41 CHƯƠNG 3 43

xác định là chấn thương cột sống có liệt tuỷ theo tiêu chuẩn phân loại

ASIA, thu được kết quả sau: 44

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

3.1.1 Tuổi 44

3.1.2 Một số thông số theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 44

3.1.3 Nghề nghiệp 45

3.1.4 Nguyên nhân 45

3.1.5 Vị trí chấn thương 46

3.1.6 Biện pháp can thiệp 46

3.1.7 Thời gian từ lúc chấn thương đến khi vào viện 47

3.1.8 Mức độ tổn thương theo phân loại ASIA 47

3.2 Kết quả SSEP khảo sát ở 2 nhóm bệnh nhân chấn thương tuỷ sống 48

3.2.1 Nhóm chấn thương tuỷ sống cổ gây liệt tứ chi 48

Ở nhóm chấn thương tuỷ sống cổ (C4 – T1) gây liệt tứ chi chúng tôi tiến hành đo SSEP bằng cách kích thích dây thần kinh giữa hai bên và thu được 3 sóng ổn định là N9, N13, N20 48

Sóng 48 Bình thường 48

Bất thường 48

N9 48

14 48

93,33 48

Khi kích thích dây thần kinh giữa ở những bệnh nhân liệt tứ chi: sóng N9

bình thường chiếm tỷ lệ cao 93,33%; nhưng tỷ lệ sóng N13 bất thường lại cao hơn chiếm 66,67%; sóng N20 bình thường và bất thường chiếm tỷ lệ tương đương nhau 483.2.2 Nhóm chấn thương tuỷ sống thắt lưng gây gây liệt hai chi dưới .51

Ở nhóm chấn thương tuỷ sống thắt lưng từ L1 – L5 gây liệt hai chi dưới

chúng tôi tiến hành đo SSEP bằng cách kích thích dây thần kinh chày sau hai bên và thu được 2 sóng có tính ổn định và có giá trị trong chẩn đoán là sóng N22 và P40 51Sóng 51

Bình thường 51Bất thường 51

N22 51

53,33 51

46,67 51

P40 51

15 51

100 51

Khi kích thích dây thần kinh chày sau ở bệnh nhân liệt hai chi dưới sóng

N22 bình thường và bất thường chiếm tỷ lệ ngang nhau, nhưng sóng P40 bất thường ( hoặc không xuất hiện hoặc kéo dài thời gian

tiềm tàng) chiếm 100% 51

3.3 Mối liên quan giữa thời gian tiềm tàng (latency) của các sóng với rối loạn cảm giác và phản xạ trên lâm sàng 53

3.3.1 Mối liên quan giữa thời gian tiềm tàng của các sóng SSEP với rối loạn phản xạ 53

Phản xạ 54

Mức độ 54

Nhị đầu 54

Tam đầu 54

Châm quay 54

Tứ đầu đùi 54

Không xuất hiện 54

1 54

1 54

1 54

6 54

6 54

12 54

Tăng 54

10 54 10 54 10 54 16 54 Bình thường 54

13 54 13 54 13 54 2 54 Tổng 54

30 54 30 54 30 54 30 54 Bảng 3.20 cho thấy mối liên quan giữa thời gian tiềm tàng của các sóng N9, N13, N20 ở mỗi bên cơ thể với mức độ rối loạn phản xạ gân xương chi trên khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 54

Sóng 55

N22 55

P40 55

Phải 55

Trái 55

Phải 55

Trái 55

Giảm 55

20,27± 1.58 55

20,05± 1,76 55

43,39± 1,68 55

20,85± 2,73 55

42,71± 2,44 55

43,67 ±3,87 55

p 55 > 0,05 55

> 0,05 55

> 0,05 55

> 0,05 55

3.3.2 Mối liên quan giữa thời gian tiềm tàng của các sóng SSEP với rối loạn cảm giác 55

Mức độ rối loạn 55

n 55 % 55 Giảm 55

19 55 63,3 55

Mất 55

11 55 36,7 55

Tổng 55

30 55 10055 Sóng 55

Rối loạn cảm giác 55

p 55 Giảm 55

Mất 55

N9 55 Phải 55

8,95 ± 0,76 55

8,67 ± 0,15 55

> 0,05 55

> 0,05 55

N13 55

Phải 55

12,92 ± 0,58 55

13,80 ± 0,49 55

> 0,05 55

Trái 56

12,98 ± 0,75 56

13,72 ± 0,83 56

> 0,05 56

N20 56

Phải 56

18,81 ± 0,84 56

18,80 ± 0,00 56

> 0,05 56

Trái 56

19,07 ± 1,29 56

20,12 ± 0,97 56

> 0,05 56

Mối liên quan giữa thời gian tiềm tàng của các sóng N9, N13, N20 ở mỗi bên cơ thể với mức độ rối loạn cảm giác là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 56

Sóng 56

N22 56

P40 56

Phải 56

Trái 56

Phải 56

Trái 56

Giảm 56

20,44 ± 1,99 56

20,45 ± 2,10 56

20,43 ± 1,69 56

20,93 ± 2,66 56

43,80 ± 1,86 56

45,00 ± 2,41 56

p 56 > 0,05 56

> 0,05 56

> 0,05 56

> 0,05 56

Mối liên quan giữa thời gian tiềm tàng của các sóng N22, P40 ở mỗi bên cơ thể với mức độ rối loạn cảm giác là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 56

CHƯƠNG 4 57

BÀN LUẬN57 4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 57

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 57

4.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 57

4.1.3 Nguyên nhân chấn thương 58

4.1.4 Vị trí tổn thương 59

4.1.5 Thời gian tổn thương 59

4.1.6 Mức độ tổn thương theo ASIA 60

4.2 Đặc điểm của các sóng SSEP trên bệnh nhân chấn thương tuỷ sống 60

4.2.1 Đặc điểm của các sóng SSEP ở nhóm chấn thương tuỷ sống gây liệt tứ chi 62

4.2.2 Đặc điểm của các sóng SSEP ở nhóm chấn thương tuỷ sống gây liệt hai chi dưới 66

4.3 Mối liên quan giữa thời gian tiềm tàng (latency) của các sóng SSEP với rối loạn cảm giác, phản xạ gân xương trên lâm sàng 67 4.3.1 Mối liên quan giữa thời gian tiềm tàng (latency) của các sóng

SSEP với rối loạn cảm giác 72KẾT LUẬN 76

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 30 bệnh nhân từ tháng 10/2016 đến

tháng 6/2017, được chẩn đoán tổn thương tủy sống có liệt tủy theo ASIA được điều trị tại trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện BạchMai thu được kết quả sau: 76

1 Đặc điểm của các sóng SSEP trên bệnh nhân chấn thương tủy sống cổ gây liệt

tứ chi: 76Bệnh nhân có sóng N9 bình thường là chủ yếu (93,33%), trong khi đó sóng N13

bất thường chiếm 66,67%, sóng N20 bất thường chiếm 46,67% 76Trong số các bệnh nhân có sóng N13 và sóng N20 bất thường, số bệnh nhân kéo

dài thời gian tiềm tàng chiếm tỷ lệ cao Với sóng N13 trong 11/15 bệnh nhân có sóng bất thường thì số bệnh nhân kéo dài thời gian tiềm tàng chiếm tỷ lệ 72,7% Với sóng N20 7/15 bệnh nhân có sóng bất thường thì số bệnh nhân kéo dài thời gian tiềm tàng chiếm tỷ lệ 57,1% Còn lại là không có sóng 76

Ở những bệnh nhân ghi được sóng thì thời gian tiềm tàng của các sóng ở bên phải

và bên trái không có sự khác biệt và có giá trị trong giới hạn bình thường 76

2 Đặc điểm của các sóng SSEP trên bệnh nhân chấn thương tủy sống thắt lưng

gây liệt hai chi dưới: 76Bệnh nhân có sóng N22 bình thường và bất thường chiếm tỷ lệ ngang nhau, tỷ lệ

sóng P40 bất thường chiếm tỷ lệ cao Trong số bệnh nhân có sóng P40 bất thường thì biểu hiện kéo dài thời gian tiềm tàng chiếm tỷ lệ cao (60%) Thời gian tiềm tàng của sóng P40 ở bên phải và bên trái

não N22 – P40 kéo dài hơn bình thường 76TÀI LIỆU THAM KHẢO 1PHỤ LỤC 1 2

Bảng 1.1 Cách nối điện cực ghi SSEP khi kích thích dây giữa bên trái 22

Bảng 1.2 Cách nối điện cực ghi SSEP khi kích thích dây giữa bên phải 22

Bảng 1.3 : Phương thức nối điện cực trên máy ghi SSEP dây chày 24

Bảng 1.4 Giá trị bình thường các sóng SSEP 26

Bảng 1.5 Giá trị bình thường các sóng SSEP của 27

Nguyễn Hữu Công (2001) 27

27 Bảng 1.6 Giá trị bình thường các sóng SSEP của 27

Trần Đức Tuấn (2015) 27

Bảng 2.1 Bảng điểm vận động theo ASIA 35

Bảng 2.2 Phân loại thương tổn thần kinh theo ASIA 37

Bảng 2.3 Đánh giá phản xạ gân xương 37

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.2 Một số thông số theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 45

Bảng 3.4 Các nguyên nhân tổn thương tủy sống 45

Bảng 3.5 Các vị trí tổn thương tủy sống 46

Bảng 3.6 Biện pháp can thiệp sau chấn thương 46

Bảng 3.7 Thời gian từ ngày chấn thương đến ngày vào viện 47

Bảng 3.8 Mức độ tổn thương thần kinh theo ASIA 47

Bảng 3.9 Tần suất xuất hiện các sóng SSEP 48

Bảng 3.10 Tần suất xuất hiện các sóng SSEP theo từng bên 48

Bảng 3.11 Biểu hiện bất thường của các sóng SSEP khi kích thích dây giữa 49

Bảng 3.14 Tần suất xuất hiện các sóng SSEP 51

Bảng 3.15 Tần suất xuất hiện các sóng SSEP theo từng bên 51

chày sau ( tính chung hai bên cơ thể) 53Bảng 3.19 Tần số xuất hiện các phản xạ gân xương trên lâm sàng 53Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian tiềm tàng với mức độ rối loạn phản xạ

nhị đầu, tam đầu, châm quay 54Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thời gian tiềm tàng với mức độ rối loạn phản xạ tứ

đầu đùi 54Bảng 3.22.Mức độ rối loạn cảm giác dưới mức tổn thương 55Bảng 3.23 Thời gian tiềm tàng của các sóng với mức độ rối loạn cảm giác dưới

mức tổn thương tuỷ sống cổ 55Bảng 3.24 Thời gian tiềm tàng của các sóng với mức độ rối loạn cảm giác dưới

mức tổn thương tuỷ sống thắt lưng 56Bảng 4.1 So sánh kết quả của tác giả với các tác giả khác 64Bảng 4.2 So sánh kết quả SSEP dây chày sau với tác giả khác 67

Hình 1.2 Hình thể ngoài của tủy sống 4

Hình 1.3 Hình thể trong của tủy sống 5

Hình 1.4 Sơ đồ các nơron dẫn truyền cảm giác 6

Hình 1.5 Sơ đồ chi phối cảm giác ở da 13

Hình 1.6 Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác 17

Hình 1.7 Máy NIHON KOHDEN NEUROPACK MEB – 9400 20

Hình 1.8 Hệ thống đặt điện cực 10 -20 quốc tế 22

Hình 1.9 Hệ thống mắc điện cực ghi SSEP dây giữa tay trái 23

Hình 1.10 Các sóng của SSEP ghi ở dây thần kinh giữa 24

Hình 1.11 Các sóng của SSEP ghi ở dây thần kinh chày sau 25

Hình 4.1 Sơ đồ tái tạo sợi trục 75

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tủy sống (Spinal cord injury - SCI) là tổn thương gây ảnhhưởng đến chức năng gửi và nhận tín hiệu từ não đến các hệ điều khiển cảmgiác, vận động và chức năng tự chủ của cơ thể dưới mức tổn thương Phần lớncác trường hợp tổn thương tủy sống có nguyên nhân do chấn thương Hàngnăm tỷ lệ tổn thương tủy sống trên thế giới thay đổi theo vùng và có xu hướnggia tăng đặc biệt ở các nước phát triển và đang phát triển Phần lớn bệnh nhântổn thương tủy sống là nam giới chiếm đến 80 % và đang ở độ tuổi lao động do

đó làm ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế, xã hội, chính trị của mỗi quốc gia,đồng thời là gánh nặng cho gia đình bệnh nhân Hiện nay, tổn thương tủy sốngđược phát hiện chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng kết hợp với kết quả chẩnđoán hình ảnh như chụp CT scanner, MRI

Khám lâm sàng chẩn đoán tổn thương tuỷ sống theo ASIA chỉ đánh giámột cách chủ quan, đặc biệt còn hạn chế ở các bệnh nhân không thể hợp tác(do chấn thương, thuốc và rối loạn tâm thần,…) Chụp CT scanner hay MRIgiúp đánh giá tổn thương về hình thái

Trong những năm gần đây, ghi điện thế kích thích cảm giác thân thể(SSEP) là kĩ thuật điện sinh lý được ứng dụng trong chẩn đoán tổn thương tủysống Kỹ thuật này bổ sung cho khám lâm sàng và chụp hệ thần kinh, giúp phânbiệt giữa tổn thương của cột sống (vùng sợi hướng tâm và ly tâm) và hệ thốngthần kinh ngoại biên (tổn thương rễ thần kinh, đám rối thần kinh, dây thần kinhngoại biên) , cho phép đánh giá chức năng các đường dẫn truyền ở hệ thần kinhmột cách khách quan và có độ chính xác cao, có thể phát hiện sớm các bấtthường khi tổn thương cấu trúc chưa thể phát hiện bằng CT hay MRI

Khác với MRI và CT dùng để đánh giá tổn thương hình thái thì SSEP là

kĩ thuật chẩn đoán chức năng Mặc dù, trên CT và MRI, có thể có tổn thươngnão lớn về giải phẫu, nhưng trên lâm sàng và trên bản ghi SSEP thì tình trạng

chức năng lại không nặng Ngược lại, có thể có tổn thương trên CT Scaner vàMRI không lớn hoặc thậm chí chưa nhìn thấy được, nhưng lâm sàng lại rấtnặng nề và bản ghi SSEP có biến đổi rõ

Việc kiểm tra SSEP, là một phương pháp thăm khám chẩn đoán khá đơngiản về phương tiện cũng như giá thành không cao, SSEP đánh giá sự toàn vẹncủa đường dẫn truyền cảm giác, cả về tổn thương trong hệ thống thần kinhngoại vi và trung ương , định khu được vị trí tổn thương và phân loại mức độtổn thương tủy sống , nhờ đó xác định phác đồ điều trị phục hồi chức năng phùhợp, đồng thời đưa ra phương pháp tiên lượng, tư vấn cho bệnh nhân về khảnăng hồi phục của bệnh giúp nâng cao hiệu quả điều trị ,

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về SSEP với SCI ,, vànhững nghiên cứu để tiên lượng khả năng hồi phục của SCI ,, Tuy nhiên,chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về mối liên quan giữa SSEP và SCI

cả vùng tủy cổ và tủy thắt lưng Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về SSEPtrên bệnh nhân SCI

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm điện thế kích thích cảm giác thân thể trên bệnh nhân sau chấn thương tủy sống tại trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai”

với hai mục tiêu:

1 Xác định thời gian tiềm tàng, thời gian dẫn truyền trung ương của các sóng SSEP trên bệnh nhân chấn thương tủy sống.

2 Xác định mối liên quan giữa thời gian tiềm tàng của các sóng SSEP với chức năng cảm giác, phản xạ trên bệnh nhân chấn thương tủy sống.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu tủy sống

Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống nhưng khôngchiếm hết chiều dài ống sống, phía trên tiếp nối với hành não ở ngang mức bờtrên đốt sống cổ I, phía dưới tận cùng ở ngang đốt sống thắt lưng II Tủy sốngdài khoảng 45 cm, bao gồm 31 khoanh tủy chia thành tủy cổ, tủy ngực (lưng),tủy thắt lưng và tủy cùng Tủy sống có 2 chỗ phình to ra ở cổ và thắt lưng tạonên đám rối thần kinh cánh tay và đám rối thắt lưng – cùng Vùng tủy cùng códạng hình nón (nón cùng), chứa các trung tâm chi phối sinh dục, tiểu tiện vàđại tiện ,

Từ tủy sống có các dây thần kinh toả đi khắp cơ thể Tủy sống hoạt độngnhư đường thông tin hai chiều, mang thông tin vận động từ não tới các cơ vân

và mang những thông tin cảm giác từ ngoại vi về não Mỗi dây thần kinh tủysống đều gồm có một rễ sau (cảm giác) với hạch gai (bên trong hạch là các tếbào thần kinh) và một rễ trước (vận động) xuất phát từ một khoanh tủy Mỗidây thần kinh chịu trách nhiệm về cảm giác và vận động ở một phần chínhxác trên cơ thể

Hình 1.1 Thần kinh tủy sống

Hình 1.2 Hình thể ngoài của tủy sống

(Nguồn:http://soumaisenem.com.br/biologia/fisiologia)

Trên thiết đồ cắt ngang tủy sống được cấu tạo bởi chất xám ở trong và chấttrắng bao bọc bên ngoài, ở giữa chất xám là ống trung tâm.

- Chất xám: có hình chữ H, gồm những thân tế bào thần kinh, sợi dẫntruyền thần kinh nhỏ và những tế bào thần kinh đệm Nó là trung tâm của tủysống và được chia làm 3 sừng: Sừng sau của chất xám là sừng cảm giác Sừngtrước gồm những thân của tế bào thần kinh chi phối vận động Sừng bên, chỉ

có ở vùng ngực và thắt lưng trên, gồm các thân tế bào thần kinh của các sợigiao cảm trước hạch

- Chất trắng: bao quanh chất xám với các sợi thần kinh đi lên và sợi thầnkinh đi xuống Các sợi thần kinh này dẫn truyền thông tin về cảm giác hoặcvận động cùng đi qua những bó thần kinh

Hình 1.3 Hình thể trong của tủy sống

(Nguồn:http://apsubiology.org/anatomy/2010)

1.2 Giải phẫu đường dẫn truyền cảm giác

1.2.1 Phân loại cảm giác:

- Cảm giác nông: cảm giác xúc giác (sờ), đau, nhiệt (nóng, lạnh)

- Cảm giác sâu: cảm giác ở cơ, gân, xương, khớp (gồm cảm giác sâu có ýthức và cảm giác sâu không ý thức)

- Cảm giác giác quan: thính giác, khứu giác, thị giác, vị giác.

1.2.2 Hệ thống dẫn truyền và phân tích cảm giác

- Thụ thể cảm giác (receptor): là nơi tiếp nhận các xung động thần kinh

đầu tiên Đó là những đầu tận cùng của các đuôi gai của nơron cảm giác thứnhất Nó nằm ở da, cơ, xương, khớp, quanh các mạch máu, màng não Ở mỗi

vị trí nó đều có tính đặc hiệu riêng, nghĩa là mỗi loại thụ thể chỉ tiếp nhận mộtloại kích thích nhất định như xúc giác, đau, nhiệt

- Các tín hiệu từ thụ thể cảm giác được dẫn truyền về tủy sống theo nhữngđường hướng tâm , như sau:

Hình 1.4 Sơ đồ các nơron dẫn truyền cảm giác

1.2.2.1 Đường cảm giác nông: Gồm ba nơron

Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai Đuôi gai (phần ngoạibiên) tiếp nhận các kích thích từ các thụ thể cảm giác ở ngoại biên và tạo nêncác dây thần kinh cảm giác

Nơron thứ hai: Thân tế bào nằm ở sừng sau tủy sống, đuôi gai khớpnối với sợi trục của nơron thứ nhất, sợi trục bắt chéo, đi lên dọc theo tủy sống

tận cùng ở đồi thị bên đối diện Vị trí bắt chéo sang bên đối diện không giốngnhau mà phụ thuộc vào từng loại cảm giác Đối với cảm giác xúc giác thô sơ,sợi trục đi lên vài ba khoanh tủy cùng bên rồi mới bắt chéo qua mép xámtrước tới cột bên của bên đối diện và tạo thành bó gai – lưới – thị Đối vớicảm giác nóng lạnh và đau thì sợi trục bắt chéo ngay qua mép xám sau trongkhoanh tủy với cột bên của bên đối diện và tạo thành bó gai thị.

Nơron thứ ba: Từ đồi thị đi lên vỏ não cùng bên và tận cùng ở thùy đỉnh

1.2.2.2 Đường cảm giác sâu: Có hai loại cảm giác sâu

* Đường cảm giác sâu có ý thức: Gồm ba nơron

Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai, đuôi gai cũng tham giatạo nên thần kinh cảm giác nhưng nhận các kích thích ở cơ, gân, khớp Sợitrục đi vào cột sau của tủy tạo thành bó Goll, bó Burdach và đi lên dọc tủysống tới nhân Goll, nhân Burdach cùng bên nằm ở hành não

Nơron thứ hai: Thân tế bào ở nhân Goll và Burdach, đuôi gai tiếp nối

với nơron thứ nhất, sợi trục bắt chéo đường giữa ở hành não để tới đồi thị.

Nơron thứ ba: Từ đồi thị lên vỏ não cùng bên ở hồi đỉnh lên

* Đường cảm giác sâu không ý thức: Gồm hai nơron

Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai, đuôi gai tiếp nhận cáccảm giác ở thoi cơ và các gân cơ Sợi trục tận cùng ở phần sau tủy tại hainhân: Clarke và Bechterew

Nơron thứ hai: Các sợi trục từ nhân Clarke đi lên ở nửa tủy cùng bêntạo thành bó tủy – tiểu não thẳng (bó Flechsig), qua cuống tiểu não dưới vàotiểu não Các sợi trục từ nhân Bechterew bắt chéo qua đường giữa ở mép xámtrước sang nửa tủy bên đối diện rồi đi lên, tạo thành bó tủy tiểu não chéo (bóGowers) vào tiểu não qua cuống tiểu não trên

1.3 Tổn thương tủy sống do chấn thương

1.3.1 Định nghĩa

Tổn thương tủy sống gây rối loạn trầm trọng chức năng của nhiều cơ quannhư: liệt hoặc giảm vận động hai chi dưới hoặc tứ chi kèm theo giảm hoặc mấtcảm giác, rối loạn hô hấp, tiểu tiện, rối loạn hoạt động ruột, dinh dưỡng donguyên nhân chấn thương hoặc do các bệnh lý khác của tủy sống ,

1.3.2 Dịch tễ học

Theo kết quả của tổ chức Y tế Thế giới trong năm 2007, tỷ lệ mới mắc chấnthương tủy sống toàn cầu ước tính là 23 trường hợp trên 1.000.000 người TheoLali H.S Sekhon và Michael G Fehlings (2001) ước tính tại Mỹ có khoảng12.000 ca tổn thương tủy mỗi năm trong đó có khoảng 4.000 ca tử vong trướckhi được đưa đến viện và 1.000 ca tử vong tại bệnh viện, chi phí cho điều trị lêntới hàng trăm triệu đô la Tại Canada, năm 2006, theo Gwyned E và cộng sự tỷ lệtổn thương tủy sống là 42,4 ca/ triệu dân, tập trung nhiều ở độ tuổi lao động 15 -

64 tuổi Theo số liệu năm 2011, Schoenfeld và cộng sự cho biết tỷ lệ chấnthương tủy sống ở Hoa Kỳ là 14 - 53 bệnh nhân mới/triệu dân

Ở Việt Nam, tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1 - 1996 đến tháng 9 - 1997thống kê được 63 trường hợp chấn thương cột sống, nhưng trong một năm(2002-2003) chỉ riêng số trường hợp chấn thương cột sống lưng - thắt lưng đãlên đến 106 trường hợp ,.Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 – 2010, Trungtâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị khoảng 550bệnh nhân bị tổn thương tủy sống Theo số liệu các thống kê dịch tễ học thì tỷ

lệ tổn thương tủy sống do chấn thương gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động (từ 18đến 50 tuổi) do vậy thiệt hại về kinh tế là rất lớn

Cũng theo WHO, tỷ lệ tổn thương tủy sống do chấn thương mới hằngnăm ở nam giới cao hơn nữ giới Ở Mỹ, tỷ lệ tổn thương tủy sống do chấnthương mới hằng năm ở nam giới cao hơn nữ giới ở mọi nhóm tuổi, chủ yếu

là ở nhóm tuổi từ 16 - 21 tuổi chiếm 82 % TTTS do chấn thương thường xảy

ra ở nhóm người trưởng thành trẻ tuổi và người cao tuổi

1.3.3 Nguyên nhân chấn thương

Có rất nhiều nguyên nhân gây chấn thương tủy sống như: Tai nạn giaothông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao, bạo lực, ngãcao Theo Segun T.D (2001) tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tổn thương tủy sống do tai nạngiao thông là 44,5 %, do ngã cao là 18,1 % (xảy ra chủ yếu ở người > 45tuổi), do hành hung bạo lực là 16,6%, do tai nạn thể thao là 12,7 %

Theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ (2009), nguyên nhân tổn thươngtủy sống do tai nạn giao thông chiếm 40,3 %; ngã cao 20,2 %; bạo lực chiếm17,8 %; chấn thương thể thao 10,4 %

Theo nghiên cứu của tác giả Lương Tuấn Khanh thì nguyên nhân do tainạn lao động lại chiếm tỷ lệ cao nhất 56 %, trong khi nguyên nhân do tai nạnsinh hoạt là 32 % và do tai nạn giao thông chỉ có 12 %

1.3.4 Cơ chế chấn thương

Cơ chế chấn thương xác định loại thương tổn cột sống và tổn thươngthần kinh Chấn thương có thể gây tổn thương tủy bằng chèn ép trực tiếp bởixương, dây chằng, đĩa đệm, thiếu máu hay kéo giãn

1.3.4.1.Tủy cổ

- Tổn thương gập hay gập xoay: Hay gặp nhất, thường ở C5 – C6

+ 1 hay cả 2 diện khớp bị bán trật hay trật, dây chằng sau bị thương tổn,thường không vững

+ Tủy bị ép và kéo giãn: Chịu cả tổn thương trực tiếp và mạch máu(thiếu máu và chảy máu)

- Tổn thương ép:

Thân đốt sống bị lún, tổn thương vững vì trục sau và dây chằng cònnguyên Khi tổn thương cả ép và xoay gọi là gãy kiểu “tear drop”, tổn thươngtủy thường là ½ trước tủy sống

- Tổn thương ưỡn:

+ Thường không thấy tổn thương xương, chủ yếu là dây chằng trước.+ Tổn thương tủy không hoàn toàn: Bị ép giữa thân đốt sống thoái hóa,đĩa đệm phía trước và dây chằng vàng phía sau bị thoái hóa dày lên

+ Thường tổn thương tủy trung tâm

1.3.4.2 Tủy thắt lưng

- Tổn thương gập – xoay:

Thường ở D12 – L1, trật ra trước, dây chằng sau bị đứt và tổn thươngxương trục sau Thân đốt sống bị vỡ lún Tổn thương không vững Tổnthương hoàn toàn (tủy, đuôi ngựa)

1.3.5 Phân loại tổn thương tủy sống

1.3.5.1 Phân loại theo tổn thương thần kinh

Tổn thương tủy hoàn toàn: Không có chức năng của vận động và cảm

giác ở đoạn tủy cùng thấp nhất

Tổn thương tủy không hoàn toàn: Nếu còn bảo tồn 1 phần chức năngcảm giác và /hoặc vận động bên dưới mức thần kinh và bao gồm đoạn tủycùng thấp nhất

* Một số hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn theo giải phẫu:

Có ba hội chứng thường gặp trong tổn thương tủy sống là hội chứngBrown – Sequard, hội chứng tủy trước và hội chứng tủy trung tâm ,

- Hội chứng Brown – Sequard (tổn thương nửa tủy): Tổn thương chỉ

một bên tủy sống dẫn đến mất vận động và cảm giác cảm thụ bản thể cùngbên Mất cảm giác (đau và nhiệt) bên đối diện Cảm giác đau và nhiệt bị mất ởbên đối diện, bắt đầu ở vài đoạn tủy dưới vị trí bị tổn thương Co cứng cơ cóthể xảy ra ở dưới và cùng bên vị trí tổn thương

- Hội chứng tủy trước (Anterior cord syndrome): tổn thương ở các mặt

trước và trước bên của tủy sống dẫn đến mất ở cả hai bên chức năng vậnđộng, mất cảm giác đau và nhiệt, do sự đứt quãng của những bó gai thị mặttrước, mặt bên và bó gai – vỏ não Ở loại tổn thương này, các cột sau vẫn cònnguyên vẹn, do đó cảm giác sâu (cảm giác cảm thụ bản thể) vẫn được bảo tồn

- Hội chứng tủy trung tâm: thương tổn xảy ra chủ yếu ở vùng tủy cổ,

xảy ra khi quá trình xuất huyết và hoại tử vùng trung tâm, không phá huỷ toàn

bộ khoanh tủy Những bó sợi ngoại vi vẫn còn nguyên vẹn Lâm sàng biểuhiện tổn thương vận động chi trên nặng hơn chi dưới, mất chức năng bàngquang (bí tiểu)

1.3.5.2 Phân loại TTTS theo Hiệp hội tổn thương tủy sống Mỹ - ASIA

Hiệp hội tổn thương tủy sống Hoa Kỳ (American Spinal Cord Injury

Association - ASIA) chia mức độ tổn thương tủy sống thành 5 mức độ

A = Tổn thương hoàn toàn: không còn chức năng vận động và cảm

giác ở dưới mức tổn thương thần kinh, gồm cả các khoanh tủy cùng S4 – S5

B = Tổn thương không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhưng chức

năng vận động không còn bên dưới mức tổn thương thần kinh, bao gồm cáckhoanh tủy cùng S4–S5

C = Tổn thương không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn

bên dưới mức tổn thương thần kinh và hơn nửa số cơ chính bên dưới mức tổnthương thần kinh có điểm cơ dưới 3 (điểm 0 – 2 theo bậc thử cơ)

D = Tổn thương không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn

bên dưới mức tổn thương thần kinh và hơn nửa số cơ chính bên dưới mức tổnthương thần kinh có điểm cơ ≥ 3 (điểm 3 – 5 theo bậc thử cơ)

E = Bình thường: chức năng vận động và cảm giác bình thường.

1.3.6 Chẩn đoán tổn thương tủy sống

1.3.6.1 Lâm sàng: Dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào hai yếu tố

Vị trí tổn thương

Mức độ tổn thương

Khi tủy sống bị tổn thương gây nên hội chứng liệt tủy biểu hiện:

- Rối loạn vận động: Mất hoặc giảm vận động dưới mức tổn thương.

- Rối loạn cảm giác:

+ Rối loạn cảm giác nông: sờ, đau, nóng - lạnh.

+ Rối loạn cảm giác sâu: tư thế, vị trí, rung âm thoa, cơ, xương, khớp.

+ Rối loạn dị cảm: tê bì, kiến bò

Tùy thuộc vào đường dẫn truyền cảm giác bị tổn thương mà triệu chứngrối loạn loại cảm giác khác nhau Đặc điểm của rối loạn cảm giác và vận độngsau tổn thương tủy sống là rối loạn theo kiểu khoanh tủy

- Rối loạn phản xạ:

Phản xạ gân xương tăng chứng tỏ cung phản xạ tủy thoát khỏi nhữngxung ức chế từ vỏ não do tổn thương tế bào vận động trung ương (bó tháp).Hầu hết các trường hợp phản xạ gân xương tăng, thường kèm theo trương lực

cơ tăng, trừ trường hợp liệt mềm chưa chuyển sang liệt cứng hoàn toàn thìtrương lực cơ lại giảm trong khi phản xạ gân xương tăng

- Rối loạn cơ tròn:

+ Đại tiểu tiện không tự chủ

+ Mất khả năng kiểm soát bàng quang và đường ruột

+ Giảm khả năng tình dục

1.3.6.2 Chẩn đoán vị trí tổn thương

- Tổn thương cột sống cổ gây liệt tứ chi:

+ Mất vận động tự chủ và cảm giác từ cổ, thân, tứ chi

+ Ảnh hưởng đến đái ỉa tự chủ

+ Liệt các cơ ở ngực, cơ hoành gây khó khăn cho hô hấp

+ Giảm sự điều tiết mồ hôi và nhiệt độ

+ Có sự co cứng cơ

- Tổn thương tủy sống từ lưng trở xuống gây liệt hai chi dưới:

+ Mất vận động tự chủ và cảm giác ở hai chi dưới

+ Hông và một phần thân thể có thể bị ảnh hưởng nếu tổn thương ở phầncao của tủy sống lưng

+ Có thể mất tự chủ một phần hoặc toàn bộ đại, tiểu tiện

Sức mạnh của mỗi cơ được đánh giá theo thang 6 điểm:

0 = Khi kích thích không có sự co cơ, cơ liệt hoàn toàn

1 = Cơ co rất yếu, chỉ có thể sờ thấy co gân của cơ

2 = Co cơ thực hiện được hết tầm vận động, nhưng không thắng được trọng lực củachi

3 = Co cơ thực hiện được hết tầm vận động và thắng được trọng lực của chi

4 = Co cơ thực hiện được hết tầm vận động, thắng được trọng lực chi thể,thắng được một phần lực cản của thày thuốc

5 = Co cơ bình thường, thực hiện được hết tầm vận động, thắng được trọnglực chi thể, thắng được hoàn toàn lực cản của thầy thuốc

Ở mỗi điểm chính này, hai khía cạnh cảm giác được kiểm tra: nhạy cảmvới kim châm và sờ nông Sự nhận biết cảm giác ở mỗi một điểm chính đượccho điểm riêng rẽ trên thang 3 điểm:

0 = mất cảm giác

1 = rối loạn cảm giác (1 phần hoặc biến đổi, bao gồm tăng cảm giác)

2 = cảm giác bình thường

NT = không kiểm tra được

Việc kiểm tra cảm giác kim châm thường thực hiện bằng kim khámcảm giác, sờ nông được kiểm tra bằng bông Khi kiểm tra sự nhận biết kimchâm, không thể phân biệt cảm giác đầu tù và nhọn sắc được tính bằng 0

1.3.6.4 Chẩn đoán giai đoạn tổn thương tủy sống: Gồm 2 giai đoạn ,.

- Giai đoạn sốc tuỷ (choáng tuỷ): Sốc tủy là một hiện tượng tạm thời

xảy ra ngay sau khi tuỷ sống bị chấn thương Giai đoạn này có biểu hiện liệtmềm: trương lực cơ giảm, phản xạ gân xương giảm hoặc mất

Trong giai đoạn này khó xác định vị trí, mức độ tổn thương giai đoạnnày chỉ kéo dài 48 giờ trong đa số trường hợp Thời gian từ khi bị thương đếnkhi xuất hiện hồi phục đầu tiên càng ngắn thì kết quả phục hồi chức năngcàng tốt Phản xạ hành hang là phản xạ tủy sống xa nhất nên có thể trở lạisớm nhất, đánh dấu sự chấm dứt của giai đoạn này

- Giai đoạn hồi phục: Bắt đầu khi có sự trở lại của bất kỳ dấu hiệu

thần kinh nào Giai đoạn chuyển từ liệt mềm sang liệt cứng: trương lực cơtăng, phản xạ gân xương tăng, co cứng cơ kiểu tháp, các dấu hiệu bệnh lý bótháp như: Babinski, Hoffman

1.3.6.5 Cận lâm sàng

Cần khám lâm sàng kỹ trước khi chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng,giúp xác định chính xác vị trí tổn thương cột sống ,

- Chụp X quang: Trên phim đánh giá được tình trạng gãy xương, xẹp

thân đốt sống, hẹp khe khớp, trượt đốt sống, gấp góc cột sống, đánh giá độ

mở rộng của cuống sống, mở rộng khe liên gai và lệch trục các mỏm gai, hẹp

khe liên đốt, đánh giá độ toác rộng khe khớp bên và biến dạng lỗ tiếp hợp.

- Chụp cắt lớp vi tính: Đánh giá những tổn thương cung sau, các mảnh

xương vỡ cài vào trong ống tủy nhưng khó đánh giá những tổn thương di lệchtrước - sau và những tổn thương phần mềm như dây chằng, tủy sống

- Chụp cộng hưởng từ: Hình ảnh thấy được là các tổn thương về xương,

thoát vị đĩa đệm, tổn thương dây chằng, máu tụ ngoài màng tủy, các tổnthương tủy sống như phù tủy, đụng dập tủy hay đứt tủy

- Đo chức năng bàng quang: Thăm dò niệu động học là phương pháp

duy nhất để mô tả khách quan chức năng/rối loạn chức năng đường tiểu dưới,

là phương pháp then chốt để mô tả tình trạng đường tiểu dưới ở bệnh nhân rốiloạn chức năng bàng quang cơ thắt do nguyên nhân thần kinh

- Điện cơ và điện thế gợi:

Đánh giá sự toàn vẹn của thần kinh ngoại biên và sự phục hồi của tủysống dựa trên tín hiệu đáp ứng thu được tại hiệu điện thế kích thích SSEP chophép thăm dò chức năng dẫn truyền cảm giác qua các dây thần kinh ngoại vi,tủy sống, thân não các đường đồi thị - vỏ não và vỏ não vùng cảm giác

1.4 Điện thế kích thích cảm giác thân thể

1.4.1 Lịch sử nghiên cứu SSEP

Thuật ngữ “các điện thế gợi cảm giác thân thể” được dịch từ thuật ngữ

“somatosensory evoked potentials”, viết tắt SEPs Nghĩa của nó là các điện thế(sóng điện) có được do những kích thích từ xa gợi ra (evoked)

Cách đây hơn một thế kỷ trong một loạt các nghiên cứu trên động vật,Richars Caton đã gợi ra được các điện thế thị giác và sau đó là các điện thế cảmgiác thân thể Caton không có camera và mãi cho tới năm 1913 mới ghi đượcnhững điện thế gợi đầu tiên trên động vật, 34 năm sau đó lần đầu tiên ghi đượcđiện thế gợi cảm giác thân thể ở người Khi ấy đã ghi được SEPs mà không cần

kỹ thuật trung bình hóa bằng máy tính vì thực hiện ở một bệnh nhân bị chứng

động kinh giật cơ di truyền, một chứng bệnh vốn được coi là có đặc trưng tăngcường SEPs Vào năm 1954, Dawson trình bày tại Hội sinh lý học London mộtmáy trung bình hóa cho phép ghi được những điện thế có biên độ nhỏ hơn 10

µV, nhưng cho mãi đến năm 1958 mới có chiếc máy trung bình hóa bằng sốhiện đại đầu tiên Các điện thế kích thích thị giác và cảm giác của thân não, dotính chất dễ ghi hơn và kỹ thuật được chuẩn hóa nhiều hơn nên ban đầu đãđược ứng dụng lâm sàng rộng rãi hơn Mãi tới 10 -15 năm sau đó, SEPs mớiđược ứng dụng lâm sàng Vì vậy, khái niệm về SEPs rất mơ hồ và xa lạ Tuynhiên, trong những năm gần đây, phương pháp khám nghiệm SSEP đã trởthành một chẩn đoán có giá trị trong thần kinh học hiện đại SSEP giúp đánhgiá tình trạng toàn vẹn của đường dẫn truyền cảm giác bao gồm cột sau tủy, dảiReil giữa, đồi thị, các đường đồi thị - vỏ não , SSEP có ưu thế trong chẩn đoándẫn truyền thần kinh ngay từ giai đoạn tiền lâm sàng ,,

1.4.2 Cơ sở giải phẫu và sinh lý của phương pháp ghi SSEP

Để đánh giá sự toàn vẹn của các con đường cảm giác thân thể, ta dùngphương pháp ghi SSEP

Phức hợp điện thế ghi được phản ánh xung dẫn truyền khi nó di chuyểntrên con đường này

Để tạo được sóng SSEP, người ta kích thích các sợi hướng tâm của cơ(nhóm Ia dẫn truyền nhanh và có đường kính lớn) và các sợi hướng tâm của

da (nhóm II) hoặc trực tiếp lên dây thần kinh Khi kích thích một dây thầnkinh hỗn hợp thì xung động dẫn truyền theo các sợi khác nhau đều đượcphóng chiếu lên vỏ não Trên đường dẫn truyền đó ta đặt các điện cực tại các

vị trí khác nhau và sẽ ghi được các điện thế đáp ứng khác nhau

Theo phân loại của Lloyd, các sợi hướng tâm loại Ia va II có đườngkính từ 4 -20 µm, bao gồm sợi dẫn truyền cảm giác rung, đè ép mạnh, sợi củathoi cơ (sơ cấp và thứ cấp), sợi của thụ cảm thể Golgi Với kích thích điện đủgây co nhẹ ngón chân cái hoặc tay cái, thì chủ yếu là hoạt hóa các sợi nhóm I

(12 – 20 µm) và một phần các sợi nhóm II (4 – 12 µm), trong khi đó các sợinhóm III và IV có đường kính nhỏ < 4 µm (gồm các sợi dẫn truyền cảm giácđau và nhiệt độ) thì đòi hỏi cường độ dòng điện kích thích mạnh hơn Khikích thích dây thần kinh giữa hoặc dây thần kinh chày sau, người ta có thể ghiđược rất nhiều sóng đáp ứng của điện thế kích thích trên các chặng dẫn truyềnqua rễ thần kinh (điện thế của rễ thần kinh), qua tủy sống (điện thế của tủysống), lên các cấu trúc dưới vỏ (điện thế của các cấu trúc dưới vỏ), rồi lên vỏnão (điện thế của vỏ não cảm giác đặc hiệu) Như vậy SSEP được dẫn truyềnbên trong tủy sống chủ yếu là qua các cột sau (dorsal column) Các cột saunày tạo thành hệ dải (lemniscal system)

Hình 1.6 Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác

(Nguồn:https://droualb.faculty.mjc.edu)

Các bó của hệ dải chủ yếu dẫn truyền các cảm giác căng kéo cơ, tư thếkhớp, rung và một phần cảm giác xúc giác Thân nơron thứ nhất nằm ở hạchcủa rễ sau Trong tủy sống, các sợi đi ở cột sau cùng bên Cảm giác từ haichân thì đi ở phía trong, cạnh đường giữa, rồi kết thúc ở nhân thon (Goll)

Cảm giác từ hai tay thì đi ở bên ngoài rồi kết thúc ở nhân chêm (Burdach).Các nhân Goll và Burdach, nằm ở phần dưới của hành tủy, trong đó nhân Gollnằm phía trong và nhân Burdach nằm phía ngoài Các sợi của nơron thứ haixuất phát từ các nhân này, lập tức chạy sang bên đối diện của thân não, bắtchéo cảm giác, rồi tạo thành dải cảm giác giữa (medial lemniscus).

Nơron thứ hai của đường cảm giác nông (đau, nhiệt và một phần xúcgiác) từ sừng sau tủy sống bắt chéo ở mép xám trước, sang phía bên đối diện, rồi

đi lên và tạo nên các bó gai – đồi (spinothalamic tract) Ở hành tủy bó gai - đồinằm ở phía ngoài dải cảm giác giữa (medial lemniscus)

Ở cầu não, hai hệ cảm giác (hệ dải, hệ ngoài dải) hòa lẫn vào nhautrong dải cảm giác giữa Dải cảm giác giữa kết thúc ở nhân bụng sau bên củađồi thị Nơron cảm giác thứ ba bắt đầu từ nhân này tạo thành các sợi đồi thị -vỏnằm ở 1/3 sau của bao trong, rồi đi tới hồi sau trung tâm của thùy đỉnh (còngọi là vùng vỏ não cảm giác thân thể)

Thực nghiệm trên động vật, khi các bó của cột sau tủy sống bị cắt đoạnchọn lọc, thì SEP bị suy giảm rõ rệt hoặc bị biến mất Ngược lại, khi các cộtsau được bảo tồn trong khi các cột khác tổn thương thì SEP vẫn còn giữ đượcbình thường Ở người, tổn thương về chức năng của cột sau hầu như bao giờcũng gây ra những bất thường đa dạng của SEP

1.4.3 Quy ước đường ghi SSEP

Thông thường SSEP hay được làm trên dây thần kinh giữa và chày lànhững dây thần kinh hỗn hợp Để ghi được SSEP cần cường độ kích thích cầnthiết (để tạo ra được một SSEP tối đa) không cần phải là cường độ trên tối đa.Thường kích thích sao cho cường độ dòng điện kích thích vừa đủ gây được một

co cơ nhẹ tần số 3 Hz là vừa phải, có thể dùng tần số cao hơn, nhưng khôngvượt quá 15 Hz Với dây giữa điện cực kích thích đặt ở cổ tay, còn dây chày thìđặt ở cổ chân (phía sau mắt cá trong) Nhìn chung, SSEP tạo ra bởi kích thích ởchân có lợi thế là kiểm tra được một đoạn tủy sống dài hơn, có ý nghĩa quan

trọng trên bệnh nhân có tổn thương tủy sống Trong nghiên cứu này chúng tôilựa chọn kích thích trên thân dây giữa ở cổ tay và dây chày sau ở cổ chân.

Khi kích thích điện vào các dây thần kinh cảm giác hay hỗn hợp sẽ cónhiều làn sóng điện đáp ứng trên màn hình của máy ghi SSEP, các làn sóng đóđược gọi là điện thế Theo quy ước quốc tế, sóng nào vượt trên đường đẳngđiện là sóng âm và dương nếu ở dưới đường đẳng điện Điện thế sóng dươngđược ký hiệu là P (Positive) và sóng âm ký hiệu là N (Negative) Có nhiềusóng N và P, người ta đánh số cho các sóng dựa vào thời gian tiềm của chúng

Ví dụ như N9 là sóng âm có thời gian tiềm xấp xỉ 9 ms, P40 là sóng dương cóthời gian tiềm xấp xỉ 40 ms Điện thế kích thích cảm giác thân thể là các đápứng ghi được ở hệ thần kinh trung ương và có thời gian tiềm tàng ≤ 25 ms(đối với các kích thích ở chi trên) và ≤ 50 ms (đối với các kích thích ở chidưới) là điện thế có thời gian tiềm ngắn (short lantency) và được viết tắt làSSEP ,,

1.4.4 Kỹ thuật ghi SSEP

1.4.4.1 Chuẩn bị dụng cụ

Máy NEUROPACK của hãng NIHON KOHDEN – Nhật Bản Máy gồm:

bộ phận nhận tín hiệu, lọc và khuyếch đại tín hiệu, phần mềm ghi SSEP, mànhình, các điện cực dán có điện trở nhỏ

Một số vật dụng khác: chất làm sạch da, kem làm giảm điện trở giữa da

và điện cực, kéo, bông gạc, băng dính

Hình 1.7 Máy NIHON KOHDEN NEUROPACK MEB – 9400

(Cẩm nang sử dụng máy điện cơ Neuropack S1 MEB-9400.)

1.4.4.2 Chuẩn bị phòng ghi

Phòng yên tĩnh, có nhiệt độ và độ ẩm ổn định (nhiệt độ từ 25 - 30º C),không gần các nguồn phát điện hay từ trường

1.4.4.3 Chuẩn bị đối tượng

- Giải thích cho bệnh nhân tham gia hiểu cách đo và hợp tác tốt

- Bệnh nhân thư giãn thoải mái, thở đều, không gồng cơ để hạn chế ảnh

hưởng của những hoạt động điện khác trong cơ thể như điện cơ, điện não,điện thế gợi khác

 Lưu ý trước khi tiến hành

Những nguyên tắc giúp kỹ thuật được thực hiện dễ dàng và tránh sai số:

- Tất cả các điện cực ghi, đối chiếu, đất, và điện cực kích thích đều phảiđược làm sạch sau mỗi lần sử dụng

- Sử dụng một lớp gel mỏng phủ lên mỗi điện cực để tăng tính dẫn truyền

- Vị trí của da nơi đặt điện cực cần phải sạch, không có dầu, mỡ, bụi bẩn

Có thể phải rửa sạch da vùng tiếp xúc để giảm kháng trở

- Điểm kích thích và điểm ghi cần phải được đánh dấu thích hợp

- Khoảng cách được đo bằng thước dây sẽ áp sát vào da hơn và đo đượckhoảng cách gần đúng với chiều dài giải phẫu của dây thần kinh

- Điện cực âm của điện cực kích thích sẽ được đặt hướng về phía điệncực ghi trong mọi lần đo

1.4.4.4 Các bước tiến hành

1 Bật công tắc nguồn máy

2 Đặt chương trình ghi SSEP

3 Nhập số thứ tự, tên, tuổi, giới của bệnh nhân vào máy

4 Đặt điện cực và kiểm tra điện trở không vượt quá 5 kΩ

5 Đặt chế độ kích thích

- Kích thích bằng xung điện có tần số 5 lần/ giây (5 Hz), thời khoảng 100

- 200 ms, cường độ đủ gây co nhẹ cơ đối chiếu ngón cái (thường 4 - 10mA)

- Kích thích điện vào dây giữa/ dây chày sau 300 - 500 lần, máy tínhđiện tử sẽ khuếch đại và tính trung bình cộng các tín hiệu thu được từ các điệncực ghi, và cho 4 đường ghi trên màn hình Tốc độ quét của màn hình 3 ms/1

ô vuông, và độ phóng đại trên màn hình là 5 µV/1ô vuông

6 Đặt điện cực để ghi SSEP

 Đối với dây thần kinh giữa:

Thường dùng 4 vị trí đặt điện cực trong đó vị trí C3’ hoặc C4’là 2 cm sauC3 hoặc C4 theo hệ thống ghi điện não quốc tế (Cz là điểm giữa của đường nốigiữa hai mặt trước của ống tai ngoài, sang phải 2 cm là C4, sang trái 2 cm làC3); Fz đặt ở đường nối giữa ụ chẩm với gốc mũi, cách gốc mũi 12 cm

C5S: chính giữa cột sống cổ, khe giữa mỏm vai C5 và C6

Điểm Erb ngay trên hố thượng đòn (EP1: hố thượng đòn bên trái; EP2:

hố thượng đòn bên phải)